9 Kompetanse i allmennlegetjenesten

9.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

Ekspertutvalget anbefaler at det stilles krav til veiledet praksis etter universitetsutdannelsen for å praktisere selvstendig som lege i alle deler av helsetjenesten. Det innebærer at leger uten gjennomført LIS1 eller tilsvarende må arbeide under supervisjon og veiledning av erfarne leger. Krav om påfølgende spesialisering i allmennmedisin bør begrenses til fastleger og leger i faste stillinger i kommunen. Dette kravet bør, uavhengig av vikariatets varighet, ikke gjelde for vikarer i slike stillinger. Endringene vil bidra til å øke tilgjengeligheten til leger med LIS1 som kan arbeide i de kommunale allmennlegetjenestene, og til at leger i vikariat i større grad kan jobbe på tvers av tjenester og nivå. Dette vurderes å være viktig for å øke kapasiteten i tjenesten.

Videre mener ekspertutvalget at flere leger må få gjennomført LIS1, og derfor at de koblede LIS1-stillingene som pålegges sykehus og kommuner må økes. I stedet for dagens løsning der kommuner og sykehus ansetter leger uten LIS1, bør de gis muligheten til å lyse ut egne LIS1-stillinger. I dag arbeider leger uten LIS1 som fastlegevikarer, og det vil være en forbedring om kommunen i stedet oppretter LIS1-stillinger. I dagens situasjon, hvor mange leger i påvente av LIS1 har tilegnet seg betydelig arbeidserfaring, bør det åpnes opp for at arbeidsgiver ved ansettelse i egne opprettede LIS1-stillinger, kan gjøre en vurdering av om rekkefølgekravet skal opprettholdes eller ikke. Utvalget mener imidlertid at åpning for avvik fra rekkefølgekravet bør være en midlertidig ordning, og at effektene av endringene bør evalueres i løpet av kort tid.

For å styrke kommunenes forutsigbarhet rundt tiltredelser i LIS1-stillingene anbefaler ekspertutvalget at søkere som trekker seg fra en koblet LIS1-stilling, fratas mulighet til å ta en LIS1-stilling i en ny kommune før ved neste ordinære utlysning, på samme måte som dagens ordning for sykehusdelen av tjenesten. Videre bør sykehus og kommuner i fellesskap gis ansvar for å vurdere behovet for, og opprettelsen av, knyttede LIS1-stillinger til videre spesialiseringsløp i allmennmedisin.

For å øke kontinuiteten og kapasiteten i spesialistutdanningen i allmennmedisin anbefaler ekspertutvalget oppmykning av kravene i spesialistforskriften knyttet til at veileder må være spesialist i allmennmedisin og til gjennomføring av institusjonstjeneste. Ekspertutvalget anbefaler å fjerne kravet til stillingsprosent ved gjennomføring av to års åpen uselektert allmennpraksis. Det er også grunn til å stille spørsmål ved om antall veiledningstimer bør variere gjennom spesialiseringsløpet og reduseres mot slutten av spesialistutdanningen, eller når ALIS går i gruppeveiledning.

Ekspertutvalget anbefaler opprettelse av utdanningsstillinger, der ALIS er ansatt og jobber på andre legers liste, parallelt med legen selv. Dette vil, etter ekspertutvalgets vurdering, kunne bedre rekrutteringen av unge leger til fastlegepraksis.

Allmennleger og kommunen har ansvar for at legens kompetanse oppdateres, og det bør derfor ikke være nødvendig å opprettholde dagens detaljerte og obligatoriske etterutdanningsmodell. Ekspertutvalget mener det i stedet kan legges til rette for økonomisk kompensasjon for faglig oppdatering, og at dagens krav om sentral godkjenning av detaljerte etterutdanningsaktiviteter for å kunne opprettholde spesialisttakst kan vurderes avviklet.

Ekspertutvalget anbefaler at veiledning av medisinstudenter, LIS1 og ALIS sidestilles med fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver. En slik sidestilling vil kreve endring i både forskrift og avtaleverk, hvor deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen omtales.

Ekspertutvalget anbefaler at det bør legges til rette for at kommunen kan ivareta sitt ansvar som utdanningsvirksomhet på tvers av kommunegrenser. Et formalisert samarbeid mellom ALIS-kontor og RegUt kan tenkes å være effektiviserende, kostnadsbesparende og på sikt stimulere til bedre samhandling på tvers av nivåene i helsetjenestene.

9.2 Dagens krav til kompetanse i allmennlegetjenesten

Med formål om å heve kvaliteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er det forskriftsfestet krav til legens kompetanse, og til innhold og gjennomføring av spesialistutdanningen i allmennmedisin.

Samtidig som kravene er ment å sikre kompetanse og kvalitet i tjenesten, gir de en begrensning i hvem som kan yte allmennlegetjenester i kommunen. For rigide kompetansekrav kan medføre diskontinuitet og svekket kapasitet i tjenesten, ved at leger som ikke fyller kravene ikke kan jobbe med pasientrettet arbeid i kommunen. Det er derfor viktig at fordelene ved kompetansekravene vurderes mot potensielle ulemper de kan ha for rekruttering, stabilitet og kontinuitet.

9.2.1 Om kompetanseforskriftens hovedregler

For å sikre at befolkningen mottar helsetjenester av god kvalitet er det gjennom lovverk stilt krav til tjenesteutøvelsen. Gjennom helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven er både kommune og sykehus ansvarlige for at tjenestene som ytes skal være forsvarlige, og for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det individuelle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 er førende for alt helsepersonell. I tråd med dette skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven skiller ikke på offentlig og privat virksomhet.

Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (kompetanseforskriften) trådte i kraft i februar 2017. Kompetanseforskriften kom som en oppfølgning av Meld. St. 29 (2014–2015) Primærhelsemeldingen, blant annet begrunnet i at god kompetanse på riktig nivå og sted og til riktig tid, er en forutsetning for gode, effektive og trygge tjenester. Alle leger i klinisk arbeid i kommunen omfattes av kompetansekravene.

Forskriften krever at alle leger som starter som fastlege, eller i annet pasientrettet arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, skal være spesialister eller under spesialisering i allmennmedisin (Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, 2017). For å kunne starte spesialistutdanning i allmennmedisin, må legen ha gjennomført LIS1.

For at en lege skal ha rett til trygderefusjon (ved inngåelse av fastlegeavtale eller vikariat for fastlege), må kravene i kompetanseforskriften være oppfylt, og legen må ha gjennomført LIS1.

Uavhengig av kravene i kompetanseforskriften, må kommunen sørge for at helse- og omsorgstjenestene som tilbys eller ytes i kommunen, er forsvarlige (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), 2016). En sentral del av denne plikten er å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Kompetanseforskriften kan på denne måten ses som en spesifisering av forsvarlighetskravet for allmennlegetjenester.

Det er ikke stilt tilsvarende kompetansekrav til leger i spesialisthelsetjenesten, eller til helprivate tilbydere av helse- og omsorgstjenester. For begge disse er det kravene til å sikre forsvarlighet i tjenestene nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven som er bestemmende for hvilken kompetanse det er behov for, gitt oppgavene som skal utføres (Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), 2001; Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), 2001). For den offentlige spesialisthelsetjenesten har staten, gjennom sitt eierskap til de regionale helseforetakene, anledning til å gi føringer for kompetansebehov i styringslinjen. Statens styringsmuligheter overfor kommunene skjer gjennom budsjettvedtak, tilskudd, lov og forskrift (Lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven), 2021).

9.2.1.1 Unntak fra kompetansekrav

Unntaksbestemmelsen i kompetanseforskriften gjelder for leger som tiltrer et eller flere vikariat i kommunen av inntil ett års varighet, deltar i kommunalt organisert legevakt utenom sitt ordinære arbeid, eller har en annen godkjent spesialistutdanning og arbeider utenfor fastlegeordningen. En lege kan arbeide i flere vikariater, men vikariatene kan imidlertid ikke overskride ett år samlet sett (Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, 2017).

Videre åpner forskrift om rett til trygderefusjon for at vikar for fastlege og legevakt uten godkjent LIS1 eller norsk turnustjeneste, gis rett til trygderefusjon. Etter ett års vikariat må legen ha oppnådd læringsmålene for LIS1 for å ha rett til trygderefusjon i fastlegepraksis.

Rett til trygderefusjon gis lege som tiltrer vikariat ved legevakt av inntil to måneders varighet, herunder lege som har grunnutdanning og yrkeserfaring fra et EU/EØS-land, eller lege som har grunnutdanning utenfor EU/EØS og som har fått autorisasjon i Norge på bakgrunn av minst tre års yrkeserfaring fra et annet EU/EØS-land. I begge tilfellene gjelder det at yrkeserfaringen må gi tilsvarende erfaring fra sykehus og primærhelsetjeneste/kommune som LIS 1. Legen kan ha ett eller flere vikariater, men kun i to måneder per kalenderår (Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter, 1998).

Som et tiltak for å bedre allmennlegekapasiteten under koronapandemien, og ved mottak av flyktninger fra Ukraina, er det innført en endring som innebærer at tilsetting i og forlengelse av vikariater til sammen kan vare mer enn ett år, så lenge vikariatet ikke varer lenger enn til 31. desember 2023. Det er også gjort unntak fra to-måneders grensen for vikariat med lege uten godkjent LIS1/norsk turnustjeneste i legevakt48.

Per 30.4.2022 hadde 187 av omtrent 900 fastlegevikarer (tilsvarende ca. 20 prosent av fastlegevikarene) ikke gjennomført LIS1-tjeneste (Helsedirektoratet, 2022h).

9.3 Legers grunnutdanning

9.3.1 Grunnutdanningen av leger i dag

I Norge er det fire universiteter som tilbyr medisinutdanning; Norges teknisk naturvitenskapelige universitetet (NTNU), Universitetet i Bergen (UiB), Universitetet i Oslo (UiO) og UiT Norges arktiske universitet (UiT). Medisinstudiet går over 6 år og gir 360 studiepoeng. Studenttall for de siste årene viser at nærmere 47 prosent av alle norske medisinstudenter studerer i utlandet, og av disse studerer 2 av 3 i Polen, Ungarn og Slovakia (Kunnskapsdepartementet, 2019).

Ifølge tall fra Samordna opptak, var det i 2022 til sammen for alle de fire norske universitetene 731 planlagte studieplasser i medisin. Dette er en økning fra 580 planlagte studieplasser i 2007 og 636 planlagte studieplasser i 2018. Det er planlagt en ytterligere økning med 30 nye studieplasser fra og med høstopptaket 2023. Økningen er lagt til UiT (Regjeringen, 2022). Alle universitetene tar opp flere studenter enn de planlagte studieplassene, og etter suppleringsopptaket var det i 2022 gitt tilbud om studieplass til 985 søkere (Samordna opptak, 2022a).

I Norge er allmennmedisin, sammen med kirurgi og medisin, et av de store fagene som skal læres i medisinstudiet. Mye av læringen skjer i praksis, og per i dag har medisinstudentene i Bergen, Trondheim og Oslo i all hovedsak 6 ukers praksis i allmennmedisin i løpet av de siste to studieårene, mens studentene i Tromsø har 8 uker praksis. I forskrift om nasjonal retningslinje for medisinutdanning § 26 står det at Omfanget av praksisstudiene skal være minimum 24 uker. Minst 10 uker bør gjennomføres i primærhelsetjenesten (Forskrift om nasjonal retningslinje for medisinutdanning, 2020). Når medisinstudenter har praksis, skal de arbeide som leger med legeoppgaver under veiledning.

Ulike modeller for desentralisering kan gi nye muligheter for tilknytning til distrikt og til allmennmedisin. UiT har desentralisert utdanning i Finnmark og Bodø, og NTNU har desentralisert utdanning i Levanger. Alle universitet planlegger for desentraliserte studieløp i sine regioner.

UiT har egne kvoter for opptak av studenter med nordnorsk tilknytning. På medisinstudiet er 60 prosent av studieplassene reservert søkere med nordnorsk tilknytning. Innenfor denne rammen er åtte studieplasser reservert søkere med tilknytning til Nord-Troms og Finnmark (Samordna opptak, 2020)49. I tillegg har inntil to studieplasser vært reservert for samiske søkere (Samordna opptak, 2022b). Antallet studieplasser på medisin ved UiT har økt de senere år. Antall kvoteplasser for søkere fra Nord-Troms og Finnmark har vært uendret, men den samiske kvoten økes til seks studieplasser i 2023.

Leger i Norge får i dag autorisasjon ved avsluttet grunnutdanning i medisin, noe som innebærer at de kan praktisere selvstendig som lege. Endringen av tidspunktet for autorisasjon ble innført i 2012, samtidig med omleggingen av den tidligere turnustjenesten fra trekningsbasert til søknadsbasert ordning.

9.3.2 Kunnskap om grunnutdanningens effekt på rekruttering

Kunnskap om hvordan grunnutdanningen i medisin kan rekruttere studenter til allmennmedisin er viktig. Grimstadutvalget leverte sin rapport september 2019. Utvalget peker på at dimensjonering av studieplasser i medisin må ses i sammenheng med helsetjenestens behov, og anbefaler at Norge på kort sikt utdanner 80 prosent av legene selv, tilsvarende totalt 1076 studieplasser årlig. Gjennomføring av grunnutdanningen i medisin bør inkludere en større del av helsetjenesten, både i praktisk og klinisk undervisning. Videre anbefaler utvalget desentraliserte studieløp, der studentene er ved campuser utenfor universitetsbyen i større deler av studietiden, at kommunehelsetjenesten benyttes mer som læringsarena i medisinstudiet, og at det innføres nasjonale finansieringsordninger for praksisstudier i primærhelsetjenesten (Kunnskapsdepartementet, 2019).

Forskning tyder på at oppveksterfaringer fra distrikt, og praksis i distrikt under utdanningen, øker sjansen for å jobbe i distrikt etter endt utdanning. Samtidig pekes det på at dette ikke er nok, og at både gjennomføring av spesialistutdanning og at den første jobben etter endt utdanning er i distrikt, er faktorer som kan rekruttere (Abelsen et al., 2020).

For leger er arbeid i distrikt ofte synonymt med arbeid i allmennmedisinske stillinger. En systematisk oversikt viser at det i ulike land er etablert fem hovedtyper utdanningstiltak for grunnutdanningen i medisin, som hver for seg, eller i kombinasjoner, er assosiert med økt tilbøyelighet blant de uteksaminerte til å velge distrikt som arbeidssted. Utdanningstiltakene dreier seg om prioritert opptak av en større andel studenter fra distrikt, desentraliserte utdanningsløp, praksisnær læring i distrikt, bindingstid i distrikt etter endt utdanning, og at studieplanen er lagt opp slik at den gir distriktrelevant læringsutbytte (Abelsen et al., 2022b).

Siden 2009 har inntil 24 legestudenter ved UiT årlig fullført de to siste årene av utdanningen i Bodø. Studenter som valgte desentralisert medisinutdanning i Bodø, hadde i stor grad tilhørighet til regionen. Bodø og regionen rundt har, som følge av dette, fått en netto tilvekst av leger til allmennmedisinske stillinger (Langen Westlie et al., 2022).

9.4 Spesialistutdanningen i allmennmedisin

9.4.1 Ny ordning for spesialistutdanning

Ny spesialistutdanning for leger trådte i kraft 1. mars 2019, etter mange års utredning. Den nye spesialistutdanningen er kompetansebasert, med intensjon om at det er hva legen kan som teller.

Alle læringsmål er forskriftsfestet (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019). Videre er ulike former for læringsaktiviteter, veiledning, supervisjon, kompetansevurdering og prosess for godkjenning av læringsmål viktige elementer i utdanningen. Det er krav til individuell veiledning, hvor refleksjon, råd, oppfølging av faglig progresjon og bidrag i vurderingen av leger i spesialisering inngår. Det er ikke krav om at veileder for LIS1 må være spesialist, men det er krav om at veileder for ALIS må være spesialist i allmennmedisin.

Med ny ordning for spesialistutdanning har kommunene, som er registrert som utdanningsvirksomhet, fått et helt nytt ansvar. Kommunen skal legge til rette for spesialistutdanning i allmennmedisin, blant annet ved å bidra til at utdanningen gjennomføres i åpen uselektert allmennpraksis, og bidra til helhetlige utdanningsløp på tvers av kommuner, private aktører, andre aktuelle aktører og læringsarenaer i spesialisthelsetjenesten (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019).

Helsedirektoratet skal følge med på helheten og kvaliteten i spesialistutdanningen, herunder gi anbefalinger om utarbeidelse av og innhold i utdanningsvirksomhetenes utdanningsplaner. Direktoratet kan også gi anbefalinger om læringsaktiviteter og om vurdering av leger i spesialisering. Direktoratet fatter vedtak om spesialistgodkjenning og godkjenning eller registrering av utdanningsvirksomheter.

9.4.2 LIS1 – første del av spesialistutdanningen

Den tidligere turnustjenesten er i ny ordning erstattet med spesialistutdanningens første del (LIS1), som er en felles plattform med både kliniske læringsmål og felles kompetansemål som alle leger må nå før de kan gå videre i et spesialiseringsløp.

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter hvor mange stillinger i spesialistutdanningens første del som skal opprettes i sykehusene og i kommunene. Helsedirektoratet fordeler antall LIS1-stillinger i sykehus til hvert av de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene oppretter LIS1-stillinger innen helseregionen i de enkelte helseforetakene. LIS1-stillinger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fastsettes fylkesvis av Helsedirektoratet, og fordeles til de enkelte kommunene i samråd med statsforvalteren.

Sykehusdelen av LIS1-stillinger tilbys ved alle landets helseforetak samt ved noen private, ideelle, sykehus. Selv om ny spesialistutdanning er kompetansebasert, er kravene til selve utdanningstiden, som består av 12 måneder i sykehus og 6 måneder i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, bevart. Alle LIS1-stillinger skal lyses ut. LIS1-stillinger som blir ledige fordi legen slutter, blir syk eller går ut i permisjon, skal lyses ut som reststillinger.

Utdanningens første del må være gjennomført før legen kan begynne på andre eller tredje del av spesialistutdanningen. Dette innebærer at både utdanningstid og alle læringsmålene må være oppnådd.

Antall LIS1-stillinger er bestemmende for hvor mange leger som kan fortsette sin spesialistutdanning, og rekrutteres til videre spesialisering i sykehus og spesialisering i allmennmedisin. Det har over mange år vært langt flere søkere enn tilgjengelige LIS1-stillinger (Helsedirektoratet, 2018b).

I 2022 var det 544 LIS1-stillinger med oppstart per 1.3.2022 og 575 LIS1-stillinger med oppstart 1.9.2022 (Helsedirektoratet, s.a.). Noen stillinger blir reservert til leger som kommer tilbake etter sykdom eller lovfestede permisjoner. Antall utlyste LIS1-stillinger vil derfor alltid være noe lavere enn faktisk antall. Det var 921 søkere til 525 utlyste LIS1-stillinger med oppstart 1.3.2022. 57 prosent av søkerne fikk tilbud om stilling (Helsedirektoratet, 2022g).Videre var det 1193 søkere til 562 utlyste LIS1-stillinger med oppstart 1.9.2022. 48 prosent av søkerne fikk tilbud om stilling.

I 2023 er det 544 LIS1-stillinger med oppstart 1.3.2023 og 575 LIS1-stillinger med oppstart 1.9.2023. 31 av LIS1-stillingene som har oppstart 1.9.2023 skal knyttes til videre spesialiseringsløp i barne- og ungdomspsykiatri og psykiatri (Helsedirektoratet, 2019f).

9.4.3 Kunnskap og tidligere utredninger om LIS1

Helsedirektoratet utgir statusrapporter etter hver søknadsrunde for LIS1-stillinger (Helsedirektoratet, 2018b). Statusrapportene baserer seg på oversikt over stillingsannonser, mottatte søknader og ansettelser i helseforetakene, men gir ingen opplysninger om ansettelser av LIS1 i kommunene. De gir heller ingen opplysninger om gjennomføringen av LIS1-tjenesten. Helsedirektoratet beregnet i 2019 et framtidig behov for LIS1-stillinger på omtrent 1150 per år, altså en økning fra 950, tilsvarende 21 prosent (Helsedirektoratet, 2018c).

Av hensyn til kvalitet på utdanning og pasientsikkerhet har Helsedirektoratet anbefalt; å opprettholde rekkefølgekravet om at sykehustjenesten må gjennomføres først, ingen reduksjon i varigheten på LIS1, samt uendrede krav til oppnådde læringsmål og uendrede fraværsregler for å kunne gå videre til neste del av spesialistutdanningen. Høye søkertall til LIS1-stillinger har bevart en god geografisk fordeling av LIS1 til de ulike deler av landet, men det er utfordringer med kontinuitet knyttet til frafall og oppsigelser i de minst folkerike og minst sentrale kommunene (Helsedirektoratet, 2021e).

LIS1-stillinger som knyttes opp mot videre spesialisering i allmennmedisin, kan være et virkemiddel i arbeidet med å bedre rekruttere og stabilisere leger i kommunen. I Helsedirektoratets forslag om knytting av LIS1-stillinger anbefales det ingen bindingstid eller karanteneordninger. LIS1-stillingene foreslås primært knyttet til fastlønnede allmennlegestillinger, og at rekrutteringssvake kommuner som kan tilby spesialistutdanning av god kvalitet, bør prioriteres (Helsedirektoratet, 2021c).

Det påpekes at det er uheldig at leger som allerede har oppnådd en norsk spesialistgodkjenning, basert på utenlandsk utdanning og ofte mange års erfaring, må gjennomføre LIS1 før de kan starte i spesialistutdanning i spesialitet nr. 2. Direktoratets vurdering er at det bør være opp til arbeidsgiver å vurdere disse legenes samlede kompetanse og behovet for LIS1, ved tilsetting som ALIS i kommunen (Helsedirektoratet, 2022f).

I en studie fra 2017 finner Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) at den nye LIS1-tjenesten er sentraliserende. Det er vekst i utlysningen av kommunale reststillinger og tegn til at LIS1-stillinger i distriktskommuner systematisk velges bort. Helseforetakene sitter i førersetet, mens kommunene i liten grad blir involvert, både i etableringen og i den videre driften av den nye LIS1-tjenesten. Videre finner NSDM at utlysning av egne kommunale reststillinger oppleves arbeidskrevende og byråkratisk (Abelsen et al., 2017b).

En studie fra 2020 undersøker om det har oppstått sosial ulikhet i tilgangen til LIS1-stillinger, som følge av overgangen fra loddtrekning til søknadsbasert opptak. Samlet sett tyder resultatene på at leger fra høyere sosiale lag har fått lettere tilgang til LIS1-stillinger ved de mest attraktive sykehusene etter reformen, mens kandidater med innvandrerbakgrunn har fått svekket sin tilgang til slike stillinger etter reformen. Analysen er ikke egnet til å skille mellom mekanismer på arbeidstaker- eller arbeidsgiversiden, men sannsynligvis er begge deler virksomme (Drange, 2020).

9.4.4 ALIS – siste del i spesialiseringsløpet i allmennmedisin

Andelen fastleger med spesialisering i allmennmedisin har økt jevnt over tid. I 2015, da spesialisering i allmennmedisin fortsatt var frivillig, hadde 57,8 prosent av landets fastleger spesialisering i allmennmedisin. Fra 2015 til 2021 har andelen økt i samtlige fylker. Ved utgangen av 2021 hadde 63,9 prosent av landets fastleger spesialisering i allmennmedisin (Helsedirektoratet, 2021a), og denne er redusert til 62,7 prosent ved utgangen av 2022.

Gjennom spesialistutdanningen er intensjonen at legen skal tilegne seg en dypere forståelse for, og kunnskap om, det allmenne sykdomsbildet i befolkningen, og hvor erfaring med utredning, behandling og oppfølging av allmennmedisinske problemstillinger hos pasienter i alle aldre og over tid står sentralt. Samlet sett må tjenestetiden i spesialistutdanningen etter gjennomført første del ha en varighet på minst fem år, og sammen med utdanningens første del utgjøre minst seks og et halvt år.

88 forskiftfestede kliniske læringsmål definerer minstekompetansen innenfor den allmennmedisinske spesialiteten. Læringsmålene er fordelt på ulike tema, og hvor ALIS blant annet må beherske 58 praktiske prosedyrer som brukes i allmennpraksis (Helsedirektoratet, 2020b). I tillegg til dette kommer 24 felles kompetansemål, som går på tvers av alle spesialitetene (Helsedirektoratet, 2020a). Veiledningen innebærer planlagte og regelmessige samtaler mellom lege i spesialisering og veileder. Veileder skal være spesialist i allmennmedisin. Det kan i særskilte tilfeller søkes Helsedirektoratet om unntak fra denne regelen50. Veiledningen skal i gjennomsnitt være på minst fire timer per måned i 10,5 av årets måneder, og tilbys så lenge spesialistutdanningen pågår. I tillegg til individuell veiledning kommer deltakelse i gruppeveiledning over en periode på to år.

Spesialistforskriftens krav til minimum to år i åpen uselektert allmennpraksis skal sikre at alle spesialister i allmennmedisin har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta og håndtere et bredt utvalg av helseproblemer. I rundskriv til spesialistforskriften (Rundskriv I-2/2019: Spesialistforskriften med kommentarer: Spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger, 2019) defineres åpen uselektert allmennpraksis som en praksis som er åpen for alle pasienter, uten noen forutgående siling eller utvelgelse av pasienter, sykdommer eller lidelser. I praksis innebærer dette at man må jobbe som fastlege eller fastlegevikar. Spesialistutdanningen skal som hovedregel gjennomføres på heltid, men kan gjennomføres i redusert stilling dersom legen kan gjennomføre de læringsaktivitetene som er nødvendige for å oppnå læringsmålene. Ved deltid skal samlet utdanningstid forlenges tilsvarende. For tjeneste i åpen uselektert allmennpraksis er det forskriftsfestet en nedre grense på 50 prosent av normalarbeidstid.

I ny ordning for spesialistutdanning må legen oppfylle læringsmål i samhandlingskompetanse (ALM-55) og selekterte pasientpopulasjoner – dybdekompetanse (ALM-085). For å oppfylle læringsmålene skal legen ha en godt utviklet samhandlingskompetanse ved å kjenne rammebetingelser, arbeidsmåter og prosedyrer fra en eller flere godkjente utdanningsinstitusjoner innen primær- eller spesialisthelsetjenesten. Legen må også tilegne seg dybdekompetanse i utredning, behandling og oppfølging av en eller flere selekterte pasientpopulasjoner. Det er ikke fastsatt en bestemt tjenestetid i spesialisthelsetjenesten ved spesialisering i allmennmedisin.

For å oppnå kompetanse i samhandling og selektert pasientpopulasjon anbefales minimum 6 måneder (eller 3 pluss 3) i godkjent utdanningsvirksomhet innen kliniske spesialiteter, og/eller i spesialiserte kommunale helseinstitusjoner51. Selv om det ikke er spesifikke krav i forskriften utover læringsmålene, om at ALIS skal ha tjeneste ved sykehus, legger teksten i spesialistforskriften § 4, § 5 og § 23 opp til at dette i praksis håndteres som et krav. Det er flere steder beskrevet at kommunen må inngå avtale med helseforetak om denne tjenesten, og at de regionale helseforetakene også skal legge til rette for at leger i spesialisering i allmennmedisin kan få nødvendig praktisk tjeneste i spesialisthelsetjenesten (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019).

9.4.5 Tiltak for leger og kommuner

Det har de siste årene blitt iverksatt flere tiltak som skal bidra til at allmennlegetjenesten skal oppleves som en trygg og attraktiv karrierevei, slik at flere leger starter opp med og fullfører spesialistutdanningen i allmennmedisin. Tiltakene retter seg både mot leger og kommuner.

9.4.5.1 ALIS-kontor

ALIS-kontorene ble opprettet våren 2020, og kontorene er betydelig styrket og videreutviklet siden da. Kontorene er lokalisert til Bodø, Trondheim, Bergen, Kristiansand, Oslo og Ringsaker. De tre førstnevnte skal dekke kommunene i henholdsvis Helse-Nord, Helse Midt-Norge og Helse Vest. Kontorene i Kristiansand og Ringsaker skal dekke kommunene i Helse Sør-Øst.

De regionale ALIS-kontorene skal gi råd og bistå kommunene i planlegging, etablering og oppfølging av spesialistutdanningen i allmenn- og samfunnsmedisin. Gjennom dette skal kontorene bidra til rekruttering og tilrettelegging for spesialisering, og til trygghet for legen gjennom spesialiseringsløpet. Oppgaver for ALIS-kontorene er blant annet å bistå kommunene i bruk av ALIS-avtaler og ved opprettelse av individuelle utdanningsplaner. Kontorene skal samarbeide seg imellom for å dele erfaringer, sikre lik utdanning på tvers av regioner og unngå dobbeltarbeid (Helsedirektoratet, [s.a.]-c). Det ble i statsbudsjettet bevilget 40 mill. kroner til ALIS-kontorene i 2022. Bevilgningen er videreført i 2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2022).

Boks 9.1 Tilskudd til ALIS avtale

9.4.5.2 Introduksjonsavtaler

For leger som er ansatt i annet allmennlegearbeid i kommunen, kan det være krevende å få gjennomført de to årene i åpen uselektert praksis som kreves for å bli spesialist i allmennmedisin. Introduksjonsavtaler gir leger i spesialisering i allmennmedisin mulighet til å arbeide samtidig med fastlegen som har listeansvar, og likevel få rett til trygderefusjon. For fastlegene betyr det en ekstra legeressurs på kontoret, og for introduksjonslegen en mulighet til å gjennomføre to år med åpen uselektert allmennpraksis uten å måtte ha ansvar for en pasientliste i perioden.

Hovedformålet er å legge til rette for spesialisering i allmennmedisin for leger som arbeider utenfor fastlegeordningen, men avtalene kan også benyttes for å bedre rekruttering til fastlegetjenesten. Avtaleparter i en introduksjonsavtale vil være kommune, fastleger og ALIS (introduksjonslege). Det er opp til avtalepartene om introduksjonslegen skal være fansatt eller selvstendig næringsdrivende i perioden. De økonomiske forholdene knyttet til gjennomføringen avtales mellom avtalepartene. Maksimal varighet på en introduksjonsavtale er to år ved fulltids arbeid.

Kommunen må søke Helsedirektoratet om å få lov til å inngå introduksjonsavtale. Introduksjonsavtalene ble lyst ut med søknadsfrist 15. mars 2022 (Helsedirektoratet, 2021e). Ved utgangen av februar 2023 har kommunene meldt inn at de har inngått 31 av 65 avtaler.

Boks 9.2 Lokale piloter og utprøvinger for økt rekruttering og spesialisering

9.4.6 Kunnskap om yrkesvalg og spesialistutdanning

Allerede i 2015 konkluderte en studie gjennomført av Abelsen og Olsen med at unge leger i hovedsak ønsker seg et finansieringssystem med en mindre aktivitetsbasert inntektskomponent enn det som er tilfelle i dagens finansiering av fastlegeordningen (Abelsen et al., 2015).

Evalueringen av fastlegeordningen fra 2019 viser til flere forhold som gjør unge leger usikre på om de ønsker å bli fastlege. Det pekes på at nyutdannede leger opplever økonomisk usikkerhet med bekymringer knyttet til høye investeringskostnader, manglende inntjeningsgrunnlag ved oppstart av næringsdrift, samt usikkerhet rundt og mangel på sosiale ordninger. Ansvar for drift av legekontoret kan virke avskrekkende. Fleksibilitet til å kunne skifte fra fastlege til annen legevirksomhet, kombinert med økonomisk risiko og et betydelig arbeidspress for å sikre avkastning på investering i en legepraksis, framstår som en vesentlig barriere for å få nye fastleger til å etablere seg.

Av de spurte medisinstudentene og LIS1 oppga 82 prosent den gang at de ville foretrukket fastlønn mens de gjennomfører spesialistutdannelsen i allmennmedisin, mens 10 prosent ville foretrukket næringsdrift. På spørsmålet om hvilken driftsform de ville foretrukket etter at de hadde fullført spesialiseringen i allmennmedisin ville 37 prosent foretrukket fastlønn og like mange ville foretrukket næringsdrift. Av fastlegevikarene som ble spurt, ville 55 prosent foretrukket fastlønn under spesialistutdanningen. Etter fullført spesialistutdanning ville 30 prosent av fastlegevikarene ønsket seg fastlønn, mens 56 prosent ville foretrukket næringsdrift (EY og Vista Analyse, 2019).

Funnene fra evalueringen i 2019 understøttes av de publiserte resultatene fra en spørreundersøkelse rettet mot et utvalg medisinstudenter og LIS1 våren 2022. Blant de spurte oppgir de fleste at de ønsker å være kommunalt ansatt med fast lønn og bonus dersom de skal jobbe som fastlege. Slår en sammen alle formene for kommunal ansettelse, foretrekker 66 prosent dette som nyutdannet. Som ferdig spesialist, foretrakk 40 prosent kommunal ansettelse, mens 38 prosent foretrakk varianter av næringsdrift. I den samme spørreundersøkelsen oppgir de spurte at veiledning og støtte fra kollegaer (79 prosent), etterfulgt av muligheter for faglig utvikling (66 prosent) og faglig miljø (61 prosent), er av størst betydning for videre yrkesvalg (Oslo Economics, 2022).

Mye av ALIS-forskningen har vært rettet mot gjennomføringen av spesialistutdanningen i allmennmedisin i distriktskommuner. Forskningsresultater fra Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM), og følgeforskningen av ALIS-Vest og ALIS-Nord prosjektene, har vist at det å utvikle et inkluderende og faglig miljø, og legge til rette for spesialisering i allmennmedisin med tilgang til og god kvalitet på veiledning og supervisjon, er viktig for å rekruttere og beholde fastleger (Abelsen et al., 2019).

Pilotprosjektet ALIS-Vest ble etablert med utgangspunkt i den gamle spesialiseringsordningen i allmennmedisin, med mål om å tilby fastlønnede utdanningsstillinger til ALIS for å sikre rekruttering og stabilitet til fastlegetjenesten. En følgeevaluering har fulgt etableringen av 16 utdanningsstillinger i 11 kommuner i Vestland (Abelsen et al., 2023). Funn fra følgeevalueringen tyder på at det ikke er avgjørende hvor lenge en utdanningsstilling varer. Det viktigste er muligheten den gir unge leger å tre inn i fastlegetjenesten uten økonomisk risiko, med klare rammer for arbeidet som fast lønn, regulert arbeidstid, et planlagt utdanningsløp og mulighet for fritid. Utdanningsstillingen ga de fleste ALIS gode rammebetingelser for å lære faget og å utvikle seg som fagperson. Følgeevalueringen identifiserte en rekke samvirkende forhold av betydning for stabilitet i utdanningsstillingene; rom for å vokse inn i jobben som fastlege med velfungerende supervisjon og veiledning, og aksept for at det tar tid å bli kjent med både faget allmennmedisin, listeinnbyggere, journalsystem og arbeidsmåter.

Kommunenes merkostnader ved de fastlønnede utdanningsstillingene varierte relativt mye og skyldtes kjennetegn dels ved ALIS, dels ved utformingen av den lokale fastlegetjenesten og dels ved kommunen. Lønnsnivået i utdanningsstillingene ble bestemt lokalt, og noen av kommunene brukte et høyt lønnsnivå som insentiv for å tiltrekke seg leger. Høye driftskostnader i fastlegekontorene, og vikarutgifter når ALIS var i institusjonstjeneste, var vesentlige kostnadsdrivere. Merkostnadene ble i liten grad problematisert av kommunale helselederinformanter. Flere av kommunene hadde ved starten av pilotprosjektet erfaring med høye kostnader og stor ustabilitet over tid knyttet til vikarbruk i sin fastlegetjeneste. De opplevde at kostnadene gikk ned og stabiliteten opp når de fikk ALIS inn i utdanningsstilling. Dagens nasjonale tilskuddsordning ville redusert deltakerkommunenes merkostnader til utdanningsstillingene betraktelig. Flere av fastlegene som ble spesialister i allmennmedisin i de fastlønnede utdanningsstillingene, har gått inn i næringsdrift etter endt spesialisering

Fafo, Agenda Kaupang og NSDM har studert implementeringen av ny spesialiseringsordning i allmennmedisin gjennom følgestudier av henholdsvis pilotprosjektet ALIS-Nord og i syv bykommuner (Helgheim Holte et al., 2022). Pilotprosjektet ALIS-Nord ble etablert i 2019 og omfattet 32 utdanningsstillinger i 25 kommuner i Nord-Norge. I utgangspunktet ble det lagt opp til en 50/50-fordeling mellom ALIS med fastlønn og ALIS i næringsdrift. I praksis ble kun et fåtall ALIS rekruttert til næringsdrift. Årsakene til at ALIS ikke ønsket næringsdrift, var at de var usikre på om de ville bli fastlege og/eller usikre på om de ønsket å bli værende i kommunen på lengre sikt; de ønsket å konsentrere seg om det faglige framfor å styre med administrasjon og økonomi; og de ønsket trygderettighetene som følger med kommunal ansettelse. Rapporten påpeker at kostnader ved kommunenes rolle som utdanningsvirksomhet er vanskelig å beregne, fordi de i liten grad lar seg hente ut av regnskapstall.

I bykommunene kom det fram særlige utfordringer knyttet til gjennomføring av tjeneste i to års uselektert praksis for leger som ikke er fastleger. Det ble stilt spørsmål ved rimeligheten i at en fast ansatt og fast lønnet kommunalt ansatt lege må bli næringsdrivende fastlegevikar i minst to år for å tilfredsstille kravet om åpen uselektert allmennpraksis. Den massive arbeidsmengden som gjerne er forbundet med et fastlegevikariat i næringsdrift, gjør at ALIS vegrer seg. Noen går inn i deler av et fastlegevikariat (for eksempel 50 prosent) og bruker da dobbelt så lang tid på de to årene det stilles krav om. Ordningen med introduksjonsavtale hvor ALIS ikke har eget listeansvar, men jobber på andre legers lister, synes ikke å være noe godt alternativ fordi de, ifølge informanter, er forbundet med lite forutsigbar inntekt. For de store bykommunene, som har en legetjeneste med mange leger, har ny spesialistutdanning i allmennmedisin gitt betydelig merarbeid (Abelsen et al., 2022a).

De fleste ALIS som er intervjuet i følgeforskningen, var stort sett fornøyd med den nye spesialistutdanningen, herunder individuell veiledning, supervisjon, gruppeveiledning og kurs. Informanter uttrykte noe frustrasjon over diffuse læringsmål, at det har vært krevende å finne ut av hvordan ting skal gjøres og at et nytt system er rullet ut i stor skala før det var ordentlig på plass. Ny spesialiseringsordning gir kommunene ansvar for å godkjenne læringsmål, i et system basert på tillit. Helseledere som i mange tilfeller ikke selv er lege, må ha tillit til at både ALIS og veileder har gjort det de skal før de endelig godkjenner læringsmål på vegne av kommunen. Enkelte ALIS uttrykte bekymring for at kvaliteten på utdanningen av den grunn vil kunne variere på tvers av ulike kommuner.

Videre pekte helseledere på at læringsmålene som må oppnås gjennom institusjonstjeneste, er en relativt sett liten, men ressurskrevende del av spesialistutdanningen, som også bør vurderes i et nytte/kostnadsperspektiv. Det er særlig vanskelighetene og kostnadene med å skaffe vikar når ALIS skal ha institusjonstjeneste, og risikoen for at ALIS flytter permanent fra kommunen, som trekkes fram som utfordringer.

Rapporten løfter fram at det er krevende for mange kommuner å skaffe kvalifiserte veiledere og vedlikeholde den fagadministrative kompetansen som trengs for å være utdanningsvirksomhet. Det pekes på at lokalt tilpassede samarbeid om ivaretakelsen av rollen som utdanningsvirksomhet hvor ALIS-kontor involveres, vil kunne være hensiktsmessig for særlig de mindre folkerike kommunene.

En undersøkelse gjort blant kommunale helseledere i Nord-Norge viser at få kommuner har utarbeidet planer for legetjenesten og det samarbeides i liten grad kommunene imellom. De nordnorske kommunene peker på at det er behov for en bedre finansieringsordning, som omfatter utdanningen av leger. De er videre opptatt av at det er vanskelig å få på plass avtaler med helseforetakene om institusjonstjeneste for ALIS (Helse Nord, 2019). Flere kommuner mangler ressurser til å jobbe systematisk med spesialistutdanningen for sine allmennleger, herunder sette opp gode planer som gir forutsigbare utdanningsløp (Helsedirektoratet, 2018a).

9.4.7 Dagens spesialistutdanning i andre land

Det er flere likhetstrekk mellom spesialistutdanningen i allmennmedisin i Norge og i andre sammenlignbare land. Varigheten på spesialistutdanningen er relativt lik, og for de fleste land er det krav om at legen må være spesialist i allmennmedisin for å praktisere selvstendig og drive egen allmennpraksis. Det vanligste er at legen er ansatt, og uten ansvar for drift eller annet personell, under spesialistutdanningen.

9.4.7.1 Sverige

Staten stiller krav til regionene om et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger for å sikre framtidig behov for spesialister i allmennmedisin, men det er regionene som er ansvarlige for gjennomføringen av spesialistutdanningen. Både antall og fordeling av utdanningsstillinger avgjøres og planlegges regionalt. Det stilles krav til veiledning, og til at hovedveileder må være spesialist i allmennmedisin. I regionen er det en studierektor med ansvar for å koordinere spesialistutdanningen for kandidatene.

Gjennomføring av spesialistutdanningen i allmennmedisin i Sverige har en varighet på minst 5,5 år. Mesteparten av nødvendig kompetanse gjennom spesialistutdanningen tilegnes og utvikles på «vårdcentralen», hvor mottak, behandling og oppfølging av pasienter i primærhelsetjenesten skjer. Samtidig får legen erfaring ved å supplere hovedtjenesten med hospiteringer og studiebesøk til andre enheter og deler av helsetjenesten.

Gjennom spesialistutdanningen deltar legen i grupper bestående av andre leger for regelmessig diskusjon, refleksjon, kollegial trening, utvikling av kommunikasjonsferdigheter og kvalitetsutvikling. Deltakelse på ulike statlig finansierte kurs er også en viktig del av spesialistutdanningen (Socialstyrelsen, 2015; Svensk förening för allmänmedicin, [s.a.]) 52.

9.4.7.2 Danmark

Gjennomføringen av spesialistutdanningen i Danmark tar 5 år. I løpet av denne perioden er legen 2,5 år i allmennpraksis, herunder 6 måneder i en introduksjonsstilling. Videre er legen 2,5 år ved en sykehusavdeling. Hvis legen ikke har hatt allmennmedisin i sin kliniske basisutdanning (KBU), er introduksjonsstillingen på 12 måneder (Medicin, 2013). Mulige endringer av innholdet i basisutdanningen kan gjøre at 6 måneders praksis i allmennmedisin blir obligatorisk. Introduksjonsstillingen finner sted hos en allmennpraktiserende lege, som er godkjent veileder. Introduksjonsstillingen skal bidra til at legen blir sikker i sitt valg av spesialitet, samtidig som veileder vurderer om legen er egnet til å bli spesialist i allmennmedisin.

Sammensetningen og forløp av legens tjenestetid under spesialistutdannelsen, planlegges og administreres av regionene, i samarbeid med regionale faglige rådgivere for spesialiteten (Ministerråd, 2016). I løpet av sykehusperioden skal legen tilbringe 1 dag per måned ved sitt allmennlegekontor. Når legen i spesialisering er i siste del av spesialistutdanningen, betaler de praktiserende legene i den aktuelle praksisen en andel (ca. 30-40 prosent) av legens lønn. Dette er relatert til at legen i spesialisering i økende grad avlaster de andre praktiserende legene ved kontoret. Det er åpnet opp for at leger under spesialisering kan være ansatt av en privatpraktiserende lege i allmennmedisin, som vikar i opptil 6 måneder. Dette forutsetter samtidig supervisjon.

Leger i Danmark må starte spesialisering senest 5 år etter at grunnutdanningen er ferdig og de har fått full autorisasjon. Leger som ikke starter innen fristen, mister muligheten til å spesialisere seg i Danmark. Danske allmennleger kan først etablere seg med egen liste når de er spesialister i allmennmedisin. Leger under spesialisering er ansatt med fast lønn.

Antall utdanningsstillinger som etableres av Sundhetsstyrelsen, er basert på framskrevet behov innen de ulike spesialitetene og politiske føringer. Dette gjør det mulig for Danmark å øke antall utdanningsstillinger i spesialiteter etter behov, og gjør det mulig å knytte stillinger opp mot politiske reformer. I dimensjoneringsplanen for 2022–2023, ligger det 350 utdannelsesstillinger per år i allmennmedisin (Sundhedsstyrelsen, 2021).

9.4.7.3 Finland

Spesialistutdanningen består av en 2-årig felles utdanningsdel og en 4-årig spesialiseringsdel. Spesialistutdanningen gjennomføres i hovedsak i stilling som lege på et helsesenter. I tillegg jobber leger under spesialistutdanning også innen andre kliniske spesialiteter.

Spesialistutdanningen er veiledet og består av arbeid innen ulike områder ved helsesenteret. Veilederne er spesialister som har gjennomgått veilederopplæring. I tillegg til opplæringsaktiviteter ved helsesenteret deltar legen på teoretisk undervisning arrangert av universitetene eller spesialistforeningene. Utdanningen inkluderer også lederkurs ved universitetet. Ved slutten av spesialistutdanningen er det en skriftlig avsluttende eksamen. Det pågår en stor omlegging for å gjøre spesialistutdanningen kompetansebasert (Helin-Salmivaara et al., 2020).

Legene må ikke være spesialister i allmennmedisin for å praktisere som allmennleger. Legene i den offentlige primærhelsetjenesten i Finland er som hovedregel, fast ansatt i et helsesenter.

9.4.7.4 Nederland

Spesialistutdanningen varer i tre år, og hvor to av disse er praktisk opplæring i en legepraksis. Det første og siste året er legen i praksis i allmennlegetjenesten, mens det andre året består av tjeneste i psykiatri, sykehjem (Chronic care) og på akuttmottak (emergency department). Under tiden i allmennpraksis, er legen fire dager i uken på legekontor. Den femte dagen deltar legen på forelesninger og veiledninger ved universitetet.

Det er åtte utdanningsinstitusjoner for allmennleger, hvor alle er del av et medisinsk fakultet ved et universitet. De samarbeider gjennom det nasjonale utdanningsinstituttet for allmennleger. Dette gjelder blant annet om søknadsprosessen, opplæringsplan og vurderinger underveis.

For å praktisere som allmennlege, må man være spesialist i allmennmedisin. De fleste legene i allmennpraksis eier sin egen praksis. Et økende antall leger er imidlertid ansatt av ulike praksiseiere i full stilling eller som ekstra hjelp på dagtid. For å beholde spesialistgodkjenningen må denne resertifiseres hvert 5 år (Cutch College of GPs, [s.a.]) 53.

9.4.7.5 England

Spesialistutdanningen består av et 2-årig grunnkurs med generell opplæring, etterfulgt av 3-årig spesialistutdanning i allmennmedisin.

Spesialistutdanningen omfatter normalt minst 18 måneder i godkjent allmennpraksis, med resterende tid i godkjente sykehusstillinger eller integrerte opplæringsstillinger. Spesialistutdanningen i Storbritannia er ikke en universitetsgrad, og universitetene har ingen rolle i opplæringsprogrammer. Leger i spesialisering søker på betalte utdanningsstillinger. Det gis økonomiske insentiver til leger i spesialisering som forplikter seg til å jobbe på utvalgte steder, som enten tradisjonelt er områder med dårlig rekruttering, har liten legedekning eller er utsatte områder (Bmjcareers, 2022). For å praktisere som allmennlege, må man være spesialist i allmennmedisin. 54

9.4.7.6 Skottland

Spesialistutdanningen består av to år grunnleggende opplæring for å oppnå generalistferdigheter fra sykehus. Deretter en 3-årig spesialistutdanning i allmennmedisin, som avsluttes med eksamen.

Generelt tilbringer studentene under spesialisering 12-18 måneder i allmennpraksis, og 12-18 måneder i sykehus. Legene må søke på fastlønnede utdanningsstillinger. Legene tilbys gratis tilgang til praksisbasert opplæring i små grupper, og en rekke leger får ekstra stipend for å ta stillinger som er vanskelige å fylle (mest rurale deler av landet).

Praktiserende allmennleger må gjennomgå en årlig vurdering som dekker klinisk arbeid, kvalitetsforbedringsaktivitet, vurdering av eventuelle klager og dokumentasjon knyttet til helse- og redelighet. Legen må også vise til tilbakemeldinger fra pasienter og kolleger. For å praktisere selvstendig som allmennlege, må man være spesialist i allmennmedisin.55

9.5 Etterutdanning

9.5.1 Etterutdanning i andre land

Krav om etterutdanning gjelder ikke for våre skandinaviske naboland (Sverige, Danmark og Finland), men er mer vanlig i andre sammenlignbare land i Europa. I Nederland må man resertifiseres hvert femte år for å beholde spesialistgodkjenningen, 56 og i England må legene fornye lisensen hvert femte år (Cutch College of GPs, [s.a.]). 57 Alle leger i Skottland er pålagt å fornye lisensen til å praktisere hvert femte år.

I 2019 var det krav om obligatorisk etterutdanning for legespesialister i omtrent 2 av 3 land i EU. Blant landene i EU som har obligatorisk etterutdanning for alle leger, er Frankrike, Hellas, Irland, Italia, Nederland, Storbritannia, Tyskland, og Østerrike. Konsekvensen for leger som ikke tar etterutdanning i land hvor dette er pålagt varierer mye, fra å miste autorisasjonen til ingen konsekvens. Blant landene i EU hvor etterutdanning av leger er frivillig, inngår Belgia, Danmark, Finland, Island, Malta, Portugal, Spania og Sverige. Selv om etterutdanningen er frivillig, kan det være ulike insentiver for å stimulere og legge til rette for dette (Wahlstedt, 2019).

I overenskomsten mellom PLO (Praktiserende legers organisasjon) og Danske Regioner er det avtalt en takst for å delta på etterutdanning. Taksten dekker inntak av vikar, transport og kursutgifter. Systematisk etterutdanning innebærer å delta på definerte kurs eller i en etterutdanningsgruppe. Deltakelse på systematisk etterutdanning gir en forhøyet takst på et omfang av tre dager per år. Systematisk etterutdanning kommer i tillegg til det som kalles selvvalgt etterutdanning. Den selvvalgte etterutdanningen har mange ulike kurs, og betydelig flere enn den systematiske etterutdanningen. Taksten for selvvalgt etterutdanning er lavere enn for den systematiske etterutdanningen.

De europeiske legeforeningene har også hatt obligatorisk etterutdanning som tema. CPME (Comité Permanent des Médicins Europeéns) sier i sin konsensuserklæring om etterutdanning at å investere i etterutdanning er fordelaktig for helsevesenet og for pasientene. Samtidig er det manglende dokumentasjon for at resertifisering eller regodkjenning bidrar til å oppdage dårlig presterende leger eller til å gjøre helsetjenestene tryggere (Commision, 2015).

9.5.2 Om rammer og innhold

Spesialiteten allmennmedisin er den eneste spesialiteten i Norge som, siden innføringen i 1984, har hatt en etablert ordning med obligatorisk etterutdanning. Formålet med etterutdanningen er å fremme pasientsikkerhet, gjennom å sikre fastlegenes faglige kompetanse og dermed kvaliteten i tjenestene.

Innholdet i etterutdanningsprogrammet for allmennleger har mange likhetstrekk med gammel ordning for spesialistgodkjenning. Selv om programmet er mindre omfattende, er det definerte krav til den allmennmedisinske tjenesten og til gjennomføring av øvrige utdanningsaktiviteter. Hovedregelen er at det kreves til sammen et års allmennmedisinsk tjeneste i åpen uselektert allmennpraksis i løpet av 5-årsperioden. I tillegg må legen gjennomføre utdanningsaktiviteter tilsvarende 300 poeng, hvorav 140 poeng er obligatoriske aktiviteter. Blant annet må spesialisten delta i smågruppeundervisning, gjennomføre praksisbesøk og delta på ulike kliniske emnekurs innen minst 5 ulike fagområder. Kursene tilbys av helseforetak, forskjellige deler av legeforeningen og enkelte andre godkjente arrangører. Andre aktiviteter som også gir tellende poeng, er veiledning av LIS1 og ALIS og forskning. Søknad om fornyet rett til tilleggstakst, med tilhørende dokumentasjon av gjennomførte utdanningsaktiviteter, sendes Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2020d).

Etterutdanningsprogrammet gjelder for alle leger som oppnår spesialistgodkjenning i allmennmedisin, og som ved gjennomføring får rett til tilleggstakst i fem år. Blant leger i fastlegeordningen viser tall fra Helfo at det, fra januar 2021 til september 2022, var 104 av 3199 spesialister i allmennmedisin som ikke brukte tilleggstakst. Av dem var 62 fastleger og 42 fastlegevikarer. 58

9.5.3 Historisk utvikling

Tidligere utredninger av obligatorisk etterutdanning og formell regodkjenning for leger har til dels vektlagt ulike argumenter, og anbefalingene har variert. Både nasjonalt og internasjonalt har debatten over tid vært preget av en bekymring knyttet til at arbeidsgiver ikke legger nok til rette for kompetanseheving. Det pekes på at mulighetene og rettighetene varierer, og at stramme budsjetter og økte krav til effektivitet kan gå på bekostning av faglig utvikling. Andre barrierer er mangel på digital kompetanse, mangel på digital infrastruktur og motivasjons- og emosjonelle faktorer (Reis et al., 2022).

Etter innføring av kompetanseforskriften i 2017 beholder legen rett til å bruke spesialisttittelen i allmennmedisin selv om etterutdanningsprogrammet ikke er fullført. Ny ordning for spesialistutdanning av leger har ikke regler om etterutdanning. Helse- og omsorgsdepartementet har i 2022 foreslått at det fastsettes presiseringer om etterutdanning i helsepersonelloven, og begrunner dette med behovet for en tydeligere hjemmel for å regulere etterutdanningen for spesialister i allmennmedisin. Departementet presiserer at det per i dag ikke foreligger planer om tilsvarende ordning for andre spesialister. Etter departementets vurdering er det likevel mest hensiktsmessig med en generell forskriftshjemmel, som i utgangspunktet omfatter alle helsepersonellgruppene, da dette gir en fleksibel regel som tar høyde for eventuelle framtidige behov (2021a).

9.6 Hovedutfordringer kompetanse

I dagens situasjon er det tilsynelatende et gap mellom unge legers ønsker for arbeidshverdagen, og den virkeligheten som venter dem som fastlege. Det pekes på at medisinstudentene har for lite praksis i allmennmedisin under studiet. Det er et paradoks at nyutdannede leger må stå i kø for å få LIS1-tjeneste, samtidig som allmennmedisin og andre fagfelt mangler leger. Tidligere fikk leger autorisasjon etter gjennomført turnustjeneste, mens de nå får autorisasjon til å praktisere selvstendig som lege etter gjennomført grunnutdanning. Mangel på LIS1-stillinger medfører at leger, uten tilstrekkelig praktisk erfaring, jobber med pasientrettet arbeid i kommunen og i andre deler av tjenesten. Innføringen av kompetansekrav for leger i kommunen står i kontrast til den manglende kliniske kompetansen som samtidig godtas for leger som praktiserer selvstendig, i påvente av LIS1. Kompetansekravene bidrar også til å begrense tilgjengelig arbeidskraft for kommunene, men ikke for andre deler av helsetjenesten.

Den nye spesialistutdanningen har mange gode sider, men kravene til to års åpen uselektert allmennpraksis og anbefaling om institusjonstjeneste, synes å komplisere utdanningsløpet og bidra til diskontinuitet i tjenesten. Det er mangel på veiledere, og kommunene har ulike forutsetninger for å ivareta sitt ansvar som utdanningsvirksomhet.

Ekspertutvalgets beskrivelse av hovedutfordringene danner grunnlag for drøfting av tiltak som skal bidra til økt kapasitet i allmennlegetjenesten. Disse vil i særlig grad omhandle endringer i kompetansekrav og spesialistutdanningsløp som kan gi bedre rekruttering og stabilitet blant allmennleger.

9.6.1 Kompetansekravene begrenser tilgjengelig arbeidskraft for kommunene

Da helse- og omsorgstjenesteloven trådte i kraft i 2011, hadde loven en profesjonsnøytral utforming. I forarbeidene ble det presisert at det ville være uheldig å binde opp den enkelte kommune til særskilte organisatoriske eller personellmessige løsninger, og at dersom kommunene bindes opp med bestemte profesjons- eller bemanningskrav, vil det kunne komme til fortrengsel for andre personellgrupper, som også kan dekke aktuelle funksjoner på en forsvarlig måte (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011). Hensynet til å bygge opp en tjeneste basert på lokale behov tilsa at kommunene fortløpende selv burde avgjøre hva slags personell de ville ha behov for, likevel innenfor grensene av forsvarlighetskravet. Dette hensynet ble lagt til side ved innføringen av kompetansekravene for leger i 2017.

Kompetansekravene i kompetanseforskriften gjelder for leger som arbeider med pasientrettet arbeid i kommunen.59 Det er ikke stilt tilsvarende kompetansekrav i forskrift til leger i spesialisthelsetjenesten eller for private tilbydere av helse- og omsorgstjenester, ei heller til andre profesjoner som psykologer, fysioterapeuter og sykepleiere.

Legevikarer brukes til å dekke opp for legers fravær, og til å midlertidig øke kapasiteten i tjenesten. Tilgang til vikarer er viktig på tvers av behandlingsnivå og sektorer. I kommunen er tilgang til vikarer viktig både knyttet til fastlegers og andre allmennlegers fravær. Selv om omfattende vikarbruk og hyppig skifte av vikarer kan gi lav kontinuitet i tjenesten, vil mangel på vikar når det ikke er fastlege, være en enda dårligere løsning. For at kommunene skal kunne forlenge sine vikaravtaler, og beholde leger med refusjonsrett uten gjennomført LIS1-tjeneste, har unntaket for kompetansekrav og rett til trygderefusjon vært midlertidig forlenget. Begrunnelsen for unntak og forlengelsen har vært å opprettholde tilstrekkelig kapasitet i tjenesten under pandemien, og for å håndtere et økt behov for allmennlegetjenester knyttet til ukrainske flyktninger.

Leger bosatt i andre land, eller som jobber innenfor andre fagfelt i Norge, har i mange år vært en viktig ressurs som korttidsvikarer, for å dekke opp for fastlegers fravær i kommunen. For fastlegevikarer som kun jobber i en avgrenset tidsperiode, er det ofte ikke aktuelt å starte i spesialisering i Norge. Vikarer som kommer tilbake til kommunen år etter år opparbeider seg kjennskap både til tjenesten og lokale forhold. Kompetansekravene, slik de foreligger per i dag, gir ikke unntak for disse legene. Det innebærer at faste legevikarer som kommunen kan ha god erfaring med, og som er en viktig ressurs i å dekke opp for fravær hos fastlegene, må slutte som vikar når de når grensen på ett år. De samme legene kan imidlertid jobbe som vikarer i spesialisthelsetjenesten og i helprivate allmennlegetjenester.

Leger som har fått norsk godkjenning som spesialist, på bakgrunn av spesialistutdanning fra et annet land, må gjennomføre LIS1 før de kan begynne på nytt spesialistløp i en annen spesialitet60. Ønsker de å starte som allmennlege i kommunen, må de, som andre leger, gjennomføre LIS1. Dette selv om de har oppnådd en spesialistgodkjenning i Norge og i tillegg har flere års yrkeserfaring i en annen spesialitet.

Innretningen av kompetansekravene i dag medfører at leger som ikke fyller kravene til kompetanse i kommunen, kan jobbe med pasienter i andre deler av tjenesten, herunder utføre enklere arbeidsoppgaver i spesialisthelsetjenesten. I denne gruppen er leger som venter på LIS1-stilling, og som ønsker å opparbeide seg relevant yrkeserfaring. Det kan også være andre leger som av annen årsak, ikke er kommet i gang med spesialistutdanningen.

For utførelse av helprivate allmennlegetjenester er det ikke krav om at legen må være spesialist, eller under spesialisering i allmennmedisin. Siden helprivate tjenester ikke er avhengige av rett til trygderefusjon, gjelder heller ikke kravet om gjennomført LIS1 for disse legene. Med framveksten av helprivate allmennlegetjenester kan innbyggerne i økende grad oppsøke disse tjenestene for tilstander som vanligvis håndteres av fastlege og kommunal legevakt. Utfra et innbyggerperspektiv, er det utfordrende at det stilles ulike krav til allmennlegenes kompetanse utfra om allmennlegetjenestene som gis er helprivat eller kommunale, og ikke ut fra hvilke tilstander som håndteres og for innholdet i tjenesten.

9.6.2 Unge legers preferanser passer ikke med rammene rundt fastlegeyrket

Kunnskap om unge legers preferanser for valg av allmennmedisin som karrierevei, er viktig å ta med seg i arbeidet for å rekruttere leger til arbeid i kommunen. Vi har de siste årene fått kunnskap om unge legers preferanser for valg av yrke gjennom spørreundersøkelser som har vært utført. Det er vanskelig å vurdere hvor representative disse undersøkelsene er, da andelen av studenter og LIS1 som har svart, er lav. Det er heller ikke sikkert at svarene er sammenfallende med hva respondentene kommer til å velge når de senere i livet faktisk står i situasjonen. Likevel er det samlede inntrykket fra undersøkelsene at rammene for spesielt å starte som fastlege i kommunen, ikke i tilstrekkelig grad er tilpasset ønskene til en ny generasjon leger.

Det pekes på at legene opplever et stort faglig ansvar helt fra man starter som fastlege, uten at forholdene ligger til rette for raskt å føle seg i stand til å påta seg dette ansvaret. I dette ligger tilrettelegging av spesialistutdanningen med tilgang til veiledning og støtte, og mulighet for faglig utvikling i trygge rammer (Abelsen et al., 2019). Basert på svar på spørreundersøkelsene, framstår ansettelse som den mest foretrukne driftsformen under spesialistutdanningen i allmennmedisin. Etter gjennomført spesialisering, øker antallet som ønsker seg næringsdrift. Det trekkes fram at ansvar for drift av legepraksis og risiko knyttet til kjøp av praksis, oppleves utrygt for unge leger. Fastlegeyrket oppleves som lite fleksibelt, med tanke på å teste ut arbeidshverdagen uten å binde seg i for stor grad (EY og Vista Analyse, 2019; Oslo Economics, 2022).

Næringsdrift under spesialistutdanningen i allmennmedisin skiller seg fra hvordan spesialiseringsløpet gjennomføres i sammenlignbare land, blant annet Sverige og Danmark. I disse landene er allmennlegene under spesialisering ansatt. Næringsdrift for unge leger ligner heller ikke rammene rundt gjennomføring av spesialistutdanning i andre fagfelt i Norge. Næringsdrift kan tenkes å være en barriere for flyt av leger, i alle aldre, fra andre fagfelt og til allmennmedisin. Viktigst er imidlertid at næringsdrift i for liten grad synes å passe med unge legers preferanser under spesialistutdanning og i etableringsfasen. Dette kan i seg selv utgjøre en barriere for rekruttering.

9.6.3 Medisinstudentene har for lite praksis i allmennmedisin

Det er godt dokumentert internasjonalt at undervisning og praksis i allmennmedisin i grunnutdanning i medisin har sammenheng med andel av medisinstudentene som går inn i allmennmedisin etter fullført studie (Arshad et al., 2021). En artikkel fra Norge i 2012 viste at andel ferdigutdannede som valgte allmennmedisin var assosiert med summen av undervisningstimer i allmennmedisin, varighet av praksis i allmennmedisin og antall lærere ved universitetet som var allmennmedisinere (Wesnes et al., 2012).

Kvalitative studier har vist at gode rollemodeller og en vellykket praksisperiode er viktig (Gronseth et al., 2020; Pfarrwaller et al., 2017). For å få til en godt integrert undervisning er det viktig med tilgang til erfarne klinikere, både som undervisere og som praksisveiledere. For å sikre klinisk relevans i studiet, bør noen av de som underviser medisinstudenter ved universitetene ha stilling både ved universitetet og som fastleger. Dette er det lange tradisjoner for ved de medisinske fakultetene i Norge i alle medisinske spesialiteter. Dette fordrer at noen fastleger forsker og underviser, og opparbeider seg kompetanse til å inneha akademiske stillinger samtidig som de fortsatt er klinisk aktive som fastleger og spesialister i allmennmedisin.

Gjennom Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) er anbefalingen om praksis i primærhelsetjenesten i medisinutdanningen økt til minst 10 uker (Forskrift om nasjonal retningslinje for medisinutdanning, 2020). Økt tid i allmennpraksis vil gi mer læring, kjennskap til faget og nærhet til selve tjenesteutøvelsen. Muligheter og utfordringene med en lengre primærmedisinsk praksis for medisinstudenter knytter seg til organisering, ressursbehov, kompetanse, kompensasjon, opplæringsordninger for veiledere, samt faglig innhold for praksis i primærhelsetjenesten. Parallelt med krav om økt tid i praksis, tas det opp flere studenter, som også øker behovet for flere praksisveiledere. Ekspertutvalget kjenner til, gjennom innspill fra flere av studieinstitusjonene, at det er vanskelig å rekruttere fastleger som praksisveiledere.

Dagens kompensasjonsordninger innebærer at praksisveiledning ofte gir økonomisk tap for fastlegene. Det er i dagens avtaleverk ikke noe som forplikter verken fastleger eller kommuner til å legge til rette for praksisplasser på fastlegekontor, eller i øvrige deler av den kommunale legetjenesten. Rammeavtalen mellom KS og Den norske legeforening avskjærer kommunen fra å ha noen mening om fastlegen skal ta inn medisinstudent i praksisen, og hvis så skjer gir det ikke fastlegen rett til reduksjon av andre oppgaver.61

For å ha tilstrekkelig antall leger til helsetjenestene, er Norge i dag avhengig av at mange unge velger å ta medisinutdanning i utlandet. Nesten halvparten av norske medisinstudenter utdannes i utlandet, hvorav de aller fleste i land som skiller seg betydelig fra Norge knyttet til den allmennmedisinske tjenesten (Kunnskapsdepartementet, 2019). Disse studentene har ikke krav på allmennmedisinsk praksis i Norge i løpet av studietiden, og det stilles heller ikke krav til allmennmedisinsk kompetanse før LIS1. Unntaksbestemmelsen i kompetanseforskriften åpner for at disse legene kan jobbe med pasientrettet arbeid i kommunen i inntil ett år, og uten tidsbegrensning i helprivate tjenester eller i spesialisthelsetjenesten, selv om de ikke har hatt noen praksis i allmennmedisin i grunnutdanningen. Det kan stilles spørsmål ved om det faglige utgangspunktet for disse legene er tilstrekkelig, og om situasjonen for øvrig knyttet til mestring, legger til rette for rekruttering.

9.6.4 Det er for få LIS1-stillinger og tjenesten favoriserer sykehusene

Lange ventelister og høyt antall leger uten LIS1 er ikke en faktor som har vært tillagt vekt ved vurdering av behovet for antall LIS1-stillinger.

Mangel på LIS1-stillinger påvirker yrkesmulighetene for nyutdannede leger og utenlandske leger som kommer til Norge. At mange nyutdannede leger må vente for å komme i gang med spesialistutdanningen, synes å være uheldig både for den enkelte lege, men også utfra et samfunnsperspektiv når det i dag innenfor flere fagfelt mangler leger. Riften om LIS1-stillinger gjør at leger uten særlig klinisk erfaring fra studiet arbeider pasientrettet mens de venter. Hvordan kompetansen til leger uten LIS1 vurderes, og hvilke kompenserende tiltak som settes inn, er det lite kunnskap om.

Lite erfaring og manglende oppfølging kan bidra til følelse av utilstrekkelighet og redusert mestring. Det er nærliggende å tro at den manglende kliniske kompetansen til disse legene også kan påvirke tjenesten til pasientene. For samfunnet blir kostnaden forbundet med å utdanne leger, samtidig som de ikke får LIS1 tjeneste, et paradoks. Det er også problematisk å argumentere for opprettholdelse av rekkefølgekravet for LIS1-tjenesten, når de samme legene kan jobbe i like lang periode uten LIS1 i kommunen først.

Det er forskriftsfestet (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019) krav om at sykehus og kommuner skal samarbeide om å lyse ut LIS1-stillinger koblet. Søkeren ansettes enten samtidig i stilling ved et sykehus og én bestemt kommune, eller først ved et sykehus med rett til ansettelse ved en av kommunene sykehuset samarbeider med. Sistnevnte alternativ er vanligst, noe som gir kommunene mindre innflytelse i ansettelsen av LIS1 (Helsedirektoratet, 2021e). Når ansettelsen av LIS1 ikke knyttes opp til en spesifikk kommune, er det forståelig om kommuner ikke engasjerer seg i prosessen. En følge av dette er at erfaring fra, og motivasjon for, jobb i kommunehelsetjenesten trolig tillegges mindre vekt når legene tilsettes. Søknadsbasert LIS1-tjeneste har gitt helseforetakene en ny mulighet for å rekruttere leger som er motivert for jobb hos dem, mens det ofte er slik at hvilken kommune tjenesten kobles til ikke er kjent før langt ut i forløpet. En konsekvens av dette kan være at leger med motivasjon og engasjement for allmennmedisin ikke blir valgt ut og tilbudt stilling.

Kommuner i mindre sentrale områder opplever at LIS1 sier opp kort tid før oppstart i kommunen. Det er i mange tilfeller vanskelig, for ikke å si umulig, å skaffe en kvalifisert søker som har gjennomført LIS1 i sykehus og som kan tiltre på kort varsel. LIS1-stillingene i disse kommunene står da ledige i kortere eller lengre perioder, og i noen tilfeller i hele perioden på 6 måneder. I en sårbar tjeneste, hvor allmennlegeressursen er knapp, vil en LIS1-stilling som blir stående ledig få konsekvenser, både knyttet til kapasiteten ved fastlegekontoret, men også for andre allmennmedisinske tjenester og legevakt. Perioder hvor kommunen ikke får LIS1, kan medføre økt arbeids – og vaktbelastning for de resterende allmennlegene.

Finansiering av LIS1-tjenesten synes i dag av flere årsaker å være uforutsigbar og utilstrekkelig for kommunene. Særavtalen mellom KS og Legeforeningen regulerer vilkårene for LIS1. Tilskuddet til kommunene var for våren 2022 140 000 kroner per LIS1-kandidat (Helsedirektoratet, 2019b). Det var i 2019 store variasjoner i hva kommunene oppgav som kostnader for LIS1, varierende fra 200 000 til 1,4 mill. kroner (Helsedirektoratet, 2018c). Dette kan tyde på at det statlige tilskuddet kommunen mottar for hver LIS1, iallfall i noen kommuner, er for lite til å dekke kommunens utgifter.

9.6.5 Kravene i spesialistutdanningen begrenser kapasiteten

Innholdet og gjennomføring av ny spesialistutdanning i allmennmedisin bygger opp under unge legers ønske om tilgang til faglig støtte og veiledning. Læringsmål og læringsaktiviteter er i tråd med pedagogiske prinsipper, og legges til grunn for liknende spesialiseringsløp i andre land. Gitt dagens situasjon, med svekket rekruttering og kapasitet i allmennlegetjenesten, vil ekspertutvalget peke på noen særlige utfordringer knyttet til spesialistutdanningen. Dette omfatter tid til veiledning, tilgjengelige veiledere, gjennomføring av institusjonstjeneste og vurderingen av om tjenesten oppfyller kravene til to års uselektert allmennpraksis.

9.6.5.1 Tid til veiledning

Det er forskriftsfestet et minimumsomfang på veiledningen for leger under spesialisering i allmennmedisin på 42 timer i løpet av et år. Veiledningen skal tilbys så lenge utdanningen pågår. I tillegg til individuell veiledning er det obligatorisk for ALIS å gjennomføre to år i veiledningsgruppe, med totalt 120 timer. For andre spesialiteter, herunder samfunns- og arbeidsmedisin, er det ikke stilt annet krav i spesialistforskriften enn at det skal gis nødvendig veiledning.

Gjennom spesialistutdanningen vil antall timer benyttet til veiledning for ALIS og veileder være betydelig. Tid til veiledning vil nødvendigvis måtte gå på bekostning av tid til klinisk rettet arbeid for både ALIS og veileder. Veiledning er en viktig og sentral del av spesialistutdanningen. Likevel vil det være en avveining mellom kapasitetsutfordringene i tjenesten og allmennlegens tidsbruk, herunder omfanget av veiledning i spesialistutdanningen, særlig i lys av overgangen fra aktivitetsbasert spesialistutdanning til læringsmål.

9.6.5.2 Veileder må være spesialist i allmennmedisin

Spesialistforskriften § 25, tredje og fjerde ledd, stiller krav til at veileder for LIS, herunder ALIS, må være spesialist i den aktuelle spesialiteten eller en grensespesialitet (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019). Det kan i særskilte tilfeller søkes Helsedirektoratet om unntak fra denne regelen. Veileder skal fremme refleksjon, gi råd, følge med på kompetanseutviklingen og forberede godkjenning av læringsmål, både fagspesifikke læringsmål og felles kompetansemål. I tillegg til å sikre at ALIS-veileder er spesialist i allmennmedisin, har kommunene ansvar for å sørge for at veileder får tilbud om kurs for å oppnå nødvendig veilederkompetanse.

Mindre folkerike kommuner i distriktene kjennetegnes ofte av lavere andel fastleger som er spesialister i allmennmedisin, høyere andel lister uten fast lege og kortere avtalevarighet. Utfordringen knyttet til å få spesialister i allmennmedisin som kan være veiledere, er særlig stor her samtidig som det å skaffe veileder, er forutsetning for å klare å rekruttere og beholde ALIS (Helsedirektoratet, 2021d).

9.6.5.3 Institusjonstjenesten

Læringsmålene ALM-055 og ALM-085 er en videreføring av intensjonen med institusjonstjenesten i gammel ordning for spesialistutdanning. Overført til læringsmål er det samhandling og dybdekompetanse som er ønsket læringsutbytte av opphold ved en spesialisert virksomhet. Spesialisert virksomhet kan være poliklinikk, sykehus, eller en stor kommunal helseinstitusjon som yter spesialiserte tjenester. Det er vanskelig for kommunen å få til forutsigbare avtaler med sykehusene om institusjonstjeneste for ALIS (Abelsen et al., 2022a). Konkurransen om tilgang til LIS-stillinger i sykehus er tiltagende, noe som bidrar til at sykehusene ofte prioriterer egne utdanningsbehov (Helse Nord, 2019). Behovet for legevikarer i en gitt avdeling kan komme i konflikt med å tilby ALIS-tjeneste innenfor ønsket fagfelt. For å få et egnet vikariat, kan det være nødvendig for ALIS å være fleksibel med hensyn til oppstart og ønsket fagfelt.

For ALIS som jobber i distriktskommuner, vil institusjonstjenesten ofte medføre at legen, og kanskje familien, må flytte. Fra kommunens side medfører institusjonstjenesten risiko knyttet til om det er mulig å dekke opp fraværet med vikar, og om ALIS vil komme tilbake til kommunen. I tillegg er det store kostnader forbundet med å finne vikar (Helgheim Holte et al., 2022).

Institusjonstjenesten for å oppnå læringsmålene om samhandling og dybdekompetanse, kommer i tillegg til 12 måneders tjeneste i sykehus som LIS1. Knyttet til samhandling, er det ingen andre av spesialitetene i sykehus som har tilsvarende anbefaling om tjeneste i kommunen. Selv om læringsmålene er gode, og noen sykehus har fått på plass ordninger som skal gjøre det lettere for ALIS å finne aktuelle stillinger, synes ulempene forbundet med gjennomføring av denne delen av spesialistutdanningen fortsatt å være betydelige. Ekspertutvalget mener at ALIS ikke trenger institusjonstjeneste, dersom læringsmålene kan oppnås på annen måte.

9.6.5.4 Kravene om to års uselektert allmennpraksis

Kravene til minimum to års åpen uselektert allmennpraksis, har i hovedsak vært tolket til å gjelde praksis i fastlegekontor, og kravene er videreført i ny ordning for spesialistutdanning. ALIS ansatt i andre kommunale stillinger, som sykehjem og legevakt, må forlate dette tilsettingsforholdet i minst to år, for å jobbe i fastlegepraksis. I kommuner med hovedsakelig næringsdrivende fastleger, er utfordringen særlig knyttet til at fast lønnet kommunalt ansatt lege må bli næringsdrivende fastlegevikar i minst to år for å tilfredsstille kravet om åpen uselektert allmennpraksis.

Det er utfordrende å finne en passende stilling i et fastlegekontor, og næringsdrift ser ut til å være lite egnet. For flere av disse legene som har søkt jobb som ansatt i kommunen, utgjør overgangen til fastlegepraksis en barriere. Fra kommunens ståsted medfører kravet til uselektert allmennpraksis stadig utskiftning av leger i stillinger i sykehjem og legevakt, diskontinuitet og økt vikarbehov. Det er en utfordring å finne kvalifiserte vikarer (Helgheim Holte et al., 2022). Innføring av introduksjonsavtaler er en ny ordning, som på langt nær dekker behovet, og som fortsatt gir uforutsigbarhet. Dette bidrar til at vanskelighetene med å fullføre spesialistutdanningen i allmennmedisin for allmennleger som ikke er fastleger, blir særlig store, og at utdanningen kan trekke ut i tid. Flere kommuner har den senere tiden tatt i bruk ulike former for turnusordninger, såkalt nordsjøturnus, hvor legen kun periodevis er til stede på fastlegekontoret. Legeturnusen kan organiseres på mange ulike måter. Et gjennomgående trekk er at legen arbeider kortvarig mellom 1-3 uker, og ofte med høy legevaktbelastning. Innholdet i arbeidet på dagtid kan variere, fra ren fastlegevirksomhet til stillinger med en kombinasjon av fastlegevirksomhet, andre kommunale legeoppgaver og daglegevakt. Etter ordinær kontortid, arbeider mange legevakt, enten ved tilstedeværelse på legevaktkontor, eller som hjemmevakt med utrykning. Antall timer i aktiv tjeneste vil derfor variere fra kommune til kommune. Fysisk oppfølging av pasienter skjer når legen er tilbake etter 3-4 uker. Helsedirektoratets vurdering har inntil nylig vært at nordsjøturnus ikke vurderes som tjenestetid for åpen uselektert allmennpraksis, men kan benyttes som allmennmedisinsk tjenestetid for de resterende tre årene i ny spesialistutdanning. Dette har medført at disse legene ikke kan fullføre spesialistutdanningen i kommunen.

Det rigide kravet til stillingsprosent medfører i tillegg at leger som av ulike årsaker ikke jobber mer enn 50 prosent i fastlegepraksis, aldri vil kunne bli spesialist i faget. Dersom særlige hensyn tilsier det, kan Helsedirektoratet imidlertid etter søknad gi fritak fra kravet om en arbeidstid tilsvarende minst 50 prosent av heltid. Likevel innebærer dette at det kan være vanskelig å bli inkludert i arbeidslivet for leger med nedsatt funksjonsevne eller andre utfordringer som gjør at de ikke kan jobbe minst 50 prosent.

9.6.6 Kommunens rolle og forutsetninger for å være utdanningsvirksomhet

Omleggingen av spesialistutdanningen tildeler kommuner som er registrerte utdanningsvirksomheter, en ny rolle ved at det er kommunens ansvar å legge til rette for at fastleger og andre leger i kommunale, kliniske stillinger under spesialisering i allmennmedisin kan gjennomføre utdanningsløpet. Kommunene var, i varierende grad, forberedt på sitt nye ansvar for å sørge for spesialistutdanningen av allmennleger, og det er fortsatt mye usikkerhet.

Kommunene har mange plikter knyttet til legers spesialistutdanning. Mye av dette er nye oppgaver som er tillagt kommunene de siste årene. Det krever god kunnskap om rammer og avtaleverk for å lede og ivareta den kommunale allmennlegetjenesten, holde seg oppdatert om regelverket og tilrettelegge for spesialistutdanning. Mindre folkerike kommuner har ikke nødvendigvis ALIS til enhver tid, noe som gjør det utfordrende for kommunen å vedlikeholde kompetansen knyttet til det å være utdanningsvirksomhet.

Ny spesialistutdanning har lagt til rette for at kommuner kan å ta en aktiv rolle, komme tettere på ALIS og være mer delaktig i denne delen av tjenesten. Samtidig har det nye ansvaret gitt et betydelig merarbeid for kommunene og økt administrasjon. Det er store variasjoner i kommunenes kostnader som følge av spesialistutdanningen. Forskjeller i totale kostnader forbundet med ALIS skyldes blant annet ulikheter i fastlønn, bonuser, listelengder og kostnader med drift av legekontor (Helgheim Holte et al., 2022).

Kommunenes ulike forutsetninger reiser spørsmålet om hvor hensiktsmessig det er at alle kommuner skal være utdanningsvirksomheter med det ansvaret som følger med, om dagens organisering innebærer en effektiv ressursbruk, og om kommunene har, eller får tilført, de ressursene de trenger for å håndtere ansvaret for spesialistutdanningen.

9.6.7 Effekter av obligatorisk etterutdanning

9.6.7.1 Kompetanse og kvalitet

Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere, anbefalinger og råd skal forhindre uønsket variasjon og bidra til riktige prioriteringer i helsetjenesten (Helsedirektoratet). Vedlikehold av ferdigheter og ha oppdatert kunnskap er viktig for sikre god kvalitet i helsetjenesten. Kontinuerlig læring kan skje på ulike vis, og på ulike arenaer. Det er forskriftsfestede krav til helsepersonell om å yte forsvarlige tjenester, herunder arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Utover dette kan prosesser og aktiviteter for læring være frivillig eller definert ved krav om obligatorisk etterutdanning.

Når man skal vurdere effekter av obligatorisk etterutdanning for allmennleger, kan det være behov for å se ut over dokumenterte endringer i praksis, ferdigheter og kunnskap. Dette er størrelser det er vanskelig å måle, og endring i praksis kan også påvirkes av andre forhold. Det er behov for kunnskap som dokumenterer sammenhengen mellom krav til etterutdanning og økt kvalitet i behandlingen av pasienter (Dowling et al., 2018; Magwenya et al., 2022; Wahlstedt, 2019). Overført til norske forhold er obligatorisk etterutdanning for allmennleger en samling av poeng med et definert krav til mengde, som ikke nødvendigvis sier noe om kvaliteten på opplæringen, dens bidrag til faglig utvikling eller til endring av praksis.

Etterutdanningsprogrammet for spesialister i allmennmedisin er ikke kompetansebasert, men ligner i stor grad på innretningen av gammel spesialistutdanning, hvor det er hva legen har gjort og ikke hva legen har lært som er tellende. Det kan tenkes at spesialister i allmennmedisin vil ha ulike behov for å delta på kompetansehevende aktiviteter gjennom en gitt periode. Dette er et argument for at etterutdanningen bør være fleksibel og individuell, slik at den kan tilpasses den enkelte lege og virksomhetens behov for læring og kompetanse.

I tillegg kommer andre effekter knyttet til faglig samhold og tilhørighet, herunder deltakelse i uformelle faglige diskusjoner, som kurs og kongresser gir anledning til, i tillegg til muligheten for å etablere faglig samarbeid knyttet til forskning og pasientbehandling. Dette kan tenkes å ha betydning for den enkelte og for fagmiljøet som helhet, men det er vanskelig å vite om ikke effekten ville vært lik om etterutdanningsprogrammet var frivillig.

9.6.7.2 Fastleger arbeider i større fagmiljø

De siste årene har antall solopraksiser og fastlegekontorer med kun to eller tre fastleger blitt færre, mens det blir flere fastlegekontorer med fire eller flere leger (Helsedirektoratet, 2019d). En reduksjon i antallet solopraksiser og de minste fastlegekontorene medfører at fastleger i større grad arbeider i fellesskap med andre kollegaer, med mulighet for å diskutere og lære av hverandre. Dette kan tenkes å bidra til endring og korreksjon av praksis i tråd med ønsket utvikling, selv om miljøet ikke er like stort som på sykehus.

Spesialister i allmennmedisin som er ansatt på legevakter i større byer, jobber i store fagmiljø. For å få rett til tilleggstakst må også leger på store legevakter gjennomføre obligatorisk etterutdanningsprogram. Da kravene i etterutdanningen omfatter et års uselektert allmennpraksis i løpet av 5-års perioden, må legene ut av sin vanlige legevaktjobb for å jobbe på fastlegekontor. Dette kan skape diskontinuitet og økt vikarbehov på legevakten, mens det på samme tid kan bidra til at leger på legevakt dekker vikarbehov i fastlegepraksis.

Sammenlignbare grupper av leger i Norge har ikke detaljerte krav til etterutdanning. For eksempel har ikke spesialister i andre fagfelt (avtalespesialister), som kan jobbe alene eller i små fagmiljø, slike krav. Det har heller ikke spesialister i allmennmedisin som arbeider i andre kommunale stillinger (utenfor fastlegeordningen og legevakt), selv om de også i det daglige kan være alene lege på jobb på for eksempel i sykehjem.

9.6.7.3 Søknadsprosessen

For å få godkjent etterutdanningsprogrammet må allmennlegespesialisten sende søknad til Helsedirektoratet. I søknaden må kursbevis, attester knyttet til praksisbesøk, smågruppe og allmennmedisinsk tjeneste legges ved. Søknadsprosessen krever at legen fortløpende gjennom en 5-års periode holder oversikt over alle sine utdanningsaktiviteter, og at antall poeng stemmer overens med kravene. Mangler kursbevis eller attest, gir det ingen uttelling. Ordningen bidrar til ressursbruk hos legen ved oppsamling og innsending, og hos forvaltningen ved behandling av alle søknadene.

Telling av poeng som et ensidig krav for godkjenning, kan tenkes å føre til et uheldig og ensidig fokus på å oppfylle poengkravene på bekostning av innholdet. På den annen side vil samling av poeng, medføre at legen deltar på kurs og holder oversikt over sine gjennomførte etterutdanningsaktiviteter.

9.6.7.4 Plikt versus rett

Et av hovedargumentene for obligatorisk etterutdanning har vært at det sikrer at alle legespesialister fortløpende etterutdanner seg. Det er ikke dokumentert at leger som må delta i obligatoriske etterutdanningsprogrammer holder seg faglig mer oppdatert enn leger (for eksempel avtalespesialister) som ikke gjør det. Den viktigste motivasjonen for deltagelse i etterutdanning er særlig knyttet til faglig interesse (Den Norske Legeforening, [s.a.]), men også det generelle kravet om faglig forsvarlighet og den tilhørende plikten til å holde seg tilstrekkelig oppdatert på sitt fagfelt (jf. helsepersonelloven § 4). Etterutdanningsprogrammet for allmennleger har ikke endret seg ved innføring av kompetansekravene for leger i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Argumentet om at tilleggstaksten er et insentiv for at fastleger skal spesialisere seg, kan sies å være svekket etter innføring av forskriftsfestet krav til spesialistutdanning i allmennmedisin for de samme legene.

Overfor kommunen kan ordningen med obligatorisk etterutdanning oppfattes å styrke legespesialistenes rettigheter til å delta på kompetansehevende aktiviteter, som også medfører fravær fra praksis. Næringsdrivende fastleger må i stor grad bære kostnadene som påløper når de skal gjennomføre etterutdanningsaktiviteter. Overordnet er det gode argumenter for finansieringsordninger som legger til rette for at fastlegenes ønsker og interesse for kompetanseheving og faglig oppdatering ivaretas. Det kan derfor fortsatt legges til rette for og stimuleres til kontinuerlig læring, selv om plikten til å få godkjent et spesifikt og detaljert etterutdanningsprogram bortfaller.

9.7 Ekspertvalgets vurderinger

I ekspertutvalgets drøfting og anbefalinger er kravene til gjennomføring av spesialistutdanning og krav til legens kompetanse vurdert mot effekten disse har på kapasiteten og kvaliteten i tjenesten. For strenge krav kan føre til at færre leger oppfyller kravene for å jobbe pasientrettet i kommunen, og mangel på leger kan gi dårligere allmennlegetjenester til befolkningen.

Etter endt grunnutdanning i Norge, får leger autorisasjon til å praktisere selvstendig i yrket. Tidspunktet for autorisasjon, sammenholdt med at det ikke er nok LIS1-stillinger, kan etter utvalgets vurdering, utfordre pasientsikkerheten, og bidra til en dårlig start på yrkeskarrieren for nyutdannede leger.

Det legges til grunn at kravene til kompetanse og spesialistutdanning må være tilstrekkelige, samtidig som de må bidra til rekruttering og stabilitet i allmennlegetjenesten.

9.7.1 Endring i LIS1-tjenesten

9.7.1.1 Et historisk tilbakeblikk

Formålet med den tidligere turnustjenesten, som varte fram til 2012, var at turnuslegen gjennom arbeid som lege, under særskilt veiledning, opplæring og supervisjon, skulle få nødvendig erfaring og læring i praksis for selvstendig å kunne utføre legevirksomhet på forsvarlig måte. Turnustjenesten ble opprinnelig innført som kompensasjon for at studietiden ble forkortet med 1 ½ år, og ble sett på som en forlengelse av den medisinske grunnutdanningen (Forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som fysioterapeut, 2010). Turnustjenesten var ment å være en overgang mellom studiet i medisin og selvstendig arbeid som lege. Tjenesten skulle komplettere grunnutdanningen og var obligatorisk for å oppnå autorisasjon som lege (Sosial- og helsedirektoratet).

Behovet for turnuslegeplasser var økende. Den tidligere rettighetsfestede ordningen innebar at staten hadde plikt til å sikre alle utdanningskandidater en turnusplass, også søkere med utdanning fra andre EØS-land. 62 Den økte søkermengden til turnustjeneste skyldtes i hovedsak økt arbeidsinnvandring av leger som var utdannet ved ulike læresteder i Europa. Førsterett til turnusplasser for søkere utfra utdanningssted, er i strid med EU-regelverk om at borgere fra EU/EØS skal behandles likt. Ved omleggingen i 2012 til søknadsbasert ordning ble ansvaret for å vurdere om turnuslegen var egnet, hadde kunnskap om norsk språk og kjennskap til forholdene i norsk helsetjeneste, lagt over på arbeidsgiver.

Den nye ordningen skulle bidra til å kvalitetssikre tilsettingsforholdet. Sentral tildeling av stilling etter loddtrekking ble fjernet, og staten var ikke lenger forpliktet til å tilby alle nyutdannede leger, inkludert de utdannet i EU/EØS, et første arbeidsforhold. De gamle turnuslegestillingene ble gjort om til å utgjøre første del av spesialistutdanningen (LIS1). Helsedirektoratet foreslo samtidig at den nyutdannede legen fikk avgrenset autorisasjon i perioden med LIS1-stilling, og at begrepet turnuslegelisens opphørte. Den avgrensede autorisasjonen ble anbefalt begrenset både i tid og i yrkesutøvelse, og at legen i denne perioden måtte arbeide under veiledning (Helsedirektoratet, 2010). Departementet valgte likevel ikke å innføre en slik ordning med avgrenset autorisasjon. En årsak til dette kan være at dette ville stilt leger i Norge i en annen situasjon enn leger fra andre land i EØS-området, ettersom Norge er forpliktet til å gi autorisasjon som lege, til søkere som har gjennomført medisinsk grunnutdanning som lege i et annet EØS-land, som anerkjennes etter direktiv 2005/36 (yrkeskvalifikasjonsdirektivet). Dette gjelder uavhengig av om utdanningen innebærer gjennomføring av praksis før avsluttende eksamen avlegges eller om utdanningen er organisert slik at praksis gjennomføres i en periode etter at avsluttende eksamen er avlagt.

9.7.1.2 Krav om LIS1 eller tilsvarende

Grunnutdanningen i Norge gir etter utvalgets vurdering ikke tilstrekkelig erfaring fra praksis til at leger er godt rustet til å utøve yrket selvstendig. Selv om tidspunktet for autorisasjon er endret, er det ikke gjort kompenserende endringer i grunnutdanningen som sikrer nok praksis til å trå trygt inn i et krevende yrke med stort ansvar. Det er fortsatt slik at innholdet i LIS1-tjenesten er nødvendig læring for å gi leger god klinisk kompetanse. Argumentene fra Helsedirektoratet for omlegging av turnustjenesten i 2012 var med forbehold om at leger uten denne praktiske læringsperioden, skulle arbeide under veiledning.

Mange leger uten LIS1 tilegner seg nå arbeidserfaring ved å jobbe i ventetiden på LIS1-stilling. Hvordan ivaretakelsen av disse er, knyttet til supervisjon og tilgang til faglig støtte, er det ingen god kunnskap om. Ved at leger i Norge gis full autorisasjon etter endt grunnutdanning, pålegges ikke arbeidsgiver et særskilt ansvar for veiledning og supervisjon, utover det som følger av forsvarlighetskravet. Forsvarlighetskravet retter seg mot den enkelte lege i spesialisering, så vel som virksomheten der legen arbeider. Selv om kravet gjelder alle aspekter av tjenesten, er det flere forhold som gjør at dette kan være vanskelig å etterleve i praksis.

Det følger av helsepersonelloven § 4 at en lege skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Videre skal legen innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Det er grunn til å tro at leger uten LIS1 i Norge, i alle fall de fleste, er svært uerfarne. Å nå opp i en ansettelsesprosess, i konkurranse med mer erfarne leger, kan i seg selv være vanskelig. Ofte vil det dreie seg om vikariater, og derav en løsere tilknytning til arbeidsgiver. I tillegg vil de ha behov for å tilegne seg relevant yrkeserfaring og gode anbefalinger fra arbeidsgiver, som kan brukes for å nå opp i neste utlysning av LIS1-stilling. Dette er momenter som taler for at det i utgangspunktet kan være vanskelig for leger i påvente av LIS1, å stille konkrete krav til arbeidsgiver om tid til veiledning og supervisjon.

For arbeidsgiver vil forsvarlighetskravet medføre at det skal gjøres en kompetansevurdering knyttet til oppgavene som skal løses, og gis opplæring ved behov. Spesialistforskriften stiller krav til gjennomføring av læringsaktiviteter, oppnådde læringsmål, veiledning og supervisjon. Forskriftens beskrivelse av hvordan dette skal gjennomføres i praksis, bidrar til å strukturere oppfølgingen og opplæringen av leger i LIS1-tjeneste. For leger uten LIS1, og som trolig vil ha det samme oppfølgings- og opplæringsbehovet, er det ingen tilsvarende beskrivelser for gjennomføring verken i forskrift eller veileder.

Hovedmålsettingen med den tidligere turnustjenesten var å kvalifisere leger til å arbeide selvstendig i yrket og yte forsvarlig helsehjelp. Det første året skulle fortsatt gjennomføres i sykehus, som har et større faglig støtteapparat rundt den nyutdannede legen enn i kommunen. Ved omleggingen av den tidligere turnuslegeordningen til tellende tjeneste i spesialistutdanningen, så man for seg at dette ville styrke den praktiske og pedagogiske oppfølgingen av nyutdannede leger. I dagens situasjon kan dette målet kun sies å være innfridd for nyutdannede leger som blir ansatt i LIS1-stilling rett etter gjennomført grunnutdanning. For leger uten LIS1, synes omleggingen å ha bidratt til det motsatte.

Arbeidssituasjonen for nyutdannede leger uten LIS1, vurderes å være en utrygg start på yrkeskarrieren. Det følger et stort faglig ansvar med å praktisere selvstendig som lege. Mangel på strukturert oppfølging og læring, kan få uheldige konsekvenser for den enkelte lege, men ikke minst for pasientene. Tidspunktet for autorisasjon, sammenholdt med at det ikke er nok LIS1-stillinger, kan etter utvalgets vurdering utfordre pasientsikkerheten, og bidra til en dårlig rekrutteringssituasjon til videre jobb i kommunen.

For å sikre at studenter får tilstrekkelig læring i praksis før de kan praktisere, kunne et alternativ være å la LIS1- tjenesten utgjøre siste del av legers grunnutdanning i Norge, slik det var før omleggingen av turnusordningen for leger i 2012. Et annet alternativ kunne vært å gi en avgrenset autorisasjon (lisens) i perioden fram til LIS1 er gjennomført. Norges EØS-rettslige forpliktelser innebærer imidlertid at leger som har gjennomført medisinutdanningen i andre EØS-land vil ha rett til full autorisasjon som lege i Norge, uavhengig av om de har gjennomført tilsvarende praksis som leger utdannet i Norge. Legers grunnutdanning er harmonisert i EØS-området, og Norge er forpliktet til å gi autorisasjon til leger som kan legge fram kvalifikasjonsbevis på gjennomført medisinutdanning i et EØS-land. Det vil være i strid med EØS-avtalen og yrkeskvalifikasjonsdirektivet å kreve at leger utdannet i andre EØS-land gjennomfører praksis for å få full autorisasjon i Norge. Dersom man skulle pålagt medisinstudenter som studerer i Norge å gjennomgå praksis som en del av utdanningen, eller som et vilkår for å få full autorisasjon, ville det bidratt til en forskjellsbehandling der studenter utdannet i Norge behandles strengere enn studenter utdannet i en rekke andre land i EØS-området.

Eventuelle krav om å ha LIS1 eller tilsvarende for å praktisere selvstendig som lege i Norge, vil eventuelt måtte knyttes til visse type stillinger eller type oppgaver, og begrunnes i at det vil være et uttrykk for hva som anses faglig forsvarlig. Dette er allerede gjort for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennom kompetanseforskriften, som er nærmere omtalt i kapittel 9.2.1. Et alternativ er derfor å forskriftsfeste krav til at leger som skal jobbe i helse- og omsorgstjenesten uten veiledning må ha gjennomført LIS1 eller tilsvarende. Dersom legen som skal ansettes ikke oppfyller kompetansekravene, kan det opprettes en LIS1-stilling til vedkommende, slik at legen sikres nødvendig veiledning og samtidig får startet på sin spesialistutdanning. Det vises til nærmere omtale av dette under.

For de nyutdannede legene vil dette gi rettigheter i form av tettere oppfølging, noe som kan forventes å gi en tryggere og bedre start på yrkeskarrieren, samt å styrke pasientsikkerheten. Skjerpet krav til oppfølging, vil kreve ressurser til veiledning og supervisjon, men dette vurderes likevel ikke å veie tyngre enn behovet for tettere oppfølging, særlig siden mange nyutdannede leger uten LIS1 allerede jobber i helsetjenestene og arbeidsgiver allerede i dag må antas å følge disse tett med uformell veiledning og supervisjon for å sikre forsvarlige tjenester.

Det finnes forskriftshjemler både i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og i helsepersonelloven som kan tenkes brukt som hjemmelsgrunnlag for en slik forskrift, også for privat helsetjeneste. Det er imidlertid viktig at eventuelle forskriftskrav til gjennomført praksis utformes slik at det ikke skjer forskjellsbehandling av leger utdannet i Norge og leger utdannet i andre EØS-land. Det vil antagelig derfor være behov for at også praksis fra utlandet eller fra Norge som kan tilsvare LIS1-nivå vil være tilstrekkelig for å møte kompetansekravene, slik at kompetansekravet knytter seg til at legen har LIS1 eller tilsvarende kompetanse. Det vil være den faktiske kompetansen den enkelte legen innehar som vil være vesentlig i en vurdering av om en lege har kompetanse som tilsvarer LIS1, slik at man kan se noe bredere på legens bakgrunn og erfaringer. Det innebærer at det i stor grad vil bero på en skjønnsmessig helhetsvurdering hvorvidt en lege uten LIS1, men som har annen erfaring, oppfyller kompetansekravene.

Om det er hensiktsmessig å pålegge arbeidsgivere å gjøre en slik vurdering, eller om leger uten LIS1 burde få en bekreftelse fra sentrale myndigheter på oppnådd praksiserfaring, må eventuelt vurderes nærmere. Dersom det legges til arbeidsgiver å gjøre en slik vurdering, vil det som et minstekrav, være behov for at Helsedirektoratet nedtegner kriterier som kan avhjelpe denne jobben.

Ekspertutvalget anbefaler at det stilles krav til gjennomført LIS1 eller tilsvarende, for å praktisere selvstendig som lege i alle deler av helsetjenesten. Dette betyr eksempelvis at leger uten LIS1 ikke kan praktisere selvstendig, og at de må arbeide under supervisjon og veiledning av erfarne leger. Krav til tett oppfølging vil være uforenelig med å jobbe alene på sykehjem eller fastlegekontor. Utvalget antar at dette vil gjøre det mindre attraktivt å tilby leger uten LIS1 vikariater i kommunen. Uten andre kompenserende tiltak, vil kommunens tilgang til vikarer begrenses av dette forslaget. Imidlertid vil ekspertutvalgets anbefaling (se under) om at kommuner og sykehus selv skal kunne opprette egne LIS1-stillinger utenfor den nasjonale kvoten, motvirke dette. Forskjellen fra dagens ordning vil da i det vesentlige være at kommunen eller arbeidsgiver må tilby vikarleger uten LIS1 formell veiledning, supervisjon, mv. som er tellende i LIS1. Ved behov for vikar, kan kommuner og sykehus, opprette egne LIS1-stillinger. Dette vil bidra til at leger uten LIS1 sikres nødvendig oppfølging, og til at flere leger kommer gjennom LIS1.

9.7.1.3 Økning i antall LIS1-stillinger

Et viktig tiltak for å utnytte legeressursene og sikre tilstrekkelig kompetanse i tjenesten, er å sørge for at det er nok LIS1-stillinger til nyutdannede leger. Til tross for at antallet LIS1-stillinger siden 2019 har økt med nesten 200, er det fortsatt adskillig flere søkere enn det er stillinger. Både for samfunnet, og for den enkelte lege, synes ventetiden for LIS1-tjeneste å være sløsing av tid og ressurser. Det et paradoks at antall studieplasser på medisin økes samtidig som det er langt flere kvalifiserte LIS1-søkere, enn det er LIS1-stillinger.

I Helsedirektoratets utredning av antall LIS1-stillinger spilte både sykehus og kommuner inn manglende veilederkapasitet og kontorplass som en begrensende faktor for økning av antall stillinger. Siden mange leger uten LIS1 allerede jobber i tjenesten, og kommunen eller arbeidsgiver er forpliktet til å yte uformell veiledning og supervisjon for å sikre forsvarlige tjenester, antar utvalget at en økning i LIS1-stillinger vil generere et begrenset behov for ytterligere veiledningsressurser, areal og arenaer for læring. I alle fall i de deler av tjenesten hvor denne type oppfølging er på plass i dag.

Videre kan et økt behov for veiledningsressurser løses ved at et bredere spekter av læringsarenaer tas i bruk, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen. I kommunen kan dette dreie seg om arbeid ved sykehjem, helsestasjon og kommunal akutt døgnenhet (KAD). Økonomisk kompensasjon, spesielt for kommunene, synes å være av betydning for evnen og viljen til å øke antall LIS1-stillinger (Helsedirektoratet, 2018c). Kostnadene knyttet til LIS1-stillingene for stat, helseforetak og kommuner, kan være en begrensende faktor for en større økning. Likevel mener ekspertutvalget at kostnadene til flere LIS1-stillinger må vurderes opp mot hvilke gevinster det gir for samfunnet både som arbeidskraft, og ved at flere leger settes i stand til å gå videre med spesialistutdanningen. Siden leger uten LIS1 allerede jobber i tjenesten i dag, vil kostnadene ved å tilby disse en LIS1-stilling være mindre. En fjerning av LIS1-køen vil etter ekspertutvalgets vurdering bidra til å redusere arbeidsmarkedet for leger uten LIS1, og dermed innskrenke mulighetene arbeidsgivere har i dag til å benytte uerfarne leger i pasientrettet arbeid. Dette vurderes å være et viktig tiltak for å sikre kvaliteten på tjenestene til befolkningen.

Det er tidligere lagt til grunn at tjenestens behov for leger skal være styrende for Helsedirektoratets anbefaling om opprettelse av antall LIS1-stillinger, og konsekvensen har blitt en opphopning av leger som venter på LIS1. En situasjon hvor det i stedet kan hope seg opp leger etter gjennomført LIS1, vil medføre større rift om videre utdanningsstillinger. Økt søknadsmengde til LIS2/LIS3 stillinger kan tenkes å bidra til at flere vil søke seg til fagfelt som ikke anses som like attraktive og som i dag mangler leger. Leger som jobber i påvente av LIS1-tjeneste tyder på at det allerede i dag er behov for disse legene i tjenesten.

Ekspertutvalget ser ikke tungtveiende argumenter mot at sykehus og kommuner på eget initiativ – og innenfor egne budsjetter – skal kunne gis mulighet til å opprette flere LIS1-stillinger, utover de pålagte. Dette legger til rette for at sykehuset kan ta et samfunnsansvar, ved heller å opprette flere LIS1-stillinger enn å ansette nyutdannede leger i andre legestillinger som ikke krever LIS1. Ved skjerping av krav til kompetanse ved at nyutdannede leger må ha LIS1 eller tilsvarende for å kunne utøve legeyrket selvstendig, vil leger uten LIS1 nødvendigvis også få formell tilgang til sykehusets ressurser til supervisjon og veiledning for å praktisere i yrket. Dette kan medføre at ressursbruken knyttet til å ansette leger i stilling som ikke krever LIS1 eller leger i en LIS1-stilling, ikke vil være så ulik.

På samme måte kan kommuner gis mulighet til å opprette egne LIS1-stillinger. For å opprettholde rekkefølgekravet må søkere til disse stillingene først ha gjennomført LIS1 på sykehus. I en fleksibel ordning hvor sykehus og kommuner på eget initiativ kan opprette egne LIS1-stillinger, bør både søknadsprosess og administrasjon knyttet til opprettelse være smidig. For å få til dette bør disse LIS1-stillingene være uten kobling mellom sykehus og kommune. Det bør i tillegg være mulig å lyse ut slike stillinger utenom de faste fristene som i dag er for søknad om LIS1-tjeneste for koblede stillinger. Dette vil gjøre ordningen tilpasningsdyktig til en hverdag i sykehus og kommuner hvor behov og muligheter for flere LIS1-stillinger kan oppstå brått.

At kommuner gis mulighet til å opprette egne LIS1-stillinger kan tenkes å bidra til sentralisering, hvis flere LIS1-stillinger opprettes i byer og større kommuner eller slike stillinger er mer attraktive enn tilsvarende stillinger i distrikt. At flere leger gis mulighet til å gjennomføre kommunedelen i LIS1-tjenesten i sentrale strøk, vil kunne gjøre rekrutteringen av leger til LIS1-stillinger i distriktene vanskeligere.

Endring i rekkefølgekravet for LIS1-tjenesten har tidligere vært utredet av Helsedirektoratet. Direktoratet har med bred støtte fra fagmiljøet anbefalt at rekkefølgekravet opprettholdes, av hensyn til kvaliteten på tjenesten, men kanskje viktigst av hensyn til pasientsikkerheten (Helsedirektoratet, 2021e, 2022f). Dette knyttes til at pasientstrømmen på sykehuset er stor. Den nyutdannede legen vil gjennom tjenesten på sykehus bli eksponert for en stor gruppe pasienter, og ikke minst hvor flere av disse vil være alvorlig syke, og lære av dette. Samtidig vil LIS1 på sykehus ha tilgang til større fagmiljø, ha mulighet for tettere oppfølging og i mindre grad jobbe alene. Praktisk kunnskap om alvorlig syke pasienter er viktig å ha med seg til tjenesten i kommunen, hvor en stor del av arbeidet er å identifisere alvorlig syke blant en ellers nokså frisk populasjon. LIS1 i kommunen vil også i mye større grad jobbe alene med pasienter. Utvalget deler disse vurderingene av at rekkefølgekravet er viktig og den ideelle løsningen er at det opprettholdes.

Med dagens unntak fra kompetanseforskriften er imidlertid situasjonen at leger uten LIS1 kan jobbe i et år og mer i kommunen, før rekkefølgekravet inntrer ved ansettelse i LIS1-stilling. Dette er en situasjon som står i sterk kontrast til de anbefalinger som ellers legges til grunn for å sikre læring i trygge rammer for nyutdannede leger og god ivaretakelse av pasienter. At kravet om tjeneste i sykehus for mange nyutdannede leger i praksis først inntreffer etter at de kan ha jobbet lange perioder i kommunen, er etter utvalgets mening en uheldig situasjon, som bidrar til å undergrave argumentene for rekkefølgekravet.

LIS1-søkere har ulik kompetanse. Mange jobber som lege på sykehus eller i kommunen i påvente av LIS1, og kan ha tilegnet seg en realkompetanse som gjør at rekkefølgen av LIS1-tjenesten får mindre betydning. I vurderingen av legens realkompetanse bør tidligere arbeidserfaring, men også grad av supervisjon og veiledning i perioden, tillegges vekt. Selv om opprettholdelse av rekkefølgekravet er det ideelle, ser utvalget at det i dagens situasjon både er argumenter for og mot en videreføring av kravet. I alle fall for leger med betydelig arbeidserfaring, og i en situasjon der leger helt uten sykehuserfaring faktisk jobber selvstendig i kommunene.

Ekspertutvalget anbefaler at antall LIS1-stillinger som pålegges sykehus og kommuner økes betydelig. En vurdering av hvor mange LIS1-stillinger tjenesten maksimalt er i stand til å håndtere, samtidig som kvaliteten i tjenesten opprettholdes, bør danne grunnlaget for antall stillinger det økes med. I tillegg til disse stillingene bør sykehus og kommuner innenfor egne budsjett gis muligheten til å lyse ut LIS1-stillinger når de har behov for og mulighet til det. Muligheten for å opprette egne LIS1-stillinger vil komme i tillegg til koblede stillinger, som lyses ut på vanlig vis.

I dagens situasjon, hvor mange leger i påvente av LIS-1 har tilegnet seg betydelig arbeidserfaring, bør det åpnes opp for at arbeidsgiver, ved ansettelse i egne opprettede LIS1-stillinger, kan gjøre en vurdering av om rekkefølgekravet skal opprettholdes eller ikke. Kompetansevurdering må gjøres av kommunen, og hvor det sentrale vil være å vurdere om legens samlede arbeidserfaring tilsier at det er forsvarlig å starte i LIS1-stillingen uten å ha gjennomført sykehustjenesten først. Utvalget mener dette bør være en midlertidig ordning, og at effektene av endringene må evalueres grundig. Se for øvrig omtale i kap. 9.7.1.6.

At opprettelse av egne LIS1-stillinger må gjøres innenfor gjeldende budsjett vil trolig virke dempende på opprettelsen av slike stillinger. For å stimulere kommuner og sykehus til opprettelse, kan det vurderes å knytte statlig tilskudd også til disse stillingene, men med høyere satser for kommuner med lav legedekning. Dette vil stimulere til at økningen i LIS1-stillinger kommer disse områdene til gode. Utvalget mener det er viktig at de nye endringene ikke bidrar til en ytterligere sentralisering av LIS1-tjenesten. For å hindre dette bør det, for de ordinære koblede LIS1-stillingene, innføres merking ved ansettelse i kommunen, se omtale i kap 9.7.1.4. Det vil også være nødvendig at staten følger med på det totale antallet LIS1-stillinger, og hvordan veksten fordeler seg og påvirker rekrutteringen til LIS1-stillinger i mindre sentrale områder.

9.7.1.4 Merking ved ansettelse av LIS1 i kommunen

Ekspertutvalgets vurdering er at tiltak som gjør det vanskeligere for LIS1 å velge bort stillinger i kommunen, bør vurderes nærmere. I dag blir legene merket i stillingsportalen ved aksept av en koblet LIS1-stilling i sykehus, noe som innebærer at man ikke kan takke ja til ny stilling i samme tilsettingsrunde. Dette innebærer en form for karantene, er regulert i spesialistforskriften § 10, og begrunnes med atsøkere til LIS1-stilling som takker ja til et tilbud, skal være bundet av dette. Denne reguleringen gir helseforetakene stabilitet i LIS1-stillingene. Reguleringen forhindrer at sykehus i regioner med rekrutteringsproblemer skal få vanskeligheter med å fylle LIS1-stillingene.

Dette er annerledes for kommunene, der LIS1 kan trekke seg fra den kommunale stillingen vedkommende har blitt ansatt i og gå over i en reststilling i en annen kommune. Ekspertutvalget anbefaler at en tilsvarende ordning som beskytter sykehuset mot at LIS1-legen sier opp stillingen sin, også innføres ved overgang til kommunehelsetjenesten. Det er vanskelig å se argumenter for at en ordning som allerede i dag beskytter sykehusene, ikke skal gjelde tilsvarende for kommuner. Innføring av merking ved ansettelse som LIS1 i kommunehelsetjenesten vil innebære at LIS1 i tilsettingsperioden på 6 måneder ikke kan starte i en LIS1-stilling i en annen kommune. Ved at legen ikke kan takke ja til ny LIS1-stilling i en annen kommune i samme tilsettingsrunde, vil dette gi forutsigbarhet for kommunen. En slik ordning vil kunne medføre at kommuner sender ut tilbud til LIS1 tidligere enn i dag, noe som vil gi forutsigbarhet også for legen.

Innføring av slik merking ved ansettelse i LIS1-stilling i kommunen er tidligere vurdert og anbefalt av Helsedirektoratet, som et mulig tiltak for styrking av legedekningen i kommunene.

9.7.1.5 Endring i ansettelsesprosessen

For å bidra til at flere LIS1 ønsker å spesialisere seg i allmennmedisin, bør kommunens posisjon i ansettelsesprosessene styrkes. Det er forskriftsfestet krav om at sykehus og kommuner skal samarbeide om ansettelsene. Erfaringene så langt viser at LIS1 ansettes til en stilling ved et sykehus, og med rett til ansettelse i en av kommunene som sykehuset samarbeider med.

Ekspertutvalget vurderer at det kan styrke kommunenes ansvar og posisjon, om ansettelsen i sykehuset samtidig knyttes opp til en gitt kommune, eller noen få definerte kommuner. Dette vil gi kommunene muligheten til å rekruttere leger til LIS1 som er motiverte for jobb i kommunehelsetjenesten. Det kan stilles spørsmålstegn ved om alle kommuner har et tilstrekkelig administrativt apparat til å håndtere en stor mengde søknader. I tillegg kan det være risiko for ulikebehandling ved en desentralisert søknadsprosess.

Ekspertutvalget anbefaler likevel at muligheten for å snu helt om på ansettelsesprosessen for LIS1-stillinger utredes nærmere. Det vil innebære å gjøre en vurdering av hvorvidt en gitt kommune kan ansette LIS1, med rett til tjeneste i et av sykehusene kommunen samarbeider med. Dette vil ikke endre på rekkefølgekravet for koblede LIS1-stillinger, men vil sette kommunene i bedre posisjon for å håndplukke egnede LIS1, som er motivert for, eller har tilhørighet som taler for, videre arbeid i kommunen. Endringer i ansettelsesprosessen trenger ikke å utfordre samarbeidet med sykehuset, og heller ikke forhindre at sykehuset bidrar med ressurser i ansettelsesprosessen. Muligheten for å prøve ut en slik løsning for å vurdere effektene vil trolig være nødvendig.

9.7.1.6 Anerkjenne kompetanse tilsvarende LIS1

Ekspertutvalget mener det i tillegg er nødvendig å vurdere tiltak som kan føre til at flere leger kommer raskere gjennom LIS1, herunder se på alternative ordninger for leger med lang klinisk erfaring fra utlandet. Denne gruppen leger kommer sjelden i betraktning når arbeidsgiver skal tilsette i LIS1-stillinger, som har nyutdannede leger som målgruppe.

Legespesialister som er utdannet i utlandet, kan imidlertid ha ulik bakgrunn, og mange av disse kan mangle forkunnskap om norsk allmennlegetjeneste. For å sikre at disse legene har den nødvendige kunnskapen som skal til for å jobbe som allmennlege i kommunen, bør arbeidsgiver vurdere legens kompetanse og gi opplæring. Kravene i dag for gjennomføring av LIS1 for denne gruppen leger, synes å ha overveiende negative konsekvenser for den enkelte lege, for kapasiteten i allmennlegetjenesten og knyttet til press på LIS1-stillinger.

Det er nærliggende å tro at disse legene har kunnskaper og ferdigheter som gjør at de ikke har behov for den første delen av spesialistutdanningen. Ekspertutvalget anbefaler at leger med norsk spesialistgodkjenning konvertert fra utlandet og tilstrekkelig arbeidserfaring, antas å allerede oppfylle læringskravene i LIS1, og dermed kan starte rett på spesialistutdanning i allmennmedisin. Utvalgets anbefaling er på dette punktet i samsvar med Helsedirektoratets tidligere vurdering.

De danske medisinutdanningene gir ikke fullverdig autorisasjon som lege rett etter studiet, slik som medisinstudiene i Norge. De danske medisinstudentene må, dersom de ønsker å jobbe selvstendig som lege, gjennomføre det som kalles klinisk basisutdannelse (KBU)63. Tilsvarende må de svenske medisinstudentene etter studiet gjennomføre Allmäntjänstgöringen (AT-tjeneste).64 Gitt dagens kapasitetsutfordringer i allmennlegetjenesten, mener ekspertutvalget at gjennomført KBU og AT-tjeneste bør kvalifisere for godkjenning av læringsmål i LIS1.

En slik ordning vil også være hensiktsmessig dersom det forskriftsfestes krav om at leger må ha gjennomført LIS1 eller tilsvarende for å kunne arbeide selvstendig i helse- og omsorgstjenesten. Leger med norsk spesialistgodkjenning konvertert fra utlandet, og leger som har gjennomført KBU eller AT-tjeneste i Danmark eller Sverige, vil da automatisk kunne anses å oppfylle kompetansekravene for å jobbe selvstendig i helse- og omsorgstjenesten i Norge.

Det bør vurderes å lage en veileder som avhjelper kommunenes og LIS1-veilederens vurdering av om læringsmålene for LIS1 allerede er oppfylt fra tidligere praksis, og for leger med KBU eller AT vil det være rimelig å anta at dette vil kunne gjelde de aller fleste læringsmålene. En slik veileder vil også kunne bistå arbeidsgivere med å vurdere om kompetansen en lege har, tilsvarer LIS1 på en slik måte at vedkommende kan arbeide selvstendig. Dette vil også kunne være praktisk nyttig hvis kommunen selv kan opprette LIS1-stilling for en lege med så mye tidligere veiledet praksis at legen kan antas å raskt kunne gå over i et ALIS-løp fordi alle læringsmålene for LIS1 blir godkjent i løpet av kort tid.

9.7.1.7 Knytting av LIS1 til utdanningsstillinger i allmennmedisin

LIS1-stillinger knyttet65 til videre spesialiseringsløp i allmennmedisin, kan være et viktig tiltak for bedre rekruttering. Helsedirektoratet har anbefalt en modell for utlysning og tilsetting i knyttede stillinger. Ekspertutvalget mener helseforetakene og kommunene i fellesskap bør gis ansvar for å vurdere behovet for, og opprettelsen av, knyttede LIS1-stillinger i sin region, innenfor rammene av helsefellesskapet. På den måten vil det ligge lokale beslutninger til grunn både for antall knyttede stillinger, og for hvilke kommuner og sykehus som skal inngå.

I modellen anbefalt av Helsedirektoratet for knytting til videre utdanningsløp i allmennmedisin, er det ikke anbefalt bindingstid. Det er i dag slik at leger, i påvente av LIS1, jobber i andre stillinger som leger på sykehus, hos private eller i kommunen. Noen av disse kan tenkes å være villige til å binde seg til videre arbeid i kommunen for å få gjennomført LIS1, i alle fall så lenge de uansett må vente for å få gjennomført denne delen av spesialistutdanningen. Ulike former for bindingstid praktiseres innenfor andre utdanningsløp, herunder for eksempel videreutdanning av spesialsykepleiere og for utdanning av personell i forsvaret. Ekspertutvalget legger til grunn at arbeidslivets regler for oppsigelse av stilling bør gjelde, og innføring av bindingstid mellom LIS1 og ALIS-stilling vil ikke påvirke dette.

I andre land, som blant annet England og Skottland, er det stipendordninger for leger som søker seg til utdanningsstillinger i rekrutteringsvake områder. I Norge i dag benytter allerede flere kommuner høyere lønn som et økonomisk insentiv for å rekruttere leger til ALIS-stilling. Tilskuddsordningen Nasjonal ALIS og veiledning gir et høyere tilskuddsbeløp til usentrale kommuner, og det er eksempler på at kommuner tilbyr etableringstilskudd ved oppstart av fastlegepraksis. Det er egne regler for reduksjon av studielån for personer som har bodd og jobbet i Finnmark, eller utvalgte kommuner i Troms, i 12 måneder sammenhengende (Lånekassen). Det er i tillegg en egen ordning for reduksjon av studielån for leger i andre utvalgte kommuner (Lånekassen). Videre gjelder særskilte regler for skatt på alminnelig inntekt for skatteytere for flere av samme områdene, som er lavere enn resten av landet (Troms og Finnmark Fylkeskommune).

Kunnskap om, og erfaringer fra slike ordninger, er viktig å ta med seg i utredningen av bindingstid. Eksempelvis kan utbetaling av et statlig tilskudd innrettes med krav om tilbakebetaling ved oppsigelse før utløp av bindingtidsperioden. Ved at hele tilskudd i form av et gitt beløp utløses allerede ved ansettelse i LIS1-stillingen, vil det gi en sterkere binding ved overgang til ALIS-stillingen. Argumenter mot en slik ordning vil være at økonomiske insentiver vil være styrende for yrkesvalget, og ikke nødvendigvis et faglig engasjement for allmennmedisin. På samme tid er det nærliggende å tro at økonomiske motiver tillegges noe vekt i valg av yrke, og at dette allerede gjelder for mange bransjer. Fra forskningslitteraturen vet vi at gjennomføring av spesialistutdanning, og at den første jobben etter endt utdanning er i distrikt, er faktorer som kan rekruttere til disse områdene (Abelsen et al., 2020). Vi kan derfor ikke utelukke at et valg som i utgangspunktet er økonomisk motivert, kan resultere i et engasjement for faget og et ønske om å bli værende i kommunen. Den tidligere turnustjenesten har også blitt antatt å ha bidratt positivt til legedekningen i distriktene.

Ekspertutvalget anbefaler at innretningen på, og betingelsene for, en form for bindingstid, mellom LIS1 og ALIS-stilling, utredes videre. Økte kostnader knyttet til opprettelse av slike ordninger vil måtte ses i sammenheng med mulige gevinster i form av flere leger til områder som i dag mangler dette.

9.7.2 Endring i spesialistforskriftens krav

9.7.2.1 Veiledning

Det er ulike årsaker til at gjennomføringen av spesialistutdanningen i allmennmedisin kan ta lengre tid enn forventet. Dette kan handle om gjennomføring av kurs, ventetid på plass i veiledningsgruppe, institusjonstjeneste med mer. Det er ikke nødvendigvis slik at forlenget utdanningstid medfører en tilsvarende forlengelse av veiledningsbehovet. Med økende kompetanse er det rimelig å forvente at behovet for veiledning kan avta. De forskriftsfestede kravene til veiledning gir ikke rom for fleksibilitet mot slutten av spesialistutdanningen, selv om erfaringen kan tilsi at behovet blir mindre.

I dag påvirkes ikke kravet til omfanget av individuell veiledning av at gruppeveiledning gjennomføres parallelt. Arbeidet i veiledningsgruppene er i hovedsak rettet mot problemstillinger legene står overfor i sitt daglige virke. Det kan være grunn til å tro at tilgangen til veiledning og råd i gruppen samtidig vil kunne redusere behovet for individuell veiledning i perioden.

Veiledning av ALIS er en viktig og sentral del av spesialistutdanningen i allmennmedisin. Men kravet til antall veiledningstimer er uendret gjennom hele utdanningsløpet, og det er ikke mulig å ta hensyn til at veiledningsbehovet kan variere over tid og mellom ALIS. Gitt kapasitetsutfordringene i allmennlegetjenesten, mener ekspertutvalget det er grunn til å stille spørsmål ved om antall veiledningstimer bør kunne tilpasses mer til individuelle forhold. Herunder om det er behov for like mye individuell veiledning i perioder med gruppeveiledning, og om antall veiledningstimer kan reduseres mot slutten av spesialistutdannelsen. I vurderingen bør nytten av den individuelle veiledningstiden for den aktuelle ALIS ses opp mot ressursbruken. Utvalget legger til grunn at ALIS alltid skal ha tilgang til supervisjon.

9.7.2.2 To års uselektert allmennpraksis

Ny spesialistutdanning er kompetansebasert, og det er kommunens ansvar å legge til rette for gjennomføringen av utdanningen. Det sentrale i den nye utdanningen er den langsgående vurderingen av hva legen har lært. Spesialistutdanningen i allmennmedisin skal dekke alle de allmennmedisinske områdene, og er felles for både allmennleger i fastlegepraksis, sykehjem og legevakt. Regelverket i stor grad rettet inn mot fastlegers spesialistutdanning, og ikke mot leger i andre allmennmedisinske stillinger. Dette gjenspeiles i at kravet til åpen uselektert allmennpraksis er utformet og forstått som fastlegepraksis, og at omtrent halvparten av de 88 kliniske læringsmålene kun kan oppnås ved arbeid som fastlege.

I løpet av tjenestetiden på fem år, må minst to år av spesialistutdanningen i allmennmedisin gjennomføres i fastlegepraksis, og dette må etter dagens krav gjennomføres innenfor en arbeidstid tilsvarende minst 50 prosent av heltid. Dersom særlige hensyn tilsier det, kan Helsedirektoratet i tråd med spesialistforskriftens § 8 tredje ledd, etter søknad gi fritak fra kravet om en arbeidstid tilsvarende minst 50 prosent av heltid (Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften), 2019).

Innenfor andre fagfelt kan det også være anbefalinger knyttet til tjenestetid på ulike avdelinger, og i ulike deler av tjenesten, for å få fullført spesialistutdanningen. De normerende kravene til tjenestetid i andre spesialistutdanninger er beskrevet i veiledere, og følger av læringsmål. Heltid er hovedregelen, men det er mulig å gjennomføre spesialistutdanningen i deltidsstillinger, med tilsvarende forlengelse av utdanningstiden. Det rigide kravet til stillingsprosent for gjennomføring av to års åpen uselektert allmennpraksis ekskluderer leger som av ulike årsaker jobber i mindre stillingsprosenter fra å kunne bli spesialist i allmennmedisin. Dette er særlig problematisk for leger som har redusert funksjonsevne, og ikke mestrer en klinisk stilling i 50 prosent eller mer. I tillegg rammes leger i ulike turnuser eller kombinerte stillinger som ikke oppfyller kravet til stillingsprosent.

En nedre grense for stillingsprosent er begrunnet i at kontinuitet i oppfølgingen av pasienter over tid er kjernen i det allmennmedisinske faget som skal læres under spesialistutdanningen. I praksis handler dette blant annet om å ha ansvar for lengre pasientforløp, ved oppfølgende kontroller, håndtering av prøvesvar og koordinering. Ekspertutvalget er enig i at kontinuitet i pasient–lege relasjonen er en viktig del av spesialistutdanningen, men mener det er grunn til å stille spørsmål ved om ikke dette i tilstrekkelig grad også kan oppnås i mindre stillingsprosenter, når utdanningstiden forlenges tilsvarende. Kravet om stillingsprosent synes i dag å ramme leger i mindre enn 50 prosent stilling unødvendig hardt.

For å oppnå mer fleksibilitet knyttet til gjennomføring av to års åpen uselektert allmennpraksis, er ekspertutvalgets vurdering at kravet om stillingsprosent fjernes. Dette innebærer at legen kan jobbe i mindre stillingsprosent, dersom dette ikke er i veien for å gjennomføre de læringsaktivitetene som er nødvendige for å oppnå læringsmålene.

Ekspertutvalget har også vurdert kravet til to års varighet. Med et mindre kategorisk krav knyttet til varighet, vil læringsaktiviteter og læringsmål i større grad være førende for behovet og lengden av å jobbe i fastlegepraksis. Ut fra dagens innhold i de kliniske læringsmålene fordrer disse uansett at ALIS i løpet av tjenestetiden må være en lang periode i fastlegepraksis. Mindre kategoriske krav vil imidlertid medføre at det må gjøres individuelle vurderinger knyttet til om lengden på tjenesten i fastlegepraksis er nok til å vurdere læringsmålene som oppfylt. Dette vil legge mer ansvar på veileder, og som ved behov nødvendigvis vil måtte rådføre seg med andre. Hvordan dette ville blitt håndtert i praksis er usikkert. Det kan tenkes å være vanskelig å vurdere hvor lang tid i åpen uselektert allmennpraksis som sikrer ALIS nødvendig bredde i tjenesten. Læring i en uselektert pasientpopulasjon over tid er helt sentralt i spesialistutdanningen i allmennmedisin. Fjerning av kravet til to års varighet kan bidra til usikkerhet om ALIS gjennom tjenesten oppnår kunnskap og ferdigheter beskrevet i de forskriftfestede læringsmålene, og i verste fall svekke kvaliteten i spesialistutdanningen. Ekspertutvalgets vurdering er derfor at kravet til to års varighet i uselektert allmennpraksis bør opprettholdes.

Det er særlig for ALIS som ikke er, eller planlegger å bli, fastleger, at gjennomføringen er vanskelig, og noen av læringsmålene i uselektert allmennpraksis ikke nødvendigvis anses å være verdt tidsbruken. Dette vil trolig fortsatt være tilfellet, selv ved en oppmykning av kravene til stillingsprosent. En løsning kan være å lage egne spesialiteter i alders- og sykehjems- og legevaktmedisin, som ikke har krav til to års åpen uselektert allmennpraksis. Det er allerede i dag etablerte kompetansemiljø både innenfor alders- og sykehjemsmedisin og legevaktmedisin. Det har blitt mer vanlig med fulltidsansatte leger i disse delene av tjenestene med årene, i alle fall i de større byene. Med en økning i antall eldre over 80 år i de kommende årene , vil antall beboere i sykehjem øke (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c). Dette kan være et argument for å styrke og spisse kompetansen innenfor dette fagfeltet. På den annen side vil etablering av nye spesialiteter kunne føre til fragmentering av det allmennmedisinske fagfeltet. Nye spesialiteter vil kreve en omfattende vurdering. Ekspertutvalget har ikke hatt mulighet til å vurdere fordeler og ulemper ved flere spesialiteter grundig, og vi har derfor ikke grunnlag for å foreslå egne spesialistutdanninger for alders- og sykehjemsmedisin og legevaktmedisin nå.

Etablering av utdanningsstillinger i allmennmedisin, hvor ALIS er ansatt og jobber på andre legers liste, vil bidra til at leger i andre allmennmedisinske stillinger lettere kan gjennomføre tjenestetiden i to års åpen uselektert allmennpraksis. Dette knyttes til at ALIS ikke behøver å omstille seg til næringsdrift, og det vil være mulig for kommuner å legge til rette for smidige og forutsigbare utdanningsløp mellom fastlegepraksis og andre allmennmedisinske stillinger. Etablering av utdanningsstillinger i allmennmedisin er nærmere beskrevet i kap. 9.7.3.

9.7.2.3 Veileder må være spesialist i allmennmedisin

De fleste ALIS som inngår i følgeforskningen er stort sett fornøyd med opplegget for spesialistutdanningen, og mange framhever at de er fornøyde med både og gruppeveiledningen og den individuelle veiledningen (Helgheim Holte et al., 2022). Tilgang til veiledning er ikke bare viktig for læring og refleksjon rundt egen praksis, men det er helt avgjørende for å fylle spesialistforskriftens krav. Dersom ikke kommunen klarer å skaffe veileder til ALIS, vil ikke tjenestetiden være tellende for spesialistutdanningen.

God veiledning er sentralt for å sikre best mulig kvalitet og mestring i LIS-utdanningene. Veilederen skal blant annet fremme refleksjon, gi råd og følge med på kompetanseutviklingen (Helsedirektoratet). Ekspertutvalget mener det er viktig at veileder har solid kunnskap om og klinisk kompetanse i faget allmennmedisin. I tillegg er det viktig at veilederen kan bruke veiledningsmetodikk og har tilstrekkelige kommunikasjonsferdigheter.

Spesialistforskriftens krav om at veileder skal være spesialist i allmennmedisin, og krav til minst fire timer veiledning i 10,5 av årets måneder gjennom hele spesialiseringsløpet, er vanskelig å oppfylle, både for kommuner og leger. Det er i dag mulighet for kommunen til å søke Helsedirektoratet om unntak fra kompetansekravet for veileder, jf. spesialistforskriften § 25 fjerde ledd, men denne ordningen er tidkrevende og byråkratisk.

Tilgangen til spesialister på sykehus er større enn tilganger til spesialister i mindre folkerike kommuner. I kommuner med få spesialister i allmennmedisin kan veiledningen av en eller flere ALIS være for tidkrevende og gi uforholdsmessig stor belastning. Ved få eller ingen spesialister å velge mellom, kan spesialistkravet til veileder få utilsiktede konsekvenser, ved at det settes foran egnethet og pedagogiske ferdigheter. Interkommunale samarbeidsavtaler kan bidra til å bedre tilgangen på veiledningskompetente spesialister. Dette fordrer imidlertid at spesialister i nabokommuner har kapasitet, og ved samarbeid innenfor større geografiske områder kan reisevei bli en barriere. Veiledning digitalt er en mulighet, men her må gevinstene vurderes mot ulempene det også kan medføre.

Uavhengig av om veileder er spesialist eller ikke, er det kommunal leder som godkjenner læringsmål. Det er i dag ikke krav om at veileder for LIS1 i kommune eller på sykehus skal være spesialist i faget, men det skal være en lege med nødvendig erfaring. Ekspertutvalget mener det ideelle er om veileder for ALIS er spesialist i allmennmedisin. Gitt kapasitetsutfordringene i allmennlegetjenesten synes imidlertid kravet om at ALIS-veileder må være spesialist i faget i noen tilfeller å kunne føre til reelt sett svakere og mindre tilgjengelig veiledning enn en noe mer fleksibel regel. Til syvende og sist bør det være den reelle kvaliteten på veiledningen som er viktigst, og i noen unntakstilfeller vil den reelle veiledningskvaliteten kunne antas å bli bedre ved å avvike fra det formelle kravet om at veileder må være spesialist.

Ekspertutvalgets anbefaling er derfor at spesialistforskriftens krav endres til at veileder for ALIS som hovedregel skal være godkjent spesialist i allmennmedisin. Dette vil legge til rette for at kommunen, ved mangel på spesialister som er veiledningskompetente, i større grad kan gjøre egne vurderinger og finne løsninger som sikrer god veiledning av ALIS. Dette kan innebære interkommunale samarbeidsløsninger, men også at kommunen selv kan gjøre unntak fra hovedregelen ved at erfarne ALIS kan veilede. Kommunen vil få økt ansvar for å vurdere hvilke allmennleger som innehar tilstrekkelig kompetanse til å veilede ALIS. I disse vurderingene skal erfaring og nærhet til spesialistkompetanse fortsatt tillegges stor vekt. I tillegg bør mindre folkerike og usentrale kommuner samarbeide med andre kommuner og/eller ALIS-kontor når det gjelder denne vurderingen.

En endring i spesialistkravet vil i særlige tilfeller gi kommunen mulighet til å fordele veiledningsansvaret på flere leger, både spesialister og ikke-spesialister. Dette kan igjen bidra til at både tidsbruk og arbeidsbelastningen knyttet til å være veileder reduseres for den enkelte, og at ALIS sikres reelt sett god og tilgjengelig veiledning.

9.7.2.4 Institusjonstjenesten

Den delen av allmennlegenes spesialisering som skal skje i sykehus, er en relativt sett liten, men ressurskrevende, del av spesialistutdanningen. Det er i dag allerede slik at institusjonstjenesten har store variasjoner, både knyttet til fagfelt og varighet.

Ekspertutvalget mener at læringsmålene knyttet til samhandling og dybdekompetanse er gode. Ved at sykere pasienter med komplekse tilstander skrives ut fra sykehus og skal behandles i kommunen, vil det være behov for at fastlegen, i tråd med dette, tilpasser og øker sin kompetanse. I likhet med Helsepersonellkommisjonen, mener ekspertutvalget at det er behov for ytterligere samarbeid, både horisontalt og vertikalt i helsetjenestene framover. Det bør da ikke bare påligge ALIS å ha institusjonstjeneste, men det vil framover kunne være vel så viktig at LIS i spesialisthelsetjenesten får dypere forståelse for utfordringene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, ved at de pålegges tjenestetid i primærhelsetjenesten. Ekspertutvalgets vurdering er likevel at nytten av dages krav til sykehustjeneste for ALIS trolig ikke veier opp for ulempene denne delen av tjenesten kan være forbundet med. Dette knytter seg både til at institusjonstjenesten gir uforutsigbarhet og mulig forlengelse av utdanningsløpet for ALIS. I tillegg medfører kravet om institusjonstjeneste vikarbehov og diskontinuitet i en allerede presset kommunal allmennlegetjeneste, og gir administrativt merarbeid både for kommunen og sykehusene.

Det er usikkert om egne stillinger for ALIS i sykehus vil gi mer forutsigbarhet. I så fall må både kommunen og sykehusene bruke ytterligere ressurser på koordinering rundt disse stillingene, ressurser som kunne vært brukt på andre tiltak. Egne stillinger for ALIS i sykehus vil trolig i liten grad endre vikarbehovet denne delen av tjenesten genererer i allmennlegetjenesten eller at ALIS i mange tilfeller vil måtte flytte fra sin kommune.

Når det kommer til læringsmålene om samhandling og dybdekompetanse, er ekspertutvalgets vurdering at denne kompetansen for de alle fleste allmennleger trolig i tilstrekkelig grad kan oppnås gjennom spesialistutdanningens første del og på andre måter, herunder kortere hospitering med målrettet læring/ fordypning innenfor visse fagfelt, følge pasienter inn i sykehuset eller delta på allerede eksisterende samhandlingsarenaer. Med bakgrunn i dette mener ekspertutvalgets at det er flere argumenter som taler for at anbefalingen om institusjonstjeneste for å oppnå disse to læringsmålene fjernes, og at beskrivelsen i spesialistforskriften nyanseres.

9.7.3 Utdanningsstillinger i allmennmedisin

Økt rekruttering av unge til videre legearbeid i kommunen vil, på sikt, komme innbyggere, de etablerte legene og kommuner til gode. Utdanningsstillinger i allmennmedisin kan bidra til å senke terskelen for at unge leger starter som fastlege.

Innretningen på utdanningsstillinger i fastlegepraksis omfatter forhold som blant annet knytter seg til organisering, regulering og finansiering. Det reiser også spørsmål om ALIS skal være ansatt i kommunen eller kan ansettes av de andre legene i en fastlegepraksis. Muligheter for overgang til næringsdrift og avgrensninger mot allerede etablerte tiltak som introduksjonsavtaler må vurderes. Det samme gjelder konsekvenser utdanningsstillinger vil gi i større og mindre kommuner.

Ekspertutvalget legger til grunn at utdanningsstillinger vil komme i tillegg til ALIS-løp som allerede eksisterer i dagens ordning.

9.7.3.1 Ansatt og jobber på andre legers liste

I sammenlignbare land, som blant annet Sverige og Danmark, har ikke leger i spesialisering i allmennmedisin ansvar for egne lister eller drift av legepraksisen. Kunnskapsgrunnlaget knyttet til unge legers preferanser for valg av yrke, taler for at utdanningsstillinger hvor ALIS er ansatt kan ha positiv effekt på rekruttering, ved at unge leger gis mulighet til å teste ut fastlegeyrket uten å måtte investere i egen praksis, starte næringsvirksomhet eller ha ansvar for drift.

Trolig vil terskelen for overgang fra andre legestillinger til fastlegeyrket senkes ved økte muligheter for ansettelse. Dette gjelder for leger ansatt i andre kommunale stillinger, og leger som kommer fra lignende ansettelsesforhold i spesialisthelsetjenesten. Etter gjennomført spesialistutdanning i allmennmedisin, er det en økende andel som sier at de ønsker å være selvstendig næringsdrivende (Oslo Economics, 2022).

Utdanningsstillinger hvor ALIS ikke har ansvar for egne listeinnbyggere synes i stor grad å passe med yngre legers preferanser, og vil ligne på hvordan slike stillinger er innrettet i andre land. Utvalget mener ansettelse av ALIS i utdanningsstillinger er et viktig rekrutteringstiltak, selv om dette potensielt kan øke terskelen for overgang til næringsdrift på et senere tidspunkt.

For at ALIS i utdanningsstillinger skal fylle læringsmålene i spesialistforskriften og få gjennomført anbefalte læringsaktiviteter, må det være tilstrekkelig bredde i pasientgrunnlaget. ALIS må ha mulighet til å følge opp kronisk syke pasienter med sammensatte lidelser, slik at arbeidshverdagen i en utdanningsstilling ikke bare preges av kortvarige behandlingsløp. Dette innebærer at pasienter bør få tilbud om, og oppmuntres til, at ALIS i utdanningsstilling overtar oppfølgingsansvaret fra fastlegen.

Mange fastlegekontor har erfaring med LIS1, hvor LIS1 på samme måte som ALIS i utdanningsstilling vil overta en del av pasientforløpene. Det er derfor en forutsetning at de andre spesialistene ved legekontoret har forståelse og aksept for at ALIS overtar det helhetlige oppfølgings- og behandlingsansvaret for en del av pasientene. Om man lykkes med dette vil trolig dette ansvaret ikke være så ulikt det listeansvaret som følger med som ferdig spesialist, og det vil bidra til kontinuitet i lege-pasient-forholdet.

9.7.3.2 Utdanningsstillingens varighet

I andre sammenlignbare land er det lagt til rette for at hele spesialistutdanningen i allmennmedisin kan gjennomføres i egne utdanningsstillinger. Det samme gjelder for spesialistutdanning av leger i sykehus i Norge. Ved innføring av introduksjonsavtaler ble varigheten på avtalene satt til å være lik varigheten på kravet til to års åpen uselektert allmennpraksis.

Spesialistutdanningen i allmennmedisin (ALIS) har en varighet på fem år (etter LIS1). Fordelen ved å la en utdanningsstilling vare like lenge som tiden det tar å spesialisere seg, er at dette vil gi trygge rammer for læring gjennom hele perioden. Ulike ALIS vil trolig ha ulike preferanser for når de blir komfortable med å påta seg ansvar knyttet til personaloppfølging, drift og egen liste, som ofte følger med næringsdrift i dag. Likevel synes en forutsigbarhet i utdanningsløpet å være viktig for ALIS, men også for de andre legene i praksisen og for kommunen. En utdanningsstilling som kun varer to år, kan tenkes å skape utrygghet for ALIS. Hyppige bytte av leger i utdanningsstillinger kan påvirke de andre legene og øvrig personell ved kontoret i hvordan de engasjerer seg i, blir kjent med og bruker tid på ALIS – og det vil kunne redusere kontinuiteten i lege-pasient-forholdet. En utdanningsstilling som varer den tiden spesialistutdanningen tar, legger til rette for at ALIS kan ha samme veileder ved kontoret i hele perioden. Det er allerede i dag flere brudd i utdanningsløpet knyttet til blant annet flytting, svangerskap og bytte av arbeidssted. Kort varighet på utdanningsstillinger vil kunne bidra til ytterligere diskontinuitet.

Ekspertutvalgets vurdering er at varigheten på utdanningsstillinger bør tidsbegrenses oppad til den tiden det tar å fullføre spesialistutdanningen i allmennmedisin. Dette vil ikke være til hinder for at ALIS kan si opp stillingen før fullført spesialistutdanning. Legene i utdanningsstilling har ikke inngått fastlegeavtale med kommunen. Oppsigelse av stillingen vil derfor ikke være regulert av forskrift om fastlegeordning § 32 , men av arbeidsmiljølovens generelle bestemmelser knyttet til opphør av midlertidig arbeidsforhold knyttet til utdanningsstilling.

Etter utvalgets vurdering, bør en utdanningsstilling kunne anses som praksisarbeid etter arbeidsmiljøloven § 14-9 andre ledd bokstav c. Utdanningsstillingen opphører da ved det avtalte tidsrommets utløp, eller når spesialistutdanningen er fullført, og stillingen vil ikke falle inn under tre- og fireårsregelen for overgang til fast ansettelse, jf. arbeidsmiljøloven § 14-9 sjette og sjuende ledd (Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven), 2005).

9.7.3.3 Lokalisering

For at utdanningsstillinger skal fungere som en god arena for rekruttering og spesialisering, vil flere forhold være viktig. Det må være et fagmiljø som har tilgjengelige og kompetente ressurser til supervisjon og veiledning, og som legger til rette for læring gjennom gode mester–svenn relasjoner med gjensidig nytte. I tillegg sier unge leger at mulighet for å jobbe i et større fagmiljø med mulighet for faglig utvikling er viktig. For at ALIS i utdanningsstilling skal kunne jobbe på andre legers lister, må praksisens samlede antall listeinnbyggere være av en viss størrelse. Dette er argumenter som peker på at utdanningsstillinger bør plasseres i fastlegepraksiser bestående av flere leger. Minst én av de andre legene bør være spesialist i allmennmedisin for å kunne ivareta veilederoppgaver.

For å etablere fastlønnede utdanningsstillinger i en gruppepraksis bestående av næringsdrivende fastleger, må kommunen inngå avtale om leie av lokaler og kompensasjon av utgifter knyttet til drift. Det kan være vanskelig å oppnå enighet knyttet til fordeling av kostnader. Bruk av standardavtaler kan imidlertid bidra til at dette løses. Det vil i tillegg være organisatorisk utfordrende at det innenfor dagens ordning er kommunen som ansetter ALIS, og som har lederansvar, mens legen stort sett i det daglige skal forholde seg til de andre legene i praksisen. I hvilken grad gruppepraksisen fortsatt vil være ansvarlig for oppfølgingen av ALIS, om utdanningstiden trekker ut eller det oppstår vanskeligheter, er også uavklart. I motsatt fall vil et utydelig definert virksomhets- og ledelsesansvar i en gruppepraksis tenkes å gjøre kommunikasjonen rundt ALIS vanskelig, og ikke minst ved tilfeller av manglende oppfølging av ALIS eller ved mislighold av avtalen med kommunen.

Med unntak for introduksjonsleger, kan ikke ALIS jobbe på andre legers lister i dagens fastlegeordning samtidig som fastlegen, og samtidig få trygderefusjon. Flere av disse momentene gjør at ALIS ansatt i en gruppepraksis som eies og driftes av næringsdrivende fastleger, kan være eller bli komplisert. Innføring av introduksjonsavtaler har ikke bredt om seg, og fortsatt er mange avtaler ikke inngått, noe som er med på å forsterke inntrykket av at det er vanskelig å få til enighet rundt disse avtalene.

I fastlegepraksiser som eies av kommunen, og hvor leger og personell er ansatt, vil ansettelse av ALIS i en utdanningsstilling være enklere. Dette gjelder både knyttet til det avtalemessige og det organisatoriske. For kommunen vil det ikke være annerledes å ansette ALIS i en utdanningsstilling, enn ansettelse av øvrig personell i praksisen. Det samme vil i stor grad kunne gjelde ved 8.2-avtaler.

Opprettelse fastlegeselskap som beskrevet i kap. 4.7.3 vil skille seg fra gruppepraksiser på flere områder som har betydning for opprettelse av utdanningsstillinger. I et fastlegeselskap er virksomhets- og lederansvaret entydig definert. Innenfor rammen av et gitt antall listeinnbyggere, er det fastlegeselskapet som inngår avtale med og ansetter personell, også leger. Selskapets ledelse vil ha ansvaret for ansettelse og oppfølging av ALIS. Det vil også være foretakets ledelse som inngår avtale om utdanningsstilling med kommunen og følger opp denne.

At antall utdanningsstillinger avtales med fastlegeselskapet, vil gjøre det mulig for kommunen å planlegge for et økt rekrutteringsbehov ved å avtale et økt antall slike stillinger. I Danmark gjennomgås avtalene med kompaniskapspraksiser årlig, for å se om det er behov for endringer. En tilsvarende løsning kan tenkes å gjelde for avtaler mellom fastlegeselskap og kommunen, hvor også antall utdanningsstillinger må kunne endres.

Når det gjelder etablering av utdanningsstillinger, synes det å være færrest barrierer knyttet til at disse etableres i fastlegeselskap eller kommunalt eide fastlegekontor. Etablering i fastlegeselskap forventes imidlertid å ta tid, da en slik organisasjonsform ikke eksisterer i dagens ordning. Det er i dag mange gruppepraksiser som kan tenkes å romme utdanningsstillinger. Et sentralt framforhandlet avtaleverk for fastlønnet ALIS i privat legepraksis vil trolig gjøre det lettere å komme i gang, og kan således raskt gi større utdanningskapasitet. Utvalget anbefaler derfor at det utarbeides rammeavtaler og finansiering for fastlønnet ALIS i private gruppepraksiser.

9.7.3.4 Finansiering og relasjon til etablerte ordninger

I dagens finansieringsordning vil ALIS i en utdanningsstilling ha aktivitetsbasert inntjening gjennom takster. Når ALIS er ansatt, vil inntjeningen gå til arbeidsgiver, og ALIS vil få lønn.

Fast lønn med bonus vil gi ALIS et insentiv for aktivitet, og vil dermed ligne på inntjeningsmodellen som næringsdrivende lege. Det vil også stimulere til bruk av takstsystemet. En nasjonal konsensus med regulering av lønn og lønnsstige for ALIS i utdanningsstilling vil være forutsigbart for ALIS, og arbeidsgiver. Fast lønn med bonus regulert gjennom sentrale avtaler vil sette standard for minstelønn, og være sammenlignbart med hvordan lønningene bestemmes for LIS1 og LIS2/3 i sykehus.

I Danmark dekker de praktiserende legene i praksisen 30-40 prosent av lønnen til legen i spesialistutdannelsens siste deler. En tilsvarende løsning vil være mulig å se for seg også i Norge, hvor kommunen dekker ALIS sin lønn i første del av spesialistutdanningen, mens fastlegeselskapet eller gruppepraksisen gradvis overtar lønnsansvaret når ALIS blir mer erfaren. Det kan også være mulig å se for seg at kommunen mottar statlig tilskudd eller økt rammefinansiering, som kompenserer for en del av kostnadene.

Den etablerte tilskuddsordningen Nasjonal ALIS og veiledning vil også omfatte ALIS i utdanningsstillinger, og vil bidra til å dekke kommunens merkostnader knyttet til at legen gjennomfører spesialistutdanning. Ifølge regelverket for tilskuddsordningen, kan tilskuddet kun søkes og tildeles kommuner.

Ved innføring av utdanningsstillinger hvor ALIS er ansatt, vil behovet for introduksjonsavtaler bortfalle. Det vil være behov for å videreføre ordningen i de tilfeller hvor ALIS har inngått introduksjonsavtale med næringsdrift. Det er komplisert å ha flere ordninger for ALIS som er til dels overlappende både i innretting og behov. Ved etablering av utdanningsstillinger synes det naturlig at den over tid erstatter ordningen med introduksjonsavtaler.

9.7.3.5 Konsekvenser for by og land

Konsekvensene ved etablering av utdanningsstillinger kan tenkes å være ulike for større byer og for mindre kommuner i distrikt.

I større byer er de aller fleste fastleger – også ALIS – næringsdrivende. Innføring av utdanningsstillinger hvor ALIS er ansatt, vil medføre en forholdsmessig endring i driftsform. For mindre kommuner vil ikke denne endringen være særlig stor, da stillinger for ALIS i dag allerede er innrettet slik. I hvilken grad større mulighet for fast ansettelse også i by vil ha en sentraliserende effekt på ALIS, er usikkert.

Det er likevel grunn til å tro at utdanningsstillinger vil øke rekruttering til fastlegetjenesten i sentrale strøk, på bekostning av rekruttering i mindre kommuner i distriktene. For å motvirke en ytterligere forverring av rekrutteringssituasjonen for små og usentrale kommuner, må det derfor settes inn kompenserende tiltak. Et slikt tiltak kan være å koble utdanningsstillinger i disse områdene til ekstra insentiver. Det kan også være mulig å regulere det totale antallet utdanningsstillinger på en måte som favoriserer mindre kommuner i distrikt.

De to tilskuddsordningene Nasjonal ALIS og veiledning og Styrking av legevakttjenesten i distriktskommuner er allerede rettet inn mot kommuner med lav sentralitet og lavt innbyggertall. Det er også eksempler fra andre land på stipendordninger knyttet til utdanningsstillinger i regioner med særskilt store rekrutteringsvansker. Dette vil være tiltak det er mulig å høste erfaringer fra, og tilpasse norske forhold. Det enkleste vil kanskje være å differensier ALIS-tilskuddet ytterligere, etter kommunens sentralitet eller de lokale rekrutteringsproblemene, eventuelt å utvide insentivet med nedskriving av studielån.

Dersom alle ALIS søker seg til fastlønnede stillinger, og da uten listeansvar, kan det kanskje tenkes at antallet leger som er tilgjengelige for vikariater minker. En overgang til rent fastlønnede ALIS-stillinger vil i så fall kunne ha uønskede konsekvenser for fastlegene som allerede er i ordningen, og som ikke selv tar inn ALIS i sin praksis. På lengre sikt vil flere ALIS kunne styrke rekrutteringen til allmennmedisin, og dermed også avhjelpe vikarmangelen vi i dag ser noen steder.

9.7.4 Veiledning av studenter, LIS1 og ALIS

Det er flere forhold som taler for at fravær og mangel på praksisplasser og praksisveiledere i grunnutdanningen har betydning for hvor attraktivt det er for studenter å velge fastlegeyrket. Tilgjengelige praksisplasser, med motiverte og kompetente praksisveiledere, synes å være viktig knyttet til økningen i antall studieplasser, og for å nå målsettingen om en lengre primærmedisinsk praksis for medisinstudenter.

Nesten halvparten av norske medisinstudenter utdannes i utlandet, og har ikke krav til allmennmedisinsk praksis i Norge i løpet av studietiden. Ekspertutvalget mener dette er en viktig gruppe studenter å rette allmennmedisinske rekrutteringstiltak mot. Et tiltak vil være å finne løsninger der praksis i allmennmedisin for disse studentene organiseres og tilbys. En videre utredning av slike løsninger bør vurderes.

For å lykkes med etablering av utdanningsstillinger i allmennmedisin og for å klare å rekruttere unge leger til allmennmedisinsk arbeid, må veiledning av studenter, LIS1 og ALIS være en prioritert del av legens oppgaver i kommunen. Samtidig er det vanskelig å se for seg at tid til veiledning kan tas inn som en del av arbeidsoppgavene til allmennleger i kommunen, uten at det går på bekostning av andre viktige oppgaver. Selv om veiledning vil ta tid fra annet allmennlegearbeid, er tilgjengelige veiledere en grunnleggende forutsetning for at unge leger skal starte opp med og gjennomføre spesialisering i allmennmedisin.

At veiledning av studenter, LIS1 og ALIS sidestilles med fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen (Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 2012), understreker at dette arbeidet anses viktig og på linje med fastlegens øvrige oppgaver. Det vil også legge til rette for at veiledning ikke kommer i tillegg til andre oppgaver, men ses på som en del av legens totale arbeidsmengde. Dette kan bidra til at flere leger opplever at de får mulighet til å bringe sine erfaringer og kunnskaper videre til neste generasjon leger gjennom veiledergjerningen.

Ekspertutvalget anbefaler at veiledning av medisinstudenter, LIS1 og ALIS sidestilles med fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver. En slik sidestilling vil kreve endring i både forskrift og avtaleverk, hvor deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen omtales.

9.7.5 Kommunen som utdanningsvirksomhet

Ny spesialistutdanning har gitt et betydelig merarbeid for kommunene. Det er store variasjoner i kommunenes kostnader knyttet til ny spesialistutdanning, og det er vanskelig for alle kommuner å holde seg oppdatert om regelverket. Mindre kommuner har ikke nødvendigvis ALIS til enhver tid, noe som gjør vedlikehold av kompetansen knyttet å være utdanningsvirksomhet krevende (Helgheim Holte et al., 2022).

Flere kommuner mangler ressurser til å jobbe systematisk med spesialistutdanningen i allmennmedisin. Det er mange felles problemstillinger som det kan være mer hensiktsmessig å løse på regionalt nivå. I tråd med ekspertutvalgets anbefaling om at kommunen som utdanningsvirksomhet i større grad kan gis ansvar for å vurdere innholdet i tjenestetid og veileders kompetanse, vil dette kreve en ytterligere styrking av kommunens ferdigheter på området.

Ekspertutvalget mener ivaretakelsen av kommunens ansvar som utdanningsvirksomhet, på tvers av kommunegrenser, kan bidra til å heve kvaliteten i kommunenes arbeid og redusere arbeidsmengden. Det bør legges til rette for at kommuner kan søke i fellesskap om å være utdanningsvirksomhet. En annen mulighet er at en kommune i regionen gis hovedansvaret for å være utdanningsvirksomhet. Større kommuner ser ut til å etablere egne ressurser til ALIS-ordningen, noe som øker den administrative byrden og er vanskelig å få til i mindre kommuner. I tråd med dette bør de regionale ALIS-kontorene gis et særskilt ansvar for å bistå mindre kommuner.

Regionale utdanningssenter (RegUt) skal bidra til å sikre regional og nasjonal samordning av læringsaktiviteter, kursinformasjon og utdanningsløp for LIS i spesialisthelsetjenesten. RegUt er forskriftsfestet i spesialistforskriften, og finansieres av RHF. En forskriftsfesting av ALIS-kontorene, med fast finansiering på lik linje med RegUt, vil gi forutsigbarhet knyttet til videre drift, og kan tenkes å styrke kontinuiteten og kvaliteten i arbeidet.

Avslutningsvis mener utvalget det er grunn til å stille spørsmål ved om det er formålstjenlig at ALIS-kontorene og RegUt er etablert som atskilte sentre, i alle fall i et kost-nytte perspektiv. Et formalisert samarbeid mellom ALIS-kontor og RegUt kan tenkes å være effektiviserende, kostnadsbesparende og på lang sikt stimulere til bedre samhandling på tvers av nivåene i helsetjenestene.

9.7.6 Kompetansekravene

Problemstillingen knyttet til at kompetansekravene gir uheldige konsekvenser for kommunens tilgang på arbeidskraft, er kompleks, og en endring i kompetansekravene må vurderes i forhold til hvilke konsekvenser det får for kvaliteten på allmennlegetjenesten. Ekspertutvalget mener at kompetanseforskriftens intensjon om at allmennleger i kommunen skal være spesialister, eller under spesialisering i allmennmedisin, trolig bidrar til en økning av legenes kompetanse som kommer befolkningen til gode. At allmennleger skal starte opp med og fullføre spesialistutdanning i allmennmedisin, er en ønsket utvikling. Uavhengig av om dette er et forskriftsfestet krav, bør det legges til rette for og stimuleres til at leger spesialiserer seg.

I flere andre land er insentivene for å gjennomføre spesialistutdanning knyttet til at legen må være spesialist i allmennmedisin for å kunne eie en praksis og praktisere selvstendig. Ekspertutvalget anbefaler at det innføres krav om å være spesialist i allmennmedisin for fastleger som skal eie fastlegeselskap med kommunen, se omtale i kap. 4.7.4.2. Videre vil etablering av utdanningsstillinger, kombinert med en oppmykning av spesialistforskriftens krav, gjøre det lettere for leger å spesialisere seg i allmennmedisin.

Utfordringene med at det mangler leger i kommunen, er allerede stor i dag. Helsepersonellkommisjonen peker på at utfordringene knyttet til behov for arbeidskraft og kapasitet i tjenesten kommer til å være særlig stor i kommunene også i framtiden. I lys av disse utfordringene mener ekspertutvalget det er viktige å legge til rette for at kommunen gis mulighet til å rekruttere leger på lik linje med både spesialisthelsetjenesten og helprivate allmennlegetjenester.

Ekspertutvalget mener at dagens krav om påbegynt eller gjennomført spesialistutdanning i allmennmedisin eller tilsvarende bør begrenses til fastleger og leger (i pasientrettet arbeid) i faste stillinger i kommunen. Dette kravet bør, uavhengig av vikariatets varighet, ikke gjelde for vikarer i slike stillinger. En slik endring vil åpne opp for at kommuner kan benytte leger som er spesialister eller under spesialistutdanning i andre fagfelt, som vikarer i fastlegetjenesten. Flere av disse vil være erfarne, og ha en fagkompetanse som også kan tenkes å være relevant for allmennmedisinske stillinger. Det vil også understøtte Helsepersonellkommisjonens anbefaling om at personell bør læres opp til og få erfaring med å jobbe på tvers av sektorer og nivåer. Endringene vil bidra til å øke tilgjengeligheten til leger som kan arbeide i de kommunale allmennlegetjenestene, og bidra til å øke kapasiteten i tjenesten. Anbefalingen må sees i sammenheng med utvalgets anbefaling om å forskriftsfeste krav om at leger som skal jobbe selvstendig i helse- og omsorgstjenesten må ha gjennomført LIS1 eller tilsvarende. Det vises i den sammenheng til drøftelsen i kapittel 9.7.1.2.

De foreslåtte endringene kan bidra til at spesielt fastlegevikarer, som ønsker å fortsette å være det, ikke har insitament eller krav til å spesialisere seg. Sistnevnte argument vil etter utvalgets vurdering ikke veie tyngre enn hensynet til å kunne benytte tilgjengelig arbeidskraft, så fremt minstekravet om LIS1 er oppfylt. Videre kan et argument mot endringene være at kommunen ikke vil prioritere å legge til rette for spesialistutdanning for vikarer. Dette kan imidlertid løses ved å forskriftsfeste legens rett (men ikke plikt) til å starte spesialistutdanning dersom man skal være i et vikariat over en viss tid, for eksempel ett år.

Kompetanseforskriften ble innført i 2017, og det har etter innføringen vært en svak økning i andel spesialister i allmennmedisin i fastlegetjenesten (Helsedirektoratet, 2021a). Hvordan denne utviklingen hadde vært uten innføringen av kravene er usikker. Vi vet heller ikke noe om hvilken effekt innføring av kompetansekravene har hatt for andre deler av tjenesten. Ved nye endringer vil det være viktig å følge med på utviklingen videre.

Ekspertutvalgets vurdering er at krav om gjennomført LIS1 eller tilsvarende for å kunne utøve yrket selvstendig, og at krav om spesialisering eller gjennomført spesialistutdanning begrenses til fastleger og leger i faste stillinger i kommunen, vil være en forenkling av regelverket. Endringene vil bidra til å sikre en minimumskompetanse (i form av LIS1 eller tilsvarende) for leger som arbeider selvstendig, til å øke tilgjengeligheten til leger, og til at leger i større grad kan jobbe på tvers tjenester og nivå.

9.7.7 Endringer i etterutdanningsmodellen

Fastleger og legevaktsleger har, som annet helsepersonell, krav til å yte forsvarlige, omsorgsfulle og gode helsetjenester. Dette innebærer i følge Helsepersonellovens § 4, et selvstendig ansvar for faglig oppdatering (Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), 2001). Kommunen har også gjennom lovverket krav til å sikre nødvendig fagkompetanse i tjenestene (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), 2016).

Tilstrekkelig med tid og ressurser trekkes ofte fram som avgjørende for helsepersonells tilgang til kompetansehevende aktiviteter. Mangel på etterutdanning er ofte betinget i personellmangel og dårlig planlegging. Rutiner og avtaleverk som understøtter gjennomføring av etterutdanning, kan bidra til at den gjennomføres. Samtidig bør etterutdanningssystemet være tilstrekkelig fleksibelt, slik at det kan tilpasses den enkeltes behov for læring og kompetanse (Wahlstedt, 2019). Ekspertutvalget mener det er grunn til å tro at fastleger og legevaktsleger, i like stor grad som andre leger, har motivasjon og evne til å holde seg faglig oppdatert, når forholdene legges til rette for det.

Tap av inntekt som en barriere for fravær fra praksis for å delta på kompetansehevende aktiviteter, kan kompenseres ved økonomiske støtteordninger. Legeforeningens fond II dekker i dag en del av utgiftene ved gjennomføring av etterutdanning. En utvidelse av fondet til også å dekke praksiskompensasjon for et gitt antall dager per år, kan tenkes å bidra til at også næringsdrivende leger setter av tid til kompetanseheving. En slik omlegging kan bidra til bedre ressursbruk ved at aktivitetene tilpasses legens og kommunens behov, og at motivasjon og faglig innretning vil være styrende for deltakelse. Tid brukt til oppsamling av poeng og behandling av søknad vil utgå.

Kunnskapsgrunnlaget knyttet til effekten av obligatorisk etterutdanning på kompetanse og kvalitet i tjenesten er usikkert. Utvalget mener det kan legges til rette for økonomisk kompensasjon for faglig oppdatering, og at dagens krav om sentral godkjenning av detaljerte etterutdanningsaktiviteter for å kunne opprettholde spesialisttakst derfor kan vurderes avviklet.