6 Konsekvenser av ulike perspektiv

6.1 Konsekvenser for ressursbruk og pris på legemidler

Perspektiv og pris: en sammenheng

I dagens system vurderer man et nytt legemiddel ved å beregne kostnaden per vunnet gode leveår. Dersom denne kostnaden er lav nok, kan det fattes en beslutning om offentlig finansiering, i spesialisthelsetjenesten eller på blå resept, avhengig av hvor behandlingsansvaret ligger. Grensen for hvor mye myndighetene er villige til å betale per vunnet gode leveår, avhenger av sykdommens alvorlighet. Legemiddelselskapene har til en viss grad kjennskap til disse terskelverdiene, og dermed hvor grensen for maksimal mulig pris ligger.

Hvis man har en terskel for når man aksepterer et nytt legemiddel, betyr det at selskapene har et insentiv til å sette prisen opp mot det maksimale av det de kan få. I den grad det er mulig (hvis det ikke finnes konkurrerende legemidler å ta hensyn til), setter man derfor prisen slik at kostnaden for hvert gode leveår til slutt ender omtrent på terskelen av det myndighetene er villige til å betale. Det er denne sammenhengen som gjør at valg av perspektiv kan påvirke prisen på legemiddelet.

Når man endrer perspektiv, vil man i dagens system ta med elementer i analysen som gjør at den beregnede kostnaden per vunnet kvalitetsjustert leveår endres, og legemiddelprodusentene kan noen ganger øke prisen og fremdeles komme under terskelen. Anta for eksempel at et nytt legemiddel kan tas hjemme og man ikke trenger å reise til sykehuset for å få infusjon. Det nye legemiddelet har den samme effekten på kvalitetsjusterte leveår, og hvis perspektivet ikke inkluderer reisekostnader, vil det ikke være noen endringer i kostnad per spart leveår.

Hvis perspektivet tillater at reduserte reisekostnader skal telle med i analysen, må dette operasjonaliseres. I dag gjør man dette ved at de reduserte reiseutgiftene trekkes fra de andre kostnadene til intervensjonen, noe som er enkelt fordi begge måles i kroner og øre. Det fører til at når man bruker et perspektiv der reisekostnader er relevante, vil det endre prisen per vunnet godt leveår. Når man tar med den reduserte reisekostnaden, vil den beregnede kostnaden per vunnet leveår først synke, men det betyr at det er mulig å øke prisen på legemiddelet og fremdeles være under terskelen for å få legemiddelet akseptert. En profittmaksimerende legemiddelprodusent vil derfor sette opp prisen slik at man igjen er på terskelen for hva som er akseptabel pris, når perspektivet tillater at man kan ta med reisekostnader.

Det samme gjelder generelt. Ulike perspektiv gjør at man kan ta med nye elementer i analysen. Det kan påvirke helsegevinsten (for eksempel hvis man tar med endringer i pårørendes helse), eller det kan være effekter som måles i kroner og øre (som endringer i arbeidsdeltagelse) og dermed operasjonaliseres som et fratrekk i kostnaden. Begge typer endringer vil gjøre at kostnaden for hvert gode leveår endres slik at man kan justere prisen og fremdeles holde seg under terskelen. Ethvert element som inkluderes, operasjonaliseres (som oftest ved at man endrer kostnader) og vektlegges, kan påvirke prisen.

Dette vil i sin tur påvirke hvor store offentlige ressurser som brukes på legemidler. Når prisene øker som følge av at man tar med nye elementer fra nye perspektiv, og man har myke budsjettrammer og en beslutningsregel som tilsier at man gir refusjon når legemiddelet er under en terskel, vil økte priser føre til en økning i offentlige utgifter til legemidler.

Økt ressursbruk er i seg selv ikke en negativ konsekvens. Det er en ønsket effekt av samfunnsperspektivet at legemidler med stor samfunnsnytte skal innføres. Det er heller ikke tilfellet at samfunnsperspektivet alltid reduserer kostnadene for hvert vunnet leveår på en måte som gir rom for prisøkning. Et samfunnsperspektiv kan også føre til at man inkluderer nye kostnadselementer som reduserer nytten sammenlignet med kostnadene.

Det er i praksis generelt minst to forhold som gjør at man kan få uønskede konsekvenser. Det ene er størrelsen på prisøkningen og økt ressursbruk. Det andre er en vridningseffekt som oppstår fordi økt ressursbruk i én sektor må dekkes av kutt i en annen sektor, eller ressurser må omplasseres innad i helse- og omsorgssektoren. Vi vil her vurdere begge disse forholdene med teori og empiri.

Spiser endogen prissetting opp gevinsten?

For det første kan man i praksis risikere at prisene på legemidler stiger så mye at det spiser opp store deler av gevinsten. Et eksempel kan gjøre dette klarere. I et vanlig fritt marked med konkurranse vil en vare normalt sett ha en lavere pris enn nytten. Når en person kjøper en vare for 25 kroner, betyr det at den verdsettes til minst 25 kroner. Noen ville også vært villige til å betale 30 kroner for varen, men konkurransen gjør at prisen holdes nede, og de får den for 25 kroner. Nytten er større enn kostnaden, og man får et overskudd av handelen – også kalt konsumentoverskuddet.

Prisen på mange legemidler settes imidlertid ikke i et fritt marked, men ved forhandlinger mellom industrien og myndighetene. I noen tilfeller vil det være konkurranse og muligheter for å regulere pris (gjennom anbud og referansepriser), mens i andre tilfeller har selskapene få konkurrenter og stor forhandlingsmakt. Det er også en situasjon kjennetegnet av asymmetrisk informasjon. Industrien har innsikt i hvilken nytteberegning som ligger til grunn for myndighetenes etterspørsel, men myndighetene vet ikke kostnaden av å tilby legemiddelet.

Dersom samfunnsperspektivet gjør at den beregnede kostnaden for hvert gode leveår endres, kan industrien også endre prisene i forhandlingene. Hvis myndighetene har en kjent beslutningsregel der man innfører legemidler så lenge kostnaden for hvert gode leveår er under en terskelverdi, vil prisen settes opp til det maksimale som myndighetene er villige til å betale. Konkurransemekanismen holder ikke igjen prisen, og perspektivendringen vil føre til en tilsvarende prisøkning: Prisen spiser opp gevinsten, og myndighetene sitter ikke igjen med et konsumentoverskudd.

Fra et samfunnsperspektiv representerer den økte prisen en omfordeling mellom forhandlingspartene. Produsentene tjener det myndighetene taper. En slik omfordeling er ikke i samsvar med beslutningstagerens hensikt med å bruke et samfunnsperspektiv i helseprioriteringene og representerer en negativ konsekvens. Om den oppstår, og i hvor stor grad, vil avhenge av metoden for å fastsette prisen på legemidler.

De erfaringene man har fra dagens system, antyder, som teorien tilsier, at produsentene får høyere pris når den beregnede nytten og alvorligheten øker. Både terskelverdier og endelige innkjøpspriser er ikke offentlige, og det er derfor vanskelig å trekke sikre konklusjoner. Men gjentatte forhandlinger over tid vil avsløre informasjon om myndighetenes etterspørsel.

Det er gjennomført en studie av Tranvåg mfl. (Tranvåg et al. 2022), som analyserte 83 beslutninger om legemiddelinnkjøp mellom 2014 og 2019 med estimert IKER etter prisforhandlinger, alvorlighet og betalingsterskler i et utvalg av konfidensielle forhandlinger mellom industrien og legemiddelverket. Studien finner en sammenheng mellom økende alvorlighet og den oppnådde prisen, noe som tyder på at dersom man har tilgang på fullstendig data om alle forhandlinger, vil man kunne estimere myndighetenes terskelverdier i etterspørselen etter legemidler og dermed tilby den prisen som tilsvarer makspris.

Forstørr bilde

Figur 6.1 IKER ved ulike alvorlighetsgrader (Tranvåg et al. 2022)

Tabell 6.1 Forholdet mellom absolutt prognosetap og øvre betalingsvillighet for et godt leveår slik det er presentert i «På ramme alvor – Alvorlighet og prioritering» (Magnussen et al. 2015)

Den empiriske studien av priser og alvorlighet viser at myndighetene navigerer etter en beslutningsregel der betalingsvilligheten øker med sykdommens alvorlighet. Det er ikke det eneste elementet, men det ser ut til å påvirke beslutningene. Hvilke terskler som foreligger for ulike alvorlighetsgrader, er unntatt offentligheten, men ved kjennskap til mange beslutninger vil det være mulig å estimere omtrentlige terskelverdier. I tillegg kan produsentene i forhandlingssammenheng gå ned i pris i en enkeltsak for å identifisere hvor terskelverdien ligger. Her vil det selvfølgelig være noe variasjon, både fordi grensene ikke er absolutte, fordi det brukes flere metoder for prissetting (anbud, referansepris), og fordi det er ulik grad av konkurranse fra andre legemidler.

Basert på teori og empiri er det samlet sett grunn til å tro at hvis man bruker et perspektiv der den beregnede kostnaden for hvert gode leveår endres, uten at man justerer terskelverdiene eller systemet for prisfastsetting, vil dette føre til at prisen på noen legemidler stiger, og at man vil bruke flere ressurser på legemidler. Produsentene vil hvis mulig forsøke å sette prisen slik at IKER-en for tiltaket samlet sett når, men ikke overstiger den maksimale terskelverdien som produsenten kan oppnå. Når kriteriene inkluderer en ny gevinst, kan de øke prisen. Motsatt er det slik at når kriteriene endres slik at kostnadene stiger, og alt annet er likt, vil prisene kunne falle.

6.2 Vridningseffekter og alternativkostnad

I tillegg til å påvirke innkjøpsprisen på legemidler vil endringen til et samfunnsperspektiv gi vridninger mellom ulike aktiviteter innad i helsevesenet. Noen behandlinger som kun er kostnadseffektive i et utvidet helsetjenesteperspektiv, vil bli nedprioritert til fordel for behandlinger som kun er kostnadseffektive i et samfunnsperspektiv. Dette er en ønsket omfordeling hvis befolkningen ønsker å innrette den offentlige helse- og omsorgstjenesten etter samfunnsperspektivet.

Det kan oppstå et problem om innføringen av et samfunnsperspektiv i størst grad påvirker beslutninger om privatproduserte medisinske produkter (nye legemidler, medisinsk utstyr osv.) og ikke de samlede beslutningene i hele tjenesten sett under et gitt budsjett. Hvis kun legemiddelområdet blir påvirket av et endret perspektiv, vil det skape en uheldig ubalanse mellom ressurser til legemidler og ressurser til andre tiltak i spesialisthelsetjenesten. Problemet oppstår fordi man i praksis ikke foretar en helhetlig vurdering der man bruker de samme vurderingene for alle typer beslutninger. Endring av perspektiv kan virke mot sin hensikt om tjenesten ikke er konsistent.

På legemiddelområdet har man i stor grad en formalisert beslutningsprosess der man veier nytte og kostnad og tar i bruk legemiddelet dersom kostnaden for hvert gode leveår er under en terskel. I denne prosessen brukes helseøkonomiske analyser som et direkte beslutningsverktøy. På mange andre områder vurderer man også nytte og kostnad, men både metode og beslutningsprosess er ulik den man har ved legemidler og visse nye intervensjoner. For eksempel vil beslutninger om kapasitet og antall ansatte på ulike avdelinger ha stor betydning for hvor stor prioritet ulike pasientgrupper gis. Slike vurderinger gjøres i budsjettprosesser og på en annen måte enn ved innføring av legemidler og andre tiltak.

I praksis betyr dette at man i spesialisthelsetjenesten har to områder med et felles budsjett, men ulike beslutningsprosesser. Det ene området har en mer formell og terskelbasert beslutningsregel om når intervensjonen skal innføres. Hvis man velger et nytt perspektiv der nytten på intervensjonene øker, vil man si ja til flere og dyrere intervensjoner på det området der man har en formalisert prosess med en gitt terskel for å si ja. Den tapende sektoren er den som ikke har en tilsvarende formalisert prosess. Denne ubalansen er problematisk fordi man kan ende opp med å si ja til nye intervensjoner, som gjør at man må kutte ned på andre som faktisk ga mer netto nytte enn det nye som innføres, altså en samlet forverring. I hvor stor grad dette faktisk skjer, vil avhenge av hvor man har satt terskelen. Hvis terskelen ikke reflekterer den reelle alternativkostnaden, kan man også ha det motsatte problemet: Man lar være å innføre et legemiddel som burde ha vært innført.

Det praktiske problemet er ikke bare knyttet til balansen mellom ulike områder i helsevesenet. Når man innfører en ny metode, vil det skape et skille mellom de vurderingene som ble gjort før en ny metode ble innført, og de vurderingene som ble gjort etterpå. I et system der man vurderer nye intervensjoner når de kommer, uten å vurdere dem like helhetlig som ved eldre avgjørelser som ble tatt med et annet system, kan man bli sittende med en portefølje som ikke er i samsvar med det man ville valgt med det nye perspektivet. Problemet er her det sekvensielle systemet som gjør at man ikke vurderer alle tiltakene samlet. Det teoretisk korrekte med et fast budsjett ville være å bare si ja til noe dersom det samlet sett ga mer enn det man må gi opp når man tar inn noe nytt. I praksis er det umulig å foreta nyvurderinger av alt hele tiden, men det er mulig å åpne mer for nyvurderinger og prisendringer og forsøke å finne en terskel som i så stor grad som mulig samsvarer med verdien på det man må kaste ut når man sier ja til noe annet (alternativkostnaden).

6.3 Konsekvenser for noen ulike grupper

Et vanlig argument mot samfunnsperspektivet er at det over tid kan føre til en dreining mot tiltak for de som allerede har mye: Tiltak rettet mot pasientgrupper som i hovedsak er i arbeidsfør alder prioriteres fremfor tiltak rettet mot pasientgrupper med pensjonister og arbeidsledige. For å vurdere dette argumentet må vi vite mer om hvilke grupper som ofte blir berørt, og hvor mye de blir berørt.

6.3.1 Sykdomsgrupper

I litteraturen om produksjonstap er det mange studier der man prøver å beregne hvilke grupper som har det største tapet. Disse studiene brukes ofte av andre som en indikasjon på hvilke sykdommer og grupper som vil bli prioritert opp dersom man bruker et samfunnsperspektiv. Fordi dette er så vanlig, kan det være nyttig å vurdere relevansen av slike studier.

I en stor norsk studie ble produksjonstapet knyttet til sykdom beregnet til over 350 milliarder kroner årlig, og de sykdomsgruppene som hadde det største tapet, var psykiske lidelser og rusmisbruk (33 prosent), muskel- og skjelettlidelser (25 prosent) og nevrologiske lidelser (7 prosent) (Kinge et al. 2023). Studien er beskrivende og trekker ikke slutninger om hvilke typer intervensjoner man bør prioritere, men konkluderer med følgende:

«The inclusion of production losses in health care priority debates in Norway could result in an emphasis on chronic diseases that occur among younger populations at the expense of fatal diseases among older age groups.» (Kinge et al. 2023)

En intervensjon vil sjelden føre til en gevinst som er like stor som den maksimalt mulige; nye legemidler mot migrene kan føre til en reduksjon i sykedager og uførhet, men mange vil fortsatt ha redusert arbeidsdeltagelse. Man bør derfor ikke tolke tall på totale samfunnskostnader som en form for gevinst man kan hente ved å bruke et samfunnsperspektiv.

Det er også usikkert om de samme gruppene vil bli prioritert opp og ned når man ser på endringer etter en intervensjon. En gruppe kan ha et høyt produksjonstap samtidig som det er svært vanskelig å endre det. En annen gruppe med et mindre absolutt tap kan ha intervensjoner som lettere endrer produksjonstapet. I stedet for studier av sykdomsbyrden må man ha informasjon om hvilke tiltak som kan ventes å ha størst effekt på produksjon med så lite ressurser som mulig. Det er få slike studier, spesielt på norske data, blant annet fordi informasjon om produksjonsvirkninger ikke kreves når man søker om refusjon for nye medisinske produkter. Vi har derfor liten oversikt over hvilke konkrete tiltak som vil bli mest berørt av at vi inkluderer produksjonsgevinster.

På et mer generelt grunnlag ville noen mene at å inkludere produksjonsgevinster vil favorisere tiltak som gagner «de som er i arbeid», men også her er det viktige nyanser som bør trekkes frem.

6.3.2 Prioriterer samfunnsperspektivet «de som er i arbeid»?

Tiltak som ofte antas å få høyere prioritet med et samfunnsperspektiv, er tiltak rettet mot pasientgrupper som i hovedsak er i arbeid. Argumentet om at samfunnsperspektivet favoriserer de som er i arbeid, bygger på en antagelse om hvilke elementer som inkluderes i samfunnsperspektivet, og hvem som får størst effekt. Som vist i kapittel 3 rommer samfunnsperspektivet mer enn lønnet arbeid. Besteforeldre som tar vare på barn i en sommerferie, eller en ektefelle som hjelper sin partner med demens, får ikke lønn, men det betyr ikke at de er uproduktive. Dette er elementer som også tas med i et helhetlig samfunnsperspektiv, og som nyanserer argumentet om at samfunnsperspektivet bare gagner de som er i jobb.

Argumentet nyanseres videre når man ser på hvilke grupper som trolig vil prioriteres høyere dersom man bruker et samfunnsperspektiv. En spesielt relevant gruppe er «de som nå ikke er i arbeid, men som kunne vært i arbeid». For eksempel viste en studie av MS-pasienter at over halvparten ikke var i lønnet arbeid 19 år etter diagnosen (Bøe Lunde et al. 2014). Når man vurderer nye legemidler, vil samfunnsperspektivet også inkludere i hvor stor grad tiltaket eventuelt hindrer eller utsetter uførhet. Det samme gjelder personer med kronisk betennelse i tarmen (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Et samfunnsperspektiv som inkluderer produksjonsvirkninger, vil trolig gi prioritet til tiltak hvor pasientgruppen er unge personer med visse kroniske sykdommer, men ikke tiltak hvor pasientgruppen er personer med kroniske diagnoser som gjør at arbeidsevnen ikke kan gjenopprettes.

En tredje nyanse er at et samfunnsperspektiv trolig vil påvirke de som er i faresonen – ikke bare «de som er i jobb», og «de som kunne vært i jobb», men også «de som er i ferd med å falle ut av jobb».

Til sist er det mange tiltak som innføres på gruppenivå, og det betyr at det vil bli tilgjengelig for både de som er i jobb, og de som ikke er i jobb. Et samfunnsperspektiv som inkluderer produksjonsgevinster, vil da prioritere tiltak som hjelper yrkesaktive grupper, men det vil bli tilgjengelig for alle – uansett om de er i jobb eller ikke (innad i den aktuelle pasientgruppen som tiltaket er besluttet innført for).

Selv om tiltaket tilbys alle, kan det å ta med produksjonsgevinster fremdeles føre til en form for ulikhet. Det er ikke diskriminering på individnivå, men på gruppenivå. Intervensjoner mot sykdommer som er like på alle de andre kriteriene (alvorlighet, helsegevinst og ressursbruk), vil få en ekstra prioritet hvis de rammer en gruppe med produksjonsgevinster. Det etiske problemet blir noe mer nyansert når det ikke foregår en diskriminering på individnivå, men det vil i begge tilfeller være en avveining mellom ønsket om likhet og andre hensyn.

6.4 Konsekvenser for bemanning

Helsepersonellkommisjonen har beskrevet betydelige bemanningsutfordringer for helse- og omsorgstjenesten i Norge. Disse utfordringene gjør det viktig å se på konsekvensene av helsetjenesteperspektivet og samfunnsperspektivet på bemanning.

Når man ser på hvilke konsekvenser ulike perspektiv har for bemanning, er det nyttig å skille mellom konsekvenser på kort og lang sikt. Det er videre nyttig å skille mellom bemanningsrelaterte konsekvenser som allerede er inkludert i analysene, og mer prinsipielle skiller der perspektivet er avgjørende for om og hvordan man skal ta med bemanningskonsekvenser.

For eksempel vil det å innføre et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft øke etterspørselen etter leger som er spesialisert i gastroenterologi. Dersom det er mangel på slike leger, vil innføringen gå ut over andre grupper, for eksempel vil den øke ventetiden på tarmundersøkelser for personer som kan ha inflammatoriske tarmsykdommer, og i realiteten føre til en nedprioritering av disse. På lang sikt vil man kunne få flere spesialister, men den midlertidige mangelen på bemanning og kostnaden dette skaper, bør inkluderes i analysen.

I tillegg til den midlertidige mangelen er det en mulig langsiktig utfordring dersom det ikke er ønskelig eller bærekraftig at bemanningen i helse- og omsorgssektoren vokser betydelig. Dette er et spørsmål om politiske prioriteringer. Det er naturlig at helse- og omsorgssektoren vokser når samfunnet både blir rikere og får flere eldre. Ekspertgruppens utgangspunkt er derfor ikke en grense for hvor mange som kan arbeide i helse- og omsorgssektoren, eller en regel om at man ikke skal innføre tiltak som øker bemanningen i helsevesenet. En slik grense ville fungere som et bemanningsrelatert prioriteringskriterium og kunne hindre samfunnsnyttige tiltak. I stedet ønsker ekspertgruppen å utforske i hvor stor grad kostnader knyttet til bemanningsproblemer kan håndteres med de eksisterende prioriteringskriteriene, og foreslå endringer der man ser mulige svakheter.

Dagens utvidede helsetjenesteperspektiv skal i prinsippet inkludere flere viktige bemanningskonsekvenser. Når man regner på kostnadene ved en intervensjon, inkluderes lønn og andre utgifter til bemanning. En intervensjon som krever økt bemanning, vil dermed også få økte bemanningskostnader og lavere prioritet.

Videre sier retningslinjene at analysen skal inkludere endringer i andre bemanningskostnader i spesialisthelsetjenesten og noen konsekvenser for andre sektorer. Når man for eksempel sammenligner en ny intervensjon der pasientene selv kan sette en sprøyte, med en alternativ behandling med infusjon som krever oppmøte på sykehus og tilgjengelig helsepersonell, vil de sparte kostnadene til bemanning være inkludert i analysen. Det samme gjelder intervensjoner som påvirker behov for personell og plass på sykehjem. Hvis et nytt legemiddel mot demens reduserer behov for sykehjemsplass, vil en korrekt analyse med det utvidede helsetjenesteperspektivet reflektere dette.

At eksisterende analyser i prinsippet kan ta hensyn til mange bemanningskonsekvenser, betyr ikke at systemet er uten forbedringsmuligheter. I praksis har analysene ofte lagt vekt på lokale effekter og antatt at bemanningsendringer som følger av et enkelt tiltak, er så små og få at det har liten påvirkning på mangel på personell, lønnsbetingelser og behandling for andre grupper. Dette kan skape et mange-bekker-små-problem i den forstand at vurderingen av hvert enkelt tiltak tar utgangspunkt i en kostnadsberegning som antar at helheten ikke endres nevneverdig, mens tiltakene samlet vil ha konsekvenser for etterspørselen etter visse grupper og for lønnen til disse gruppene.

6.4.1 Samfunnsperspektivet

Et samfunnsperspektiv skal i prinsippet ta med seg et bredere sett med konsekvenser for bemanning enn helsetjenesteperspektivet, både på tilbudssiden og på etterspørselssiden. Et konkret eksempel er når det er knapphet på en vaksine og man må vurdere om man skal prioritere å gi vaksinen til helsepersonell fremfor andre grupper. Hvis man bruker et samfunnsperspektiv på slike vurderinger, vil man legge betydelig vekt på konsekvenser relatert til bemanning og kostnader som følge av redusert kapasitet. I et slikt perspektiv vil helsepersonell bli høyt prioritert i en vaksinekø. En streng versjon av helsetjenesteperspektivet vil ikke gjøre dette, fordi arbeidsstatus og fremtidige produksjonsgevinster er moralsk irrelevante for fordelingen av helsegoder.

Samfunnsperspektivet vil også mer generelt legge vekt på konsekvenser for bemanning, ikke bare i helse- og omsorgssektoren, men i samfunnet som helhet.

6.4.2 Felles problemer

Et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv vektlegger ulike faktorer, men de praktiske problemene er i stor grad felles for begge perspektivene: Analysene som gjøres, tar sjelden hensyn til bemanningsmangler og påfølgende vridningseffekter. I stedet ser analysen på lokale konsekvenser, og bemanning tas med som en timebasert kostnad for ulike intervensjoner. Den timebaserte kostnaden reflekterer nåværende kostnad, men ikke den kostnaden som vil oppstå dersom mange enkelttiltak gjennomføres og det oppstår lønnspress, bruk av overtid og lignende.

Et praktisk tiltak vil være å inkludere en egen analyse av bemanningskonsekvenser og vridningseffekter i de tilfeller der det er grunn til å anta at disse er betydelige. Dette vil spesielt gjelde store tiltak på områder der det er stor mangel på kvalifisert personell (se Boks 6.1). Analysen bør utføres både når det er positive konsekvenser, og når det er negative konsekvenser. Et tiltak kan også redusere bruken av mangelpersonell og dermed vurderes ekstra positivt fordi det har positive ringvirkninger.

Når det gjelder mindre prosjekter, er det fremdeles et praktisk problem at man ikke ser på konsekvensene for bemanning samlet. Man kan risikere å innføre mange enkelttiltak som samlet sett skaper en mangelsituasjon. Et mulig tiltak vil da være å verdsette bemanning noe høyere enn man gjør i dagens analyse. Når man vurderer ulike intervensjoner, vil man da gi et påslag som gir en viss favorisering til de som ikke krever mye bemanning, men man bruker ingen absolutt regel som tilsier at man ikke skal øke bemanningen. Det vil føre til en situasjon som gjør at man over tid reduserer problemet med at analysen ikke tar godt nok hensyn til manglende bemanning, og det vil gi en dytt i retning av tiltak som er mindre arbeidsintensive.

Et godt eksempel på utviklingen man kan stimulere ved hjelp av slike insentiver, er behandling av revmatologiske sykdommer. Før i tiden fikk pasientene behandling på sykehus, senere gikk man over til poliklinisk behandling med infusjonslegemidler, og i våre dager kan mange pasienter sette sprøyter eller ta legemidler på egen hånd. En slik utvikling har man sett på mange områder, og en endring av verdsettingen av bemanning vil gi insentiver til å akselerere slike prosesser, redusere problemene med bemanning og stimulere til bruk av teknologi.

På den andre siden er det en svakhet med et slik påslag at man ikke har god informasjon om hvor stort påslaget bør være. Vi kjenner ikke grensekostnaden for bemanning av ulike typer. Man vet at den vil ligge over gjennomsnittskostnaden når det mangler kvalifisert personell, fordi man da må bruke innleie eller overtid eller kutte ned på andre verdifulle aktiviteter, men vi vet ikke hvor mye.

6.5 Konsekvenser for utredningsressurser

En endring av perspektivet i analysene som skal legges til grunn for prioriteringer, vil kunne påvirke ressursbruken hos aktører som utarbeider og evaluerer disse analysene. Innføring av et samfunnsperspektiv, helt eller delvis, vil føre til at nye elementer skal inkluderes i analysene sammenlignet med dagens utvidede helsetjenesteperspektiv, og det vil kreve ressurser å vurdere disse elementene.

Ressursene til utredning av slike analyser er begrenset. Til og med 2023 har Statens legemiddelverk hatt ansvar for metodevurderinger av legemidler finansiert av folketrygden og i Nye metoder, mens FHI har hatt ansvar for fullstendige metodevurderinger og metodevurderinger av ikke-legemidler. Statens legemiddelverk ble til Direktoratet for medisinske produkter (DMP) 1. januar 2024, og ansvaret for metodevurderinger er endret slik at DMP gjennomfører alle typer metodevurderinger av legemidler og medisinsk utstyr, mens FHI gjennomfører metodevurderinger av prosedyrer.

DMP har gitt tilbakemelding til ekspertgruppen om at ressurs- og tidsbruk som er forbundet med metodevurdering, vil øke ved et samfunnsperspektiv. De angir at dette blant annet vil skyldes at det vil være flere parametere som skal valideres, vurderes og kvantifiseres.

Denne økte ressursbruken knyttet til et samfunnsperspektiv vil være like stor dersom analysen med samfunnsperspektiv kun skal benyttes som en tilleggsanalyse.

Det er også relevant å se på ressursbruken forbundet med å utarbeide saksgrunnlag i kommunens helse- og omsorgstjeneste, og det er relevant å se på om endret perspektiv vil påvirke ressursbruken til utredning i denne sektoren. Det er imidlertid ikke like lett å innhente informasjon om denne ressursbruken, siden dette er spredt utover alle landets kommuner. I tillegg er det som nevnt i 4.1.1 heller ikke kjent i hvilket omfang slike kostnadseffektivitetsanalyser gjøres i kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sannsynligvis er omfanget mye mindre enn i spesialisthelsetjenesten. Å endre anbefalt perspektiv i prioriteringer vil derfor trolig ikke få den samme effekten med økte utredningsressurser som i spesialisthelsetjenesten, med mindre det også gjøres endringer som fører til at det utarbeides flere slike analyser i kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det vil imidlertid være rimelig å anta at dersom analyseperspektivet utvides helt eller delvis til et samfunnsperspektiv, vil dette kreve mer utredningsressurser per kostnadseffektivitetsanalyse, både i spesialisthelsetjenesten, i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i folketrygden. Det samme vil gjelde dersom analysen med et utvidet perspektiv kun skal benyttes som en tilleggsanalyse.

6.6 Tidligere erfaringer med et samfunnsperspektiv i Norge

Mellom 2004 og 2015 hadde man et system der det var mulig å legge ved en tilleggsanalyse med elementer fra samfunnsperspektivet i analysene som lå til grunn for offentlig finansiering av legemidler i Norge. For å få kunnskap om hvor ofte et slikt perspektiv var relevant, og hva slags konsekvens det fikk, ble utfallet av sakene kartlagt for de aktuelle årene. Utvalget er de sakene som var tilgjengelig på nett i arkivene til SLV.

Tabell 6.2 viser at en tilleggsanalyse ble levert i 15 prosent av sakene. Når man går nærmer inn og analyserer innholdet i hver sak, viser det seg at mange av disse sakene handlet om reisekostnader. I noen saker handlet det imidlertid om produktivitetsgevinster, og da ble det en betydelig forskjell på analysene med og uten et samfunnsperspektiv (se Tabell 6.3). Da man tok med redusert sykefravær, skjedde det en endring i kostnaden for hvert gode leveår ved behandling med Entyvio (mot inflammatorisk tarmsykdom): Kostnaden endret seg fra 780 000 kroner til 260 000. Ved diabetesmedisinen Victoza var endringen mindre, fra 249 000 til 159 000 kroner per vunnet godt leveår (QALY-er).

Analysen av tallene viser også at blant de sakene der det ble levert en tilleggsanalyse, var det 84 prosent som fikk beslutning om offentlig finansiering, mens det var noe lavere for de som ikke hadde tilleggsanalyse (62 prosent). Dette antyder at et samfunnsperspektiv kan ha stor betydning for analysen av sparte kostnader (og at det dermed kan ha en prisdrivende effekt hvis man ikke treffer avbøtende tiltak). Det ser også ut til at tilleggsanalysen var mer unntaket enn regelen.

Tabell 6.2 Metodevurderinger hos SLV i perioden 2004–2015

Tabell 6.3 Resultat fra to metodevurderinger i kostnad per vunnet QALY (IKER)