3 Perspektiv

3.1 Innledning

I dette kapittelet beskrives hva som menes med et helsetjenesteperspektiv og et samfunnsperspektiv, samt dagens perspektiv, som kalles et «utvidet helsetjenesteperspektiv».

Valg av perspektiv har betydning fordi det avgrenser hvilke konsekvenser (virkninger) som kan tas med når man vurderer tiltak i helse- og omsorgstjenesten. Det betyr at valg av perspektiv kan ha betydning for hvilke tiltak som blir tilgjengelig i den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten. Eksempler på tiltak er legemidler, diagnostikk, medisinske produkter, rehabilitering, kirurgisk prosedyre eller forebygging. Tiltak som innføres og finansieres av det offentlige, vil være tilgjengelig for hele pasientgruppen tiltaket er vurdert for.

Relevante virkninger er organisert i en konsekvensoversikt (se Tabell 3.1). Tabellen viser hvilke konsekvenser som inkluderes i ulike perspektiv, og tydeliggjør forskjellene mellom de ulike perspektivene.

Videre diskuteres hvordan hver komponent i de ulike perspektivene vil påvirke prioriteringer av ulike helsetiltak når de inkluderes i en kostnadseffektivitetsanalyse, som beskrevet i 2.2.

I avsnitt 3.5 diskuterer vi praktiske hensyn som transparens, dokumentasjon, og usikkerhet.

Det er også gjort en gjennomgang av hvordan perspektiv i prioriteringer praktiseres i andre land Norge ofte sammenlignes når det gjelder prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Denne gjennomgangen presenteres i vedlegg 3.

Tabell 3.1 Konsekvensoversikt i ulike perspektiv: helsetjenesteperspektivet, samfunnsperspektivet og dagens utvidede helsetjenesteperspektiv

Merknad til tabell 3.1: Tabellens formål er å fungere som et konsistent verktøy som sikrer at alle relevante virkninger er vurdert. Konsekvenser markert med boks skal begrunnes uavhengig om det inkluderes eller ikke. Konsekvenser markert med N/A skal ikke begrunnes og ikke inkluderes, hvor NA står for «ikke gjeldende», Merk at konsekvenser utover helsetjenesteperspektivet skal belyses og begrunnes, men ikke inkluderes i utregningen av IKER. Ved en sekundæranalyse må relevansen til alle virkninger markert med boks begrunnes, både de som vurderes relevante og ikke relevante. Når man åpner opp for vurderinger av relevans, og hvor relevansen kan variere mellom tiltak og populasjoner, så er det behov for verktøy for å sikre konsistens og transparens. Konsekvensoversikten bør brukes i slike vurderinger – det vil si at de som skal vurdere hvilke kategorier som er relevante, må gå gjennom listen og argumentere for hvorfor de velger å inkludere/ekskludere ulike kategorier i analysene (for eksempel utdanning, uformell hjelp osv.). Begrunnelsen kan variere fra «ikke relevant å inkludere» til «relevant, men ikke mulig å inkludere på grunn av for lite dokumentasjon».

Noter til tabell 3.1:

(*) I dagens gjeldende anbefalinger kan man beregne både effekten som tilfaller pasienten, og effekten som tilfaller de(n) pårørende, men om pårørendes effekt beregnes, må dette presenteres i separate analyser. Kategorier som i dag ligger i det utvidede helsetjenesteperspektivet (reisetid osv.), omfattes av samfunnsperspektivet.

(†) Inkluderer transportkostnader betalt av helsetjenesten, prehospitale tjenester, behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt legemidler (både blå resept og h-resept).

(‡) Uformell omsorg kan omfatte ulike konsekvenser for pårørende: (i) endringer i den pårørendes fysiske og psykiske helse (QALY), (ii) endringer i den pårørendes arbeidsdeltagelse (uførhet, sykedager) eller øvrig samfunnsdeltagelse, (iii) endringer i den pårørendes tid brukt på oppfølging og omsorgsoppgaver, som hjelp til «aktiviteter i dagliglivet» (ADL) ofte som substitutt for formelle omsorgstjenester. Her må analysen ta hensyn til dobbelttelling, det vil si at uformell omsorg ikke kan måles som både tapt tid og tapt livskvalitet (QALY).

(¶) Generell samfunnsdeltagelse har også en verdi, selv om den ikke lønnes, registreres eller gir skatteinntekter. Eksempler er deltagelse i driften av en husholdning (matlaging, barnepass, husvask, innkjøp osv.) samt annen deltagelse vi finner verdifull, som deltagelse i organiserte og uorganiserte fritidsaktiviteter, frivillig arbeid, sosialt samvær, politisk arbeid, religiøst arbeid osv. Merk at verdien av øvrig samfunnsdeltagelse også kan fanges opp i estimeringen av livskvalitet gjennom kategorien «daglige aktiviteter», så analysen må ta hensyn til dobbelttelling her.

(§) Merk at denne konsekvensen kan gi dobbelttelling ved utvidelse til et samfunnsperspektiv.

(¶¶) Tiltak i helsetjenesten kan påvirke antall personer som mottar ulike stønader og velferdsytelser. I et samfunnsperspektiv vil disse stønadene være overføringer mellom individer i et samfunn. Det vil si at noen personer i samfunnet betaler inn (for eksempel gjennom skatt), mens andre personer i samfunnet får utbetalt (gjennom stønadene). Endring i stønadsutbetalinger er dermed ikke en utgift, men en overføring, og skal følgelig ikke inkluderes i analysen.

Kilde: Tabellen er laget av ekspertgruppen med utgangspunkt i Impact Inventory av Second Panel (Sanders et al. 2016)

Helsegevinster

Merk at i vår diskusjon om perspektiv vil helsegevinster tallfestes på samme måte uavhengig av perspektiv. Effekten av et tiltak estimeres som forventet endring i antall gode leveår (QALY) for den gitte pasientpopulasjonen, som beskrevet i 2.2.

Helserelatert livskvalitet

Denne kategorien omfatter pasientens forventede helsegevinst av et tiltak. Alt annet likt vil en økning i antall gode leveår, målt som inkrementelle QALY-er, føre til høyere prioritet.

Smitte (indirekte beskyttelse)

Denne kategorien omfatter helsegevinster blant de som ikke benytter seg av tiltaket, men som er en del av gruppen tiltaket er rettet mot. Et typisk eksempel er smittsomme sykdommer og indirekte beskyttelse gjennom flokkimmunitet ved vaksinasjon. For vaksiner vil det være slik at personer som ikke vaksinerer seg, kan ha en helsegevinst (ikke blir syke) fordi de er beskyttet ved at et tilstrekkelig antall av pasientpopulasjonen har vaksinert seg.

Alt annet likt vil en økning i antall gode leveår, målt som inkrementelle QALY-er, føre til høyere prioritet. Om helsegevinsten for de som ikke benytter seg av tiltaket, skal inkluderes, krever dette identifisering av flokkimmunitet.

Andre helsegevinster (uønskede hendelser, mestring og verdighet)

Denne kategorien omfatter helsegevinster for den gitte pasientpopulasjonen, som erstatning for eller som et tillegg til QALY-er. Eksempler er unngåtte hendelser (som komplikasjoner og innleggelser), men kategorien kan også omfatte faktorer som verdighet eller mestring.

Det er viktig å være klar over at hvis man bruker andre mål på helsegevinst enn QALY-er, vil det være vanskelig å prioritere mellom ulike pasientgrupper og tiltak fordi man må sette ulike utfallsmål opp mot hverandre. Hvor mye ressurser kan man for eksempel bruke for å oppnå «en enhet økt mestring» sammenlignet med «en unngått komplikasjon»? I tilfeller hvor det ikke er mulig å estimere vunne QALY-er, kan andre utfallsmål likevel gi beslutningstageren nyttig informasjon. Slik informasjon kan være relevant for områder av helse- og omsorgstjenesten hvor faktorer som verdighet og mestring ikke fanges tilstrekkelig ved EQ-5D-5L, som ligger til grunn for måling av helsegevinst som QALY-er.

Alt annet likt vil en økning i inkrementell effekt målt ved unngåtte hendelser eller økt verdighet eller mestring gi økt prioritet.

3.2 Helsetjenesteperspektivet

Et helsetjenesteperspektiv inkluderer ressursbruk (kostnader) for helse- og omsorgstjenesten, det vil si alle kostnader i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt medisinske produkter.

Kostnadene (ressursbruken) ved et tiltak kan deretter kategoriseres etter hvorvidt kostnadene er

• intervensjonskostnader (kostnader ved gjennomføring av tiltaket dagens praksis)
• fremtidige relaterte helsetjenestekostnader, som er forbundet med behandling og oppfølging av tilstander og hendelser som er relatert til pasientpopulasjonen tiltaket er rettet mot
• fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader, som er kostnader forbundet med behandling og oppfølging av tilstander og hendelser som ikke er relatert til pasientpopulasjonen tiltaket er rettet mot

Nedenfor forklarer vi hvilken påvirkning de tre kategoriene har på prioriteringen.

Intervensjonskostnader

Intervensjonskostnader er kostnader direkte knyttet til gjennomføring av tiltaket, men også dagens praksis. Noen ganger vil de kunne ha delvis overlappende kostnadskomponenter, mens i andre situasjoner kan de være veldig forskjellige. For sammenligning av laparoskopisk kirurgi med åpen kirurgi vil det ikke bare være overlappende kostnadskomponenter (personell og utstyr), men også ulike kostnadskomponenter (laparoskopet).

Ved lik inkrementell helsegevinst vil økte intervensjonskostnader for tiltaket relativt til dagens praksis medføre lavere prioritet – og vice versa.

Fremtidige relaterte helsetjenestekostnader

Fremtidige relaterte helsetjenestekostnader er behandlings- og oppfølgingskostnader som kommer i leveårene etter at tiltaket er innført (eller ved dagens praksis), og som er direkte relatert til tilstanden (pasientpopulasjonen) tiltaket er rettet mot. Relaterte helsetjenestekostnader omfatter kostnader som sykehusinnleggelser, polikliniske konsultasjoner, legemidler, besøk hos fastlege, rehabilitering i institusjon eller i kommunen, hjemmesykepleie og sykehjem (se Boks 3.2).

I en evaluering vil det være både overlappende og/eller ulike relaterte helsetjenestekostnader ved tiltaket og dagens praksis. For eksempel vil en pasientpopulasjon med akutt hjerteinfarkt blant annet ha høyere risiko for et nytt hjerteinfarkt og andre kardiovaskulære sykdommer. Behandling og oppfølging av hjerteinfarktet og fremtidige relaterte hendelser vil betraktes som relaterte helsetjenestekostnader og kan akkumuleres over hele livsløpet. Et tiltak kan føre til reduksjon i fremtidige relaterte helsetjenestekostnader ved at tiltaket, som i eksempelet ovenfor, medfører lavere risiko for et nytt hjerteinfarkt eller andre kardiovaskulære sykdommer. Et nytt tiltak kan også føre til høyere kostnader, for eksempel hvis behandlingen forårsaker flere komplikasjoner. Disse to virkningene virker mot hverandre, og effekten på inkrementelle kostnader vil variere fra tiltak til tiltak.

Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader

Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader er (ressurser) kostnader for behandling og oppfølging som ikke er relatert til tilstanden pasientpopulasjonen behandles for. Her er noen eksempler på ikke-relaterte helsetjenestekostnader for ulike tiltak:

• GLP1-RA (legemidler) mot overvekt: Ikke-relaterte helsetjenestekostnader vil kunne være oppfølging og behandling av influensa, svekket hørsel, problemer med synet og demens.
• Evaluering av kreftscreening: Ikke-relaterte helsetjenestekostnader vil kunne være behandling for influensa, hoftebrudd, hjerteinfarkt og demens.
• Evaluering av tverrfaglig rehabilitering for pasienter med artrose: Ikke-relaterte helsetjenestekostnader vil kunne være behandling for influensa, kreft og slag.

Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader er kostnader som akkumuleres over hele livet, men som er like mellom gruppene, uavhengig av tiltak. Om man inkluderer ikke-relaterte helsetjenestekostnader i analyser hvor tiltak fører til like lang levetid, vil ikke de inkrementelle kostnadene bli påvirket.

Ved tiltak som forlenger livet, vil det derimot være en kostnad forbundet med ikke-relaterte helse- og omsorgstjenester for gruppen som oppnår en livsforlengelse. Dette kan være ressursbruk som pasientpopulasjonen vil få behov for, og som må dekkes av budsjettet til helse- og omsorgstjenesten, og som det dermed kan være naturlig å inkludere.

Konsekvens for prioritering avhenger av startpunktet: Alt annet likt vil ekskludering (inkludering) av ikke-relaterte helsetjenestekostnader føre til høyere (lik) prioritet for tiltak som fører til lengre levetid, sammenlignet med tiltak som fører til høyere livskvalitet (HRQoL) her og nå.

Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader er ikke inkludert i dagens perspektiv.

Boks 3.3 Fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader

Dette eksempelet tar utgangspunkt i to pasientpopulasjoner: A og B. Pasientene i A og B er like gamle, har lik forventet levetid (2 år) og lik HRQoL (0,5) hvert år av den gjenstående levetiden (se tabellene nederst i boksen).

To tiltak vurderes innført, ett for pasientpopulasjon A og ett for B. Begge tiltakene fører til en økning på 1 QALY for de respektive pasientpopulasjonene, men på ulik måte:

• For A forventes en økning i HRQoL fra 0,5 til 1 de 2 gjenstående leveårene. Dette tiltaket forbedrer HRQoL her og nå.
• For B forventes en økning i levetid fra 2 år til 4 år, men med uendret HRQoL. Dette tiltaket er livsforlengende, men forbedrer ikke HRQoL fra nåværende nivå på 0,5.

Med tiltakene vil totale helsetjenestekostnader utgjøre 60 000 kr for både pasientpopulasjon A og B. Med dagens praksis har begge pasientpopulasjonene helsetjenestekostnader lik 5 000 kr for hvert år (tilsvarende 10 000 kr i 2 år), det vil si at de inkrementelle kostnadene for tiltakene rettet mot A og B er på 50 000 kr. Når vi sammenligner tiltakene med dagens praksis, blir IKER-en den samme for A og B.

Forstørr bilde

De totale helsetjenestekostnadene kan deles opp i relaterte og ikke-relaterte helsetjenestekostnader. Ikke-relaterte helsetjenestekostnader utgjør 5 000 kr per år. For dagens praksis utgjør dette kostnader i 2 år for både A og B. Med tiltakene utgjør dette kostnader i 2 år for A og kostnader i 4 år for B.

Hvis vi utelater fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader, vil dette føre til et lavere kostnadsestimat. I eksempelet ovenfor vil totale kostnader ved dagens praksis blir 0 kr for både A og B. For tiltakene rettet mot A og B blir de totale kostnadene

• for A redusert med 10 000 kr (5 000 kr over 2 år), til totalt 50 000 kr
• for B redusert med 20 000 kr (5 000 kr over 4 år), til totalt 40 000 kr

Som en konsekvens av at fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader utelates, vil IKER-ene for tiltak A og B bli ulike:

1. IKER for tiltak A forblir 50 000 kr per vunnet QALY.
2. IKER for tiltak B er nå lik 40 000 kr per vunnet QALY.

Gitt en kostnadseffektivitetsterskel på 45 000 kr vil man ved å ekskludere ikke-relaterte helsetjenestekostnader innføre tiltak B, men ikke tiltak A. Det vil si at det tiltaket som forbedret HRQoL her og nå, ikke blir vurdert som kostnadseffektivt, selv om de inkrementelle kostnadene er like når alle kostnadene i helsetjenesten inkluderes (50 000 kr) og helsegevinsten er identisk (1 QALY).

Dagens praksis (likt for A og B)	År 1	År 2	År 3	År 4	SUM
QALY	0,5	0,5	0	0	1
Relaterte helsetjenestekostnader	0	0	0	0	0
Ikke-relaterte helsetjenestekostnader	5 000	5 000	0	0	10 000
Sum ressursbruk	5 000	5 000	0	0	10 000

Populasjon A (med tiltak)	År 1	År 2	År 3	År 4	SUM
QALY	1	1	0	0	2
Relaterte helsetjenestekostnader	25 000	25 000	0	0	50 000
Ikke-relaterte helsetjenestekostnader	5 000	5 000	0	0	10 000
Sum ressursbruk	30 000	30 000	0	0	60 000
Inkrementell QALY	0,5	0,5	0	0	1
Inkrementell kostnad (kun relaterte)	25 000	25 000	0	0	50 000
Inkrementell kostnad (inkl. ikke-relaterte)	25 000	25 000	0	0	50 000
IKER (kun relaterte)					50 000
IKER (inkludert ikke-relaterte)					50 000

Populasjon B (med tiltak)	År 1	År 2	År 3	År 4	SUM
QALY	0,5	0,5	0,5	0,5	2
Relaterte helsetjenestekostnader	10 000	10 000	10 000	10 000	40 000
Ikke-relaterte helsetjenestekostnader	5 000	5 000	5 000	5 000	20 000
Sum ressursbruk	15 000	15 000	15 000	15 000	60 000
Inkrementell QALY	0	0	0,5	0,5	1
Inkrementell kostnad (kun relaterte)	10 000	10 000	10 000	10 000	40 000
Inkrementell kostnad (inkl. ikke-relaterte)	10 000	10 000	15 000	15 000	50 000
IKER (kun relaterte)					40 000
IKER (inkludert ikke-relaterte)					50 000

Merknad: Eksempelet ovenfor inkluderer ikke diskontering.

3.3 Samfunnsperspektivet

Generelt betyr et samfunnsperspektiv at vi inkluderer alle vesentlige virkninger som oppstår som følge av et tiltak, uavhengig av hvem som opplever virkningen eller bærer kostnadene. I samfunnsperspektivet er målet å få en helhetlig forståelse av tiltakets samlede virkning på samfunnet.

Med et samfunnsperspektiv skal alle tilleggskonsekvenser av et helsetiltak, som enten gir en merverdi eller en ekstra kostnad på samfunnet, fanges opp og presenteres for beslutningstageren.

I et samfunnsperspektiv tar man ikke kun hensyn til konsekvensen tiltaket har på pasientpopulasjonens gode leveår (QALY), men også virkningen et tiltak i helse- og omsorgstjenesten har i andre sektorer eller på andre personer i samfunnet. Eksempler på dette er konsekvenser for uformell omsorg (for eksempel pårørende) eller konsekvenser for andre samfunnssektorer (for eksempel arbeidsmarkedet, utdanningssektoren, kriminalomsorgen, barnevernet, innovasjon og forskning, klima og miljø).

Merk at når ekspertgruppen diskuterer et samfunnsperspektiv, beskrives ikke en fullstendig samfunnsøkonomisk analyse, da dette vil føre til mer omfattende vurderinger av metode (som bruk av QALY-er, betalingsvillighet i stedet for alternativkostnad (terskelverdien) og alvorlighetskriteriet), noe som ligger utenfor gruppens mandat og tidsramme.

Tabell 3.1 viser en oversikt over komponenter som kan inngå i et samfunnsperspektiv. Det inkluderer de komponentene som er beskrevet i helsetjenesteperspektivet, samt

• helse- og omsorgstjenester utover offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester
• produksjon og deltagelse
• konsekvenser for andre sektorer

3.3.1 Helse- og omsorgstjenester utenfor de offentlig finansierte helse- og omsorgstjenestene

Uformell omsorg

Uformelle omsorgspersoner kan være ektefeller, barn, foreldre eller andre, for eksempel naboer eller venner. I de fleste tilfeller vil uformell omsorg være pleie og omsorg som utføres i hjemmet av pårørende, som et substitutt for formelle helse- og omsorgstjenester.

Uformell omsorg kan omfatte ulike konsekvenser for pårørende:

• endringer i den fysiske og psykiske helsen til den pårørende (QALY)
• endringer i arbeidsdeltagelse (uførhet, sykedager) eller øvrig samfunnsdeltagelse; dette kan kvantifiseres som tid brukt på behandling, omsorgsoppgaver og hjelp til «aktiviteter i dagliglivet» (ADL).

Hvilken form for verdsetting som er relevant, vil avhenge av tiltaket. Analysen må ta hensyn til dobbelttelling. Det vil si at uformell omsorg ikke nødvendigvis kan måles som både tapt tid og tapt livskvalitet (QALY).

• QALY: I noen tilfeller, som hos pårørende til personer med psykiske lidelser eller rusproblematikk, vil ytere av uformell omsorg også kunne tenkes å utføre aktiviteter som ikke faller inn under pleie- og omsorgstjenester – som tid til å lete etter sine pårørende (pasienten). Dette vil ikke være et substitutt for pleie- og omsorgstjenester, men er likevel en ekstra og tidkrevende byrde for de pårørende til pasienten. Denne byrden kan føre til lavere livskvalitet, og dermed kan den tallfestes og verdsettes som tapte QALY-er.
• Produksjon og tid: En mulig definisjon av uformell omsorg er tjenester som – om de ikke ble tilbudt av pårørende – måtte ha blitt tilbudt av den formelle helse- og omsorgstjenesten eller av private pleie- og omsorgstilbydere. Pårørende som følger den funksjonsnedsatte til behandling, er et substitutt for helsetransport. Pårørende som sørger for at pasienten får dekket primære behov, er et substitutt for en helsefagarbeider. Et eksempel på pleie- og omsorgstjenester er bistand til aktiviteter i dagliglivet (ADL). Primær ADL omfatter grunnleggende aktiviteter som personlig hygiene og stell, påkledning, toalettbesøk, spising osv. Instrumentell ADL omfatter mer komplekse aktiviteter som håndtering av økonomi og medisiner, matlaging, husarbeid og klesvask (Edemekong et al. 2023 ).

Dersom vi inkluderer virkningen på uformell omsorg, synliggjør analysen den kostnaden det har for pårørende å bli tildelt flere omsorgsoppgaver. Dermed fremstår ikke uformell omsorg som en ren besparelse for pleie- og omsorgssektoren. Den usynlige samfunnskostnaden av omsorgsarbeid som utføres i hjemmet, vil bli mer synlig i en beslutningssituasjon.

Om to tiltak har samme helsegevinst (vunnet QALY), vil man prioritere tiltak som reduserer tidskostnaden eller byrden (i form av tapte QALY-er) for pårørende.

Helse- og omsorgstjenester betalt av pasient

Med helse- og omsorgstjenester betalt av pasienten menes helprivate tjenester som verken finansieres eller produseres av det offentlige. Private helse- og omsorgstjenester kan inkludere ulike helse- omsorgstjenester, for eksempel allmennlege (utenom fastlegeordningen), gynekolog, hudlege, fysioterapeut og psykolog. Det kan også inkludere pleie- og omsorgstjenester som er betalt av pasienten og forbundet med primær ADL og instrumentell ADL. Det kan være vanskelig å sette grenser for hva som er helse- og omsorgstjenester med dokumentert effekt, og hva som er annen behandling.

Denne typen kostnader vil påvirke kostnadene ved både dagens praksis og ny behandling, men det er ikke entydig i hvilken grad det vil føre til høyere eller lavere inkrementelle kostnader.

Om deler av befolkningen opplever at de har udekkede behov, vil det private helsemarkedet trolig øke. Ved å belyse bruken av private helse- og omsorgstjenester kan man få en indikasjon på hvor mye ulike tiltak påvirker pasientens opplevelse av udekkede behov, som de velger å betale ekstra for i det private markedet. Det kan være vanskelig å differensiere mellom hva som er et faktisk udekket behov, og hva som er et opplevd behov hos pasienten.

Tidsbruk ved intervensjon, behandling og oppfølging

Tidsbruk forbundet med behandling og oppfølging inkluderer den tiden som pasienten bruker på å reise og på å motta behandling og/eller oppfølging. Tidsbruken kan knyttes til de tre kategoriene som er beskrevet under kostnader i helsetjenesteperspektivet, det vil si tidsbruk knyttet til intervensjonen, til fremtidige relaterte helsetjenester og til fremtidige ikke-relaterte helsetjenester. I noen tilfeller kan man tenke at tid brukt på intervensjonen er spesielt viktig, for eksempel ved screening eller vaksinering. I disse tilfellene vil en stor, frisk andel av befolkningen måtte bruke tid på å delta i intervensjonen.

For to tiltak med samme helsegevinst (vunnet QALY) vil tiltak som reduserer tidskostnaden for pasienten, bli prioritert fremfor tiltak som ikke har effekt på pasientens tid.

Transportkostnader

Transportkostnader er kostnader pasienten betaler for transport til og fra intervensjon, behandling og oppfølging. Dette inkluderer ikke transport som er betalt av helsetjenesten, for denne inngår i helsetjenestekostnaden. I prinsippet kan transportkostnader betegnes som konsum som ikke er relatert til helse. Siden transportkostnader tidligere har vært en del av det utvidede helsetjenesteperspektivet, nevnes det som en egen kategori.

For to tiltak med samme helsegevinst (vunnet QALY) vil tiltak som reduserer transportkostnaden for pasienten, bli prioritert fremfor tiltak som ikke har noen effekt på transportkostnader, når transportkostnadene inkluderes.

3.3.2 Produksjonsvirkninger (betalt og ikke-betalt)

Produksjonsvirkninger kan omfatte tre ulike konsekvenser for pasientpopulasjonen:

• tidsbruk forbundet med behandling og oppfølging
• påvirkning på betalt produksjon, det vil si arbeidsdeltagelse
• påvirkning på ikke-betalt produksjon, omtalt som øvrig samfunnsdeltagelse

Hvordan produksjon skal kvantifiseres, vil avhenge av tiltaket. Se boks om kvantifisering av deltagelse.

Betalt produksjon – arbeidsdeltagelse

Med endringer i betalt produksjon menes endring i tiden som personer bruker på lønnet arbeid, eller endring i muligheten til å utføre arbeid mer produktivt.

Endring i tid kan være knyttet til behandling og oppfølging eller fravær på grunn av begrenset helse, for eksempel om personer blir så syke at de må sykmeldes og dermed er borte fra arbeid. Produksjon vil også være relevant i tilfeller hvor et tiltak kan bidra til at personer som står utenfor arbeidslivet, kan komme tilbake i arbeid.

Om produksjonsvirkninger skal inkluderes i analyser, kan det tenkes å påvirke ulike grupper ulikt. En intervensjon som sørger for at personer som står i fare for å falle utenfor arbeidslivet, ikke faller fra som følge av sykdom, vil kunne gi en mulig produksjonsgevinst til samfunnet. På samme måte vil samfunnet få en produksjonsgevinst dersom personer som står utenfor arbeidslivet på grunn av sykdom, tilbakeføres til arbeid som følge av at helsen blir bedre. Personer som står utenfor arbeidslivet, og som ikke kan tilbakeføres uavhengig av tiltak, vil ikke kunne bidra til en produksjonsgevinst i form av betalt produksjon.

Et helsetiltak for personer som står i 100 prosent arbeid, vil ikke gi en mulig produksjonsgevinst (de kan ikke komme mer tilbake i arbeid). Men tiden de bruker på intervensjon, behandling eller oppfølging, vil telle som et produksjonstap.

Det er viktig å skille mellom to faktorer når man tenker på produksjonsgevinster: 1) gevinsten for individet (som får muligheten til å stå i arbeid) og 2) gevinsten for samfunnet (som følge av økt produksjon). Innenfor samfunnsøkonomi vil den relevante virkningen være samfunnets totale gevinst, i form av økt produksjon, som kommer alle til gode – og ikke individets økonomiske gevinst.

For to tiltak med samme helsegevinst vil tiltak som medfører en produksjonsgevinst, bli prioritert fremfor tiltak som ikke har effekt på produksjon. Et tiltak som medfører et produksjonstap, vil fremstå mindre kostnadseffektivt enn tiltak som ikke medfører tapt arbeidstid, alt annet likt.

Ikke-betalt produksjon – samfunnsdeltagelse

Ikke-betalt produksjon er tiden som personer bruker på øvrig samfunnsdeltagelse. Dette vil være relevant for tiltak som påvirker muligheten til å ta del i samfunnet.

Tiden til personer som ikke står i arbeid, er også verdifull. For eksempel vil en person som er pensjonert, kunne bruke tiden sin på aktiviteter som frivillig arbeid, uformell omsorg (for eksempel omsorg for ektefellen eller barnebarna) eller annen ønsket deltagelse i samfunnslivet. Om denne pensjonisten blir syk eller må bruke tid på oppfølging, vil han eller hun ikke kunne bruke tid på slike aktiviteter mer, noe som kan føre til et tap for samfunnet.

Personer som er i lønnet arbeid, har også fritid som potensielt kan brukes på aktiviteter som er viktige for samfunnet.

Like fullt er det ikke all fritid som har like stor samfunnsnytte. Skillet mellom «produktiv» tid og «ikke-produktiv» tid er derfor ikke klart.

Ved to tiltak som har samme helsegevinst (vunnet gode leveår), vil man prioritere tiltak som gir en økning i ikke-betalt produksjon. Tiltak som fører til et produksjonstap, vil fremstå mindre kostnadseffektivt enn tiltak som ikke fører til tapt produksjon, alt annet likt.

Dobbelttelling og produksjon

Det er viktig å ikke telle både tidsbruk ved intervensjon, behandling og oppfølging og tidsbruk ved sykemelding eller reduksjon i ikke-betalt produksjon. I en overlappende periode vil dette føre til dobbelttelling: at man teller en persons tap av tid i arbeid to ganger, eller at man teller ikke-betalt produksjon to ganger.

3.3.3 Andre offentlige tjenester

Ulike stønader

I mandatet bes det om en vurdering av effekter på mottak av stønader/velferdsytelser ut fra et samfunnsperspektiv.

Ulike stønader i konsekvensoversikten er sosiale stønader som sykepenger, arbeidsavklaringspenger, trygdeytelser og pensjon. Tiltak i helsetjenesten kan påvirke antallet personer som mottar ulike stønader og velferdsytelser. For eksempel kan behandling mot rusmisbruk, hvis den er effektiv, kunne redusere behovet for dagpenger, sosialhjelp, bostøtte og andre ytelser.

I et samfunnsperspektiv vil disse stønadene være overføringer mellom individer i et samfunn. Det vil si at noen personer i samfunnet betaler inn (for eksempel gjennom skatt), mens andre personer i samfunnet får utbetalt (gjennom stønadene). Det er dermed ikke en utgift, men en overføring som ikke skal inkluderes i analysene (DFØ 2023).

Betingelsen for mottak av mange av disse ytelsene er at de utløses som erstatning for arbeidsinntekt. De kompenserer med andre ord for bortfall av den produksjonen som følger av arbeid. Dette representerer en samfunnsmessig kostnad, jf. omtalen av produksjonsvirkninger.

Fra et statsfinansielt perspektiv vil tiltak som reduserer omfanget av offentlige stønader, representere en gevinst i form av at fremtidige utbetalinger reduseres sammenlignet med hva de ellers ville vært. Fra et samfunnsperspektiv er dette i utgangspunktet ikke en gevinst, men en overføring. Offentlige stønader skal imidlertid finansieres og vil påvirke det offentliges finansieringsbehov. Dette vil føre til skattefinansieringskostnader2 som er reelle samfunnsmessige virkninger.

Andre tjenester og tiltak

Andre kommunale tjenester kan inkludere tjenester som barnevern, familieteam og ungdomskontakter. Tjenestene kan også omfatte hjelpemidler som betales over folketrygden. Disse hjelpemidlene gis når en persons funksjonsevne i dagliglivet er vesentlig og varig nedsatt på grunn av sykdom, skade eller lyte, og når tiltaket er nødvendig og hensiktsmessig for å bedre funksjonsevnen (Folketrygdloven 1997).

For lik inkrementell QALY-er vil reduksjon i kostnader relatert til andre tjenester og tiltak føre til høyere prioritet.

Justissektoren

I noen tilfeller vil ulike helsetjenester kunne føre til ulike utfall som påvirker justissektoren (rettsvesenet og kriminalomsorgen). For eksempel kan noen personer med rusproblematikk havne i situasjoner hvor de begår lovbrudd, og hvor justissektoren vil få utgifter i forbindelse med lovbruddene. I disse tilfellene kan det være aktuelt å kvantifisere antall lovbrudd som blir unngått som følge av ulik behandlingspraksis, og kostnadsbesparelsen forbundet med dette.

For lik inkrementell helsegevinst vil reduksjon i kostnader relatert til andre offentlige tjenester gi høyere prioritet.

Utdanningssektoren

Med utdanning menes den påvirkningen som intervensjonen har på utfall knyttet til utdanning hos pasienten eller i populasjonen. Ulike intervensjoner kan påvirke utdanningsforløpet til pasienten om pasienten er i skolealder. Potensielt kan intervensjoner påvirke utdanningsutfall i hele populasjonen, for eksempel nedstenging av skolen for å forhindre smitte under covid-19-epidemien. I tillegg kan man i noen tilfeller tenke seg at å prioritere en yrkesgruppe i helse- og omsorgstjenesten (som helsesykepleiere) vil påvirke antall lærere man har muligheten til å ansette i en kommune.

For lik inkrementell helsegevinst vil reduksjon i kostnader relatert til andre kommunale tjenester gi høyere prioritet.

Klima og miljø

Med klima og miljø menes hvordan ulike intervensjoner kan påvirke klimaet eller naturmiljøet, for eksempel avfallshåndtering, drivhusgasser og annen forurensing.

For lik inkrementell helsegevinst vil redusert klima- og miljøpåvirkning som følge av intervensjonen gi høyere prioritet.

Andre

Andre sektorer kan også berøres, som privat næringsliv eller kunnskapsutvikling og innovasjon.

3.4 Det utvidede helsetjenesteperspektivet

Av Tabell 3.1 fremgår det hvilke elementer som inkluderes i det utvidede helsetjenesteperspektivet som benyttes ved prioritering i Norge i dag.

I dette perspektivet har man valgt å ekskludere noen elementer fra helsetjenesteperspektivet, mens man har inkludert noen andre elementer fra samfunnsperspektivet.

Det som er ekskludert fra helsetjenesteperspektivet, er ikke-relaterte helsetjenestekostnader. Det som er inkludert fra samfunnsperspektivet, er uformell omsorg (kvantifisert både i tid og QALY-er), transportkostnader og tid som går med til intervensjon, behandling og oppfølging.

3.5 Praktiske hensyn

I denne delen vil vi vurdere praktiske hensyn ved å inkludere ulike virkninger beskrevet i 3.1–3.4. Vi vil særlig diskutere faktorer forbundet med transparens, dokumentasjonsgrunnlaget og usikkerhet.

3.5.1 Transparens

For at det skal gjøres en grundig vurdering av hvilke kategorier som er relevante å inkludere, er det behov for verktøy som sikrer etterprøvbarhet og transparens i hvilke valg og vurderinger som tas. Det vil sørge for konsistens, noe som gjør det lettere å sammenligne virkninger av tiltak internt og på tvers av sektorer. Konsekvensoversikten i Tabell 3.1 kan brukes til å argumentere for komponentene som er relevante å inkludere/ekskludere for det aktuelle tiltaket og pasientpopulasjonen, for eksempel utdanning, uformell hjelp, andre sektorer og produksjonsvirkninger. Hva som er relevant, vil variere mellom tiltak, pasientpopulasjoner og type beslutninger.

3.5.2 Dokumentasjon – kvantifisering og verdsetting

3.5.2.1 Kvantifisering

Med utgangspunkt i identifiserte relevante komponenter fra konsekvensoversikten, vil det være behov for å kvantifisere og verdsette hver enkelt komponent for både tiltaket og dagens praksis. Kvantifisering forutsetter at det er tilgjengelig dokumentasjon for de relevante komponentene. Utfordringer med dokumentasjon er generelt forbundet med mangel på dokumentasjon av tilstrekkelig kvalitet. Tilstrekkelig kvalitet vil være at det er dokumentert at et tiltak har en effekt på konsekvensene som er identifisert i konsekvensoversikten. Dokumentasjon kan være en utfordring for gjennomføring av analyser, men i denne delen vil vi trekke frem dokumentasjon for noen utvalgte konsekvenser.

Dokumentasjon som er relevant for kvantifisering av ressursbruk til gjennomføring av tiltaket og dagens praksis, hentes ofte fra beskrivelsen av intervensjonen og dagens praksis i protokollen eller studien som evaluerer tiltaket. Informasjon fra behandlingsretningslinjer kan bidra til å kvantifisere dagens praksis. Utfordringer med dokumentasjon kan være at intervensjonen eller dagens praksis ikke er tilstrekkelig beskrevet, eller at dagens praksis i studien ikke tilsvarer dagens praksis i Norge. Det siste vil også være en utfordring for dokumentasjon av helsegevinst.

Dokumentasjon av ressursbruk til fremtidige relaterte helsetjenestekostnader hentes typisk fra flere ulike kilder, som kliniske studier, litteratur, registre og behandlingsretningslinjer. Det kan være utfordringer med å innhente tilstrekkelig dokumentasjon for både dagens praksis og konsekvenser av tiltaket for relaterte kostnader. For eksempel kan en studie rapportere antall komplikasjoner etter type komplikasjon, men det rapporteres ikke hvor mange som har flere komplikasjoner. Hvis det er slik at to komplikasjoner fører til mer oppfølging enn oppfølging av hver enkelt av komplikasjonene, vil summen føre til en underestimering av ressursbruken.

Dokumentasjon av fremtidige ikke-relaterte helsetjenestekostnader er ikke tilgjengelig for Norge i dag. Hvis denne konsekvensen skal inkluderes i estimering av IKER, er det behov for norske estimater på ressursbruk. I et slikt arbeid kan det være relevant å benytte metoder utviklet for å identifisere ressursbruken for Nederland og England (van Baal et al. 2011).

Generelt har vi lite dokumentasjon på konsekvensen av omsorgsbyrde målt i tapte gode leveår (QALY) for ulike pasientpopulasjoner og tiltak, og vi har lite dokumentasjon på hvordan uformell omsorg påvirker arbeidsdeltagelse, samfunnsdeltagelse og tid brukt på behandling, omsorgsoppgaver og hjelp til «aktiviteter i dagliglivet». For at en slik konsekvens skal kunne inkluderes i en evaluering, må slike konsekvenser inkluderes i studier.

Dokumentasjon av produksjonsvirkninger (betalt og ikke-betalt produksjon) av et tiltak må fremskaffes som en del av en studie eller via registerdata. Tidsbruk ved behandling og oppfølging er trolig lettere å dokumentere enn tiltakets effekt på betalt og ikke-betalt produksjon (øvrig samfunnsdeltagelse). Tallfesting av tidsbruk ved behandling og oppfølging kan gjøres ved at man teller antall behandlinger og oppfølginger og antar reise til og fra for hver kontakt. For en poliklinisk konsultasjon vil tidsbruk være knyttet til gjennomsnittlig reisetid samt konsultasjonstid. Endringer i tidsbruk ved et nytt tiltak vil kvantifiseres via endringer i antall behandlinger og oppfølginger. Kvantifisering av effekten av et tiltak på betalt og ikke-betalt produksjon krever dokumentasjon på at tiltaket har ført til endring i deltagelse (enten betalt eller ikke-betalt produksjon). Dette kan kvantifiseres via informasjon samlet inn i studien. For betalt produksjon vil det kunne være mulig å innhente informasjon ved å koble informasjon fra studien med informasjon om arbeidsdeltagelse fra Nav. Kvantifisering av effekten av ikke-betalt produksjon må inkluderes i evaluering av hvert enkelt tiltak. I Boks 3.5 beskrives to ulike metoder for å kvantifisere og verdsette betalt produksjon. Hvilken metode som skal benyttes i Norge, er ikke definert. I Nederland benyttes friksjonskostnadstilnærmingen.

På samme måte som konsekvensene nevnt ovenfor (som uformell omsorg og arbeidsdeltagelse og øvrig samfunnsdeltagelse) kreves kvantifisering av bruk av andre offentlige tjenester som barnevern, familievernkontor, hjelpemidler, justissektoren og utdanning, og at dette inkluderes og dokumenteres i evaluering av tiltaket. I motsetning til helse- og omsorgstjenester, hvor det er etablert flere administrative registre, mangler vi slike komplette registre for andre sektorer (barnevern og utdanning), noe som gjør det mer krevende å beskrive tjenestetilbudet i dagens praksis. Bedre tilgang på informasjon om offentlig tjenesteproduksjon kan bidra til at vi kan kvantifisere relevante konsekvenser for disse sektorene.

Å vurdere hvilken konsekvens et tiltak i helse- og omsorgssektoren har på avfall, klimagasser, miljø og annen forurensing, er ganske nytt, og for Norge er det ikke utarbeidet noen systematisk oversikt over slike virkninger i helse- og omsorgssektoren. Internasjonalt er det utviklet flere «kalkulatorer» som kvantifiserer karbonavtrykket av helsetiltak (Sustainable healthcare coalition 2024) som kan tenkes å være relevante for en norsk setting.

Det vil kunne oppstå situasjoner hvor ikke alle relevante konsekvenser kan dokumenteres. Med bruk av konsekvensoversikten vil det være identifisert at en virkning er relevant, men senere vil det bli klart at den ikke inkluderes. Da vil dette være med på å sikre transparens overfor beslutningstager.

3.5.2.2 Verdsetting

Etter at en ressurs er identifisert og kvantifisert, må hver komponent verdsettes ved enhetskostnader for at man skal kunne estimere kostnader. I tilfeller hvor det er vanskelig å fremskaffe gode enhetskostnader, kan det være av verdi å rapportere ressursbruk.

I Norge finnes det i dag ikke tydelige nok retningslinjer for hvordan ulike ressurser skal verdsettes innenfor helsetjenesteperspektivet eller samfunnsperspektivet.

For komponenter som er inkludert i dagens perspektiv (utvidet helsetjenesteperspektiv), finnes det en slags konsensus om hva som er akseptable måter å verdsette ressurser på, for eksempel bruk av DRG-vekter til verdsetting av sykehusopphold, tariffer til verdsetting av fastlegetjenester og markedsverdien av ressurser der markedsverdier er tilgjengelig. Likevel er det fare for at verdsettingen i dagens perspektiv ikke er konsistent mellom ulike analyser, noe som kan påvirke resultatet av kostnadseffektivitetsanalyser og derfor også beslutninger om innføring av nye tiltak.

En mer detaljert retningslinje for hvordan ressurser skal verdsettes, tilsvarende kostnadskatalogen som er utviklet for Nederland, bør derfor utvikles også for Norge (institute for Medical Technology Assessment 2024 ). Om man i tillegg skal utvide dagens helsetjenesteperspektiv til å inkludere ikke-relaterte helsetjenestekostnader, må man lage estimater for disse. Det er verdt å merke seg at man i Nederland har gjort et stort arbeid for å estimere ikke-relaterte helsetjenestekostnader. Frem til Norge lager lignende estimater, kan man vurdere å bruke de nederlandske estimatene.

Selv om det finnes anbefalinger om verdsetting (DFØ 2023) for noen komponenter fra samfunnsperspektivet (som produksjon og transportkostnader), vil det være behov for at det utarbeides konsensus og klare retningslinjer for hvordan de resterende komponentene skal verdsettes. For eksempel vil det måtte utvikles metoder for verdsetting av utfall i andre offentlige sektorer, som justis- og utdanningssektoren. Det er også her verdt å merke seg at det finnes eksempler på hvordan dette kan gjøres (Goorden et al. 2016). Siden disse komponentene i svært liten grad har blitt inkludert i evalueringer i Norge, er det naturlig at metoder for verdsetting heller ikke er utviklet i Norge i dag.

3.5.2.3 Usikkerhet

Analysene er som regel beheftet med usikkerhet når man skal analysere hvilke konsekvenser et tiltak har for helseutfall (som HRQoL, respons, progresjon, komplikasjoner og død) og for kostnader (som antall besøk hos fastlege eller psykolog, medisindose, antall innleggelser, lengden på et rehabiliteringsopphold eller besøk hos helsesykepleier). Usikkerheten uttrykkes ved en fordeling rundt et gjennomsnitt. Informasjon om usikkerhet (gjennomsnitt og fordeling) dokumenteres fra studier, registre eller andre kilder. Det anbefales å ta hensyn til denne usikkerheten i en beslutning om et tiltak (Briggs et al. 2012), da det å ta feil beslutning er forbundet med kostnader i form av tapte gode leveår.

Usikkerheten kan være knyttet til enkeltfaktorer i analysen. Dette omtales ofte som parameterusikkerhet og omfatter faktorer som HRQoL, respons, innleggelser på sykehus og antall besøk hos fastlege). Videre har vi strukturell usikkerhet, som er forbundet med valg av funksjon i overlevelsesanalyser, antall helsetilstander, lengde på sykluser og antagelser om behandlingsvarighet og effekt. Usikkerhet kan også komme av heterogenitet, som kan innebære at helseeffekten varierer systematisk mellom grupper i pasientpopulasjonen, for eksempel at pasienter med en genetisk markør har en annen helseeffekt enn de uten markøren.

Kostnadseffektivitetsanalyser (IKER og kostnadseffektivitetsterskelene) danner et rammeverk for å evaluere usikkerhet på en systematisk måte. Usikkerhet er særlig et problem om det fører til stor beslutningsusikkerhet, det vil si at de som skal ta beslutningen, er usikre på om tiltaket som evalueres, er tilstrekkelig bedre (målt ved inkrementell kostnad per vunnet gode leveår) enn dagens praksis. Usikkerhet i beslutningen kan estimeres ved sensitivitetsanalyser, hvor man varierer en eller to faktorer for å utforske om faktoren har stor påvirkning på IKER (vises ofte til som deterministisk sensitivitetsanalyse, se veileder) (Statens legemiddelverk 2023 ).

Usikkerhet i beslutningen kan også estimeres ved at man tar hensyn til all usikkerhet samtidig i en analyse (omtales som probabilistisk analyse, hvor usikkerhet ved HRQoL og ressursbruk (kostnader) inkluderes i en og samme analyse). I dagens veileder åpnes det opp for å inkludere denne typen analyse i dokumentasjonsgrunnlaget til DMP (Statens legemiddelverk 2023 ). Probabilistisk analyse kan brukes til å beskrive usikkerhet i beslutningen, men dette er ikke en del av dagens veileder.

I dagens system er det i hovedsak to typer beslutninger vedrørende finansiering: ja eller nei. Feil beslutning kan føre til to ulike situasjoner: ja når det skulle vært nei, og nei når det skulle vært ja. Begge situasjoner (feilaktig ja og feilaktig nei) kan potensielt føre til tapte gode leveår. Et feilaktig ja fører til tap for pasienter som fortrenges når ny behandling godkjennes (tause tapere), mens et feilaktig nei fører til at pasienter kan tape gode leveår som følge av at de ikke får tilgang til behandlingen.

Det betyr at enhver feil beslutning har mulige konsekvenser i form av tapte gode leveår. I beslutningssituasjonen er det derfor viktig å avgjøre om det skal tas en beslutning nå, eller om det kan gjøres noe for å redusere sannsynligheten for å ta feil beslutning.

Det er omkostninger knyttet til å reversere en beslutning (trekke tilbake en ja-beslutning). Omkostningene er forbundet med at en reversering ikke iverksettes umiddelbart (behandlingen fortsetter å bli tilbudt), eller at det alt er igangsatt behandling som ikke kan endres (typisk der behandlingen gis først, mens effekten realiseres senere). Det kan derfor være av verdi å innhente mer informasjon som kan redusere usikkerheten for beslutningstageren.

Det å innhente mer informasjon før vi tar en beslutning, er ikke noe som er spesielt for beslutninger i helsetjenesten. DFØs veileder i samfunnsøkonomiske analyser (DFØ 2023) peker på at i situasjoner med stor usikkerhet kan man vurdere den økonomiske verdien av å vente på flere opplysninger, også kalt opsjonsverdien3. Ved mange beslutninger må vi vurdere behovet for mer informasjon før vi bestemmer oss. Dette gjelder både beslutninger i privatlivet (kjøpe bolig nå eller vente?), beslutninger ved diagnostisering av pasienter (starte behandling nå eller avvente og ta en ny test om to uker?) og beslutninger ved utredning av nye offentlige bygg (bygge nå eller gjennomføre flere konsekvensanalyser?). I alle tilfeller må verdien av mer og sikker informasjon veies mot konsekvensene av å utsette beslutningen (se punkt 3.6.5 i (DFØ 2023).

Rammeverket for kostnadseffektivitetsanalyser kan brukes til å vurdere for hvilke tiltak det kan føre til en verdi å innhente mer informasjon (Fenwick et al. 2020; Rothery et al. 2020). Det er viktig å være klar over at det ikke alltid vil være av verdi å innhente mer informasjon, og i de tilfellene må det fattes beslutninger (ja eller nei) basert på det dokumentasjonsgrunnlaget som er tilgjengelig. Gitt at det har verdi å innhente mer informasjon, er neste steg å identifisere hva det skal innhentes informasjon om (effekten av tiltaket, HRQoL eller ressursbruk), og deretter vurdere om kostnadene ved å innhente mer informasjon står i et rimelig forhold til verdien av å redusere usikkerheten (målt i verdien av gode leveår). Hvis det besluttes å innhente mer informasjon, må det videre avgjøres om pasientpopulasjonen skal få benytte tiltaket mens det innhentes mer informasjon, eller om de må vente til ny informasjon foreligger. Dette temaet er relevant for ekspertgruppen for åpenhet og ekspertgruppen for tilgang.

Når det inkluderes flere komponenter i en analyse (samfunnsperspektiv), stilles det større krav til dokumentasjon, fordi det er flere komponenter det er festet usikkerhet til.

Inkludering av et samfunnsperspektiv åpner opp for muligheten til å ta hensyn til andre viktige virkninger av tiltaket. Hvis det er slik at noen konsekvenser er enklere å dokumentere, vil dette kunne føre til at noen konsekvenser i større grad inkluderes enn andre. Dette kan føre til skjevheter i resultatene. En dempende faktor her vil være at man har identifisert og argumentert for konsekvenser som er relevante, eller som utelates, ved bruk av konsekvensoversikten. Det bidrar til å belyse hvorfor konsekvensen(e) vurderes som relevant(e) selv om den/de ikke kan dokumenteres. Hvis det viser seg at noen konsekvenser aldri blir dokumentert, kan offentlige myndigheter iverksette tiltak for å bedre dokumentasjonsgrunnlaget for disse områdene.

Den største usikkerheten ved et samfunnsperspektiv vil være knyttet til hvordan virkningene skal tas hensyn til i en beslutning om finansiering. Hvordan skal konsekvenser for pårørende, samfunnsdeltagelse og andre sektorer belyses for beslutningstageren? Slike avveininger er ikke noe nytt i Norge, da dette i dag er en integrert del av samfunnsøkonomiske analyser (DFØ 2023) ved at andre faktorer (både kvantifiserbare og ikke-kvantifiserbare) kan beskrives og legges ved en analyse.