10 Spesialoppdrag med generell flysikkerhetsmessig målsetning

Brev til Samferdselsdepartementet frå Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane 6. januar 2005

Generelt

Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) har påbegynt ovennevnte spesialoppdrag gitt av Samferdselsdepartementet (SD) i brev av 7. oktober 2004. Så langt har vi hovedsakelig planlagt og strukturert arbeidet, samlet inn dokumentasjon og utført forundersøkelser.

I denne tidlige fasen har vi hatt hovedfokus på Luftfartstilsynet (LT), både på grunn av dets overordnede rolle/betydning som myndighetens kontrollorgan for et luftfarts-Norge i kraftig omstilling (for eksempel Avinor AS og SAS/Braathens) og den uro og usikkerhet som har oppstått i kjølvannet av stortingsvedtaket om flytting av LT fra Oslo til Bodø.

HSLB mener på nåværende tidspunkt å inneha tilstrekkelig informasjon og dokumentasjon til å kunne påpeke noen faktiske forhold og foreta en foreløpig og kortfattet vurdering av situasjonen i LT relatert til luftfartsfaglig kompetanse, samt tilhørende ressurser, kapasitet og aktivitetsnivå. Disse områdene representerer den del av kjernevirksomheten som kan ha en umiddelbar flysikkerhetsmessig påvirkning. De juridiske og merkantile/administrative forhold er ikke berørt/vurdert i denne omgang.

Rekrutteringsprosess og internasjonale kompetansekrav

Stortingsmelding nr. 17 2002-2003 (Om statlige tilsyn) forutsatte at tilsynene ville bli flyttet til områder hvor det var god tilgang på fagpersonell. Arbeids- og administrasjonsdepartementet (AAD) fikk utført en studie som konkluderte med at det ville være godt med luftfartsfaglig kvalifiserte personer til å bekle stillingene i et LT lokalisert i Bodø. HSLB mener denne studien ikke tok tilstrekkelig høyde for de kompetansekravene som (må) stilles ved rekruttering av sentrale luftfartsfaglige stillinger i LT.

På oppdrag fra SD har SINTEF gjennomgått første utlysningsrunde (19. april 2004) og konkludert med at kravene som ble stilt til kandidatene var i henhold til gjeldene internasjonale føringer (Rapport STF38F04424). Det ble videre pekt på at man kunne utlyse stillingene bredere internasjonalt, innsnevre/forbedre kravspesifikasjonene i utlysningsteksten og vurdere å forbedre lønnstilbudene. Dette ble tatt til følge av LT – derfor de «skjerpede» krav i andre utlysingsrunde (30. september 2004).

HSLB er, i likhet med SINTEF av den generelle oppfatning at det ikke har blitt satt urimelige krav til dem som skal bekle de flyfaglige stillingene i LT. Tilsvarende og oppdaterte kompetansekrav vil uansett måtte gjelde ved alle nye tilsettinger, uavhengig av geografisk lokalisering. LT ved Luftfartsdirektøren har kommentert bakgrunnen for at enkelte stillinger tidligere har blitt besatt av personell som ikke fyller alle krav. Disse uttalelsene går i korte trekk ut på at annen relevant erfaring kan kompensere så lenge det er tale om enkelt individ som tas inn i et eksisterende sterkt fagmiljø. HSLB mener at dette er et godt skjønn så lenge det eksisterende miljøet evner å oppta og lære opp personell til det nødvendige kompetansenivå.

LT er som nasjonal tilsynsmyndighet forpliktet til å følge et til dels rigid internasjonalt regelverk og blir kontrollert opp mot dette (ICAO, JAA og EASA). Pålegg etter ICAO-kontroll (audit) i 2000/2001 bekrefter vektlegging av korrekt formell kompetanse. Dersom LT av ulike grunner ikke makter å leve opp til de internasjonale kravene, kan LT (norsk luftfart) risikere å bli underkjent, med både tapt anseelse og internasjonale sanksjoner/restriksjoner som mulige konsekvenser.

Luftdyktighet inkludert typeaksept

Luftdyktighetsseksjonen har mellom annet til oppgave å gi typeaksept for luftfartøy som tidligere ikke forefinnes på norsk register, samt godkjenne vesentlige reparasjoner og modifikasjoner. Denne seksjonen har over mange år hatt vakanser, og operatører blir derfor gitt tillatelse til å drive virksomheten med midlertidige godkjenninger mens de venter på saksbehandling, eller de må endre planer mens saksbehandling pågår.

Spesielt for mindre operatører er det økonomisk kritisk hvis behandling av søknader drar ut i tid. HSLB er derfor opptatt av at kapasiteten må være slik at ingen blir «fristet/tvunget» til å droppe den formelle myndighetsgodkjeningen av planlagte og utførte reparasjoner eller modifikasjoner. Både det å drive virksomhet med midlertidige godkjenninger mens det allerede utførte arbeidet utredes av LT, og det å gjøre reparasjoner og modifikasjoner uten nødvendig godkjenning kan ha en negativ effekt på flysikkerheten. En mulig konsekvens er at operatører kan velge å flagge ut for å få det ønskede tempo i saksbehandlingen. Dette vil utvanne det nasjonale flyfaglige miljøet og igjen, på sikt, svekke flysikkerheten.

Helikoptervirksomhet «offshore»

Innen dette tilsynsområdet har LT ikke greid å holde på sentrale fagpersoner siden flyttevedtaket ble gjort, og har heller ikke maktet å tilsette nye. Her har aktivitetsnivået på tilsynsvirksomheten følgelig falt betydelig. Siden også de kommersielle «offshore» aktørene har vært, og er, inne i store endringsprosesser, er det spesielt viktig at man her har et aktivt og oppegående LT.

Det er lagt ned mye arbeid i å utrede og forberede tiltak for å bedre sikkerheten i denne sektoren, og LT er tillagt et sentralt ansvar for å drive dette arbeidet videre. Blant annet er en rekke av sikkerhetstilrådningene som ble gitt etter Norne-ulykken i 1997, fortsatt til behandling, dvs. at tiltak som kan bidra til bedret sikkerhet, ennå ikke er iverksatt.

Dagens situasjon er bekymringsfull, og det er viktig at det blir iverksatt tiltak slik at kompetanse, ressurser og kapasitet snarest mulig bringes opp til et nivå som står i forhold til de oppgaver og den risiko som helikopteroperasjoner generelt og «offshore» spesielt representerer.

Risikobasert tilsyn

HSLB anser utøvelse av risikobasert tilsyn som vesentlig både for å opprettholde og bedre sikkerheten i norsk luftfart. Risikobasert tilsyn framheves for øvrig som ønsket i Stortingsmelding nr. 17 2002-2003 (Om statlige tilsyn), samt ligger til grunn i tildelingsbrevet fra SD til LT.

Etter at flyttevedtaket ble gjort, har flere dyktige og kompetente medarbeidere i Luftfartstilsynets analyseseksjon sluttet. Som følge av dette har mye av arbeidet med risikobasert tilsyn som var på gang, blitt «lagt på is». Det har så langt ikke vært mulig å rekruttere ny leder for seksjonen. HSLB er kjent med at 2 personer nylig er tilsatt med arbeidssted Bodø for å inngå i analyseseksjonen, men vil samtidig påpeke at de med sin begrensede luftfartsfaglige kompetanse må gjennom en lengre opplæring før de er operative.

For å kunne utøve et risikobasert tilsyn – dvs. prioritere regelverksutvikling og tilsynsaktiviteter som inspeksjoner og systemrevisjoner med sikte på å oppnå størst mulig sikkerhetsgevinst – er det blant annet essensielt at hendelses- og ulykkesdata samles inn, bearbeides, gjøres tilgjengelige og analyseres på en profesjonell og hensiktsmessig måte. Et nytt EU-direktiv om rapportering fra markedet til myndighetene som blir gjeldende i løpet av 2005 skal legge grunnlaget for at dette blir mulig i stor skala innen EU og EØS. I denne forbindelsen er LT gitt ansvaret med å legge inn data fra norske ulykker og hendelser i en felles Europeisk database for bruk til flysikkerhetsfremmende arbeid. LT har pr. dags dato ikke mulighet for til fulle å utføre denne arbeidsoppgaven med tilhørende analyse og samordning/koordinering internt og eksternt.

Kompetanse innen risikoanalyse er også viktig i forbindelse med vurdering av sikkerhetstilrådinger i rapporter fra HSLB. LT har ansvar for å iverksette tiltak for å forebygge nye ulykker og må kunne vurdere forventet flysikkerhetseffekt av ulike tiltak. Tempo i saksbehandlingen knyttet til oppfølging av slike tilrådinger synes å være redusert i forhold til tidligere, noe som nok også skyldes mangel på luftfartsfaglige ressurser i andre enheter (ref. over).

HSLB konstaterer med andre ord at LT pr. i dag ikke har den nødvendige fagkompetansen for å kunne gjennomføre risikobasert tilsyn som tiltenkt.

Tilsynsmyndighetens generelle betydning for flysikkerheten

LTs rolle er å fungere som myndighetenes kontrollorgan overfor samtlige luftfartsvirksomheter, herunder flyselskaper, flyverksteder, Avinor AS, flyskoler, sertifikatinnehavere mm.

De kommersielle aktørene er inne i en periode med økt konkurranse, til dels stram økonomi og «tøffere» krav til inntjening. Som følge av dette pågår det store og potensielt sikkerhetskritiske omstillingsprosesser som eksempelvis rasjonalisering, nedbemanning, fusjoner, organisasjonsendringer og oppsplitting av ansvarsforhold innen norsk luftfart. Nettopp i denne situasjonen er det spesielt viktig med en sterk og oppegående tilsynsmyndighet som nøye overvåker og kontrollerer at flysikkerheten ivaretas på en god måte.

Flere vestlige land gikk for noen år siden gjennom lignende og svært omfattende endringer. Studier av slike prosesser er interessant og lærerik lesning. Det viser seg nemlig at en ikke erfarte noen signifikant økning i antall ulykker og alvorlige hendelser under selve omstillingene, men at enkelte land (bl.a. USA og Sveits) i etterkant over noen få år opplevde en opphopning av alvorlige ulykker som kunne spores tilbake til rasjonalisering og svak endringsledelse, samt utilstrekkelig sikkerhetsregulering og myndighetstilsyn.

Foreløpige konklusjoner og tilrådinger

Luftfarten har over tid utviklet et meget høyt sikkerhetsnivå, spesielt i vår «vestlige» del av verden. Dette skyldes primært at en på myndighetsnivå i internasjonalt samarbeid har hatt og har kontinuerlig forbedring av flysikkerhet som felles overordnet og forpliktende målsetting.

Dersom kontinuerlig forbedring av flysikkerheten fortsatt skal være et overordnet mål også for norsk luftfart, noe HSLB oppfatter det er både politisk og faglig enighet om, er HSLBs vurdering at LT pr. i dag ikke fungerer tilfredsstillende – både sett i forhold til store utfordringer knyttet til gjennomføring av flyttevedtaket og det økte tilsynsfokus som er påkrevd i tider med omfattende omstillinger innen norsk luftfart.

Derfor mener HSLB at det bør utarbeides en troverdig/realistisk handlingsplan for så raskt som mulig og på permanent basis bringe LTs kompetanse, ressurser og kapasitet i overensstemmelse med de utfordringer og oppgaver som etaten står overfor. Så langt har HSLB avdekket at planen som et minimum bør inneholde tiltak for å lukke «gapene» innen følgende av LTs ansvars-/kompetanseområder:

• Luftdyktighet inkludert typeaksept

• Helikoptervirksomhet «offshore»

• Risikobasert tilsyn

Utarbeidelse og gjennomføring av en slik tilsynelatende «fagrelatert» handlingsplan ville under «normale» omstendigheter vært den berørte tilsynsmyndighetens eget ansvar, men i dette tilfellet tilrår HSLB at Samferdselsdepartementet i samråd med Luftfartstilsynet påtar seg dette ansvaret. Dette fordi politisk involvering har vært og er en sentral del av problemstillingen og derfor representerer mulige, og etter HSLBs oppfatning, nødvendige virkemidler i en slik handlingsplan.

I denne sammenheng er det betimelig å minne om at Stortingets flyttevedtak basert på innstilling nr 222 (2002-2003) fra Familie-, kultur- og administrasjonskomiteen, bl.a. forutsatte at flyttingen ikke skulle skje på bekostning av gjennomføring av primæroppgaver og luftfartsfaglig kjernekompetanse i Luftfartstilsynet.

Utdypende dokumentasjon av de foreløpige funnene og vurderingene i dette notatet vil bli gitt i prosjektets endelige rapport.

Vennlig hilsen

Sverre Quale

Direktør

Kåre Halvorsen

Sjefingeniør/Prosjektleder

Mottakere:

Samferdselsdepartementet

Kopi til:

Luftfartstilsynet