5 Drivkrefter bak utviklingen i utgifter i offentlig sektor

5.1 Utfordringer knyttet til velferdsordningene

Offentlig sektor skal både bidra til effektiv utnyttelse av ressursene i samfunnet og ivareta hensynet til jevn fordeling mellom ulike grupper og mellom ulike livsfaser for den enkelte. En viktig del av den første oppgaven er å sørge for fellesgoder som forsvar og rettsvesen, som vanskelig kan stykkes opp og omsettes i et marked. I tillegg tilbyr det offentlige tjenester innen helse og omsorg og ordninger som sikrer den enkelte inntekt i alderdommen og ved sykdom, uførhet og arbeidsledighet. Arbeidsdelingen mellom privat og offentlig sektor når det gjelder tilbudet av slike mer individbaserte tjenester varierer mye mellom OECD-landene. Det offentlige bidraget kan ha form av offentlig produksjon, offentlig finansiering eller offentlig regulering av privat aktivitet. De nordiske landene har gjennomgående større innslag av offentlig produksjon av individbaserte tjenester enn andre land.

Det er flere grunner til at det offentlige har fått et så omfattende ansvar på ulike områder. Samfunnet har fordeler av å ha en frisk og velutdannet befolkning som trolig ikke i tilstrekkelig grad ville blitt ivaretatt av private aktører. Bedret helsetilstand gjør det mulig for den enkelte å yte mer, og en bedre utdannet arbeidsstyrke øker produktiviteten i økonomien. I andre tilfeller vil konkurranse mellom flere private aktører kunne føre til manglende utnyttelse av stordriftsfordeler og høye kostnader knyttet til administrasjon og markedsføring. Individuelle velferdsordninger kan også bedre økonomiens virkemåte ved at økonomisk trygghet for den enkelte øker økonomiens omstillingsevne, jf. avsnitt 5.5. De omfattende offentlige inntektssikringsordningene i de nordiske landene er ofte blitt trukket fram som en forklaring på at Norge og andre nordiske land synes å ha stor evne til omstilling og høy sysselsetting.

Det viktigste argumentet for omfattende offentlige velferdsordninger er likevel å sikre alle tilgang til grunnleggende tjenester, uavhengig av betalingsevne. Stønadsordningene bidrar til å jevne ut inntekten mellom personer og over livsløpet, jf. kapittel 6, og utgjør et sikkerhetsnett ved eventuelt bortfall av inntekt. Samtidig tilsier internasjonale erfaringer at det er en utfordring å kombinere gode inntektssikringsordninger og høy yrkesdeltakelse. Hvis belønningen for å yte blir liten, slik at tapet ved å ikke gjøre en innsats er lite, kan incentivene til å arbeide bli svake. Andelen som mottar ulike helserelaterte stønader eller tidligpensjon har økt betydelig i Norge de siste 15 årene, en utvikling som isolert sett kan forsterke seg framover som følge av aldringen av befolkningen. Dette vil bidra både til å svekke offentlige finanser og til å redusere arbeidsstyrken. Mulighetene for å øke yrkesdeltakelsen til den store andelen av personer i yrkesaktiv alder som står utenfor det ordinære arbeidslivet, drøftes i avsnitt 5.5.

I perioden etter andre verdenskrig har det funnet sted en betydelig utbygging av de offentlige velferdsordningene. Denne utbyggingen bidro både i Norge og i de andre nordiske landene til sterk vekst i de offentlige utgiftene fram mot midten av 1990-tallet. De siste 15 årene har veksten i offentlige utgifter vært svakere enn veksten i verdiskapingen. I Norge utgjorde de samlede utgiftene i offentlig forvaltning 51 pst. av BNP for Fastlands-Norge i 2007 mot 26 pst. i 1960. Ser en på OECD-området samlet, har veksten i offentlige utgifter vært mer avdempet enn i de nordiske landene, jf. figur 5.1. Dette kapitlet drøfter drivkreftene bak denne utviklingen, og hvordan de vil kunne påvirke utviklingen framover. Blant de spørsmålene som tas opp, er hvordan utformingen av velferdsordningene virker inn på tilbudet av arbeid. I kapittel 9 drøftes de valgmulighetene vi står overfor i tilpasningen av velferdsordningene for å sikre en bærekraftig politikk på lengre sikt.

¹ Tall for årene før 1970 er beregnet på grunnlag av gamle nasjonalregnskapstall.

Kilde: OECD, Statistisk sentralbyrå og Finansdepartementet.

Utviklingen i offentlige utgifter avhenger av flere faktorer. For det første er befolkningens alderssammensetning av stor betydning. Framover vil andelen eldre i befolkningen vokse kraftig, både som følge av økningen i gjennomsnittlig levealder og fordi store etterkrigskull blir pensjonister, jf. avsnitt 4.3. Dette vil isolert sett medføre vekst i alderspensjonsutgiftene samt i utgiftene til enkelte andre inntektssikringsordninger og til helse- og omsorgssektoren.

Størrelsen på offentlige utgifter avhenger også av utviklingen i produksjonskostnadene. Kostnadene per produsert enhet øker normalt sterkere i offentlig tjenesteproduksjon enn i annen produksjon. Dette skyldes at produktivitetsgevinster lettere kan hentes ut i sektorer som er mindre arbeidsintensive enn i f.eks. helse- og omsorgssektoren. Dersom offentlig sektor skal greie å rekruttere og holde på arbeidskraft må likevel lønnsutviklingen i denne sektoren over tid følge den generelle lønnsveksten i samfunnet. Det innebærer isolert sett at kostnadene ved produksjonen av offentlige tjenester over tid vil utgjøre en stigende andel av de samlede produksjonskostnadene i økonomien.

Til slutt er velstandsveksten viktig for utviklingen i offentlige utgifter. Etter hvert som befolkningen blir mer velstående, øker gjerne etterspørselen etter tjenester, herunder offentlige, ikke minst i helse- og omsorgssektoren. Økt levestandard vil også øke forventningene og kravene til kvaliteten på det offentlige tjenestetilbudet.

5.2 Nærmere om utbyggingen av velferdstjenestene

Størrelsen på offentlige utgifter har økt fra om lag 5 pst. av BNP i 1880 til 51 pst. av BNP for Fastlands-Norge i 2007. I 1880 var utgiftene stort sett knyttet til produksjon av kollektive goder, hovedsakelig forsvar, politi og rettsvesen. Utgifter til utdanning og sosiale formål utgjorde under 1½ pst. av BNP. Industrialiseringen fra andre halvdel av 1800-tallet medførte nye bosettingsmønstre og innebar at familien i mindre grad enn tidligere fungerte som økonomisk sikkerhetsnett. Denne rollen ble etter hvert overtatt av et offentlig sosialforsikringssystem. Det var imidlertid først etter andre verdenskrig at velferdsstaten slik vi kjenner den med omfattende individuelle tjenestetilbud og betydelige overføringer, ble etablert. Opprettelsen av folketrygden i 1967 sikret et bredt offentlig pensjonssystem. Siden har pensjons- og sosialforsikringsordninger som minstepensjon, attførings- og sykepenger og utbygging av kommunale velferds- og sosialtjenester gradvis blitt bygd videre ut.

Figur 5.3 viser sammensetningen av ressursinnsatsen i det offentlige velferdstilbudet i Norge i 1978 og 2007, og illustrerer hvordan utgifter til kollektive goder som andel av totale offentlige utgifter har avtatt i denne perioden. Som andel av BNP har utgiftene til forsvaret og alminnelig offentlig tjenesteyting avtatt siden begynnelsen av 1990-tallet, jf. figur 5.4. Nedgangen i utgiftsandelen til kollektive goder kan delvis forklares av effektivitetsforbedringer, bl.a. som følge av økt bruk av IKT i offentlig administrasjon. På andre arbeidsintensive områder har trolig mulighetene for produktivitetsvekst vært mer begrenset, og nedgangen kan dermed gjenspeile redusert aktivitet.

Alle OECD-land har bygget ut offentlige velferdsordninger, men i ulikt tempo. I 1960 brukte de nordiske landene vesentlig mindre av verdiskapingen på inntektssikringsordninger enn resten av Europa. Andelen i Norge var 7½ pst. av BNP og 8 pst. i Sverige, mot henholdsvis 12 og 13½ pst. i Tyskland og Frankrike. Lave offentlige utgifter som andel av BNP var et fellestrekk for de nordiske landene. På 1970- og 1980-tallet økte veksten i de offentlige utgiftene kraftig, og ved inngangen til 1990-tallet var de nordiske landene, med unntak av Finland, blant landene med høyest offentlige utgifter som andel av BNP.

Organiseringen av velferdsordningene varierer mellom land i Europa. De nordiske landene har omfattende, rettighetsbaserte ordninger, og ytelsene skattefinansieres. Storbritannia og Irland har også universelle ordninger, men behovsprøvde ytelser er mer utbredt og det generelle nivået på ytelsene er lavere enn i de nordiske landene. I Nord-Europa ellers blir rettigheter i større grad opparbeidet ved premieinnbetalinger knyttet til arbeidsforhold. Innbetalingen deles som oftest mellom arbeidsgiver og arbeidstaker, og nivået på ytelsene avhenger av lønn. Det finnes imidlertid et sikkerhetsnett for de som ikke dekkes på denne måten. Søreuropeiske velferdsstater er en blanding av de foregående modellene. Velferdsstaten i disse landene er imidlertid mindre utbygd enn i resten av Europa, og betydningen av familien og annen form for uformell velferd blir dermed større.

Ser man nøyere etter, er dagens velferdsstater en blanding av disse variantene. Blant annet er omfanget av rettigheter innenfor mange av de norske velferdsordningene avhengig av tilknytningen til arbeidsmarkedet, jf. boks 5.6. Ved i stor grad å knytte rettighetene til ytelser til aktiv deltakelse i yrkeslivet har disse velferdsordningene trolig bidratt til at yrkesaktiviteten i de nordiske landene er høyere enn i mange andre land.

Boks 5.1 Internasjonale sammenlikninger av nivået på offentlige utgifter

Sammenlikninger av offentlige utgifter mellom land målt som andel av BNP kan gi et misvisende bilde av forskjellene i omfanget av velferdsordninger. Det kan bl.a. skyldes forskjeller i utformingen av velferdsordningene, bl.a. om stønader til personer og husholdninger skattlegges eller utbetales netto.

Beskatningen av inntektsoverføringer varierer mellom land. I Norge og Sverige er bl.a. ledighetstrygd beskattet med samme sats som lønnsinntekt, mens mottakere av ledighetstrygd betaler redusert eller ingen skatt i mange andre land. I de nordiske landene, og særlig i Danmark og Sverige, trekker dermed det offentlige en del av overføringene til husholdningene inn igjen i form av inntektsskatt. Velferdstjenester som enten finansieres over budsjettene eller gjennom obligatoriske private finansieringskasser er i ulik grad underlagt beskatning. I enkelte land brukes skattesystemet i større grad enn overføringer for å oppnå omfordeling av inntekt. Inntekts- og skattefradrag erstatter utbetaling av stønader. Skal en sammenlikne omfanget av overføringene knyttet til offentlige velferdsordninger, bør en korrigere for disse forskjellene. OECD publiserer statistikk over sosiale utgifter, dvs. utgifter knyttet til velferdssystemene, der en har foretatt slike korreksjoner, jf. figur 5.2.

Figur 5.2 illustrerer at en god del av forskjellene i budsjettutgifter knyttet til velferdsstaten skyldes ulik skattemessig behandling av utgiftene. Korrigerer en for dette, reduseres forskjellene mellom de europeiske landene betraktelig, og de nordiske landene skiller seg ikke lengre spesielt ut.

¹ Pensjoner og kontantoverføringer, samt utgifter til helse- og sosialtjenester.

Kilde: OECD.

Sammensetningen av velferdsutgiftene varierer imidlertid. I kontinentaleuropeiske land er det særlig høye utgifter til offentlige pensjoner som har drevet velferdsutgiftene opp. I de nordiske landene er pensjonsutgiftene vesentlig lavere, mens utgifter til inntektsoverføringer til den yrkesaktive befolkningen er høyere og velferdsordningene mer sjenerøse.

¹ Formålsgrupperingen her avviker fra Statistisk sentralbyrås gruppering av utgiftene i offentlig forvaltning etter formål. I anslagene for helseutgifter er det her tatt med deler av utgifter til pleie- og omsorgsformål, mens tilsvarende beløp er fratrukket overføringer til sosiale formål.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

¹ Offentlig konsum og bruttoinvesteringer i offentlig forvaltning utenom helsestell, pleie- og omsorgstjenester, inntektssikringsordninger og utdanning.

² Brudd i serien alminnelig offentlig tjenesteyting i 2000-2001.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

5.3 Helse- og omsorgssektoren

5.3.1 Langsiktige utviklingstrekk

Parallelt med den sterke velstandsveksten gjennom forrige århundre fant det sted en merkbar forbedring i befolkningens helsetilstand. På begynnelsen av 1900-tallet døde hvert tiende barn i løpet av første leveår, sammenliknet med ett av 320 i dag. En nyfødt gutt kunne gjennomsnittlig forvente å leve i 55 år, en jente i 58 år. I dag er forventet levealder for nyfødte gutter og jenter henholdsvis 78 og 83 år. Forbedringen i helsetilstanden har sammenheng med bedrede bo- og sanitærforhold, mer omfattende utdanning, bedret kunnskap og forbedringer av det fysiske miljøet, jf. boks 5.2. Samtidig ble legetettheten nidoblet fra 1900 til 2005, og introduksjon av vaksiner, antibiotika og andre medikamenter, samt forbedret medisinsk utstyr, har ført til at befolkningen har fått et stadig bedre behandlingstilbud. En økende andel av befolkningen drar nytte av det medisinske behandlingstilbudet, og gevinstene av behandlingen i form av forlenget levetid, bedret funksjonsevne og livskvalitet er blitt større. Samtidig har pleie- og omsorgstjenestene blitt kraftig bygget ut.

Kilde: Statistisk sentralbyrå og Finansdepartementet.

De samlede utgiftene i helsesektoren har vokst markert raskere enn den samlede verdiskapingen de siste 40 årene. Den sterke veksten skyldes i hovedsak økt ressursinnsats per person i de enkelte aldersklasser, mens endringer i alderssammensetningen har hatt liten betydning, jf. ­figur 5.5A. I tillegg har kostnadsveksten vært høyere i helsesektoren enn i økonomien for øvrig, jf. figur 5.5B.

Helsesektoren yter et bredt sett av tjenester knyttet til medisinsk behandling, pleie og omsorg og forebyggende arbeid. Produksjonen er organisert på ulike måter. Primærhelsetjenesten består gjennomgående av private leger med kommunale avtaler. Sykehusene er i all hovedsak organisert som statlige foretak, mens sykehjem og hjemmesykepleie finansieres og drives i kommunal regi. Sykehusene og pleie- og omsorgssektoren legger hver beslag på rundt en firedel av de samlede helseutgiftene, jf. figur 5.6. 1 Utviklingstrekk og utfordringer i pleie- og omsorgssektoren, inklusive hjemmehjelp, omtales nærmere i avsnitt 5.3.5. Helsesektoren er en viktig økonomisk sektor som nå sysselsetter flere enn industrien. Aldringen av befolkningen trekker i retning av at sektoren vil vokse ytterligere framover. En effektiv utnyttelse av ressursene i denne sektoren er derfor viktig for fortsatt å kunne tilby gode helsetjenester innenfor de rammene som gis av utviklingen i offentlige finanser samlet sett.

¹ Allmennleger, spesialister, tannleger og andre som gir medisinsk behandling utenfor sykehus.

² Omfatter kun helserelaterte tjenester.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

Norge bruker mye ressurser på helsesektoren sammenliknet med andre OECD-land. Bare USA og Luxembourg har høyere helserelaterte utgifter per innbygger, korrigert for forskjeller i prisnivå. Dersom vi ser på helseutgifter som andel av samlet offentlig og privat forbruk, er vi blant de landene som bruker mest på helsesektoren, jf. figur 5.7. Målt som andel av BNP er imidlertid ikke helseutgiftene spesielt høye i Norge. Det må ses i sammenheng med at petroleumsvirksomheten i en periode gir store inntekter. Disse inntektene overføres imidlertid i sin helhet til Statens Pensjonsfond – Utland, og det er kun forventet realavkastning på fondet som over tid er disponibelt for forbruk. Norge er blant OECD-landene med høyest legetetthet (8. plass) og sykepleiertetthet (1. plass). Noe av veksten innen helsesektoren i Norge og andre nordiske land skyldes at offentlig sektor har fått et større ansvar for eldreomsorgen de siste tiårene enn det som er tilfellet i Sør-Europa, der familieomsorg har større betydning.

¹ Tall for 2004 for Australia, Japan og Nederland.

Kilde: OECD.

5.3.2 Etterspørselen etter helsetjenester

Helsetilstanden i befolkningen avhenger ikke bare av ressursinnsats og ressursutnyttelsen i helsesektoren, men påvirkes også i stor grad av det ytre miljøet og livsstilfaktorer. Ressursutviklingen i helsesektoren er trolig likevel den enkeltfaktoren som har hatt størst betydning for bedringen i helsetilstanden i OECD-landene, jf. boks 5.2. Økt ressursinnsats over tid og forskjeller i ressursinnsats mellom land forklares dels av andelen eldre og dels av velstands- og utviklingsnivået. Etter hvert som inntekten øker øker også andelen som anvendes til helseformål. Denne effekten gjenspeiler at livskvalitet og livslengde verdsettes stadig høyere jo høyere den materielle levestandarden er. Samtidig gir teknologisk framgang et stadig bedre medisinsk behandlingstilbud.

Figur 5.8 illustrerer at forbruket av spesialisthelsetjenester og pleie- og omsorgstjenester varierer over livsløpet. Ressursforbruket innen spesialisthelsetjenesten er sterkt konsentrert omkring fødsel og i de høyeste aldersklassene. Samtidig ser man klare kjønnsforskjeller i bruken av helsetjenester. I aldersklassene under 60 år har kvinner gjennomgående det høyeste forbruket innenfor spesialisthelsetjenesten, mens det i aldersklassene over 60 år er menn som står for det høyeste forbruket. Innenfor pleie- og omsorgstjenestene derimot har kvinner gjennomgående det høyeste forbruket, og i de eldste årsklassene er kvinners forbruk av disse tjenestene over dobbelt så høyt som menns. Den sterke veksten i helseforbruket i de eldste årsklassene har i første rekke sammenheng med at behandlingskostnadene for den enkelte er sterkt konsentrert omkring siste fase av livet. Den markerte aldersavhengigheten i ressursforbruket innebærer at ressursforbruket per innbygger øker med andelen eldre. Sammenhengen mellom alder og ressursforbruk blir mer markert dersom en også inkluderer pleie- og omsorgstjenester.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

Når en skal vurdere den framtidige utviklingen i helseutgiftene, må en ta stilling til hvordan aldersprofilene kan utvikle seg med aldringen. Økt forventet levealder innebærer at behandlingskostnadene knyttet til siste fase av livet forskyves mot eldre årsklasser i takt med aldringen. Denne effekten bidrar til en utsettelse av behandlingsutgiftene og dermed til å dempe virkningen av aldringen på ressursbruken, slik at utgiftsveksten ikke blir like sterk som veksten i antallet eldre. Når det gjelder andre effekter av aldringen på ressursforbruket er ikke sammenhengene like entydige. Økt levealder og bedret funksjonsevne kan, som nevnt ovenfor, til dels være et resultat av større ressursinnsats i helsesektoren og et forbedret medisinsk tilbud overfor alle aldersklasser. I så fall vil bedret helsetilstand ikke nødvendigvis bety mindre ressursbruk per bruker i de enkelte aldersklasser. Den sterke nedgangen i spedbarnsdødeligheten og bedre behandlingstilbud ved hjerneslag og hjerteinfarkt er eksempler på dette. I tillegg går det ressurser til behandling av lidelser og skader som bedrer livskvaliteten eller funksjonsevnen (f.eks. smertelindring og rehabilitering), men har begrenset innvirkning på forventet levealder. Slik behandling medfører økt ressursinnsats innenfor medisinsk behandling, men kan bidra til ressursbesparelser innen pleie og omsorg.

Slik figur 5.5 illustrerer, har veksten i helseutgiftene over tid vært klart sterkere enn det som isolert sett følger av endringen i alderssammensetningen. Helseforbruket har økt som andel av samlet forbruk etter hvert som inntektsnivået har økt, mens andelen som går til å dekke basisbehov som f.eks. mat og elektrisitet har avtatt. I tillegg til at bedre helse er et gode i seg selv, gir investeringer i helse både et lengre liv og bedret funksjonsevne. Videre kan forbruk av helsetjenester bidra til at den enkelte forlenger antall år med et «godt liv». Disse sammenhengene tilsier at helseforbruket vil kunne fortsette å øke sterkere enn annet forbruk framover.

Det medisinske tilbudet påvirkes sterkt av teknologiforbedringer. Ny behandlingsteknologi har på flere områder gitt store kostnadsbesparelser, men har samtidig ført til økt etterspørsel. Flere typer kirurgiske inngrep som tidligere krevde ressurskrevende innleggelser, gjennomføres i dag poliklinisk og dagkirurgisk. Preventiv behandling har medført at forekomsten av hjerteinfarkt blant menn i aldersgruppen 40–74 år er redusert med 70 pst. de siste 35 årene. Nye behandlingsmetoder er i tillegg blitt såpass skånsomme at medisinsk teknologi i praksis ikke lenger setter en aldersgrense for behandling av hjertesykdommer. Utvikling av nye medikamenter har i betydelig grad redusert behovet for innleggelse i tilknytning til psykiske lidelser. Dødeligheten for kreftpasienter har gått ned. Bedret teknologi har redusert dødeligheten for spedbarn og dødeligheten knyttet til hjertelidelser og ulykker. Et resultat av dette er samtidig at flere enn tidligere overlever med alvorlige skader og har behov for pleie.

Samtidig øker forventninger og krav til helsesektoren. En stadig bedre utdannet befolkning innebærer at brukerne av helsetjenester er bedre informert om behandlingstilbud både nasjonalt og internasjonalt. Kombinasjonen av økt etterspørsel og raske utvidelser og forbedringer av tilbudet trekker i retning av at veksten i helseforbruket per person i de enkelte årsklasser vil fortsette i tiårene framover. Anslag på velferdsgevinster i form av økt forventet levetid ved å øke ressursinnsatsen i helsesektoren støtter opp under denne vurderingen, jf. omtalen av OECDs analyse ovenfor. Bedret teknologi vil også kunne gi store effektivitetsgevinster og ressursbesparelser slik en har sett på andre områder. Dersom det skulle finne sted store medisinske gjennombrudd i behandlingen av demens, nevrologiske eller psykiatriske lidelser, vil det over tid kunne redusere kostnadene i pleie- og omsorgssektoren. Den umiddelbare effekten kan likevel være at ressursforbruket til medisinsk behandling øker fordi en velger å behandle flere.

Det samlede helseforbruket per innbygger økte gjennomsnittlig med 3 pst. per år i perioden 1991 til 2005, justert for prisutviklingen. Endringer i alderssammensetningen bidro med mindre enn 1/3 prosentpoeng av den årlige veksten. Den reelle veksten i ressursbruken per bruker har dermed i gjennomsnitt vært 2 1/3 pst. per år. En forlengelse av denne veksten ville innebære vel en fordobling av aktiviteten hvert 30. år. Økt levealder i denne perioden skulle isolert sett ha medført en viss reduksjon i ressursinnsats i de enkelte aldersklassene som følge av forskyvninger i aldersprofilene, jf. drøftingen ovenfor. Standardforbedringene i tilbudet kan dermed ha vært enda større enn det veksten i forbruket per bruker tilsier.

Aldringen av befolkningen vil om få år kunne gi ytterligere impulser til helseutgiftene utover det som følger av ønsket om høyere standard og dekningsgrad på tjenestene. Beregninger i kapittel 7 viser under flere forskjellige forutsetninger at helseutgiftene vil øke kraftigere enn verdiskapingen framover. Ett av alternativene er basert på at det offentlige finansierer uendret standard og dekningsgrad fram til 2060. Et annet er basert på en forutsetning om 1 pst. økning i standarden på helse- og omsorgstjenestene, sammenliknet med økningen på 6 1/3 pst. for perioden 1991-2005. Et tredje beregningsalternativ antar at behovet for behandling og omsorg avtar med en tredel for aldersgruppene over 60 år når det gjelder sykehus og over 67 år når det gjelder omsorgstjenester. Som omtalt ovenfor, er det trolig en sammenheng mellom fall i sykelighet og ressursinnsats. Det kan derfor være naturlig å kombinere beregningsalternativene med standardforbedring og med redusert dekningsgrad som følge av lavere sykelighet. I figur 5.9 presenteres alternativet med konstant standard og dekningsgrad sammen med det kombinerte alternativet. Det framgår at de offentlige utgiftene til helsetjenester vil øke fra vel 7 pst. av BNP i 2005 til hhv. 14 og 17 pst. i 2060 i de to alternativene (regnet som andel av BNP for Fastlands-Norge øker andelene fra i underkant av 10 pst. til hhv. 14½ og 17½ pst.).

I figur 5.9 presenteres også alternative langsiktige framskrivinger av offentlige helseutgifter for Norge og andre land. 2 Beregningene tar utgangspunkt i befolkningsframskrivinger og ulike forutsetninger om sammenhengen mellom helseutgifter og velstandsnivå og om sammenhengen mellom aldring og sykelighet. Ifølge alle framskrivingene vil helseutgiftene øke som andel av BNP. Gjennomgående gir framskrivingene høyere vekst for Norge enn for andre land, noe som delvis reflekterer at den ikke-demografiske komponenten så langt har vært forholdsvis kraftig i Norge og på den bakgrunn antas å bli det framover også. Beregningene illustrerer at finansieringen av helsesektoren kan bli en av de store utfordringene vi vil stå overfor i videreutviklingen av velferdsordningene. Sektoren har trolig fortsatt et stort potensial for å forbedre livskvalitet, funksjonsevne og levealder, og offentlig finansiering sikrer hele befolkningen tilgang på helsetjenester uavhengig av betalingsevne. De utfordringer dette skaper for offentlige finanser er nærmere omtalt i kapitlene 7 og 9.

¹ Framskrivingene fra OECD, Productivity Commission Australia og Velfærdskommisjonen går fram til hhv. 2050, 2045 og 2041.

Kilde: Finansdepartementet og Statistisk sentralbyrå.

5.3.3 Helsetilstand, behandlingstilbud og effektivitet i et internasjonalt perspektiv

OECD publiserer jevnlig statistikk som illustrerer forskjeller i helsetilstand og effekten av enkelte former for medisinsk behandling, hovedsakelig i spesialisthelsetjenesten, mellom land. Spedbarnsdødelighet og forventet levealder på ulike alderstrinn er de mest brukte samleindikatorene på dette området. Tabell 5.1 viser forventet levealder ved henholdsvis fødsel og 65 år samt spedbarnsdødelighet i Norge og andre OECD-land. Norge kommer klart bedre ut enn gjennomsnittet.

Det foreligger en rekke studier som understøtter inntrykket av at Norge kommer godt ut med hensyn til helsetilstand og behandlingsresultater sammenliknet med gjennomsnittet av OECD-landene. Samtidig oppnår flere land, deriblant Sverige og Sveits, bedre resultater enn Norge.

For å vurdere kostnadseffektiviteten i norsk helsesektor sammenliknet med andre land, må forhold som forventet levealder ses i sammenheng med ressursinnsatsen i helsesektoren. Det er da viktig å korrigere for hvordan livsstilfaktorer og sosioøkonomiske forhold virker inn på helsetilstanden, jf. boks 5.2. Norge kommer godt ut når det gjelder livsstilfaktorer som antas å virke positivt inn på helsen. En del av de resultatene vi oppnår når det gjelder helsetilstand kan dermed trolig forklares med andre forhold enn helsetilbudet. Når vi ser dette i sammenheng med høy ressursbruk i internasjonal sammenheng, kan det tyde på at vi har lav kostnadseffektivitet i helsesektoren sammenliknet med andre land. Dette er i samsvar med konklusjonene i en rekke internasjonale studier, jf. boks 5.3.

Boks 5.3 Norge har et godt, men dyrt helsevesen

Det foreligger en rekke studier som sammenlikner ressursinnsats og resultater både for helsesektoren totalt og for spesialisthelsetjenesten. Her gjengis konklusjonene fra enkelte studier. Metodologiske utfordringer knyttet til slike sammenlikninger tilsier at man bør være forsiktig med å trekke bastante konklusjoner på grunnlag av enkeltstudier. Vurderingsgrunnlaget blir imidlertid mer robust dersom man ser ulike studier i sammenheng. Resultatmessig skårer Norge godt over gjennomsnittet på flertallet av indikatorer som forventet levetid for ulike aldersgrupper, overlevelsesrater ved alvorlige sykdommer mv. Norge gjør det imidlertid dårligere når man ser resultatene i forhold til ressursinnsatsen. Norge har generelt en høy ressursinnsats både målt som utgifter per innbygger, som andel av offentlig og privat forbruk, og som antall leger og sykepleiere per innbygger.¹ Mange land får mer helse igjen per krone enn Norge. Nedenfor er det gitt en oppsummering av studier som gjennom ulike tilnærminger vurderer effektiviteten i hhv. sykehussektoren og hele helsesektoren.

OECD publiserer statistikk som gir en viss indikasjon på forskjeller i effekten av medisinsk behandling i sykehussektoren mellom medlemslandene. Norge kommer ut godt over OECD-gjennomsnittet ved sammenlikning av overlevelsestid etter behandling av blodpropp i hjernen og hjerneslag. Prognosene for brystkreftopererte kvinner, og femårig overlevelse etter tykk- og endetarmskreft er bedre enn OECD-gjennomsnittet. Av de nordiske landene kommer imidlertid både Sverige og Island bedre ut enn Norge. Norge kommer bedre ut enn Sverige, Danmark og Finland på indikatoren femårig overlevelse etter livmorhalskreft, men blir forbigått av Korea, Island og New Zealand. Kvalitet på kreftbehandling måles ved femårig overlevelse, dvs. at måletidspunktet er minimum fem år etter behandling. Statistikken gjenspeiler derfor behandling i perioden 1997-2001, og det kan ha vært forskjeller mellom land i utviklingen innenfor kreftbehandling siden 2001 som ikke fanges opp i foreliggende effektdata.

Kittelsen, Magnussen og Anthun (2007)² gjennomførte en nordisk komparativ analyse av sykehusproduktivitet i forbindelse med Norges Forskningsråds evaluering av sykehusreformen i 2002. Resultatene antyder at norske sykehus i gjennomsnitt hadde et produktivitetsnivå i perioden 1999-2004 som lå lavere enn produktivitetsnivået i Finland, men høyere enn produktivitetsnivået i Sverige.

OECD har sammenliknet enhetskostnadene for syv typiske sykehusbehandlinger hvor kliniske prosedyrer antas å være relativt standardiserte på tvers av 10 OECD-land.³ Behandlingene er identifisert gjennom et internasjonalt system for diagnosegruppering, og enhetskostnadene er avledet fra nasjonale finansieringsordninger og korrigert for kjøpekraft. Figur 5.10 viser teoretisk effektiviseringspotensial for de syv behandlingene samlet sammenliknet med det mest effektive landet.⁴ Sammenlikningen indikerer at Norge har lavere effektivitet enn de mest effektive landene for de aktuelle behandlingene.

Kilde: OECD.

Flere faktorer kan bidra til å redusere sammenliknbarheten av kvalitet og effektivitet mellom land. Forskjeller i diagnoser og kliniske prosedyrer kan medføre at resultater måles forskjellig. Forskjeller i sykehusstruktur påvirker mulighetene til å utnytte stordriftsfordeler. Forskjeller i effektivitet behøver dermed ikke å gjenspeile tilsvarende forskjeller i uutnyttet effektiviseringspotensial, men kan ha sitt motstykke i ulikt bosettingsmønster og politiske prioriteringer innen helsesektoren, f.eks. når det gjelder graden av desentralisering i sykehustilbudet.

En OECD-studie fra 2008 har sammenliknet data for forventet levealder ved fødsel og for 65-åringer, samt andel dødfødte og døde i første leveår i OECD-landene.⁵ Det er tatt hensyn til at helsetilstanden ikke bare påvirkes av helsetilbudet, men også av livsstilfaktorer som kosthold, røyking og alkoholforbruk og forhold som forurensing, utdanningsnivå og inntektsnivå. Studien antyder at med samme forhold mellom ressursbruk og levealder som gjennomsnittet i OECD-landene, ville levealderen i Norge vært om lag 1½ år lenger enn det den er, jf. ­figur 5.11.

Kilde: OECD.

I en studie fra 2008 utført av Sveriges Kommuner og Landsting, kommer Norge godt ut i forhold til effektivitet i helsevesenet (nr. 4).⁶ Studien sammenlikner 15 EU-land, Norge og USA, og tar utgangspunkt i ulike indikatorer for resultater og ressursbruk som så slås sammen til en effektivitetsindeks. Rangeringen av landene etter effektivitet antyder at Norge kan ha noe å lære av våre naboland Finland og Sverige når det gjelder best mulig utnyttelse av ressursene, jf. tabell 5.5. Studien henter data fra OECDs offisielle publikasjoner.

1	Finland
2	Spania
3	Sverige
4	Norge
5	Italia
6	Frankrike
7	Storbritannia
8	Tyskland
9	Portugal
10	Luxembourg
11	Irland
12	Nederland
13	Hellas
14	Danmark
15	Østerrike
16	USA

Kilde: Sveriges Kommuner og Landsting.

En studie fra 2007 utført av Health Consumer Powerhouse analyserer kvalitet og effektivitet i en rekke europeiske land.⁷ I sammenlikningen gis det karakterer av tre ulike valører for fem dimensjoner i helsetjenesten: pasientrettigheter og informasjon, ventetid på behandling, resultat, sjenerøsitet i det offentlige helsesystemet og tilgang til medisiner. Karakterene gis ut fra en subjektiv vurdering av et utvalg indikatorer, og de fem dimensjonene vektes deretter slik at ventetider og resultater teller mest. På resultatindeksen kommer Sverige ut som nr. 6, Norge som nr. 7 og Danmark som nr. 9 av i alt 29 land.

Det presenteres også en rangering av landene etter effektivitet, hvor resultatene er korrigert for kostnad per innbygger, justert for kjøpekraft. På effektivitetsrangeringen ender Sverige som nr. 8, Danmark som nr. 12 og Norge faller ned til 16. plass. Dette kan forklares med en høy målt ressursbruk i det norske helsevesenet, jf. figur 5.12. Det bemerkes imidlertid at denne studien er omdiskutert i fagmiljøer ettersom den benytter en lite vitenskapelig framgangsmåte.

Kilde: Health Consumer Index. 2007.

The Conference Board of Canada publiserte i 2008 en studie som sammenlikner befolkningens helsetilstand i 16 land, jf. tabell 5.3. I denne sammenlikningen rangeres Norge som nr. 6. Japan, Sveits og Sverige kaprer de tre første plassene. Som omtalt påvirkes helsetilstanden både av behandlingstilbudet og av en rekke andre faktorer som bruk av tobakk, alkoholkonsum, fysisk aktivitet, diett og andre karakteristika ved befolkning og livsstil. Studien gir ikke grunnlag for å skille ut den effekten helsetilbudet har, og den gir ikke informasjon om kostnadseffektiviteten i helsesektoren i de enkelte landene.

1	Japan
2	Sveits
3	Sverige
4	Frankrike
5	Australia
6	Norge
7	Italia
8	Tyskland
9	Østerrike
10	Canada
11	Finland
12	Irland
13	Nederland
14	USA
15	Storbritannia
16	Danmark

Kilde: The Conference Board of Canada (2008), «How Canada Performs».

¹ Forskjeller i rangering etter effektivitet i ulike studier har bl.a. bakgrunn i at både ressursinnsats og resultater kan måles på ulike måter.

² Kittelsen S., J. Magnussen, K. S. Anthun (2007) «Sykehusproduktivitet etter statlig overtakelse: En nordisk komparativ analyse» HERO skrifter 1/2007.

³ OECD (2008), “Economic studies No.4”.

⁴ Det er foretatt en benchmarking mot det mest effektive landet for hver enkelt diagnose. Resultatene er deretter lagt sammen til én indeks.

⁵ Joumard I., C. André og C. Nicq (2008), “Health Status Determinants”. ECO/OECD Working papers.

⁶ Sveriges Kommuner og Landsting (2008), «Svensk sjukvård i internationell jamförelse».

⁷ Health Consumer Powerhouse (2007), “Euro Health Consumer Index”.

De analysene som er gjennomført av effektivitetsforskjeller innenfor helsesektoren gir ikke noen indikasjon på årsakene til forskjellene, herunder hvilken rolle institusjonelle faktorer spiller eller hva en sykehusstruktur tilpasset spredt bosetting kan bety for resultatene.

Selv om det er betydelige variasjoner, spiller offentlig finansiering av helsesektoren en viktig rolle i alle OECD-land. I USA er den offentlige finansieringsandelen om lag 45 pst., mens den er om lag 85 pst. i Danmark, Norge og Sverige. Sammenholdes finansieringsfordelingen med resultater fra effektivitetsanalyser, er det ikke noen entydig sammenheng mellom omfanget av offentlig finansiering og effektivitet, jf. boks 5.3. USA med høy grad av privat finansiering kommer svakt ut, mens Island som har høy offentlig finansierings­andel, oppnår høy effektivitet ifølge OECD.

Andelen offentlig finansiering for de ulike delene av helsesektoren varierer også mellom land. I Norge har personer under 18 år og enkelte andre grupper fullt fritak for egenbetaling ved tannbehandling. Hovedregelen i Norge er at pasienter over 20 år selv betaler fullt ut for den tannbehandlingen de trenger. I andre nordiske land refunderes også store deler av behandlingsutgiftene for pasienter over 20 år. Egenandelen ved enkeltvise konsultasjoner hos primærleger er også høyere i Norge enn i andre nordiske land. Det er imidlertid et tak for maksimal årlig egenandel per person, og enkelte grupper er helt fritatt for egenandeler. I Sverige og Finland er det i motsetning til i Norge egenandeler ved sykehusopphold. Derimot har Norge høy inntektsgradert egenandel ved opphold i sykehjem sammenliknet med andre land.

Bruk av egenandeler har en fordelingspolitisk dimensjon og en effektivitetsdimensjon, i tillegg til at størrelsen på egenbetaling virker inn på behovet for skattefinansiering. Dersom det ikke er egenandeler, eller egenandelene er lave, vil brukerne samlet sett ønske et høyere forbruk av enkelte helsetjenester enn det de ville valgt dersom de selv hadde måttet dekke kostnadene for tjenestene fullt ut. Dette vil forsterke tendensen til kødannelser, og øke behovet for rasjonering av tjenestene. Innenfor systemer med stor grad av privat finansiering vil prisene virke som en rasjoneringsmekanisme, mens det innenfor systemer med høy grad av offentlig finansiering vil være sterkere tendens til kødannelse. Rasjonering og køer kan skape et misvisende inntrykk av at det anvendes for lite ressurser til helseformål.

Privat medfinansiering kan gi bedre kostnadseffektivitet og redusere behovet for rasjonering. Dette avhenger imidlertid av hvordan finansieringen utformes. I land med høy grad av privatfinansierte helsetjenester er utbredelsen av forsikringsordninger stor. Premien er ofte obligatorisk og knyttet til et arbeidsforhold. Når premien er betalt, og dersom det ikke er noen egenandel, vil brukeren ikke ha noe incentiv til å ta hensyn til kostnadene ved konsultasjoner/behandling. En egenandel slik vi har i Norge gir trolig bedre kostnadseffektivitet enn rene forsikringsbaserte ordninger uten egenandeler. Innslaget av privat medfinansiering/egenandeler vil imidlertid også ha fordelingsvirkninger. Hensynet til at alle skal kunne benytte det samme behandlingstilbudet uavhengig av inntekt tilsier lave egenandeler. En konsekvens av dette er økt etterspørsel etter helsetjenester og at finansieringen av helsesektoren legger beslag på en større andel av de offentlige ressursene enn hva tilfellet ville ha vært med større privatfinansiering.

5.3.4 Globalisering og helse- og omsorgssektoren

Den globale, økonomiske integrasjon har allerede fått visse virkninger for tilbudet av helsetjenester i Norge og andre land. Eksempler på dette er behandling av pasienter i utlandet, arbeidsmigrasjon av helsepersonell, utvikling av et internasjonalt marked for medisinsk utdanning og direkte investeringer i helsesektoren over landegrensene. Ny teknologi har etter hvert også åpnet for nye muligheter der pasient og behandler ikke fysisk trenger å møtes. Eksempler er telekirurgi, radiologi og analyse av laboratorieprøver. Omfanget av grenseoverskridende helsetjenester vil trolig øke i årene framover.

Behandling av pasienter i utlandet har foreløpig et svært begrenset omfang. EU-kommisjonen har anslått at 1 pst. av helsebudsjettene i EU-land går til finansiering av pasientbehandling i utlandet. Anslaget for Norge er 0,2 pst., mens omfanget for USA er mindre enn 0,1 pst. av samlet pasientbehandling. Denne andelen vil trolig øke, bl.a. som følge av store lønnsforskjeller mellom land. Det er enkelte delfunksjoner som særlig er gjenstand for handel. Røntgenbilder fra en rekke sykehus i USA analyseres f.eks. i India. Dette er spesielt effektivt fordi tidsforskjellene mellom landene reduserer behovet for nattarbeid i USA. Migrasjon av helsepersonell har stor betydning for enkelte land. Over 30 pst. av arbeidsstyrken i den britiske helsetjenesten har utenlandsk opprinnelse. Mer enn halvparten av legene som utdannes i Ghana emigrerer.

Oppbyggingen av kompetansemiljøer og utvikling av ny og spesialisert teknologi vil kunne kreve et større pasientgrunnlag enn det nasjonale markeder gir anledning til. Dette trekker i retning av at særlig små land vil kunne tjene på samarbeid om eller handel med helsetjenester. Norge sender allerede i dag pasienter til utlandet i tilfeller der pasientgruppen er for liten til at det kan etableres et fullstendig tilbud nasjonalt. Tabell 5.4 illustrerer at det er store kostnadsforskjeller på helsetjenester i Europa. Noe skyldes ulike priser på innsatsvarer, men forskjeller i arbeidskostnadene forklarer likevel størstedelen. Så lenge slike forskjeller består, kan høykostnadsland ha et potensial for å redusere utgiftsnivået. Dette vil bety at en kan tilby flere tjenester innenfor gitte budsjettrammer, alternativt at de samme tjenestene kan tilbys innenfor reduserte rammer. En må imidlertid regne med at økt handel vil bidra til å redusere prisforskjeller over tid.

Handel med helsetjenester reguleres både gjennom WTO-regelverket og EØS-avtalen. Det er særlig EØS-avtalen som per i dag har betydning for Norge. I utgangspunktet er helsepolitikk et nasjonalt anliggende. Rettspraksis er imidlertid under endring. EF-domstolen har avsagt rettskjennelser som pålegger EU-land å finansiere behandling i andre EU-land.

Større omfang av handel med helsetjenester kan skape utfordringer for organiseringen av helsetjenesten i Norge. De regionale helseforetakene har to roller. For det første skal de sørge for at befolkningen i regionen får et best mulig helsetilbud innenfor de finansieringsrammer som fastsettes. Denne rollen tilsier at de også utnytter de mulighetene internasjonal handel gir for å oppnå bedre kvalitet eller lavere kostnader. Samtidig er de regionale helseforetakene eiere av sykehus og har dermed interesser i å opprettholde egenproduksjon av helsetjenester.

Andelen arbeidsinnvandrere innen helse- og omsorgstjenester i Norge er beskjedent og omfatter 1 pst. av alle arbeidstillatelser de første ni månedene av 2008. Arbeidsinnvandring vil likevel kunne dekke noe av behovet for økt sysselsetting i sektoren. I henhold til tall fra Statistisk sentralbyrå var det registrert om lag 12 700 helsearbeidere med utenlandsk statsborgerskap i Norge i 2007. Disse utgjør 4 pst. av totalt antall sysselsatte med helse- og sosialfaglig utdanning i helse- og sosialtjenesten, og andelen har holdt seg stabil siden 2000. Av helsearbeiderne med utenlandsk bakgrunn er 85 pst. fra Norden eller resten av Europa.

I det kommunale helse- og omsorgstilbudet skjer det en internasjonalisering på flere måter. Det blir flere internasjonale tjenestetilbydere, og mobiliteten i befolkningen øker, også blant eldre. I løpet av 1980- og 1990-årene valgte en del eldre å flytte utenlands, særlig til Spania. Det forventes at mange av disse flytter tilbake til Norge når helsen blir dårligere og omsorgsbehovet større.

5.3.5 Nærmere om pleie- og omsorgstjenester

Antall årsverk i pleie- og omsorgssektoren steg fra 11 000 i 1960 til 117 000 i 2006, mens antallet hjemmehjelpsmottakere økte fra 15 000 til 160 000 i samme periode. Samtidig har det vært en utvidelse av tjenestetilbudet til den enkelte. Den moderne kommunale pleie- og omsorgstjenesten har fått nye brukergrupper med store og sammensatte behov for hjelp og bistand. Mens tjenestene i 1960 besto av praktisk hjelp og pleie, hovedsakelig til eldre på dagtid, ytes det nå mer spesialiserte tjenester til brukere i alle aldersgrupper, til dels på heldøgnsbasis. Med større spesialisering har også kravene til utdanning økt.

Pleie- og omsorgstjenestene omfatter sykehjem, omsorgsboliger, ulike hjemmetjenester, dagaktivitetstilbud og avlastningstiltak. Pleie- og omsorgstjenester er nært knyttet til den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialisttjenesten. Nesten halvparten av ressursene går til vel 40 000 beboere i alders- og sykehjem, og vel halvparten går til å dekke hjemmetjenester og dagaktivitetstilbud for over 160 000 mottakere. I tillegg omfatter sektoren hjemmehjelp. Det kommunale pleietilbudet utgjør en integrert del av det samlede helsetilbudet. Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten yter behandlingstjenester til sykehjem, mens pleie- og omsorgstjenestene overtar ansvaret for pasienter som er utskrivingsklare på sykehusene.

Forbedringene i det medisinske behandlingstilbudet og økt levealder har påvirket etterspørselen etter rehabilitering, pleie og omsorg. Omsorgstjenestene er mer arbeidsintensive og de ansatte har ikke samme utdanningsnivå som i medisinsk behandling. Pleie og omsorg har heller ikke vært preget av store teknologiske endringer. Enkelte undersøkelser og forsøk indikerer at hjemmetjenesteorienterte kommuner driver mer effektivt enn institusjonsorienterte kommuner uten at omsorgstilbudet blir dårligere.

Vel halvparten av økningen i sysselsettingen i pleie- og omsorgssektoren kan tilskrives aldringen av befolkningen. Resten av økningen skyldes flere brukere i hver aldersklasse og økt ressursbruk per bruker blant de som mottar tjenestene, jf. figur 5.13. Dette gjenspeiler til dels at den kommunale pleie- og omsorgssektoren har overtatt ansvaret for grupper som spesialisthelsetjenesten tidligere hadde ansvaret for, bl.a. psykisk utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser. Størstedelen av utgiftene innen pleie- og omsorgssektoren finansieres av kommunene gjennom frie inntekter. I 2007 dekket brukerbetalinger 7,5 pst. av de samlede utgiftene på sykehjem. 90 pst. av dette var egenandeler ved institusjonsopphold. Gjennom kompensasjonsordningen for ressurskrevende tjenester refunderte staten samme år 4,7 pst. av utgiftene.

I tillegg til pleie- og omsorgstilbudet i offentlig regi ytes det familiebasert omsorg. Omfanget av denne typen omsorg er imidlertid usikkert. I St. meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening, legges det til grunn at dagens familiebaserte omsorg tilsvarer om lag 80 000 årsverk.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

Sammensetningen av pleie- og omsorgstilbudet endrer seg. Siden tidlig på 1990-tallet har antallet institusjonsplasser avtatt vesentlig som følge av nedbygging av aldershjem, mens antallet omsorgsboliger har økt markant og nå overstiger antallet institusjonsplasser. Samtidig har antallet mottakere av hjemmehjelp og hjemmepleie økt. Omleggingen har medført en betydelig kostnadsinnsparing. For brukere som ønsker å bo lengst mulig hjemme representerer en brukertilpasset hjemmebasert tjeneste også en velferdsforbed­ring. Den institusjonsbaserte omsorgen står i dag for om lag halvparten av utgiftene innen eldreomsorgen. Mens antallet eldre over 90 år og antallet under 67 år på institusjon har holdt seg relativt konstant gjennom de siste 15 årene, har antallet gått ned for den mellomliggende gruppen. Antallet som får pleie og omsorg i egen bolig har økt for alle aldersgrupper fra 75 til 90 år.

Antall mottakere av pleie- og hjemmehjelpstjenester i aldersgruppene under 67 år utenfor institusjon har økt fra 25 000 i 1992 til 50 000 i 2005. Gruppen utgjør i dag en tredel av alle mottakerne av hjemmebasert pleie og omsorg, og legger beslag på nærmere to tredeler av timeverksinnsatsen. Mens de eldste mottakerne i hovedsak mottar pleietjenester, mottar gruppen under 67 år i hovedsak hjemmehjelpstjenester. Blant de voksne pleie- og omsorgsbrukerne er det om lag like mange som er diagnostisert med psykiske lidelser som med somatiske lidelser. Psykisk utviklingshemmede er den dominerende gruppen i aldersklassen under 17 år. Denne gruppen krever særlig høy ressursinnsats per bruker. Den sterke veksten i antall brukere og ressursforbruk per bruker under 67 år skyldes først og fremst at pleie- og omsorgstjenestene har fått ansvaret for brukere som tidligere fikk sitt tjenestetilbud i spesialisthelsetjenesten. I tillegg gjør en større andel innenfor de enkelte diagnosegruppene bruk av pleie- og omsorgstjenestene, samtidig som den enkelte mottar et mer omfattende tilbud enn tidligere. Ulike kvalitetsindikatorer kan tyde på at omsorgstilbudet gradvis er blitt forbedret de siste årene, jf. tabell 5.5.

I St.meld. nr. 25 (2005-2006) gjengis en del framskrivinger av sysselsettingsbehovet i pleie- og omsorgssektoren fram mot midten av århundret basert på at omfanget av familieomsorg vil holde seg på dagens nivå. Siden familieomsorgen oftere utføres av kvinnen, kan dette være en optimistisk forutsetning hvis målsetningen om fortsatt økt kvinnelig yrkesdeltakelse innfris. Beregningene indikerer at sysselsettingen må mer enn fordobles i perioden dersom en skal greie å videreføre standard og dekningsgrad som i 2004. Det er da lagt til grunn at sykeligheten ikke endrer seg. Nyere beregninger ført fram til 2060 basert på oppdaterte befolkningsframskrivinger bekrefter i hovedtrekk dette bildet.

To usikre faktorer i slike framskrivinger er utviklingen i sykelighet og utviklingen i standard og dekningsgrad. Som påpekt ovenfor, vil økende levealder trolig også innebære flere år med god funksjonsdyktighet enn i dag. Også andre forhold trekker i retning av et redusert ressursbehov. De eldre vil være bedre utdannet enn i dag og mer selvhjulpne. Dersom det skulle vise seg å være gjenværende forventet levetid og ikke alder som bestemmer ressursbruken, dvs. at brukerprofilene for de enkelte aldersklasser forskyves i takt med økningen i forventet levealder (jf. ovenfor), vil det beregnede behovet for vekst i sysselsettingen i omsorgssektoren halveres.

Samtidig er det rimelig å anta at forventningene til standarden på tilbudet vil øke med velstandsutviklingen, slik erfaringen har vært tidligere. Selv med utsatt sykelighet vil en vekst i standarden på 1 pst. per år, noe som er atskillig lavere enn den gjennomsnittlige veksten over de siste tiårene, innebære at sysselsettingen i pleie- og omsorgssektoren må mer enn tredobles gjennom de kommende 50 årene.

I framskrivingene er det ikke lagt inn forutsetninger om produktivitetsforbedringer. Selv om potensialet for å oppnå effektivitetsgevinster er klart mindre i pleie- og omsorgssektoren enn innenfor den mer kapital- og kunnskapsbaserte sykehussektoren, vil det også i denne sektoren være rom for å øke produktiviteten gjennom økt kompetanse og økt faglig bredde. Det vil trolig også være rom for fortsatt å høste omstillingsgevinster ved å organisere tilbudet på en bedre måte. Langsiktig omstilling med vekt på kompetanseheving, større faglig bredde og styrking av ledelsesfunksjonene er av de tiltak som kan ha stor effekt. I forhold til samspillet med den frivillige og i hovedsak familiebaserte omsorgen vil det også være av stor betydning at sektoren fortsatt er lokalt forankret og organiserer seg inn mot familiene.

5.4 Barnehager, utdanning og forskning

5.4.1 Barnehager

Barnehager er viktig for at barn skal få et godt pedagogisk tilbud og dermed gode forutsetninger for læring senere i livet, jf. boks 5.4. De er dessuten et viktig ledd i arbeidet med å sikre likestilling og høy yrkesdeltaking.

¹ Dekningsgrad for 1-5 åringer.

Kilde: Kunnskapsdepartementet.

Barnehagesektoren er en arbeidsintensiv sektor, og personalkostnadene utgjør om lag 80 pst. av driftsutgiftene i sektoren. Antall årsverk i barnehagesektoren har økt kraftig. Det må ses i sammenheng med en betydelig kapasitetsutbygging. Antall barn i barnehager steg fra om lag 30 000 i 1975 til om lag 250 000 i 2007. Dekningsgraden, målt som antall barn i barnehage som andel av alle barn i aldersgruppen 1-5 år, har gått opp fra 7 pst. i 1975 til vel 84 pst. ved utgangen av 2007, jf. figur 5.14. I perioden 2001 til 2007 har offentlige utgifter til barnehagesektoren steget fra 10 til 22 milliarder 2007-kroner, en vekst på 120 pst. Over samme periode har dekningsgraden økt med vel 20 prosentpoeng. I tillegg har en betydelig del av kapasitetsveksten i barnehagesektoren de siste årene gått med til å utvide oppholdstiden til barna. Antall årsverk per barn har derimot holdt seg relativt stabilt over perioden.

Barnehager skiller seg ut fra resten av det offentlige tjenestetilbudet med en relativt stor andel privat eierskap. Ved utgangen av 2007 var 55 pst. av barnehagene privateide. Det offentlige bidrar til finansieringen av private barnehager gjennom et øremerket statstilskudd. Til sammen dekker offentlig finansiering nå i overkant av 80 pst. av utgiftene i barnehagesektoren. Resten finansieres ved foreldrebetaling. Kommunene har ansvaret for drift og tilsyn av kommunale barnehager. De kan selv bestemme om de ønsker å ha inntektsgraderte satser, men de er pålagt å ha ordninger som gir barnefamiliene med lavest betalingsevne en reduksjon i, eller fritak for, foreldrebetaling. En undersøkelse fra Statistisk sentralbyrå viste at 23 pst. av kommunene valgte å justere foreldrebetalingen etter foreldrenes inntekt i 2007. Foreldrebetalingens andel av finansieringen er blitt redusert over tid, noe som også har bidratt til å øke de offentlige utgiftene til sektoren.

Ifølge Statistisk sentralbyrås befolkningsframskrivinger vil forholdet mellom antall barn i aldersgruppen 1-5 år og den yrkesaktive befolkningen være relativt stabilt framover. Dette trekker isolert sett i retning av at barnehagesektoren ikke vil være en kilde til økt press på offentlige finanser. Målet om full barnehagedekning er nå i ferd med å nås. En undersøkelse utført av TNS Gallup viser at dersom kommunenes utbyggingsplaner i 2008 ble realisert, ville de fleste kommunene nådd full barnehagedekning i løpet av 2008. Forventet dekningsgrad ved utgangen av 2008 for barn mellom 1 og 5 år var 89 pst. Dette betyr at den sterke veksten vi har sett i barnehageutbyggingen de senere år nå vil avta. Det framtidige ressursbehovet i sektoren kan likevel påvirkes av andre faktorer. Det er usikkerhet knyttet til bl.a. egenbetaling og situasjonen på arbeidsmarkedet som kan påvirke etterspørselen, og dermed ressursbruken i sektoren. Det er også usikkerhet knyttet til om barnehagetjenestene kan produseres med mindre ressurser enn i dag. Analyser viser imidlertid at kostnadsforskjellene mellom ulike barnehager er relativt store. I 2001 lå kostnadene i de ordinære private barnehagene 18 pst. under kostnadene i kommunale barnehager. I 2007 var imidlertid denne forskjellen redusert til 13 pst. 3 Høyere kostnader i offentlige, og da spesielt kommunale, barnehager må bl.a. ses i sammenheng med høyere bemanning og høyere personalkostnader per årsverk selv når det justeres for forskjeller i barnas alder. Høyere bemanning kan bl.a. forklares med at de kommunale barnehagene har de klart høyeste andelene når det gjelder funksjonshemmede og minoritetsspråklige barn. Dette kan imidlertid ikke forklare hele kostnadsforskjellen.

5.4.2 Utdannings- og forskningssektoren

Utdanningsnivået i Norge og de øvrige nordiske landene er høyt sammenliknet med gjennomsnittet i OECD-området. Det må bl.a. ses i sammenheng med at et viktig prinsipp for velferdsstaten har vært lik rett til utdanning uavhengig av bakgrunn. Grunnskole for alle ble dermed bygd ut tidlig, ungdom har fått rett til videregående utdanning og antall studieplasser i høyere utdanning er økt betydelig. Samtidig ligger Norge helt i toppen i internasjonal sammenheng både når det gjelder andelen av BNP som blir brukt på utdanning og når det gjelder utgiftene per elev i grunnutdanningen. Vi har ikke full informasjon om kvaliteten på det norske utdanningssystemet. Internasjonale undersøkelser indikerer likevel at norske elever oppnår dårligere resultater i sentrale fag ved endt grunnutdanning enn elever i land det er naturlig å sammenlikne oss med.

Kilde: Kunnskapsdepartementet.

Grunnskole og videregående opplæring

Grunnskolen er obligatorisk for alle barn i opplæringspliktig alder, og om lag 94 pst. av 16-åringer begynner på videregående skole. Antallet elever i grunnskolen økte med om lag 10 pst. fra 1997 til 2004, for deretter å gå svakt ned. Innføringen av skolestart for 6-åringer ga en særlig sterk oppgang i antall elever i grunnskolen fra 1996 til 1997. Elevtallet i videregående opplæring avtok med om lag 8 pst. fra 1997 til 2001, for så å øke med om lag 16 pst. fra 2001 til 2006. Som det framgår av figur 5.15 var det en svak økning i antall årsverk per elev i grunnskolen fra 1997 til 2001. Nedgangen fra 2001 til 2008 kan ha sammenheng med at leseplikten for lærere ble økt fra 2001 til 2002. Timetallsutvidelser, samt nedganger i elevtallet etter 2004 kan forklare økninger i antall årsverk per elev fra 2003 til 2006. I videregående skole lå antall årsverk på et forholdsvis stabilt nivå i perioden 1997-2002, for deretter å gå noe ned i 2003 og 2004. Nedgangen må ses i sammenheng med den sterke veksten i antall elever.

Ifølge middelalternativet i Statistisk sentralbyrås befolkningsframskrivinger forventes antall 6-19 åringer å falle fram til år 2020 regnet som andel av befolkningen i yrkesaktiv alder (16-66 år). Andelen vil deretter øke noe fram mot år 2035, før den igjen avtar mot år 2060. Isolert sett trekker dette i retning av lavere press på offentlige finanser fra sektoren. Samtidig øker andelen av den norske befolkningen med innvandrerbakgrunn, slik at 18 pst. av aldersgruppen 6-15 år kan være innvandrere eller norskfødte med innvandrerforeldre i 2050, mot vel 9 pst. i 2007. Over 70 pst. av dagens skoleelever med innvandrerbakgrunn kommer fra land utenfor den vestlige verden. Opplæring og integrering av elever med annen bakgrunn krever økt ressursinnsats. Den ekstra ressursinnsatsen knyttet til ikke-norskspråklige elever i grunnskolen tilsvarte 2,1 millioner timeverk, eller om lag 6 pst. av totalt antall undervisningstimer i 2007.

Kilde: OECD.

Norsk skole står overfor mange utfordringer. Resultater fra bl.a. PISA-undersøkelsene (Programme for International Student Assessment) viser at norske elever presterer under OECD-gjennomsnittet på samtlige delprøver, jf. figur 5.16A, og at de kommer dårligst ut av de nordiske landene. Finland skårer best av alle deltakerlandene. En gjennomsnittlig norsk 15-åring er anslått å ligge 1/3 skoleår bak OECD-gjennomsnittet og to skoleår bak en gjennomsnittlig finsk elev. Undersøkelsen viser også at norske elevers resultater har svekket seg fra 2000 til 2006. Nedgangen over tid er spesielt stor for leseferdigheten, som er anslått å ha avtatt tilsvarende et halvt års skolegang siden PISA-undersøkelsene startet i 2000. Svak leseferdighet sammenliknet med andre OECD-land understøttes av PIRLS-undersøkelsen (Progress in International Reading and Literacy Study), men denne undersøkelsen viser ikke tilbakegang for de yngre årsgruppene. De svake resultatene står i kontrast til de store ressursene som brukes på grunnutdanning. Målt som driftsutgifter per elev er ressursbruken i det norske skolevesenet svært høy i internasjonal sammenheng, jf. figur 5.15B. Ifølge OECDs nylig publiserte landrapport er utgiftene per elev 40 pst. høyere i Norge enn OECD-gjennomsnittet, selv om utgiftene har økt noe mindre i Norge enn i andre land over de siste ti årene.

Det er flere grunner til den høye ressursbruken. Det er færre elever per lærer i Norge enn i de fleste andre land på alle trinn i grunnutdanningen. Eksempelvis er det i den norske grunnskolen 50 pst. færre elever per lærer enn gjennomsnittet for OECD-landene. Noe av dette kan skyldes en desentralisert skolestruktur pga. spredt bosetting. Dette er imidlertid ikke nok til å forklare de store forskjellene i ressursbruken mellom Norge og andre OECD-land.

Svake resultater i kombinasjon med høy ressursbruk etter internasjonal målestokk tilsier at det er et potensial for å øke kvaliteten i den norske grunnutdanningen uten å øke ressursbruken. I årets landrapport foreslår OECD en rekke tiltak for å utnytte dette potensialet, jf. boks 5.5. Større grad av resultatorientering og ansvarliggjøring av aktørene i skolevesenet understrekes som svært viktig. Gjennom de senere årene er det allerede gjort mye for å styrke kvaliteten i grunnopplæringen. Innføringen av Kunnskapsløftet, nasjonalt kvalitetsvurderingssystem, satsing på kompetanseutvikling for lærere og skoleledere og flere timetallsutvidelser, senest fra høsten 2008, er viktige ledd i dette arbeidet. Det kan virke som om endringene har gitt større oppmerksomhet om resultater, jf. St.meld. nr. 31 (2007-2008) Kvalitet i skolen. Det er rimelig å anta at det tar noe tid før tiltakene for kvalitetsforbedring gir seg vesentlige utslag i elevenes resultater.

Det er også viktig å sette inn spesielle tiltak overfor svake elever og legge vekt på tidlig oppfølging av utsatt ungdom. PISA og andre undersøkelser viser at minoritetsspråklige elever i gjennomsnitt har svakere resultater enn majoritetselever, og at de har større tendens til frafall i videregående opplæring. Regjeringen har understreket betydningen av tidlig innsats i St.meld. nr. 16 (2006-2007) …Og ingen stod igjen. Dette innebærer at man setter inn ressurser til språkstimulering og andre støttetiltak tidlig for barn som har hatt svak utvikling eller som av andre grunner står i fare for å falle utenfor.

Samtidig som relativt dårlige resultater innebærer store utfordringer i det norske skolevesenet, finner flere undersøkelser at norske elever har høy demokratisk kompetanse og opplever miljøet i klasserommet som spesielt åpent for diskusjon. I tillegg virker det som om de er både kreative og selvstendige. Dette er ferdigheter som er viktige for deltakelse i arbeids- og samfunnslivet og som kan legge til rette for livslang læring.

Høyere utdanning og forskning

Høyere utdanning av god kvalitet og som omfatter en stor del av befolkningen er sammen med forsk­ning viktig for veksten i norsk økonomi på lang sikt, jf. kapittel 4. De norske utdanningsinstitusjonene er primært offentlig finansiert. Som de andre nordiske landene har Norge ikke studieavgifter i de offentlige institusjonene for høyere utdanning. Blant annet OECD har vært kritisk til at det offentlige skal fullfinansiere høyere utdanning. Bakgrunnen er studier som viser at den privat­økonomiske avkastningen av høyere utdanning jevnt over er høy. I tillegg kan høyere utdanning finansiert av det offentlige ha ugunstige fordelingseffekter, siden barn fra familier med sterke økonomiske ressurser er overrepresentert i høyere utdanning.

¹ Fra og med 2001 er det et brudd i tidsserien som følge av at flere private institusjoner inkluderes i utvalget.

Kilde: Kunnskapsdepartementet.

Det er imidlertid også viktig å se på mulighetene for å ta høyere utdanning. Avkastningen av høyere utdanning i form av bedrede muligheter på arbeidsmarkedet og høyere lønn for den enkelte er riktignok høy, men kommer først etter fullført utdanning. For at alle skal ha like muligheter til utdanning er det dermed viktig med offentlige låne- og stipendordninger. I tillegg må det offentliges rolle i høyere utdanning ses i sammenheng med norske forhold og den nordiske modellen. Relativt små lønnsforskjeller i Norge sammenliknet med andre land, jf. omtale i kapittel 4, bidrar til å redusere den privatøkonomiske avkastningen av høyere utdanning. Høye studieavgifter vil derfor i større grad kunne redusere etterspørselen etter høyere utdanning i Norge og dermed på lengre sikt svekke vekstpotensialet i økonomien. Samtidig viser studier at bedriftenes forskningsinvesteringer gjennomgående er lavere enn det som er samfunnsøkonomisk ønskelig. På grunn av denne markedssvikten er forskning og utvikling et område der offentlig medfinansiering er ønskelig.

Figur 5.17 viser en sterk vekst i antall studenter i høyere utdanning fra slutten av 1980-tallet og fram til i dag. Økningen skyldes dels at antall personer i årsklassene som tar høyere utdanning har økt. Den viktigste årsaken er imidlertid at andelen av kullene som tar høyere utdanning har vokst sterkt de siste 30 årene. Ressursbruken per student var stabil gjennom første halvdel av 1990-tallet, men har deretter økt. Veksten på begynnelsen av 2000-tallet må ses i sammenheng med kvalitetsreformen som bl.a. innebærer større arbeidsmengde som følge av krav om mer omfattende og bedre oppfølging av studentene. Dette har bidratt til raskere gjennomstrømming i utdanningssystemet. Utbygging av studiekapasiteten innenfor ressurskrevende studieretninger som medisin-, psykologi-, odontologi- og realfagsutdanning har også bidratt til økningen i ressursbruken per student. Det bør imidlertid understrekes at ­utgifter til høyere utdanning her også inkluderer utgifter til forskning innenfor utdanningsinstitusjonene, og ressursbruk per student kan dermed gi et ufullstendig bilde av utviklingen siden store deler av bevilgningene til universiteter og høyskoler er knyttet til forskningsaktiviteter.

Ressursbruken i høyere utdanning i Norge er høy i internasjonal sammenheng, men avstanden til OECD-gjennomsnittet er mindre enn i grunnutdanningen. I 2004 tilsvarte ressursinnsatsen i høyere utdanning 1,8 pst. av BNP for Fastlands-Norge. Dette er om lag det samme som i Sverige og Danmark, mens ressursinnsatsen i høyere utdanning i gjennomsnitt i OECD-landene tilsvarte 1,4 pst. av BNP. Det finnes ingen internasjonale undersøkelser tilsvarende PISA-undersøkelsen for å vurdere kvaliteten på høyere utdanning og forskning. Det foreligger imidlertid en del internasjonale rankinger som kan kaste lys over resultatene innen høyere utdanning i Norge sammenliknet med andre land. Gjennomgående viser slike undersøkelser at vi befinner oss i den øvre halvdelen blant OECD-landene. Universiteter i engelsktalende land dominerer, men på Shanghai-rankingen inntar universitetet i Oslo 64. plass i 2008, og ifølge World Economic Forums Global Index for høyere utdanning, som baserer seg på spørreundersøkelser i næringslivet, oppnår kvaliteten på utdanningen i Norge 11. plass av totalt 134 land.

Den framtidige utviklingen i ressursbruken innen høyere utdanning vil avhenge av befolkningsutviklingen og hvordan studietilbøyelighet, ressursforbruk per student og studentmobiliteten utvikler seg. Ifølge Statistisk sentralbyrås befolkningsframskrivinger vil antallet 20-24 åringer øke med om lag 20 pst. fra 2005 til 2015, for deretter å flate ut og avta fra 2025. Dersom tilbøyeligheten til å ta høyere utdanning holder seg som i dag, innebærer dette en jevn vekst i antall studenter også i det nærmeste tiåret, før nivået stabiliserer seg. Utviklingen i utdanningsandelene i Norge sammenliknet med andre land tilsier imidlertid at studietilbøyeligheten vil kunne øke på lang sikt. Andelen av de mellom 25 og 34 år som fullfører høyere utdanning utgjør nå vel 40 pst. i Norge, mot vel 30 pst. i EU. Andelen i USA har ligget stabilt på om lag 40 pst. siden 1995. Derimot tar over 50 pst. av de samme årskullene høyere utdanning i Canada og Japan. Andelen som tar høyere utdanning i Norge er likevel høy i internasjonal sammenheng.

Utviklingen i studietilbøyeligheten må ses i sammenheng med forventet utvikling i arbeidsmarkedet framover. Statistisk sentralbyrå har nylig framskrevet tilbud og etterspørsel etter arbeidskraft etter utdanning fram mot 2025. 4 Beregningene antyder et økt behov for personer med høyere utdanning framover. Dette gjelder spesielt for gruppen med lavere universitetsutdanning. Derimot anslås etterspørselen etter arbeidskraft uten utdanning utover grunnutdanning å avta framover. Dette samsvarer rimelig godt med framskrivinger av befolkningen fordelt etter utdanningsnivå med unntak for arbeidskraft som bare har grunnutdanning, der etterspørselen vil gå sterkere ned enn tilbudet.

Framskrivingene fra Statistisk sentralbyrå gir også anslag for etterspørselen etter arbeidskraft på mer detaljert nivå. Det anslås at etterspørselen etter økonomiske og administrative fag vil øke på lavere universitets- og høyskolenivå og avta på mellomnivå. Innenfor offentlig sektor anslås veksten i antall helse-, pleie- og omsorgsarbeidere å bli særlig sterk mens antall lærere og pedagoger anslås å vokse mindre enn samlet sysselsetting i offentlig sektor. Det er imidlertid knyttet stor usikkerhet til slike framskrivinger. En annen makroøkonomisk utvikling, endringer i sektorenes etterspørsel etter arbeidskraft og endringer i utdanningsmønsteret er eksempler på forhold som kan påvirke resultatene. Usikkerheten ved slike anslag understreker betydningen av en omstillingsdyktig økonomi for å kunne håndtere midlertidige ubalanser mellom tilgang på og etterspørsel etter ulike typer arbeidskraft.

Over tid har en sett en vekst i omfanget av utenlandsstudier. Siden 2000 har imidlertid antall norske gradsstudenter i utlandet avtatt med 20 pst. Antallet studenter i Norge med utenlandsk statsborgerskap er derimot doblet over samme periode. Studentmobilitet over landegrensene innebærer et større og mer variert tilbud av studieplasser, men har også betydning for finansieringsbehovet, avhengig av størrelsen på studentutvekslingen og forskjeller i kostnader ved å studere i Norge og i utlandet.

5.5 Offentlig inntektssikring

Sammenliknet med mange andre land har Norge et omfattende system for inntektsoverføringer. Ordningene bidrar til utjevning og reduserer inntektsusikkerhet, noe som kan påvirke arbeidstilbudet positivt. Det faktum at flere av ytelsene er knyttet til deltakelse i arbeidsstyrken og tidligere arbeidsinntekt, trekker i samme retning. Et omfattende inntektssikringssystem innebærer imidlertid samtidig betydelige utgifter over offentlige budsjetter. Ved utformingen av ordningene må en også veie velferdsgevinstene av mer sjenerøse ordninger mot uheldige incentivvirkninger som kan gi en nedgang i arbeidstilbudet og lavere skatteinntekter, noe som igjen vil gjøre det vanskeligere å opprettholde et omfattende stønadssystem, jf. diskusjon i kapitlene 6 og 9.

5.5.1 Utviklingen i utgiftene til folketrygden

Folketrygden utgjør kjernen i det norske systemet for inntektsoverføringer. Den er universell i den forstand at samtlige personer bosatt i Norge er pliktige medlemmer. Enkelte av ordningene krever likevel en viss opptjening av rettigheter i form av medlemsår i folketrygden eller arbeidsinntekt før man kan dra nytte av dem. Folketrygden omfatter en rekke overføringsordninger som er utformet for å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall, jf. tabell 5.6. I tillegg til dette kommer overføringsordninger utenom folketrygden, slik som barnetrygd, kontantstøtte, sosialstønad og bostøtte. Denne omtalen konsentrerer seg om livsoppholdsytelser rettet mot personer i arbeidsfør alder, dvs. dagpenger, sykepenger, rehabiliteringspenger, attføringspenger og uføreytelser, som alle er organisert i folketrygden. Livsoppholdsytelsene er viktigst både utgiftsmessig og for den enkelte stønadsmottaker, samtidig som personer i arbeidsfør alder er de som står overfor en avveiing mellom å arbeide og å motta stønad.

Utgiftene til folketrygden har steget betraktelig de siste tiårene, jf. tabell 5.6 og figur 5.18. Målt som andel av BNP for Fastlands-Norge utgjorde de totale utgiftene til folketrygden om lag 14½ pst. i 2007, mot i underkant av 11 pst. i 1971. Etter at syketrygd, yrkesskadetrygd og arbeidsledighetstrygd ble innlemmet i folketrygden i 1971, har dekningsområdet i grove trekk ligget fast.

Kilde: Statistisk sentralbyrå og Finansdepartementet.

Veksten i utgiftene til folketrygden skyldes særlig at utgiftene til helserelaterte inntektssikringsordninger har økt, jf. tabell 5.6, noe som igjen kan spores tilbake til en betydelig økning i antallet mottakere av slike ytelser, jf. figur 5.19. Fra 1980 til 2007 har antallet mottakere av uføreytelser økt fra om lag 160 000 til om lag 334 000 personer. Målt som andel av befolkningen i alderen 18-67 år tilsvarer dette en økning fra vel 6 pst. til 11 pst. I samme periode økte antallet mottakere av rehabiliterings- og attføringspenger fra om lag 22 000 til om lag 105 000 personer, eller fra 0,9 til 3,5 pst av befolkningen i alderen 18-67 år. Fra 1989 til 2007 økte sykefraværet fra om lag 61 000 til om lag 85 000 årsverk, dvs. en økning fra 2,3 til 2,8 pst. som andel av befolkningen i alderen 18-67 år. En vesentlig del av veksten i utgiftene til helserelaterte ytelser har skjedd etter 1993, da antall mottakere av slike ytelser lå relativt lavt. Samtidig har antallet mottakere av AFP, som ble innført i 1989, blitt mer enn firedoblet fra 1995 til 2007, da det utgjorde 44 000 personer.

¹ Det foreligger ikke data for sykefravær målt i årsverk før 1989.

Kilde: Statistisk sentralbyrå, Arbeids- og velferdsdirektoratet og Finansdepartementet.

Uførepensjon er i utgangspunktet en varig ytelse, og de fleste som får innvilget uførepensjon forblir utenfor arbeidsstyrken. Innvilgning av uførepensjon har derfor langsiktige konsekvenser både for arbeidstilbudet og for offentlige finanser. Mens antallet mottakere av uføreytelser har økt relativt jevnt de siste tiårene, jf. figur 5.19, har antallet nye mottakere variert mer. Tilgangsraten nådde en topp i 1987, og sank så betydelig på begynnelsen av 1990-tallet, noe som må ses i sammenheng med innstrammingen i de medisinske vilkårene for uførepensjon i 1991. I andre halvdel av 1990-tallet var det en vekst som delvis skyldes liberaliserende lovendringer fra 1995. Tilgangsraten avtok deretter til 2001, men har etter det økt.

Uføreandelen er langt høyere blant eldre enn blant yngre. Ved utgangen av 3. kvartal 2008 mottok om lag 34 pst. i aldersgruppen 60-64 år og om lag 44 pst. i aldersgruppen 65-67 år en uføreytelse, mot vel 10 pst. i aldersgruppen 45-49 år. Også tilgangsraten til uføreytelser er høyere blant eldre enn blant yngre. Men mens tilgangsratene i de eldre aldersgruppene har avtatt eller vært stabile de senere årene, har det siden 2000 vært en betydelig økning i tilgangsraten i aldersgruppene under 50 år. For eksempel har det for kvinner i aldersgruppene 20-24 og 25-29 år vært en økning i tilgangsraten på hhv. 115 og 83 pst. i perioden 2000-2006, og hhv. 59 og 80 pst. for menn.

Mottakere av uføreytelser har gjennomgående lavere utdanning, lavere inntekt og noen færre år i arbeidslivet enn befolkningen generelt. Blant nye uføre under 30 år hadde over 60 pst. en psykisk lidelse eller atferdsforstyrrelse, mens muskel- og skjelettlidelser er den dominerende diagnosegruppen i aldersgruppene over 50 år.

Mange av de som blir uføretrygdet har lange forutgående perioder som mottakere av andre stønader. Blant dem som fikk innvilget uførepensjon i 2005, var den samlede gjennomsnittlige varigheten av trygdeforløpet fra sykepengeforløpets start og til innvilgelsen av uføreytelse vel to og et halvt år. Samlet varighet er høyest i aldersgruppen 30-39 år, med et gjennomsnitt på nesten fire år, og avtar så med alder. Dette tilsier at tiltak for å snu denne trenden bør settes inn i en relativt tidlig fase i stønadsforløpet, jf. også drøfting i kapittel 9.

Internasjonale sammenlikninger viser betydelige forskjeller mellom land både når det gjelder andelen i yrkesaktiv alder som ikke er sysselsatt, og årsakene til dette. I OECD-sammenheng har Norge, sammen med særlig Island, Sverige og Sveits, høy sysselsetting og lav arbeidsledighet. Norge har dermed en lav andel som er utenfor arbeidsstyrken, men andelen av befolkningen i yrkesaktiv alder som er uten arbeid på grunn av sykdom eller uførhet er likevel blant de aller høyeste i OECD. Dette er tilfelle til tross for at flere studier viser at den selvrapporterte helsetilstanden i Norge ikke avviker nevneverdig fra et europeisk gjennomsnitt.

Utviklingen i utgiftene til folketrygden siden 1980 skyldes primært at antallet mottakere av alders- og helserelaterte ytelser har økt, jf. figur 5.19 og tabell 5.6, men også at utgiftene per mottaker har gått opp. Det skyldes både at stønadsmottakernes tidligere arbeidsinntekt er høyere enn før og at nivået på minstepensjonen har steget betydelig. Videre er utviklingen i antallet mottakere av alderspensjon en naturlig konsekvens av aldringen av befolkningen.

Det er mange og sammensatte årsaker til veksten i, og det høye nivået på, antallet mottakere av helserelaterte ytelser i Norge. Alderssammensetningen i befolkningen er en viktig forklaring, da andelen som blir uføre er betydelig høyere i eldre enn i yngre aldersgrupper. Videre har andelen kvinner på arbeidsmarkedet økt betydelig siden 1980, og arbeidsinntekt innebærer rett til flere og høyere ytelser. I sum kan den demografiske utviklingen forklare godt over halvparten av oppgangen i antall uførepensjonister siden 2001. Samtidig er det slik at store deler av denne veksten har kommet i yngre aldersgrupper, og for hele perioden fra 1980 til 2006 sett under ett må veksten uansett i hovedsak forklares med andre forhold enn demografiske endringer.

Utviklingen i antallet stønadsmottakere over tid påvirkes av endringer i regelverk og administrativ praksis innenfor de ulike stønadsordningene, jf. omtalen av innstrømmingen til uføreytelsene ovenfor. For eksempel ble kravet om at yrkesrettet attføring må ha vært forsøkt før uførepensjon innvilges, skjerpet i 2000. Dette bidro til å øke antall mottakere av attføringspenger. Imidlertid innebærer de fleste av disse endringene en innstramming snarere enn en utvidelse av retten til å motta de ulike ytelsene. Eksempelvis kan nedgangen i sykefraværet og antall personer på rehabiliteringspenger i 2004 delvis forklares med regelverksinnstramminger samme år.

Det er lite som tyder på at folkehelsen eller den fysiske funksjonsevnen er blitt dårligere i Norge de siste tiårene. Imidlertid synes det å ha blitt flere tilstander som utløser en ytelse, økt oppmerksomhet i befolkningen om sykdom og behandlingstilbud og økt sosial aksept for enkelte sykdommer, f.eks. lettere psykiske lidelser. I tillegg kan holdningsendringer ha redusert terskelen for hva den enkelte og samfunnet oppfatter som akseptable grunner til å leve på trygd. Lavere gjennomsnittlig pensjoneringsalder kan også i seg selv ha påvirket motivasjonen til å stå i jobb.

Problemer i arbeidsmarkedet i form av høy arbeidsledighet, bedriftsnedleggelser og nedbemanninger er vist å gi flere uføre. Det samme gjelder dårlig arbeidsmiljø innad i bedriften. Det er imidlertid ikke dokumentert at problemene på arbeidsmarkedet har økt eller at arbeidsmiljøet er blitt dårligere de senere tiårene. Samtidig kan arbeidsmarkedet ha blitt noe mindre romslig enn før ved at økte reallønninger og større grad av spesialisering kan ha ført til at det stilles høyere krav til de ansattes produktivitet, og at det er blitt færre jobber tilgjengelig for personer med lave kvalifikasjoner og redusert arbeidsevne. Også på dette området er det imidlertid relativt lite kunnskap.

For personer med noe restarbeidsevne kan beslutningen om å søke om en helserelatert ytelse være påvirket av nivået på disse ytelsene. Som påpekt i neste avsnitt, innebærer en overgang fra arbeid til sykepenger og uførepensjon i Norge et relativt lite tap av disponibel inntekt. Dette er antakelig en av forklaringene på det store antallet mottakere av slike ytelser. Det har imidlertid ikke vært store endringer i kompensasjonsgraden for sykdomsrelaterte ytelser siden 1980. Kompensasjonsgraden for sykepenger har ligget fast siden 1978, og med unntak av en økning i minstepensjonen bl.a. i 1998 og 2008, og i barnetillegget i 2002, har heller ikke kompensasjonsgraden for uførepensjon endret seg vesentlig siden 1992.

5.5.2 Økonomiske incentivvirkninger av inntektssikringsordninger

Ordningene for økonomisk trygghet ved arbeidsløshet, sykdom og skade utgjør et kollektivt sikkerhetsnett som reduserer arbeidstakernes risiko ved å søke seg til nytt arbeid og som gir rom for at ledige kan bruke noe tid på søkeprosessen, og syke på å bli friske. Slik kan inntektssikringsordningene ha en gunstig effekt på arbeidstakernes produktivitet, inntekt og bånd til arbeidslivet. Redusert økonomisk risiko for arbeidstakerne gir også rom for mindre strengt ansettelsesvern og mer markedsorientert lønnsdannelse, samtidig som det kan gjøre det lettere å gjennomføre nødvendige omstillinger i kjølvannet av økonomisk globalisering. Slik kan inntektssikringsordninger bidra til redusert arbeidsledighet og økt økonomisk vekst – i tillegg til større sosial og økonomisk trygghet for den enkelte og utjevning av inntektsforskjeller, jf. nærmere drøfting i kapittel 9.

Inntektssikringsordninger kan imidlertid også svekke den økonomiske motivasjonen til å arbeide. Personer med lav potensiell arbeidsinntekt og en familie å forsørge kan oppleve at den økonomiske gevinsten ved å arbeide framfor å bli værende på stønad er svært liten. Dette kan bidra til at personer forblir på stønad, og dermed på et relativt lavt inntektsnivå, selv om de har potensial til å øke inntekten over tid ved å delta i arbeidsmarkedet.

Arbeidstilbudet bestemmes ikke bare av økonomiske incentiver, og det er heller ikke slik at reduserte ytelser nødvendigvis gir høyere arbeidstilbud. Svært lave ytelser ved sykdom kan gjøre det vanskelig å ta seg tid til å bli frisk, og liten eller ingen ytelse ved ledighet krever at man takker ja til første og beste tilbud om arbeid uten hensyn til arbeidets innhold. Den enkeltes restarbeidsevne og kvalifikasjoner må dessuten ses i sammenheng med om det finnes reelle valgmuligheter i arbeidsmarkedet. Dersom disse mulighetene er begrenset, vil de økonomiske incentivene også ha mindre betydning.

De økonomiske incentivene ved å arbeide framfor å motta stønad kan illustreres ved kompensasjonsgraden etter skatt, dvs. inntekten etter skatt som stønadsmottaker i prosent av inntekt etter skatt som yrkesaktiv. For sykepenger utbetales i sykepengeperioden 100 pst. av arbeidsinntekten fra første dag i inntil ett år for arbeidsinntekt under 6 G, og utbetalingen skattlegges som arbeidsinntekt. Denne ordningen innebærer dermed en kompensasjonsgrad både før og etter skatt på 100 pst., noe som er svært høyt både internasjonalt og i forhold til andre ordninger, jf. boks 5.6. For øvrige helserelaterte ordninger og arbeidsledighetstrygd er ikke kompensasjonsgradene i utgangspunktet spesielt høye sammenliknet med tilsvarende ytelser i andre land, selv om man tar hensyn til at enkelte stønader skattlegges mildere enn arbeidsinntekt. For disse ordningene vil imidlertid kompensasjonsgraden etter skatt i praksis likevel kunne bli svært høy som følge av ulike tilleggsytelser som barne- og ektefelletillegg, stønad til barnetilsyn og eventuelle uføreytelser fra tjenestepensjonsordninger. I tillegg kan mottakere av uføreytelser fra og med ett år etter innvilgelse av ytelsen årlig ha arbeidsinntekt opp til 1 G ved siden av ytelsen uten at dette fører til avkorting av ytelsen eller revurdering av uføregraden.

Figur 5.20 viser hvordan kombinasjonen av barnetillegg, tjenestepensjon og friinntekt kan påvirke kompensasjonsgraden etter skatt for uførepensjon. Summen av arealene viser kompensasjonsgraden etter skatt for enslige med to barn som mottar uførepensjon fra folketrygden, har rett til uførepensjon fra SPK (Statens Pensjonskasse) og samtidig tjener 1 G. På grunn av minstesikringen synker kompensasjonsgraden med inntekt, slik at de økonomiske incentivene til å arbeide framfor å motta stønad er svakest for de med lavest (potensiell) arbeidsinntekt. Dette er også tilfelle for de fleste andre inntektssikringsordningene. Som vist i figuren, vil kompensasjonsgraden etter skatt for uførepensjon, selv uten noe arbeidsinntekt ved siden av, kunne overstige 100 pst. for tidligere arbeidsinntekt opp mot om lag 4,5 G (om lag 300 000 kroner i 2007). Ved full utnyttelse av friinntekten vil kompensasjonsgraden overstige 100 pst. også for de med betydelig høyere inntekt. Som et eksempel ser vi at en enslig med tidligere arbeidsinntekt på 4,5 G vil ha en kompensasjonsgrad før skatt og uten barnetillegg på 55 pst. Barnetillegg for to barn under 18 år gir en kompensasjonsgrad før skatt på 73 pst., og denne øker til 96 pst. dersom personen har rett til uførepensjon fra SPK. På grunn av gunstigere skatteregler for uførepensjon enn for arbeidsinntekt blir kompensasjonsgraden etter skatt 104 pst. i dette tilfellet. Dersom personen i tillegg har en arbeidsinntekt på 1 G, vil kompensasjonsgraden øke til 116 pst. etter skatt. Kompensasjonsgraden etter skatt er gjennomgående noe lavere for tidsbegrenset uførestønad og attførings- og rehabiliteringspenger, men vil også for disse ytelsene kunne overstige 100 pst. for tidligere arbeidsinntekt opp mot 4 G selv uten utnyttelse av muligheten til friinntekt, jf. beregninger vist i St.meld. nr. 9 (2006-2007) Arbeid, velferd og inkludering.

Kilde: Statistisk sentralbyrå, Arbeids- og velferdsdirektoratet og Finansdepartementet.

Norges system for overføringer til den enkelte har til hensikt å gi god inntektssikring og betydelig omfordeling, samtidig som det skal bidra til å sikre et høyt arbeidstilbud. For å nå disse målene må høye reelle kompensasjonsgrader kombineres med rettferdige og effektive inngangskriterier, tidsbegrensninger og aktivitetskrav. Kapittel 9 tar for seg virkemidlene som benyttes i dag, og presenterer kort reformene som er gjort på dette området de senere årene. Det foreligger et betydelig handlingsrom i den videre utformingen av inntektssikringsordningene, og dette drøftes også i kapittel 9.