5 Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer?

Hver dag prioriteres det i den norske helse- og omsorgstjenesten. Det varierer i hvilken grad det er formelle rammer rundt disse prioriteringsbeslutningene, for eksempel i form av regelverk. De som treffer beslutninger oppfatter ikke nødvendigvis alltid at de tar prioriteringsbeslutninger. Beslutningene vil imidlertid kunne ha som konsekvens at noen får et tilbud og andre ikke får, eller at noen kommer raskere til helsehjelp enn andre. Rammene for prioritering kan være forskjellige mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten og innad i de ulike tjenestene. Prioritering av folkehelsetiltak som ikke retter seg mot forebygging eller behandling av definerte pasientgrupper eller sykdomstilstander der tiltaket besluttes og/eller gjennomføres i helsetjenesten, tar utgangspunkt i andre verktøy for prioritering enn de som benyttes i helsetjenesten for øvrig, og det kan være ulike aktører som treffer beslutninger. Ofte kan det være aktører i andre sektorer enn helsetjenesten.

I dette kapittelet beskrives hvem som prioriterer, innenfor hvilke rammer og hvordan rammene kan variere mellom ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten og mellom ulike beslutningssituasjoner.

5.1 Arenaer for prioritering

Det prioriteres på mange ulike arenaer innenfor helse- og omsorgstjenesten. For eksempel kan fastlegens vurdering av en pasients behov for MR påvirke ventetiden for MR. Legen på intensivavdelingen må vurdere hvem som trenger sengeplass mest. Psykologen på barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk må vurdere hvor mange samtaler som bør settes av til utredning av barn og unge. Pleiekoordinatoren i en kommune må til grunn for sine vedtak vurdere hvilke pasienter som trenger sykehjemsplass mest, og om hjemmesykepleie er tilstrekkelig. Statens legemiddelverk må vurdere om et nytt legemiddel skal innvilges forhåndsgodkjent refusjon eller ikke. Sykehusledelsen må vurdere hvordan den skal innrette neste års budsjett for å gi pasientene den helsehjelpen de trenger. Stortinget og kommunestyrene må vurdere hvor mye av samfunnets ressurser som skal tildeles helse- og omsorgstjenesten.

Videre skjer prioritering gjennom utvikling av teknologi. Nye metoder kommer til og mindre virksomme metoder fases ut. Pasienter og pårørende påvirker prioritering gjennom sin atferd. Noen bruker for eksempel de mulighetene fritt behandlingsvalg gir og kommer raskere til behandling, mens andre velger å bli stående på venteliste. Sosiale normer og holdninger knyttet til ulike fags eller pasientgruppers status kan påvirke prioriteringer gjennom opprettelse og søking til utdanningsstillinger, prioritering i budsjettprosesser og hvilke fagområder det forskes på. Media kan påvirke hvilke saker og pasientgrupper som får oppmerksomhet, både i helse- og omsorgstjenesten og i de politiske beslutningsprosessene.

Selve begrepet prioritering kan også oppfattes ulikt. Hva menes med at noe har prioritet foran noe annet? Hvem bestemmer hvordan et prioriteringskriterium bør forstås? Er det pasienten? Er det legen? Er det myndighetene? Er det Stortinget? Finnes det én måte å forstå og konkretisere kriterier for prioritering som er relevant i alle situasjoner?

Ofte vil mangel på tid eller kunnskap ha betydning for om formaliserte prinsipper for prioritering kan integreres i den løpende virksomheten. Mens Statens legemiddelverk kan finregne på nytten og kostnadene knyttet til et nytt legemiddel, må intensivlegen der og da bestemme hvem som skal få tildelt sengeplass. Andre forpliktelser og betraktninger enn dem som prinsippene for prioritering fanger opp, vil også kunne bli tillagt vekt.

Mange prioriteringssituasjoner er heller ikke bundet av rettslig regulering og beslutningstakere vil ha begrenset formell veiledning om hvordan prinsipper for prioritering skal forstås. Der hvor kriteriene for prioritering er definert i lovverk varierer i tillegg den konkrete formuleringen av kriteriene. Virkemidler som retningslinjer, veiledere og beslutningssystemer kan bidra til tydelighet om hvordan prinsipper for prioritering skal forstås og brukes.

5.2 Prioritering i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Behovet for, og utfordringer knyttet til, å prioritere gjelder både i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Forskjeller mellom de to nivåene i organisering, styring, regulering og i innhold i tjenestene innebærer imidlertid at rammebetingelsene for prioriteringsbeslutninger i mange tilfeller framstår ulikt. Det kan ha betydning for vurdering av prioriteringskriterier og for hvilke virkemidler for prioritering som er relevante på de to nivåene. I motsetning til i spesialisthelsetjenesten, har brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene ofte et langvarig, av og til livslangt, og omfattende behov for bistand for å kunne leve best mulig med sykdom eller funksjonsnedsettelse. Samtidig skjer i mange tilfeller behandling, oppfølging og habilitering/rehabilitering nærmere den enkeltes hjem og hverdag, og i samhandling med familie og lokalsamfunn.

De regionale helseforetakene har plikt til å sørge for at innbyggerne i sine regioner tilbys nødvendige spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Dette innebærer at pasientene har krav på helsehjelp med en forsvarlig standard, basert på individuelle vurderinger av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig helsehjelp. Det varierer mellom fagområder og over tid. Omfang og nivå må derfor vurderes konkret ut fra en helsefaglig vurdering av pasientenes behov. Selv om en pasient har et rettskrav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, betyr ikke det at vedkommende har krav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelp på et bestemt nivå. Sykehusene må vurdere og beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys, ut fra pasientenes tilstand og det tilbudet og de ressursene som foreligger.

På samme måte har kommunene ansvaret for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Begrepet nødvendige helse- og omsorgstjenester skal tolkes slik at det gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig hjelp på et overordnet nivå. Omfang og nivå på hjelpen må derfor vurderes konkret. Det avgjørende er den hjelpetrengendes behov ut i fra en helse- og sosialfaglig vurdering. I vurderingen må behovet til den enkelte veies opp mot fellesskapets behov, hvor det kan legges vekt på kommunenes økonomiske ressurser. Det er imidlertid en minstestandard som kommunene ikke kan gå under med henvisning til dårlig økonomi.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten er imidlertid ikke på samme måte som de regionale helseforetakene et eget rettssubjekt, men en del av et større hele, dvs. kommunene. Etter helse- og omsorgstjenesteloven er det kommunen som er pliktsubjekt, og det er kommunen som avgjør hvordan den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ressursmessig prioriteres, organiseres og driftes innenfor de rammer lovverket og tilgjengelige ressurser setter. Dette betyr at den kommunale helse- og omsorgstjenesten i enkelte kommuner kan være organisert gjennom én virksomhet eller spredd utover et større antall kommunale virksomheter, hvor helse- og omsorgstjenester er én av flere oppgaver virksomheten skal ivareta. I tillegg til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen, skal kommunen bl.a. sikre barnehagedekning, grunnskoleopplæring, brann- og redningstjenester, infrastruktur og sosiale tjenester og miljø.

En sentral oppgave for et kommunestyre er derfor å prioritere ressurser mellom lovpålagte oppgaver. Denne prioriteringen vil avhenge av de lovpålagte kvantitets- og kvalitetskrav som følger de enkelte oppgavene, men også av kommunens evne til å organisere tjenestene på en helhetlig og effektiv måte. Utfordringene som den enkelte kommune står overfor vil variere ut fra alderssammensetning i befolkningen, inntekt, folketall, geografi, næringsstruktur osv.

Mens spesialisthelsetjenesten som regel har hovedfokus på helsehjelpen, må den kommunale helse- og omsorgstjenesten i tillegg til helsehjelp ofte ivareta et bredere sett av behov. Dette kan innebære ivaretakelse av pasientens funksjonsevne og muligheten for å greie seg selv, tilrettelegging av bolig og omgivelser, samt bistand for å «sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre», jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1. Problemstillingene er ofte sammensatte, vanskelig å kategorisere og kunnskapsgrunnlaget om effekt av ulike tiltak er ofte svakere enn i spesialisthelsetjenesten. Ofte må flere deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samtidig inn (hjemmetjenester/hjemmesykepleie, fysioterapi, ergoterapi, fastlege osv.) for å kunne gi et forsvarlig og individuelt utformet tjenestetilbud. Helse- og omsorgstjenestene i kommunene skal i sin natur være førstelinjetjenester. Forebyggende arbeid og tidlig intervensjon kan i mange sammenhenger være viktig for å forhindre at tilstander blir alvorlige.

Denne sammensatte virkeligheten utløser både ulike og vanskelige prioriteringsutfordringer. Prioriteringskriteriene foreslått av Lønning II-utvalget har først og fremst påvirket innretningen av virkemidler for prioritering i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert av folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Grundutvalget fremmet forslag til regulering av legemidler. Norheimutvalget og Magnussengruppen drøftet primært prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Det bør derfor utredes nærmere om prinsippene for prioritering som foreslås for spesialisthelsetjenesten er like relevante for den kommunale helse – og omsorgstjenesten, hvorvidt det er behov for andre eller supplerende prinsipper for prioritering og hvordan prinsippene konkret skal komme til anvendelse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er bl.a. knyttet til kommunenes autonomi til å foreta lokalpolitiske prioriteringer, behovet for skjønnsutøvelse i vurderingene og sammensetningen av aktører som fatter prioriteringsbeslutninger.

Et slikt utredningsarbeid bør også kartlegge og belyse ulike prioriteringssituasjoner, prioriteringsutfordringer og prioriteringsprosesser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En utredning vil bidra til en helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i den samlede helse- og omsorgstjenesten. Man kan dermed få et utgangspunkt for nasjonale diskusjoner om utfordringer, muligheter og begrensninger i ressurser, etiske avveininger og rettigheter og plikter. Departementet drøfter mulige problemstillinger et slikt utredningsarbeid bør belyse i kap. 12.

Selv om prinsippene for prioritering som foreslås i denne meldingen kan være gyldige for både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, vil drøftingen i denne meldingen av prinsipper for prioritering i hovedsak ha relevans for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Den videre bruken av begrepet helsetjenesten må sees i lys av drøftingen ovenfor.

5.3 Prioritering i et folkehelseperspektiv

Folkehelsearbeidet skal bl.a. fremme befolkningens helse, trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, jf. beskrivelse i boks 5.1. Helse omfatter mer enn kun fravær av sykdom. Andre forhold kan være viktigere for et godt eller dårlig liv enn det å ha en sykdom. God helse innebærer å ha overskudd til å mestre hverdagens krav, trivsel og livskvalitet. Overskudd gir frihet til å velge og mulighet til å leve et selvstendig liv.

Folkehelsen påvirkes av grunnleggende forhold som økonomi og oppvekstsvilkår, fysiske miljøfaktorer, arbeids- og bomiljø og mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som helseatferd og tilgang til helsetjenester. Ulike faktorer henger ofte sammen. Barns levekår og omgivelser i oppveksten påvirker utdanningsløp og yrkesmuligheter senere i livet, som igjen påvirker helsen i voksen alder. Sunt kosthold, frisk luft og fysisk aktivitet i oppveksten har en direkte betydning for helsen senere i livet. Folkehelsearbeid vil også rettes inn mot tiltak for god mestring av sykdom og utjevning av sosiale helseforskjeller.

Forebyggende tiltak kan deles inn i tre hovedkategorier. Den første kategorien er tiltak rettet mot forebygging eller behandling av definerte pasientgrupper eller sykdomstilstander der tiltaket besluttes og/eller gjennomføres i helsetjenesten. Dette kan være beslutninger på gruppenivå om innføring av legemidler og andre metoder i helsetjenesten eller beslutninger på klinisk nivå knyttet til forebyggende behandling av enkeltpasienter. Slike tiltak kan videre omfatte screeningprogrammer, eksempelvis nyfødtscreening, der formålet er å identifisere enkeltpasienter som er disponert for en bestemt lidelse og vil ha nytte av videre forebyggende eller kurativ behandling i helsetjenesten. Den andre typen forebyggende tiltak er rettet mot en ellers frisk befolkningsgruppe, men som avgrenses gjennom spesifikke metoder for behandling eller diagnostikk, som for eksempel vaksineprogrammer. Den tredje kategorien er forebyggende og helsefremmende tiltak, både innenfor og utenfor helsesektoren, rettet mot hele eller deler av befolkningen ut fra vurderinger av helsepotensialet ved tiltaket og politiske prioriteringer. Dette kan for eksempel være nasjonale informasjonskampanjer, regulering av næringsmidler eller trafikksikkerhetstiltak i samferdselssektoren.

Det går et skille mellom den første kategorien av forebyggende tiltak og de to øvrige. Forebyggende tiltak i form av pasientbehandling er omfattet av sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene og kommunene, finansieres som annen pasientbehandling og bør prioriteres etter de samme prinsippene som andre tiltak i helsetjenesten. Beslutninger om forebyggende tiltak i de to øvrige kategoriene tas som oftest på administrativt eller politisk nivå og finansieres normalt gjennom andre budsjettmidler enn helsetjenester for øvrig. Disse tiltakene kan også typisk ha andre mål enn målene som behandlingstiltak innenfor helsetjenesten skal realisere, for eksempel å redusere sosiale helseforskjeller. Det primære i vurderinger av disse tiltakene vil være å vurdere nytten av tiltaket opp mot kostnadene gjennom samfunnsøkonomiske analyser slik at disse kan inngå i beslutningsgrunnlaget.

Departementet vil fram mot neste folkehelsemelding, som det planlegges å fremme i 2018, vurdere nærmere hvordan metodikken for å prioritere mellom ulike folkehelsetiltak i de to siste kategoriene kan videreutvikles. I denne sammenheng vil også departementet utrede et system for beslutninger om vaksineprogrammer.

5.4 Sortering av beslutningssituasjoner

Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengruppen drøftet ulike prioriteringsbeslutninger, og hvordan rammene for disse kan variere. Nedenfor drøfter departementet hvordan prioritering kan relateres til beslutningssituasjoner på ulike nivåer i helsetjenesten.

5.4.1 Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengruppens vurderinger

Lønning II-utvalget skilte mellom to typer prioriteringsbeslutninger, førsteordens- og annenordensbeslutninger. Oppsummert innebar disse (NOU 1997: 18, s. 26–27):

• Førsteordensbeslutninger: Beslutninger som gjerne treffes på politisk og administrativt nivå, og kan dreie seg for eksempel om hvor mange sykehus i en region som skal ha akuttmottak, hvor mange radiologer som skal utdannes, eller hvor mange senger på skjermede psykiatriske langtidsavdelinger det skal være per tusen innbyggere. Førsteordensbeslutninger bestemmer mengden av et helsegode som skal tilbys, eller kapasitet.

• Annenordensbeslutninger: Annenordensbeslutninger eller kliniske beslutninger fordeler ressursene til de konkrete mottakere av tjenestene eller kanaliserer pasienter til ulike tilbud. Sykehuslegens beslutning om å sende én pasient til computertomografisk undersøkelse og én annen pasient hjem, er en typisk annenordensbeslutning.

Utvalget mente at det var viktig å holde disse nivåene fra hverandre, bl.a. fordi beslutninger fattet på ulike nivåer ikke nødvendigvis har det samme siktemål, og kan bygge på forskjellige avveininger. Det er for eksempel helt nødvendig at de som vedtar helsebudsjetter tar helhetlige og overordnede hensyn. Samtidig kan det i konkrete behandlingssituasjoner være etisk uforsvarlig dersom det ikke blir lagt vekt på særlige forhold hos den enkelte pasient. Utvalget pekte imidlertid på at første- og annenordensbeslutninger ikke er uavhengig av hverandre.

Norheimutvalget skilte mellom prioriteringssituasjoner på ledelsesnivå og på klinisk nivå. Utvalget skrev følgende om de to nivåene (NOU 2014: 12, s. 113):

«Prioriteringsvurderinger på ledelsesnivå har typisk følgende kjennetegn: hvert av de aktuelle tiltakene er rettet mot grupper; enkeltindividene som blir påvirket av tiltaket, er ukjent for beslutningstakeren; og tiltakene kan først iverksettes på noe lengre sikt. Ledelsesnivået kan deles inn på flere ulike måter. Man kan blant annet skille mellom et politisk og et administrativt nivå og mellom et nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. (…)

Prioriteringsvurderinger på klinisk nivå har typisk følgende kjennetegn: minst ett av de aktuelle tiltakene er rettet mot et enkeltindivid, minst ett av individene er kjent for beslutningstakeren, og tiltakene kan iverksettes raskt. Leger både i kommune- og spesialisthelsetjenesten tar slike beslutninger. Fastleger må for eksempel ofte avgjøre om pasienten hun eller han har foran seg skal henvises til videre utredning, eller om en slik henvisning vil gå for mye utover en annen pasient.»

Norheimutvalget mente at de to nivåene påvirker hverandre, for eksempel ved at prioriteringsbeslutninger på ledelsesnivå setter rammer for beslutninger på klinisk nivå. Ifølge utvalget kan og bør imidlertid ledelsesnivået bare styre klinisk prioritering til en viss grad. På grunn av bl.a. kompleksiteten i medisinen og behovet for å ta hensyn til individuelle forhold, må helsepersonell gis betydelig rom for å gjøre gode prioriteringer. Med dette følger også et ansvar hos helsepersonell for å gjøre dette på en grundig måte. Flere høringsinstanser etterlyste mer tydelighet om hvordan prioriteringsbeslutninger skiller seg fra hverandre på ulike nivåer i helsetjenesten, og om de samme prioriteringskriteriene burde benyttes over alt. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) skrev i sitt høringsinnspill:

«På klinisk nivå foretas det tusenvis av store og små prioriteringsbeslutninger hver dag. Disse prioriteringene kan handle om hvor raskt en pasient må ha behandling, eller om en pasient skal henvises videre til spesialisthelsetjenesten fra fastlege eller få behandling i primærhelsetjenesten. I en slik klinisk sammenheng vil helsepersonell alltid vurdere hvordan man kan hjelpe pasienten på en best mulig måte ut i fra de helseproblemene pasientene har. I en slik situasjon tror ikke FFO at helsepersonell først og fremst vurderer om det er kø for å få tatt røntgen eller MR, men har fokus på å hjelpe pasienten. Vi tror heller ikke helsepersonell vil ta hensyn til at kostnadene ved tiltaket vil fortrenge andre nyttige tiltak.

Sett i en slik kontekst tror vi det ikke er så lett å se hvordan prioriteringskriteriene kan gjøres operasjonelle. Vi tror de kliniske vurderingene i stor grad vil være styrende i en hektisk hverdag. FFO stiller derfor et spørsmål om hvordan få prioriteringskriteriene til å bli en del av vurderingsgrunnlaget i en klinisk hverdag?»

Magnussengruppen foreslo at diskusjonen av alvorlighet som grunnlag for prioriteringsbeslutninger ble kategorisert etter beslutninger i klinisk praksis, administrative beslutninger og politiske beslutninger. Oppsummert innebar disse (Magnussen 2015, s. 16–18):

1. Beslutninger i klinisk praksis. Arbeidsgruppen forstod Lønning II-utvalgets annenordensbeslutninger til å være beslutninger som fattes i klinisk praksis. Dette er beslutninger som kjennetegnes av at de skjer på individuelt nivå, dvs. i helsepersonells møte med pasienten, eller omfatter mindre grupper av pasienter i en avgrenset del av helsetjenesten, dvs. fordeling av sykehjemsplasser, intensivsenger, ordning av operasjonskø osv. Beslutningene kan også være kjennetegnet av at helsepersonells valgmuligheter er begrenset av eksisterende kapasitet.

2. Administrative beslutninger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen skilte mellom to typer administrative beslutninger:

   1. Beslutninger om ressursallokering på ulike nivåer i tjenesten gjennom budsjettprosesser og løpende virksomhetsstyring. Beslutningstakere er styrer og ledere på ulike nivåer i sykehusene eller kommunene.

   2. Beslutninger i nasjonale beslutningssystemer for prioritering, dvs. systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og Statens legemiddelverks vurdering av søknader om opptak av legemidler i blåreseptordningen.

3. Politiske beslutninger. Arbeidsgruppen skrev at prioritering gjennom politiske vedtak styrer fordelingen av ressurser mellom pasientgrupper. Beslutningstakere for disse prioriteringene er Stortinget, kommuner og Helse- og omsorgsdepartementet. Stortinget fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til helsesektoren gjennom lovvedtak og bevilgninger. Fordeling av midler mellom for eksempel spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og folkehelsetiltak er et resultat av politiske prioriteringer i regjering og Storting.

Flere høringsinstanser støttet Magnussengruppens forslag om inndeling av ulike typer beslutningssituasjoner i helsetjenesten. Statens legemiddelverk skrev følgende i sitt høringsinnspill:

«Ved å beskrive alvorlighet både tekstlig og kvantitativt, har gruppen tydeliggjort skillet mellom prioritering i klinisk praksis og prioritering på gruppenivå. Samme prioriteringskriterier benyttes på alle nivåer i helsetjenesten, men i forskjellige former, og Legemiddelverket støtter denne tilnærmingen.»

Den norske legeforening skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Legeforeningen mener forslaget til oppdeling av alvorlighetskriteriet med to ulike formål er fornuftig. Det har vært behov for et tydeligere skille mellom klinikerens vurderinger av alvorlighet i møtet med en pasient og prioriteringsbeslutninger som gjøres på samfunnsnivå. Arbeidsgruppen lykkes i å beskrive dette.»

5.4.2 Departementets vurdering

Etter departementets vurdering er det verken mulig eller ønskelig å etterstrebe at prioriteringsbeslutninger skal fattes basert på strukturerte beslutningssystemer i alle situasjoner. Det er for store forskjeller mellom beslutningssituasjonene på ulike nivåer bl.a. når gjelder hvilke andre hensyn som kan være relevante for beslutningstakerne, hvilket beslutningsgrunnlag det realistisk er mulig å framskaffe og hvilke analyser det er mulig å gjennomføre i situasjonen. Drøfting av prioritering i helsetjenesten må relateres og tilpasses til de situasjonene der beslutninger om prioritering fattes.

Departementet vil bygge videre på kategoriseringen i rapporten fra Magnussengruppen. I denne stortingsmeldingen skilles det gjennomgående mellom beslutningssituasjoner på klinisk nivå, beslutningssituasjoner på gruppenivå og øvrige politiske og administrative beslutninger om fordeling av ressurser. På klinisk nivå møter helsepersonell den enkelte pasient, og beslutningssituasjonene kjennetegnes typisk ved at tiltakene er rettet mot enkeltindivider, tiltakene kan iverksettes relativt raskt, individene er kjent for beslutningstakerne og beslutningstakeren kan ha mye informasjon om de berørte individene. Dette kan for eksempel være kunnskap om kjønn, alder, legemiddelbruk, tidligere sykdomshistorie og kliniske funn. I tillegg vil beslutningstakeren ofte ha informasjon om preferansene, ønskene og den sosiale eller familiære situasjonen til den aktuelle pasienten. Brukermedvirkning er et viktig hensyn i beslutningssituasjoner på klinisk nivå. Beslutningssituasjonene er videre kjennetegnet av at helsepersonellets valgmuligheter ofte er begrenset av eksisterende kapasitet.

Med beslutningssituasjoner på gruppenivå menes i hovedsak beslutninger i nasjonale beslutningssystemer, dvs. beslutninger fattet av Beslutningsforum i system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og Statens legemiddelverks vedtak om opptak av legemidler i blåreseptordningen. Beslutninger om å finansiere nye legemidler over folketrygden fattes imidlertid også av Stortinget når de forventede utgiftene overstiger den såkalte bagatellgrensen, jf. nærmere drøfting i kap. 11. Beslutningssituasjoner på gruppenivå kjennetegnes normalt av andre faktorer enn på klinisk nivå. Disse beslutningene handler om hvordan samfunnet skal prioritere mellom pasientgrupper eller sykdommer. Enkeltindividene som blir påvirket av beslutningen er som regel ukjent for beslutningstakeren. Prioriteringsbeslutninger på gruppenivå er ofte basert på total- og gjennomsnittsverdier for en pasientgruppe som helhet. Dette kan for eksempel være gjennomsnittlige kostnader ved behandling i gruppen eller informasjon om forventet nytte for gruppen. Hver enkelt pasientgruppe vil imidlertid være heterogen, for eksempel med hensyn til hvordan det enkelte individ i gruppen konkret vil respondere på behandlingen. Ofte vil beslutningstakeren ha begrenset informasjon om slik variasjon. Når en beslutning om å etablere et tilbud er fattet for en pasientgruppe, vil normalt alle pasienter som oppfyller medisinske kriterier og vilkår, tilbys denne behandlingen.

Administrative beslutninger om fordeling av ressurser er prioriteringsbeslutninger som fattes av ledere og styrer på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helsetjenesten og den sentrale helseforvaltningen. Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer og investeringer som betyr noe for tilbudet til ulike pasientgrupper. Typiske kjennetegn ved disse beslutningene er beskrevet i avsnittet ovenfor om beslutningssituasjoner på gruppenivå.

Politiske beslutninger om fordeling av ressurser vil særlig komme til uttrykk gjennom Stortingets budsjett- og lovvedtak, vedtak fattet av kommunestyrene og gjennom innretningen av helse- og omsorgsministerens styringsdokumenter til helseregionene. Et eksempel på en politisk beslutning er målet for de regionale helseforetakene om høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionsnivå, der regjeringen har valgt å gi særskilt prioritet til pasienter innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Selv om det ikke har ligget en formell analyse til grunn for denne beslutningen, er den basert på en vurdering av at dette er pasientgrupper som er alvorlig stilt, som samtidig vil ha god nytte av behandling innenfor en forsvarlig ressursramme. Politiske beslutninger vil i sin natur fattes basert på en helhetlig avveining mellom mange ulike hensyn.

Departementet mener at prinsipper for prioritering for helsetjenesten bør drøftes ut i fra følgende beslutningssituasjoner:

1. Beslutninger på klinisk nivå.

2. Beslutninger på gruppenivå.

3. Beslutninger på administrativt nivå.

4. Beslutninger på politisk nivå.

I kap. 5.5 til kap. 5.8 utdypes det hvilke rammer som gjelder for prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå, gruppenivå, administrativt nivå og politisk nivå.

5.5 Rammer for prioriteringer på klinisk nivå

Beslutningstakere på klinisk nivå er helsepersonell i alle deler av helsetjenesten. Beslutningene handler bl.a. om hvorvidt det skal gis helsehjelp, hvilken type helsehjelp pasienten bør få eller hvor lenge pasienten kan vente før det gis behandling. I det løpende kliniske arbeidet er det få strukturerte beslutningssystemer for prioritering, og det er som regel den enkelte kliniker som må fatte beslutninger. Det finnes imidlertid ulike verktøy for beslutningsstøtte for helsepersonell og pasienter for å understøtte prioriteringsbeslutninger, bl.a. nasjonale faglige retningslinjer og veiledere og verktøy for samvalg. Det redegjøres nedenfor for ulike beslutningssituasjoner på klinisk nivå og hvilke beslutningsstøtteverktøy som kommer til anvendelse i disse. Det redegjøres videre kort for hvilke rettigheter for pasientene og hvilke plikter for tjenesten som setter rammer for disse beslutningssituasjonene. Rettslig regulering og virkemidler og verktøy for prioritering vil variere i ulike beslutningssituasjoner på klinisk nivå. I kap. 4 er det gitt en grundigere fremstilling av den rettslige reguleringen som setter rammer for prioritering på klinisk nivå.

Departementet skiller i det videre mellom fire typer situasjoner hvor det gjøres prioriteringsvurderinger på klinisk nivå. Dette er prioriteringsvurderinger ved akutt helsehjelp, vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, vurderinger etter at pasientens rettighetsstatus er avklart og vurderinger i fastlegens møte med pasienter.

Når pasienten har akutt behov for helsehjelp foretas ingen formell vurdering av retten til nødvendig helsehjelp. Pasienter har rett til øyeblikkelig hjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b første ledd. Spesialisthelsetjenesten har følgelig en plikt til å yte helsehjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig. Vurderingen av hva som er påtrengende nødvendig må avgjøres ut fra forsvarlig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Det er i hovedsak klinikerens faglige skjønn som avgjør. Som et alminnelig utgangspunkt omfatter øyeblikkelig hjelp situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling bl.a. for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art. Kapasitetsbegrensninger vil like fullt i mange situasjoner gjøre det nødvendig å prioritere mellom ulike pasienter med hensyn til haste- og alvorlighetsgrad. Det kan være nødvendig å vurdere om tiltak har tilstrekkelig stor effekt til å forsvare ressursene de krever.

Når behovet for helsehjelp ikke er akutt og en pasients henvisning til spesialisthelsetjenesten vurderes, skal pasienten tildeles en rett til nødvendig helsehjelp dersom en helsefaglig vurdering tilsier at vedkommende pasient har behov for spesialisthelsetjenester. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det ligger i kravet til nødvendig helsehjelp at det må foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene ved utredning eller behandling og den forbedringen av pasientens helsetilstand den eventuelle helsehjelpen kan forventes å gi. Pasienter skal prioriteres ut fra en helsefaglig vurdering av alvorlighets- og hastegrad. Det er utviklet prioriteringsveiledere som skal være et praktisk hjelpemiddel når man skal ta stilling til om en pasient som er henvist, har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Disse er omtalt nærmere i kap. 4.2 og 5.5.1.

Etter at pasienten har fått tildelt en rett til nødvendig helsehjelp, vil klinikerne ut fra sitt medisinske skjønn fortløpende gjøre vurderinger av pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. Vurderinger av alvorlighet, nytte og ressursbruk vil være relevant i prioriteringsvurderinger gjennom et pasientforløp. Det er spesielt viktig å være oppmerksom på dette i de tilfellene der det er gitt rett til nødvendig helsehjelp i form av utredning. Når det er avklart hva slags behandling pasienten skal ha, skal denne gis innen forsvarlig tid. Kriteriene kommer imidlertid ikke til anvendelse gjennom en tilsvarende formalisert prosess som ved vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene vil kunne påvirke prioriteringsvurderinger ved å være reflektert i ulike beslutningsstøtteverktøy som for eksempel nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.

Fastlegen representerer videre helsetjenestens førstelinje og må således være nær og tilgjengelig for pasientene. I fastlegeforskriften § 21 framgår det at fastlegen skal prioritere listeinnbyggerne ut i fra en konkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad. Det er naturlig at fastlegen også vurderer om den forventede nytten av videre diagnostisk utredning, for eksempel røntgenundersøkelser eller blodprøver, og/eller henvisning til spesialisthelsetjenesten står i et rimelig forhold til den forventede ressursbruken. Det er utviklet en henvisningsveileder til støtte for dem som henviser til spesialisthelsetjenesten.

5.5.1 Beslutningsstøtteverktøy for helsepersonell og pasienter på klinisk nivå

Faglige beslutningsstøtteverktøy for helsepersonell og pasienter er viktig for å fremme felles forståelse og praksis. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere spiller en viktig rolle i å bidra til riktig prioritering og helhetlige pasientforløp, og for å unngå uønsket variasjon.

Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovfestet ansvar for å gi normerende anbefalinger innenfor spesialist- og kommunehelsetjenesten, og innenfor folkehelseområdet. Helsedirektoratet har ansvaret for å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Dette framkommer i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 der det fastslås at «Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten». I Folkehelseloven § 24 fastslås det videre at «Helsedirektoratet skal følge med på forhold som påvirker folkehelsen og bidra til å iverksette nasjonal politikk på folkehelseområdet og være en pådriver for kunnskapsbasert folkehelsearbeid, blant annet gjennom utvikling av nasjonale normer og standarder for godt folkehelsearbeid».

Nasjonale faglige retningslinjer inneholder systematisk utviklede faglige anbefalinger som etablerer en nasjonal standard for utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper, brukergrupper eller diagnosegrupper. De nasjonale faglige retningslinjene skal bidra til å sikre at helse- og omsorgstjenestene har god kvalitet, ikke har uønsket variasjon i tilbudet, løser samhandlingsutfordringer, tilbyr helhetlige pasientforløp og at helsepersonell gjør riktige prioriteringer. En systematisk og kunnskapsbasert utredning med transparente og dokumenterbare prosesser legger grunnlaget for anbefalingene i retningslinjene. Sentrale fagmiljøer og brukere er involvert når nasjonale faglige retningslinjer utvikles. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at anbefalingene i retningslinjene skal være trygge og så gode som mulig for pasienter og brukere. Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer1. Målgruppen for veilederen er aktører i helse- og omsorgstjenesten som ønsker å utarbeide kunnskapsbaserte faglige retningslinjer på områder der det ikke utarbeides nasjonale faglig retningslinjer. Veilederen har et eget kapittel om prioritering av ressurser, der det bl.a. står:

«Beslutninger om bruk av offentlige midler i helsesektoren innebærer prioritering av ressurser. For å sikre mest mulig like prioriteringsvurderinger på tvers av geografi og fagområder skal nye behandlingstiltak baseres på de gjeldende prioriteringskriteriene i helsesektoren. (…)

Ved ressursvurdering må det også tas hensyn til belastningen på andre deler av behandlingsapparatet. For eksempel vil anbefalinger i retningslinjer for oppfølging av kreftpasienter få stor innflytelse på bruk av radiologiske, patologiske og klinisk kjemiske ressurser.»

Veilederen drøfter videre når det er behov for helseøkonomiske analyser. Det pekes på at i alle anbefalinger som innebærer innføring av nye tiltak eller endring av dagens praksis av et visst omfang, bør informasjon om ulike tiltaks kostnadseffektivitet og potensielle budsjettvirkninger inngå i beslutningsgrunnlaget.

Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende. Anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer utarbeides på gruppenivå og ikke på individnivå. Som følge av individuelle vurderinger, kan det derfor for noen pasienter være riktig å gi annen behandling enn retningslinjenes foreslåtte førstevalg. Beslutninger som tas av Beslutningsforum i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten skal koordineres med innholdet og anbefalingene i de nasjonale faglige retningslinjene.

Fagmiljøer i helsetjenesten utarbeider også egne veiledere og retningslinjer innenfor sine fagområder. For eksempel utarbeider Den norske legeforeningens fagmedisinske foreninger kunnskapsbaserte retningslinjer og veiledere innenfor flere ulike fagområder. Disse supplerer de nasjonale retningslinjene fra Helsedirektoratet og bidrar til den samlede normen for god medisinsk praksis. Det er imidlertid ikke slik at Helsedirektoratet godkjenner kunnskapsbaserte retningslinjer fra fagmiljøene, men oppfordrer til at disse skal være i samsvar med de nasjonale normerende retningslinjene fra direktoratet.

Det er fortsatt en utfordring å sikre at nasjonale retningslinjer og veiledere er kjent og tatt i bruk i tjenesten. Helsedirektoratet utarbeider derfor vanligvis implementeringsplaner samtidig med normerende dokumenter. Det vises til nærmere drøfting i kap. 12 om nasjonale faglige retningslinjer.

Den nasjonale veilederen for henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal være en støtte for dem som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten. Veilederen er utarbeidet av Helsedirektoratet, i samarbeid med relevante aktører, og har vært gjeldende siden 1. november 2015. Henvisningsveilederen skal bidra til at nødvendig informasjon er oppgitt i henvisningen til spesialisthelsetjenesten slik at pasienter møter et best mulig planlagt forløp. Henvisningsveilederen har status som faglig veileder. Henvisningsveilederen beskriver nasjonale helsemyndigheters oppfatning av god faglig praksis.

Prioriteringsveilederne skal være et praktisk hjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal ta stilling til om en pasient som er henvist, har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at rettighetsvurderinger av pasienter med likt behov skjer uavhengig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor og hvilket sykehus de henvises til. Prioriteringsveilederne har en felles del som er lik for alle fagområdene, og en del med anbefalinger om rettigheter og frister for hvert enkelt fagområde. Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøer i spesialisthelsetjenesten, fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, én for hvert fagområde. Arbeidsgruppene laget lister over tilstander som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert med hensyn til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften, dvs. forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet og alvorlighet ved vurdering av frist. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveilederne er nærmere beskrevet i kap. 4.2.

Det utarbeides også verktøy for samvalg i helsetjenesten. I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 heter det at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Samvalg betyr at pasienten får hjelp av helsepersonell til å vurdere ulike alternativer slik at pasienten kan ta informerte valg. Samvalgsverktøy skal bidra til å gi pasientene god informasjon, reell rett til medvirkning og legge til rette for kunnskapsbaserte valg. Samvalg er et virkemiddel for å understøtte beslutninger om behandlingsalternativer i samarbeid mellom pasient og helsepersonell, der pasientens verdier og vurderinger av nytte vektlegges. Samvalg vil kunne påvirke både kvalitet og ressursbruk. Brukermedvirkning og verktøy for samvalg drøftes nærmere i kap. 14.

Innenfor enkelte legemiddelgrupper er det utarbeidet egne anbefalinger fra spesialistgrupper. For legemidler i sykehus har Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) etablert egne spesialistgrupper som gir anbefalinger om bl.a. bruk av biologiske legemidler og legemidler til behandling av multippel sklerose. De administrerende direktørene i de regionale helseforetakene har vedtatt å benytte spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne helseforetak. Nye legemidler skal vurderes i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. På nettsiden www.nyemetoder.no finner man informasjon om hvilke legemidler som er under vurdering i systemet for innføring av nye metoder og hvilke legemidler det er fattet beslutning om å ta i bruk.

Innenfor legemiddelområdet kan legen få råd om legemiddelbehandling knyttet til individuelle eller generelle problemstillinger fra regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS). RELIS består av fire regionale sentre som bidrar til riktig legemiddelbruk gjennom gratis og uavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell og publikum. Ved RELIS jobber leger og farmasøyter fra fagmiljøene ved universitetssykehusene. Statens legemiddelverk forvalter videre strukturert informasjon om legemidler gjennom forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte (FEST). FEST er et datagrunnlag og den primære kilden til informasjon om legemidler og refusjonsinformasjon i legers journalsystem, apotekenes ekspedisjonssystem, e-resept, kjernejournal mv.

Kliniske etikkomiteer (KEK) er tverrfaglig sammensatte komiteer med klinisk kompetanse og kompetanse i etikk. Seksjon for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo har ansvaret for nasjonal koordinering og fagutvikling for komiteene. KEK skal være et hjelpemiddel i møte med vanskelige etiske utfordringer i klinikken, bl.a. gjennom å bidra til systematiske drøftinger, ved å fremme tverrfaglighet og sikre at pasientenes og pårørendes perspektiv blir tilstrekkelig belyst og vektlagt. Komiteenes hovedoppgave er å drøfte etiske utfordringer som oppstår i møtet mellom helsepersonell, pasient og pårørende. Komiteene har ingen sanksjons- eller instruksjonsmyndighet og er ikke noe klageorgan.

KEK bistår i drøftingen av klinisk-etiske spørsmål og arrangerer ulike former for seminarer og kurs for ansatte i helsetjenesten. Komiteene arbeider også med å utarbeide ulike typer retningslinjer. Temaer som går igjen i komitéarbeidet er avslutning av livsforlengende behandling, pasientinformasjon og kommunikasjon, medbestemmelse for pasienter og pårørende og prioriteringer i klinisk virksomhet. I behandling av enkeltpasienter vil KEK kunne gi viktige innspill i prioriteringsspørsmål.

Det finnes videre eksempler på at klinikere løfter spørsmål av mer prinsipiell betydning til nasjonal debatt gjennom KEK. Sakene har bl.a. dreiet seg om bruk av spesielt kostbare legemidler, hvor klinikere har bedt KEK bidra til å vurdere og belyse om ressursbruken er riktig ut fra hensynet til rettferdig prioritering. Nasjonalt råd for prioritering, nærmere beskrevet i kap. 5.9, har de siste årene mottatt to saker med dette utgangspunktet.

5.5.2 Eksempler på prioritering på klinisk nivå

I det løpende kliniske arbeidet er det få strukturerte beslutningssystemer for prioritering. I enkelte tilfeller er det imidlertid utviklet systemer for å ta beslutninger. Nedenfor gis det tre eksempler på slike systemer i klinisk praksis: prioritering ved hjelp av triagesystemer, prioritering ved organtransplantasjoner og prioritering ved vurderingsenheter innenfor tverrfaglig spesialisert behandling (TSB).

5.5.2.1 Triagesystemer

Triagesystemer er kliniske risikostyrings- og prioriteringssystemer som kan brukes innenfor akuttmedisin for å styre pasientflyt når behovene eller etterspørselen overstiger kapasiteten. I henhold til nasjonal veileder for organisering og drift av somatiske akuttmottak, bør et verktøy for triage være enkelt å bruke både i ambulanse og i sykehus. Det bør være symptombasert og inneholde vitale parametere, og det bør tilpasses lokale forhold med forankring i den aktuelle kliniske avdeling. Det er også utstrakt bruk av triagesystemer for prioritering og hastegradsvurderinger ved legevakter, jf. boks 5.3 med eksempel fra Legevakten i Oslo.

Det foreligger ikke forskningsbasert kunnskap som tilsier at ett spesielt system gir bedre resultater enn andre. Nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin (NAKOS) har i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin (NKLM) gjennomført en nasjonal kartlegging av bruk av triagesystemer i ambulansetjenesten, legevakt og akuttmottak. Undersøkelsene viste at tjenestene har gjennomgående god kunnskap om bruk av triagesystemer hos sine samarbeidspartnere. Det er få tilfeller med gjennomgående systemer for både legevakt, ambulansetjeneste og akuttmottak, men ofte felles systemer for ambulansetjenesten og de akuttmottakene de samarbeider med.

Helsedirektoratet har videre utarbeidet en nasjonal veileder for masseskadetriage med en definert modell for hvordan triage bør gjøres i masseskadesituasjoner2.

5.5.2.2 Prioritering ved organtransplantasjoner

Det er til enhver tid et stort antall pasienter som venter på et nytt organ. For eksempel dør om lag 2000 personer hvert år av kroniske lungesykdommer i Norge. For mange ville en lungetransplantasjon kunne gitt et nytt liv. Over 70 pst. av dem som lungetransplanteres i Norge er i live etter fem år, og mange av disse har meget god lungefunksjon. Antallet lunger som er tilgjengelig for transplantasjon er rundt 30 per år. Disse knappe ressursene innebærer et udiskutabelt prioriteringsbehov. Lungetransplantasjon er opplagt livreddende behandling. Transplantører må derfor i større grad enn ved annen behandling fokusere på den medisinske nytten av behandlingen. Det er lite ønskelig å bruke opp en knapp ressurs på nytteløs behandling.

En viktig del av disse vurderingene er å balansere akutte behov mot utsikter til overlevelse. Mange pasienter vil ikke være aktuelle for transplantasjon på grunn av medisinske risikofaktorer knyttet til sykdommen som gir behov for transplantasjon. Dette kan være hjertesykdom, benskjørhet, nyresvikt eller andre infeksjoner som man ikke får kontroll med. Det er også slik at økende alder i mange tilfeller gir økt risiko for komplikasjoner og dårligere overlevelse. Statistikk fra andre land bekrefter at dødeligheten etter lungetransplantasjon stiger etter fylte 60 år. I Norge har alder betydning for hvem som skal komme i betraktning for lungetransplantasjon. Dette er begrunnet ut fra bl.a. medisinsk nytte, at det kan være økende risiko for lav nytte av lungetransplantasjon ved økende alder.

5.5.2.3 Vurderingsenheter i tverrfaglig spesialisert behandling

Henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) sendes til egne vurderingsenheter i spesialisthelsetjenesten. Henvisninger kan komme fra ulike aktører, bl.a. NAV, barneverntjenesten, fastlegen og andre deler av spesialisthelsetjenesten. Ved de aktuelle vurderingsenhetene gjøres det vurderinger av rettighetsstatus og frist for start av behandling for den enkelte pasient basert på henvisning og ev. tilleggsinformasjon. I alle de fire helseregionene er det videre etablert en egen regional vurderingsenhet innenfor rehabilitering, som behandler søknader om opphold ved private rehabiliteringsinstitusjoner.

5.6 Rammer for prioritering på gruppenivå

På gruppenivå fattes prioriteringsbeslutninger av Statens legemiddelverk for legemidler finansiert over folketrygden og av Beslutningsforum for metoder finansiert av de regionale helseforetakene. Prinsipper for prioritering som ligger til grunn for beslutninger i de to systemene er i stor grad sammenfallende, men både reguleringen av prinsippene og beslutningsprosessene er forskjellige. Beslutninger om forhåndsgodkjent refusjon for legemidler som har forventede utgifter på folketrygden som overstiger den såkalte bagatellgrensen fattes av Stortinget. Stortinget har ikke pålagt seg selv spesielle føringer for behandling av disse sakene.

5.6.1 Legemidler finansiert over folketrygden

Refusjon av legemidler blir i dag regulert gjennom legemiddelforskriften som bl.a. regulerer søknadsprosedyrer og faglige kriterier for forhåndsgodkjent refusjon av legemidler, og i blåreseptforskriften som regulerer de viktigste refusjonsordningene. Etter folketrygdloven § 5-14 og tilhørende forskrift kan det gis stønad på blå resept for legemidler etter tre ulike ordninger: Forhåndsgodkjent refusjon (§ 2), individuell stønad (§ 3) og stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer (§ 4).

Kapittel 14 ble inntatt i legemiddelforskriften ved kongelig resolusjon av 6. juni 2003, og inneholder regler om hvordan søknad om godkjenning av et legemiddel for forhåndsgodkjent refusjon framsettes og behandles. Prioriteringskriteriene kommer til uttrykk i legemiddelforskriften § 14-13:

«Et legemiddel kan bare innvilges forhåndsgodkjent refusjon dersom:

1. legemidlet skal brukes til behandling av alvorlige sykdommer eller av risikofaktorer som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom,

2. sykdommen eller risiko for sykdom som nevnt i bokstav a medfører behov eller risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode,

3. legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning i en definert, aktuell pasientpopulasjon, og

4. kostnadene ved bruk av legemidlet står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling, jf. § 14-8 tredje ledd.»

Dersom kriteriene for refusjon er oppfylt, kan Statens legemiddelverk innvilge forhåndsgodkjent refusjon, dersom utgiftsøkningen for folketrygden ikke overstiger 25 mill. kroner. Dette omtales som bagatellgrensen, og er nærmere beskrevet i kap. 11.

Statens legemiddelverk har utarbeidet retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser. Hensikten er å sikre et godt beslutningsgrunnlag ved innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon til et legemiddel. Retningslinjene er også utgangspunkt for metodevurderingene som ligger til grunn for beslutning i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. En metodevurdering er en systematisk vurdering av dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av tiltak for forebygging, diagnostisering, behandling, rehabilitering eller organisering av helsetjenester. I tillegg vurderes også alvorlighet. En metodevurdering kan synliggjøre flere konsekvenser ved beslutninger, ved å vurdere både økonomiske, etiske, sosiale, organisatoriske eller juridiske konsekvenser. Dokumentasjonsgrunnlaget kan bestå av primærstudier, systematiske oversikter og helseøkonomiske analyser. Gjennom metodevurderingene kvantifiseres prioriteringskriteriene. Metodevurderinger er nærmere beskrevet i kap. 11.

Det kan også ytes stønad til legemidler etter individuell søknad. Det er da den enkelte lege som søker refusjon på vegne av sin pasient. HELFO behandler søknader om stønad. Det kan ytes individuell stønad for legemidler for sykdommer som inngår i den forhåndsgodkjente ordningen og for sjeldne tilstander. Finansiering av legemidler over folketrygden og prinsippene for prioritering i de ulike refusjonsordningene i dag er nærmere beskrevet i kap. 11.

5.6.2 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

I spesialisthelsetjenesten er det etablert et nasjonalt system for innføring av nye metoder. De regionale helseforetakene har opprettet Beslutningsforum som består av de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene. Beslutninger om hvilke metoder som skal finansieres innenfor de regionale helseforetakenes rammer ligger innenfor sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Avgjørelser om innføring av nye metoder i de regionale helseforetakene tas av Beslutningsforum ved konsensus mellom de fire administrerende direktørene.

De regionale helseforetakene har gjennom likelydende styrebehandling vedtatt kriterier som Beslutningsforum i vurderinger av innføring av nye metoder skal legge til grunn. De sentrale kriteriene er prognosetap ved den aktuelle tilstand, effekt av metoden og kostnadseffektivitet ved bruk av metoden på aktuell indikasjon.

En sentral del av beslutningsgrunnlaget for Beslutningsforum er metodevurderinger utformet av Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet, der prioriteringskriteriene kvantifiseres. Det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er nærmere beskrevet i kap. 11.

5.7 Rammer for prioritering på administrativt nivå

Beslutningstakere på dette nivået er ledere og styrer på ulike nivåer i helsetjenesten og den sentrale helseforvaltningen. Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer og investeringer som betyr noe for tilbudet til ulike pasientgrupper. De regionale helseforetakene har et sørge for-ansvar for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sine regioner. Kommunene skal sørge for nødvendige helsetjenester til personer som oppholder seg i kommunen.

De regionale helseforetakene og kommunene fatter beslutninger om kapasitet som er nødvendige for å ivareta sørge for-ansvaret for helse- og omsorgstjenester. Dette kan være beslutninger om antall sengeplasser, utdanningskapasitet, IKT-løsninger og investeringer i medisinsk-teknisk utstyr. Innretningen av disse kapasitetsbeslutningene kan få konsekvenser for tilgangen til og kvaliteten på tilbudet til ulike pasientgrupper. Det er i dag ingen rettslige eller styringsmessige føringer som pålegger det administrative nivået i helsetjenesten å legge prinsipper for prioritering til grunn for disse beslutningene. Det betyr imidlertid ikke at prinsipper for prioritering ikke kan og bør inngå som grunnlag for beslutninger på administrativt nivå. De enkelte beslutningene må gjøres innenfor de til enhver tid gjeldende finansieringssystemer og rammer som Stortinget fastsetter i de årlige budsjettene.

Også på administrativt nivå finnes det faglig beslutningsstøtteverktøy. Samfunnsøkonomiske analyser eller metodevurderinger kan være viktige verktøy for prioriteringsbeslutninger på administrativt nivå. For å bidra til gode og sammenliknbare analyser i helsetjenesten har Helsedirektoratet utarbeidet en helsesektorspesifikk veileder for økonomisk evaluering av helsetiltak.

5.8 Rammer for prioritering på politisk nivå

Beslutningstakere på dette nivået er politikere i regjeringen, på Stortinget, i kommunene og i fylkeskommunene. Stortinget fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til helse- og omsorgstjenesten og kommunene gjennom lovvedtak og bevilgninger. Kommunestyret fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsministeren legger føringer for prioritering av tiltak og fordeling av ressurser innenfor spesialisthelsetjenesten gjennom sine styringsdokumenter til de regionale helseforetakene. Departementet eller Kongen i statsråd fastsetter forskrifter som kan ha store konsekvenser for tilbudet til ulike pasientgrupper eller fordeling av ressurser. Fordeling av midler mellom for eksempel spesialisthelsetjenesten, den kommunale helsetjenesten og folkehelsetiltak er et resultat av politiske prioriteringer i regjeringen, på Stortinget og i kommunestyrene.

Magnussengruppen skrev følgende om vedtak fattet på politisk nivå (Magnussen 2015, s. 18):

«På dette nivået skjer også vurderinger av alvorlighet knyttet til for eksempel prioriteringer mellom første- og andrelinjetjeneste, fordeling av spesialisthjemler, regulering av utdanningskapasitet, fordeling mellom små og større sykehus. Her pågår løpende debatter om fordeling av funksjoner, sentralisering versus desentralisering av akuttkirurgi, og så videre. På dette nivået har også myndighetsorganer (…) en viktig rolle for å utarbeide beslutningsgrunnlag, blant annet basert på prioriteringskriteriene.

Også for de politiske prioriteringsprosessene vil det være ønskelig, noen ganger nødvendig, å forholde seg til et klart definert alvorlighetskriterium. Så vil bruk av et alvorlighetskriterium kunne inngå i et bredere beslutningsgrunnlag med vekting av andre hensyn enn de rent faglige.»

Stortinget fatter også budsjettvedtak om enkeltsaker innenfor helse- og omsorgstjenesten. Beslutninger om finansiering av legemidler over folketrygden der forventede utgifter overstiger bagatellgrensen fattes av Stortinget. Stortinget fatter videre budsjettvedtak om folkehelsetiltak, for eksempel igangsetting av vaksinasjonsprogrammer innenfor helsetjenesten eller forebyggende tiltak i andre sektorer. Myndighetsorganer har en viktig rolle i å utarbeide beslutningsgrunnlag for disse beslutningene. Utredningsinstruksen setter krav om tilstrekkelig utredning av beslutningsgrunnlaget til Stortinget og regjeringen. Analyser basert på bruk av prinsipper for prioritering kan og bør i mange tilfeller inngå i et beslutningsgrunnlag for prioriteringsbeslutninger på politisk nivå. Politiske beslutninger vil imidlertid i sin natur fattes basert på en helhetlig avveining av mange ulike hensyn.

5.9 Rådgivende organ for prioritering

Norge har siden 2001 hatt et nasjonalt rådgivende organ for prioritering. Nasjonalt råd for prioritering har sin bakgrunn i Lønning II-utvalget. Lønning II-utvalget foreslo opprettelse av et samordnende, permanent prioriteringsutvalg. I St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta ble det foreslått å opprette et nasjonalt rådgivende organ i prioriteringsspørsmål. Begrunnelsen var at det var behov for et slikt organ for å gi råd «om prioritering av ulike tenester i høve til hverandre».

Nasjonalt råd for prioritering ble opprettet i 2001 og var et bredt sammensatt råd som skulle gi helhetlige, velbegrunnede og upartiske råd til departementet om prioritering. Medlemmene var oppnevnt i kraft av sin kompetanse og rådets uavhengighet som premissleverandør til prioritering var sentralt. I 2007 endret rådet navn til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten. Sammensetningen av rådet ble endret ved at ledere for de ansvarsbærende aktørene skulle sitte i rådet. Formålet med det nye rådet var å bidra til å tydeliggjøre ulike aktørers ansvar og roller på området, bedre samhandling mellom nivåene og skape mer åpenhet. I tilknytning til rådet ble det etablert et sekretariat i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kommunehelsetjenesten var representert i rådet, men det var først i 2011 at mandatet ble utvidet til å omfatte hele helse- og omsorgstjenesten.

Nåværende Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ble etablert sommeren 2015, og har virketid fram til utgangen av 2017. Rådet har som formål å bidra til en mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter og brukerorganisasjoner i helse- og omsorgstjenesten, samt bidra til samordnet innsats på temaer hvor det er behov for koordinerte prosesser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrupper.

Rådet har 19 medlemmer på høyt ledelsesnivå fra virksomheter med ansvar for helse- og omsorgstjenesten, fra forvaltningen, fra brukerorganisasjoner og fra universiteter og høgskoler. Rådet har en rådgivende funksjon, og skal rette spesiell oppmerksomhet mot spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Temaer som er aktuelle for behandling i rådet er:

1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten, for bl.a. å bidra til å fremme riktig balanse og omfang av ulike tjenestetilbud i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, innenfor gjeldende budsjettrammer.

2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg ev. uakseptable forskjeller i likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper, og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes.

3. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, forebygging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og etablerte behandlingsformer og diagnostikk som påvirker prioritering, ressurs-, kompetanse- eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten.

4. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner.

Det er ansvarsbærende aktører som sitter i rådet, og mandatet legger til grunn at de aktuelle virksomhetene i rådet ut fra sin ansvarsposisjon skal ta nødvendige initiativ for oppfølging av rådets vedtak. Helsedirektøren leder rådet. Rådet skal innarbeide forslag til implementering i sine vedtak. Rådet skal primært gi råd innenfor eksisterende budsjettrammer, men kan også gi innspill til prioriteringsspørsmål som ev. må avgjøres som en del av ordinære budsjettprosesser. Det er etablert et sekretariat for rådet i Helsedirektoratet.

5.10 Oppsummering

Departementet støtter Norheimutvalget og Magnussengruppens vurdering om at de samme prioriteringskriteriene bør gjelde for hele helsetjenesten. Departementet mener videre at det både er naturlig og ønskelig at prosessen som leder fram til prioritering er ulik på de ulike nivåene i helsetjenesten. Det er store forskjeller mellom beslutningssituasjonene på nivåene, bl.a. når det gjelder hvilke andre hensyn som kan være relevante for beslutningstakerne, hvilket beslutningsgrunnlag det er mulig å framskaffe og hvilke analyser det er mulig å gjennomføre i beslutningssituasjonen. Departementets vurdering er at drøfting av prioritering i helsetjenesten må relateres til beslutningssituasjoner på ulike nivåer.

Dagens prioriteringskriterier har først og fremst påvirket innretningen av virkemidler for prioritering i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Etter departementets vurdering bør det utredes nærmere om prinsippene for prioritering som foreslås for spesialisthelsetjenesten er like relevante for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Drøftingen av prinsipper for prioritering i denne stortingsmeldingen vil derfor i hovedsak ha relevans for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Det vises til kap. 12 der behovet for å kartlegge og belyse prioriteringsutfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenestene og tiltak for å understøtte prioritering i kommunene drøftes nærmere.

For folkehelsetiltak som er rettet mot forebygging eller behandling av definerte pasientgrupper eller sykdomstilstander og der tiltaket besluttes og/eller gjennomføres i helsetjenesten, er det etter departementets vurdering naturlig å legge de samme prinsippene for prioritering til grunn som for vurdering av tiltak for øvrig i helsetjenesten. For øvrige forebyggende tiltak, jf. omtale i kap. 5.3, vil det primære i vurderingen av disse tiltakene være å vurdere nytten av tiltaket opp mot kostnadene gjennom samfunnsøkonomiske analyser slik at disse kan inngå i beslutningsgrunnlaget.