7 Fastlegers arbeid med attester

7.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

Ekspertutvalget anbefaler at det lovfestes at arbeidstaker må bruke opp egenmeldingsdagene før sykmelding kan benyttes. Videre mener utvalget at antall sammenhengende egenmeldingsdager bør økes tilsvarende arbeidsgiverperioden. Arbeidsgiver bør kunne kreve legeattest i denne perioden, men skal da også finansiere denne.

Ekspertutvalget anbefaler å forskriftsfeste hvilke attester fastlegene plikter å skrive. Attester som ikke er forskriftsfestet, skal ikke fastlegene bruke tid på.

Henvisninger for privat helseforsikring bør ikke finansieres, verken direkte eller indirekte, med offentlige midler, og ekspertutvalget mener at fastlegene ikke skal gjøre denne jobben for forsikringsselskapene.

Ekspertutvalget mener det må være forsikringsbransjens ansvar å sørge for nødvendige undersøkelser og dokumentasjon for tegning av privat helseforsikring.

Det foreligger ingen medisinske grunner som tilsier at fastlegenes tid skal brukes på å attestere fravær i videregående skole. Det samme gjelder for fravær fra ungdomsskole og studier. Det er på høy tid at dette håndteres i utdanningssektoren.

7.2 Fastlegens plikt til å utstede attester

Fastlegene utsteder i overkant av 3,8 millioner sykmeldinger i løpet av et år. Andre eksempler er attester for fravær ved videregående skole og attester og henvisninger knyttet til private helseforsikringer. Antallet attester som skrives ut av fastlegene har økt over tid.

Plikten til å utstede attester følger av fastlegeforskriftens § 10. I departementets merknader til forskriften heter det at en «naturlig del av de allmennlegetjenestene fastlegen skal tilby sine listeinnbyggere er å skrive helseattester som er påkrevd i lov eller forskrift, og å gi opplysninger som er nødvendige for listeinnbyggeren ved søknad om helse- og omsorgstjenester, trygdeytelser og sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Som eksempel nevnes helseopplysninger i forbindelse med en sykmelding».

Å utstede sykmelding er spesifikt nevnt i merknadene til fastlegeforskriftens § 26. Lov om folketrygd og tilhørende forskrifter og rundskriv regulerer sykmeldingsarbeidet. Alle leger har rett til å sykmelde, eller attestere «arbeidsuførhet ved sykdom». Medisinstudenter med midlertidig lisens har ikke rett til å sykmelde.

7.3 Tidligere utredninger om attester og erklæringer

Det er de siste årene lagt ned betydelig arbeid i å gjennomgå ulike attester og erklæringer som fastleger utsteder, med intensjonen om fjerne eller forenkle og avlaste fastlegene fra unødig og administrativt arbeid. Ekspertutvalget har i sitt arbeid med fastlegers attester og erklæringer lagt til grunn og bygget videre på dette arbeidet.

EY og Vista Analyse pekte i sin evaluering av fastlegeordningen fra 2019 på at økte dokumentasjonskrav er en årsak til stor arbeidsbelastning, og at dette arbeidet tar av fastlegens tid med pasienter (EY og Vista Analyse, 2019). Evalueringen viser til at det nærmest er uavgrenset hva fastlegene bes om å attestere og dokumentere. Videre at attestene er omfattende og tidkrevende, og at fastlegene selv ofte ikke ser den samfunnsmessige nytten i attestene.

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet de siste årene gjennomgått og levert to oppdrag med anbefalinger om legers administrative oppgaver og attester utenfor NAV-området. Både KS og Legeforeningen har i begge tilfellene vært involvert i arbeidet.

I rapporten «Ikke-kliniske oppgaver fastleger bør slutte å gjøre» fra 2019 peker det partssammensatte utvalget på at fastlegen utsteder en rekke attester- og legeerklæringer på forespørsel fra pasientene selv, og at disse attestene i sum er omfattende (Helsedirektoratet, 2019a). At det ikke finnes noen regulering av hvilke aktører som kan kreve at pasienten skal framlegge legeattest, bidrar til økt arbeidspress på fastlegene. Rapporten peker på at det ikke bør være fritt fram for ulike aktører å stille krav om legeattest som dokumentasjon, og at det bør være en terskel for at disse attestene skal havne hos fastlegen. Det pekes på at legeattest i flere tilfeller bør kunne erstattes av egenerklæring fra pasienten, og at det bør vurderes om annet helsepersonell med kjennskap til pasientens helsemessige tilstand og funksjonsnivå, etter delegasjon fra fastlegen, kan utstede helseattester og erklæringer.

Stadig flere tegner privat helseforsikring, og det gir grunn til å tro at krav om legeerklæring til forsikringsselskap vil fortsette å øke. Det foreligger en avtale mellom Den norske legeforening og Finans Norge om utlevering av helseinformasjon til bank og forsikringsselskap. Avtalen regulerer også honorering for dette. Den partssammensatte arbeidsgruppen mener legeerklæring til forsikringsselskap ikke kan regnes som en av fastlegens kjerneoppgaver, men må sees på som en tilleggsoppgave som den selvstendig næringsdrivende fastlegen tar på seg utover sine plikter som fastlege. Arbeidsgruppen mener at fastlegens arbeidsoppgaver relatert til pasienters tegning av private helseforsikringer, og ulike modeller for innhenting av denne type informasjon, bør vurderes.

Rapporten framhever videre at fastlegens oppgaver knyttet til pasienttransport bør avgrenses, og at krav om legeerklæring for å attestere fravær som skyldes helsegrunner i videregående skole bør avvikles. Helsefellesskapene trekkes fram som arena for å forbedre samarbeidet mellom spesialist -og primærhelsetjenesten.

I rapporten «Fastlegers arbeid med attester og erklæringer utenfor NAV-området» levert i 2022, anbefales hovedtiltak for å redusere fastlegenes arbeidsbelastning med attester (NAV og Helsedirektoratet, 2021). Det foreslås en ny bestemmelse i fastlegeforskriften som tydelig avgrenser fastlegers oppgaver med attester, erklæringer o.l. til de som er regulert i lov eller forskrift, og det pekes på at staten bør koordinere og samordne reguleringen av krav som stilles til fastleger om å utstede attester og erklæringer. Videre understrekes det at det ikke finnes enkle løsninger, og at det er behov for både kritisk gjennomgang, kulturendring og bedre samhandling. Overordnet anbefales det en mer tillitsbasert tilnærming. Nytenking, digitalisering og gjenbruk av informasjon trekkes fram som avgjørende for å lykkes.

Arbeids- og velferdsdirektoratet fikk i 2020 i oppdrag å gjennomgå attester og erklæringer som leger utsteder for NAV. Rapporten Informasjonsutveksling mellom nav og fastleger som ble utarbeidet i samarbeid med Helsedirektoratet, og hvor også Legeforeningen var involvert, ble publisert i mai 2021 (NAV og Helsedirektoratet, 2021). Den peker på hovedutfordringer knyttet til dagens samhandling og bruk av skjema, og gir anbefalinger for å bedre informasjonsflyten og å ta ned fastlegenes arbeidsbelastning på kort og lengre sikt.

Potensialet for spart arbeidstid gjennom forenkling av informasjonsutvekslingen mellom fastlegene og NAV beskrives som stort. Det viktigste forbedringsområdet ligger i hvordan informasjonsinnhentingen skjer og i selve prosessen for dialog og samhandling. Forbedringene gjelder både det å digitalisere løsningene, men også endringer i samhandlingsformen som forventes å skape mer effektivitet og høyere kvalitet. Skjema for sykmeldingen og skjema for legeerklæring ved arbeidsuførhet er de som benyttes mest. Disse to skjemaene representerer om lag 94 prosent av den mengden skjemaer med helseopplysninger fastlegene sender til NAV. For å redusere tidsbruken hos fastlegene på området, er det nærliggende å fokusere på endringer i disse to skjemaene. Samtidig skiller de seg fra de andre skjemaene ved at de er implementert direkte i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ-systemer) og endringer medfører involvering av EPJ leverandørene.

7.4 Sykmelding og samhandling med NAV

7.4.1 Fastlegens rolle i sykmeldingsarbeidet

Fastlegen har en viktig rolle som portvokter for ytelser fra NAV og forvalter sykmeldingsordningen for samfunnet. Sykemeldingsskjema og skjema for legeerklæring ved uførhet utgjør til sammen ca. 94 prosent av attestene fastlegene sender til NAV(NAV og Helsedirektoratet, 2021).

Folketrygdloven krever at lege har undersøkt pasienten personlig for å utstede sykmelding, noe som nesten alltid vil kreve en konsultasjon. Dette utløser vanligvis både konsultasjonstakst, sykmeldingstakst (L1) og supplerende takster knyttet til samhandlingen med NAV37 Normalt godtas ikke sykmelding per telefon, e-konsultasjon eller video, men under pandemien har det vært unntak for dette.38 I Prop 42L (2022–2023) foreslår Arbeids- og inkluderingsdepartementet endring i folketrygdloven slik at leger kan gi sykmelding etter e-konsultasjon i tilfeller hvor pasienten og dennes diagnose er kjent for legen. Dette forutsetter at legen vurderer e-konsultasjon som forsvarlig og at pasientens arbeidsevne kan vurderes uten fysisk undersøkelse.

For å ha rett på sykepenger og senere arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd, er det et krav at det foreligger en diagnose som reduserer arbeidsevnen. For fastlegen kan det være tidkrevende og faglig vanskelig å gjøre en grundig funksjonsvurdering, spesielt i situasjoner der det er få objektive funn knyttet til pasientens plager. Da vil funksjonsvurderingen måtte baseres på pasientens egen framstilling. Ved tvil kan legens rolle som forvalter av samfunnets midler, og som listeinnbyggerens lege og medmenneske, tenkes å komme i konflikt (Breivold et al., 2022) (Fugelli, 2001).

Sykmelding og legeerklæringer til NAV er et område som ligger i utkanten av medisinens kjerneverdier, (Løberg),(NidarosFondet, 2022) og fagfeltet har begrenset fokus i medisinstudiet og i spesialistutdanningen for allmennmedisin.

7.4.2 Om bruk av egenmelding

Regelverket rundt sykepenger og egenmelding i Norge reguleres av folketrygdloven kapittel 8 (Lov om folketrygd (folketrygdloven), 1997). Arbeidstakere har rett til å bruke egenmelding de tre første dagene av en sykefraværsperiode, og gjenta dette inntil fire ganger per år (NAV, 2023a). Arbeidstakere hos arbeidsgivere som har valgt å følge avtalen for inkluderende arbeidsliv (IA avtalen), har opp til 24 dagers egenmelding fordelt på fire perioder i løpet av et år (NHO, [s.a.])^. Regelverket definerer unntak til retten om egenmelding, blant annet i tilfeller hvor arbeidstaker er delvis sykmeldt eller nettopp har startet i ny jobb.er

Boks 7.1 Utprøving av utvidet egenmelding

7.4.3 Legens rolle i sykmeldingsarbeidet i andre land

I Sverige har arbeidstaker syv egenmeldingsdager, mens første sykefraværsdag er en ubetalt karensdag. Arbeidsgiver utbetaler sykepenger de første 14 dagene av sykmeldingsperioden, og har en sentral rolle for å tilbakeføre arbeidstaker til arbeid (Försäkringskassan, 2023). Etter den første legeattesten er sykmelding en sak mellom arbeidsgiver, innbygger, Försäkringskassan og allmennlegen som skriver sykeattest i hele sykmeldingsperioden. Normalt skal en ansatt rehabiliteres til arbeid innen 180 dager. Ved behov kan det søkes om forlengelse av sykepenger, som normalt utgjør 75 prosent av lønnen.

I Danmark meldes sykefravær direkte til arbeidsgiver som normalt betaler sykepenger de første 30 dagene. Danmark har ikke karensdag, men har en relativt lav sykepengesats. To av tre dansker har imidlertid kollektivavtaler som gir rett til full lønn ved sykmelding. Det er ikke noen definert egenmeldingsperiode i Danmark, men arbeidsgiver kan når som helst kreve legeattest og i så fall må attesten betales av arbeidsgiver (Sundet.dk, [s.a.]). Ved lengre fravær kan arbeidsgiver og arbeidstaker inngå en mulighetserklæring som beskriver tiltak for at arbeidstaker skal kunne stå i jobb. I denne prosessen bidrar fastlege med uttalelse, og dette finansieres av arbeidsgiver. Hvis en person ikke har rett på sykepenger fra arbeidsgiver, kan det søkes kommunen om sykepenger. Arbeidsgiver kan også søke kommunen om refusjon for utlagte sykepenger (Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering, s.a.). Innbyggere kan maksimalt få sykepenger i 22 uker innenfor en 9-måneders periode. Perioden kan forlenges etter vurdering fra kommunen, da er legeattest nødvendig (Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering, s.a.). Dersom borgeren ikke blir frisk innen utløpet av sykmeldingsperioden, går vedkommende over på et jobbavklaringsforløp i regi av kommunen, og hvor legen deltar (Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering, s.a.).

I Nederland er det gjennomført en helsereform hvor bedriftshelsetjenesten fikk ansvar for sykmelding og arbeidsgiver fikk en tydeligere rolle i sykeoppfølgingsarbeidet. Etter dette ble det observert en endringer hvor flere gikk over i arbeidsledighet og færre ble sykmeldt mens andelen yrkesaktive holdt seg stabil (Lien, 2019).

7.4.4 Økt omfang og tidsbruk ved sykmeldingsarbeid

NAV publiserte i februar 2017 en studie som viser at dersom sykmelding varer over 9 måneder vil ca. 33 prosent av de sykmeldte fortsatt være utenfor arbeidslivet etter 2,5 år. Studien inkluderte 160 000 personer som hadde vært sykmeldt i 9 måneder, og hvor de vanligste diagnosene var smerter i muskler, skjelett og psykiske lidelser.

Sykefraværet er høyest i helse- og omsorgssektoren og byggenæringen, hvor de vanligste årsakene er smerter i muskel- og skjelettsystemet (35 prosent) samt psykiske lidelser (22 prosent). Kvinner hadde i 2021 det høyeste sykefraværet på 6,8 prosent, mens menn hadde et fravær på 3,8 prosent. Om lag 20 prosent av kjønnsforskjellen kan tilskrives svangerskapsrelatert fravær. Ifølge NAV utgjorde sykefraværet omtrent 29,4 millioner tapte arbeidsdager i 2021 (NAV, 2022).

Andelen sykmeldinger utløst av e-konsultasjon hos fastleger lå i 2022 på i underkant av 50 prosent. Resterende sykmeldinger ble utløst ved takst for fysisk konsultasjon.39

Figurene 7.1 og 7.2 viser antall sykmeldingsrelaterte takster utløst av fastleger for perioden fra 2006 til 2022. Antallet sykmeldinger har økt jevnt siden 2014, og antall takster for enkel dialog med NAV (L8) har økt i samme periode. Økningen i L8 og i L4, som er utfyllende informasjon ved langvarig sykmelding, kan antas å ha sammenheng med overgang til elektronisk sykmelding i 2018. Samtidig har antallet omfattende legeerklæringer som følge av søknad om AAP og uføretrygd (L40), gått noe ned.

Figur 7-1: Antall sykmeldingsrelaterte takster utløst av fastleger, 2006–2022

Kilde: KUHR

Figur 7-2: Antall sykmeldingsrelaterte takster utløst av fastleger (ekskl. L1), 2006–2022

Merknad: L1 er Sykmeldingsattest, L35 er Dialogmøte, L4 Utfyllende informasjon i langvarig sykmelding, L40 Legeerklæring ved AAP/uføresøknad og L8 er taksten for Enkel dialog med NAV. Kilde: KUHR.

Også analyser ekspertutvalget har innhentet fra FHI, illustrerer utviklingen i takstbruk og understøtter endringene i bruken av takstene ‘L8 Enkel dialog med NAV’ og ‘L40 Utfylling av legeerklæring ved arbeidsuførhet’. De ulike sykmeldingsrelaterte takstene har litt ulik brukstrend over år, men felles er at næringsdrivende fastleger utløser flere sykmeldingstakster per listeinnbygger enn fast ansatte leger.

Figur 7-3: Andel takster per listeinnbygger i arbeidsfør alder etter finansieringsmodell over år

Kilde: KUHR og FLO.

FHI har også sett på utvikling i konsultasjonstid for sykmeldingskonsultasjoner, (jf kap. 2 Utfordringsbildet avsnitt 2.3.4.3). Tiden brukt på konsultasjoner hvor takst L1 og L4 utløses ser ut til å ha vært relativ stabil over tid, og skiller seg ikke vesentlig fra utviklingen i konsultasjonstid generelt (dvs. utviklingen i alle 2ad-konsultasjoner, uavhengig om L-takst er utløst eller ikke). Median varighet per konsultasjon er beregnet til mellom 14 og 18 minutter, mens gjennomsnittlig varighet for e-konsultasjoner hvor takst L1 og L4 er utløst er beregnet 9 minutter.

Figur 7-4: Utvikling i median konsultasjonstid (2AD og 2AE) fordelt på fysiske konsultasjoner og e-konsultasjoner a) og for sykmelding (L1 og L4) b)

Kilde: KUHR og FLO

Kilde: KUHR og FLO

Basert på refusjonstall fra Helfo skrev fastlegene ut ca. 3,87 millioner sykmeldinger i 2022 (Helsedirektoratet, [s.a.]-b). Dette tilsvarer en økning på over en million sykmeldinger sammenliknet med 2006. Totalt antall registrerte fastlegekonsultasjoner gjennom Helfo var i 2022 ca. 16,9 millioner. Sykmeldingstakst ble, basert på dette, benyttet ved i overkant av 20 prosent av konsultasjonene.40Selv om tallene er omtrentlig og beheftet med usikkerhet, viser dette at fastlegens tidsbruk knyttet til arbeid med sykeattester utgjør en betydelig del av legens arbeidshverdag.

Boks 7.2 Mulige kostnader og tidsbruk ved kortidsfravær

Fastlegene bruker også tid på arbeid med attester for arbeidsavklaring og uføretrygd. Ved utgangen av september 2022 mottok 137 400 personer AAP og det var registrert 362 500 mottakere av uføretrygd (NAV, 2023b). Antallet uføretrygdede utgjør 10,4 prosent av befolkningen i alderen 18 til 67 år. Basert på et omfang på i overkant av 120 000 attester på dette området per år, og med et anslått tidsbruk på 40 minutter per attest, kan samlet arbeidsmengde for ett år estimeres til ca. 40-50 fastlegeårsverk.41

7.5 Bidrar fastlegene til å redusere korttidsfraværet?

Det kan stilles spørsmål ved om bruk av fastlegenes tid til sykmelding bidrar til at pasientene blir friskere og får bedre arbeidsevne. Vi vet at mange ufarlige og ukompliserte tilstander ofte går over av seg selv i løpet av kort tid.

Undersøkelser kan tyde på at pasienter som oppsøker fastlege for sykmelding av korttidsfravær, ikke alltid har helsemessig nytte av konsultasjon med legen, og at dette kan bidra til økt sykdomsfokus og unødvendig utredning. Helseundersøkelser av friske mennesker for å lete etter sykdom eller risikofaktorer, kan generere diagnoser og kostnader uten å bedre helsen (Den Norske Legeforening, 2021).

En undersøkelse som studerte tre ulike behandlingsregimer ved akutte ryggsmerter, fant at de som ikke ble sykmeldt hadde størst bedring (Malmivaara et al., 1995). For elever ved videregående skole som måtte oppsøke lege for fraværsattest, fant FHI i en undersøkelse fra 2017 en utilsiktet økning i medikamentforskrivning (Bakken et al., 2017). Pasienter med kortvarige infeksjonssykdommer kan også bringe smitte inn på fastlegekontoret, med risiko for smitte til sårbare pasienter med underliggende eller kronisk sykdom.

Motivasjon er tett knyttet til mestringstro og gjennomføringsevne på en arbeidsplass. Dette sammen med sosial støtte på arbeidsplassen er viktige faktorer for å komme tilbake i jobb etter sykefravær. Dersom disse faktorene er på plass, er sykefraværet generelt kortere (Bostjancic et al., 2020). Flere studier peker på betydningen av at den ansatte har kontroll over egen arbeidssituasjon som viktig for et lavt sykefravær (Jakobsen, 2016).

I en studie fra Frischsenteret observeres det ikke klare tendenser til endring i sykefraværet ved bytte av fastlege (Amundsen, 2015; Markussen et al., 2018). Dialogen mellom arbeidsgiver, NAV og fastlege har effekt på for å få en sykmeldt raskere tilbake til arbeid. En annen studie tyder på at fastleger på steder hvor det er konkurranse om pasientene er mer ettergivende enn andre når det gjelder å utstede sykmeldinger enn andre. Flere studier fastslår også at sykmeldingspraksis hos næringsdrivende fastleger er ca. fire prosent høyere enn for kommunalt ansatte fastleger (Hoff et al., 2023; Markussen et al., 2017).

7.6 Ekspertutvalgets vurderinger

Sykmeldinger inngikk i om lag 20 prosent av alle fastlegekonsultasjoner i 2022, og våre beregninger tyder på at legemeldt attestering av korttids sykefravær utgjør en betydelig del av fastlegenes totale arbeidstid. Ekspertutvalget mener potensialet for å frigjøre fastlegekapasitet fra pasienter med ufarlige og kortvarige tilstander til pasientgrupper med større behov, er betydelig. For å realisere dette er det viktig at fastlegene framover bruker mindre tid på arbeid med attester og erklæringer som ikke gir helsemessig gevinst for innbyggerne.

Ekspertutvalget anbefaler at det lovfestes at arbeidstaker må bruke opp egenmeldingsdagene før sykmelding kan benyttes. Det vil hvile et ansvar for oppfølging av dette forholdet på arbeidsgiver. Ekspertutvalget mener videre at egenmeldingsperioden bør utvides til å omfatte hele arbeidsgiverperioden, altså de første 16 kalenderdagene av fraværet. Arbeidsgiver bør ha mulighet til å kreve legeattest i denne perioden, men bør da pålegges å betale for denne.

Ekspertutvalget anerkjenner at sykmeldingsordningen, slik den fungerer i Norge i dag, gir en trygghet for arbeidstaker og bidrar til legitimering av sykefravær overfor arbeidsgiver. Innbyggere som har behov for medisinsk hjelp, skal selvsagt oppsøke lege, men også pasienter med ufarlige, kortvarige og selvhelbredende tilstander kontakter fastlegen på grunn av behovet for sykmelding. Sykmelding for ukompliserte tilstander som pasienten ellers ikke ville søkt legehjelp for, legger beslag på legens tid som kunne vært brukt på pasienter med større behov for diagnostikk og behandling. Det er grunn til å tro at en stor del av tiden fastlegen bruker på konsultasjoner knyttet til attester for korttidsfravær, har liten eller ingen innflytelse på pasientens helse eller arbeidsevne, og i verste fall kan øke risikoen for overbehandling og unødvendig medikamentbruk.

Ekspertutvalget anbefaler ingen endringer i fastlegens rolle som medisinsk ekspert i saker som omhandler lengre sykefravær, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Dette er saker som er relatert til langvarige tilstander som ofte krever utredning og oppfølging av lege. Ekspertutvalgets vurdering er at fastlegen har en viktig medisinskfaglig rolle for å fremme arbeidstakers funksjonsevne og tilbakeføring til arbeidslivet i disse tilfellene.

Ekspertutvalget vurderer at en mulig positiv effekt ved økt bruk av egenmeldinger framfor sykmeldinger for legitimering av vanlig korttidsfravær, kan være at dialogen mellom arbeidstaker og leder om tilbakeføring til arbeidslivet forsterkes. Et mer tillitsbasert system for korttidsfravær vil imidlertid kunne bidra til høyere sykefravær. Dersom ekspertutvalgets anbefaling følges, bør effektene på sykefravær, arbeidstakerrettigheter og fastlegenes tidsbruk følges nøye. En gradvis innføring i landets kommuner, vil gi mulighet for å høste erfaringer og at justeringer i regelverket kan gjøres underveis.

De siste årene er det lagt ned et betydelig arbeid i gjennomgang av ulike attester og erklæringer som fastleger utsteder. Intensjonen har vært å fjerne eller forenkle og avlaste fastlegene fra unødig og administrativt arbeid. Ekspertutvalget støtter vurderingene og anbefalingene i tidligere utredninger fra NAV og Helsedirektoratet.

Ekspertutvalget mener det bør være et mål at fastlegen ikke skriver attester med mindre det er direkte knyttet til bedring av pasientens helse. Generelt bør tillitsbaserte systemer for innhenting av helseopplysninger og egenerklæringer benyttes i større grad. Ekspertutvalget anbefaler å tydeliggjøre gjennom forskrift hvilke attester fastlegene er pliktige til å skrive. Attester som ikke er forskriftsfestet, bør ikke fastlegen bruke tid på. Attester som bekrefter kroniske tilstander, eksempelvis blindhet, genetiske sykdommer og varige funksjonshemminger bør ikke behøves repetert.

Ekspertutvalget mener tiltak og samarbeid for utvikling og digitalisering i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer må fortsette og at arbeidet bør gis høy prioritet. Mer effektive samhandlingsløsninger er viktig både for sykmeldingsarbeid og annet attestarbeid.

Arbeid med legeattester knyttet til tegning av privat helseforsikring bør fjernes som oppgave fra fastlegene, og vurderes erstattet av en mer tillitsbasert tilnærming. Det er forsikringsbransjens ansvar å inngå avtale med leger som kan utføre undersøkelsene og utstede dokumentasjonen, som trengs for å tegne helseforsikring. Ekspertutvalget ser at en mulig effekt av at private aktører selv skal organisere dette kan være at forsikring blir dyrere for pasientene. Ekspertutvalget mener slike kostnader må sees på som en del av private forsikringer. Kostnadene bør i sin helhet dekkes av bedrifter og innbyggere som vil, og har evne til å, kjøpe slike tjenester. Tilgang til private aktører er ikke lik over hele landet. Både reisevei og innbyggernes betalingsevne kan derfor gi et skille i hvem som kan benytte private aktører og ikke.

Ekspertutvalget mener det er viktig å sikre god ivaretagelse av pasienter og trygg håndtering av helseopplysninger. Fastlegen er den som har en samlet oversikt over pasientens helsetilstand, og som kan gjøre undersøkelser for forsikringsselskap uten unødig spredning av journalinformasjon. Dette er viktige momenter å ta med når andre enn fastlegen skal utføre denne jobben. Dersom forsikringsselskapene i stedet ber sine kunder om å skaffe journalutskrift fra fastlegen, vil en slik praksis resultere i at langt flere helseopplysninger enn det som vanligvis inngår i en legeattest om pasienten, utleveres. Pasienten har imidlertid selv eierskap til sin journal og sine helseopplysninger, og kan velge å utlevere disse til forsikringsselskapet for å få tegnet forsikring. Ekspertutvalgets vurdering er at det bør være en sak mellom pasienten og forsikringsselskapets lege, hvilke helseopplysninger som utleveres. Pasienten bør imidlertid få informasjon om at det ikke bør utleveres flere helseopplysninger enn det som er nødvendig. En mer tillitsbasert tilnærming fra forsikringsselskapets side, vil redusere behovet for utlevering av journal.

Fastlegens rolle som portvokter for spesialisthelsetjenesten utfordres gjennom private helseforsikringer. Løsningen, slik den fungerer i dag, hvor pasienten bestiller konsultasjon hos fastlege for å få henvisning til det private, er i realiteten en offentlig subsidiering av private helsetjenester. Fastlegers bruk av tid på private helseforsikringer bidrar også til en skjevfordeling til fordel for ressurssterke pasienter, og tar tid fra andre viktige kliniske oppgaver. Ekspertutvalget mener denne type henvisninger ikke bør utføres av fastlegen. Dersom fastlegen opplever en situasjon der bruk av helseforsikring ved henvisning er det beste for pasientens helse, har ekspertutvalget tillit til at fastlegen bruker godt faglig skjønn.

Ekspertutvalget kan ikke se at det foreligger medisinskfaglige grunner til at elever i videregående opplæring skal oppsøke fastlegen for å få attestert fravær med kortvarige tilstander som går over av seg selv. Studier tyder sågar på at slike unødige konsultasjoner kan føre til overforbruk av medisiner. Legebesøkene forbundet med slike attester viser en økning i legemiddelforskrivning for den aktuelle aldersgruppen på åtte prosent. Man så en økning i legebesøk for aldersgruppen på 30 prosent da fraværsreglene ble innført, dette utgjorde mer enn 40 000 legekonsultasjoner på årsbasis (Bakken et al., 2017). At fastleger skal skrive attester ved korttidsfravær for elever på videregående skole, anses som uhensiktsmessig. Ekspertutvalget anbefaler at fravær fra videregående opplæring bør håndteres i utdanningssektoren. Anbefalingen gleder også for fravær fra ungdomsskole og universiteter og høgskoler.