1 Ekspertgruppens mandat, sammensetning og arbeid

Regjeringen skal legge frem en ny prioriteringsmelding som blant annet skal vurdere persontilpasset medisin og sikre åpenhet og etterprøvbarhet rundt prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten, jf. Hurdalsplattformen.

For å sikre et godt kunnskapsgrunnlag i arbeidet med en ny melding om prioritering nedsatte helse- og omsorgsministeren i juli 2023 tre ekspertgrupper. Denne ekspertgruppen er en av disse gruppene og har fått i oppdrag å vurdere prinsipielle og praktiske aspekter ved bruk av et helsetjenesteperspektiv sammenlignet med et samfunnsperspektiv ved prioriteringsvurderinger i helse- og omsorgstjenesten.

1.1 Ekspertgruppens mandat

Ekspertgruppens mandat lyder som følger:

1.2 Ekspertgruppens tolkning av mandatet

I mandatet fra Helse- og omsorgsdepartementet er ekspertgruppen blitt bedt om å vurdere hvilket perspektiv som skal ligge til grunn for prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene. Mer spesifikt er ekspertgruppen blitt bedt om å synliggjøre konsekvenser av ulike perspektiv (prinsipielle, organisatoriske, etiske og ressursmessige konsekvenser), med særlig vekt på noen konkrete problemstillinger. I tillegg er gruppen blitt bedt om å belyse problemstillinger og forskjeller i prioritering av offentlig finansiering og anskaffelse av legemidler innenfor folketrygdområdet og spesialisthelsetjenesten, og vurdere om det er behov for endringer for å harmonisere prioriteringssystemene.

Slik ekspertgruppen tolker oppdraget, er det ikke bare et spørsmål om hvorvidt man skal ha et helsetjenesteperspektiv eller et samfunnsperspektiv. En del av oppdraget er å gi en spesifikk vurdering av hvilke konsekvenser en perspektivendring vil få for helse- og omsorgstjenesten og samfunnet for øvrig. Ekspertgruppen vil derfor dele opp virkningene i ulike kategorier og gi en vurdering av disse.

Prinsipielle og etiske konsekvenser handler etter ekspertgruppens tolkning om verdimessige avveininger og konflikter som kan oppstå ved ulike perspektiv. Et sentralt etisk problem blir da avveiningen mellom de felles verdiene som ligger til grunn for den norske velferdspolitikken, og effektivitetshensyn.

Ekspertgruppen tolker ressursmessige konsekvenser i bred forstand. Det inkluderer ikke bare konsekvenser i kroner og øre, men også konsekvenser for bemanning, arbeidsdeltagelse og velferd. Mandatet nevner spesielt mulige vridningseffekter. Ekspertgruppen tolker dette slik at det inkluderer, men ikke er begrenset til en vurdering av mulige effekter på prisene på legemidler eller utgiftene til legemidler dersom man bruker et bredere samfunnsperspektiv.

Usikkerhet er nevnt som et eksempel på en konkret problemstilling ekspertgruppen skal vurdere. Ekspertgruppen tolker oppdraget dit hen at man ønsker en vurdering av hvordan man bør håndtere usikkerhet i beslutningsprosessen, med vektlegging av de problemene som oppstår hvis man bruker et samfunnsperspektiv.

I mandatet vises det spesielt til ulikheter mellom folketrygdområdet og spesialisthelsetjenesten og konsekvenser for tilgangen på legemidler. Med dagens metode vurderes alle legemidler etter de samme kriteriene, men beslutningsprosessen er annerledes: Legemidler som er funnet kostnadseffektive, men overstiger fullmaktsgrensen, må i tillegg gjennom en politisk prioritering før de kan tas i bruk på blå resept. Slik ekspertgruppen tolker mandatet, ønsker man en vurdering av om de organisatoriske og praktiske forskjellene skaper en uønsket forskjell i tilgang og prioritering, og man ønsker forslag til mulige endringer.

Mandatet er avgrenset ved at «foreslåtte endringer skal kunne gjennomføres innenfor eksisterende ressurser og rammer». Ekspertgruppen tolker dette punktet som at det ligger innenfor mandatet å foreslå endringer i perspektiv og systemer, men utenfor mandatet å komme med direkte og konkrete forslag til økte bevilgninger.

Mandatet er også begrenset ved at man ikke skal vurdere «tverrsektorielle folkehelsetiltak og tiltak utenfor helse- og omsorgstjenesten». Ekspertgruppen er kjent med at det skal settes ned et utvalg som skal utrede og gi råd om prioritering av og mellom folkehelsetiltak (Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga). Mer konkret forstår ekspertgruppen det som at utredningen skal begrenses til tiltak som iverksettes innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester (jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd), spesialisthelsetjenestens ansvarsområder samt folketrygden (jf. folketrygdloven § 5-14).

Offentlig finansierte tannhelsetjenester, det vil si den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsetjenester som finansieres av folketrygden (jf. folketrygdloven § 5-6 og § 5-6 a), er ikke en del av utredningen.

Ekspertgruppen skal følge kravene i utredningsinstruksen. Gruppen vektlegger ut fra dette at alle forslag må inkludere en bred vurdering av konsekvensene og en avveining av ulike konsekvenser for ulike grupper.

1.2.1 Ytterligere avgrensning av mandatet

Dagens prioriteringer i helsetjenesten baserer seg på at beslutninger skal fattes som om budsjettrammen er fast, at helsegevinsten skal måles i gode leveår (QALY-er), at terskelverdien for et vunnet godt leveår representerer alternativkostnaden for behandlingstiltak i helsetjenesten, og at terskelverdien øker med graden av alvorlighet.

I diskusjon om perspektiv vil gruppen kun diskutere hvilke virkninger (konsekvenser) som inngår i et samfunnsperspektiv. Ekspertgruppen diskuterer ikke muligheten til å gå over til en «fullstendig samfunnsøkonomisk analyse», hvor idealet er at alle virkninger verdsettes i kroner ut fra et hovedprinsipp om at en virknings verdi er gitt ved befolkningens samlede betalingsvillighet. En slik tilnærming vil føre til mer omfattende vurderinger og endringer i hvordan dagens analyser utføres i helsetjenesten. For eksempel vil det innebære diskusjoner om hvorvidt man bør bruke QALY-modellen som måleenhet for helsegevinst, om man skal bruke betalingsvillighet i stedet for alternativkostnad (terskelverdien), og hvordan man bør ta hensyn til alvorlighet. Dette er vurderinger som ligger utenfor gruppens mandat og tidsramme.

Det er like fullt mulig å inkludere og synliggjøre relevante samfunnsvirkninger for beslutningstageren uten å gjøre en fullstendig samfunnsøkonomisk analyse. Et viktig prinsipp i utredningsinstruksen er at utredninger skal være så omfattende som nødvendig – noe som igjen avhenger av situasjonen og tiltaket. DFØs veileder i samfunnsøkonomiske analyser legger vekt på at alle samfunnsvirkninger skal inkluderes, også de som ikke kan tallfestes eller verdsettes (DFØ 2023). Det vil si at en samfunnsøkonomisk analyse i praksis kan innebære en vurdering av både prissatte og ikke-prissatte virkninger, og at begge vektlegges i anbefalingen om tiltak.

1.3 Ekspertgruppens sammensetning

Ekspertgruppen har hatt følgende sammensetning:

Leder:

• Melberg, Hans Olav – professor, UiT Norges Arktiske Universitet, Institutt for Samfunnsmedisin

Medlemmer:

• Aas, Eline – professor, UiO, Institutt for Helse og Samfunn; forsker, FHI
• Barra, Mathias – seniorforsker, Akershus universitetssykehus HF
• Bjørnelv, Gudrun Maria Waaler – førsteamanuensis, NTNU, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie; forsker, UiO, Institutt for Helse og Samfunn
• Flobak, Åsmund – konstituert overlege, Kreftklinikken, St. Olavs hospital HF; førsteamanuensis, NTNU; seniorforsker, SINTEF
• Hjort, Ingrid – postdoktor, Handelshøyskolen BI, Institutt for Samfunnsøkonomi
• Husbyn, Hallstein – enhetsleder, Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
• Hutchinson, Gunn Strand – nestleder, Norsk Forbund for Utviklingshemmede (NFU)
• Sogstad, Maren Kristine Raknes – førsteamanuensis, NTNU, Senter for omsorgsforskning
• Vorland, Lars – seniorrådgiver, Helse Nord RHF

Ekspertgruppens sekretariat har vært plassert i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) samt Finansdepartementet (FIN) og har bestått av:

• Camilla Hjelm, HOD
• Guro Lindland Nordeng, HOD
• Monica Skjøld Johansen, HOD
• Anette Kristiansen, HOD
• Aase Seeberg, FIN
• Lars Hansson, FIN

1.4 Ekspertgruppens arbeid

1.4.1 Møter

Ekspertgruppen har hatt totalt tolv møter. Det har vært elleve ordinære møter hvorav seks ble holdt digitalt, samt ett digitalt møte arrangert for å imøtekomme eksterne interessegruppers ønske om å legge frem sine synspunkter for ekspertgruppen.

1.4.2 Bidrag og innspill fra eksterne parter

Ekspertgruppen har åpnet opp for innspill og bidrag fra en rekke eksterne aktører knyttet til akademia, pasientforeninger, relevante faginstanser og interessenter. Innspillene har blitt gitt enten skriftlig eller muntlig som presentasjon på et ekspertgruppemøte. Vedlegg 1 inneholder en liste over interessenter ekspertgruppen har vært i kontakt med.

1.5 Rapportens oppbygging

Innledningsvis presenteres mandatet som er gitt ekspertgruppen, og ekspertgruppens sammensetning og tolkning av mandatet (kapittel 1).

Videre presenteres de overordnede rammene for dagens prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene med fokus på prioriteringskriteriene, og det gis en kortfattet innføring i relevante helseøkonomiske analyser (kapittel 2).

I neste kapittel (kapittel 3) gis det en innføring i hva ulike perspektiv innebærer, og en presentasjon av de ulike perspektivene (helsetjenesteperspektivet, samfunnsperspektivet og det utvidede helsetjenesteperspektivet). Ved hjelp av en konsekvensoversikt (tabell 3.1) presenteres det systematisk hvilke konsekvenser (virkninger) som inngår i de ulike perspektivene. Kapittelet inneholder også en diskusjon om hvordan de ulike konsekvensene vil kunne påvirke prioriteringer dersom de inkluderes i en analyse. Det er også tatt med en diskusjon om perspektiv og praktiske hensyn, som dokumentasjon og håndtering av usikkerhet.

Etter dette beskrives dagens praksis med bruk av perspektiv i prioriteringer i de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten (kapittel 4). I tråd med mandatet presenteres dette for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, for folketrygdområdet og for spesialisthelsetjenesten. I dette kapittelet beskrives også de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten og blåreseptordningen med vekt på ulike beslutningsnivåer og beslutningsprosesser.

I det påfølgende kapittelet (kapittel 5) behandles temaene etikk og verdigrunnlag. Her presenteres blant annet overordnede etiske problemstillinger ved bruk av ulike perspektiv. Det handler om hvilke verdier og prinsipper man bygger på, hvordan man kan tolke begreper som rettferdighet og likhet, hvorvidt det er ulikheter mellom etiske vurderinger på ulike nivåer, og hvordan man kan avveie velferdsgevinster og prinsipper om likebehandling mot hverandre.

I kapittel 6 presenteres andre konsekvenser utover de rent etiske som kan følge av ulike perspektiv. Her inngår vurderinger av konsekvenser for blant annet ressursbruk, vridningseffekter/prioritering mellom ulike tiltak og mulige effekter på legemiddelpriser. Kapittelet inneholder også en vurdering av hvilke grupper som vil bli berørt av et samfunnsperspektiv.

Mandatet ber ekspertgruppen vurdere problemstillinger ved ulikheter i systemene for prioritering og beslutning på gruppenivå innenfor folketrygdområdet og i spesialisthelsetjenesten. Gruppens vurderinger av dette temaet presenteres i kapittel 7.

Ekspertgruppens vurderinger og anbefalinger presenteres samlet i kapittel 8.

Avslutningsvis presenteres gruppens overordnede vurderinger av administrative og økonomiske konsekvenser som følge av gruppens anbefalinger (kapittel 9).