14 Åpenhet og brukermedvirkning

For å oppnå legitimitet om prioriteringsbeslutningene må ikke bare prinsippene for prioritering, men også prosessene knyttet til prioriteringsbeslutninger oppleves som rimelige. Lønning II-utvalget påpekte at fordi det er «usikkerhet og legitim uenighet om prinsipper for prioritering, må veiledende retningslinjer kombineres med rimelige prosedyrer for prioritering». Norheimutvalget drøftet vilkår for gode og legitime prosesser, og trakk fram særlig åpenhet og brukermedvirkning som viktige hensyn for å skape legitimitet om prioriteringsbeslutninger. Departementet drøfter disse problemstillingene i dette kapitlet.

14.1 Åpenhet i beslutningsprosessene

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helseressursene til noen områder og tiltak framfor andre, eller at man gir noen tilgang raskere enn andre. Prioriteringsbeslutninger kan derfor oppleves som kontroversielle. Etter departementets vurdering er det derfor viktig at pasienter som opplever at tiltak for dem blir rangert etter andre tiltak har gode grunner til å anse selve beslutningsprosessen som rimelig, selv om de kunne ha ønsket seg et annet resultat. Beslutninger som tas i helsetjenesten må være velbegrunnede, slik at de som berøres forstår hvorfor beslutningen ble slik den ble. Åpne prosesser som blir presentert på en forståelig måte og som involverer pasienter og brukere vil styrke legitimiteten til beslutningene som tas, jf. kap. 14.2 om brukermedvirkning.

Etter departementets vurdering er det lang tradisjon for åpenhet rundt beslutningsprosessene knyttet til prioritering i Norge. Ikke minst er dette tilfellet i de prioriteringssituasjonene der det finnes strukturerte beslutningssystemer – ved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, beslutninger i systemet for innføring av nye metoder og beslutninger om refusjon av legemidler på folketrygden. I disse prosessene er hensynet til åpenhet etter departementets vurdering godt ivaretatt – både gjennom åpenhet om prinsippene som ligger til grunn for beslutningene og åpenhet om organiseringen av utrednings- og beslutningsprosessen. Åpenheten knyttet til disse prosessene er også trolig større i Norge enn i de fleste andre land.

Det er etter departementets vurdering behov for å styrke åpenheten om prioritering på særlig to arenaer. For det første er det nødvendig at Stortinget tydeligere enn i dag tar stilling til prinsippene som skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. Stortinget har ansvaret for å fastsette prinsipper og systemer som helsepersonell og ledere i helsetjenesten kan basere sine prioriteringsbeslutninger på. Denne meldingen inviterer Stortinget til å gjøre dette. For det andre er det ønskelig at vurderinger basert på prinsippene for prioritering i større grad enn i dag inngår i grunnlaget for beslutninger på administrativt nivå, jf. drøfting i kap. 12.

14.1.1 Åpenheten om pris på legemidler og teknologi

I visse situasjoner kan åpenhet ha en kostnad, og det må tas et valg mellom fordeler og ulemper ved åpenheten. Dette er særlig aktualisert gjennom utviklingen i legemiddelmarkedet de siste årene, og da særlig i tilknytning til spørsmålet om ikke-offentlige rabatter. Utviklingen av legemiddelmarkedet går i retning av at legemiddelindustrien setter svært høye listepriser for enkelte nye, legemidler, men at den samtidig er villig til å forhandle om rabatter og andre vilkår, under forutsetning av at den offisielle listeprisen blir stående, jf. beskrivelse av markedsforhold i kap. 2. Et motiv for industrien kan være å unngå at informasjon om rabatterte priser spres seg mellom land og kan brukes av andre land til å fastsette priser. Slik markedet er nå, vil det heller ikke bli full åpenhet i Europa, selv om Norge velger å stå for full åpenhet og betale full listepris. Priser, rabatter og øvrige vilkår er relevante i en prioriteringsprosess fordi det påvirker hvor stor nytte man kan få for en gitt ressursbruk.

Fordelene ved åpenhet om kostnader og priser er at alle aktører vet hva som er premissene for vurderinger og beslutninger knyttet til ny teknologi og nye legemidler, og at åpenhet muliggjør likeverdige helsetjenester. Det sikrer beslutningene demokratisk legitimitet. Åpenhet sikrer også at aktørene på egen hånd kan vurdere om det praktiseres likebehandling eller ikke.

Ulempene ved åpenhet er at innkjøper, dvs. sykehusene og myndighetene, vil kunne gå glipp av til dels betydelige rabatter. Høye kostnader for nye legemidler og nytt medisinsk utstyr kan føre til at produktene enten ikke tas i bruk, eller at andre deler av tjenesten må nedprioriteres til fordel for de nye produktene.

Departementet mener at det i utgangspunktet er ønskelig med åpenhet om ev. rabatter, men at dette krever samordning på et europeisk nivå. Etter departements vurdering er ulempene knyttet til et særnorsk krav om åpenhet om priser på legemidler vesentlig større enn fordelene. For å gi beslutninger som omfatter ikke-offentlige priser legitimitet i befolkningen er det samtidig viktig med gode og åpne prosesser for prioritering. Beslutninger om nye metoder og legemidler skal tas etter en grundig vurdering av nytte for pasientgruppen, ressursbruken som metoden beslaglegger og alvorligheten av tilstanden. Beslutningsgrunnlaget må i størst mulig grad være åpent tilgjengelig for alle. For beslutninger om innføring av nye metoder i sykehus er alle steg i prosessen tilgjengelig på nettsiden www.nyemetoder.no. Metodevurderingene som Beslutningsforum benytter som grunnlag for beslutninger, og åpne protokoller fra møtene der beslutningene blir tatt er åpent og tilgjengelig på denne nettsiden. Også metodevurderinger som brukes for beslutninger om refusjon av legemidler på blå resept er åpent tilgjengelige på Statens legemiddelverks nettsider.

Bruk av rabattavtaler må håndteres innenfor de rammer som dagens lovverk setter. Offentleglova, forvaltningsloven og legemiddelloven regulerer i hvilken grad legemiddelpriser kan unntas offentlighet. Forvaltningen har etter forvaltningsloven § 13 taushetsplikt om forretningsforhold som det vil være av konkurransemessig betydning å unnta offentlighet av hensyn til den som opplysningene angår. En tilsvarende bestemmelse finnes i legemiddelloven § 30. Legemiddelpriser kan være underlagt taushetsplikt, for eksempel fordi produsenten ved åpenhet vil kunne få et vanskelig forhandlingsutgangspunkt i andre land. Det vises til nærmere drøftelse om lovgrunnlag for rabattavtaler i Prop. 83 L (2015–2016) Endringer i legemiddelloven (refusjonskontrakter og rabatter).

14.1.2 Internasjonalt samarbeid på legemiddelområdet

Utviklingen av nye metoder, nye medisiner og nye behandlingsformer er grunnleggende positivt. Det gir muligheter til å behandle pasienter bedre og til å behandle flere pasienter og nye pasientgrupper. Samtidig kan det være en utfordring å forene de mulighetene som den medisinsk-teknologiske utviklingen tilbyr, med de ressursene som helsetjenesten har til rådighet.

Andre europeiske land står overfor den samme utfordringen. Løsningen for mange land har vært å forhandle rabatter med legemiddelleverandører mot at prisene unntas offentlighet. Samarbeid mellom europeiske land på legemiddelområdet vil kunne være et bidrag til å dempe denne utfordringen.

For å imøtekomme utfordringene med mulighet for økt samarbeid har de nordiske ministrene i Nordisk ministerråd besluttet å kartlegge de nordiske landenes erfaringer på legemiddelområdet og identifisere muligheter for samarbeid fremover. Det er etablert en prosjektgruppe med deltakere fra alle de nordiske landene som skal stå for kartleggingen. På europeisk nivå er det også interesse for samarbeid. Det gjelder både et frivillig samarbeid om utveksling av informasjon vedrørende effekt og pris, og en eventuell vurdering av hvordan EUs regelverk og incentivordninger for å få nye innovative legemidler på markedet virker. Foreløpig er temaene diskutert på et uformelt ministermøte i EU. Mange land ser behov for et tettere frivillig samarbeid, særlig knyttet til spørsmål om legemidlenes kliniske effekt. European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) Joint Action 3 (2016–2020) vil forhåpentligvis legge et godt grunnlag for samarbeid. Norge deltar også i et arbeid igangsatt av WHO Europa med mål om at europeiske land kan lære av hverandres kunnskap om innkjøp av legemidler. Departement vil følge opp disse initiativene både på europeisk og nordisk nivå.

14.2 Brukermedvirkning

Norheimutvalget drøftet brukermedvirkning og brukermedvirkningens plass i prioriteringsarbeidet. Utvalget mente at brukermedvirkning er en demokratisk rettighet i tråd med verdigrunnlaget i helsetjenesten. Utvalget skrev følgende om grunnprinsipper for å nå helsesektorens mål (NOU 2014: 12, s. 30):

«Helsesektoren skal sikre og fremme medbestemmelse og pasientens autonomi. Det er grunnleggende i medisinsk etikk og norsk helserett at pasienten har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige, forsvarlig og prioriterte undersøkelses- og behandlingsmetoder, og at helsehjelp skal gis på bakgrunn av et informert samtykke. Det er pasientene selv som, på bakgrunn av veiledning og informasjon fra kompetent helsepersonell, er de nærmeste til å vurdere konsekvensene av ulike behandlingsvalg eller å avstå fra behandlingen.»

Departementet slutter seg til at dette er et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten. Pasienter og brukere sin rett til å medvirke ved gjennomføringen av helse- og omsorgstjenester er også slått fast i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

Videre heter det at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbudet. Det innebærer likevel ikke at pasienten kan velge hvilken metode som skal benyttes dersom helsepersonellet mener en annen metode er bedre egnet eller mer forsvarlig. Brukermedvirkning betyr ikke at behandleren fratas sitt faglige ansvar. Norheimutvalget skrev om dette (NOU 2014: 12, s. 30):

«Medvirkningsretten innebærer imidlertid ikke en rett til behandling som helsepersonellet vurderer som uforsvarlig. Det betyr at brukeren ikke kan forlange behandling som det ikke foreligger en tilstrekkelig dokumentert effekt av. Retten tilsier i utgangspunktet heller ikke at pasienten kan forlange behandling som er dyrere enn den som helsesektoren prioriterer innenfor de avsatte personell- og økonomiresurser, så lenge denne er faglig forsvarlig.»

Involvering og opplæring av pasienter, brukere og pårørende til å mestre liv med sykdom og til å delta i utviklingsarbeid i helsetjenesten er etter departementets vurdering svært viktig. Norheimutvalget skrev følgende om brukermedvirkning sin plass i prioritering på klinisk nivå (NOU 2014: 12, s. 149):

«Brukermedvirkning er helt sentralt på klinisk nivå, hvor helsepersonell møter den enkelte bruker, pasient eller pårørende. I denne situasjonen er det brukerens eller pasientens subjektive oppfatning av sitt eget liv og sin egen behandling som er relevant. Hovedpoenget er at den kliniske ekspertisen som helsepersonell besitter, må sees i sammenheng med den enkelte brukers eller pasients egne erfaringer og preferanser. (…) Brukermedvirkning er viktig fordi det setter brukerens behov i sentrum og forutsetter at mottakere av behandling selv aktivt skal medvirke og ta beslutninger i forhold som angår dem. (…) I en prioriteringssammenheng er det særlig kunnskapen fra brukeren, om hva som fungerer og ikke, og hvordan hun eller han opplever behandlingen og organiseringen av behandlingen som er viktig.»

Et viktig virkemiddel for brukermedvirkning på klinisk nivå er verktøy for samvalg. Ved samvalg samarbeider pasient og helsepersonell om å treffe beslutninger om utredning, behandling og oppfølging i den grad og på de måter pasienten ønsker, jf. også nærmere beskrivelse i kap. 5. God informasjon om effekt og bivirkninger av behandlinger legger grunnlaget for informerte valg og er viktig for å gi pasienten eierskap til behandlingen. Pasienten får støtte til å vurdere alternativene, ut fra beste tilgjengelige kunnskap om effekt, fordeler og ulemper, og til å utforske egne verdier og preferanser. Målet er å bli enige om og velge det alternativet som er mest i tråd med pasientens personlige preferanser. Flere elektroniske samvalgsverktøy er under utvikling innenfor helsetjenesten for bl.a. astma, antikoagulasjon og bipolare lidelser.

I tillegg til brukermedvirkning på klinisk nivå, foregår det også utstrakt bruk av brukermedvirkning på gruppenivå. I en slik sammenheng ivaretar gjerne brukerorganisasjonen for den enkelte sykdom brukernes interesser, og kan med basis i erfaringer og brukerkompetanse bidra til å utvikle gode tjenester. Brukermedvirkning på dette nivået gjør at brukerne bidrar med erfaringsbasert kunnskap, slik at kunnskapsgrunnlaget til de aktørene som skal utforme tjenester, blir best mulig. Brukermedvirkning på overordnet nivå bør sikte mot at alle brukergrupper blir hørt, slik at ikke sterke brukerorganisasjoner og grupper får en større andel av ressursene på bekostning av svakere grupper.

Det er ikke gitt at verken brukere, pasienter, pårørende eller befolkningen for øvrig er enige om hva som er rettferdige prinsipper for prioritering. Utforming av kriterier, systemer og virkemidler for å understøtte prioriteringsbeslutninger bør derfor skje gjennom åpne prosesser med innspill fra berørte brukere og pasienter. Norheimutvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 155):

«Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes i prioriteringsprosesser på alle nivåer. Utvalget mener at det eksisterende lovverk gir gode nok rammer og muligheter for brukermedvirkning, men at brukermedvirkning i praksis kan forbedres. Åpne prosesser muliggjør sterkere brukermedvirkning i prioriteringsbeslutninger.»

Departementet deler Norheimutvalgets vurdering av at brukermedvirkning er sentralt på alle nivåer. Brukermedvirkning på alle nivåer vil kunne bidra til økt legitimitet og aksept om prioritering. Departementet vil videreføre arbeidet med å utvikle og ta i bruk gode samvalgsverktøy til bruk på klinisk nivå og publisere disse på helsenorge.no.