3 Prioritering i andre land

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helseressursene til noen områder og tiltak framfor andre. Helseressurser blir fordelt mellom pasienter og pasientgrupper i alle land, uavhengig av hvilket system landet har for helsetjenesten. I noen land, for eksempel i USA, har helsesystemet historisk sine røtter i private markeder. Det prioriteres også i USA, men pasientenes betalingsvilje- og mulighet får en større betydning enn i for eksempel Norge, og det aksepteres større forskjeller i tilgangen til helsetjenester. Store forsikringsselskaper har utviklet egne systemer, prosesser og regler for hvilke tilbud som dekkes for sine kunder. Norheimutvalget redegjorde for prioriteringsarbeidet i 6 europeiske land: Storbritannia, Tyskland, Nederland, Sverige, Danmark og Finland. Mange europeiske land har utviklet velferdsstater der landets innbyggere er dekket av sosiale forsikringsordninger, som enten kan være skattefinansiert eller finansiert gjennom forsikringspremier. De forskjellige landene har ulike systemer og prinsipper for prioritering. Samtidig er det en kjerne av felles elementer som går igjen. Norheimutvalget oppsummerte fellestrekkene mellom landene slik:

«Organiseringen av landenes helsesystem spiller i denne sammenheng liten rolle. Over tid har mange land utviklet eksplisitte prioriteringskriterier, men detaljeringsgraden varierer betydelig. Det er også variasjon i hvilke kriterier som benyttes, men de aller fleste landene synes å ta hensyn til dokumentasjon, og til tiltakets kliniske effekt og kostnadseffektivitet.»

I Norge har diskusjon rundt prinsipper og kriterier for prioritering blitt løftet opp på et nasjonalt nivå, gjennom Lønningutvalgene, Norheimutvalget og Magnussengruppen. Sverige og Nederland har også drøftet prioritering i offentlig utredninger og forankret systemer og prinsipper gjennom demokratiske prosesser. England har imidlertid delegert myndigheten til å fastsette prinsipper for prioritering til National Institute of Health and Care Excellence (NICE). NICE har som sine viktigste oppdrag å utarbeide nasjonale kliniske retningslinjer og vurdere om ny teknologi skal finansieres over offentlige budsjetter. Prioriteringsbeslutningene fattes etter en omfattende og offentlig prosess. Kriteriene som ligger til grunn for beslutningene er imidlertid ikke vedtatt av parlamentet, men er utviklet av NICE.

Alle landene har utviklet kriterier for å vurdere innføring av ny teknologi for spesifikke pasientgrupper og formulerer retningslinjer for klinisk praksis. Ikke alle landene har konsistente kriterier som gjelder for alle nivåer i helsetjenesten.

Et gjennomgående trekk er at behandlingens forventede nytte/virkning og kostnad blir tillagt vekt. I tillegg har man i noen land lagt til ytterligere kriterier, som nødvendighet, behov eller alvorlighet, menneskeverd og individuelt ansvar. En studie av en rekke europeiske land fant at behov, effekt, kostnader og kostnadseffektivitet var de mest brukte kriteriene1. Hva som menes med behov er ikke entydig definert. Lønning II-utvalget mente imidlertid at svenske, danske og finske utredninger som anbefalte et behovskriterium delvis overlappet med deres forslag til kriterium for tilstandens alvorlighetsgrad.

3.1 Sverige

Sverige har hatt en tilsvarende prosess for utvikling av overordnede prioriteringskriterier som Norge. Regjeringen oppnevnte i 1992 et parlamentarisk sammensatt prioriteringsutvalg som fikk i oppdrag å utrede helsetjenestens rolle i velferdssamfunnet og komme med forslag til hvilke etiske retningslinjer som bør legges til grunn ved prioritering i helsetjenesten. Etter en omfattende høringsprosess la utvalget fram sin endelige rapport i 1995.

Denne rapporten ble fulgt opp av regjeringen gjennom en proposisjon til Riksdagen. Regjeringen foreslo en etisk plattform for prioritering i helsetjenesten som fremmer respekt for individets verdi, rettigheter og verdighet. Riksdagen besluttet i samsvar med forslagene i proposisjonen at følgende prinsipper skulle legges til grunn for prioriteringer: menneskeverdprinsippet, behovsprinsippet og kostnadseffektivitetsprinsippet.

Tandvårds- och läkemedelsförmånverket (TLV) beslutter hvilke legemidler, hvilket forbruksmateriell og hvilke tannbehandlinger som skal finansieres over offentlige budsjetter. TLV legger de nevnte, overordnede prinsippene til grunn for sitt arbeid.

Landsting og kommuner har hovedansvaret for planlegging, finansiering og drift av helsetjenester. Disse har relativt stor grad av frihet når det gjelder organiseringen av tjenester. Det tas en rekke initiativ på landstingsnivå. Initiativene kan være svært ulike og dermed lede til ulike tilbud på tvers av landstingsgrensene. Tidligere hadde de i enkelte regioner separate anbud og forhandlinger om nye og kostbare legemidler. I 2014 opprettet interesseorganisasjonen Svenska Kommuner og Landsting (SKL) et legemiddelråd (NT-rådet) som blant annet har ansvar for prisforhandlinger med legemiddelindustrien, og gir veiledende råd om innføring av nye legemidler til alle landstingene. Rådet legger de tre overordnede prinsippene til grunn. NT-rådet legger helseøkonomiske beregninger fra TLV til grunn for disse forhandlingene. Verken NT-rådet eller TLV benytter offentlige maksimale kostnadsgrenser for å ta i bruk ny teknologi.

På nasjonalt nivå har Socialstyrelsen utarbeidet et stort antall nasjonale retningslinjer, «Nationella riktlinjer», som gir veiledning om hvilke behandlinger og metoder som man bør prioritere innenfor helse- og omsorgstjenesten. Prioriterte områder for retningslinjeutvikling velges ut fra behov for veiledning på fagområdet (uønsket variasjon i tjenesten, identifisert gjennom undersøkelser og «öppna jämförelser»), sprikende kunnskapsgrunnlag eller utilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon, vanskelige eller ressurskrevende fagområder og utbredelse av sykdommen (hyppig forekommende sykdommer prioriteres).

I Sverige har man i tillegg etablert et Prioriteringscentrum ved Linköping Universitet. Siden oppstarten i 2001 har dette tverrfaglige fagmiljøet vært med på å utvikle en nasjonal modell for å understøtte åpne prioriteringer i helsetjenesten. Modellen består av følgende momenter:

• Bestemme hensikt og prioriteringsområde

• Identifisere prioriteringsobjekt

• Sammenstille og vurdere tilstandens alvorlighetsgrad, nytte for pasientene og kostnadseffektivitet.

• Sammenlikning og rangordning

• Presentasjon av rangordning, begrunnelse og konsekvenser

3.2 Danmark

I Danmark har prioriteringsdebatten pågått med varierende styrke siden 1970-tallet. Det har imidlertid ikke blitt satt ned et eget prioriteringsutvalg slik som i Sverige og Norge. Det har heller ikke blitt utviklet eksplisitte nasjonale retningslinjer for prioritering. I 1997 ga imidlertid Etisk Råd ut en rapport med anbefalinger om grunnverdier for prioritering. Det danske arbeidet begynte i likhet med det svenske med et debattopplegg som så resulterte i en sluttrapport. Arbeidet i Danmark har imidlertid ikke vært initiert av sentrale helsemyndigheter.

Danmark har lenge hatt et desentralisert helsevesen, men i løpet av det siste tiåret har landet gått i retning av større grad av sentralisering. Innenfor kommunehelsetjenesten har dette skjedd gjennom sammenslåing av kommuner (fra 275 til 98), og innenfor spesialisthelsetjenesten gjennom sammenslåing av sykehus og oppbygging av fem regioner. Regionenes hovedoppgave er å styre det danske helsevesenet. Danske Regioner er en interesseorganisasjon for de fem danske regionene.

Danske Regioner har i 2016 foreslått en ny modell for vurdering av legemidler. I denne modellen skal et nytt Medicinråd bl.a. vurdere den ekstra effekten som pasienter kan få av nye legemidler sammenliknet med dagens standardbehandling. Medicinrådet skal ut fra en vurdering av forventet lengre levetid, færre bivirkninger og økt livskvalitet plassere nye legemidler i en av seks kategorier. Dette skal sikre regionene et bedre forhandlings- og anbudsgrunnlag. Plasseringen får betydning for prisforhandlingene med legemiddelindunstrien. Desto høyere kategori, desto mer er regionene villige til å betale for et nytt produkt.

Danmark har et velutviklet system for medisinske metodevurderinger (Center for Medicinske Metodevurderinger, MTV), utstrakt bruk av faglige retningslinjer og det foretas kostnadseffektivitetsvurderinger av ny teknologi og nye legemidler.

Prioriteringsprosessene er mindre transparente enn i for eksempel Sverige, bl.a. fordi sentrale helsemyndigheter i langt mindre grad har utviklet nasjonale prinsipper og kriterier for prioritering.

3.3 England

England har valgt en annen tilnærming til utvikling og forankring av prinsipper for prioritering enn Norge. Mens Norge startet med offentlige utvalg og utvikling av et felles verdigrunnlag, etablerte England i 1999 en sentral institusjon, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som skulle foreta prioritering i praksis. Fra 2013, som et resultat av de siste reformene i National Health Service (NHS), ble NICE gitt en mer betydningsfull status som en ikke-departemental offentlig institusjon (Non Departemental Public Body) og fikk sitt mandat definert og nedfelt i lovgivningen. NICE har som viktigste oppdrag å utarbeide nasjonale kliniske retningslinjer og vurdere om ny teknologi skal finansieres over offentlige budsjetter. Når NICE vurderer finansieringen av ny teknologi, legges det vekt på dokumentasjonen av tiltakets kliniske effekt, og om tiltaket er kostnadseffektivt. I England er hovedkriteriet knyttet til kostnadseffektivitet.

NICE har siden 2004 lagt til grunn at ny teknologi ikke kan koste mer enn mellom 20 000 og 30 000 pund per kvalitetsjusterte leveår (QALY). Fra 2009 har man i noen tilfeller prioritert tiltak som koster mer enn 30 000 pund per vunnet QALY, dersom den aktuelle tilstand oppfyller kriteriet om «livets sluttfase» (end of life). Det vil si at i) pasienten har forventet levetid mindre enn 24 måneder; ii) behandlingen er forventet å gi minst tre måneder ekstra levetid sammenliknet med standard behandling og iii) behandlingen er godkjent for en liten pasientgruppe. For tiltak ved livets sluttfase synes NICE å operere med en grense på 50 000 pund per QALY.

I 2010 sendte det engelske helsedepartementet ut på høring et forslag om at NICE skal tillegge alvorlighetsgrad større vekt i sine vurderinger. Høringsnotatet drøftet hvordan andre hensyn kunne vektes mot kostnadseffektivitet, for eksempel beregning av QALY-tap, målt ved både absolutt og relativt prognosetap, jf. nærmere drøfting i kap. 7 og 9. NICE har ikke fulgt opp forslaget om vektlegging av alvorlighet og benytter fortsatt kostnadseffektivitet som hovedkriterium for prioritering.

Finansiering av nye tjenester er forventet å være på plass tre måneder etter at anbefalingen fra NICE foreligger. Tjenestene må finansieres innenfor eksisterende budsjetter. Det følger ikke midler med en anbefaling fra NICE. Det betyr at ressurser må omfordeles fra allerede etablerte tilbud. Dersom NICE velger ikke å anbefale en ny metode, er helsetjenesten på samme måte forpliktet til å la være å finansiere metoden.

NICE utvikler også nasjonale, kliniske retningslinjer på oppdrag fra helsedepartementet, Department of Health. Retningslinjene bygger ofte på kunnskapsoppsummeringer og vurderinger av effekt og kostnader. Helsedepartementet prioriterer hvilke retningslinjer som lages ut fra følgende kriterier: sykdomsbyrde, politiske prioriteringer, ressursspørsmål, uønsket variasjon i tjenesten, aktualitet og faglige områder med behov for rask oppklaring.

3.4 Nederland

Utviklingen av systemet og prinsipper for prioritering i Nederland ligner på mange måter på den norske utviklingen. I 1990 fikk Dunningkomiteen i oppdrag å utarbeide et forslag til en nasjonal prioriteringsmodell. Komiteens mandat var for det første å foreslå strategier for å bestemme innholdet i en grunnleggende helsepakke. Dunningkomiteen, som leverte sin rapport «Choices in Health Care» i 1991, så det som sin oppgave å presisere hva som i framtiden burde være det offentliges ansvar, og etablere prinsipper og strategier for prioritering innenfor dette tilbudet.

Komiteen foreslo fire prioriteringsprinsipper som skissemessig betegnes som filtre eller siler, hvor bare de tiltak som passerer eller tilfredsstiller alle fire kriterier, vil ende opp i den grunnleggende helsepakken. Den grunnleggende helsepakkens innhold bestemmes ved å teste alle aktuelle tilstander og tiltak etter fire spørsmål:

• Er tiltaket nødvendig?

• Er tiltaket dokumentert effektivt?

• Er tiltaket kostnadseffektivt?

• Er tilstanden og tiltaket slik at ansvaret kan overlates til den enkelte?

I Nederland er det regjeringen som treffer beslutninger om hva den grunnleggende helsepakken skal inneholde. Videre er det slik at beslutninger om pakkens innhold også må godkjennes av parlamentet. Regjeringens beslutninger bygger på råd fra Zorginstituut Nederland (ZN) («Omsorgsinsituttet»). Disse rådene bygger på metodevurderinger som kartlegger om metoder tilfredsstiller de fire kriteriene. I tillegg til å gi råd om helsepakkens innhold er ZN også ansvarlig for å administrere Fondet for eksepsjonelle medikamentkostnader (Algemene Fonds Bijzondere Ziektekosten, AFBZ).

Kostnadseffektivitetskriteriet har også i Nederland vært mye diskutert. Tilnærmingen i Nederland er å justere betalingsviljen for behandlingskostnader etter pasientenes alvorlighetsgrad, beregnet som relativt prognosetap. Det betyr at tiltak for pasientgrupper med stort, relativt helsetap gis ekstra prioritet.

Kliniske retningslinjer er også et viktig prioriteringsverktøy i Nederland. De bygger i stor grad på kunnskapsoppsummeringer og til dels på vurderinger av kostnadseffektivitet.

3.5 Tyskland

Tyskland har, som England, ikke hatt offentlige utredninger om prioritering. Medisinske metodevurderinger fra Institutt for kvalitet og effektivitet i helsetjenesten (IQWiG) er sentrale når beslutninger treffes om hvilke nye teknologier som skal tilbys og dekkes i forsikringsordningene (www.iqwig.de). De forskjellige forsikringsselskapene beslutter hva som inngår i deres tilbud. Krav til dokumentasjon av effekt er i Tyskland blitt et hovedkriterium for prioritering. I Tyskland er ikke kostnadseffektivitetskriteriet benyttet for å rangere prioritering av tiltak på tvers av diagnosegrupper. Kostnadseffektivitet har kun betydning ved vurdering av tilbud innenfor en diagnosegruppe eller tilstand.

Faglige retningslinjer har vært brukt systematisk i Tyskland siden 1950-tallet. De er ikke primært sett på som redskaper for prioritering og bygger i liten grad på eksplisitt prioritering og informasjon om kostnadseffektivitet.

3.6 Finland

I 1992 oppnevnte nasjonale sosial- og helsemyndigheter en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å studere finsk og utenlandsk litteratur om prioriteringer. Arbeidsgruppen fikk i oppdrag å identifisere problemer relatert til allokering av ressurser og komme med prinsipielle retningslinjer for slike beslutninger. Videre skulle gruppen stimulere til alminnelig debatt om prioriteringer for å skape forståelse for nødvendigheten av å prioritere, samt få frem hvilket verdigrunnlag og hvilke kriterier befolkningen mener bør ligge til grunn for prioriteringer i helsetjenesten. Arbeidsgruppen fikk også i oppgave å etablere internasjonale kontakter og delta i prioriteringsprosjekter. Rapporten «From values to choices» ble presentert i 1994 og foreslo tre prioriteringskriterier: behov, dokumentasjon av effekt og kostnadseffektivitet.

I juni 2014 ble prioriteringsrådet (COHERE) offisielt oppnevnt. Rådet, som bl.a. så hen til det norske Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten som modell, hadde sitt første møte i september 2014. Rådet blir ledet og administrert av det finske helsedepartementet.

Finland er med i nordisk og europeisk samarbeid om medisinske metodevurderinger, representert ved Finnish Office for Health Care Technology Assessment (FinOTHA). Dette organet gir støtte for prioriteringsbeslutninger. Finland har et stort program for nasjonale faglige retningslinjer.