Sammendrag
Allmennlegetjenesten i kommunene omfatter en rekke tjenester. Fastlegene yter de fleste. Antall innbyggere uten fastlege har økt mye de siste årene, og utgjør i dag mer enn 215 000 personer. Mange kommuner har store utfordringer med å ivareta sitt sørge-for-ansvar. Det er behov for å rekruttere flere fastleger. Tiltak må iverksettes for å redusere arbeidsbelastningen for de fastlegene som opplever at belastningen er for stor. I tillegg bør tiltakene gjøre det mulig for fastleger, som ønsker det, å ha flere innbyggere på sine lister.
For å styrke rekrutteringen, foreslår ekspertutvalget blant annet flere LIS1-stillinger og ansatte leger i ALIS-stillinger. Innføring av et midlertidig rekrutteringsstilskudd og regulering av fratredende leges rett til å selge sin praksis, vil også gjøre det lettere for unge leger å etablere seg som næringsdrivende fastlege.
For å støtte deling av oppgaver med andre yrkesgrupper, foreslår ekspertutvalget blant annet å åpne for mer delegering og å innføre profesjonsnøytrale takster. Fastlegetjenesten bør bli bedre integrert med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. En slik omstilling vil kreve organisatoriske og finansielle endringer i retning av større enheter og tydeligere ledelse.
For å fremme medisinskfaglige prioriteringer og øke kapasiteten, foreslår ekspertutvalget blant annet at fastlegene slutter å utstede sykmeldinger for korttidsfravær og attester til elever i videregående opplæring.
Ekspertutvalgets flertall mener en økning av basistilskuddets andel av den samlede finansieringen vil kunne øke listekapasiteten og gi mer tid til kvalitetsutvikling, innovasjon og tverrfaglighet. Samlet sett tror ekspertutvalget at tiltakene vil bidra til likeverdige allmennlegetjenester også i framtiden.
Utfordringsbildet
Utfordringsbildet krever at vi må bli mer opptatt av formålstjenlig og effektiv utnyttelse og prioritering av ressursene i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Nesten alle innbyggerne i Norge har sin egen fastlege. Det finnes ikke gode data om ventetid på allmennlegetime, men de tallene som finnes, tyder på at ventetiden har ligget relativt stabilt på 2-3 dager (median) de siste ti årene. Antall fastleger per innbygger har økt hvert år siden 2005, men fastlegenes gjennomsnittlige listelengde har falt så mye at den totale listekapasiteten likevel er blitt for lav. Mange steder har nå ikke innbyggerne mulighet til å bytte fastlege, og de siste årene har andelen innbyggere på fastlegelister uten fastlege, økt fra under 1 til over 3 prosent (figur 2-7). Andelen av innbyggerne på lister uten fastlege, er langt høyere i mange distriktskommuner enn i byene.
Figur 2-7 Antall listeinnbyggere over tid, med og uten fastlege
Merknad: Datagrunnlag inneholder ikke siste tilgjengelige oppdatering av totalt antall listeinnbyggere. Kilde: FLO, 2006–2020.
Innbyggere på lister uten fastlege har omtrent like mange allmennlegekonsultasjoner per år som pasienter med fastlege. De konsulterer vikar eller andre fastleger, og de har ikke flere legevaktbesøk enn pasienter med fastlege. Mens innbyggere med fastlege i snitt besøker den samme legen i rundt 70 prosent av konsultasjonene, er denne andelen rundt 60 prosent for innbyggere i distriktskommunene og for innbyggere på lister uten fastlege.
Mange fastleger opplever at de jobber for mye. Andelen av legene som takster for fastlegetjenester utenfor vanlig arbeidstid (kl. 17-07) mer enn 50 dager i året, har økt hvert år siden 2010. Økningen har vært særlig stor de siste par årene, og omfattet i 2021 om lag 40 prosent av legene (figur 2-34). Det er betydelige forskjeller mellom legene, men antall klokketimer per uke der fastlegen har registrert minst én fastlege- eller legevakttakst, er beregnet å ha økt fra 33 timer (median) i 2008 til 34 timer i 2019, og deretter til 37 timer i 2021. Årlige nasjonale tall for antall kurative fastlegedager, antall dager med minst én fastlegetakst, antall fastlegekonsultasjoner per kurativ dag, og antall timer med fastlegekonsultasjon per år er beregnet til å ha vært relativt uforandret de siste ti årene. Arbeidstidsøkninger de siste par årene knytter seg i stor grad til e-konsultasjoner, både i og utenfor normal arbeidstid, som vokste betydelig i omfang under koronapandemien.
Figur 2-34 Andel fastleger etter antall dager med arbeid utenfor normal arbeidstid i løpet av et år
Merknad: Dager med arbeid utenfor normal arbeidstid er definert som minimum tre spesifikke takster i perioden kl. 17.00-06.59 på hverdager eller i helgene. Inkluderer kun fastlegearbeid, definert som praksistyper/oppgjørskoder fastlege eller fastlønnet og spesifikke fastlegearbeid takstkoder i KUHR. Kilde: FLO og KUHR
Veksten i antall fastleger har vært høyere enn befolkningsveksten hvert år siden 2005 (figur 2-2). Det lave antall leger sysselsatt i andre kommunale helse- og omsorgstjenester er mer enn tredoblet i samme periode (figur 2-36). Den totale allmennlegekapasiteten har derfor vokst mer enn befolkningen.
Figur 2-2 Antall fastleger per 1000 innbygger
Kilde: FLO og SSB, 2002-2022.
Figur 2-36 Prosentvis endring i antall leger i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
Merknad: For leger med yrkesinntekt over 1G, 2002 – 2021. Kilde: SSB
De siste årene har de næringsdrivende fastlegenes inntekt økt mer enn inntekten til andre leger i Norge, men ellers har inntektsveksten til fastlegene og leger i spesialisthelsetjenesten vært omtrent den samme de siste 20 årene (figur 2-17).
Figur 2-17 Gjennomsnittlig yrkesinntekt for personer utdannet som leger
Kilde: Claus og Hjemås. Inntektsutvikling for fastleger og andre leger. Notat utarbeidet på oppdrag fra ekspertutvalget. SSB, 2023
De siste ti årene har inntekten til de næringsdrivende fastlegene stort sett ligget 20-30 prosent høyere enn intekten til legene i spesialisthelsetjenesten, med unntak for pandemiåret 2021, hvor inntekten til de næringsdrivende fastlegene var 50 prosent høyere enn inntekten til legene i spesialisthelsetjenesten (1,8 vs. 1,2 millioner). Med unntak av de siste par årene, har fast ansatte fastleger hatt en lønnsutvikling på linje med de næringsdrivende fastlegene, men nivået har vært 5-10 prosent lavere.
Helsepersonellkommisjonen peker på at helsepersonell i framtiden vil måtte ta hånd om flere pasienter og brukere enn i dag, og at den største behovs- og aktivitetsøkningen vil komme i kommunen. For å håndtere de voksende behovene, må fastlegene integreres enda bedre i kommunehelsetjenesten og kapasiteten i fastlegeordningen må økes.
Ekspertutvalget peker på at kapasiteten i allmenn- og fastlegetjenesten kan økes ved å i) rekruttere flere leger, ii) forhindre at leger slutter, iii) dele legens oppgaver med flere yrkesgrupper, og iv) prioritere bort oppgaver.
Rekruttere
På kort sikt foreslår ekspertutvalget at antall tilgjengelige leger økes ved at alle leger med gjennomført veiledet praksis etter studiene (LIS1) skal kunne være fastlegevikar. Samtidig mener utvalget at dagens ordning, der leger uten LIS1 kan være fastlegevikar eller jobbe selvstendig på sykehjem, bør opphøre. Disse legene kan jobbe under supervisjon og veiledning, og bør inkluderes i helsetjenesten ved å opprette flere LIS1-plasser. Ekspertutvalget foreslår i tillegg at kommunene og sykehusene skal kunne opprette LIS1-stillinger som de selv finansierer, i stedet for dagens ordning der leger uten LIS1 jobber i kommunene og på sykehusene.
Unge leger gir uttrykk for at de ønsker å prøve fastlegeyrket, uten det administrative arbeidet og ansvaret som følger med å starte næringsdrift. Mange sier også at de ønsker å inngå i et større fagmiljø. Ekspertutvalget foreslår derfor at leger under spesialisering i allmennmedisin (ALIS) ikke bare skal kunne betjene sin egen innbyggerliste, som i dag, men at de også skal kunne ansettes i utdanningsstillinger så de kan jobbe med pasienter fra flere fastleger på samme kontor samtidig med fastlegene. For å øke kontinuiteten og kapasiteten i spesialistutdanningen i allmennmedisin, anbefaler ekspertutvalget oppmykning av kravene i spesialistforskriften knyttet til at veileder må være spesialist i allmennmedisin og til gjennomføring av institusjonstjeneste. Ekspertutvalget anbefaler å fjerne kravet til stillingsprosent ved gjennomføring av to års åpen uselektert allmennpraksis.
I mange norske kommuner må en lege kjøpe en praksis for å kunne begynne å jobbe som fastlege. Ekspertutvalget mener det hemmer rekrutteringen at man må betale for å begynne å jobbe, og foreslår at det innføres et midlertidig rekrutteringstilskudd til fastleger i kommuner med særlige rekrutteringsvansker. Utvalget foreslår også at reglene for overdragelse av praksiser reguleres, slik at det ikke er tvil om når kommunen fritt kan sette en ny lege til å betjene fastlegehjemmelen.
For å stimulere til større faglige fellesskap og mer kapasitet til ledelse, foreslår ekspertutvalget at det åpnes for gruppeavtaler, i kommunale fastlegekontor og i fastlegeselskap. Dagens fastlegeordning er basert på enkeltstående praksiser, der hver fastlege har sin egen avtale med kommunen, selv om de stadig oftere er under samme tak i en gruppepraksis. Denne organiseringen innebærer stor administrativ ikke-medisinsk aktivitet for legene, og den gjør det – sammen med finansieringsordningen – vanskelig å overføre oppgaver til annet personell.
Ekspertutvalget mener det er grunn til å stille spørsmål ved om dagens organisering i små enheter, der hver lege er ansvarlig for sin egen virksomhet, i tilstrekkelig grad bidrar til å framme faglig fellesskap, tverrfaglighet, samhandling, innovasjon og utvikling av tjenestene. Det individuelle utgangspunktet for hvordan fastlegeordningen i dag organiseres, synes å være en barriere for kommunens mulighet til å profesjonalisere ledelsen av fastlegene, og for å tilrettelegge tjenesten slik at den stadig bedre ivaretar innbyggernes behov. Ekspertutvalget anbefaler derfor å åpne for større enheter, samlet listeansvar, og kommunal avtale med fastlegeselskap, men der hver innbygger akkurat som i dag skal ha en fastlege. En slik organisering med en klar leder for virksomheten, likner mer på den vi har ellers i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Den likner også på dagens fastlegetjeneste ved Studentskipnaden i Oslo, og i større grad på fastlegeordningen i Danmark.
Ekspertutvalget mener at nærheten til innbyggerne og kommunen fordrer at fastlegeselskap kun skal kunne eies av ideelle organisasjoner, stiftelser, studentsamskipnader eller av en eller flere av legene som jobber der, samt av en eller flere kommuner sammen, dersom det skulle være ønskelig som alternativ til kommunalt fastlegekontor. Fastlegeselskapet må inngå avtale med kommunen, som også kan inkludere legevakttjenester eller andre allmennlegeoppgaver. Et fastlegeselskap kan knytte til seg spesialister i allmennmedisin, LIS1 og ALIS, enten ved ansettelse eller i næringsdrift. Den klare ledelsesstrukturen vil også gjøre det lettere å inkludere andre profesjoner, som psykologer, fysioterapeuter, sykepleiere eller andre.
Når det gjelder legevakt, har ekspertutvalget vektlagt sentralisering av legeressurser, desentralisert akuttilbud, og bruk av teknologi og annet personell, for å redusere fastlegens arbeidstid i legevakt. Legevaktarbeid kommer i tillegg til fastlegens arbeid på kontoret og eventuelle allmennmedisinske oppgaver i kommunen. Ekspertutvalget anbefaler at det bør etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastleger kan pålegges. Legevaktarbeid gir stor vaktbelastning for fastleger i distriktene, der det er få leger i vaktordningen. Kravet til bakvakt i akuttmedisinforskriften øker vaktbelastningen betydelig, og ekspertutvalget anbefaler derfor at LIS1 eller tilsvarende er tilstrekkelig for å ha selvstendig legevakt. Ekspertutvalget anbefaler at fastlønn bør benyttes mer for alt legevaktarbeid. Lege i legevakt bør som hovedregel ikke måtte jobbe alene på vakt, men ha tilgang på annet personell ved behov.
Nyutdannede leger gir utrykk for at de vektlegger rammer rundt yrkesutøvelsen, som i større grad passer med faste ansettelsesforhold. Ekspertutvalgets anbefalinger knyttet til overdragelse av fastlegepraksis, mulighet for ansettelse i fastlegeselskap og kommunalt fastlegekontor, innføring av utdanningsstillinger og økt andel basistilskudd vil gjøre det lettere å ansette fastleger.
Dele oppgaver
De siste årene har den største prosentvise legeveksten i Norge kommet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (eksklusive fastlegene). Det avlaster fastlegene når det ansettes andre leger i kommunen som tar over legevakter, sykehjems- og skolehelsetjenesteoppgaver osv. I dag deler fastlegene arbeidet med listepasientene med LIS1 og vikarer, og ekspertutvalget foreslår at de i tillegg skal kunne dele arbeidet med ALIS. Noen få gruppepraksiser i Norge har ansatt egen leder. Dette avlaster fastlegene for administrasjon og ledelse, og utvalgets forslag om større enheter og endringer i finansieringen kan også stimulere til denne typen oppgavedeling.
Ekspertutvalget mener det er viktig at allmennlegene jobber i team sammen med flere helsepersonellgrupper. Det kan avlaste fastlegene og gi effektiv utnyttelse av ressursene. Det kan også gi bedre kvalitet i tjenesten, ved at økt tverrfaglighet i seg selv gir en merverdi. Dette gjelder innad i fastlegekontoret, men også ved at fastlegetjenesten i større grad integreres og deler på oppgavene med annet helsepersonell i den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Ekspertutvalget anbefaler derfor at fastlegens mulighet til å delegere oppgaver til annet helsepersonell, som sykepleier og helsesekretær, utvides. Slik delegering innebærer at fastlegen skal kunne kreve egenandel og refusjon som om det var fastlegen selv som hadde utført oppgaven, men delegering innebærer også at fastlegen forblir ansvarlig for kvaliteten på tjenestene. Ekspertutvalget foreslår at også konsultasjoner skal kunne delegeres, slik som i Danmark.
I sykehusene er den innsatsstyrte finansieringen avhengig av hvilke tjenester som leveres, ikke av hvilken profesjon som utfører dem. Ledelsen og den enkelte helsearbeider har en plikt til å sikre at kvaliteten er forsvarlig. Ekspertutvalget anbefaler en tilsvarende ordning med profesjonsnøytrale takster i kommunale fastlegekontor med klart ledelsesansvar og i fastlegeselskap. Honoraret bør være det samme, uavhengig av hvilken profesjon som utfører oppgaven. I motsetning til delegasjon fra fastlegen, åpner dette også for at virksomheten kan utføre oppgaver som ligger utenfor fastlegens kompetanse, som for eksempel psykologtjenester eller fysioterapi. Med profesjonsnøytrale takster er det heller ikke fastlegen som står ansvarlig for kvaliteten, men virksomhetslederen og den enkelte helsearbeider.
Prioritere
Det er en fundamental del av fastlegens oppgave å si nei til undersøkelser og henvisninger som er formålsløse, eller som kan påføre pasienten helseskade. I fagmiljøene er det enighet om at underdiagnostikk og underbehandling er et problem, men at overdiagnostikk og overbehandling er et større problem fordi langt flere utsettes for dette. Når flere innbyggere ønsker en konsultasjon med fastlegen enn det fastlegen har kapasitet til, vil det være nødvendig med begrensinger i tilbudet for å sikre likeverdige tjenester. Det er derfor ikke et mål med flest mulig helsetjenester til flest mulig innbyggere. I dag har næringsdrivende fastleger drøyt tre konsultasjoner per listeinnbygger per år, mens fastleger som er ansatt i kommunen har 2,5. Det er ikke lett å vurdere om det ene er bedre enn det andre.
Noen av fastlegens oppgaver har liten eller ingen medisinskfaglig begrunnelse. Det gjelder mange attester, og spesielt for sykefravær i videregående skole. Ekspertutvalget mener at fastlegenes medisinske kompetanse er altfor verdifull for samfunnet til at den kan brukes til å løse ikke-medisinske utfordringer for andre sektorer. Det samme gjelder i stor grad også for utsteding av sykmelding for korttidsfravær i arbeidslivet. Ekspertutvalget vurderer at konsultasjoner knyttet til slike attester kan utgjøre så mye som 10 prosent av alle fastlegenes konsultasjoner. Alle innbyggere med helseutfordringer skal selvsagt fortsette å oppsøke lege hvis de har behov for helsehjelp, men ekspertutvalget anbefaler at fastlegene skal slutte å utstede attester for korttidssykefravær.
Det er veldokumentert at innretningen på takstene påvirker fastlegenes sammensetning av tjenester. Antall e-konsultasjoner utenfor vanlig arbeidstid har økt mye de siste årene, etter at det ble åpnet for at fastlegene kan ta takst for e-konsultasjon på kveld. Den korte varigheten på e-konsultasjoner tilsier at taksten relativt sett er betydelig høyere enn andre konsultasjonstakster, og mange fastleger jobber langt mer på kveldstid nå enn tidligere. For å redusere forventninger til kveldsarbeid, som utvalget antar er en belastning for mange fastleger, foreslår ekspertutvalget å avvikle kveldstakst for e-konsultasjon for fastleger (2aek).
I dag kan de fleste innbyggere selv bestille time digitalt, og legekontorets mulighet til å gi gode råd og vurdere hastegraden er begrenset. Dette kan gi mange tjenester til innbyggere som aktivt ber om det, men det vil kunne gå på bekostning av tilgangen til fastlegen for pasienter med større behov og som i mindre grad etterspør tjenester selv. Ekspertutvalget mener det er viktig at fastlegene i større grad gis mulighet til å bruke sitt faglige skjønn i prioriteringen av hvor raskt en innbygger får time.
Finansieringssystemet
Den aktivitetsbaserte finansieringen utgjør rundt 70 prosent av praksisinntekten til næringsdrivende fastleger. Den høye aktivitetsfinansieringen har stimulert fastlegene til å yte mange aktiviteter til sine listeinnbyggere, og dermed har de fleste listeinnbyggere med fastlege hatt relativt korte ventetider.
I dag er det mangel på listekapasitet. For å stimulere fastlegene mer til å ta listeansvar anbefaler flertallet i ekspertutvalget at det årlige tilskuddet per listepasient (basistilskuddet) utgjør en større andel av den totale inntekten for fastlegene. Etter flertallets syn er det ikke klart at en vridning mot mer basistilskudd reduserer aktiviteten, men i tråd med litteraturen forventes sammensetningen av aktiviteten derimot å være annerledes. Med høyere andel basistilskudd i finansieringen, belønnes fastlegene mindre for å yte en ekstra tjeneste til sine listeinnbyggere, men de belønnes mer for å øke antall listeinnbyggere. Medisinskfaglige normer for aktivitet vil da i større grad kunne påvirke legens valg. En økning av basistilskuddet vil også gjøre det mindre kostbart for fastlegene – i form av tapt takstaktivitet – å bruke tid på å utvikle sin praksis til det beste for innbyggerne.
Flertallet anser det dessuten som nødvendig med høyere andel basistilskudd og tilhørende lavere takster, for å kunne innføre mange av tiltakene ekspertutvalget foreslår for å redusere arbeidsbelastningen for fastlegene. Det gjelder særlig dersom fastlegene skal kunne dele listeansvaret med ALIS eller annet helsepersonell. Mer basistilskudd gjør at en økning i listelengden i større grad vil gi fastlegene en sikker inntekt som kan finansiere annet helsepersonell. Det vil legge bedre til rette for at det er medisinskfaglige vurderinger, og ikke økonomiske insentiver, som styrer aktiviteten. Det vil også kunne legge til rette for innovasjon og utvikling av tjenesten, og bidra til mer kostnadskontroll ved innføring av profesjonsnøytrale takster og åpning for delegasjon.
Med høyere andel basistilskudd, øker behovet for å justere det etter kjennetegn ved listeinnbyggerne. På sikt bør en videreutvikling av modellen for det pasientjusterte tilskuddet rettes mot indikatorer for sykdom, helsetilstand og sosioøkonomisk status på individnivå. Ekspertutvalgets flertall anbefaler også at det bør innføres en ytterligere differensiering av basistilskuddet etter kvalitetsindikatorer. Som et første steg i denne retning, foreslår ekspertutvalget at basistilskuddet er høyere for spesialister i allmennmedisin.
Et mindretall er uenig i argumentene og begrunnelsen for endring i fordelingen mellom andelen basistilskudd og takster. Mindretallet legger vekt på å vedlikeholde tilstrekkelig kapasitet for å sikre god tilgjengelighet og oppfølging fra fastlegen.
Klarere ansvar
Kommunen har i dag sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten, mens finansieringsansvaret ligger hos staten. I tillegg til ansvarsdelingen mellom kommunen og staten, er sentrale elementer i ordningen avhengig av enighet i forhandlinger med Legeforeningen, hvilket bidrar til god forankring.
Sett i lys av behovet for endring i tjenesten, mer tverrfaglig og koordinert arbeid, og mer omfattende og helhetlig styring og ledelse, anbefaler ekspertutvalget at en eventuell overføring av finansieringsansvaret for fastlegeordningen til kommunene utredes nærmere.
Mer innovasjon og forskning
Mangel på helhetlig styring og fragmentert organisering utgjør en barriere for felles implementering av teknologi i helsevesenet. Ekspertutvalget anbefaler at staten i det videre bør ha en førende og tydelig rolle i digitalisering av helsetjenester, i kompaniskap med KS/kommunene og private leverandører.
Ved at innbyggerne selv finner god og oppdatert informasjon om symptomer, sykdommer og veiledende informasjon kan behovet for konsultasjoner hos fastlegen reduseres. Ekspertutvalget anbefaler at det utvikles en statlig nettside, som kan gi helseråd til befolkningen. Det kan vurderes om et slikt lavterskeltilbud også bør bygges ut med en døgnåpen allmennmedisinsk chat-, telefon- og/eller video-konsultasjonstjeneste.
Ekspertutvalget mener det er behov for mer forskning på allmennlegetjenestene og i allmennmedisin. Datagrunnlaget bør forbedres, både for å styrke planlegging og beredskap, og for raskere å kunne vurdere situasjoner knyttet til mangler ved fastlegeordningen og iverksette treffende tiltak. Ekspertutvalget anbefaler at staten bidrar med stabile, tilstrekkelige og uavhengige finansieringskilder for å sikre god kunnskap på lang sikt.
