15 Variasjon og prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helseressursene til noen områder og tiltak framfor andre. Prinsipper for prioritering gir regler og veiledning for hvordan disse beslutningene skal tas. Hver dag treffes det beslutninger om dette i helsetjenesten. De som treffer beslutninger oppfatter imidlertid ikke nødvendigvis alltid at de tar prioriteringsbeslutninger. Det varierer også i hvilken grad prinsippene for prioritering kommer klart til uttrykk i rammer rundt disse små og store prioriteringsbeslutningene, for eksempel i form av faglige beslutningsstøtteverktøy. Det innebærer samtidig at like situasjoner kan bli behandlet ulikt. En indikasjon på dette er den observerte variasjonen i behandlingsintensitet og valg av behandling for samme lidelse mellom sykehus, avdelinger og leger.

Mye av variasjonen er naturlig og ønsket. Variasjon er en forutsetning for utvikling og evolusjon, og utprøving av ulike tilnærmingsmåter er en forutsetning for å vinne ny kunnskap. I tillegg kan det være forskjeller mellom pasienter som ikke i tilstrekkelig grad fanges opp i registrerbare størrelser, men som forsvarer variasjon i tjenesteutøvelse. På enkelte områder kan det være flere behandlingsvalg som alle ligger innenfor det som regnes som god praksis. Variasjon kan i slike tilfelle være uttrykk for ulike preferanser hos pasient og/eller behandler, eller det kan være resultatet av at behandlingen tilpasses til pasientenes individuelle forutsetninger. Dette vil være en berettiget og ønsket variasjon.

Hvis variasjon ikke kan forklares ved ulikheter i sykelighet eller pasientpreferanser, blir den gjerne kalt ubegrunnet eller uønsket variasjon. Uønsket variasjon kan for eksempel være et uttrykk for manglende etterlevelse av det kunnskapsgrunnlaget som finnes. Stor variasjon i utførelsen av helse- og omsorgstjenester kan derfor være en indikasjon på kvalitetssvikt og innebære en fare for pasient- og brukersikkerheten. Uønsket variasjon kan både være uttrykk for underbehandling, overbehandling eller feilbehandling. Underbehandling er alvorlig ved at noen ikke får den helsehjelpen de burde ha. Overbehandling og feilbehandling er alvorlig både fordi det utsetter pasientene for unødig risiko og fordi det legger beslag på ressurser som kunne vært brukt til nyttig behandling for andre pasienter. Særlig uheldig er det dersom pasienter med lite alvorlige tilstander blir overbehandlet, mens pasienter med alvorlige tilstander blir underbehandlet. Jo mindre den uønskede variasjonen er, jo flere gode leveår vil ressursene i helsetjenesten derfor kunne gi oss.

Helsetjenesten må derfor interessere seg for den type variasjon som ikke kan forklares ved forskjeller i behov og sykelighet, og som kan være et tegn på lav kvalitet og feil prioritering.

15.1 Hva er omfanget av ubegrunnet variasjon?

Vi har etter hvert bedre dokumentasjon på at det er for store variasjoner i helsetjenestene som ytes. Helse Nord RHF og Helse Vest RHF fikk i foretaksmøtet 7. januar 2015 i oppdrag å samarbeide med Helsedirektoratet om å utvikle en nasjonal atlastjeneste for å belyse og analysere variasjon i forbruk av helsetjenester.

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) lanserte i januar 2015 en pilotversjon av et helseatlas som analyserer den norske befolkningens forbruk av 12 forskjellige typer dagkirurgiske inngrep i perioden 2011–2013. Atlaset viser store geografiske forskjeller i forbruk av for eksempel kirurgiske inngrep i skulder, mens forskjellene er mindre når det gjelder operasjoner for lyskebrokk. Et eksempel som viser variasjon i dagkirurgisk inngrep, skulderkirurgi, er vist i figur 15.1 nedenfor. Figuren viser kjønns- og aldersjusterte rater per 100 000 innbyggere per boområde, per år og gjennomsnitt for 2011 til 20131. For de fleste boområdene er det lite variasjon i forbruket fra år til år. For perioden samlet skiller boområdet Møre og Romsdal (høyest) seg ut med nesten fire ganger så høyt forbruk som boområdet Stavanger (lavest).

Det er også lansert et Barneatlas som viser betydelige forskjeller i bruk mellom geografiske områder. Selv om ingenting tilsier at det er store geografiske forskjeller i norske barns helsetilstand, varierer innleggelser i barneavdelinger med mer enn 100 pst. I enkelte deler av landet er antall polikliniske konsultasjoner for astma fire ganger høyere enn andre steder. Lignende forskjeller ser man for en rekke andre sykdommer hos barn. Forskjellene kan ikke forklares med forskjeller i medisinske behov.

Ved veldefinerte sykdommer og tilstander der det foreligger godt dokumenterte effektive behandlingsmåter, bør toleransen for variasjon som ikke skjer innenfor forskningsmessige rammer, være liten og økt grad av standardisering være svaret. Ved mindre veldefinerte sykdommer og tilstander og/eller der kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingsmåter er svakt eller svakere, må toleransen for variasjon være større og mer forskning være en viktig del av svaret. Påvist variasjon må være gjenstand for en konkret vurdering før man kan si noe om dette er akseptabelt eller ikke.

15.2 Departementets vurdering

En viktig premiss for å redusere uønsket variasjon er muligheten for å kunne måle og synliggjøre denne. Etableringen av norsk helseatlas og utvikling av bedre kvalitetsindikatorer på tvers av sykehus, gir mer systematisk innsikt i omfanget av uønsket variasjon. Departementet har i oppdragsdokumentet for 2016 bedt de regionale helseforetakene om å identifisere indikatorer for å måle ubegrunnet variasjon i forbruk av helsetjenester for et utvalg av prosedyrer. Departementet vil følge opp dette arbeidet i sin eierstyring.

Samtidig må kunnskap om uønsket variasjon ledsages av målrettede tiltak og endringer på klinisk nivå i helsetjenesten. Dette er et ansvar for klinikere og ledere i helsetjenesten. I tillegg kan tiltak på administrativt og politisk nivå som understøtter riktigere prioritering, jf. kap. 12, bidra til å redusere omfanget av uønsket variasjon.

Ubegrunnet variasjon kan være en indikasjon på at kvaliteten ikke er god nok. Stor variasjon utfordrer prinsippet om likeverdig tilgang til helsetjenester. Samtidig vil departementet understreke at innsats for å redusere ubegrunnet variasjon ikke må forveksles med et ønske om å prioritere ned de pasientgruppene som berøres. Målet må være å avdekke og forstå hva som er uønsket variasjon for å sikre at riktig tilbud skal bli tilbudt riktig pasient, og hindre overforbruk, underforbruk og unødig ressursbruk.

Variasjon vil bli tema i den tredje årlige meldingen om kvalitet og pasientsikkerhet som skal legges fram høsten 2016.