5 Finansiering

5.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

Ekspertutvalgets flertall anbefaler at basistilskuddet økes til 50 prosent av fastlegenes totale inntekt, for å styrke insentivene til å ta listeansvar.

Ekspertutvalgets flertall vurderer at høyere andel basistilskudd og tilsvarende lavere takster, er nødvendig for å kunne innføre flere av de andre tiltakene utvalget foreslår for å redusere arbeidsbelastningen til fastlegene. En økning i andelen basistilskudd kan i større grad legge til rette for finansiering av annet helsepersonell. Økt andel basistilskudd, med tilsvarende lavere takster, bidrar til bedre kostnadskontroll ved utvidet rom for delegasjon og innføring av profesjonsnøytrale takster.

Et mindretall i utvalget fraråder at basistilskuddets andel av finansieringen økes.

Dersom basistilskuddet økes til 50 prosent eller mer, mener ekspertutvalgets flertall at det pasienttilpassede basistilskuddet som innføres 1. mai 2023, er et tilfredsstillende utgangspunkt. Ekspertutvalget anbefaler at det bør få virke i noen år før det vurderes å gjøre justeringer.

Ekspertutvalgets flertall anbefaler at det også bør innføres en kvalitetsjustering av basistilskuddet. Et første skritt for å bygge opp en ordning med kvalitetsjustering av basistilskuddet, vil kunne være å føre honorarene som i dag knytter seg til spesialisttillegget, over til basistilskuddet på en slik måte at spesialistene beholder sin inntekt.

Ekspertutvalget anbefaler at takstsystemet gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Ekspertutvalget anbefaler videre at det i den sammenheng også vurderes om takstene kan benyttes mer aktivt for å stimulere til ønsket aktivitet og prioritering i tjenestene.

For å få flere leger raskt inn i fastlegeordningen, anbefaler ekspertutvalget at det innføres et midlertidig rekrutteringsstilskudd på i størrelsesorden 300 000 kroner til nye fastleger, i kommuner med rekrutteringsvansker. Tilskuddet kan innebære en bindingstid på eksempelvis 3 år. Dersom legen slutter før det har gått 3 år, må beløpet, eller det aller meste av det, tilbakebetales.

5.2 Finansiering som virkemiddel

Finansiering er et av flere virkemidler for å oppnå og opprettholde ønsket aktivitet, oppmuntre til innovasjon og forbedring, og bidra til å forme og utvikle en allmennlege- og fastlegetjeneste etter befolkningens helsebehov. I tråd med målbildet, bør finansieringsordningen av allmennlegetjenesten innrettes slik at den understøtter målene om best mulig helsehjelp til befolkningen, gitt de ressursene som er til rådighet. Videre bør finansieringssystemet bidra til å fordele kostnader og risiko på en fordelaktig måte for samfunnet som helhet. Finansiering som virkemiddel, må vurderes og ses i sammenheng med øvrige virkemidler, og i særdeleshet med organiseringen av fastlegetjenesten.

I tråd med mandatet, skal ekspertutvalget blant annet utrede endringer i innretningen på basisfinansieringen, herunder utvikling av risikojustert basistilskudd og innføring av kvalitetselement i basistilskuddet. Ekspertutvalget skal også vurdere endret fordeling mellom takster og basistilskudd. Vurdering av takster som legger til rette for flerfaglige praksiser er omtalt i kapittel 6.3.

Selv om økonomiske insentiver er effektive virkemidler, er det samtidig slik at det neppe vil være mulig å lage et finansieringssystem som bidrar til å oppfylle alle målsettinger fullt ut. Et hvert finansieringssystem vil ha positive og negative sider, som må veies mot hverandre og vurderes i lys av ønsket utvikling for allmennlegetjenesten, sett i sammenheng med situasjonsbestemte forhold.

5.3 Dagens finansiering av fastlegeordningen

5.3.1 Driftsformer

Det er ulike driftsformer innenfor fastlegeordningen. Hovedmodellen i fastlegeordningen er at kommunene dekker behovet for fastleger gjennom avtaleinngåelse med næringsdrivende leger. Næringsdrivende fastleger mottar basisfinansiering fra kommunen, takstrefusjoner fra folketrygden og egenandeler fra pasientene. Legene har i praksis også inntekter utenfor disse ordningene, fra vaksinering, erklæringer, forsikringsattester, m.m. Hvert av de ulike elementene i finansieringen er ikke ment å dekke bestemte deler av fastlegenes kostnader og aktivitet, men skal samlet sett gi fastlegen en inntjening som finansierer lønn og andre kostnader.

I tillegg til hovedmodellen med næringsdrivende lege, kan kommuner tilby fast ansettelse eller andre økonomiske og organisatoriske tiltak, for å dekke behovet for fastleger. Næringsdrift er vanligst i folkerike kommuner, mens fast ansettelse er vanligst i kommuner med få innbyggere.

Dersom fastlegen er ansatt i kommunen med fast lønn, vil kommunen beholde basistilskuddet og motta takstrefusjoner og egenandeler. Det finnes også mellomvarianter, herunder næringsdrivende leger som mottar ytterligere støtte fra kommunen (gjennom for eksempel såkalte 8.2-avtaler), eller fast ansatte kommunale leger, som har aktivitetsbasert tilleggsinntekt.

5.3.2 Basisfinansieringen

Basisfinansieringen utgjør opp mot 30 prosent av finansieringen av fastlegeordningen, og består av de tre elementene basistilskudd, grunntilskudd og utjamningstilskudd, som alle er uavhengige av hvor mange konsultasjoner eller annen aktivitet legen har.

5.3.2.1 Basistilskuddet

Basistilskuddet er det mest sentrale elementet i basisfinansieringen, og utgjør et fast beløp for hver innbygger på fastlegens liste. Fra 1. juli 2022 utgjør det 675 kroner per listeinnbygger per år for inntil 1 000 listeinnbyggere. Fra listeinnbygger 1001 utgjør basistilskuddet 544 kroner per listeinnbygger. Det betyr at det er én sats til og med det såkalte knekkpunktet på 1000 innbyggere, og én sats over. Dette endres fra 1. mai 2023, når pasienttilpasset basistilskudd innføres.

5.3.2.2 Grunntilskuddet

Grunntilskuddet ble innført for å styrke rekrutteringen til fastlegeordningen og utbetales til nye fastleger i stedet for basistilskudd. For leger med listetak over 500 innbyggere, men som for eksempel i en oppstartsfase har færre enn 500 listeinnbyggere, vil grunntilskudd tilsvare basistilskudd for 500 listeinnbyggere. Dermed er legen sikret en aktivitetsuavhengig årlig inntekt på minst 337 500 kroner (500 * 675 kroner), selv om det skulle ta tid å få 500 listeinnbyggere. En lege kan motta grunntilskudd i inntil to år.

5.3.2.3 Utjamningstilskuddet

Utjamningstilskuddet kan utbetales til næringsdrivende fastleger i kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, der gjennomsnittlig listelengde er mindre enn 1 200. Tilskuddet beregnes som basistilskudd for differansen mellom referanselisten på 1 200 innbyggere og gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Utjamningstilskuddet er likt for alle de næringsdrivende legene i kommunen. I en kommune med gjennomsnittlig listelengde på 900, vil hver næringsdrivende fastlege altså få utbetalt et utjamningstilskudd tilsvarende basistilskuddet for 300 listeinnbyggere.

5.3.2.4 Kommunenes midler til basisfinansiering

Dekning av basisfinansieringen inngår i statens generelle overføringer til kommunene, og det er ingen øremerking av disse midlene til fastlegene. Fordelingen mellom kommunene justeres ihht. den vanlige delkostnadsnøkkelen for kommunehelse. Pasientflyt over kommunegrensene håndteres gjennom gjesteinnbyggeroppgjøret. I praksis er det derfor ingen automatikk i at en nasjonal økning i basisfinansieringen til fastlegene innebærer en økning i lege- eller helsebudsjettet i en kommune, da det på vanlig måte er opp til kommunen å prioritere om den vil benytte økte overføringer fra staten til skole, kultur, helse, osv.

For næringsdrivende fastleger i hovedmodellen vil en økning i basistilskuddet i sin helhet tilfalle dem, som en utbetaling fra kommunen, men det er opp til kommunens økonomi og prioriteringer hvor inndekningen hentes fra. For kommunalt ansatte fastleger vil økningen i basistilskuddet normalt ikke endre deres lønn, og det er opp til kommunen om den velger å benytte den økte basisfinansieringen til å styrke fastlegetjenesten. I kommuner med bare næringsdrivende leger etter hovedmodellen vil en økning i basistilskuddet ikke styrke kommuneøkonomien, mens den kommunale økonomien vil kunne bli styrket av økt basistilskudd i kommuner med kommunalt ansatte fastleger.

Overføringssystemet fra stat til kommune (helsenøkkelen) vil ikke bli endret fra 1. mai 2023, når pasienttilpasset basistilskudd innføres. Men kommunene vil samlet sett få styrket økonomien for å ivareta at basistilskuddet økes.

5.3.3 Den aktivitetsbaserte finansieringen

Takstrefusjoner og egenandeler utgjør de to aktivitetsbaserte delene av finansieringen i fastlegeordningen, og til sammen utgjør de per 2022 drøyt 70 prosent av finansieringen.

Formelt er takstene det beløpet folketrygden gir i stønad til den enkelte pasient i forbindelse med undersøkelse eller behandling hos fastlege. Gjennom direkteoppgjørsordningen mottar legene refusjonene direkte fra staten ved Helfo. For leger som er ansatt i kommunen, tilfaller den aktivitetsbaserte finansieringen normalt kommunen. Uansett er det en forutsetning for å kunne utløse takster, at legen har fastlegeavtale med kommunen.

Refusjonene kommer fra folketrygden, som legger rammer for hvilke aktiviteter som kan utløse stønad (undersøkelse og behandling hos lege). Kravet i folketrygdloven § 5-4, jf. § 5-1 om at refusjon kun ytes ved sykdom, skade eller lyte, gjør at folkehelsearbeid og primærforebygging faller utenfor takstsystemet som fastlegene får refusjon etter.

Den aktivitetsbaserte finansieringen er en form for tredjepartsfinansiering. Det er kommunen som har sørge-for-ansvar for fastlegetjenestene, samtidig som staten står for hoveddelen av finansieringen.

I tillegg til takstrefusjonene betaler pasientene egenandeler. Pasienten har et tak for hvor mye egenandeler som kan betales i løpet av et år17, og når taket nås, får fastlegen refundert ytterligere egenandeler fra folketrygden.

Fastlegene yter også tjenester som faller utenfor de offentlige finansieringsordningene. Dette kan være attester og erklæringer, eksempelvis helseattest for bilførere eller til forsikringsselskaper. De fleste slike tjenester må listeinnbyggeren eller forsikringsselskapet selv betale for i sin helhet.

5.3.4 Om takstsystemet

Takstene beskriver hvilken type legehjelp legene kan kreve dekning for via takstene, og hva betalingen for hver takst er. Videre beskrives hvilke takster som kan benyttes ved de ulike kontaktformene, prosedyrene og prøvene som blir gjort, ved å beskrive hvilke vilkår som må være oppfylt for å utløse takstene.

Fra et samfunnsperspektiv kan flere hensyn ligge til grunn for et takstsystem:

1. Takstene er kostnadsnøytrale: Taksten avhenger da av hvor mye det koster å produsere en tjeneste, selv når tjenestene er tilnærmet likeverdige.
2. Takstene er teknologinøytrale: Tilnærmet likeverdige tjenester har da samme takst, uavhengig av om kostnadene ved å produsere tjenestene er ulike.
3. Takstene brukes som et redskap til å prioritere ønsket aktivitet (det motsatte av prioriteringsnøytral).

Hvilket takstsystem en beslutningstaker foretrekker, vil avhenge av hvordan de ulike hensynene vektes. Et eksempel kan belyse avveiningen. En konsultasjon med fastlegen kan enten skje ved frammøte på legekontoret eller elektronisk, ved hjelp av video, telefon eller tekst-samtale. I dag er konsultasjonstaksten på dagtid den samme, uavhengig av konsultasjonsmåte. Det medfører at taksten er teknologinøytral. Dersom takstene skulle være kostnadsnøytrale, skulle trolig takstene for konsultasjon på legekontoret og for videokonsultasjon vært større enn taksten for tekst-konsultasjon. Det kan også tenkes at en ønsker å signalisere til fastlegen at en bestemt aktivitet er ønsket, ved å øke taksten uavhengig av kostnaden ved å skaffe til veie tjenesten, jf. punkt 3. I eksemplet over kan like takster uavhengig av konsultasjonstype tolkes som at man ønsker å oppmuntre fastlegene til å prioritere e-konsultasjoner.

Takstene framkommer av forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, 2022), ofte omtalt som Normaltariffen. Takstene er gjenstand for årlige forhandlinger mellom Legeforeningen, KS, Oslo kommune, de regionale helseforetakene og staten ved Helse- og omsorgsdepartementet.

Takstforskriften er detaljert og omfangsrik. De mange takstene (om lag 150) med detaljerte beskrivelser kan gjøre det utfordrende for fastlegene å alltid takste presist.

Takstenes primære formål er at fastlegene skal motta betaling for den aktiviteten de utfører. Samtidig er registerdata over legenes takstbruk (i oppgjørssystemet KUHR18) en verdifull kilde til detaljert statistikk og kunnskap om blant annet fastlegetjenestene. Det gir god oversikt over aktiviteten i ordningen, men takstene har i begrenset grad vært benyttet til å forsøke å understøtte prioriteringer.

Som en del av handlingsplanen for allmennlegetjenesten, har Helsedirektoratet foretatt gjennomganger av takstsystemet for å understøtte faglig riktig praksis, og forenklinger i regelverket. Endringsforslag er diskutert mellom partene, og enkelte endringer ble iverksatt i 2021 og 2022 (Helsedirektoratet, 2022c).

Det er en forutsetning for å kunne bruke takstsystemet at legen har fastlegeavtale med kommunen.

Fastlege (hjemmelsinnehaver) og vikar har ikke lov til å registrere takster samtidig på samme fastlegeliste. Hovedargumentet for en slik bestemmelse er at fastlegen ikke skal kunne ha flere vikarer som jobber for seg, blant annet fordi det kan redusere kontinuiteten i tjenesten, tilgangen på vikarer i distriktene og kostnadskontrollen for staten.

5.4 Sykepenger og pensjon for næringsdrivende leger

5.4.1 Sosiale rettigheter for næringsdrivende

Selvstendig næringsdrivende har ikke de samme sosiale rettigheter som arbeidstakere, blant annet når det gjelder sykepenger, pensjon og dagpenger (Alsos et al., 2022).

Sykepenger for ordinære arbeidstakere dekkes av arbeidsgiver de første 16 dagene av arbeidstakers sykdom, deretter overtar NAV sykepengeutbetalingen. Selvstendig næringsdrivende må selv dekke arbeidsgiverperioden på 16 dager. I tillegg har næringsdrivende ikke rett til full dekning av sykepenger (opp til 6G19) fra dag 17, men får 80 prosent av sykepengegrunnlaget. Næringsdrivende har normalt mulighet til å tegne egen sykefraværsforsikring gjennom NAV, med ulike dekningsgrader.

Pensjon består av tre ulike deler: folketrygd, tjenestepensjon og avtalefestet pensjon, og individuelle pensjonsordninger. Mens folketrygden er universell, og uavhengig av tilknytning til arbeidslivet, er tjenestepensjon en pensjonssparing som gjøres av arbeidsgiver, på vegne av arbeidstaker. Selvstendig næringsdrivende må selv eventuelt kompensere for manglende tjenestepensjonssparing ved å opprette egen pensjonssparing. Selvstendig næringsdrivende opptjener ikke rett til dagpenger. For leger er det tilsvarende forskjeller i sosiale rettigheter mellom næringsdrivende og ansatte. Slike forskjeller kan påvirke legers valg mellom næringsdrift og ansettelse i kommune eller sykehus.

5.4.2 Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger

Legeforeningen etablerte stiftelsen Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger (SOP) i 1965.20 Alle leger som driver eller har drevet legevirksomhet i Norge, og som er og har vært medlem av folketrygden i minst tre år, er automatisk medlem av SOP. Målgruppen for ordningen er næringsdrivende leger.

Ordningen er gratis for den enkelte lege, og finansieres ved tilskudd fra staten som avsettes i normaltariff-forhandlingene. For avtaleåret 2022–2023 utgjør dette om lag 50 mill. kroner. I tillegg til ordinære årlige fondsavsetninger, ble SOP tilført 25 mill. kroner i forbindelse med framleggelsen av handlingsplanen for allmennlegetjenesten i 2020, og 20 mill. kroner ifm. takstforhandlingene for 2021–2022.

SOPs formål er å bidra til økonomisk sikring av næringsdrivende leger og deres familie, ved arbeidsuførhet, alderdom og død, samt ved fravær fra egen praksis i forbindelse med sykdom, fødsel og adopsjon.

Ordningens avbruddsytelser skal bidra til å kompensere for tapt praksisinntekt samt løpende driftsutgifter under fravær fra praksis som skyldes sykdom, fødsel eller barns sykdom (kronisk eller alvorlig syke barn, eller pleie av nærstående i livets sluttfase, dvs. pleiepenger). Ytelsene dekker inntektstap opp til en viss prosent av brutto praksisomsetning, begrenset oppad til 12G21, og kommer i tillegg til ytelser fra NAV. Dersom legen har høyere inntekt enn 12G, eller andre inntekter enn fra egen praksis (legevakt, andre oppdrag), er det mulig å tegne sykeforsikring hos NAV og/eller hos et forsikringsselskap som Legeforeningen har avtale med. Videre gir ordningen dekning blant annet i forbindelse med uførhet.

SOP bidrar til at forskjeller i sosiale rettigheter mellom næringsdrivende og ansatte leger blir redusert. Forskjellen er i hovedsak at en ansatt lege har rett til full lønn ved sykdom fra dag 1, mens de første 16 dagene av en sykmelding ikke dekkes av SOP. Næringsdrivende fastleger får heller ikke særskilt kompensasjon for å være hjemme noen dager i året med barn under 12 år som har korttidssykdom, for eksempel omgangssyke.

Basisgodtgjørelsen utbetales imidlertid uendret ved sykdom sammenhengende inntil 16 dager. Dette gjelder også ved fravær på grunn av sykdom hos barn under 12 år og barn under 16 år, dersom det foreligger kronisk sykdom eller funksjonshemninger, inntil 10 dager per kalenderår. Dersom omsorgen gjelder mer enn to barn utvides antall dager uten trekk i basisgodtgjørelsen til 15 dager, og til 20 dager hvis barnet er funksjonshemmet eller kronisk sykt. Dersom praksisinnehaveren er alene om omsorgen, fordobles ovennevnte kvoter (ref. rammeavtalen).

Videre gir SOP dekning kun opp til 12G, som per mai 2022 var 1.337.724 kroner. En ansatt fastlege med høyere inntekt enn 12G, vil teoretisk sett få mer enn sin næringsdrivende kollega ved fravær. Utover dette er ordningene sammenlignbare.

Næringsdrivende leger autorisert før 1.1.1993 har alderspensjonsrettigheter i SOP. Medlemmer autorisert senere har ikke rett på alderspensjon i SOP. Legeforeningen har imidlertid inngått avtale med Storebrand om tjenestepensjonsordning for næringsdrivende leger.

5.5 Finansiering av allmennlegetjenesten i andre land

De landene som ekspertutvalget har sett nærmere på, har finansieringssystemer med elementer av både basistilskudd og aktivitetsbasert avlønning. Det danske systemet likner mye på det vi har i Norge, med om lag 30 prosent av inntektene fra basistilskuddet. I Sverige utgjør basistilskuddet en stor andel av samlet finansiering av vårdcentralene, og den varierer mellom regioner fra 60 til 90 prosent. England, Skottland og Nederland har også en høyere andel avlønning fra basistilskudd enn Norge (Anell, 2017).

I land med høy basisfinansiering er det også vanlig at basistilskuddet er differensiert. Land med høy basisfinansiering kan også ha kvalitetsjusterte elementer i tilskuddet, et eksempel er Storbritannia.

Det økonomiske grunnlaget for finansieringen av allmennlegetjenesten skjer i mange land gjennom overføring av penger fra staten til et lokalt eller regionalt nivå, som skal dekke oppgavene som er desentralisert til dette nivået. Det kan gjelde planlegging, bestilling, organisering og finansiering av tjenestene. Omfanget av desentralisert ansvar varierer.

Tabell 5.1 Finansieringskilder

* Innbetaling til nasjonalt fond kontrollert av statlige myndigheter. Arbeidsgivere trekker fra arbeidstakeres lønn og staten bidrar i tillegg med en liten andel.

5.5.1 Finansiering av legepraksiser og helsesentre

De fleste av landene har nasjonale modeller for finansiering av primærlegene, men i land med mer desentralisert ansvar for organisering og styring av tjenestene kan det være en del ulikheter i innretning. Dette gjelder spesielt Sverige, men også i Finland. Selv om det i noen land er større grad av frihet til å innrette finansieringsmodellene etter lokale behov, må alle oppfylle nasjonale krav til tjenestene.

Inntektene til primærlegene i landene hvor hovedmodellen er privatpraktiserende leger med offentlig avtale, er som regel en blanding av tilskudd per innbygger (per capita) og aktivitetsbasert refusjon. I tillegg kan det være ulike former for risikojustering av per capita-tilskuddet ut fra forskjeller i befolkningens behov for helsetjenester, samt tilskudd for å utjevne kostnadsforskjeller knyttet til geografisk plassering av praksisen eller ekstra kostnader knyttet til at noen områder er mer flerspråklige o.l. Egenandeler på konsultasjoner utgjør som regel en relativt liten del av legenes inntekter.

Tabell 5.2 Finansieringen av allmennpraktiserende leger og helsesenter med offentlig avtale28

*PCN: Primary care Network ** Quality and outcome Framework. Ikke obligatorisk, men de fleste er med.

5.5.1.1 Danmark

Danmark har en høy andel aktivitetsbasert finansiering fra staten på rundt 70 prosent, og 30 prosent per capita-andel. Pasientene betaler ikke egenandel for konsultasjon. Fastlegene i Danmark har større mulighet enn i Norge til å delegere oppgaver til hjelpepersonell i legekontoret. I 2018 ble det innført et ekstra basistilskudd for arbeidskrevende lister (risikojustering) på 36 millioner danske kroner. Midlene fordeles til legene som har de mest arbeidskrevende listene, målt ut fra listeinnbyggernes alder, kjønn og helsetilstand. (Holm, 2018). I 2018 ble det innført et kronikerhonorar, som erstatter aktivitetsbasert finansiering for enkelte pasientgrupper (KOLS og diabetes type 2). Videre er det nedsatt et råd som skal utrede nye finansieringsmodeller. Partene deltar i rådet, men det er helseøkonomer og forskere som leder arbeidet. Rådet skal levere forslag i 2023.

5.5.1.2 Sverige

Finansieringen av allmennlegetjenester i Sverige (vårdcentraler) er forskjellig fra Danmark og Norge ved at det ikke er en nasjonal modell for finansiering. Finansieringsordningene for vårdcentralene varierer mellom regionene. Vilkårene og finansieringen fastsettes av regionene, uten forhandlinger. Alle regioner har en kombinasjon av fast og variabel finansiering. Per capita-tilskuddet varierer mellom cirka 60 og 90 prosent i regionene.

De fleste regionene i Sverige vekter overføringene til vårdcentralene basert på kjennetegn ved listepopulasjonen senteret har ansvar for. I 2020 hadde alle regionene en vekting basert på sosioøkonomiske variable og de fleste justerer for alderssammensetning, men få inkluderer kjønn. 14 av 25 regioner vektet listene basert på helsetilstand (på gruppenivå) målt ved ACG (Adjusted Clinical Groups). Et flertall av regionene vekter også inn en geografisk komponent. Det sistnevnte kan beregnes ut fra for eksempel avstand til nærmeste sykehus, og spredtbygde områder. Sosioøkonomiske variable betyr relativt lite for finansieringen sammenlignet med de andre variablene (Sveriges kommuner og regioner)^.

Det er i varierende grad finansiering knyttet til indikatorer som skal gjenspeile kvalitet og effektivitet, geografiske komponenter og andel av alle konsultasjoner som foretas i primærhelsetjenesten(Sveriges kommuner og regioner, 2023). Denne andelen kan fungere som en økonomisk belønning for at vårdcentralene selv tar hånd om listeinnbyggernes behov for helsetjenester, i stedet for å sende listeinnbyggerne videre til spesialisthelsetjenesten. Nesten halvparten av vårdcentralene drives av private selskap, og i gjennomsnitt har vårdcentralene 9 000 listeinnbyggere.

5.5.1.3 Finland

Fra og med 2023 er helsesentrene i Finland, og dermed primærhelsetjenesten, blitt sentralisert til 21 velferdsområder fra tidligere å ha vært et kommunalt ansvar. Velferdsområdene har stor autonomi i hvordan pengene fordeles til ulike tjenester og modeller for finansiering. Allmennlegetjenester er i hovedsak drevet av offentlige helsesentraler med underliggende enheter. Legenes avlønningsordninger varierer med spesifikke arbeidsoppgaver og kvalifikasjoner. I 2019 var det vanligst med fast lønn med noe ekstra aktivitetsbasert finansiering for utvalgte tjenester eller mindre prosedyrer, pluss kompensasjon for legevakt og overtidsarbeid.29Velferdsområdene kan også inngå kontrakter med andre tjenesteleverandører om allmennlegetjenester, f.eks. private aktører.

5.5.1.4 Skottland og England

Landene har flere fellestrekk. Etter en lovfestet innføring av en organisasjonsmodell med regionale «Integrated care systems» i England fra 2022 er systemene i landene mer like enn tidligere. Da gikk England bort fra et bestillersystem med vekt på konkurranse til mer vekt på samarbeid og strategisk inngåelse av kontrakter og avtaler (King’s Fund, 2022).

I England er andelen per capita-tilskudd ca. 50-60 prosent som skal dekke kjernetjenester og avtaler om tilleggstjenester. «The Carr-Hill Formula» er utgangspunkt for risikojustering. Den inkluderer en rekke komponenter som kjønn og alder og andre behovsvariable, antall pasienter i spesialboliger og sykehjem, turnover på pasientlisten, ruralitet, samt en justering for ulikheter i kostnader pga markedskrefter, for eksempel lønnsnivå og leiekostnader.

Legepraksisene i England får også aktivitetsbaserte inntekter fra en kvalitetsbasert finansiering (Qality and Outcome Framework, QOF). QOF er en frivillig ordning som gir finansiering for oppnåelse av kvalitetsstandarder, ved å belønne volum og kvalitet. Måloppnåelse måles mot kliniske, folkehelse-, kvalitets-, produktivitets- og pasientopplevelsesindikatorer. Utbetalingene beregnes i henhold til grad av måloppnåelse på mer enn 60 indikatorer (NHS England, 2022b).

Skottland har en høy andel per capita-tilskudd, på 85 prosent. Tilskuddet risikojusteres på grunnlag av forventet arbeidsbelastning basert på pasientenes alder og kjønn, sammen med vekting for deprivasjon og levekår. Mesteparten av den resterende inntekten er praksisspesifikke ut fra avtaler som inngås ut over standardavtalen. En liten andel av inntekten er basert på lokalt avtalte takster.

5.5.1.5 Nederland

I Nederland består inntektene til fastlegene av tre deler. Den største delen er den generelle standard finansieringen, herunder per capita-tilskudd (ca. 49 prosent) og aktivitetsbasert finansiering (ca. 21 prosent).

I Nederland brukes alderssammensetning, men ikke kjønn, som grunnlag for risikojustering av per capita-tilskuddet. I tillegg brukes en sosioøkonomisk vekting basert på kjennetegn ved innbyggerne i nabolaget (postnummer), som andelen med lav inntekt, arbeidsledige og innvandrerbakgrunn (Zorgautoriteit, 2022).

Den andre delen av inntekten til praksisene kommer fra arbeid i tverrfaglige team og er knyttet til oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer som diabetes, KOLS og astma. Nettverk av allmennpraksiser og andre helsetjenester samarbeider om å koordinere oppfølging av personer med kroniske sykdommer. Dette er juridiske enheter som påtar seg klinisk og økonomisk ansvar for pasienter med kronisk sykdom (Commonwealth Fund). Nettverksgruppene forhandler med forsikringsselskapene om innhold og pris på «pakker» av tjenester (bundled payment). De kan deretter utføre tjenestene selv, men de kan også kjøpe diverse tjenester fra ulike typer helsepersonell gjennom underkontrakter, for eksempel med ernæringsfysiologer, øyeleger og laboratorier. Betalingen kan skje i form av aktivitetsbasert finansiering, fast sats eller lønn (Williams, 2022).

Det er en nasjonalt fastsatt separat betalingsordning når det gjelder oppfølging av pasienter med psykiske helseproblemer. Mange fastlegekontor ansetter sykepleiere og psykologer. Nederland har profesjonsnøytrale takster (se ), og refusjon for sykepleiere ansatt i praksisen mottas av fastlegen, slik at eventuelle produktivitetsgevinster som følge av å delegere oppgaver til en sykepleier, tilfaller fastlegen.

De siste 15 prosent av inntektene til fastlegepraksiser i Nederland er knyttet til innovasjon og prestasjonsbaserte mål (pay for performance).

5.6 Drøfting av elementene i finansieringen

5.6.1 Basistilskudd vs. aktivitetsbasert finansiering

Finansieringen av fastlegeordningen er et virkemiddel for å oppnå de tjenestene vi som samfunn ønsker. Finansieringsordningen bør understøtte at befolkningen får tilgang til tjenester av god kvalitet og tilgjengelighet etter behov, i tråd med prioriteringene Stortinget har sluttet seg til (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018, 2021b). Innenfor disse rammene bør vi tilstrebe at det finansielle systemet belønner gode medisinskfaglige prioriteringer og vurderinger. Det bør også være insentiver til å utvikle effektive og gode tjenester for befolkningens behov i framtiden.

I praksis er det vanskelig eller umulig å lage finansieringsordninger uten uønskede virkninger, og legenes høye etiske og faglige standarder er derfor avgjørende for gode og likeverdige tjenester til innbyggerne.

De ulike elementene i finansieringen har forskjellige fordeler og ulemper. Ytterpunktene er bare fast inntekt, som er aktivitetsuavhengig, og full akkord, der inntekten kun er aktivitetsavhengig. I praksis og i litteraturen ser vi ofte blandede systemer (Newhouse, 1996), for eksempel ved at næringsdrivende fastleger gis både noen faste tilskudd, noen faste tilskudd per innbygger man har ansvar for (basistilskudd), og noen aktivitetsbaserte ytelser (takster og egenandeler). Det er anerkjent i litteraturen at avveiningen mellom omfanget av faste og aktivitetsbaserte ytelser er vanskelig, og avhenger av en rekke forhold knyttet til pasientene, legene og helsetjenestene for øvrig (Zweifel et al., 2009).

Den aktivitetsbaserte finansieringen stimulerer til mange konsultasjoner og andre aktiviteter. Det er mulig at mange pasienter kunne fått det de trengte på annet vis. Det kunne være i form av en nettside med god informasjon, en robot, eller en chatte-, video- eller svartjeneste på telefon. De næringsdrivende fastlegene har imidlertid få insentiver til å bruke tid og krefter til å utvikle slike informasjonskilder, for de vil da – på kort sikt – måtte forsake konsultasjoner med inntjening, og dessuten vil de på lang sikt – hvis informasjonskilden blir så god at den reduserer innbyggernes behov for konsultasjoner – kunne redusere inntektsgrunnlaget.

Giftinformasjonen ved Folkehelseinstituttet er et eksempel på en tjeneste som ikke har aktivitetsfinansiering. Den er døgnåpen, og mottar telefoner om forgiftninger fra helsepersonell og befolkningen for øvrig. For å unngå unødige telefoner, legger giftinformasjonen stor vekt på oversiktlige og gode nettsider. Og når de får mange telefoner om en ny tematikk, prioriterer de å forbedre nettsidene for å veilede helsepersonell og befolkningen. Når veiledningen lykkes, får de færre telefoner, som igjen innebærer at de frigjør tid til faglig oppdatering og forbedrede nettsider. Det blir en god sirkel. For en næringsdrivende fastlege derimot, ville en slik god sirkel redusere den aktivitetsbaserte delen av inntjeningen, særlig på kort sikt, men muligens også på lang sikt.

Den aktivitetsbaserte finansieringen i Norge stimulerer altså ikke fastlegene til å bruke tid på innovasjon og utvikling av tjenesten. Fastlegetjenesten til SiO Helse orienterte ekspertutvalget om et prosjekt for å fremme testing av smittsomme kjønnssykdommer, der listeinnbyggeren selv kunne booke time for å avgi en urin- eller vaginalprøve til SiOs laboratorie, og motta svar, uten at fastlegen var involvert. SiO utviklet en tilsvarende løsning for prøver og prøvesvar for SARS-CoV-2. Prosjektet økte testingen betydelig, det reduserte behovet for fastlegekonsultasjoner mye, men dermed falt også inntjeningen til SiOs fastlegetjeneste. Sett kun fra fastlegens perspektiv, vil det å sette av tid til et slikt prosjekt innebære reduksjon i inntjeningen, særlig på kort sikt. Dette kan knyttes til reduksjon i antall konsultasjoner, men også tid brukt til planlegging av prosjektet før iverksetting, fjerner tid fra pasientrettet, takstgenererende arbeid. Når man inntar perspektivet til SiOs eier – studentene i Oslo – har prosjektet spart studenter og leger for tid brukt på unødvendige konsultasjoner, og det har sannsynligvis samtidig bidratt til mindre smittespredning.

Mye aktivitetsbasert finansiering gir altså insitamenter til å yte tjenester nå, eller til å innrette praksis til å generere mye av de mest innbringende takstene, uten at dette nødvendigvis gir de beste tjenestene.

En viktig del av fastlegens rolle er å si nei til undersøkelser og henvisninger som er formålsløse, eller som kan påføre pasienten helseskade. I forskningslitteraturen er det bred enighet om at underdiagnostikk og underbehandling er et problem, men også at overdiagnostikk og overbehandling er et større problem i omfang, fordi langt flere utsettes for dette. Helsepersonellkommisjonen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c) viser eksempelvis til OECD, som anslo at 10–34 prosent av helseutgiftene i OECD-landene er brukt på uheldige eller bortkastede helsetjenester (OECD, 2017). En studie estimerte at 20 prosent av samlede helseutgifter i USA er bortkastet, men har antydet at omfanget kan være nærmere 50 prosent (Berwick et al., 2012). Ebell mfl. anslår i en litteraturgjennomgang at bare 18 prosent av beslutningene i allmennpraksis er fundert på solid vitenskapelig dokumentasjon (Ebell et al., 2017). Også i Norge har det de siste årene vært økt fokus på medisinsk overaktivitet (Førland et al., 2019).

Insentivene til overaktivitet går lenger enn til overaktivitet overfor den enkelte pasient – for hvis fastlegen bruker mer tid på en pasient, vil det være mindre tid igjen til en annen pasient. Når høy aktivitet er viktig for inntjeningen, kan legens oppmerksomhet trekkes bort fra å bruke mye tid på de pasientene som trenger det mest og på å identifisere og kontakte svake etterspørrere. For sterke insentiver til overaktivitet, kan dermed true det bærende prinsippet om likeverdige tjenester.

Vi vet at det er store geografiske variasjoner i medisinsk aktivitet (Wennberg, 2011), og slik variasjon tolkes ofte som et uttrykk for overbehandling (Førland et al., 2019). Det er også stor grad av enighet om at den viktigste årsaken til uønsket variasjon i forbruket av helsetjenester, er variasjon i tjenestetilbudets størrelse (Wennberg, 2011). Tilbudets størrelse er et resultat av mange ulike forhold, men også finansieringssystemet innvirker på legenes tidsbruk. For eksempel oppsummerer en nyere litteraturgjennomgang at «there is considerable evidence that physicians change what they do – and often quite rapidly – in response to changes in incentives that are brought about by changes in how, and what, they are paid for» (Lee et al., 2020).

Takstsystemet kan også forsterke arbeidsbelastningen for fastlegene. I kapittel 2.3.6 så vi hvordan andelen fastleger som jobber utenfor vanlig arbeidstid har vokst de siste årene, og det er mye som tyder på at denne veksten i stor grad henger sammen med åpning for bruk av e-konsultasjonstakst utenfor vanlig arbeidstid. I dag honoreres en slik e-konsultasjon med 324 kroner, noe som i mange tilfeller kan gjøre det økonomisk attraktivt å jobbe utover kvelden. Det vil særlig være attraktivt for enklere forespørsler, som tar kort tid. Dersom honoraret hadde vært lavere, er det grunn til å tro at flere fastleger ville prioritert å arbeide mindre utenfor vanlig arbeidstid.

Obligatorisk medlemskap i folketrygden er fundamentet for likeverdige helsetjenester i Norge. Grunnideen bak likeverdige helsetjenester er at alle skattebetalerne deler regningen. Egenandelen er lavere enn kostnaden for samfunnet, og etterspørselen vil derfor være høyere enn den ville vært hvis pasienten måtte betalt alt selv. I velferdsstaten er det et grunnleggende prinsipp at etterspørselen etter helsetjenester ikke begrenses av pasientens betalingsevne. For å kunne sikre likeverdige helsetjenester til alle, uten at kostnadene blir langt høyere enn samfunnet er villig til å avse, må tilbyderne av offentlige helsetjenester gjøre valg for å begrense tjenestene som ytes. Dette er stikk i strid med vanlig markedslogikk, der de som tilbyr en tjeneste ikke ønsker å begrense salget. Den enkelte pasient kan ha ønsker om flere tjenester enn legen strengt tatt mener er forenelig med likeverdige tjenester. Det er da viktig at fastlegen har økonomiske insentiver til å ta hensyn til hele listepopulasjonen, og også kostnader ellers i helsetjenestene, når fastlegen avgjør hvor mange tjenester den enkelte listeinnbygger skal få.

Mens den aktivitetsbaserte finansieringen blant annet kan stimulere til for høy eller uønsket sammensetning av aktiviteten, kan basistilskudd per listeinnbygger ha andre ulemper. Siden legens inntekt er den samme uavhengig av aktivitet, gir basistilskudd et insitament til å yte for få tjenester til litt flere listeinnbyggere. På den annen side kan basistilskudd gjøre det enklere å prioritere de pasientene med størst nytte av legens tjenester, fordi inntekten uansett er den samme.

Fordi basistilskuddet stimulerer til flere listeinnbyggere, trenger det imidlertid ikke å medføre mindre samlet aktivitet for fastlegen enn aktivitetsbasert finansiering. Sammensetningen av aktiviteten forventes derimot å være annerledes. Et eksempel kan illustrere poenget. En fastlege har 1 000 listeinnbyggere og yter fire konsultasjoner a 15 minutter til hver listeinnbygger per år. Hver konsultasjon gir fastlegen 200 kroner i inntekt. Den samlede årlige inntekten blir 800 000 kroner. Inntekten fra å arbeide én time ekstra blir 800 kroner. Som et alternativ til dette systemet med kun aktivitetsavhengige inntekter, tenker vi oss et system med kun basistilskudd i form av 400 kroner per år for hver listeinnbygger. Fastlegen har valgt å ha 2 000 listeinnbyggere. Den samlede årsinntekten er dermed 800 000 kroner også med denne finansieringsmåten. Det antas samtidig en legefaglig norm som sier at hver listeinnbygger må tilbys minimum to konsultasjoner per år, og at legen minimerer pasientkontakten til normen på to konsultasjoner per år. Inntekten fra å arbeide en time ekstra med eksisterende listeinnbyggere er null. Inntektene fra å arbeide en time ekstra som resultat av å øke listen med to personer, er 800 kroner. Inntekten fra å arbeide en time ekstra er dermed den samme som under aktivitetsavhengig finansiering. Tre konklusjoner følger. 1) Basistilskudd i form av per capita finansiering er gunstig når det er knapphet på fastleger med ledige listeplasser siden fastlegene vil velge lengre liste ved basistilskudd enn de vil gjøre under aktivitetsbasert finansiering. 2) Den samlede aktiviteten i form av konsultasjoner og arbeidstimer kan forventes å være omtrent den samme under per capita finansiering som under aktivitetsbasert finansiering. 3) Per capita finansiering oppmuntrer til færre tjenester til hver listeinnbygger enn aktivitetsbasert finansiering.

Basisfinansiering kan altså gi legen insentiver til å yte færre tjenester til noen innbyggere, og ut fra medisinskfaglige prioriteringer vil det fortrinnsvis være de innbyggerne som trenger dem minst. Ved knapphet på legetjenester, vil dette være en ønsket prioritering fra samfunnets side. I praksis kan det være vanskelig for legene å identifisere pasientgruppene som trenger dem minst, og det kan hende at disse gruppene av pasienter søker andre tilbydere hvis ventetiden til time blir lang. Det er dermed fare for at dersom fastlegene lykkes i å gjøre en bedre medisinskfaglig prioritering, vil de selv sitte igjen med de krevende pasientene og de enkle pasientene vil i større grad oppsøker legevakt eller helprivate tjenester. Lav grad av aktivitetsbasert finansiering, kan også gjøre det gunstig for fastlegen å henvise eller på andre måter overføre noe av pasientenes behandlingsbehov, til andre deler av helsetjenesten (Brekke et al., 2020; Godager et al., 2017a).

Hvis basistilskuddet utgjør all, eller mesteparten av, fastlegens inntekt, kan det være behov for å kompensere og redusere legens risiko knyttet til at listeinnbyggere har eller får større helsetjenestebehov enn vanlig. Dette kan gjøres ved å la legen i større grad prioritere ned andre listeinnbyggere eller redusere listelengden for å unngå for stor arbeidsbelastning, men da vil også fastlegens kostnader øke eller inntekter falle. For å unngå fall i inntekt som følge av strengere prioriteringer og økt behov blant listeinnbyggere, kan risikoen alternativt justeres ved å la basistilskuddet avhenge av behovene til listeinnbyggerne. I ytterste konsekvens vil en slik justering ende opp som aktivitetsbasert finansiering, der den økonomiske risikoen ved økt arbeidsbelastning i sin helhet er flyttet fra legen til den som finansierer ordningen. Legen vil dermed kompenseres økonomisk dersom helsetjenestebehovene til listeinnbyggerne øker. I et system der mesteparten eller all avlønning i utgangspunktet er bestemt av legens aktivitet (takster), vil med andre ord det økonomiske behovet for å justere basistilskuddet være annerledes eller bortfalle.

Det finnes en god del empirisk forskning på effekter av de ulike elementene i en finansieringsordning (van Dijk et al., 2013) og (Lee et al., 2020). Mer overordnet er ekspertutvalget ikke kjent med metodisk pålitelige evalueringer av hvilken balanse mellom ulike former for basistilskudd og aktivitetsbasert finansiering som best understøtter målene om gode og likeverdige allmennlegetjenester til innbyggerne.

Godager og kolleger (Godager et al., 2021) drøfter fordeler og ulemper ved de ulike elementene i finansieringsordninger for fastleger; se tabell 5.3.

Tabell 5.3 Egenskaper ved de ulike elementene i finansieringsordninger for fastleger

Kilde: Godager et al. (2021)

5.6.2 Differensieringer av basisfinansieringen

Basisfinansieringen varierer ikke alltid med antall listeinnbyggere legen faktisk har ansvar for. I Norge er dette tilfellet for grunntilskuddet (et element i basisfinansieringen), som er det samme (i inntil to år) enten legen har 100 eller 500 listeinnbyggere. Før fastlegeordningen ble innført i 2001, var driftstilskuddet uavhengig av hvor mange innbyggere legen betjente.

Siden flere listeinnbyggere ofte innebærer større ansvar og flere oppgaver, er basistilskuddet i Norge et per capita-tilskudd: Det øker med antall listeinnbyggere, og kan således sies å være differensiert etter listelengde. Knekkpunktet på 1 000 listeinnbyggere, som avvikles fra 1. mai 2023, innebærer også en differensiering. Per capita-tilskuddet er fram til 1. mai 2023 høyere opp til 1 000 listeinnbyggere og noe lavere for over 1 000 listeinnbyggere. I tillegg har vi en regel om at en liste ikke skal overstige 2 500 listeinnbyggere, men dette kan avvikes midlertidig, og per capita-tilskuddet ytes også for flere enn 2 500 listeinnbyggere. Grunntilskuddet vil også kunne betraktes som en form for differensiering etter listelengde for leger i en oppbyggingsfase.

Vi har et element av geografisk differensiering av basisfinansieringen i Norge. Utjamningstilskuddet skal bidra til næringsdrift i kommuner der fastlegene på grunn av lavt folketall får korte lister og dermed mindre basistilskudd.

I Norge har næringsdrivende fastleger fram til 1. mai 2023 ingen differensiering av basisfinansieringen etter sosioøkonomiske kjennetegn ved listeinnbyggerne, ei heller etter alder, kjønn, helse eller andre anslag for behovet av fastlegetjenester. De generelle overføringene til kommunene fra staten, som basisfinansieringen til næringsdrivende leger dekkes av, har imidlertid innbakt noe justering for sosioøkonomiske forhold. Risikojustering av basistilskuddet innføres fra 1. mai 2023. Se omtale i kapittel 5.6.4.4.

I dag er det heller ingen differensiering av basisfinansieringen etter indikatorer for kvalitet. Spesialisttaksten kan imidlertid betraktes som at den aktivitetsbaserte delen av finansieringen kvalitetsjusteres ved fullført spesialitet og etterfølgende kursing for å beholde retten til spesialisttakst.

5.6.3 Mer om differensiering i form av knekkpunkt

Knekkpunkt i basistilskuddet vil i teorien kunne ha ulike insentiver i) for eksisterende næringsdrivende fastleger med lange og korte lister, ii) for kommuner med ansatte fastleger, og iii) for nye leger som ønsker å bli fastlege.

En økning i basistilskuddet for de første 1 000 listeinnbyggerne (og uendret basistilskudd over 1 000) gir insentiv til at næringsdrivende fastleger med listelengde under knekkpunktet, øker sin listelengde. Disse fastlegene får en større inntektsøkning for å øke listelengden, sammenliknet med basistilskudd uten knekkpunkt. Tilsvarende får de et høyere inntektsfall ved å redusere listelengden. Næringsdrivende fastleger med listelengde over knekkpunktet, opplever uendret basistilskudd og dermed ingen ytterligere oppmuntring til å øke listelengden. I økonomisk teori kalles atferdsvirkningen av en slik økning i basistilskuddet en prisvridningseffekt, og den opptrer sammen med det som kalles en inntektseffekt. Når basistilskuddet øker, øker også legens inntekt. En høyere inntekt vil kunne medføre at legen ønsker å ta seg råd til mer fritid (på bekostning av arbeidstid). Inntektseffekten trekker derfor i retning av at legen ønsker kortere lister, eventuelt at legen reduserer arbeidstiden sin på andre måter (færre konsultasjoner per listeinnbygger).

Totaleffekten av en økning i basistilskuddet på listelengden er i teorien uklar, fordi det er to motstridende effekter: Prisvridningseffekten tilsier et ønske om lengre liste, og inntektseffekten tilsier ønske om kortere liste. For leger med listelengde under knekkpunktet er dermed totaleffekten usikker, mens leger med listelengde større enn knekkpunktet vil ønske å redusere listelengden (siden vi har forutsatt at basistilskuddet over knekkpunktet er uendret). Empiriske studier for å avdekke hvordan endringer i basistilskuddet påvirker den totale listekapasiteten i Norge er utfordrende å gjennomføre, siden det ikke er noen åpenbar kontrollgruppe.

Basistilskuddet utgjør i dag en begrenset andel av samlet inntjening. Hoveddelen av merinntjening for en ny listeinnbygger vil komme fra taksthonorarene. Knekkpunkt i basistilskuddet vil dermed ha mer begrenset effekt enn dersom basistilskuddet utgjorde en større andel, gitt at differansen mellom satsene over og under knekkpunkt ville være høyere. For øvrig er det mange andre forhold enn variasjon i størrelsen på basistilskuddet som påvirker legens aktiviteter, inkludert faglige preferanser, kompetanse, normer, personlige preferanser, familiesituasjon osv.

Knekkpunkt har også fordelingseffekter. En ulik fordeling av basisfinansieringen mellom forskjellige grupper av fastleger innebærer at leger som tar ansvar for en ekstra pasient på en kort liste, belønnes mer enn leger som tar ansvar for en ekstra pasient på en lang liste. Dermed gir systemet lavere kompensasjon til dem som påtar seg et totalt sett større ansvar enn dem som tar et mindre, noe forskere ved Universitetet i Oslo har omtalt som «omvendt overtidsbetaling» (Godager et al., 2020). I sykehusene tjener en lege klart mer for å jobbe den 45. timen i en uke, enn den 35., mens fastlegene altså får mindre betalt for å ta ansvar for den 1 500. enn den 500. listeinnbyggeren. I hvilken grad knekkpunktet er godt egnet til å beholde erfarne fastleger, som ofte har lange lister, er derfor ikke helt klart. Det kan tenkes at andre tiltak vil kunne være bedre egnet til å beholde eksisterende fastleger i ordningen.

For nye leger som ønsker å bli fastlege, er det ikke helt klart hvordan, eller i hvilken grad, endringer i basisfinansieringen vil virke. Mange yngre leger gir uttrykk for at de ønsker å ha ansvar for færre pasienter og jobbe mindre enn det som har vært vanlig blant eldre fastleger i Norge, og en økning i basisfinansieringen under knekkpunktet vil gi en høyere og sikrere inntekt for kortere lister. Yngre leger gir også i større grad uttrykk for at de ønsker fast lønn.

Sett fra et innbyggerperspektiv er det viktig at listen de står på har tilknyttet fastlege og at de har mulighet til å bytte fastlege (flere åpne lister). Siden knekkpunktet i stor grad var ment å stimulere eksisterende leger til å redusere listetaket, bidrar knekkpunktet bare til bedre fastlegetilgang for innbyggerne dersom reduksjonen i listetak kompenseres med bedre kvalitet og økt rekruttering av nye leger til ordningen. Men siden nye leger har kortere lister enn de eksisterende, og fastlegenes gjennomsnittlige listelengde har gått ned hvert år siden 2005 (Jensen et al., 2018), er det ikke klart at knekkpunktet fremmer innbyggernes tilgang til lister med fast lege.

Ingen av våre naboland har knekkpunkt i basistilskuddet, og det finnes ingen empiriske studier som benytter pålitelige metoder til å evaluere effekter av knekkpunkt. Det er derfor uklart om de teoretiske argumentene for og mot knekkpunkt egentlig har nevneverdig empirisk betydning.

5.6.4 Mer om differensieringer i form av risikojustering

5.6.4.1 Formål med risikojustering

For samfunnet er det et mål at finansieringssystemet understøtter en prioritering av fastlegetjenester til de pasientgruppene som har størst nytte av tjenestene. Vi ønsker altså at systemet gir kommunene mulighet til å ivareta sitt sørge-for-ansvar og understøtter at fastlegene gjør gode prioriteringer og yter tjenester av god kvalitet. I et system med høy grad av basisfinansiering, betyr det at fastlegen bør ha gode insentiver for å bygge opp en praksis som er tilrettelagt for å ivareta de pasientgruppene som har størst nytte av legetjenestene. Et viktig formål med risikojustering er derfor å legge til rette for økonomisk belønning av fastleger med en praksis som beholder og tiltrekker seg tyngre pasientgrupper med stor nytte av fastlegetjenesten, ofte kronisk syke med sammensatte behov (Godager et al., 2011). Formålet er å stimulere til at praksisens innretning, i form av plassering, inventar, utstyr, personell, kompetanse, teknologi, osv., tilrettelegges for å styrke tilbudet til slike pasientgrupper, og ikke utelukkende å kompensere legen for å ha flere konsultasjoner med slike pasienter (det ville man lettere kunne oppnå ved å øke takstene for slike pasienter). En slik endring i innretningen kan sågar innebære at legen har færre konsultasjoner med denne pasientgruppen, eksempelvis gjennom teknologiske endringer (digitale løsninger og videokonsultasjoner) eller at noen oppgaver som i dag gjøres av legene selv, kan utføres av andre yrkesgrupper. Undersøkelser av pasienttilfredshet viser at pasientgrupper som bruker tjenestene ofte, er de som er minst fornøyd med fastlegeordningen (EY og Vista Analyse, 2019), og de opplever fastlegen som mindre tilgjengelig (Iversen et al., 2019).

Tilrettelegging av praksis for pasientgrupper med særlige behov, kan alternativt ivaretas ved å forskriftsfeste ytterligere krav til utformingen av praksisen. I følge lov om likestilling og forbud mot diskriminering § 17 skal for eksempel en fastlegepraksis være universelt utformet (Lov om likestilling og forbud mot diskriminering (likestillings- og diskrimineringsloven), 2017). Ulempen med slik forskriftsfesting er at den gjøres av sentrale myndigheter, og den stimulerer derfor i mindre grad enn økonomiske insentiver til at legene selv, ved å lytte til pasientene, tenker nytt om hvordan de kan tilpasse praksisen til ulike pasientgruppers behov.

Sett fra et legeperspektiv er det også et mål at fordelingen av finansieringen fastlegene imellom sikrer alle en god og trygg inntjening, med en økonomisk kompensasjon som samsvarer med arbeidsmengden. Intensjonen med risikojustering er blant annet at leger som har, eller tiltrekker seg, listeinnbyggere som er arbeidskrevende og kanskje ikke blir kompensert fullt ut gjennom takstsystemet, skal godtgjøres for dette, slik at de ikke kommer dårligere ut økonomisk enn leger som har enklere listeinnbyggere, gitt samme listelengde.

I forskningslitteraturen knytter begrepet risikojustering seg til legenes finansielle risiko som følge av at ulike leger kan få listeinnbyggere med systematisk forskjellige kjennetegn, som påvirker behovet for legetjenester. I teorien er tanken at leger med tunge lister ikke bare skal måtte redusere listelengden, og dermed basistilskuddet, for å begrense arbeidsmengden, men at de skal kunne kompenseres økonomisk for at de har et tyngre listeansvar. Denne økonomiske kompensasjonen må i så fall være av en slik størrelse at den setter legen i stand til å ansette annet personell for å avlaste seg. Risikoen for tunge lister blir mindre jo mer den aktivitetsbaserte finansiering utgjør av total finansiering, da uforutsett mye arbeid med en liste – for legen, ikke for annet personell – kompenseres økonomisk gjennom refusjonene (Godager et al., 2011).

Risikojustering av basisfinansieringen er klart mest utbredt i land der basistilskuddet utgjør en høy andel av finansieringen (se kapittel 5.5.1).

5.6.4.2 Hvordan risikojustere i praksis og mulige virkninger

Målet med risikojustering av basistilskuddet er altså å gjøre det økonomisk attraktivt for fastleger å utforme sin praksis på en måte som tjener pasientgrupper med særlig stor nytte av legens tid. Man ønsker å kompensere leger med mange listeinnbyggere som har særskilte behov. Konseptuelt er formålet med risikojustering ikke å tilrettelegge for mer tjenester til de listeinnbyggerne som allerede får mye, men å understøtte fastlegenes prioritering og tilrettelegging for pasientgrupper som har størst nytte av legetjenestene. Det er ikke nødvendigvis slik at de gruppene som bruker mest tjenester, overlapper helt med de gruppene som samfunnet ønsker å bruke mer ressurser på (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021b).

I praksis er det svært vanskelig eller umulig å differensiere basistilskuddet, herunder risikojustere, på en måte som presist sikrer økte inntekter til akkurat de leger med enkeltpasientene samfunnet ønsker å prioritere tjenestene til. Ofte vil risikojusteringer bygge på historisk helsetjenestebruk i en eller annen forstand, og dermed tilgodese – eksplisitt eller implisitt – pasientgrupper som historisk, har hatt et høyt helsetjenesteforbruk. Som nevnt, er det ikke nødvendigvis disse pasientene samfunnet ønsker å prioritere (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021b). I forlengelsen av slike og andre måleproblemer skiller Godager og medarbeidere mellom legitime og illegitime justeringsfaktorer (Godager et al., 2011). Blant de legitime faktorer finner vi variabler som er viktige drivere av utgifter, samtidig som de er utenfor tjenesteleverandørens direkte kontroll, for eksempel pasienters alder og kjønn. Blant illegitime faktorer finner vi variabler som er drivere av utgifter, samtidig som de er under tjenesteleverandørens direkte kontroll, som for eksempel prosedyrer og diagnoser. Dersom man legger vekt på de illegitime faktorene, kan finansieringssystemets evne til å understøtte god medisinskfaglig atferd undergraves.

I en kunnskapsoppsummering fra 2020 gjennomgås litteratur om bruk av verktøy og modeller for risikojustering (Steinsbekk et al., 2020). Forskerne påpeker at bruk av risikojustering er vanlig i finansieringsmodeller i helsetjenesten, og der særlig kjønn og alder inngår. Men også andre forhold inngår, og helsetilstand er vanligst å basere på diagnoser. I en gjennomgang av risikojustering peker forfatterne i tillegg på den iboende konflikten mellom ønsket om å modellere variasjonen i utgifter på en best mulig måte, og ønsket om en modell som er enkel å forstå, som implementerer de ønskede insentiver, og som bidrar til å gi finansieringsformelen legitimitet (Godager et al., 2011). Det ser derfor ut til å være enighet i litteraturen om at det ikke er ønskelig å forsøke å lage en statistisk modell som tar ut all observerbar risiko.

Selv med perfekt risikojustering, vil det uansett være tilfeldige variasjoner i listeinnbyggeres behov for tjenester, og effekter av slike tilfeldigheter på fastlegens arbeidsbyrde vil være større desto kortere liste legen har.

Et annet spørsmål er om risikojustering kan bidra til å beholde og rekruttere fastleger, og hvordan risikojustering virker inn på fordeling av inntekter mellom leger og kommuner. For eksisterende fastleger, som har hatt den samme listen i mange år, og dermed ofte har listeinnbyggere som er eldre fordi de har «eldet med legen», vil en risikojustering av tilskuddet innenfor en fast totalramme, kunne innebære en økning i basistilskuddet. Motsatsen er at risikojustering relativt sett vil kunne redusere basistilskuddet til yngre leger.

Ekspertutvalget erkjenner at en høy andel basistilskudd vil kunne gi fastlegen insentiver til å yte færre eller utsatte tjenester til noen listeinnbyggere, men ut fra medisinskfaglige prioriteringer vil det fortrinnsvis være de listeinnbyggerne som trenger dem minst.

Mange yngre leger gir uttrykk for at de ønsker å ha ansvar for færre listeinnbyggere og jobbe mindre enn det som har vært vanlig blant eldre fastleger i Norge, og risikojustering er ment å kompensere leger med tunge lister slik at de kan ha en høyere og sikrere inntekt på kortere lister som er arbeidskrevende.

For nye leger som ønsker å bli fastlege, er det ikke helt klart hvordan, eller i hvilken grad, risikojustering vil påvirke insentivene deres for å ønske å kjøpe en praksis. En økning i basistilskuddet for arbeidskrevende lister vil kunne lede til økt driftsresultat for eksisterende fastleger med slike lister, og med mindre de reduserer listelengden mye, eller overdragelser reguleres annerledes enn i dag, kan risikojusteringen øke prisen nye leger må betale for å ta over praksiser med arbeidskrevende lister. Videre har yngre leger antakelig sterkere preferanser for lavere arbeidsbelastning enn eldre, og de vil da foretrekke lette lister, med mindre risikojusteringen utgjør en betydelig økonomisk forskjell. Hvorvidt risikojustering vil fremme eller hemme rekrutteringen vil dermed avhenge av i hvilken grad risikojusteringen slår inn i økte praksispriser, nye og etablerte legers preferanser for listelengde, og andre tiltak som for eksempel statlige/kommunale prisgarantier ved kjøp av praksis eller styrking av grunntilskuddet.

5.6.4.3 Empiriske evalueringer av risikojustering

Ekspertutvalget har ikke hatt mulighet til å innhente noen systematisk kunnskapsoversikt om erfaringer med, og resultater av, risikojustering for listeinnbyggerne. Det er selvsagt ingen automatikk i at økt basisfinansiering for listeinnbyggere med store behov fører til at fastlegen faktisk benytter mer tid på dem. For å oppnå det ville økte takster for behandling av denne gruppen være et mer nærliggende virkemiddel. Det framstår for utvalget som at det er begrenset med studier av hvordan risikojustering påvirker tjenesteyterne og tjenestene. Dette understrekes også i en kunnskapsoppsummering fra forskere ved NTNU, som sier at de ikke har funnet empiriske studier på konsekvenser av bruk av risikojustering basert på informasjon om helsetilstand i finansieringsmodeller i primærhelsetjenesten på tjenestenes innhold, kvalitet eller effektivitet, eller utkomme for pasienten (Steinsbekk et al., 2020).Et working paper som omhandler risikojustering i Sverige, påpeker i stor grad det samme (Anell et al., 2022).

Steinsbekk, Grimsmo og Kalseth viser til at høykostnadspasienter heller ikke nødvendigvis får optimal behandling og oppfølging, selv om legen får ekstra betalt for å ha slike listeinnbyggere. Men det kan stille legene på mer likeverdige utgangspunkt for å kunne tilby likeverdige tjenester. Dette aktualiserer at risikojustering kan kompensere leger for merarbeid, og slik sett bidra til at legene opplever at basistilskuddet i større grad gjenspeiler arbeidsbyrden med listen. Men dersom målet er å få fastlegen til å endre atferd, kan det være behov for virkemidler ut over risikojustering.

I Sverige har innføring av justering for sosioøkonomi i basisfinansieringen gitt insentiver til å etablere seg på steder med dårligere sosioøkonomiske kjennetegn, og Anell og kolleger finner at justeringen har medført at private vårdcentraler har etablert seg i tråd med insentivene (Anell et al., 2018). Svenske forskere finner imidlertid også at risikojustering som styrker tilskuddet til vårdcentraler i områder med lav sosioøkonomisk status, ikke har påvirket tilgangen til, og bruken av, fastlegetjenester for de samme gruppene (Anell et al., 2022).

I Danmark, som har et system som likner mer på det norske med høy aktivitetsbasert finansiering, har differensieringen hatt et langt mindre omfang, og effektene er ikke godt dokumentert. Men det pågår flere evalueringer av en reform i 2018 som hevet basistilskuddet for praksiser med pasienter som tidligere hadde hatt høyt forbruk av helsetjenester, og for praksiser i geografiske områder med lav legedekning. Foreløpige funn kan tyde på at praksiser som har fått ekstra basistilskudd, ikke har økt aktiviteten eller antall pasienter (Olsen, 2022).

Som nevnt, er ikke hensikten med risikojustering primært å øke antall konsultasjoner rettet mot innbyggere med særskilte behov, men å stimulere til at legene får større rom til å prioritere i tråd med sitt medisinskfaglige skjønn, slik at praksisen får en innretning som i større grad tilpasses slike innbyggergrupper. De danske forskerne har foreløpig ikke lagt fram resultater om eventuelle endringer i sammensetningen av pasientpopulasjonen, og selv om totalaktiviteten ikke øker, er det mulig at en større andel av legens aktivitet rettes mot pasientene med særskilte behov. Det er også mulig at praksisen tilrettelegges på andre måter, for eksempel gjennom reduksjoner i noen typer rutinekontroller eller gjennom medisinsk avstandsoppfølging, men slike forhold har forskerne foreløpig ikke sett på.

Forskernes foreløpige konklusjoner er at det ekstra risikojusterte basistilskuddet i Danmark har blitt tatt ut i høyere lønn eller mer fritid for legene. Det kan også se ut som man har fått den uønskede virkning at reformen stimulerer til å opprettholde solopraksiser, som man gjennom flere år har brukt andre virkemidler på å forsøke å trappe ned. De danske forskernes foreløpige vurdering synes å være at det kan oppstå uforutsette og uønskede virkninger når man forsøker å innføre risikojustering i et system der andel aktivitetsbasert finansiering er høy. Foreløpig foreligger det ingen utfyllende dokumentasjon eller artikler fra de danske forskerne, men ekspertutvalget ser for seg at disse studiene vil bidra med viktig kunnskap for utformingen av differensiert basisfinansiering i Norge de kommende årene.

5.6.4.4 Implementering av risikojustering i Norge

I forbindelse med behandlingen av forslag til statsbudsjett for 2023 vedtok Stortinget at fastlegenes basistilskudd risikojusteres fra 1. mai 2023. Fra samme dato avvikles ordningen med knekkpunkt, og midlene til basistilskudd styrkes med 720 mill. kroner som helårsvirkning. Hele basistilskuddet risikojusteres. Innføring av det risikojusterte basistilskuddet innebærer en betydelig økning av det samlede tilskuddet, og medfører at så å si alle landets fastleger vil få økt basistilskudd.

Regjeringen benytter betegnelsen pasienttilpasset basistilskudd, i stedet for «risikojustering» av basistilskuddet. Ulike kjennetegn ved listeinnbyggerne vil inngå som elementer i modell for pasienttilpasset basistilskudd som iverksettes:

• Listeinnbyggernes kjønn og alder
• Bruk av fastlegetjenester: Hvilket omfang av egenandeler listeinnbyggeren har utløst siste 12 måneder
• Innbyggere fra de minst sentrale kommunene (sentralitetsklasse 5 og 6) utløser forhøyet sats
• Innbyggere fra kommuner og bydeler med lavt utdanningsnivå utløser forhøyet sats

Helsedirektoratet vil arbeide med sikte på videreutvikling av modellen.

5.6.5 Mer om differensiering i form av kvalitetsjustering

Det er bred enighet om at det er viktig å stimulere til kvalitet og innovasjon i allmenlegetjenesten. Fastlegeforskriften påpeker at det skal arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet (jf. for eksempel §§ 7 og 16), og kvalitetsarbeid understrekes også i tiltak 12 i Handlingsplanen for allmennlegetjenesten (Handlingsplanen, 2020). Et viktig formål med kvalitetsjustering av finansieringen, kan være å legge til rette for økonomisk belønning av fastleger som arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Kvalitet har imidlertid mange dimensjoner og er vanskelig å måle. Finansieringssystemet bør gi insentiver til å integrere kvalitetsarbeidet i den daglige driften. I NOU 2020: 13 opereres det med tre typer kvalitetsindikatorer. Strukturindikatorer kan omfatte personaltetthet, personalkompetanse, ledelse, tilgjengelig utstyr e.l. Prosessindikatorer kan omfatte konkrete tiltak for å heve kvaliteten, som deltakelse i kurs og pasientsikkerhetsprogrammer, internkontrollrutiner og aktiviteter i et pasientforløp som behandlingsplaner, legemiddelgjennomganger, om pasienten har mottatt de ytelsene som følger av regler og retningslinjer, etc. Resultatindikatorer viser resultater etter gjennomførte tjenester, og kan omfatte overlevelse, fysisk eller psykisk tilstand, funksjonsevne og pasientens tilfredshet med behandlingen.

Det kan være vanskelig å måle kvalitetsindikatorene på en tilfredsstillende måte. Eksempelvis kan pasientenes tilfredshet fanges gjennom brukerundersøkelser, men en pasient kan være fornøyd selv om legen ikke har ytt faglig gode tjenester, eller misfornøyd selv om legen har gjort alt som kunne og burde gjøres. Flere teoretiske analyser påpeker at hvorvidt kvalitet kan måles på en god måte, hvorvidt de målbare kvalitetsindikatorene fortrenger legens tid på kvalitetselementer som er vanskeligere å måle og hvorvidt legen avveier egen inntekt mot pasientenes helse og velvære, er viktig for hvordan kvalitetsbasert finansiering vil virke (Kaarbø, 2017).

Enten finansieringen tilpasses kvalitetsindikatorer eller ei, beskrives tilgang til statistikk fra praksis (eksempelvis rekvirering av antibiotika) som motiverende for at legene skal foreta endringer (Eide et al., 2022). Data bør være lett tilgjengelige for legen og indikatorene må kunne følges for å se på utvikling over tid, både innenfor egen praksis og i forhold til andre fastleger. Legemiddelrelaterte skader antas å være en av de vanligste årsakene til uønskede hendelser i helsetjenesten (Opondo et al., 2012), og vil kunne være viktig for kvalitetsarbeidet. Å belønne praksis som fremmer kvalitet og pasientsikkerhet økonomisk, kombinert med kunnskap om kvalitetsforbedring og bedre datagrunnlag fra egen praksis, vil sannsynligvis bidra til forbedring.

Storbritannia innførte Quality Outcomes Framework (QOF) i 2005, blant annet med bakgrunn i å øke finansieringen til allmennlegetjenesten knyttet til kvalitetsindikatorer. Etter innføring av QOF ble ca. 30 prosent av legenes finansering knyttet til over 100 kvalitetsindikatorer. Nesten alle indikatormålene ble nådd med betydelig inntektsøkning for legene. QOF hadde tre hovedmålsettinger: bedre datainnsamling, offentliggjøring av kvalitet på behandlingen og økt finansering knyttet til kvalitetsindikatorer.

Selv om indikatormålene ble oppnådd, er det naturligvis vanskelig å si sikkert om innføring av QOF førte til økt kvalitet i behandlingen (Guthrie et al., 2016; Wilding et al., 2022). Det er mulig at det ble en viss forbedring etter innføring av QOF for QOF-spesifikke sykdommer, samtidig som det ble observert en bremsing av forbedring for tilstander som ikke omfattes av QOF (Doran et al., 2011). En ny studie konkluderer imidlertid med at styring av insentivene for forebyggende psykisk helsearbeid i QOF vil kunne føre til store besparelser (Ride et al., 2022). En oversiktsartikkel fra 2017 over effekter av kvalitetsbasert finansiering, viser effekt på prosessindikatorer, men liten eller ingen sikker effekt på helsegevinster hos pasienter (Mendelson et al., 2017).

5.6.5.1 Flytte tilleggstakster for spesialistene inn i basistilskuddet?

Spesialister i allmennmedisin som følger etterutdanningskravene, får i dag tilleggstakst som finansieres dels av folketrygden og dels av pasientene gjennom høyere egenandeler. Spesialisttilleggene har utgjort en kompensasjon for legens tids- og ressursbruk til gjennomføring av spesialistutdanning og etterutdanning. Med innføring av ALIS-tilskudd til alle fastleger under ny spesialistutdanning i allmennmedisin, blir utdanningskostnader i større grad kompensert underveis i spesialiseringen.

For fastlønnede fastleger går ALIS-tilskuddet til kommunene, og skal bidra til å dekke kommunenes merkostnader ved inngåelse av ALIS-avtale. Ordningen dekker også kommunenes utgifter til forskriftsfestet veiledning til leger som er under spesialisering i allmennmedisin, og som ikke velger å inngå en ALIS-avtale.

Tilleggstaksten er ment som en kompensasjon for at spesialister i allmennmedisin skal holde seg faglig oppdatert (2021a) og et insentiv for legene til å spesialisere seg (2016). Legeforeningens utdanningsfond II ble etablert i 1983, og gir økonomisk støtte til næringsdrivende og kommunalt ansatte legers videre- og etterutdanning. Det gis refusjon av reise- og oppholdsutgifter innenfor gitte satser. Kursavgifter dekkes ikke for spesialister (Legeforening) (Den norske legeforening, 2018b).

Dagens tilleggstakster for å være spesialist og ta etterutdanning, kan betraktes som en økonomisk stimulering til kvalitet. Siden det er et taksttillegg, er den økonomiske uttellingen avhengig av fastlegens pasientaktivitet, og ikke av systematisk kvalitetsarbeid som kurs, internkontroll, pasientsikkerhetsrutiner, osv. For å stimulere til mer systematisk kvalitets- og innovasjonsarbeid framfor høy pasientaktivitet, kunne den økonomiske kompensasjonen for dette arbeidet vært lagt inn i basistilskuddet. Basistilskuddet ville da utgjøre en høyere andel av fastlegenes samlede inntjening. I 2022 utgjorde taksthonorarene som spesialister kan utløse over 1 mrd. kroner (se boks 5-1). For fastlegene som er spesialist i allmennmedisin, vil en flytting til basistilskuddet innebære at basistilskuddets andel av samlet finansiering vil øke med mer enn 10 prosentpoeng. Hvis beløpet blir fordelt på alle fastleger, både spesialister og ikke-spesialister, ville gjennomsnittlig andel basistilskudd øke med om lag 9 prosentpoeng.

Flytting av midler fra takster til basistilskudd vil kunne forenkle takstsystemet noe og egenandelen ville kunne være lik for alle fastleger. En endring ville få konsekvenser for blant annet 8.2-avtaler og vikaravtaler, og ulike praksisprofiler vil bli ulikt påvirket. Samtidig vil finansieringsansvaret flyttes fra staten (folketrygden) til kommunene.

5.6.5.2 Flere eksempler på kvalitetsjustering av basistilskuddet

Et argument mot kvalitetselementer i basistilskuddet, er at fastlegene da vil prioritere kvalitet som blir belønnet, på bekostning av kvalitet som ikke blir belønnet (Mendelson et al., 2017). Det er derfor sentralt at kvalitetselementet kommer listeinnbyggerne samlet til gode, noe som antas å være tilfellet ved et tillegg for å være spesialist i allmennmedisin.

Et annet eksempel på kvalitetselement som kommer alle listeinnbyggerne til gode, er krav til journalsystemene fastlegene bruker. Slike krav vil samtidig legge press på journalleverandørene til å levere systemer med de egenskapene oppdragsgiver ønsker. Sentrale egenskaper kan være å skaffe til veie systematiske oversikter over sammensetningen av listeinnbyggerne, samt å skaffe til veie indikatorer som skal inngå i kvalitetselementet i basistilskuddet og øvrig informasjon som oppdragsgiver har behov for. Fastleger som har journalsystemer som tilfredsstiller de kravene staten setter, og leverer data som skal inngå i kvalitetsoppfølgingen, vil da få et tillegg i basistilskuddet i forhold til fastleger som ikke har journalsystemer som tilfredsstiller kravene. Kvalitetsoppfølgingen kan blant annet innebære tilbakemeldinger til fastlegene om endringer i deres resultater over tid, og sammenlignet med andre fastleger med tilsvarende lister.

Det vil også kunne være aktuelt å belønne å gjennomføre pasienttilfredshetsundersøkelser (uavhengig av resultat) og gjennomgang av avvikssaker i praksis. I Handlingsplanen for allmennlegetjenesten 2020–2024 omtales OECD-prosjektet PaRIS, som utvikler et verktøy for å måle pasientopplevd kvalitet hos fastlegene. Dette vil gjøre det mulig for fastlegekontorene å måle pasienterfaringer på en systematisk måte. Finansieringen vil i prinsippet også kunne avhenge av scoren på brukererfaringene, men det er da en fare for at dette vil kunne slå uheldig ut på andre kvalitetselementer ved praksisen.

Kvalitetselementet kan generelt stimulere til ledelse, innovasjon, forbedring og effektivisering på en måte som fastlegen har kontroll over. Utformingen av kvalitetselementet bør unngå variabler som fastlegen ikke har kontroll over, som for eksempel overordnede mål for helseutvikling blant listeinnbyggerne.

Andre mulige elementer for kvalitetsjustering kunne inkludere diagnostisk teknologi myndighetene ønsker skal være tilgjengelig på legekontoret (ultralydapparater el.l.), legekontorets åpningstider, ventetider, praksisopphold for medisinstudenter, veiledning av LIS1 og ALIS, samarbeid, ledelse, gruppepraksiser (i stedet for solopraksiser), innslag av andre helseprofesjoner, og oppsøkende aktiviteter overfor svake etterspørrere. I Sverige finnes det også en komponent som belønner vårdcentraler som selv tar hånd om listeinnbyggernes behov for helsetjenester, i stedet for å sende dem videre til spesialisthelsetjenesten.

Det er imidlertid viktig å holde antallet kvalitetsindikatorer på et lavt nivå, for å sikre at en kvalitetsjustert basisfinansiering er transparent. Dersom det innføres, bør man starte med noen få indikatorer. Eksempler kunne være at kontoret har spesialist i allmennmedisin, at legene gjennomfører kurs eller systematisk arbeid med kvalitetsforbedring, at journalsystemet gjør det mulig å identifisere svake etterspørrere og at det gjennomføres brukererfaringsundersøkelser.

Boks 5.1 Økonomisk uttelling for spesialitet i allmennmedisin

5.6.6 Behov for endring i finansieringen

Antall innbyggere på fastlegelister uten fast lege har økt mye siden 2017. Det totale antall ledige listeplasser er for lavt, og for mange innbyggere er det vanskelig å bytte fastlege. Ekspertutvalget mener det viktigste nå er tiltak som øker tilgjengelige listeplasser.

I årene som kommer vil behovene fortsette å vokse mer i primærhelsetjenesten enn i sykehusene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c), og dette er en del av en internasjonal utfordring. I sin oversiktsartikkel fra Storbritannia konkluderer Lee og kolleger med at «the rapid ageing of the population means that a large rise in the number of doctors specialising in geriatric medicine and in general practice will be required over the next 20 years to fully meet demand» (Lee et al., 2020).

For å sikre rekrutteringen til fastlegeyrket framover, er det derfor viktig å legge til rette for at leger velger allmennmedisin. Dette innebærer at rammevilkår, som inntekt, faglig utvikling og arbeidsbelastning, må være konkurransedyktige med det som tilbys leger i spesialisthelsetjenesten. Mange yngre leger ser ut til å ønske at arbeidsforholdene i fastlegeordningen trekkes i retning av de man har ved å være fast ansatt, og tiltak i denne retning drøfter vi blant annet i kapitlene 4.7.3 og 9.7.3.

Studier tyder på at hva legen gjør, raskt påvirkes av endringer i de økonomiske insentivene. Men hvor mye en lege jobber påvirkes iallfall på kort sikt lite av endringer i inntekt, og andre forhold kan være viktigere (Lee et al., 2020). Et sentralt spørsmål framover er derfor hvilke andre forhold enn inntekt som er viktige, for hvor mye allmennleger ønsker å jobbe. Selv om vi vet litt fra spørreundersøkelser, trengs det mer empirisk kunnskap om faktiske arbeidskraftsresponser på ulike arbeidsforhold for å kunne tilrettelegge allmenlegetjenesten på en måte som ivaretar legenes ønsker og behov, og styrker kommunens mulighet til å ivareta sitt ansvar.

I dette kapittelet er spørsmålet hvordan finansieringsordningen kan bidra til å sikre rekruttering til allmennmedisin i årene som kommer, samtidig som finansieringsordningen belønner fastleger som prioriterer listeinnbyggere og aktiviteter i tråd med overordnede føringer og godt medisinfaglig skjønn, som unngår medisinsk overaktivitet, som påtar seg listeansvar og som sikrer at legene har en arbeidsbelastning som er bærekraftig.

5.6.7 Øke basistilskuddets andel av finansieringen

Før 1. mai 2023 utgjør den aktivitetsbaserte finansieringen rundt 72 prosent av praksisinntekten til næringsdrivende fastleger og anslagsvis 68 prosent etter 1. mai 2023. Den høye aktivitetsfinansieringen stimulerer fastlegene til å yte mange aktiviteter til listeinnbyggerne, og dermed har de fleste listeinnbyggere med fastlege hatt relativt korte ventetider og fastlegen har utført mange medisinske avklaringer og oppgaver i stedet for å henvise videre. Selv om datagrunnlaget er mangelfullt, viser SSBs levekårsundersøkelse, som går flere tiår bakover i tid, at ventetiden til allmennlegetime har ligget relativt stabilt på 2-3 dager (median) de siste ti årene.

Noen elementer i finansieringen øker presset mange fastleger føler for å stå til tjeneste for listeinnbyggerne hele tiden, der e-konsultasjon om kvelden er et eksempel. I dagens situasjon mener utvalget at denne typen tjenester utenfor vanlig arbeidstid må kunne trappes ned, selv om det kan føre til reduksjon i noen typer aktiviteter til listeinnbyggerne. Helt overordnet er det også enighet i litteraturen om at medisinsk overaktivitet er et større problem enn at det ytes for få tjenester (Wennberg, 2011). Det finnes ikke klare tegn på at det totale aktivitetsnivået som ytes av fastlegene i Norge er for lavt, snarere tolkes ofte den store variasjonen i tjenestene som et uttrykk for medisinsk overaktivitet (Førland et al., 2019). Det er dessuten enighet om at noen av fastlegens oppgaver kan flyttes ut av ordningen. Det er tegn som tyder på at fastlegene – særlig i årene som kommer – bør bruke mer tid på pasientgrupper med store behov for legenes tjenester, og mindre tid på aktiviteter med begrenset eller ingen helseeffekt, som for eksempel noen typer attester (se kapittel 7), samt at noen oppgaver kan utføres av annet helsepersonell (se kapittel 6). En høy andel basistilskudd vil kunne gi fastlegen insentiver til å yte færre eller utsatte tjenester til noen listeinnbyggere, men ut fra medisinskfaglige prioriteringer vil det fortrinnsvis være de listeinnbyggerne som trenger dem minst.

En økning av basistilskuddet vil gjøre det mindre kostbart for fastlegene – i form av tapt takstaktivitet – å utvikle løsninger som kan ivareta innbyggere på andre måter enn ved å møte fastlegen. I så fall ville fastlegen kunne øke sin listelengde uten å øke arbeidsmengden. Eksempler på tiltak som på sikt kan redusere arbeidsbelastningen, kan være større innslag av annet helsepersonell, utvidede muligheter til å ansette vikar, LIS1 og ALIS, flytting av oppgaver ut av fastlegeordningen og nye digitale løsninger.

Fastlegetjenestene i Norge har lavt innslag av andre helsepersonellgrupper, sammenliknet med våre naboland (Maier et al., 2016; Skudal et al., 2019), og forsøk har vist at andre helsepersonellgrupper kan avlaste fastlegene også i Norge (se kapittel 6.2.2). Det er i dag ikke tillatt for en fastlege å takste samtidig som en vikar, og fastlegens mulighet til å ansette ALIS til å betjene pasientene på fastlegens liste er begrenset. Det finnes heller ingen nasjonal nettside, en chatte-, video- eller telefontjeneste som kunne avlastet fastlegene og legevaktene med enkle råd. Med dagens høye aktivitetsbaserte finansiering er det vanskelig for fastlegene å bruke tid til å endre sin praksis for å utvikle nye løsninger som for eksempel åpner for andre personellgrupper, for de vil da – på kort sikt – måtte forsake konsultasjoner med inntjening for å planlegge og gjennomføre endringer. Ved å øke basisfinansieringen vil det bli relativt mer lønnsomt å bruke tid på endringer i måten man driver praksisen på, som kan gjøre det mulig å øke listelengden.

Høy grad av aktivitetsbasert finansiering gir insentiver til å yte mange tjenester nå, eller til å innrette praksis til å generere mye av de mest innbringende takstene, uten at dette nødvendigvis gir de beste tjenestene på sikt eller til dem som trenger det mest. En viktig del av fastlegens rolle er å si nei til undersøkelser og henvisninger som er formålsløse, eller som kan påføre pasienten helseskade. Etterspørselen etter helsetjenester begrenses ikke av at listeinnbyggere må betale de fulle kostnadene for tjenestene, og mange fastleger kan oppleve det som krevende å gjennomføre begrensende valg. En større andel basisfinansiering vil i mindre grad belønne leger økonomisk for å yte tjenester de mener er unødvendige, eller har lav eller ingen medisinskfaglig begrunnelse.

Fordi basistilskuddet stimulerer til flere listeinnbyggere, trenger det ikke å føre til mindre samlet aktivitet for fastlegen enn aktivitetsbasert finansiering. Sammensetningen av aktiviteten forventes derimot å være annerledes (Lee et al., 2020). Med høyere andel basistilskudd i finansieringen, belønnes fastlegen mindre for å yte en ekstra tjeneste til sine listeinnbyggere, men de belønnes mer for å øke antall listeinnbyggere. Medisinskfaglige normer for aktivitet kan da i større grad påvirke om legen gjennomfører en aktivitet til overfor sine listeinnbyggere, og legen kan tilpasse listelengden slik at både inntekten og aktivitetsnivået opprettholdes. Høy andel basistilskudd kan altså gi legen insentiver til å yte færre tjenester til noen innbyggere, og ut fra medisinskfaglige prioriteringer vil det fortrinnsvis være de innbyggerne som trenger dem minst.

Siden det ikke er klart at en vridning mot mer basistilskudd påvirker det totale aktivitetsnivået, er det heller ikke grunn til å forvente store endringer i de totale kostnadene i fastlegeordningen ved en slik omlegging. Men lavere takster (og høyere basistilskudd) er en forutsetning for rimelig grad av kostnadskontroll hvis vi skal utvide muligheten for annet helsepersonell enn fastlegene til å utløse takster, slik utvalget foreslår i form av delegering og profesjonsnøytrale takster (se kapittel 6.3). Lavere takster vil innebære at helsepersonellets marginalinntekt for en aktivitet faller og dermed raskere blir lavere enn deres verdi av fritid. Men selv ved en betydelig reduksjon i takstene, vil kostnadskontroll være et viktig moment i vurderingen av å åpne opp for mer delegering og profesjonsnøytrale takster.

Høyere andel basistilskudd styrker belønningen for å ta listeansvar, men det kan føre til at deler av etterspørselen ikke blir møtt av et tilbud fra fastlegen, noe som kan gi lengre ventetid for noen listeinnbyggere og kanskje misnøye i grupper som rammes. Dette vil kunne medføre et press på fastlegene i form av flere klager og påstander om at legens prioriteringer burde vært annerledes. Det kan gi større pågang på legevakt for henvendelser fastlegen prioriterer ned, og et større marked for private tilbydere som ikke gjør begrensende valg og yter konsultasjoner med en gang. Det er også en fare for at fastlegene henviser mer. På lengre sikt er det grunn til å tro at slike prioriteringer blir stadig vanskeligere, når befolkningen eldes og de kommunale helsetjenestene må yte stadig mer av de totale helsetjenestene til befolkningen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

5.6.8 Differensieringsbehovet øker når basistilskuddet øker

Dersom basistilskuddets andel av finansieringen øker mye fra dagens nivå på rundt 30 prosent, til 50 prosent, 70 prosent eller enda mer, vil behovet for differensieringer i basistilskuddet øke.

De aktivitetsbaserte takstene kompenserer fastlegen for kostnader til listeinnbyggere som krever mange tjenester. Aktivitetsbaserte takster utgjør dermed en slags forsikring for fastlegenes økonomiske risiko tilknyttet listeinnbyggere med store behov. Økt basistilskudd medfører at fastlegen må bære en større økonomisk risiko for listeinnbyggere som krever mange tjenester. Grunnen er at de aktivitetsbaserte takstene nå vil være mindre enn før. Økonomisk risiko kan i noen grad kompenseres med å risikojustere basistilskuddet. Dersom fastlegenes listesammensetning er tilfeldig, vil variasjon i forhold til gjennomsnitt av behovet for tjenester til listeinnbyggerne bli mindre ettersom antallet listeinnbyggere øker. Korte lister vil dermed være mer utsatt for økonomisk risiko enn lange lister. Det er trolig systematikk i fastlegenes listesammensetning, eksempelvis av historiske grunner eller bare ved at noen typer pasienter foretrekker noen fastleger framfor andre. Listeinnbyggerne kan eldes sammen med fastlegen, eller kvinner vil eksempelvis kunne foretrekke kvinnelige fastleger. Denne systematikken fanges ikke nødvendigvis opp av konvensjonelle variabler for risikojustering som for eksempel alder og kjønn. En fastlege som har en stor andel listeinnbyggere med kompliserte og kroniske sykdomstilstander, vil ikke kompenseres for dette ved hjelp av de vanligste variablene for risikojustering. En mulighet kan være å la diagnose og indikatorer for omfang av helsetjenester inngå i formelen for risikojustering av basistilskuddet. Ulemper med disse indikatorene er at de kan påvirke hvilke diagnoser fastlegen setter eller at det gir insentiver til å betjene pasienter som allerede har fått en diagnose. For eksempel tilsvarer stor vekt på omfang av helsetjenester i risikojusteringen, en indirekte form for aktivitetsbasert finansiering. Å utvikle metodikk som gjør at risikojustering blir treffsikker og ikke oppmuntrer til uønsket praksis, er sentralt både for å hindre avgang og for å rekruttere fastleger til næringsdrift.

Boks 5.2 oppsummerer beregninger fra Helsedirektoratet om hvordan en endring fra en basisfinansieringsandel på rundt 30 prosent (dvs. ordningen fra 1. mai 2023) til en basisfinansieringsandel på hhv. 50 og 70 prosent slår ut på inntekten for ulike grupper av fastleger.

I tillegg til differensiering av basistilskuddet etter kjennetegn ved listeinnbyggerne, kan det også være fordeler ved å kunne belønne de fastlegene som jobber systematisk med kvalitetsforbedring. Dette kan gjøres ved å innføre kvalitetselementer i basistilskuddet. En slik løsning gjør at kvaliteten på praksisene ikke bare styres gjennom forskrifter, som setter minimumskrav, men at fastlegene også belønnes for å ha en veldrevet praksis som går ut over minimumskravene.

Flere kvalitetsindikatorer i Norge er i dag allerede knyttet til fastlegers takstbruk, og enten man innfører kvalitetselementer i basistilskuddet eller ikke, er det uansett viktig at indikatorsett for allmennlegetjenester utvides og utvikles. Fastlegens tjenestetilbud til beboere i boliger med heldøgns tjenester følges ikke i dag med egne kvalitetsindikatorer. Konsekvensen av dårlig utbygde kvalitetsindikatorer er at det finnes lite innsikt i hvilken medisinsk oppfølging som gis, og små muligheter for fastlegene til å følge utvikling i sin egen praksis over tid og sammenliknet med andre fastleger.

5.7 Ekspertutvalgets vurderinger

Det primære målet i dagens situasjon er å sikre alle innbyggerne en fastlege. Ekspertutvalget mener derfor at økt kapasitet må prioriteres, og at å øke basistilskuddets andel av den totale finansieringen er et virkemiddel for å belønne fastleger som tar større listeansvar. I tillegg kan det gis tilskudd for å rekruttere leger.

5.7.1 Rekrutteringstilskudd

I dag må man betale for å kunne begynne å jobbe som fastlege, med mindre man er vikar eller ansettes fast i kommunen. For å få flere leger raskt inn i fastlegeordningen, anbefaler ekspertutvalget at det innføres et midlertidig rekrutteringstilskudd i størrelsesorden 300 000 kroner til nye fastleger, i kommuner med særlige rekrutteringsvansker. Tilskuddet kan innebære en bindingstid på eksempelvis 3 år. Dersom legen slutter før det har gått 3 år, må beløpet, eller det aller meste av det, tilbakebetales til kommunen. Tilskuddet foreslås utbetalt av kommunen, og refundert av statsforvalteren eller Helsedirektoratet. Legen står fritt til å benytte tilskuddet, men det ville kunne gjøre det enklere å komme i gang som fastlege ved å bygge opp en egen praksis, eller å kjøpe seg inn i en etablert praksis. Hvis kommunen på et senere tidspunkt skal løse inn praksisen, bør rekrutteringstilskuddet komme til fratrekk.

Ekspertutvalget legger til grunn at det i dagens situasjon kan være vanskelig å definere hvilke kommuner som har særlige rekrutteringsvansker. En mulig definisjon kan være ut fra andel innbyggere på liste uten fast lege over en periode, men dette vil innebære uheldige insentiver for noen kommuner til å begrense rekrutteringen av fastleger. Et annet mulig kriterium kan være prosentandel ledige listeplasser. Det bør også vurderes om kommunen skal kunne disponere rekrutteringstilskuddet til andre tiltak som fremmer rekruttering av fastleger. Både innretningen på tilskuddet og forvaltningen av ordningen vil således kreve noe utredning før iverksetting.

5.7.2 Økt andel basistilskudd

I tråd med overordnede prioriteringer for de kommunale helse- og omsorgstjenestene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021b), er det et mål å belønne leger som bruker mer tid på innbyggere med stort behov, framfor lite tid på mange innbyggere med begrenset medisinsk nytte av legens tid. Det er utvalgets forståelse at aktiv prioritering av pasienter og aktiviteter er en fundamental del av fastlegens medisinskfaglige skjønnsutøvelse, og at legens økonomiske gevinster av å ikke gjøre begrensende valg i tråd med dette skjønnet bør reduseres. Den høye graden av aktivitetsbasert finansiering i dagens ordning kan også understøtte en forventning om at fastlegene skal være tilgjengelig for listeinnbyggerne hele tiden, også ut over vanlig arbeidstid. Se for øvrig beskrivelse om portvaktfunksjon i kapittel 4.6.

Ekspertutvalget anbefaler at basistilskuddet utgjør en større andel av den totale inntekten for å styrke insentivene til å ta listeansvar. En økning av basistilskuddet vil gjøre det mindre kostbart for fastlegene – i form av tapt takstaktivitet – å bruke tid på å utvikle løsninger som kan ivareta innbyggere på andre måter enn ved å møte fastlegen. Sammen med en rekke andre forslag fra utvalget, er meningen at fastlegene skal kunne velge å øke listelengden uten å øke egen arbeidsmengde. Eksempler på slike andre tiltak er større innslag av annet helsepersonell (kapittel 6), utvidede muligheter til å ansette vikar, LIS1 og ALIS (kapittel 9), flytting av oppgaver ut av fastlegeordningen (kapittel 7) og nye digitale løsninger (kapittel 10).

Høyere andel basistilskudd og tilhørende lavere takster, er antakelig nødvendig for å kunne innføre noen av tiltakene utvalget foreslår for å redusere arbeidsbelastningen på fastlegene. Det kan gjelde dersom fastlegen skal få utvidede muligheter til å dele arbeidet med annet helsepersonell eller ansette ALIS. Mer basistilskudd gjør at en økning i listelengden i større grad vil gi fastlegen en sikker inntekt til å finansiere annet helsepersonell. Lavere takster vil gjøre det mindre attraktivt å gjennomføre enda en takstgenererende aktivitet når arbeidsdagen burde være slutt. Høyere basistilskudd og lavere takster vil dermed redusere bekymringer knyttet til kostnadskontroll ved innføring av profesjonsnøytrale takster og åpning for delegasjon (se kapittel 6.3).

Medlemmene i ekspertutvalget har ulike syn på hvor mye større andel basistilskuddet bør utgjøre av den totale finansieringen.

Et flertall bestående av Abelsen, Grønvold, Iversen, Rashidi og Telle foreslår at basistilskuddets andel økes til 50 prosent. Noen av disse medlemmene ser argumenter for at basistilskuddet kunne økes enda mer, og legger vekt på at medisinsk overaktivitet er et anerkjent problem i helsetjenestene, som på sikt undergraver likeverdige tjenester. Et finansieringssystem som stimulerer fastlegene til å ha høy aktivitet, kan gjøre det vanskeligere å foreta medisinskfaglig gode og begrensende valg og prioriteringer. Med unntak av Danmark (hvor om lag 30 prosent av inntektene kommer fra basistilskuddet), har allmennlegene i andre sammenlignbare land fast lønn, eller en langt lavere andel aktivitetsbasert finansiering. I England og Nederland utgjør basistilskuddet halvparten av finansieringen, mens det i Sverige utgjør 60-95 prosent og i Skottland 85 prosent.

Et mindretall bestående av Sakshaug og Elvestad er mot å øke basisfinansieringens andel ut over justeringen som kommer 1. mai 2023, og begrunner dette nærmere i en særmerknad (se kapittel 5.7.5).

Boks 5.2 Om fordelingseffekter av å øke basisfinansieringen på bekostning av takstene

5.7.3 Mer differensiering av basistilskuddet

Alle utvalgsmedlemmene er enige om at en betydelig økning i basistilskuddets andel av finansieringen, styrker argumentene for å risikojustere basistilskuddet. Dersom basisfinansieringen økes til 50 prosent eller mer, mener utvalget at det pasienttilpassede basistilskuddet som innføres 1. mai 2023, er et tilfredsstillende utgangspunkt når det først er innført, og ekspertutvalget mener det bør få virke i noen år før man vurderer å gjøre justeringer. I denne perioden vil det være viktig å høste erfaringer som kan danne grunnlag for en videreutvikling av modellen. Det bør gjøres grundige vurderinger av hvordan inkludering av diagnoser vil kunne slå ut, der man særlig må være oppmerksom på insentiver overfor pasienter uten klare diagnoser og at det kan påvirke fastlegenes koding dersom grunnlaget er diagnostisering i fastlegekontorene. I tillegg vil det kunne påvirke fastlegenes henvisningsatferd dersom grunnlaget er diagnostisering i spesialisthelsetjenesten. Man kan også vurdere å endre den sosioøkonomiske justeringen, som fra 1. mai 2023 er felles for alle i samme kommune/bydel, til å avhenge av individuelle kjennetegn ved den enkelte listeinnbygger, slik tilfellet er for de andre elementene i pasienttilpasningen (alder, kjønn, utløste egenandeler).

På lengre sikt kan det også vurderes om det pasienttilpassede basistilskuddet i tilstrekkelig grad fremmer fastlegens tjenestetilbud til beboere i boliger med heldøgns tjenester og til flyktninger, og om utjamningstilskuddet kan avvikles ved at hensynene bak ordningen kan ivaretas gjennom distriktselementet i det pasienttilpassede basistilskuddet.

Ekspertutvalgets medlemmer, med unntak av Sakshaug, mener det bør vurderes å innføre kvalitetsjustering av basistilskuddet. At fastlegen er spesialist i allmennmedisin, ville være et sentralt element i en slik kvalitetsjustering. Et første skritt for å bygge opp en ordning med kvalitetsjustering av basistilskuddet, kan være å overføre honorarene som i dag knytter seg til tilleggstakst for spesialister i allmennmedisin til basisfinansieringen, på en slik måte at spesialistene omtrent beholder sin inntekt. Tillegg i basistilskudd til fastleger med et journalsystem som kan beskrive sammensetningen av listeinnbyggerne, samt hente ut aktivitetsdata og kvalitetsindikatorer, kan også vurderes.

Ekspertutvalget har registrert at noen leger tar til orde for en ordning med inntektskompensasjon for næringsdrivende fastleger som er hjemme med sykt barn, ut over dagens ordning, der man får beholde basistilskuddet ved slikt fravær. Utvalget antar at dette behovet vil reduseres noe dersom basistilskuddets andel av finansieringen øker, men peker ellers på at en slik inntektskompensasjon vil kunne forhandles fram og inngå som en del av Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger (SOP), se kapittel 5.4.

5.7.4 Gjennomgang av takstsystemet

Ekspertvalget har ikke hatt kapasitet til å gå systematisk gjennom alle takstene. Stønadsforskriften/Normaltariffen omfatter mange ulike takster, og kan oppleves som unødig komplisert og detaljert. Samtidig er det en økende andel fastlønnede fastleger, som ikke har det samme økonomiske insentivet som de næringsdrivende legene til å registrere takster. Ekspertutvalget anbefaler at takstsystemet gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Ekspertutvalget anbefaler videre at det i den sammenheng bør vurderes om takstene kan benyttes mer aktivt for å stimulere til ønsket aktivitet og prioritering i tjenestene. I Danmark pågår det for tiden et arbeid med å gå gjennom takstene, som det i den forbindelse kan ses hen til.

5.7.5 Dissenser om basis/innsatsstyrt finansiering

Utvalgets medlem Elvestad mener at det ikke er åpenbart at forholdet mellom basisfinansiering og takstfinansiering bør endres. Elvestad mener at det per i dag er ikke tilstrekkelig dokumentert at en vesentlig økning i basisfinansiering til fordel for innsatsstyrt finansiering vil gi tilstrekkelig eller bedre oppfølging til de pasienter som trenger det mest, og mener at en eventuell endring i dette først kan vurderes når man ser hvordan øvrige rammevilkår for tjenesten vurderes og utvikler seg. Fastlegetjenesten er en viktig førstelinjetjeneste og pasientenes inngangsport til de samlede helsetjenestene. Det er viktig at systemet fortsatt stimulerer til at denne delen av tjenesten har en tilstrekkelig høy kapasitet og tilgjengelighet.

Utvalgets medlem Sakshaug fraråder sterkt en større endring av forholdet mellom basisfinansiering og innsatsstyrt finansiering gjennom stykkprisrefusjoner. Dette har flere grunner.

I fastlegeforsøket i perioden 1993–97 var basistilskuddet på ca. 50 prosent. Erfaringene fra forsøket viste at dette ble et for sterkt insentiv til å ha lange pasientlister, og at leger med mange arbeidskrevende pasienter (spesielt kvinnelige leger) – kom dårlig ut med et så høyt basistilskudd. I dagens situasjon, hvor legene klart ønsker lavere arbeidsbelastning, vil en endring mot premiering av lange lister ha negativ effekt.

Ved en høygradig rammefinansiering er det en del uønskede forhold som inntrer, blant annet redusert aktivitet, lavere innovasjon og køer inn til fastlegen.

I en finansieringsmodell med høy rammefinansiering (basistilskudd) vil legen ha få muligheter og insentiver til å styrke sin økonomi gjennom økt aktivitet. De tilgjengelige virkemidlene for legen, kommunen eller fastlegeselskapet blir aktivitetskutt, nedbemanning og reduksjon i tjenester. Pasienter med stort behov for legekontorets ressurser vil være mer økonomisk byrdefulle fordi økt innsats i liten eller ingen grad finansieres (Ahmed et al., 2021). Høy andel av basistilskudd vil derfor ramme svake grupper, ikke styrke innsatsen mot disse. Det forsøkes nå å kompensere for dette ved pasienttilpasset basistilskudd, men det finnes ikke data eller verktøy som kan gi høy nok presisjon for de små populasjonene som utgjør en fastlegeliste.

Kunnskapsoppsummeringer viser at kvalitetsbasert finansiering og lav grad av innsatsstyrt finansiering ikke gir merverdi (Mathes et al., 2019; Mosqueira et al., 2019; Scott et al., 2011). Det er ikke vist at man oppnår bedre kvalitet eller målretting mot svake grupper. En finansieringsmodell med høy grad av basisfinansiering er derfor ikke tilstrekkelig balansert for fastlegeordningen. Den understøtter verken utsatte gruppers tjenestebehov – eller behovet for god tilgjengelighet, som også ivaretar friske innbyggeres behov. Den flytter økonomisk risiko for både sykelighet og medisinsk utvikling fra staten til fastlegen – eller til kommunen/selskapet der fastlegen er ansatt. Det er derfor sannsynlig at både investeringer, aktivitet og tilgjengelighet vil avta.

Ren aktivitetsbasert finansiering, dvs. kun takster, har også sine svakheter, særlig knyttet til risiko for overdiagnostikk og overbehandling. Takstendringer, særlig med dagens forhandlingssystem, tar tid, og treghet i innføring og utvikling av takster kan være barrierer for innføring av nye behandlingsmetoder.

Erfaringene med fastlønn og stykkpris i norsk allmennmedisin trekker i retning av at næringsdrivende allmennleger er mer stabile over tid og har høyere aktivitet og bedre tilgjengelighet enn ansatte allmennleger (Brekke, 1988; Norges forskningsråd, 2006; Wium, 1988).

En norsk helseøkonomisk studie fra 2018 sammenlignet både tjenesteproduksjon og pasientutkomme ved fastlønn kontra stykkprisavtale (Brenne et al., 2018). Forskerne brukte nasjonale takstbruksdata for fastleger (Helfos KUHR-database (kontroll og utbetaling av helserefusjoner)) og Norsk pasientregister (NPR) for perioden 2009–13. For å redusere seleksjonsskjevhet og adaptasjon til fastlønn eller stykkpris undersøkte man bare data for vikarer i fastlegepraksis. Man fant at stykkpris førte til 26 prosent flere konsultasjoner enn fastlønn, 6,5 prosent flere tjenester per konsultasjon og lengre konsultasjoner. Ved stykkprisrefusjon fant man også flere avtalte kontroller og flere sykmeldinger, men færre henvisninger til spesialist. Det viktigste funnet i studien var at pasienter som ble fulgt opp av en fastlegevikar på stykkprisavtale, hadde 19 prosent lavere risiko for å bli lagt inn akutt på sykehus den første uken etter en fastlegekonsultasjon. Forfatterne antar at dette er et uttrykk for underdiagnostikk og underbehandling i en fastlønnsmodell. Det er nærliggende å tro at de samme effektene vil observeres i en modell med næringsdrift og høy grad av basistilskudd, fordi denne løsningen ikke oppmuntrer fastlegen til å løse flest mulig av pasientens problemer lokalt.

Dagens takstsystem med prosedyre- og laboratorietakster stimulerer til prosedyrekompetanse og undersøkelse på legekontoret og kan brukes til å understøtte faglig riktig praksis. Om takstene reduseres vil insentivene for småkirurgi, lab og andre undersøkelser svekkes, og færre vil ta seg tid til dette. Man ser allerede at enkelte leger i sentrale strøk avvikler sine laboratorier på legekontoret og henviser til andre laboratorier for prøvetakning. Det har også kommet signaler om at flere kirurgiske poliklinikker opplever økt antall henvisninger på inngrep som fint kan gjøres i allmennpraksis (personlig meddelelse). Dersom insentivene svekkes vil en naturlig konsekvens være at fastlegene heller henviser enn å gjøre jobben selv. Dette strider mot Helsepersonellkommisjonens anbefalinger om å gjøre mer på laveste effektive omsorgsnivå.

En isolert økning i andelen basistilskudd vil gi inntektsnedgang for fastleger med korte lister. En betydelig andel av disse er unge leger som bygger liste. I denne fasen tar de ofte mange hastetime-pasienter for andre leger på samme kontor. Ved lavere aktivitetsbasert finansiering vil dette gi en klar skjevhet i favør av etablerte leger, og dette kan virke anti-rekrutterende. Det er også mulig at lavere innsatsstyrt komponent vil gjøre det vanskeligere å få til avtaler om kollegial fraværsdekning innad på og mellom legekontor, da det blir mindre økonomisk attraktivt å behandle andre legers pasienter. Dette vil kunne medføre høyere belastning på legevakt.

Finansiering og driftsmodell for fastleger må understøtte selve grunnmuren for åpen, uselektert primærhelsetjeneste: høy relasjonell kontinuitet og tilgjengelighet til legen innbyggeren har valgt. En tilstrekkelig finansiert næringsdriftsmodell med høy andel aktivitetsbasert finansiering gir – basert på 22 års erfaring – best måloppnåelse, og har vært – og er – populær blant fastlegene. Det bør derfor fortsatt være hovedmodellen. Fastlønnsmodeller bør inkludere en bonusløsning for å opprettholde tilgjengelighet og effektivitet.

Erfaringene med 50/50-fordeling av basistilskudd og takster i fastlegeforsøket, samt de klart negative effektene av høyere basistilskudd på allmennmedisinske kjerneverdier som tilgjengelighet og kontinuitet tilsier at fordelingen mellom basis/takst bør ligge nærmere 30/70 enn 50/50. Både basistilskudd og takster trenger en kraftig økning for å få flere leger inn i ordningen. Å kun fordele annerledes innenfor rammen løser ikke fastlegekrisen, og det er ikke erfarings- eller forskningsbevis for at dette gir bedre kvalitet eller tilgjengelighet for pasientene.