Vedlegg 2: Tidligere vurderinger knyttet til perspektiv i prioriteringer

Tabellen nedenfor gir en oversikt over anbefalinger gitt i de nevnte utredningene samt i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering (Meld. St. 34 (2015–2016) 2016) og Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 38 (2020–2021) 2021). Gjeldende anbefalte perspektiv er et utvidet helsetjenesteperspektiv som Stortinget har gitt sin tilslutning til.

Tabell v2.1: Anbefalinger om perspektiv, produksjonsvirkninger og konsekvenser utenfor helse- og omsorgstjenesten gitt i tidligere utvalg og meldinger til Stortinget

I de tidligere diskusjonene av perspektiv har i hovedsak produksjonsvirkninger i form av arbeidsdeltagelse blitt trukket frem som kjernen i et samfunnsperspektiv, noe som ikke har fått tilslutning politisk.

Ekspertgruppen mener imidlertid dette er en for snever fremstilling av samfunnsperspektivet. Ekspertgruppen mener på denne bakgrunn at flere aspekter ved samfunnsperspektivet må belyses og drøftes grundigere enn det har vært gjort hittil. Dette er nødvendig for at man skal kunne ta en mer informert beslutning om eventuelt å utvide dagens utvidede helsetjenesteperspektiv til et samfunnsperspektiv. Da blir det også lettere å beslutte hva som eventuelt skal inngå i et samfunnsperspektiv.

Lønning II-utvalget (NOU 1997: 18 1997)

Lønning II-utvalget anbefalte et «begrenset samfunnsperspektiv», som innebar at man kunne ta hensyn til konsekvenser for gevinster og ressurser utenfor helsetjenesten så lenge likhetsprinsippet ikke ble utfordret.

Lønning II-utvalget skrev følgende om perspektiv (NOU 1997: 18, s. 115 og 116):

«Valg av perspektiv avgjør hvilke kostnader og konsekvenser som skal regnes med i en helseøkonomisk undersøkelse. Fra utvalgets ståsted er det åpenbart at det er det samfunnsmessige perspektivet som er det mest relevante. […]

For eksempel kan et legemiddel som reduserer liggetiden i sykehus, føre til større behov for hjemmepleie. Noen av disse kostnadene betales av sykehuset, andre av Rikstrygdeverket, kommunen og pasientene.»

Lønning II-utvalget var kritiske til i prioritering å legge vekt på fremtidig produktivitet for samfunnet av at pasienter som får helsehjelp, returnerer til arbeid (NOU 1997: 18, s. 133):

«Utvalget er av den oppfatning at systematisk prioritering på gruppenivå etter produktivitetshensyn kan marginalisere dem som ikke har inntektsgivende arbeid, for eksempel husmødre, pensjonister, arbeidsløse, funksjonshemmede, studenter. Det kan gi uheldige og utilsiktede konsekvenser på lengre sikt, og det vil være i strid med det likeverdsprinsipp vi ønsker at det norske samfunn skal tuftes på. I en offentlig helsetjeneste, må det være universell tilgang til de tjenester som tilbys.»

Norheim-utvalget (NOU 2014: 12 2014 )

Norheim-utvalget anbefalte et utvidet helsetjenesteperspektiv, det vil si at konsekvenser for gevinster og ressursbruk utenfor helsetjenesten kan vektlegges så fremt det ikke gir urettferdige fordelingsvirkninger.

Norheim-utvalget viste til at det er omdiskutert hvordan øvrige gevinster bør påvirke prioriteringer. Utvalget pekte på at det er vanskelig å forsvare at beslutningstagere innenfor én sektor ikke skal måtte ta hensyn til konsekvensene for andre sektorer. Dette er et argument for å inkludere gevinster utenfor helsetjenesten. På den andre siden pekte utvalget på at hensynet til noen former for øvrige gevinster kunne gi uønskede fordelingsvirkninger. Dette gjaldt særlig prioritering som vektlegger økonomiske gevinster ved endret produktivitet for arbeidsføre. Det vil for eksempel kunne fremstå som urettferdig å ta direkte hensyn til produktivitet på en måte som gjør at de som har høy inntekt og er i arbeid, får prioritet fremfor de som har lav inntekt og er uten arbeidstilknytning.

Utvalget gjorde imidlertid et skille mellom ulike former for produksjonsgevinster. Det mente at «de deler av produksjonsgevinster som påvirker fellesskapets ressurser, økt skatteinngang og sparte trygdeutgifter, kan være mer relevant for prioritering enn produksjonsgevinstene som påvirker privat konsum og overskudd i privat sektor» (NOU 2014: 12 2014 ), s. 135. En vektlegging av slike gevinster kan føre til at helsetiltak for den arbeidsføre befolkningen blir favorisert i for stor grad. Produksjonsgevinster som påvirker offentlige budsjetter, kunne på den andre siden være til nytte for andre grupper, gjennom finansiering av helsetiltak eller offentlige fellesgoder.

Norheim-utvalget pekte på at det er særlig omdiskutert om man skal la prioriteringer påvirkes av pasientenes fremtidige forbruk av offentlige tjenester og stønader, for eksempel pensjon og pleie- og omsorgstjenester: «Å ta hensyn til framtidig ressursbruk kan også gi konsekvenser som vil kunne oppleves som urettferdige og til dels absurde. Dette gjelder særlig dersom spart ressursbruk på grunn av at pasienter dør, får påvirke prioriteringer.» (NOU 2014: 12 2014 ), s. 88.

Norheim-utvalget skrev følgende om sin tilnærming:

«Utvalget mener det er nødvendig med en nyansert tilnærming til øvrige gevinster. Utvalget mener de fleste øvrige gevinster er potensielt relevante for prioritering. (…) Samtidig mener utvalget et det er betydelige begrensninger for rollen øvrige gevinster, og særlig økonomiske gevinster, bør ha i prioritering» (NOU 2014: 12 2014 ), s. 88.

Norheim-utvalget la vekt på tre argumenter. Det første var praktiske begrensninger som gjør at vektlegging av kun helsegevinster er en nyttig forenkling. Det andre var fordelingsmessige begrensninger. Utvalget mente at øvrige gevinster ikke burde vektlegges i den grad det ville gi urettferdige fordelingsvirkninger, noe som igjen vil avhenge av flere forhold, som type gevinst og beslutningsnivå. Det tredje argumentet var knyttet til hvordan man teknisk kunne unngå dobbelttelling når øvrige gevinster blir inkludert. Norheim-utvalget anbefalte at beslutninger i helsetjenesten skjer med utgangspunkt i et utvidet helsetjenesteperspektiv, og konkluderte følgende om sin tilnærming:

«På denne bakgrunn anbefaler utvalget at beslutningstakere tar utgangspunkt i helsegevinstene. Dersom et aktuelt tiltak også har andre betydelige gevinster, kan disse tillegges vekt så fremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. Beslutningstakeren bør gjøre en spesielt grundig vurdering før økonomiske gevinster blir vektlagt» (NOU 2014: 12 2014 ), s. 88.

Magnussen-gruppen (Magnussen et al. 2015)

Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte i juni 2015 en arbeidsgruppe (Magnussen-gruppen) som skulle utrede hvordan grad av alvorlighet skulle vurderes i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Vurdering av perspektiv i prioriteringer var ikke en del av denne arbeidsgruppens mandat. Gruppen ferdigstilte sin rapport, «På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering» (Magnussen et al. 2015), i oktober 2015.

Meld. St. 34 (2015–2016) (Meld. St. 34 (2015–2016) 2016)

I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering ble det vist til at helsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenes arbeidsevne, det vil si deres fremtidige bidrag til verdiskaping i økonomien. Solberg-regjeringen mente at konsekvenser av helsehjelp for pasienters produktivitet ikke skulle vektlegges, da dette ville bryte med helsetjenestens verdigrunnlag. Det ble imidlertid gjort en avgrensning mot forebyggende tiltak, for eksempel det nasjonale vaksinasjonsprogrammet eller informasjonskampanjer der utgangspunktet er å vurdere ut fra samfunnsøkonomiske analyser der produksjonsvirkninger kan inngå.

Meld. St. 34 (2015–2016) trakk opp følgende avgrensninger for hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:

«Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

– All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

– Konsekvenser for ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

– Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

– Det skal tas hensyn til pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientens fremtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasienters fremtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.»

Perspektivet som defineres i punktene ovenfor, blir betraktet som et utvidet helsetjenesteperspektiv.

Blankholm-utvalget (NOU 2018: 16 – Det viktigste først) (NOU 2018: 16 2018)

Blankholm-utvalget mente det var relevant å ta hensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbesparelser i andre kommunale sektorer enn helse- og omsorgssektoren når ressursbruk/besparelse kunne knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgstjenestene. Utvalget pekte på at kommunene har ansvar for et bredt sett av oppgaver, og at de på den måten skiller seg vesentlig fra spesialisthelsetjenesten. Mens spesialisthelsetjenesten må prioritere mellom ulike pasientgrupper og tiltak, må kommunene også prioritere mellom helse- og omsorgstjenester og andre kommunale oppgaver. Når kommunene vurderer hvilke tiltak og oppgaver som skal prioriteres, vil det være naturlig å vurdere den samlede ressursbruken på tvers av sektorer (s. 100).

Snarere enn å skille mellom et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv mente utvalget at det for de kommunale tjenestene er riktigere å skille mellom et samfunnsperspektiv og et bredt tjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv må omfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tiltaket under vurdering, altså mer enn bare helse- og omsorgstjenester.

Meld. St. 38 (2020–2021) – Nytte, ressurs og alvorlighet (Meld. St. 34 (2015–2016) 2016)

Departementet delte ikke Blankholm-utvalgets vurdering av et bredt tjenesteperspektiv. Ifølge departementet innebar forslaget at et tiltak som kan redusere kommunens kostnader utenfor helse- og omsorgstjenesten, skal få høyere prioritet enn et annet tiltak som ikke fører til slike kostnadsbesparelser, selv om nytten og alvorligheten for pasientene er den samme ved de to tiltakene. Det er forskjeller i kommunenes tilbud på ulike områder, og dermed vil tiltak i helse- og omsorgstjenesten ha forskjellige konsekvenser for ressursbruken på andre områder. Derfor innebærer forslaget også at like tilfeller kan bli behandlet ulikt fra kommune til kommune. Departementet påpekte at forslaget vil føre til at kommunene og helseforetakene vil ha ulik inngang til hvilke ressurser som skal regnes med. Dette vil være uheldig i et system med gjennomgående prioriteringskriterier og økende behov for felles utvikling av tjenester på tvers av nivåene.

Det ble også pekt på hvordan logikken i forslaget vil slå ut på nasjonalt nivå. Tiltak i spesialisthelsetjenesten kan for eksempel ha konsekvenser for utgifter til dagpenger eller arbeidsmarkedstiltak. Etter departementets vurdering ville det imidlertid være i strid med verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten dersom konsekvenser for denne ressursbruken av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal påvirke fordelingen av ressursene og tilgangen til spesialisthelsetjenester for ulike pasientgrupper. Etter departementets vurdering ville Blankholm-utvalgets forslag på dette punktet gi utfall som er i strid med verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten, og forslaget ville verken gi en rettferdig fordeling av ressursene eller likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det slått fast en avgrensning av hvilken ressursbruk som skal telles med. Etter departementets syn i Meld. St. 38 (2020–2021) skal denne avgrensningen også gjelde for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, slik at ressursbruk som er knyttet til andre offentlige tjenester eller stønader, ikke tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger.

Departementet understreket samtidig at det selvfølgelig er viktig å se ulike sektorer i sammenheng når budsjettmidler skal fordeles mellom sektorene, både for kommunene og for regjering og Storting. Til grunn for disse beslutningene ligger det nødvendigvis et bredt samfunnsperspektiv. Dette beskriver imidlertid en annen beslutningssituasjon enn den som er knyttet til fordeling av ressursrammen som henholdsvis kommunestyrer og Storting har satt av til helse- og omsorgstjenester.