5 Preimplantasjonsdiagnostikk

5.1 Innledning

Ved preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) gjøres en genetisk undersøkelse av det befruktede egget før det settes inn i kvinnen. PGD må kombineres med assistert befruktning (som regel ICSI-behandling). Se boks 5.1.

Hensikten med PGD er å gjøre det mulig for par med anlegg for en alvorlig, arvelig sykdom å få et barn uten den aktuelle sykdommen. Mange av parene som får PGD har tidligere fått et sykt barn, gjennomført fosterdiagnostikk og påfølgende aborter i tidligere svangerskap eller hatt gjentatte spontanaborter.

PGD kan også brukes sammen med undersøkelse av vevstype for å sikre at et fremtidig barn har en vevstype som gjør at det er egnet til å være stamcelledonor til et sykt søsken, se boks 5.2.

PGD og PGD med undersøkelse av vevstype er ikke etablert som behandlingstilbud i Norge. Norske par sendes derfor til utlandet for å få slik behandling, hovedsakelig til Sverige og Belgia.

5.2 Gjeldende rett

Bruk av preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) er regulert i kapittel 2A i bioteknologiloven. Med PGD menes en genetisk undersøkelse av et befruktet egg før innsetting i livmoren, jf. bioteknologiloven § 2A-1 første ledd.

PGD kan tilbys par der en eller begge er bærer av en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom, og det er stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn, jf. bioteknologiloven § 2A-1 andre ledd. PGD er tillatt for å undersøke kjønn ved risiko for alvorlig, kjønnsbundet sykdom.

Par som ønsker preimplantasjonsdiagnostikk må søke om tillatelse fra en nemnd. Nemndas avgjørelse er endelig og kan ikke påklages, jf. bioteknologiloven § 2A-4 første ledd. Nemndas organisering, sammensetning og saksbehandling er nærmere regulert i forskrift 27. juni 2008 nr. 721 om preimplantasjonsdiagnostikknemnda (PGD-nemnda). Nemnda skal ha minst åtte medlemmer og ledes av en jurist. I tillegg skal nemnda ha kompetanse innen medisinsk genetikk, genetisk veiledning, pediatri, assistert befruktning, gynekologi, transplantasjon og etikk. To av medlemmene skal være lekrepresentanter og en representant skal ha kunnskap i det å leve med alvorlig sykdom.

I sin behandling av søknader om preimplantasjonsdiagnostikk skal nemnda vurdere om det er stor fare for overføring av en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom. Om en sykdom er alvorlig skal vurderes konkret for hvert enkelt tilfelle. Nemnda skal legge vekt på om sykdommen gir redusert livslengde, hvilke smerter og belastninger sykdommen fører med seg og om det finnes lindrende eller livsforlengende behandling, jf. bioteknologiloven § 2A-4 andre ledd.

For å kunne innvilge PGD må det være påvist at en eller begge søkerne er bærer av en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom. Det er ikke tilstrekkelig at det er sannsynlig at en av dem er bærer av en slik sykdom. Dette innebærer for eksempel at søker som ikke ønsker å teste seg for Huntingtons sykdom, ikke får innvilget PGD selv om søker har foreldre med sykdommen og det derfor er 50 prosent sannsynlighet for at også søker er bærer.

PGD kan kombineres med en undersøkelse av det befruktede eggets vevstype. Dette kan gjøres dersom formålet er å behandle et søsken med en alvorlig arvelig sykdom med transplantasjon av stamceller fra navlestreng og/eller benmarg fra det kommende barnet, jf. bioteknologiloven § 2A-1 tredje ledd. Dersom det syke barnet og det kommende barnet deler mange vevstyper (vevsforlikelighet), øker sjansene for at behandlingen kan bli vellykket. Nemnda kan gi tillatelse til å kombinere PGD med undersøkelse av eggets vevstype dersom stamcelletransplantasjonen med stor sannsynlighet er egnet til å kurere den syke søsteren eller broren. Hensynet til den syke søsteren eller broren må vurderes opp mot belastningen for det kommende barnet. Donorbror eller -søster må ikke utsettes for uakseptable inngrep, jf. bioteknologiloven § 2A-4 tredje ledd.

De forventede kostnadene med PGD må være rimelig i forhold til effekten av behandlingen, jf. bioteknologiloven § 2A-4 fjerde ledd.

PGD kan ikke brukes for å kartlegge eller velge andre egenskaper ved et befruktet egg, jf. bioteknologiloven § 2A-1 fjerde ledd. Undersøkelse av det kommende barnets kjønn er bare tillatt ved alvorlig, arvelig kjønnsbundet sykdom. Det er ikke tillatt å genetisk modifisere de befruktede eggene, jf. bioteknologiloven § 2A-1 femte ledd.

Før et par søker om PGD skal de ha fått informasjon og genetisk veiledning. Informasjonen skal omfatte opplysninger om risiko forbundet med behandlingen, belastningen for kvinnen og sannsynlighet for å lykkes med behandlingen, jf. bioteknologiloven § 2A-3. Paret skal også samtykke skriftlig, jf. § 2A-2.

De alminnelige reglene for befruktning utenfor kroppen i bioteknologiloven kapittel 2 gjelder også for par som søker om PGD. Det vil si at paret må være gift eller samboer i ekteskapsliknende forhold. I tillegg må behandlende lege gjøre en medisinsk og psykososial vurdering av paret og komme til at paret kan få tilbud om assistert befruktning, jf. §§ 2-2 og 2-6. Kravet om befruktningsudyktighet gjelder imidlertid ikke, jf. bioteknologiloven § 2A-7.

Dersom nemnda kommer til at et par skal tilbys PGD og behandlingen ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, skal tjenesten kjøpes i utlandet, jf. bioteknologiloven § 2A-6. Dette gjelder uavhengig av om vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b femte ledd om behandling i utlandet ved manglende kompetanse er oppfylt eller ikke. Som nevnt i punkt 5.1 er det ikke behandlingstilbud for PGD i Norge.

Nemnda skal avgi en årlig rapport til departementet om de sakene nemnda har behandlet, blant annet antall saker, hvilke sykdommer sakene gjaldt, utfallet av saksbehandlingen og begrunnelsene for å avslå og innvilge søknadene, jf. bioteknologiloven § 2A-5.

5.3 Regulering i andre land

PGD er tillatt i mange europeiske land, blant annet Storbritannia, Belgia, Frankrike, Spania og de nordiske landene. Vilkårene for PGD har mange likhetstrekk i de ulike landene, blant annet krav om fare for å overføre en alvorlig sykdom uten tilstrekkelig behandling og forbud mot valg av kjønn i andre tilfeller enn ved kjønnsbundet sykdom. Noen land tillatter også PGD med vevstyping. I Norden er PGD med vevstyping tillatt i Sverige, Danmark og Norge, men ikke i Finland og på Island.

5.4 Praksis i Norge

Fra ordningen ble opprettet i 2004 og fram til og med 2016, har PGD-nemnda behandlet 351 søknader om PGD og innvilget 309. 11 av søknadene gjaldt PGD i kombinasjon med undersøkelse av vevstype. To av de 11 søknadene ble avslått.

Sykdommer der nemnda har innvilget PGD er blant annet Huntingtons sykdom, dystrofia myotonika, cystisk fibrose, fragilt X-syndrom, Duchenne muskeldystrofi, nevrofibromatrose, retinoblastom og ulike kromosomfeil. Søknader om PGD er avslått for blant annet Marfans syndrom, Hypertrofisk kardiomyopati (forstørret hjerte) og arvelig bryst- og eggstokkreft.

I begrunnelsen for avslaget ved arvelig brystkreft og eggstokkreft la nemnda vekt på at sykdommene debuterer først i voksen alder. Kreftformene kan behandles og risikoen for å utvikle kreft kan reduseres betydelig ved forebyggende behandling (kirurgisk fjerning av bryst og eggstokker). Belastningen med å leve med det arvelige genet kan reduseres ved tidlige kontroller og forebyggende behandling.

PGD i kombinasjon med undersøkelse av vevstype er innvilget blant annet for behandling av søsken med beta-thalassemi og Wiskott-Aldrichs syndrom.

Institusjoner som er godkjent etter bioteknologiloven har plikt til å rapportere om sin virksomhet til Helsedirektoratet, jf. bioteknologiloven § 7-2. Fordi par som innvilges PGD får denne behandlingen ved sykehus i utlandet, får ikke Helsedirektoratet rapportert informasjon om gjennomføringen og utfallet av behandlingene.

PGD-nemnda har oversikt over sin saksbehandling og vedtak, men ikke over gjennomføringen og utfallet av behandlingen parene gjennomgår i utlandet. Vi har derfor lite systematisk informasjon om hvordan det går med disse parene.

Men i 2016 gjennomførte PGD-nemnda og nemndas sekretariat (Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten, Helseklage) en undersøkelse av hvordan det går med par som får innvilget PGD.

Av 179 innvilgede vedtak i perioden 2010 – 2015, ble 146 sendt til Karolinska Universitetssykehuset i Stockholm, 21 til Universitair Ziekenhuis i Brussel, to til andre sykehus, mens 10 par ikke benyttet seg av tillatelsen. Undersøkelsen omfatter de 146 parene som ble sendt til Karolinska Universitetssjukhuset. Ingen av de 146 parene hadde fått innvilget PGD med vevstyping.

Nesten halvparten av parene har fått ett eller flere barn etter ett eller flere forsøk. De fleste av de som får barn, har gjennomgått to til tre forsøk, slik at hver behandling har noe i underkant av 20 prosent sjanse for å lykkes. Generelt opplyser Karolinska Universitetssjukhuset at de faktorer som særlig virker inn på sjansen for å få barn etter behandlingen, er kvinnens alder (sjansene synker med økt alder og fremfor alt etter fylte førti år), hvordan eggstokkene responderer på hormonbehandlingen, kvinnens vekt (overvekt reduserer sjansen) og om kvinnen røyker (som også reduserer sjansene). Dette er de samme faktorene som også er avgjørende for om man skal lykkes med vanlig prøverørsbehandling. Muligheten til å finne friske befruktede egg kan også variere avhengig av diagnose.

5.5 Helsedirektoratets rapport

Når det gjelder status for PGD internasjonalt viser Helsedirektoratet til tall fra European Society of Human Reproduction (ESHRE). ESHRE publiserer oversikter over behandlinger med PGD. Dataene kommer fra sentre både i og utenfor Europa, blant annet Argentina, Australia, India, Korea og USA.

For perioden 1998–2007 har ESHRE registrert data om i alt 4047 barn født etter PGD. Flere av de største PGD-sentrene rapporterer ikke til ESHRE. Antall barn født på verdensbasis i denne perioden er derfor høyere. I følge ESHREs rapport for 2007 blir kvinnene gravide i gjennomsnittlig 22 prosent av behandlingssyklusene.

I rapportene fra ESHRE er myoton dystrofi type 1 og Huntingtons sykdom de vanligste indikasjonene for PGD ved dominant arvelig sykdom. Beta thalassemi, cystisk fibrose og spinal muskulær atrofi er de hyppigste ved recessiv sykdom. For arvelig kjønnsbundet sykdom er de vanligste indikasjonene Duchenne Becker muskulær dystrofi, fragilt X-syndrom og hemofili (blødersykdom). I følge rapportene fra ESHRE er omfanget av PGD for å velge barnets kjønn lavt.

Ved norske sykehus er det ikke utført transplantasjon av stamceller til søsken fra barn født etter PGD med vevstyping. Helsedirektoratet kjenner til ett tilfelle der et par som fikk godkjent PGD med vevstyping i Norge valgte å gjennomføre fødselen i Sverige, og syk bror fikk gjennomført transplantasjon med stamceller samme sted.

Per mai 2010 var det på verdensbasis behandlet flere enn 50 barn med stamceller fra vevstypelik bror eller søster født etter PGD og/eller undersøkelse av vevstype. Det er rapportert to tilfeller hvor barn med Fanconis anemi har blitt frisk etter slik behandling. Det er også publisert data om vellykkede behandlinger av thalassemier, hypohidrotisk ektoderm dysplasi med immunsvikt og Diamond-Blackfan anemi.

Helsedirektoratet mener det er en utfordring at vi ikke har informasjon om hvordan det går med par som henvises til PGD i utlandet. Det mangler i dag et system som sikrer gode pasientforløp og likeverdige rutiner for henvisning, utredning og oppfølgning av par som får tilbud om PGD. I sin evalueringsrapport fra 20111 anbefalte Helsedirektoratet at det opprettes et nasjonalt kompetansesenter for PGD i Norge. Senteret bør følge opp norske par som får PGD i utlandet og bygge opp kompetanse til på sikt å tilby PGD-behandling i Norge. Helse Sør-Øst RHF ved Oslo universitetssykehus HF søkte i 2011 om å få etablere en nasjonal behandlingstjeneste for PGD. Søknaden er til behandling i departementet.

Direktoratet mener også det er relevant å drøfte om kriteriene for genetisk fosterdiagnostikk og PGD bør sidestilles slik at parene i større grad kan velge metode.

Videre mener direktoratet at en løsning der vurderingen av hvilke par som skal få tilbud om PGD flyttes fra nemnda til fagmiljøer, kan gi parene en mer helhetlig vurdering og bedre oppfølgning.

5.6 Bioteknologirådets uttalelse

Et samlet bioteknologiråd mener det fortsatt skal være tilbud om PGD for norske par når en eller begge er bærere av en alvorlig arvelig sykdom, og det er høy sannsynlighet for at denne sykdommen kan overføres til et kommende barn. Regelverk og praksis bør være slik at PGD fortsatt kun tilbys for sykdommer og tilstander som gir alvorlig sykdom, og som det ikke finnes god forebygging eller behandling mot.

Et flertall (11 av 15) i rådet vil også opprettholde adgangen til PGD med vevstyping. Dette tilbudet er viktig for den lille gruppen familier det er aktuelt for, og flertallet mener de positive sidene ved tilbudet oppveier de etiske betenkelighetene. De understreker at det skal særlig gode grunner til for å fjerne et eksisterende tilbud. Betingelsene for slik behandling bør være de samme som i dag.

Et mindretall (4 av 15) mener PGD med vevstyping ikke bør være tillatt i Norge. Slik behandling er potensielt i strid med prinsippet om å behandle ethvert menneskeliv som et mål i seg selv, og ikke som et redskap for andre. Å tillate PGD for tilvalg av egenskaper kan føre til at behandlingen på sikt tillates for stadig flere egenskaper, noe som kan bidra til å redusere samfunnets mangfold og respekt for annerledeshet.

Rådet vil ikke anbefale at vilkåret «alvorlig sykdom» defineres nærmere i form av en liste over sykdommer og tilstander som kvalifiserer for PGD. Siden ingen sykdomstilfeller er like, er det viktig å bevare muligheten for skjønnsvurderinger i systemet. PGD-nemndas behandling av tidligere søknader utgjør imidlertid til sammen en form for veiledende liste over tilstander som kan gi tilgang til PGD.

Rådet mener det er en svakhet ved dagens system for PGD at man mangler kunnskap om omfanget, kvaliteten og utfallet av behandlingen norske pasienter får. Det er vanskelig å gjennomføre en informert evaluering og drøfting av PGD-tilbudet i Norge når man er ukjent med viktige fakta. Det bør skaffes bedre kunnskap om behandlingstilbudet slik at tilbudet kan evalueres og kontrolleres på tilfredsstillende måte.

En bør også vurdere å innføre en klagerett for par som søker PGD.

Et flertall (11 av 15) i rådet mener det fortsatt skal være et krav for PGD-behandling at én eller begge i søkerparet er påvist bærer av alvorlig arvelig sykdom. Det bør ikke åpnes for å gjennomføre PGD hos personer som ikke har et medisinsk behov. Det blir også vanskelig å gjøre den nødvendige medisinske og psykososiale vurderingen av paret hvis man ikke vet om noen av foreldrene har sykdomsanlegget.

Et mindretall (4 av 15) mener det bør åpnes for PGD i tilfeller hvor en person ikke ønsker å testes for bærerstatus for en alvorlig arvelig sykdom med dominant arvegang. Betingelsen skal være at det kommende barnet har høy risiko for å arve sykdommen, for eksempel ved at en av foreldrene til personen som ikke ønsker å testes, er diagnostisert bærer av sykdommen. Et menneske som ønsker å få barn, men ikke vil vite om hun eller han er bærer av en alvorlig sykdom, bør få slippe det.

Et samlet bioteknologiråd understreker at når vi som samfunn bidrar til at barn kommer til verden, har vi et ansvar for at det foretas en vurdering av barnets grunnleggende oppvekstvilkår som tar hensyn til både psykososiale og medisinske forhold, og som sikrer at hensynet til barnets beste ivaretas. Flere av parene som søker PGD, har medisinske utfordringer som gjør denne vurderingen særlig viktig. De som foretar vurderingen, skal ta med i betraktningen om en av foreldrene med høy grad av sikkerhet vil komme til å utvikle alvorlig sykdom eller dø i løpet av barnets oppvekst.

Det er ikke tilstrekkelig at denne vurderingen foretas av fertilitetslegen alene. Rådet henviser til sin uttalelse om vurdering av egnethet for assistert befruktning. Der kommer rådet med følgende anbefaling: «I tilfeller hvor legen ønsker en nærmere vurdering av søkernes egnethet til å være omsorgspersoner for barn, bør det utarbeides en form for sosialrapport. Det må sikres et system for finansiering og utarbeidelse av slike rapporter. Søkerne må få rett til å klage på rapporten dersom de mener at den konkluderer på feilaktig grunnlag.»

5.7 Departementets vurderinger

PGD gir mulighet for par der en eller begge er bærer av en alvorlig arvelig sykdom til å få barn uten den aktuelle sykdommen. PGD i kombinasjon med vevstyping gir dessuten mulighet for å behandle et alvorlig sykt barn som allerede er født med stamcelledonasjon.

For mange par er PGD en mer skånsom fremgangsmåte for å unngå å få et alvorlig sykt barn enn fosterdiagnostikk og påfølgende abort. Helsedirektoratet mener derfor kriteriene for PGD bør bli mer lik indikasjonene for genetisk fosterdiagnostikk. På den annen side kan det være viktig å opprettholde en restriktiv praksis og hindre at PGD gradvis tas i bruk ved mindre alvorlige sykdommer eller tilstander. Det vises til at PGD innebærer at befruktede egg velges bort på grunn av bestemte genetiske egenskaper.

Som mindretallet i Bioteknologirådet uttaler, kan også PGD med vevstyping potensielt anses å være i strid med prinsippet om å behandle ethvert menneske som et mål i seg selv, og ikke som et redskap for andre. Å tillate PGD for tilvalg av egenskaper kan føre til at behandlingen på sikt tillates for stadig flere egenskaper, noe som kan bidra til å redusere samfunnets mangfold og respekt for annerledeshet.

Direktoratet har anbefalt å avvikle PGD-nemnda og overføre beslutningsmyndigheten til sykehusavdelinger/fagmiljøer og viser til at dette kan gi parene en mer helhetlig vurdering og bedre oppfølging.

Departementet har tillit til at fagmiljøene vil gjøre en god og forsvarlig vurdering av henviste par. På den annen side kan fagmiljøet bli utsatt for et press om å utvide tilbudet. Det er grunn til å tro at ordningen med PGD-nemnda gjør det lettere å opprettholde en restriktiv praksis. En tverrfaglig sammensatt nemnd sikrer også en bred vurdering av søknadene.

Helsedirektoratet og et mindretall i Bioteknologirådet vil åpne for PGD i tilfeller hvor en person ikke ønsker å testes for bærerstatus for en alvorlig arvelig sykdom med dominant arvegang, for eksempel Huntingtons sykdom (eksklusjonstesting). Dagens krav om påvist bærerstatus for PGD kan sette enkelte personer i en vanskelig situasjon ved at de tvinges til å få kunnskap om sin egen sykdomssituasjon dersom de vil unngå risiko for å gi sykdommen videre til sine egne barn.

Departementet vil derfor foreslå at bioteknologiloven endres slik at det i noen tilfeller åpnes for å tilby PGD selv om søkerne ikke har fått påvist bærerstatus. Dersom det er 50 prosent sannsynlighet for at en av søkerne er bærer av den aktuelle genfeilen, bør dette være tilstrekkelig til å kunne tilby paret PGD. Det må dreie seg om en genfeil som gir stor sannsynlighet for å utvikle en alvorlig arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter, for eksempel Huntingtons sykdom. Det må også være stor sannsynlighet for at sykdommen kan videreføres til et kommende barn.

PGD-nemnda er faglig uavhengig og sammensatt slik at den har særskilt og bred kompetanse til å behandle søknader om PGD og PGD med vevstyping. Dersom ordningen med PGD-nemnda videreføres, er det mest hensiktsmessig at en prøving av nemndas vedtak skjer i domstolene. Den som har fremmet søknad for PGD-nemnda kan bringe saken inn for domstolene når vedtak fra nemnda foreligger, jf. bioteknologiloven § 2A-9.

Dersom beslutningen om hvilke par som skal tilbys PGD overføres til fagmiljøene, bør parene ha mulighet for å påklage avgjørelsen til Fylkesmannen etter de generelle reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Pasienter som mener de ikke har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, kan klage til Fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.