10 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utredningens forslag er begrunnet i ønsket om å gi langtidspasientene tilgang til de tjenester de trenger og tilfredsstillende livskvalitet. For å oppnå dette anses det nødvendig å rydde opp i ansvarsforhold som har vært opplevd som uklare, og gjennomføre spesielle tiltak overfor grupper som ikke har fulgt med i den allmenne utviklingen som ellers har skjedd når det gjelder fordelingen av ansvar for helse- og sosialtjenester mellom kommuner og fylkeskommuner. Grupper av langtidspasienter er blitt værende igjen i somatiske spesialsykehjem, psykiatriske sykehjem mv og i psykiatrisk privatpleie, på tross av de hovedsaklig har behov for pleie, omsorg og allmenne helsetjenester, og i mindre grad spesialisthelsetjenester. Som følge av dette er gruppene rammet av uheldige konsekvenser av unødige institusjonsopphold, samtidig som de i for liten grad har fått tilgang til de helse- og sosialtjenester som de trenger.

På denne bakgrunn fremmes det forslag til spesielle tiltak for avgrensede grupper av langtidspasientene. Forslagene gjelder:

• Pasienter som på kartleggingstidspunktet 15. juni 1993 hadde vært sammenhengende innlagt i somatiske spesialsykehjem over et år.

• Frivillig innlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet 1. mai 1993 hadde vært sammenhengende innlagt i psykiatriske sykehjem, ettervernshjem eller langtidspensjonater over et år.

• Alle pasienter som er i privat psykiatrisk forpleining, med unntak av eventuelle pasienter som etter særskilt undersøkelse vurderes å trenge tvungen omsorg.

• Tvangsinnlagte pasienter i psykiatriske sykehjem, ettervernshjem eller langtidspensjonater som på kartleggingstidspunktet 1. mai 1993 hadde vært sammenhengende innlagt over et år og som senere får sin status omgjort fra tvangsinnlagt til frivillig innlagt og blir utskrevet til kommunal omsorg.

For de tre første av disse gruppene (frivillig innlagte pasienter) foreslås det at kommunene får ansvar for å yte pleie, omsorg og allmenne helse- og sosialtjenester. Mesteparten av de midler som fylkeskommunene har brukt til institusjonsomsorg for disse overføres til kommunene. Videre foreslås det at kommunene får plikt til å betale fylkeskommunene for slike pasienter så lenge de fortsetter å være innlagt i fylkeskommunale institusjoner.

For tvangsinnlagtepasienter foreslås det ingen overføring av ansvar eller midler til kommunene så lenge de er tvangsinnlagt. Det foreslås imidlertid en særordning for tvangsinnlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt over et år, og som etter at den generelle ansvarsoverføringen er trådt i kraft får sin status omgjort fra tvangsinnlagt til frivillig innlagt og som da skal skrives ut til kommunal omsorg. Disse pasientene omfattes ikke av den generelle overføringen av midler fra fylkeskommuner til kommuner som er omtalt ovenfor, men det foreslås at fylkeskommunen i det enkelte tilfelle må yte et tilskudd til kommunen for slike pasienter. Særordningen med fylkeskommunalt tilskudd til kommunen ved utskrivning av tidligere tvangsinnlagte pasienter gjelder bare for de tvangsinnlagte pasientene som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt over et år. For andre tvangsinnlagte pasienter vil de vanlige reglene gjelde når de skal utskrives til kommunal omsorg.

Forslagene har både administrative og økonomiske konsekvenser.

10.1 Administrative konsekvenser

Forslagene tar ikke sikte på noen endring av den fastsatte ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene som bl a følger av kommunehelsetjenesteloven og lov om sosiale tjenester. Forslagene oppfattes heller som særtiltak som skal bidra til å sikre at de intensjonene om kommunalt ansvar som nevnte lover inneholder oppfylles. I tråd med disse intensjonene tar en sikte på å få overført ansvaret for pasienter som hovedsaklig trenger pleie, omsorg og allmenne helsetjenester til kommunalt nivå.

Forslagene medfører at kommunene pålegges ansvaret for å yte pleie, omsorg og allmenne helsetjenester, inkludert ansvaret for å skaffe bolig eller kommunal heldøgns omsorgstjeneste, for et bestemt antall fylkeskommunale institusjonspasienter. Det gjelder:

393 døgnpasienter og 30 dagpasienter i somatiske spesialsykehjem

2.213 døgnpasienter og 623 dagpasienter i psykiatriske langtidsinstitusjoner

507 pasienter i privat psykiatrisk forpleining

Det er foreslått en midlertidig særlov om kommunalt ansvar for visse langtidspasienter, bl a for å gi lovhjemmel for den kommunale betalingsplikten. Videre foreslås det enkelte mindre endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Det er i tillegg behov for endringer i forskrifter.

10.2 Økonomiske konsekvenser

10.2.1 Konsekvenser for kommunene

Utredningens forslag innebærer at det skaffes til veie boliger til anslagsvis 1.846 personer som er vurdert til å kunne skrives ut til hjemmebaserte tjenester. Kommunene kan enten finne ledige boliger eller bygge nye.

De aller fleste pasientene trenger hjemmebaserte tjenester, om enn i varierende omfang. Kartleggingene og beregninger viser at det er behov for om lag 2.080 årsverk i slike tjenester, dersom alle pasientene bor i egne boliger. En regner med at 30 % av disse dekkes av sykepleiere, og 70 % av hjelpepleiere.

Da en del pasienter vil trenge døgnkontinuerlig tilsyn, vil antakelig noen kommuner som ikke har slike tjenester idag måtte etablere døgntjenester. Det vil dessuten være kommunale oppgaver å tilby dagaktivisering, støttekontakter, hjelpeverger og voksenopplæring. Kommunene må koordinere og organisere tjenester og tiltak på formålstjenlig vis.

Videre antas det å være behov for ca 893 alders- eller sykehjemsplasser eller tilsvarende boformer for heldøgns omsorg og pleie når kommunene overtar ansvaret for de angitte langtidspasientene.

For å ivareta disse oppgavene foreslås det at kommunene får overført tilsammen 891 mill 1993-kroner pr år, og at det samme beløpet trekkes ut av den fylkeskommunale rammen. Det som trekkes ut av rammen for den enkelte fylkeskommune beregnes ut fra hvor mye fylkeskommunen brukte i 1993 til institusjonsomsorg for de pasientene som omfattes av ansvarsoverføringen.

Overføringene til kommunene foreslås lagt på en øremerket post og tildelt den enkelte kommune etter hvor mange pasienter som kommunen får ansvar for. Midlene bør overføres via en slik øremerket post i minst 5 år. Mot slutten av perioden bør ordningen evalueres, og det bør vurderes om midlene etter det bør legges gradvis inn i det generelle inntektssystemet etter overgangsordningen.

Det foreslås innført en ordning med kommunal betalingsplikt for de pasientene som kommunene overtar ansvaret for, men som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunale institusjoner. For pasienter i de psykiatriske langtidsinstitusjonene som omfattes av betalingsplikten foreslås en felles sats for den kommunale betalingen i hele landet på kr 273.000 pr pasient pr år. For somatiske spesialsykehjem foreslås det en todelt sats. Et grunnbeløp på kr 270.000 pr pasient pr år fastsettes likt for hele landet. I tillegg kommer en variabel sats som skal tilsvare halvparten av differansen mellom grunnbeløpet og gjennomsnittlig pasientkostnad i den enkelte institusjon på kartleggingstidspunktet. Betalingssatsen for dagpasienter settes ved både somatiske og psykiatriske institusjoner til 0,3 av betalingen for døgnpasientene.

Når det gjelder de psykiatriske pasientene som omfattes av ansvarsoverføringen, anses det at kommunene i gjennomsnitt vil få sine utgifter til kommunale tjenester for disse dekket av de overføringer som de mottar. Det kan imidlertid være store forskjeller mellom de kommunale utgiftene for enkeltpasienter. Av denne grunn foreslås det at en del av midlene avsettes til skjønnsmidler og tildeles etter søknad på bakgrunn av spesielt store utgifter til enkeltpasienter. Konkret foreslås at hver kommune får overført kr 250.000 pr pasient pr år, og at kr 23.000 pr pasient avsettes til skjønnsmidler.

Når det gjelder pasientene i de somatiske spesialsykehjemmene er ikke overføringene fra fylkeskommunene tilstrekkelig til å dekke kommunenes utgifter når pasientene skrives ut. På bakgrunn av beregninger av kommunenes utgifter til tjenester for disse pasientene, blir det en underdekning på 380 mill kr pr år i driftsutgifter når alle pasientene er skrevet ut til kommunal omsorg, i forhold til det som trekkes ut av de fylkeskommunale rammene.

10.2.2 Konsekvenser for fylkeskommunene

Statens rammetilskudd til fylkeskommunene foreslås redusert med 891 mill (1993)-kr, for å dekke kommunenes økte utgifter. Når det gjelder de langtidspasientene ved de somatiske spesialsykehjemmene som omfattes av ansvarsoverføringen, er alt det som fylkeskommunene brukte til institusjonstjenester for disse i 1993 inkludert i fradraget (187 mill kr). For de psykiatriske langtidspasientene derimot får fylkeskommunene i begynnelsen beholde 289 mill kr pr år (ca 31 %) av de 937 mill kr som de i 1993 brukte til institusjonstjenester for disse pasientene. Helebeløpet på 56 mill kr som fylkeskommunene i 1993 brukte til privatpleiener inkludert i reduksjonen.

Fylkeskommunene beholder de midler som de har brukt til institusjonsdrift for pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært kortere innlagt enn 12 måneder (203 mill kr for korttidspasientene i somatiske spesialsykehjem og 513 mill kr for kortidspasientene i psykiatriske institusjoner, tilsammen 716 mill kr). I tillegg beholder de altså 289 mill kr for de psykiatriske langtidspasientene som også i begynnelsen vil gå til å finansiere institusjonsdriften.

Utover dette vil fylkeskommunenes institusjonsdrift finansieres av den kommunale betalingsplikten inntil de aktuelle pasientene er skrevet ut.

De 289 mill kr som fylkeskommunene beholder for psykiatriske langtidspasienter som kommunene overtar omsorgsansvaret for, vil bli redusert etter som pasientene skrives ut. Dette skyldes at noe av midlene må benyttes til å dekke Folketrygdens økte utgifter som følge av utskrivningene. 155 mill kr beholdes i fylkeskommunene også etter at pasientene er skrevet ut. Begrunnelsen for dette er at fylkeskommunene fortsatt skal ha et betydelig ansvar for de utskrevne langtidspasientene, i form av ambulante tjenester, konsultasjon til kommunalt personell, og korttidsplasser til bruk for midlertidige innleggelser ved kriser. Det forutsettes at fylkeskommunene omstrukturerer tjenestetilbudet fra institusjoner som psykiatriske sykehjem til lokalpsykiatriske tjenester rettet mot kommunene. I forhold til beregnede behov for midler til lokalpsykiatriske tjenester i fylkeskommunene innebærer den summen som er foreslått beholdt i fylkeskommunene en underdekning på 113 mill kr pr år i driftsutgifter.

Når fylkeskommunale institusjoner må bygges ned som følge av at pasienter skrives ut, vil en kunne risikere at utgiftene pr pasient for gjenværende pasienter øker. Det forutsettes at fylkeskommunene selv dekker slike eventuelle pukkeleffekter. Det vil også kunne påløpe utgifter ved at ansatt personell ikke lar seg omplassere til annet arbeid i fylkeskommunen, eller ikke kan gis tilsetting i kommunene. Dersom det innføres spesielle pensjonsrettigheter for slikt personell slik det ble gjort ved ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede, forutsettes staten å medvirke på samme måte.

10.2.3 Konsekvenser for staten

Staten får flere økte utgifter som følge av at pasienter skrives ut.

Økte utgifter for Folketrygden

Økt utgifter for trygden skyldes bl a at pasienter som skrives ut til bolig eller til kommunal institusjon får utbetalt hele trygden istedenfor avkortet trygd som de får mens de er innlagt i fylkeskommunal institusjon. De økte utgiftene vil påløpe gradvis etter som pasientene skrives ut. De økte utgiftene pr år når alle pasientene er skrevet ut er beregnet til 168 mill kr. Folketrygdens økte utgifter foreslås helt eller delvis dekket innenfor de reduserte tilskuddene til fylkeskommunene.

Økte utgifter for Husbanken

Husbanken yter tilskudd og lån på særskilt gunstige betingelser til boliger for funksjonshemmede. Det er regnet med at alle pasienter som omfattes av overføringen av ansvar til kommunene og som trenger bolig vil komme inn under disse gunstige boligfinansierings-ordningene. Videre er det foretatt beregninger ut fra at boliger til tidligere institusjons-pasienter skaffes ved nybygging. Ut fra disse forutsetninger vil det være behov for engangs boligtilskudd fra Husbanken på totalt 216 mill kr, og et øket utlånsbehov på 508 mill kr.

I tillegg kommer utbetaling av årlig bostøtte på 20 mill kr. Det vil dessuten være behov for tilskudd og lån til kommuner for bygging av sykehjem eller boformer for heldøgns omsorg og pleie. Husbankens tilskudd til dette formålet er beregnet til 107 mill kr, og det er et beregnet utlånsbehov på 518 mill kr. Når det gjelder Husbankens økte utgifter, foreslås det at staten selv i form av økte bevilgninger over statsbudsjettet tar på seg disse.

Skjønnsmidler for pasienter fra de somatiske spesialsykehjemmene

Pasientene fra de somatiske spesialsykehjemmene er dyrere i kommunal omsorg enn det de fylkeskommunale institusjonstjenestene kostet for denne gruppen. Av denne grunn er ikke omfordelingen av midler fra fylkeskommunene tilstrekkelig til å dekke kommunenes utgifter for disse pasientene. Departementet må vurdere om det skal foreslås at staten dekker det kommunale merbehovet på 378 mill kr. Det foreslås i såfall at dette settes av som skjønnsmidler,og fordeles til kommuner etter søknad om tilskudd for pasienter som er dyrere enn det som dekkes av de ordinære overføringene.

Ordningen med å administrere tildelinger til kommunene fra en øremerket post vil medføre merarbeid for Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn og fylkeslegene. Omfanget av merarbeidet i form av behov for nye stillinger er ikke beregnet.

Forslagene om omfordeling av midler og merbehov oppsummeres i tabell 10.1

Folketrygdens merutgifter er ikke tatt med i tabellen da disse vil variere over tid etter som pasientene skrives ut.