10 Nødvendige og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og statlige spesialisthelsetjenester

Alle kommuner har et ansvar for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper.

Staten har ansvar for spesialisthelsetjenesten, som har ansvar for å tilby befolkningen spesialiserte helsetjenester uavhengig av bosted. Mange distriktskommuner og små lokalsykehus opplever store utfordringer knyttet til rekruttering av kompetent personell og tilgjengelighet til tjenester.

10.1 Framtidas helse- og omsorgstjenester

Samfunnet vil framover preges av at vi blir flere eldre, at andelen eldre i befolkningen vil øke og at det etter hvert vil bli sterk vekst av de eldste eldre. På nasjonalt nivå dobles både andelen og antallet som er 80 år eller mer fram mot 2040. Dette legger igjen et økende press på behovet for helse- og omsorgstjenester de neste 15–20 årene. En stor utfordring vil være økende regionale forskjeller som følge av de demografiske endringene. I 2040 vil mer enn hver tredje innbygger i mange distriktskommuner kunne være over 65 år. I tillegg vil det i framtida kunne være mangel på både arbeidskraft, pårørende og frivillige som er villige til å påta seg omsorgsoppgaver.

Dette bildet forsterkes av at de eldres ressurser også er ujevnt fordelt. De fylkene der vi kan forvente den sterkeste aldringen framover, er ifølge Statistisk sentralbyrå samtidig fylker der de eldre har lavest utdanningsnivå og minst økonomiske ressurser. De mest ressurssterke eldre bor i de fylkene der aldringen vil bli svakest. For helse- og omsorgstjenestene framstår det som en betydelig utfordring å få en bærekraftig balanse mellom tilbud og behov for helse- og omsorgstjenester, når både tilgangen på pårørendeomsorg svikter, fordi yngre familie har flyttet, og tilgangen på arbeidskraft og helse- og sosialpersonell blir liten. Mange små kommuner har også små og sårbare fagmiljøer.

Rekruttering av arbeidskraft og fagutdannet helse- og sosialpersonell til helse- og omsorgstjenestene framstår derfor som en av de viktigste utfordringene som følge av befolkningsutviklingen i distriktene. Det samme gjelder god tilrettelegging og oppfølging av pårørende og frivillige omsorgsytere. Dette gjelder både på nasjonalt nivå og som følge av større geografiske ulikheter i alderssammensetningen. Mer fleksible og bærekraftige løsninger som gjør det mulig å kombinere omsorgsarbeid med yrkesaktivitet, vil være avgjørende både for arbeidslivet og helse- og omsorgstjenestene.

10.2 Spesialisthelsetjenester

Norge har mange små sykehus. De gir befolkningen tilgang og nærhet til spesialisthelsetjenesten og er viktige i samhandlingen med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er det etablert 15 distriktsmedisinske og lokalmedisinske sentre, og ytterlige to er under planlegging. Distriktspsykiatriske sentre gir befolkningen desentraliserte tjenester innen psykisk helse.

Spesialisthelsetjenesten står overfor store utfordringer som følge av befolkningsutviklingen. Det er tidvis store rekrutteringsutfordringer av legespesialister og spesialsykepleiere ved de mindre sykehusene, og det er ustrakt bruk av vikarer. I forrige helse- og sykehusplan ble det anslått at demografiske endringer vil øke behovet for antall årsverk i spesialisthelsetjenesten med om lag 30 prosent fram mot 2030. Dette er ikke bærekraftig, og det tilsier at tjenestene må endres. Kombinasjonen av rekrutteringsutfordringer og et økt behov for tjenester vil stille de sårbare distriktsområdene i en særlig utfordrende situasjon.

I det pågående arbeidet med en ny nasjonal helse- og sykehusplan for perioden 2020 til 2023, er samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene et sentralt tema. Hvordan kan sykehus og kommuner i fellesskap planlegge utvikling av tjenestene bedre sammen? Hvordan kan sykehusene og kommune bruke de samlede personellressursene på best mulig måte? Hvordan kan sykehus og kommuner bedre støtte hverandres tjenester, og bidra med kompetanseutvikling på tvers av forvaltningsnivåene?

Hvordan vi planlegger for og utdanner personell, må vies oppmerksomhet. I ny ordning for legenes spesialistutdanning, som ble fullt ut iverksatt 1. mars 2019, ansettes legene i faste stillinger for leger i spesialisering, og de går gjennom et planlagt utdanningsløp fram til de er ferdige spesialister. Dette gir lokalsykehusene bedre mulighet til å utdanne og beholde sine egne spesialister, noe som er spesielt viktig i sårbare distriktsområder. Denne type ordninger innen utdanning, som legger til rette for at folk blir boende på hjemstedet, kan bidra til å stabilisere tilgangen på helsepersonell.

Det er sammenheng mellom studiested og hvor man velger å jobbe etter studiene. Det har derfor stor betydning for tilgang på helsepersonell at det tilbys studier i nærheten av der behovene er. Et hensiktsmessig tilbud av desentraliserte utdanninger er vurdert som viktig i helsetjenesten. Det er universitetene og høyskolenes ansvar å tilpasse studietilbudene sine til regionale og lokale kompetansebehov.

Norge har i utgangspunktet en god akuttmedisinsk beredskap og en godt utbygd ambulansetjeneste. Tilstedeværelse av ambulanse er viktig for befolkningens opplevde trygghet. I St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinsk beredskap ble de foreslåtte kravene til responstider (fra NOU 1998: 9 Hvis det haster) gjort veiledende: Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

Det ville være krevende å stille krav om responstid i forskrift med det bosettingsmønsteret og den geografien Norge har. Målene har derfor vært veiledende, slik at de kan gjennomføres de aller fleste steder i landet, men noen steder må det gjøres tilpasninger på grunn av geografi, spredt bosetting mv.

En omfattende utredning fra 2015 (NOU 2015: 17 Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus) anbefalte at responstid for ambulansetjenesten ble en nasjonal kvalitetsindikator, med de målene som ble foreslått i St.meld. nr. 43 (1999–2000). Dette er fulgt opp, og responstider ble en nasjonal kvalitetsindikator i 2016.

Det er viktig å se den akuttmedisinske kjeden i sammenheng. Det er de regionale helseforetakene og kommunene som har ansvaret for akuttberedskapen. Ny nasjonal helse- og sykehusplan vil gjennomgå akuttkjeden, og peke ut en strategisk retning for de kommende årene.

10.3 Tiltak for økt kapasitet, kompetanse og kvalitet i omsorgstjenestene

Mange problemstillinger som følger av endringene i befolkningssammensetning, blir ivaretatt i de meldinger og handlingsplaner som er lagt fram. Regjeringen har tatt grep for å utvikle gode og bærekraftige løsninger i omsorgsektoren og tiltak for økt kompetanse og kapasitet i tjenestene. Dette følger blant annet av Omsorg 2020, Demensplan 2020, Kompetanseløft 2020 og Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre. Nedenfor nevnes noen tiltak.

Investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser

Investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser i institusjon og omsorgsboliger skal stimulere kommunene til å fornye og øke tilbudet av plasser i sykehjem, institusjoner og omsorgsboliger. Investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser ble styrket betydelig i 2014 ved at regjeringen økte statens andel fra 35 til 50 prosent ved bygging og rehabilitering av plasser. Dette har ført til et taktskifte i kommunenes byggeplaner. Regjeringen har i perioden 2014–2019 lagt til rette for til sammen 15 500 heldøgnsplasser med en samlet tilsagnsramme på om lag 25,5 mrd. kroner. Investeringstilskuddet benyttes av kommuner i de fleste fylker, og bidrar både til kapasitetsvekst og kvalitetsheving av boligmassen.

Kompetanseløft 2020

Kompetanseløft 2020 er regjeringens plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Formålet med planen er å bidra til at tjenestene har tilstrekkelig personell og kompetanse og en faglig sterk tjeneste. Kompetanseløft 2020 samler alle tiltak knyttet til kompetanseheving, rekruttering og fagutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene for perioden 2016–2020, med en samlet årlig bevilgning på om lag 1,5 mrd. kroner. Fylkesmannen skal i tilskuddsforvaltningen av det kommunale kompetanse- og innovasjonstilskuddet, der det er hensiktsmessig, bidra til etablering av desentraliserte og distriktsvennlige høgskoletilbud med kommunene som målgruppe. Tall fra SSB viser en vekst på om lag 5000 årsverk i 2017, hvorav over 80 prosent hadde helse- og sosialfaglig utdanning. Det fremgår av Granavolden-plattformen at regjeringen vil videreføre Kompetanseløft 2020.

Demensplan 2020

Norge var et av de første landene i verden som utarbeidet en nasjonal demensplan; Demensplan 2015. Denne planen ble etterfulgt av Demensplan 2020. Målet med Demensplan 2020 er å skape et mer demensvennlig samfunn som bidrar til å sikre inkludering og deltakelse. Planen har ført til stor aktivitet og tjenesteutvikling i demensomsorgen i kommuner over hele landet.

Regjeringen vil følge opp dagens demensplan som går ut i 2020 med en ny plan, Demensplan 2025. Regjeringen tar sikte på å legge fram ny plan som en del av Prop. 1 S (2020–2021).

Leve hele livet

Regjeringen la i mai 2018 fram kvalitetsreformen for eldre: Leve hele livet. Leve hele livet skal bidra til at eldre kan mestre livet lenger, ha trygghet for at de får god hjelp når de har behov for det, at pårørende kan bidra uten at de blir utslitt, og at ansatte kan bruke sin kompetanse i tjenestene. Meldingens hovedfokus er å skape et mer aldersvennlig Norge og finne nye og innovative løsninger på de kvalitative utfordringene knyttet til aktivitet og fellesskap, mat og måltider, helsehjelp, sammenheng og overganger i tjenestene.

Reformen løfter fram løsninger fra ulike typer kommuner som fungerer i praksis. Disse skal spres og implementeres i andre kommuner. Sammen med de store satsinger på kompetanseøkning og modernisering og utbygging av heldøgn omsorgsplasser, skal kvalitetsreformen bidra til bedre og mer bærekraftige tjenester og et mer aldersvennlig samfunn i norske kommuner.

Program for et aldersvennnlig Norge er en av fem hovedsaker i Leve hele livet, og vil bidra til å konkretisere hvordan den enkelte og samfunnet kan bidra til at eldre mennesker kan leve mer aktive og selvstendige liv. Programmet skal rette seg mot alle sektorer, og det skal involvere eldre selv, frivilligheten, kommunesektoren, næringsliv, boligbransjen og forsknings- og utdanningsmiljøer. Som oppfølging skal det blant annet etableres et nettverk for aldersvennlige kommuner, som skal bidra til å utvikle medvirkningsmodeller for eldre i planlegging og utvikling av aldersvennlige nærmiljøer. Rådet for et aldersvennlig Norge er etablert for å bidra til å gjennomføre og forankre programmet, spre kunnskap og bevisstgjøring om aldring og være en pådriver for nødvendige endringer.

Fremtidens boformer

En framtidig økning i antall eldre vil kreve nye løsninger og skape behov for endringer på en rekke områder, herunder i boligpolitikken. Regjeringen er i gang med å innhente kunnskap om fremtidens boformer i tråd med føringene i kvalitetsreformen for eldre, Leve hele livet, som skal bidra til å sette eldre i stand til å mestre egen alderdom. Fremtidens boformer må være tilpasset ny teknologi og stimulere til de gode møtene mellom generasjoner. Dette gjelder både for de som ønsker å bli boende hjemme og for kommunale heldøgns plasser.

Det skal blant annet utredes modeller av typen generasjonshus, dvs. boliger som bidrar til samlokalisering og sambruk av sykehjem og omsorgsboliger og andre boliger og funksjoner, med for eksempel barnehage, skole slik at de blir en integrert del av lokalmiljøet, gjerne med felles møteplasser og naboskap på tvers av generasjoner og funksjoner. Det skal utredes ulike modeller tilpasset ulike kommunestørrelser og bosettingsmønstre.

10.4 Primærhelsetjenesten i endring

Regjeringen følger opp stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste (Meld. St. 26 (2014–2015)) og setter i verk en rekke tiltak som skal bidra til å utvikle den kommunale helse- og omsorgstjenesten, slik at innbyggerne opplever at tjenestene er mer kompetente, bedre samordnet og mer tilgjengelige. Dette samsvarer med samhandlingsreformens målsetting, og tar reformen et steg videre.

Sentrale tiltak er å legge til rette for økt tverrfaglighet og bedre samarbeid gjennom arbeid i team. Målet med teamorganiseringen er å bedre tilgjengeligheten til tjenesten, skape større bredde i tilbudet, bedre opplæringen og oppfølgingen av brukere med kronisk sykdom og dem med store og sammensatte behov, og å skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester. Det er igangsatt en pilot med primærhelseteam. Dette skal forbedre tilbudet til brukerne og samtidig utnytte de samlede ressursene i en fastlegepraksis bedre med en bedre arbeidsdeling mellom lege, sykepleier og helsesekretær. I piloten prøves det ut to ulike finansieringsmodeller. Det er i tillegg igangsatt en utprøving av oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov. Oppfølgingsteamet arbeider systematisk og tverrfaglig med utgangspunkt i dagens tjenestetilbud og krav om koordinerende enhet, koordinator og arbeid med individuell plan. Nye arbeidsformer innen legevaktområdet prøves ut fra 2019. Dette omfatter en organisering som skal bidra til å sikre en mer bærekraftig og forsvarlig lokal akuttmedisinsk beredskap i fremtiden.

Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) ble etablert 1. desember 2017. Første versjon av registeret ble tilgjengelig våren 2018, med statistikkbank og presentasjoner av data med særlig vekt på kommunenes behov for styringsdata. Helsedirektoratet arbeider med å videreutvikle registeret med data fra blant annet omsorgstjenestene (Iplos-meldinger), fastlegetjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Første versjon av KPR inneholder data fra eksisterende registre, men vil på sikt utgjøre et helhetlig register for kommunale helse- og omsorgstjenester.

10.5 Rekrutteringstiltak

Forsørgerbyrden er en økende utfordring, særlig i Distrikts-Norge. Dette gir særlig utfordringer for helse- og omsorgssektoren. Allerede i dag er det rapportert om betydelig mangel på sykepleiere, helsefagarbeidere og andre helseyrker i store deler av landet, og framskrivinger av sysselsettingsbehovet i kommunesektoren viser at behovet for arbeidskraft vil øke særlig i mindre sentrale områder av landet (Bedriftsundersøkelsen NAV).

I tillegg til den økonomiske belastningen det innebærer å få flere brukere av helse- og omsorgstjenester, vil mange distriktskommuner kunne få problemer med å beholde og rekruttere arbeidskraft til helse- og omsorgssektoren, kanskje særlig rekruttering av arbeidskraft med høyere utdanning.

Det har blitt vanskeligere å rekruttere nye fastleger i alle deler av landet og regjeringen har satt i gang flere tiltak for å sikre god legedekning, blant annet ved å videreføre, justere og øke rekrutteringstilskuddet. En evaluering av fastlegeordningen ble levert 1. september 2019. Evalueringen viser at de mest vesentlige intensjonene med ordningen langt på vei er oppfylt. Pasientene er fortsatt svært fornøyde med ordningen, selv om de mener tilgjengeligheten burde vært bedre. Ordningen fungerer dårligst for pasienter med langvarige helseproblemer og sammensatte behov. Evalueringen viser samtidig at presset på ordningen er reelt. Arbeidsbelastningen for fastlegene har økt og flere fastleger opplever situasjonen som uhåndterbar.

Trepartssamarbeidet mellom Legeforeningen, staten og KS/Oslo kommune er reetablert for å få en tettere dialog om utfordringer og tiltak i fastlegeordningen. Regjeringen vil legge fram en handlingsplan for allmennlegetjenesten våren 2020. Trepartssamarbeidets møter, leveranser, evalueringen og pågående piloter og forsøk, utgjør gode grunnlag for handlingsplanen.

10.6 Digitalisering som redskap for bedre helse- og omsorgstjenester

Digitalisering er den viktigste faktoren for forbedring og forenkling av helse- og omsorgstjenesten. For å ivareta pasientsikkerheten og kunne tilby helhetlige koordinerte tjenester, er det behov for en samordnet, nasjonal forbedring av kvaliteten på journalløsninger i helse- og omsorgstjenestene. Kommunene har et stort behov for bedre journalløsninger og enklere samhandling med andre aktører i helse- og omsorgstjenesten. Det langsiktige målet er én innbygger – én journal. Nødvendig pasientinformasjon skal være tilgjengelig for behandlende helsepersonell, uavhengig av hvor pasienten tidligere har vært behandlet. Arbeidet med Én innbygger – én journal er delt opp i tre parallelle tiltak: 1) etablering av Helseplattformen i Midt-Norge, 2) videreutvikling av de øvrige regionale helseforetakenes journalsystemer og 3) etablering av løsninger for helhetlig samhandling og felles kommunal journal. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Direktoratet for e-helse i oppdrag å igangsette et forprosjekt for en ny elektronisk pasientjournalløsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste utenfor region Midt-Norge og samhandling med spesialisthelsetjenesten. Arbeidet skal gjøres i tett samarbeid med kommunesektoren, de regionale helseforetakene og andre sentrale aktører.

Velferdsteknologiske løsninger prøves ut i mange kommuner, som for eksempel lokalisering ved hjelp av GPS, elektronisk medisindispenser, elektronisk dørlås og oppfølging av kronisk syke ved hjelp av nettbrett og sensorteknologi. Velferdsteknologiprogrammet er en del av Omsorgsplan 2020, og er et samarbeid mellom KS, Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet, som har som mål at velferdsteknologi skal være en naturlig del av tjenestetilbudet innen 2020. Velferdsteknologi skal bidra til å styrke pasientens mestring i hverdagen og gi bedre utnyttelse av helse- og omsorgstjenestens ressurser. Teknologien åpner for nye måter å behandle pasienter på enn det tradisjonelle møtet mellom behandler og pasient. I tillegg kan nye arbeidsformer og teknologiske løsninger være et virkemiddel for å gjøre bemannings- og kompetansebehovet i kommunene mer håndterbart, og bidra til mer bærekraftige og sikre løsninger.

Teknologi og digitale løsninger kan redusere avstanden mellom kompetent personell og pasienter i sårbare distrikter. Det er viktig at det bygges videre på gode erfaringer fra løsninger som fungerer, og at dette deles med andre aktører som ønsker å ta i bruk tilsvarende løsninger. Dette vil kunne spare hver enkelt aktør for tid og ressurser på å utvikle og prøve ut egne løsninger.

Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse og Statens legemiddelverk har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utrede hvilke endringer i nasjonale rammebetingelser, herunder tekniske forutsetninger, som er nødvendig for å legge til rette for implementering og spredning av medisinsk avstandsoppfølging. Tjenester som e-meistring er eksempel på medisinsk avstandsoppfølging, der pasienter med panikklidelser, sosial angst og depresjon kan få veiledet internettbehandling. Denne type løsning kan gi verdi i form av egenbehandling og kan tas i bruk i større grad. Et annet eksempel er ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), der personell fra sykehuset deltar i pasientsentrerte helsetjenesteteam sammen med personell i samarbeidende kommuner ved bruk av videoløsninger. Slike løsninger gir verdifull kompetansedeling og gjør at pasienter kan slippe å reise lang vei til sykehus.

Digitalisering og nye arbeidsformer i allmennpraksis er nødvendig for å møte brukernes forventninger om en moderne og tilgjengelig tjeneste. Det er også nødvendig for å skape kvalitet og bærekraft. Digitale verktøy er en nøkkel til å forbedre og forenkle helse- og omsorgstjenesten. Som et ledd i regjeringens modernisering av fastlegeordningen arbeides det med å legge til rette for økt bruk av e-konsultasjoner i fastlegepraksisene. Helsedirektoratet og Direktorat for e-helse har fått i oppdrag å vurdere hvordan digitale verktøy kan understøtte riktig bruk av e-konsultasjon hos fastlegene. Departementet vil komme tilbake til den videre oppfølgning av anbefalingene i rapporten.