2 Behovet for å prioritere

Hvorfor må vi prioritere? Prioritering betyr jo at noen får før andre og at noen kanskje ikke får i det hele tatt. Er det virkelig nødvendig? Kan vi ikke gi alle all den helsehjelpen de ønsker seg? En grunnleggende utfordring for helsetjenesten er at mulighetene og behovene overstiger ressursene. Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres – prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vi har. Men vi kan velge prinsippene som skal ligge til grunn for disse beslutningene. Uten slike prinsipper blir prioriteringene mer tilfeldige, pasienter med likeartede behov får ulik behandling, og det kan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om vanskelige beslutninger. Samtidig varierer det i hvilken grad disse beslutningene oppfattes som prioriteringsbeslutninger, og det varierer i hvilken grad de er basert på klare og konsistente prinsipper. Et hovedformål med denne meldingen er å beskrive hvem som prioriterer og foreslå hvilke prinsipper prioriteringsbeslutninger skal baseres på.

Før prinsippene for prioritering drøftes er det nyttig å beskrive nærmere de sentrale prioriteringsutfordringene i helsetjenesten. Disse kan grupperes i tre hovedkategorier. For det første er det et gap mellom hva samfunnet har ressurser til å gjennomføre og hva som er medisinsk mulig. Mulighetene som den medisinsk-tekniske utviklingen gir, vil alltid overstige de ressursene som helsetjenesten disponerer. Det er ikke mulig å bevilge seg ut av denne utfordringen. Dette gapet påvirkes av drivkrefter som i begrenset grad kan styres eller påvirkes gjennom politikk, som bl.a. demografi, sykelighet i befolkningen og pasientenes forventninger. For det andre kan innretningen av selve helsetjenesten, for eksempel knyttet til organisering av tjenesten eller ulike fags status, utilsiktet påvirke fordelingen av helsetjenester mellom ulike pasientgrupper. For det tredje kan ytre rammebetingelser, som for eksempel regelverk eller internasjonale markedsforhold, påvirke fordeling av ressursene i helsetjenesten.

Utfordringene omfatter forhold vi kan påvirke gjennom politiske beslutninger, og forhold vi ikke kan påvirke. Utfordringsbildet understreker behovet for et godt system for prioritering. Uten et godt system for prioritering øker risikoen for beslutninger som gir ubalanse mellom ressurser og muligheter, og en fordeling av helsetjenester mellom pasienter som ikke er i tråd med de prinsippene for prioritering vi ønsker skal ligge til grunn for helsetjenesten.

2.1 Gapet mellom tilgjengelige ressurser og medisinens muligheter

2.1.1 Helsetjenesten må betjene en større og eldre befolkning

I Meld. St. 11 (2015--2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ble framskrivninger av folketall og konsekvenser for ressursbehovet i spesialisthelsetjenesten fram mot 2030 presentert. Befolkningen i Norge blir større, eldre og i økende grad bosatt i byområder. Fram til 2030 vil det bli om lag 300 000 flere eldre over 70 år enn i dag, dvs. en økning på over 50 pst. Deretter vil både antall og andel eldre stige jevnt, jf. figur 2.1.

Kilde: Statistisk sentralbyrå (SSB) (SSBs middelalternativ for befolkningsframskriving)

At forventet levealder øker er gledelig, både for samfunnet og for den enkelte, og er blant annet uttrykk for stigende levestandard og bedre helsetjenester. Når gjennomsnittlig levealder stadig øker, vil det samtidig bli flere eldre, og flere av de eldste vil ha stort behov for tjenester. Forbruket av helsetjenester blant 70-åringer er omtrent dobbelt så høyt som blant 40-åringer. Deretter øker behovet for og forbruket av tjenester med stigende alder. Figur 2.2 viser at brukerfrekvensen, dvs. forholdet mellom de som bruker spesialisthelsetjenesten og antall mennesker totalt på et alderstrinn, øker kraftig fra 60 år.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Flere innbyggere og høyere andel eldre tilsier ifølge framskrivninger fra Statistisk sentralbyrå (SSB) behov for i underkant av 30 pst. flere årsverk i spesialisthelsetjenesten fram mot 2030 og 40 pst. fram mot 2040, jf. figur 2.3. Veksten er sterkest i Helse Sør-Øst og Helse Vest.

Kilde: Statistisk sentralbyrå (SSB) (SSBs middelalternativ for befolkningsframskriving)

For å kartlegge følsomheten i framskrivingene har SSB gjennomført en rekke såkalte virkningsberegninger. Ressursbehovet påvirkes ikke vesentlig av endringer i forutsetninger om innvandring, levealder og eldres helse. Det må store endringer til i disse størrelsene for at det skal påvirke fremtidig ressursbehov i vesentlig grad. Beregningene viser at det er utvikling i standard/kvalitet og produktivitet i helsetjenesten som sammen med demografi er de tyngste driverne for ressursbehovet framover. Standarden i helsetjenesten har økt gjennom historien, og det er grunn til å anta at befolkningen vil forvente økt standard også i årene framover.

Det ble i Nasjonal helse- og sykehusplan understreket at de demografiske endringene stiller oss overfor større utfordringer enn de vi har hatt de foregående tiårene. Økt ressurstilførsel alene er ikke nok til å løse utfordringene. I så fall ville sykehusene ha lagt beslag på for mye av den tilgjengelige arbeidskraften i tiårene framover. En eventuell produktivitetsvekst ved sykehusene vil sannsynligvis heller ikke frigi så mye ressurser at det vil veie opp for ressursene som trengs for å møte befolkningens forventninger til økt standard i helsetjenesten framover. Samlet sett tilsier dette at veksten i behovene må møtes med både økte ressurser og økt endringstakt i spesialisthelsetjenesten framover.

De demografiske endringene vil i tillegg gjøre det nødvendig å prioritere enda tydeligere enn i dag. Den sterke veksten i behov vil gjøre det vanskeligere å møte alle ønsker og ta i bruk alle mulighetene som den medisinske-tekniske utviklingen gir.

2.1.2 Utvikling i helse og sykdom – nye grupper og nye behov

Som beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan endrer helse- og sykdomsbildet i befolkningen seg. Endringer i sykdomsbildet henger sammen med demografiske endringer. Utviklingstendenser innenfor enkeltområder kan for eksempel gi behov for økt ressurstilførsel, økte krav til omstilling og bevisste omprioriteringer.

Folkehelseinstituttet har nylig utgitt Rapport 2016:1 Sykdomsbyrde i Norge 1990–2013 – Resultater fra Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2013 (GBD 2013)1. I rapporten presenteres resultater for Norge fra det internasjonale sykdomsbyrdeprosjektet (Global Burden of Diseas Study, GDB). Sykdomsbyrde er i rapporten definert som: «med en sykdoms, skades eller risikofaktors byrde i en befolkning menes en kombinasjon av hvor mange sykdommen rammer og hvor alvorlig den er for den enkelte som rammes. Hvor mange som rammes kan måles ved dødelighet, og forekomst av sykdommen blant de som ikke dør. Sykdomsbyrde måles som tapte leveår (ved død) pluss helsetap (blant dem som lever med sykdom)». Samlemålet på sykdomsbyrde i GDB-prosjektet er helsetapsjusterte leveår (DALY) som er summen av tapte leveår og helsetap2. DALY er beskrevet nærmere i kap. 10.

Levealderen i Norge har steget kraftig fra 1990 og fram til i dag. Det norske sykdomsbildet domineres av ikke-smittsomme sykdommer. I rapporten fra Folkehelseinstituttet står det oppsummert bl.a. (Folkehelseinstituttet 2016:1, s. 11):

«De viktigste årsakene til død er sykdommer som i stor grad rammer eldre, spesielt hjerte- og karsykdommer, og kreftsykdommer. Iskemisk hjertesykdom er den viktigste årsaken både til antall dødsfall og tapte leveår. Andre viktige dødsårsaker er Alzheimers sykdom og annen demens, hjerneslag, lungekreft, kols, lungebetennelse og tykk- og endetarmskreft. Blant viktige årsaker til tapte leveår finner vi også sykdommer og skader som ikke nødvendigvis gir mange dødsfall, men som ofte rammer i yngre aldre, slik som selvmord, overdoser, brystkreft, lungekreft og veitrafikkskader.

Muskel- og skjelettsykdommer, samt psykiske lidelser og ruslidelser er de viktigste årsakene til helsetap i Norge. Psykiske lidelser bidrar til betydelig helsetap i alle aldersgrupper, mens helsetap knyttet til muskel- og skjelettsykdommer øker med alder. Blant de 25 sykdommene og skadene som gir mest helsetap, er syv innenfor gruppen psykiske lidelser og ruslidelser, og til sammen utgjør disse 19 pst. av det totale helsetapet. Angstlidelser og depressive lidelser er spesielt store sykdomsbyrdegrupper. De 25 største bidragsyterne til DALY utgjør til sammen over 70 pst. av den totale sykdomsbyrden i Norge. Korsrygg- og nakkesmerter er den klart største bidragsyteren til antall DALY, med 10,5 pst. av den totale byrden, etterfulgt av dødelige sykdommer som iskemisk hjertesykdom, Alzheimers sykdom, hjerneslag og lungekreft. På grunn av det høye helsetapet de gir, er angstlidelser og depressive lidelser også viktige bidragsytere til DALY i Norge.»

Figur 2.4 viser3 den totale sykdomsbyrden (antall DALY) etter sykdomsgrupper for alle aldre og begge kjønn i Norge i 2013. Svulster (kreftsykdommer), hjerte- og karsykdom, muskel- og skjelettsykdommer, og psykiske lidelser og ruslidelser er de fire største bidragsyterne til sykdomsbyrde. For kreft og hjertekarsykdom domineres sykdomsbyrden av dødelighet (tapte leveår). For muskelskjelettsykdommer og psykiske lidelser og ruslidelser domineres sykdomsbyrden av helsetap.

Sykdomsbyrde varierer med alder. Figur 2.5 viser sykdomsbyrde (antall DALY) etter sykdomsgruppe og alder (0–79 år) i Norge i 2013 for begge kjønn samlet. De største bidragsyterne til sykdomsbyrde før 80 år er svulster (kreft) og hjertekarsykdom, psykiske lidelser/rus og muskelskjelettsykdommer. Av disse rammer psykiske lidelser og ruslidelser tidligst i livet, dernest muskelskjelettsykdommer. Fra 50-årsalder dominerer kreftsykdommer og noe senere hjertekarsykdom. Etter 80 år (som ikke vises på denne figuren) er hjerte- og karsykdom den største årsak til sykdomsbyrden.

Innsikt om helsetilstand og sykdomsbyrde i befolkningen kan være nyttig i planlegging, dimensjonering og prioritering av helsetjenester, forebyggende tiltak og forskning. Samtidig må beregnede forskjeller av sykdomsbyrde mellom pasientgrupper brukes med varsomhet i prioritering av behandlingstiltak i helsetjenesten. Informasjon om sykdomsbyrde i befolkningen sier i seg selv ikke noe om nytten eller ressursbruken ved ulike tiltak. Stor ressursbruk knyttet til behandling av grupper med stor sykdomsbyrde, men som har begrenset nytte vil ikke nødvendigvis være en god prioritering. Samtidig kan innsikt i helsetilstand og sykdomsbyrde i befolkningen være sentral informasjon for å planlegge dimensjonering av helsetjenester framover i tid. Informasjon om sykdomsbyrde vil også gi innsikt i behovet for forebygging og forskning. Innsikt om sykdomsbyrde vil således kunne ha mer relevans for beslutninger om dimensjonering, forskning og forebygging enn for prioriteringsbeslutninger knyttet til behandlingstiltak i helsetjenesten.

2.1.3 Utvikling i medisinsk teknologi

Medisinsk forskning og innovasjon bringer fram nye behandlingsmuligheter, legemidler og medisinsk utstyr i stort omfang og høyt tempo. Nye gjennombrudd kan skape nye behov, i og med at nye grupper kan behandles. Behandlingsmetodene blir mer skånsomme, og flere kan behandles, også i høy alder. Mange nye behandlingsformer krever avansert og dyrt utstyr og tverrfaglige, høyt spesialiserte team av fagfolk. Ofte vil også nye metoder medføre at behovet for andre typer personell øker, for eksempel medisinske fysikere eller ingeniører. På legemiddelområdet har det kommet flere svært dyre nye legemidler innenfor mange terapiområder. Man vil også se en utvikling med enklere og mer mobilt utstyr. Nye behandlingsformer er imidlertid ikke alltid kostnadsdrivende. Nye behandlingsmetoder kan gi bedre behandlingsresultater, kortere liggetid i sykehus, mindre belastninger for pasientene og lavere ressursbruk for helsetjenesten.

I Nasjonal helse- og sykehusplan beskrives utviklingen innenfor enkelte områder. Utviklingen innenfor for eksempel fagområdet kirurgi har gått fra åpne operasjoner til mer skånsomme teknikker som kikkhullskirurgi, robotteknologi og intervensjoner ved bruk av bildediagnostikk. Dagens behandlingsmuligheter stiller store og økende krav til bl.a. spisskompetanse og avansert utstyr. Et annet utviklingstrekk innenfor helsetjenesten er persontilpasset medisin. Persontilpasset medisin innebærer at behandling skreddersys den enkelte pasient i forebygging, diagnostikk og behandling. Genetisk testing gir mulighet for raskere og mer presis diagnostikk.

Utviklingen i medisinsk teknologi innebærer i hvert fall tre prioriteringsutfordringer. For det første vil det alltid være et gap mellom hva som er medisinsk mulig og hva vi har ressurser og kompetanse til å tilby i helsetjenesten. Det fordrer et system for å prioritere. For det andre kan innovasjonstakten variere både på tvers av fagområder og over tid. Prinsipper som sikrer likeverdighet blir dermed viktig. For det tredje krever rask teknologisk utvikling at det løpende må treffes beslutninger om nye behandlingsmetoder skal innføres, hvor omfattende de skal tilbys, hvem som skal få tilbudet og hvor de skal tilbys. Gode beslutningssystemer for prioritering er derfor nødvendig.

2.1.4 Utvikling i pasientrollen og medias rolle

Gapet mellom hva som er ønskelig og hva som er mulig er ikke bare knyttet til forholdet mellom teknologiske muligheter og ressurser. Befolkningens forventninger til hva helsetjenesten skal levere påvirker også dette gapet. Mange pasienter er godt informert om forskning og behandlingsmetoder for sin tilstand, og etterspør i større grad informasjon om egen helse. Brukere av helsetjenesten forventer både bedre kvalitet og økt innflytelse. Livskvalitet og livslengde verdsettes stadig høyere med økt materiell levestandard. Dette øker behovet for klare prinsipper og systemer for prioritering som oppleves som legitime av befolkningen.

Media vier mye oppmerksomhet til helse generelt og prioritering spesielt. Norheimutvalget viste til at mediene både er en arena og en aktør. Som arena skapes det rom for omtale, debatt og formidling av kunnskap. Som aktør påvirker media samfunnets agenda. Hvilke tema får oppmerksomhet og hvorfor? I mange tilfeller har måten sakene presenteres på betydning for hvordan opinionen oppfatter kunnskapen. For å få til gode prioriteringer pekte Norheimutvalget på behovet for å gjøre saklig informasjon om helheten lett tilgjengelig slik at isolerte enkeltsaker ikke får dominere debatten på de mange nye arenaene.

2.2 Innretningen av helsetjenesten påvirker prioriteringer

2.2.1 Det vanskelige nei

Prioritering innebærer av og til å si nei. Det kan være en beslutning om ikke å ta i bruk nye metoder i helsetjenesten. Disse beslutningene kan være vanskelig å ta, men skal være basert på metodevurderinger og skjønnsmessige totalvurderinger. I tillegg tas de for grupper av pasienter. Enda vanskeligere kan det være å si nei til en enkeltpasient.

Hva gjør det så vanskelig å si nei? Det viktigste er det rent mellommenneskelige. Dette gjelder også de tilfellene der beslutningen om ikke å ta i bruk en metode er tatt på gruppenivå av Beslutningsforum eller Statens legemiddelverket for eksempel fordi nytten ikke står i et rimelig forhold til kostnaden. Det er vanskelig å forklare at man ikke har ressurser til å ta i bruk en behandling som vil kunne bedre helsen eller forlenge livet til en pasient. Den enkelte lege vil kunne få spørsmål fra pasient eller pårørende om det likevel er mulig å ta den aktuelle metoden i bruk.

Samtidig kan organisering og ansvarsforhold i helsetjenesten påvirke tidspunktet og måten et nei blir formidlet på. Mange uhelbredelige sykdommer har et langsomt og svingende forløp, for eksempel KOLS, der tilstanden over lang tid gradvis forverres. Samtidig har pasienten ofte flere sykdommer, forholder seg til flere sykehus eller sykehusavdelinger samt kommunehelsetjenesten. Personalet skifter gjennom døgnet og over tid. Dermed kan det være uklart hvem som har ansvaret for å til slutt formidle en endelig beslutning, og gjennomføre nødvendige, men tidkrevende prosesser med pasient og pårørende slik at unødvendig overbehandling kan unngås. Det vil ofte være lettere å fortsette med behandling og utredning, enn å avslutte behandlingen. Etter hvert som vi får flere behandlinger for å opprettholde vitale funksjoner over lengre tid, med en eldre og mer multisyk befolkning, kan denne problemstillingen bli stadig mer aktuell.

Dette dreier seg ikke primært om prioritering, men om kvalitet. Samtidig illustrerer dette at utydelighet rundt prinsipper og ansvar i helsetjenesten kan gi en fordeling av helsetjenestene som pasientene som mottar tjenestene ikke er tjent med, og som i tillegg reduserer mulighetene til å behandle andre pasienter. Riktig prioritering handler ikke bare om å la være å gjøre det som ikke virker, men også om å la være å gjøre det som kan skade, og heller bruke ressurser på å finne den rette tid for å avslutte aktiv, sykdomsrettet behandling. I mange tilfeller kan det være bedre å bruke ressurser på lindrende behandling og tid til gode prosesser med pasient og pårørende. Selv om slike prosesser kan være særlig krevende i møte med dødelig sykdom vil de samme mekanismene være tilstede ved kroniske lidelser som ikke kan helbredes. I mange tilfeller vil det da være viktig at helsepersonellet drøfter mulige alternativer som kan bidra til at pasienten på en best mulig måte kan leve med en sykdom eller skade.

2.2.2 Ulike fags status – betydning for prioritering

Beslutninger om innføring av nye metoder eller tildeling av rett til nødvendig helsehjelp fattes gjennom vurdering i strukturerte og formelle systemer for prioritering. Mer uformelle mekanismer vil imidlertid også kunne ha store konsekvenser for prioritering. Ulike studier indikerer bl.a. at det blant leger er en felles forestilling om prestisjen til ulike sykdommer og deres behandlingsformer. Slike forestillinger kan påvirke prioritering av ressurser i helsetjenesten.

I en norsk studie gjennomført av Dag Album m. fl. ble leger og medisinerstudenter spurt om hvilken prestisje de trodde helsepersonell flest ville tilordne 38 forskjellige sykdommer og 23 forskjellige medisinske spesialiteter.4 Figur 2.6 og 2.7 viser at både leger og studenter oppfatter at det er et klart prestisjehierarki blant sykdommer og spesialiteter. Studiene viser at disse vurderingene er ganske like på tvers av leger. I følge Album har ikke svarmønsteret blant leger endret seg vesentlig i en undersøkelse som er utført senere, men som det ennå ikke er publisert resultater fra.

I følge Album ser det ut til at mønsteret i prestisjehierarkiet kan gjøres forståelig ved å trekke inn fire typer kjennetegn5:

«Det ser ut til at mønsteret i prestisjehierarkiet kan gjøres forståelig ved å trekke inn tre eller kanskje fire typer kjennetegn. Dette er kjennetegn ved sykdommen i seg selv, ved den typiske behandlingen og ved den typiske pasienten. Leger ved universitetssykehus legger gjerne til et fjerde: omfanget og arten av forskning om sykdommen.

Når det gjelder det første, betyr det mye hvilket organ sykdommen er lokalisert i. Sykdommer høyt oppe i kroppen, og særlig sykdommer i hjernen, hjertet og blodet, har høy prestisje. De som er lengre ned i kroppen, rangerer lavere, og de som ikke kan knyttes til et bestemt organ, kommer enda lavere. Hjernesvulst, hjerteinfarkt og leukemi er høyt rangerte, psykiske lidelser er lavt. (…)

Når det gjelder den typiske behandlingen, får sykdommer som blir møtt med aktive og raske medisinske tiltak, høy prestisje. Bruk av moderne teknologi virker også positivt på vurderingen. Enten utfallet av en sykdom er død eller helbredelse, har sykdommer med en kortvarig dramatisk historie høy prestisje. Men helbredelse som kan knyttes til behandling, gir et særlig løft. (…)

For det tredje har altså kjennetegn ved den typiske pasienten betydning for sykdommens prestisje. De som særlig rammer eldre mennesker, finnes ikke i de øvre delene av prestisjehierarkiet. (…)

Det fjerde kjennetegnet ved sykdommen som kan berøre prestisjen, er altså særlig fremme i oppmerksomheten til helsepersonell som er nær forskningsaktiviteter. En sykdom som er forskningsaktuell og gir grunnlag for publikasjoner, blir høyt ansett. Det vil jo gjerne skje når det noe nytt i forståelsen av sykdommen, eller det foregår innovasjon i diagnostisk virksomhet eller behandling.»

Selv om vurderingene er ganske like mellom juniorstudenter, avgangsstudenter og leger er det samtidig visse forskjeller6. Juniorstudenter tror helsepersonell flest gir sykdommene og spesialitetene som er lavest rangert en høyere prestisje enn avgangsstudenter og leger. Det skjer med andre ord en viss sosialisering internt i legegruppen, der studenter gjennom studieløpet adopterer eksisterende normer knyttet til ulike sykdommers prestisje.

Disse uformelle mekanismene kan påvirke prioriteringer gjennom opprettelse og søking til utdanningsstillinger, hvilke fagområder det forskes på, prioritering i budsjettprosesser, oppmerksomhet i media og interesse fra Stortinget.

2.3 Ytre rammebetingelser

2.3.1 Norge – en liten aktør i et stort globalt marked

Helsetjenesten er mer teknologiintensiv enn andre grunnleggende velferdstjenester som for eksempel utdanning, eldreomsorg og barnevern. Viktige innsatsfaktorer i behandling av pasienter er avanserte behandlingsmetoder, legemidler og utstyr som typisk store multinasjonale selskaper har utviklet. Disse selskapene tilbyr sine produkter i et globalt marked der Norge er en liten aktør. En viktig rammebetingelse for helsetjenesten er derfor strukturen og virkemåten til de internasjonale markedene for legemidler og medisinsk teknologi.

Strukturen i dette markedet har konsekvenser både for prisene vi må betale og for hvilke produkter som blir utviklet. Det kan være kostbart å utvikle nye metoder. Hvordan selskapene velger å bruke sine forsknings- og utviklingsressurser vil derfor i stor grad avhenge av hvilken avkastning de regner med å få i markedet. Markedstilpasningen vil bl.a. påvirkes av etterspørselen fra amerikanske forsikringsselskaper og ressurssterke kunder hos disse selskapene. Metodene som utvikles gjennom denne markedsløsningen er ikke nødvendigvis de som ville blitt valgt dersom en hadde lagt norske prinsipper for prioritering til grunn. Utfallet av denne markedsløsningen representerer like fullt en rammebetingelse vi må forholde oss til og som samtidig innebærer at mange pasienter får tilgang på stadig bedre behandlingsmetoder. Dette illustrerer imidlertid behovet for et godt system for prioritering.

2.3.2 Særskilt om markedet for innovative legemidler

Legemiddelindustrien er en sammensatt bransje som spenner fra høyteknologiske og forskningsbaserte selskap, til selskap som baserer seg på fremstilling av legemidler som ikke lenger har patent. Det er også en enorm variasjon i størrelsen på selskapene, fra små forskningsbaserte selskap som utvikler enkeltpreparat, til de store multinasjonale farmasøytiske selskapene.

Det kan være en lang og kostbar prosess å utvikle et nytt legemiddel. Ulike forskningsmiljøer og legemiddelindustrien forsker fram og utvikler nye virkestoff til nye behandlinger. Produsenten av et legemiddel må investere betydelige ressurser til forskning og utvikling av et legemiddel. Samtidig er mye av den grunnleggende forskningen som kan være basis for selve legemiddelutviklingen enten offentlig finansiert, eller finansiert av ideelle organisasjoner.

Alle nye innovative legemidler er patentert. Det gir enerett til å utnytte innovasjonen i en periode på 20 år. For ytterligere å sikre produsentene, er det regler om dokumentbeskyttelse i 8 år fra markedsføringstillatelse ble gitt. Dette hindrer andre i å kopiere legemidlet, og gir innehaveren mulighet til å få tilstrekkelig avkastning fra investeringen til å forsvare kostnadene til forskning og utvikling. Når perioden med dokumentbeskyttelse er over, vil andre produsenter kunne lage og selge det samme virkestoffet og konkurrere om markedsandeler. Det gir mulighet for kraftig prisreduksjon, noe som kan frigjøre ressurser i helsetjenesten til andre formål. Prosessen knyttet til utvikling og godkjenning av legemidler er nærmere beskrevet i kap. 3 i Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse.

Flere særtrekk ved markedet for legemidler påvirker hvordan prisen dannes:

• Tredjepartsfinansiering: Siden folketrygd og sykehus refunderer en vesentlig del av pasientenes legemiddelutgifter, vil både pasient og lege legge mindre vekt på prisen enn om de måtte betale legemidlene selv.

• Asymmetrisk informasjon: Legen velger hvilket legemiddel pasienten skal få, og det er ofte vanskelig for pasienten å vurdere legens valg.

• Monopolprising: Nye legemidler har patentvern, som forbyr andre å selge kopier. Dette gjør det mulig å kreve en høy pris.

Statens legemiddelverk fastsetter et legemiddels maksimale pris som et snitt av de tre laveste prisene i et utvalg på ni land i Europa. Statens legemiddelverk gjennomfører jevnlige prisrefusjoner for at de norske prisene skal ta hensyn til endringer i det europeiske prisbildet og valutaendringer. Når et legemiddel får generisk konkurranse og Statens legemiddelverk har vurdert at legemidlene er byttbare i apotek fastsettes videre normalt en trinnpris. For legemidler som finansieres av de regionale helseforetakene er det etablert et legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS). Formålet er å legge grunnlag for avtaler om kjøp og levering av legemidler og andre apotekvarer etter oppdrag fra helseforetak og dermed redusere kostnader til disse produktene. LIS er underlagt Helseforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS).

De siste årene har myndighetene erfart en ny prisstrategi fra legemiddelindustrien på innovative legemidler. Industrien har markedsført sine produkter med svært høye priser, for deretter å forhandle lavere priser i hvert enkelt europeisk land. Rabattene landene oppnår er i mange tilfeller ikke offentliggjort. Dette innebærer at maksimalprisen som Statens legemiddelverk har fastsatt, ikke reflekterer den faktiske prisen sammenlikningslandene i Europa betaler for legemidlet.

I rapporten Health at a glance fra 2015 peker OECD på at økt tilgjengelighet av nye og innovative medisiner som er priset svært høyt, har skapt store utfordringer for medlemslandene. Dette gjelder særlig spesialisert legemiddelbehandling som i hovedsak styres av sykehus, bl.a. legemidler mot kreft, hepatitt C, lungesvikt, multippel sklerose og sjeldne sykdommer. OECD peker på at de høye prisene medfører utfordringer knyttet til tilgang, budsjettkonsekvenser og legitimitet. OECD anbefaler økt bruk av metodevurderinger og forhandlinger som verktøy for å få prisene ned.

En nylig publisert studie fra 2015 har analysert prisene forsikringsselskaper i USA har betalt for nye kreftmedisiner i perioden fra 1995 til 2013, sammenliknet med gevinstene for pasientene7. Studien viste at nye kreftlegemidler ikke er forbundet med bedre overlevelsesgevinster sammenliknet med eldre legemidler, men at prisen for å vinne et ekstra leveår har blitt i underkant av fire ganger høyere siden 1995. I 1995 måtte pasienter og deres forsikringsselskap ifølge rapporten betale $ 54100 for et ekstra leveår. Ti år senere, i 2005, må de betale $ 139 100 for den samme gevinsten. I 2013 betalte de $ 207000.

EU vedtok i 1999 en egen ordning om «orphan medicinal products». Dette er legemidler til behandling av små pasientgrupper, definert som opptil 5 av 10 000 individer. Hensikten med ordningen er å stimulere til utvikling av legemidler til behandling av sjeldne tilstander. Legemidler som har «orphan status» har bl.a. forlenget patenttid og mindre omfattende krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet. USA har en tilsvarende ordning gjennom Orphan Drug Act fra 1983.

Bakgrunnen for disse ordningene er at legemiddelindustrien kan ha begrensede insentiver til å utvikle legemidler for sjeldne tilstander fordi markedspotensialet er lite. I tillegg kan det være vanskeligere å få valide tall i studier av legemidler under utvikling/testing når antallet pasienter som kan inngå i en studie er lite. Dersom et legemiddel blir utviklet, kan ofte prisen bli høy fordi det er få pasienter å dele utviklingskostnadene på. I følge OECDs rapport er kostnaden per pasient per år for denne typen legemidler 19 ganger høyere enn legemidler som ikke har orphan status.

Selv om det er få pasienter med én type sykdom, kan det være mange tilsvarende små grupper av sykdommer. Antall nye legemidler for små pasientgrupper har økt betydelig siden EU og USA vedtok ordningene som ga industrien insentiver til å utvikle legemidler med «orphan status». I USA er om lag en tredjedel av nye godkjente legemidler utviklet til små grupper.

2.3.3 Private helsetjenester

Private aktører utgjør en viktig del av spesialisthelsetjenesten. Private sykehus, privatpraktiserende spesialister, ideelle organisasjoner og andre private helseaktører bidrar sammen med den offentlige helsetjenesten til å dekke befolkningens behov for helsetjenester. De bidrar med kapasitet, skaper større mangfold i helsetilbudet, gir pasientene større valgfrihet og kan bidra til effektiv ressursbruk.

Samtidig finnes det et betydelig privat marked for helsetjenester der pasientene selv, enten gjennom forsikringsavtaler eller full egenbetaling, kjøper helsetjenester. Privat helseforsikring, også kalt behandlingsforsikring, er ment å sikre sykmeldte hurtig medisinsk behandling, innenlands eller utenlands. Private forsikringsselskaper kjøper tjenester fra privatklinikker, eller ved å finne fram til ledig kapasitet i det offentlige helsevesen. Tall fra Finans Norge viser at om lag 472 000 nordmenn hadde en eller annen form for helseforsikring ved utgangen av juni 2015. Dette er en økning på 8 pst. sammenliknet med samme tidspunkt i 2014. Om lag 91 pst. av forsikringene er tegnet som kollektive avtaler gjennom arbeidsgivere.

Konsekvenser for prioriteringer av dette private markedet kan være todelt. På den ene siden kan de privatfinansierte helsetjenesteleverandørene avlaste den offentlige finansierte helsetjenesten for behandling av lavt prioriterte og medisinsk sett lite belastende tilstander. På den annen side kan private leverandører innrette sitt tilbud ut fra andre begrunnelser enn prinsippene for prioritering som ligger til grunn for den offentlige finansierte helsetjenesten. Private leverandører kan for eksempel velge å tilby behandlinger med lav nytte. Ikke fordi det er riktig prioritering, men rett og slett fordi det er et marked for det. Dersom dette er behandlinger som den offentlige helsetjenesten har besluttet å ikke ta i bruk eller ev. kun tilbyr til de pasientene som har mest nytte av det, kan tilgjengeligheten i et privat marked skape forventninger og press om at også den offentlige finansierte helsetjenesten bør tilby behandlingen. Dette kan sette systemet for prioritering under press, jf. nærmere drøfting av egenfinansiering i kap. 13.

2.3.4 Styrkede rettigheter påvirker rommet for prioritering

Pasient- og brukerrettighetene har blitt gradvis styrket over tid. Dette har bidratt til mer likeverdige tjenester og klarere rettslige rammer rundt hva pasientene kan forvente seg i møte med helsetjenesten. Eksempler på styrkede pasient- og brukerrettigheter er endringene i pasient- og brukerrettighetsloven som trådte i kraft 1. november 2015. Skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter ble med dette opphevet og flere pasienter får nå rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Videre ble reformen fritt behandlingsvalg innført i 2015. Reformen gir flere valgmuligheter for den enkelte pasient. Det finnes videre flere ordninger som gir pasienter anledning til å få dekket utgifter til helsehjelp mottatt i utlandet.

Styrkede pasient- og brukerrettigheter er et gode for pasientene. Samtidig kan innslaget av rettslig regulering påvirke rommet for prioritering. Det er således viktig ved utvikling av regelverk for helsetjenesten å vurdere konsekvensene for prioritering.