8 Omfordeling av midler

8.1 Innledning

Ifølge forslaget vil kommunene få overført oppgaver og ansvar som fylkeskommunene har ivaretatt til nå. Midler som fylkeskommunene har brukt til disse oppgavene bør derfor overføres til kommunene. Dessuten må en del av midlene holdes tilbake for å dekke utgifter som Folketrygden overtar i forbindelse med utskrivning av pasienter fra institusjon. Fylkeskommunene skal fortsatt yte spesialisttjenester til de pasientene som kommunene overtar den allmenne omsorgen for, og må sikres økonomisk grunnlag for dette.

De midlene som fylkeskommunene idag bruker til de pasientene som kommunene skal overta det allmenne ansvaret for må altså fordeles mellom kommunene, fylkeskommunene og staten. Størrelsen på hva som skal fordeles til de tre forvaltningsnivåene må beregnes og begrunnes. Dessuten må en ta stilling til utformingen av den kommunale betalingsplikten for pasienter under kommunalt ansvar som blir værende i fylkeskommunal institusjon, og til hvordan prisfastsettingen av betalingen skal skje. En må videre ta stilling til hvordan det som samlet skal trekkes ut av den fylkeskommunale rammen skal trekkes fra hver enkelt fylkeskommune, og hvordan tildelingen til kommunene skal skje.

Som første ledd i å drøfte omfordelingen av midler vil vi gjennomgå noen beregninger av kommunenes, fylkeskommunenes og statens antatte utgifter etter at kommunene får overført omsorgsansvaret for visse langtidspasienter som foreslått.

8.2 Omfordeling av midler. Somatiske spesialsykehjem

8.2.1 Forvaltningsnivåenes utgifter etter ansvarsoverføringen

Kommunale utgifter

Vårt forslag innebærer at kommunene skal overta ansvaret for pasienter som har vært innlagt over 12 måneder i institusjon på kartleggingstidspunktet og de pasienter som hadde deltatt på dagaktivitet av sosial karakter over 12 måneder. Med ansvar menes økonomisk ansvar for de som etter gjennomføringstidspunktet fortsatt er i somatiske spesialsykehjem. Her foreslås at med det økonomiske ansvaret følger en kommunal betalingsplikt som iverksettes ved gjennomføringstidspunktet. Den kommunale betalingsplikten innebærer at kommunene plikter å betale for pasienter som har vært innlagt over 12 måneder i institusjon på kartleggingstidspunktet så lenge de er innlagt i somatiske spesialsykehjem. Kommunene skal yte tjenester etter sosial- og helselovgivningen slik som pleie-, omsorgs- og allmenne helsetjenester, tilbud om dagaktivitet, og voksenopplæring til de personer som skrives ut av institusjon.

Under beregnes kostnader knyttet til de pasienter som kommunene etter forslaget overtar ansvaret for, og som skrives ut og flytter ut av institusjonen. Beregningene omfatter kostnader til pleie-, omsorgs- og allmenne helsetjenester, dagtilbud av sosial karakter, og drifts- og kapitalkostnader til bygging av boliger og sykehjemsplasser. De kalkyler som er laget her er både basert på opplysninger som personalet har gitt om hvilke tjenester pasientene får idag i spesialsykehjemmene, og pasientenes egne ønsker. Kartleggingen gir ikke svar hva pasientene har behov for, men oppgir hva pasientene mottar i form av årsverk/timeverk/ukeverk fra ulike faggrupper, og tilsynslegens besøksfrekvens ved institusjonen. Det er også nyttet andre kilder for å anslå omfang av tjenester kommunene bør yte til pasientene. Det er beregnet kostnader for tjenester som fysioterapi, ergoterapi, og voksenopplæring. Beregningene er basert på at en forutsetter at pasientene får opprettholdt dette tilbudet etter ansvarsoverføringen. Det ligger ikke inne en kvalitets- eller standardheving.

For å anslå hva som antas å være riktig tilbud for pasientene, ligger følgende betraktninger til grunn: For 162 pasienter har personalet vurdert egen bolig som det riktige tilbudet. Personalets vurdering stemmer her overens med pasientenes egne vurdering . I tillegg mener ytterligere 35 pasienter at egen bolig er det riktig tilbudet for dem. Det er viktig og riktig å ta hensyn til brukernes ønsker og vurderinger her, slik at vi beregner kommunale utgifter ut fra at også disse 35 pasientene skal skrives ut til egen bolig.

Det somatiske spesialsykehjemmet er vurdert som det riktige tilbudet for 134 pasienter både av personalet og av pasientene selv. Vårt forslag om ansvarsavklaring forutsetter at pasienter som har vært over 12 måneder i institusjon på kartleggingstidspunktet skal bli et kommunalt ansvar. Dette prinsippet skal også gjelde disse pasientene. I og med at både personalet og pasientene mener at pasientene ikke kan/vil flytte ut, kan løsningen være at det lages avtaler mellom fylkeskommuner og kommuner, eller kommuner i mellom (i overensstemmelse med pasientene) som innebærer at botilbudet til disse opprettholdes i institusjonens bygningsmasse. En kan imidlertid ikke se bort fra at endel pasienter vil endre synspunkter og selv ønske å flytte til egen bolig etter hvert som andre pasienter flytter ut og de blir kjent med deres erfaringer. Disse pasientene får idag tjenester i form av omsorg og pleie og noen allmenne helsetjenester, men de er ikke aktuelle for kommunale alders- eller sykehjem. På grunn av de ovenfor nevnte forhold, samt at en ikke kan garantere at spesialsykehjemmet vil eksistere i fremtiden etter som pasientmassen og tilbudet endres, beregnes utgifter for disse 134 pasientene som om de skal skrives ut til egen bolig.

Av de 70 pasientene personalet har vurdert til kommunale alders- og sykehjemsplasser er 26 pasienter over 67 år. 44 pasienter under 67 år og av disse igjen er 29 pasienter under 60 år. Sykehjemsplass er vurdert som det riktigste tilbudet for flere personer helt ned til 20 års alder. Bare 9 pasienter ønsker selv et slikt tilbud. Styringsgruppen mener at det her er viktig for myndighetene å advare mot at relativt unge mennesker blir lagt inn på alders- eller sykehjem. Brukerne bør ikke presses til noe de ikke vil, men aller helst få oppfylt sine ønsker og få medvirke til et bedre liv. Mennesker som blir svært gamle og syke, kan tilbys en plass i et alders- eller sykehjem.

Kartleggingen viser at mange av de eldste pasientene er i relativt god fysisk form og har stor grad av selvhjulpenhet. Bare 9 personer ønsker en plass i et alders- eller sykehjem selv. Vi legger her inn beregninger for kommunale utgifter for det doble antall, altså 18 alders- og sykehjemsplasser. For de øvrige pasientene beregnes kommunale utgifter som om de skal flytte til egen bolig.

Dette innebærer at av den totale populasjonen på 393 pasienter som hadde vært innlagt over 12 måneder i institusjon ved kartleggingstidspunktet, beregnes kommunale kostnader for 375 pasienter som om de skrives ut til egen bolig, og kommunale kostnader til alders- og sykehjemsplasser for 18 pasienter.

Nye boliger og nye sykehjemsplasser

Vi har opplysninger om at 3 av pasientene som kan flytte til egen bolig har bolig. Vi vet derfor ikke om de øvrige pasientene har boliger. I denne beregningen legges til grunn at de ikke har egne boliger, og at kommunene bygger boliger for heldøgns omsorg og pleie til de 375 som skal flytte ut. Finansiering av nye boliger forutsettes finansiert gjennom Husbanken. Dersom kommunene velger å bygge nye boliger og eie dem selv, kan de bruke flere av Husbankens finansieringstilbud for etablering av boliger til bestemte brukergrupper. For ordinære boliger, bofellesskap og bokollektiver vil finansieringen bestå av inntil 30 % boligtilskudd (tidligere etableringstilskudd) og resterende som lån på særvilkår. Ordningen for omsorgsboliglån og oppstartingstilskudd innebærer en fullfinansiering av prosjektene. (Kilde: Husbanken i brev av 30.1.95)

Oppstartingstilskudd

Husbankens oppstartingstilskudd er etablert for å stimulere kommunene til å opprette nye boliger for heldøgns pleie- og omorgstjenester (omsorgsboliger) og sykehjemsplasser (Kilde: retningslinjer 8B5, Husbanken). Tilskuddet kan gis når det opprettes nye sykehjemsplasser og omsorgsboliger. Boligene kan bare brukes av eldre eller andre med pleie- og omsorgsbehov. Tilskudd utgjør 120.000 kr pr sykehjemsplass og 90.000 kr pr omsorgsbolig. Ved omgjøring av flersengsrom til ensengsrom i eksisterende sykehjem gis et tilskudd på 30.000 kr.

Omsorgslån

Lån til omsorgsboliger, sykehjem og andre omsorgstiltak (også kalt omsorgslån) kan gis til kommuner eller andre som etablerer omsorgsboliger eller sykehjemsplasser som er tilrettelagt for heldøgns pleie og omsorg eller lokaler for omsorgstiltak. Det er en forutsetning at boligene brukes av eldre eller andre med pleie- og omsorgsbehov. Omsorgslånet kan gis til oppføring, utbedring og kjøp av boliger som er tilrettelagt for ovenfornevnte tiltak. For kommuner kan det gis fullfinansiering av boliger og eldretiltak av tilpasset størrelse og standard. (Kilde: retningslinjer 7B3 fra Husbanken). Lånets løpetid er normalt 30 år, med 8 års avdragsfrihet. Etter det skal lånet betales tilbake over 22 år. Lånetaker kan velge å betale avdrag med en gang eller bare ha halv avdragsfri periode. Lån under denne ordningen blir gitt med en rente som de 4 første år ligger 1,5 prosentpoeng under den til enhver tid gjeldende topprente, og deretter lik topprenten for resten av lånets løpetid. Topprenten er 7,5 % pr 30.1.95 (jfr. brev fra Husbanken av samme dato). Sistnevnte finansiering kan også nyttes til ordinære boliger, men da er tilskuddet begrenset til 90.000 kr pr bolig. Kilde: Husbanken. Vi vil i det følgende beregne utgifter ved bygging av vanlige boliger som gir 30 % tilskudd av anleggskostnadene.

Kapitalkostnader - omsorgsboliger

Når det gjelder kostnader forbundet med etablering av omsorgsboliger er disse svært varierende p.g.a. størrelse, standard og beliggenhet. Husbanken har en øvre grense for fullfinansiering (pr 30.1.95) og en kostnadsnorm på 10.400 kr pr kvm bruttoareal og minimum 55 kvm og maksimalt 80 kvm pr bolig inkl fellesareal. Fordi vi lager beregninger basert på den forutsetning at kommunene må bygge nye boliger til alle pasientene, beregner vi anslagsvise kostnader for minste størrelse på bolig. Vi antar at også dette er et noe høyt anslag.

Eksempelvis vil en 55 kvm bolig gi følgende finansieringsopplegg og kostnader med serielån og uten avdragsfrihet, og 4,4 % effektiv rente:

372 omsorgsboliger av denne størrelse gir totale anleggskostnader på 232 mill kr. Kommunenes totale investeringskostnadene (kapitalkostnadene) tilsvarer kommunenes lånebehov og er totalt 178,6 mill kr. Kapitalkostnadene vil variere avhengig av boligens størrelse og og lånebetingelser.

Kapitalkostnader - vanlige boliger

Også vanlige boliger som kommunene bygger vil variere i størrelse og standard. Fra 1.1. 1995 yter Husbanken boligtilskudd på 30 % av boligens anleggskostnader og 70 % i lån på særvilkår som innebærer subsidiert rente. Renten starter på 2 % og stiger med 0,5 % de 4 første årene til 4,0 %, og økes deretter til 5 %. Etter dette er renta fast.

Selv om vi her ikke har konkrete betalingsplaner å vise til kan vi i oversikten under se at fordi tilskuddet er høyere enn for omsorgsboliger og at renteutgiftene samtidig er lavere, blir lånebehovet for boliger og de totale kostnadene lavere enn for omsorgsboliger.

Totale investeringskostnader for vanlige boliger vil være omlag 148 mill kr.

Kapitalkostnader - nye sykehjemsplasser

Kostnader for oppføring av sykehjem synes å være betraktelig høyere enn boliger, knyttet til faste driftsutgifter som følge av sykehjemsforskriftene. Husbanken praktiserer ingen øvre grense for akseptable kostnader. Prosjektene fullfinansieres og tilskuddet utgjør 120.000. Tilskuddet til sykehjem er høyere enn omsorgsboliger og differansen er ment å kompensere for de nevnte økte driftsutgiftene. Kommunene kan selv bestemme om tilskuddet skal benyttes til å dekke driftsutgifter i forbindelse med pleie og omsorg eller til å redusere låneopptaket ved bygging, kjøp eller utbedring. Ved bygging av nye sykehjemsplasser beregner Husbanken anleggskostnadene til mellom 650.000 og 800.000 kr. Med et snitt på 700.000 kr vil finansieringsopplegget med serielån, og uten avdragsfrihet se slik ut:

18 nye sykehjemsplasser gir med disse betingelser totale anleggskostnader på 12,6 mill kr, og totale investeringskostnader på 10 mill kr. Dette er høyst usikre anslag, da en ikke vet nøyaktig kostnadene, type lån m.v.

Driftsutgifter - sykehjemsplasser

Gjennomsnittlige driftskostnader for en alders- eller sykehjemsplass (eksklusive kapital- og investeringskostnader) var i 1993 ca. 299.000 kr pr pasient (kilde: SSB 1992, medregnet prisstigning på 2 % fra 1992 til 1993). Dette tilsvarer omlag ett sykepleierårsverk med administrasjonskostnader. Utgifter til tjenester som fysioterapi, ergoterapi, voksenopplæring er ikke inkludert og kommer i tillegg. Dette blir beregnet under.

I tillegg kommer årlige driftsutgifter i en størrelsesorden 32-33.000 kr pr år hvorav omlag 30.000 er rentekostnader og 2-3.000 kr går til til strøm, kommunale avgifter m.v. pr plass. En ny aldershjem/sykehjemsplass vil etter dette koste totalt 332.000 kr i driftskostnader pr år. Kommunene kan imidlertid kreve et vederlag fra pasientene som er 75 % av grunnbeløpet og 85 % av overskytende inntekt som for en minstepensjon utgjør 48.110 kr pr år. Med dette fratrukket, blir årlige driftsutgifter knyttet til nye kommunal alders- og sykehjemsplasser maksimum totalt 284.000 kr (dersom pasienten har høyere inntekt, vil vederlaget bli høyere, og kommunens utgifter lavere).

Årlige driftskostnader for 18 nye kommunale alders- og sykehjemsplasser anslås til 5 mill kr.

Inndekning av kommunenes drifts- og kapitalkostnader til boliger og alders- og sykehjemsplasser

Kommunenes kapitalkostnader til omsorgsboliger eller vanlige boliger kan dekkes helt eller delvis av husleie. Det går frem av nevnte retningslinjer at beboer i omsorgsboliger skal betale vanlig husleie. Beboer kan få dekket en del av sine boutgifter hvis vedkommende kvalifiserer til bostøtte i Husbanken og Sosial- og helsedepartementets (SHD) bostøtte til reduksjon av boutgifter til pensjonister. SHD's bostøtte til pensjonister dekker også utgifter til lys og brensel. Departementets bostøtte har som formål å bidra til at særdeles vanskeligstilte bl.a. trygdede, eldre og funksjonshemmede skal kunne redusere egne boligkostnader, etablere gode boforhold og skal slippe å betale mer enn hva som er rimelig boutgift. Rimelig boutgift er fastsatt av Stortinget, og Sosial- og helsedepartementet opererer i forhold til botilskuddet for eldre og funksjonshemmede med en sjablon som tilsier at 85 % av trygdens minstepensjon regnes som nødvendig for livsopphold - når boutgifter er dekket. Dersom boutgiftene er så høye at husstanden disponererer mindre enn det som regnes som nødvendig livsopphold, vil de kunne få ytelser etter denne botilskuddsordningen.

Fordi beregningene er utført med en maksimumsløsning (d.v.s. at en beregner kostnader til bygging av nye boliger til alle pasienter som kan skrives ut til egen bolig, og kostnader for nye sykehjemsplasser for pasienter som kan skrives ut til slikt tilbud) antas det her at kostnadsrammene en her opererer med dekker alle kommunenes utgifter til boliger og sykehjem. Vi antar forøvrig at kommunene får dekket sine drifts- og kapitalkostnader til vanlige boliger gjennom husleien.

Betaling ved sykehjemsopphold reguleres av egen forskrift om vederlag, og antas å dekke kommunenes kapitalkostnader knyttet til sykehjemsplassene.

Driftsutgiftene på 5 mill kr antas å bli nye utgifter for kommunene.

Øvrige driftsutgifter

Hjemmebaserte tjenester

Det vil innledningsvis utføres beregninger for hjemmebaserte tjenester som om alle de 375 pasientene skrives ut til egen bolig. Personalets vurderinger av pasientenes bistandsbehov gjelder bare de 162 pasientene personalet vurderte til å kunne utskrives til egen bolig. Bistandsbehovet er angitt i antall timer pasienten har behov for bistand pr døgn. Anslagene over pasientenes bistandsbehov antas å være høyst usikre da en ikke kan forvente at personalet er tilstrekkelig kjent med hvordan behovet vil fortone seg utenfor institusjon. Erfaring tilsier at grad av egenomsorg og selvstendighet gjerne øker når pasienter skrives ut av institusjon. Vi vil imidlertid bruke de opplysingene vi har fra kartleggingen for å beregne hva det vil koste kommunene å yte tilsvarende tilbud etter utskrivning. Ingen pasienter er vurdert til å greie seg i egen bolig uten bistand. Bistandsbehovet, slik personalet har vurdert det, deles i 2 ulike grupper. Det er enten angitt som behov for bistand opp til 8 timer pr døgn, eller behov for bistand mellom 16 og 24 timer pr døgn. Det gir et skille mellom døgnkontinuerlig bistandsbehov og bistand på dagtid. Etter personalets vurdering av de pasienter de mener kan flytte til egen bolig, trenger 46 % tilsyn og bistand minst 16 eller 24 timer i døgnet, mens 54 % av pasientene trenger opp til 8 timer pr døgn. Vi bruker denne inndelingen for de øvrige pasientgruppene i våre beregninger.

Beregnet behov for døgntilbud og dagtilbud for pasienter i somatiske spesialsykehjem:

1. 1.162 pasienter er av personalet vurdert til å burde bo i egen bolig. Personalets vurderinger av bistandsbehov er bare angitt for disse 162 pasientene. Personalet har opplyst hva de mener pasientene trenger av hjemmebasert bistand. Etter personalets vurdering trenger 46 %, d.v.s. 74 pasienter tilsyn og bistand mellom 16 og 24 timer i døgnet, mens 54 %, d.v.s. 88 pasienter trenger opp til 8 timer pr døgn.

2. 35 pasienter mener selv at egen bolig er det riktige tilbudet for dem. Ettersom personalet ikke har vurdert deres tilstand som god nok for egen bolig, antar vi at det skyldes at disse er svært pleie- og omsorgstrengende og kostnader for disse beregnes som behov døgnkontinuerlig bistand.

3. 134 pasienter er vurdert til fortsatt å burde bo i spesialsykehjemmet. Styringsgruppen antar at også disse pasientene bør få kommunale tjenester. Dersom en bruker samme fordelingen mellom behov for bistand hele døgnet og daglig bistandsbehov som for de 162 pasientene som er vurdert til å kunne få flytte til egen bolig trenger 62 (46 %) av de 134 pasientene bistand hele døgnet, mens de resterende 72 (54 %) pasientene bare trenger bistand om dagen.

4. Det er i tillegg 44 pasienter som fagpersonalet enten har vurdert til alders- og sykehjemsplass og/eller ikke har vurdert med hensyn på tilbud i det hele tatt. Utgifter er beregnet som om de også skal flytte til egen bolig. Vi nytter samme fordeling som over døgn- eller dagtilbud. Det antas at 20 pasienter trenger bistand hele døgnet, mens 24 pasienter trenger bistand om dagen.

Totalt 195 trenger bistand hele døgnet, mens 180 pasienter bare trenger bistand om dagen.

Bistand hele døgnet

195 pasienter trenger tilsyn og bistand mellom 16 eller 24 timer i døgnet. Beregninger baseres på at pasientene trenger et gjennomsnitt på 20 timer bistand pr døgn, 140 timer pr person pr uke, totalt 7280 timer pr år pr person. Videre tar beregningen utgangspunkt i at en arbeidsuke for pleiepersonalet utgjør 36 timer pr uke. En rekke undersøkelser indikerer at antallet direkte klientrettede timer er omtrent 50 % av antall arbeidstimer, hvilket vil si at antall årsverk dobles. 30 % av arbeidet utføres av sykepleier og 70 % av arbeidet utføres av hjelpepleier etter vanlig fordeling. I følge PAI-registeret (personal- administrativt informasjonssystem for kommunesektoren) var gjennomsnittlige lønnskostnader i kommunale hjemmetjenester i 1993 204.000 kr pr sykepleierstilling og 191.400 kr pr hjelpepleierstilling. Med et tillegg på 40 % til sosiale utgifter og administrasjon utgjør døgnkontinuerlig bistand og tilsyn for 195 pasienter tilsammen kr 417 mill, som gir et gjennomsnittlig utgiftsnivå på 2,14 mill kr pr pasient pr år.

Døgntjeneste

I 1994 har ca. halvparten av landets kommuner døgntjeneste for hjemmebaserte tjenester (kilde: Kvaliteten i eldreomsorgen, SHD/KS 1994, side 6). Det er usikkert hvor mange kommuner som vil måtte opprette slik døgntjeneste for å kunne gi et reelt alternativ til institusjonsopphold. Ved opprettelse av slik døgntjeneste, anslås driftskostnadene til 1-2 mill kr årlig pr kommune. Det er lagt inn ca. 25 mill kr til dette formålet.

Bistand om dagen

De resterende 180 pasientene trenger opp til 8 timer bistand pr døgn. Dersom en bruker et gjennomsnittstall på 5 timer pr døgn, gir det 35 timer pr uke, 1820 timer pr år, eller ett årsverk pr pasient. Med forutsetninger som over, betyr det 2 årsverk knyttet til hver pasient. Dette gir 360 årsverk totalt og totale utgifter inkludert utgifter til arbeidsgiveravgift, adminstrasjons-utgifter m.v på 96 mill kr. Kostnader pr pasient blir 533.000 kr pr år.

Egenbetaling

Fra og med 1995 er egenbetaling for hjemmetjenester begrenset gjennom forskrift til kr 600,- pr år for brukere med nettoinntekt under to ganger Folketrygdens grunnbeløp (2G). Dette tilsvarer ca. 76.000 kr. En kan i realiteten se bort fra egenbetaling som en kilde til å redusere de kommunale utgiftene til hjemmebaserte tjenester.

Hjemmebaserte tjenester koster totalt 538 mill kroner.

Andre tilbud/tjenester

Noen pasienter ønsker å delta på sosiale dagaktiviteter. Noen har behov for regelmessige tjenester som fysioterapi, ergoterapi m.v. Kartleggingen sier noe om hvilke tjenester de får idag, selv om omfanget av tjenester ikke er oppgitt. Ved å bruke opplysninger fra kartleggingen om antall besatte stillinger eller evt. timeavtaler med fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre opplysninger om institusjonenes drift, har en anslått tjenestenes omfang ved kartleggingstidspunktet.

Dagaktivitet

Kostnader ved eksisterende kommunale dagsenter for fysisk funksjonshemmede varierer fra 130.000-150.000 kroner pr plass avhengig av funksjonsevne og hvor mye hjelp deltagerne har behov for (kilde:Sosialavdeling II, SHD). I og med at mange av pasientene i denne undersøkelsen har stort behov for bistand i det daglige, antar vi at de også har behov for tett oppfølging ved dagsenteret, og kostnaden blir derfor i den høyeste delen av skalaen.

Kostnader for sosiale dagaktiviteter ved somatiske spesialsykehjem anslås til 30 % av gjennomsnittskostnaden for heldøgnspasientene slik som beregningen for dagaktiviteter ble gjort i reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Det gir en kostnad på 139.000 kr pr dagplass. Dette anslaget stemmer godt med de reelle kostnader for plasser ved eksisterende dagsentre. Det er totalt 68 pasienter som ønsker å delta i organiserte dagaktiviteter. Det er 60 % av de som idag deltar i slik aktivitet. Med kostnad på 139.000 pr dagaktivitetsplass vil det koste 9,5 mill kr å etablere 68 nye plasser. 30 personer som ikke er innlagt deltar også i organiserte sosiale dagaktiviteter ved spesialsykehjemmene. Det er ikke kommet frem opplysninger på om disse fortsatt ønsker å opprettholde dagaktiviteten. Vi går imidlertid ut fra det, fordi vi antar at dette er en frivillig aktivitet all den tid personene ikke er innlagte. Kostnader for dagaktiviteter for disse utgjør 4,2 mill kr, og totalt blir kommunale utgifter til dagaktivitetstilbud 13,6 mill kr

Fysioterapi

109 pasienter fikk behandling av fysioterapeut jevnlig ifølge kartleggingen. Det er dette antallet pasienter som det lages beregninger for, selv om antallet kan synes lite. Kartleggingen viser at fysioterapikapasiteten er svært liten, og at ved flere institusjoner deler ca. 20 pasienter på fysioterapeutens tilstedeværelse som er 2-4 timer pr uke. Dette innebærer i praksis at ikke alle disse pasientene får behandling hver uke, noen heller ikke hver måned. For de videre beregninger går vi imidlertid ut fra at pasientene får èn behandling hver uke, omtalt som 1 time.

Utgifter til fysioterapitjenester dekkes tredelt. Privatpraktiserende fysioterapeuter får driftstilskudd fra kommunen, stykkprisrefusjoner fra folketrygden og egenandeler fra pasientene, dersom vedkommende ikke er fritatt (omlag 30 %). For fastlønnede dekker kommunene lønn og alle øvrige driftsutgifter, men får fastlønnstilskudd fra folketrygden og egenandeler fra pasientene. Kommunene har midler i rammetilskuddet til å yte disse tjenestene, men må nok omdisponere mellom ulike formål dersom det er behov for flere fysioterapitjenester som følge av den foreslåtte ansvarsoverføringen. Forutsetningen er at det gis fysioterapi i 1 behandlingstime pr uke til 109 pasienter i 45 uker. Dette gir 4905 behandlingstimer pr år. En behandlingstime er ifølge takstbruksundersøkelsen fra 1988, i gjennomsnitt 35 minutter. Dette er omgjort i klokketimer omlag 2500 timer, eller i underkant av 2 årsverk (fysioterapiårsverket er basert på 32 timer klientrettet arbeid i 45 uker, d.v.s. 1.440 timer pr år ). Driftstilskuddet er 144.660 kr pr år (1994-kr). Om behovet dekkes ved privatpraktiserende fysioterapeuter vil kommunene få en samlet utgift på omlag 300.000 kr . Nettoutgifter for kommunene om behovet dekkes ved fastlønnsstillinger vil ligge på omlag samme nivå. (Kilde: Helseavdelingen, SHD)

Ergoterapi

Ved beregning av utgifter til ergoterapi nyttes den samme logikken som for fysioterapi. 75 pasienter mottar ergoterapeutisk konsultasjon i følge kartleggingen. Det er dette antallet pasienter som det lages beregninger for, selv om antallet kan synes lite. Kartleggingen viser også at ergoterapikapasiteten er liten.

Ergoterapi kan være så mangt. Det kan være trening til å fungere i det daglige med redusert funksjonsevne, som tilpasning av boligen med kjøkkenutstyr, møbler, redskaper m.v. Aktiviteter i arbeidsstue holdes utenom. Vi antar at tilbudet er èn behandlingstime pr uke. Ergoterapeuter er ansatt av kommunene, arbeider i snitt 36 timer pr uke, alle timer antas være klientrettet, og gjennomsnittlig lønn for en ergoterapeut er ltr. 29, omlag 240.000 pr år. inkl. sosiale utgifter. Ergoterapi gis i 48 uker pr år. 75 pasienter à 1 time pr uke er 75 timer pr uke i 48 uker, og totalt 3600 timer pr år. for alle pasientene. 3600 timer tilsvarer 2 årsverk. Dette gir totale utgifter på 480.000 kr pr år for kommunalt ansatte ergoterapeuter.

Voksenopplæring

Voksenopplæring gis på grunnskolens område for personer med mangelfull grunnskoleutdanning. Dette gis etter individuell vurdering etter søknad. Etter lov om voksenopplæring er det fylket, som institusjonseier, som dekker utgiftene når det gis voksenopplæring i somatiske spesialsykehjem. Når pasientene skrives ut, er det kommunen som dekker utgiftene til voksenopplæringstilbudet. Voksenopplæring ble gitt til 12 pasienter i somatiske spesialsykehjem i 1993. Timeprisen for voksenopplæring inkludert utgifter til administrasjon er ca. 400 kr. Utgiftene til hver enkelt elev er således avhengig av undervisningsgruppens størrelse. Dersom vi sier at det er 4 elever i hver gruppe, blir utgift pr elev 100 kr pr time. Voksenopplæring gis i snitt 5 timer pr uke og følger skoleåret, d.v.s. 38 uker/år. Totale utgifter til voksenopplæring i kommunene for 2280 timer vil derved utgjøre 228.000 kr. (Kilde: KUF, Voksenopplæringsseksjonen).

Støttekontakter

En rekke pasienter som skal skrives ut til eget hjem vil ha behov for støttekontakt som et ledd i det å finne tilbake til et liv utenfor institusjon. Svært mange har ikke bodd utenfor institusjon på over 20 år, og mange av disse mangler et sosialt nettverk utenfor institusjon.

Vi antar at 60 % av personene (230) trenger støttekontakt. Støttekontakt gis i gjennomsnitt 5 timer pr uke hele året, til en timepris på 63,69, i lønnstrinn 1. Inkludert opplærings-, og arbeidsgiveravgift på 20 %, 10 % administrasjonsutgifter, og 40 % til ekstrakostnader til dekning av billetter, reiseutgifter mv, gir det en timepris på 110 kr. Støttekontakter for denne gruppen koster omlag 6,6 mill kr.

Personlige assistenter

Den nye ordningen med personlige assistenter for sterkt fysisk funksjonshemmede kan medføre noe økte utgifter for kommunene ved iverksettingstidspunktet, men vil trolig på sikt heller redusere utgiftene til hjemmebaserte utgifter enn motsatt. Erfaring fra bruk av personlige assistenter så langt viser at særlig for de personer som trenger 24 timer bistand i døgnet, reduseres utgifter både til administrasjonskostnader for de som skal sy sammen et 24-timers tilbud, og i forhold til antall ansatte som skal utføre dette. Det skyldes at færre personer utfører det samme arbeidet som mange gjorde tidligere. Erfaringene viser også at noen personer får flere timer bistand for samme beløp enn uten de som ikke har personlig assistent.

Det er imidlertid så stor usikkerhet knyttet til konkrete beløp for utgifter evt. innsparinger, at vi ikke forsøker å kvantifisere dette her.

Kommunal transporttjeneste

Innsats til kommunal transporttjeneste anslås til kr 40 pr pasient pr uke. Noen kommuner har innført ordninger som utelukker personer som får bilstønad over trygden, her beregnet til 50 personer. Det betyr at kommunal transporttjeneste for 325 personer vil koste kommunene årlig 676.000 kr.

Samlede driftsutgifter for kommunene

Tabell 8.1 viser de totale kommunale driftsutgiftene, i en situasjon der alle pasienter er skrevet ut, alle nye boliger og alders- eller sykehjemsplasser er bygget og tjenestetilbudet er etablert.

Fylkeskommunale utgifter

Styringsgruppens forslag til ansvarsfordeling innebærer at fylkeskommunene skal fortsette med korttids rehabilitering, og en kommunal betalingsordning for pasienter har vært innlagt i institusjon eller vært dagpasient sammenhengende over 12 måneder i institusjon på kartleggingstidspunktet inntil de blir skrevet ut, eller dør. I tillegg skal fylkeskommunene fortsatt gi dagbehandling av spesialisert karakter.

Som det kommer frem av kap. 6.4. Fylkeskommunenes ansvar og oppgaver for fysisk funksjonshemmende er det idag ikke lovverk eller retningslinjer som angir omfang av spesialisttjenester fylkene skal yte. Det er gitt ut veileder i rehabilitering som sier noe om hvilke tjenester fylkene bør yte, hvem til og hvordan de kan organiseres. De somatiske spesialsykehjemmene, i sin opprinnelige form, er bare en liten del av hele den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten, og utgjør en liten del av de totale økonomiske ressurser som er knyttet til rehabilitering i fylkene. Spesialsykehjem som er endret til rehabiliterings-/habiliteringssentre eller rehabiliteringsavdelinger utgjør også bare en liten del av fylkenes øvrige rehabiliteringstilbud.

Det er ikke mulig å finne ut omfanget av økonomiske ressurser som samlet går til rehabiliteringsvirksomheten i det enkelte fylke eller for landet totalt. Det skyldes som beskrevet i 6.4. at de ulike tjenestene og tiltakene i rehabiliteringsvirksomheten inngår i ulike avdelinger i fylkenes sykehus, og at fylkenes har ulike organisasjonsmodeller og dimensjonering for sin helsetjeneste. Vi vet heller ikke hvilke beløp som er knyttet til spesialsykehjemmenes ulike avdelinger der spesialsykehjemmet har flere avdelinger, d.v.s. hva som går til de avdelingene som driver aktiv korttids rehabilitering og hva som går til langtidsavdelingen. Det vi vet er størrelsen på driftsmidlene til det enkelte somatiske spesialsykehjem, og hva som går til spesialsykehjemmene totalt, enten de er sentre eller spesialsykehjem. Men det er ikke mulig å vurdere hvor stor del av de totale fylkeskommunale utgiftene til rehabilitering-/habilitering driftsutgiftene ved de somatiske spesialsykehjemmene utgjør.

For de somatiske spesialsykehjemmene er det er ikke er mulig å gi en kvalifisert beregning, enn si kvalifisert gjetning, av hva som med rimelighet trengs for at fylkeskommunene skal kunne yte tilstrekkelige rehabiliterings- og habiliteringstjenester. Det en har å forholde seg til er hvilke ressurser som brukes ved spesialsykehjemmene idag og hvilke tilbud som gis til de pasientgruppene som er i de somatisk spesialsykehjemmene, og noe om hvilke tilbud som gis til disse i fylkene forøvrig.

I kap. 6.5. Forslag for å sikre tjenester til utsatte pasienter etter ansvarsdelingen er det foreslått et minimumstilbud (øremerkede plasser) i alle fylker til de utsatte pasientgruppene som idag er i de somatiske spesialsykehjemmene, og opprettholdelse av en lite antall sentre for fylkeskommunal korttidsrehabilitering for noen spesielt utsatte grupper. Forslagene under vil kunne dekkes innen de resterende 203 mill kr som er knyttet til fylkeskommunal korttids-behandling.

I kap. 6.5. er følgende konkrete tiltak foreslått:

1) Fylkeskommunene bør ha tilgjengelig 1 korttidsplass pr 100.000 innbyggere, eller at 1-2 eksisterende plasser til korttidsopphold for de pasientgrupper som var i de tradisjonelle spesialsykehjemmene opprettholdes.

Kommunene kan lettere mestre oppgavene dersom de vet at det er et spesialsthelsetjenesteapparat som kan stille opp dersom de har behov for det. Vårt forslag innebærer 43 korttidsplasser plasser på landsbasis. Dersom en antar at korttidsplassene har en omløpshastighet på 4 måneder, vil minst 172 pasienter med cerebral parese, multippel sklerose, andre nevrologiske lidelser eller andre sterkt fysisk funksjonshemmede kunne gis et tilbud i løpet av et år.

I denne utredningen og beregninger foretatt av NIS har en funnet at korttidsplassene koster ca. 400.000 kr pr plass pr år. De 14 fylkene som har somatiske spesialsykehjem/sentre har alle korttidsplasser allerede. Forslaget innebærer således at 1-2 av de eksisterende korttidsplassene fra gjennomføringstidspunktet avsettes til formålet. De fylkene som ikke har slikt tilbud i eget fylke, kan kjøpe plasser i andre fylker for de pasienter som har behov for slikt tilbud, eller velge å bygge opp slikt selv. Det betyr at det ikke er behov for nye midler til dette formålet.

2) Fylkeskommunene bør beholde den eksisterende kompetansen i fylkeskommunene og styringsgruppen anbefaler spesielt å opprettholde korttidsplasser ved 6 sentre for de pasientgrupper som var i de tradisjonelle spesialsykehjemmene. Disse sentrene skal også dekke dette tilbudet på landsbasis.

Utviklingen av de somatiske spesialsykehjemmene har vist at mennesker med kroniske, nevrologiske lidelser taper i kampen om rehabiliteringstilbud. Dette er årsaken til at det her fremmes forslag om å opprettholde/styrke spesielle tilbud. For å være sikker på at slikt tilbud opprettholdes/etableres er det nødvendig å konkret gå inn på hva slags lidelser og tilbud det er snakk om, og hvilke institusjoner dette gjelder. Det betyr også at utredningen går konkret inn på forslag om opprettholdelse av spesielle typer tilbud og tjenester ved enkelte institusjoner.

Den type tilbud som foreslås eksisterer idag, eller er under etablering i eksisterende spesialsykehjem/sentre. Forslaget innebærer opprettholdelse av korttidstilbud ved 6 sentre:

3 sentre med korttidstilbud for nevrologiske lidelser (MS m.v.)

MS-senteret i Hakadal foreslås opprettholdt med 20 korttidsplasser.

Korttidsplassene (5) ved Østegaard MS-hjem i Vestfold foreslås opprettholdt. Vestfold fylkeskommune ønsker å gjøre institusjonen til et rent korttidssenter for østlandsregionen. Korttidsplassene ved Mellomveien bo- og rehabiliteringssenter i Troms foreslås opprettholdt. Troms fylkeskommune ønsker å gjøre institusjonen til et rent korttidssenter på sikt, og har allerede mottatt omstillingsmidler fra Sosial- og helsedepartementet for 4 korttidsplasser.

2 sentre med korttidstilbud for vanskelig regulerbar epilepsi

Statens Senter for epilepsi hevder at det er behov for rehabiliteringstilbud på andrelinjenivå for epileptikere. Det er to steder som har tilbud av dette slaget, Røysumtunet i Oppland, og Kure Gård i Østfold. Røysumtunet har idag 7 korttidsplasser. Disse foreslås opprettholdt. Kure Gård har dagplasser. Selv om institusjonen ikke hadde korttidsplasser på kartleggingstidspunktet, har institusjonen ifølge fylkeslegen potensiale til å opprette et mindre antall korttidspasienter. Utredningens forslag er at habiliteringstjenesten i Østfold sørger for at 4 plasser avsettes til korttidstilbud til epileptikere med vanskelig regulerbar epilepsi, evt. ved Kure Gård som har kompetansen idag.

Samlede driftsutgifter for fylkeskommunene

De samlede driftsutgiftene til det fylkeskommunale korttidstilbudet er 203 mill kroner (totale driftskostnader minus kostnader knyttet til langtidspasientene). Styringsgruppen mener at de forslag som her er skissert kan dekkes innenfor dette beløpet.

Statlige utgifter

De statlige utgifter som følger av denne ansvarsfordelingen omfatter både engangs utbetalinger, investeringsutgifter og løpende driftsutgifter. Engangs utbetalinger er utgifter til bil, hjelpemidler og bostøtte, investeringsutgiftene er lån og oppstartingstilskudd til boliger, mens driftsutgiftene er økte trygde- og pensjonsutbetalinger som følge av at pasienter skrives ut av fylkeskommunal institusjon.

Husbanken

Nye boliger

I følge kartleggingen er det bare 3 pasienter som har egen bolig de kan flytte til. Her utføres beregninger ut fra at kommunene bygger nye boliger for de resterende 372 pasientene.

Følgende anslagsvise komunale utgifter kan påregnes under forutsetning av bygging av henholdsvis omsorgsbolig og vanlig bolig i størrelsesorden 55 kvm, husbanklån uten avdragsfrihet og serielån.

Omsorgsbolig

Anleggskostnader pr bolig er anslått til 570.000 kr. Tilskudd ytes i størrelsesorden 90.000 kr som gir et lånebehov pr bolig 480.000 kr. For 372 omsorgsboliger mottar kommunen tilskudd på totalt 33 mill kr, og totalt mottar kommunene lån i størrelsesorden 178 mill kr.

Vanlige boliger

Anleggskostnader pr bolig er som over anslått til 570.000 kr. Tilskudd til bygging av vanlige boliger ytes i størrelsesorden 170.000 kr, hvilket gir et lånebehov pr bolig 400.000 kr pr bolig. For 372 vanlige boliger mottar kommunen tilskudd på totalt 63 mill kr, og totalt mottar kommunene lån i størrelsesorden 148 mill kr.

Vi antar imidlertid at kommunene nytter den boligfinansieringen som er gunstigst for seg, hvilket vil si at de benytter seg av Husbankens særvilkår for vanlige boliger. Denne utrednings forslag om ansvarsoverføring av langtidspasienter fra fylkeskommunene til kommunen vil skape økt etterspørsel etter boliger og vil presse Husbankens rammer.

I forbindelse med 372 boliger med anleggskostnader på 500.000 kr vil være det behov for etableringstilskudd i størrelsesorden 63 mill kr og behov for lån totalt 148 mill kr. Vi vil likevel minne om at dette er beregninger som tar utgangspunkt i at det må bygges nye boliger til alle de 372 pasientene som foreslås å få egen bolig i kommunen.

Nye alders- og sykehjemsplasser

Ved bygging av nye sykehjemsplasser yter Husbanken oppstartingstilskudd på kr 120.000. Bygging av nye sykehjemsplasser til 18 pasienter som skrives ut fra spesialsykehjem og legges inn i kommunale sykehjem vil gi behov for 2 mill kr i oppstartingstilskudd, og 10 mill kr i lån.

Husbanken gir i tillegg årlig bostøtteutbetalinger på omlag 15.000 per person, tilsammen i underkant av 6 mill kroner. Vi antar at utflyttingsperioden vil bli ca. 5 år fra iverksettingstids-punktet.

Statlige overføringer - rammetilskuddet

Dersom kommunene inngår nye avtaler om driftstilskudd til privatpraktiserende fysioterapeuter vil det ikke påløpe kostnader for staten, da dette allerede er inne i kommunenes rammetilskudd.

Folketrygden

Allmennlegetjenester

Svært mange av de pasienter som kan skrives ut bør ha hyppig legetilsyn. Hvor ofte er vanskelig å anslå. Kartleggingen sier ikke noe om dette. Institusjonene har idag tilsynslegeordning opp til 1 dag hver uke. Det hadde vært ønskelig om de pasienter som skrives ut hadde fått en ordning med faste legekontroller slik at en sikrer at pasientene får adekvat oppfølging etter utskrivning. Selv om det ikke er mulig å beregne dette, er det viktig å være oppmerksom på at disse pasientene vil skape en viss etterspørsel i kommunene og kan medføre utgifter i form av refusjoner for folketrygden som ikke vil ble beregnet her.

Stykkprisrefusjon ved fysioterapitjenester

Ifølge Takstbruksundersøkelsen fra 1988 (og prisjustert til 1994-kroner) gir et fastlønnsårsverk 100.000 kroner i refusjonsinntekter hvilket vil si tilsvarende i utgifter for trygden. Uten standardheving betyr 2 årsverk utgifter for trygden i størrelsesorden 200.000 kroner.

Ulike pensjoner m.v.

Uførepensjon ytes til personer mellom 16 og 67 år som p.g.a. sykdom, skade eller lyte har fått nedsatt sin arbeidsevne varig nedsatt med minst 50 %. En antar at alle langtidspasienter under 67 år ved somatiske spesialsykehjem har krav på uførepensjon. Mens uføretrygdede er innlagt i fylkeskommunal institusjon mottar enslige ugifte pasienter 25 % av folketrygdens grunnbeløp pluss 10 % av særtillegget (avkortet pensjon). Ved utskriving fra institusjon blir hele trygden utbetalt. De økonomiske utgiftene for folketrygden som følge av denne ansvarsoverføringen er derfor differansen mellom full og avkortet utbetaling.

Uførepensjonen består av grunnpensjon, tilleggspensjon/særtillegg, og eventuelle forsørgertillegg (ektefelle/barnetillegg). Langtidspasientenes sivilstatus er ukjent, men ut fra - at det bare er 3 av de pasienter som er vurdert til å kunne bo i egen bolig som har egen bolig og at innleggelssestiden er generelt svært lang antar vi at det er de færreste langtidspasienter er gifte og har barn. Vi beregner derfor ikke dette. Grunnpensjon: Mens uføretrygdede er innlagt i fylkeskommunal institusjon mottar enslige ugifte pasienter 25 % av folketrygdens grunnbeløp pluss 10 % av særtillegget. Ca 144 pasienter er ervervet uføre, og gjennomsnittlig utbetalt uførepensjon er 80.000 kr pr person. Økte utgifter i uførepensjon blir 75 % av beløpet for 140 pasienter, totalt 8,6 mill kr pr år. Ca 215 pasienter er født uføre og gjennomsnittlig utbetalt uførepensjon er 100.000 kr pr person for denne gruppen. Økte utgifter i uførepensjon blir 75 % av beløpet for 215 pasienter, totalt 16 mill kr. Samlet økning av grunnpensjon bli 25 mill kr pr år. Garantert minste tilleggspensjon: Uføretrygdede personer som er født uføre eller er blitt uføre før fylte 25 år, har rett til en garantert minste tilleggspensjon. Vi antar at dette gjelder omlag 25 % av pasientene, d.v.s. 100 personer. Gjennomsnittsbeløpet pr år er 100.000 kroner pr år, og økte utgifter for trygden blir således 75 % av beløpet for 100 pasienter, totalt 6 mill kr pr år. Grunnstønad ytes til den som p.g.a. sykdom, skade eller lyte har ekstra utgifter av betydning, til f.eks. nødvendig transport, fordyret kosthold, eller utgifter til ekstra slitasje på klær og sengetøy. Grunnstønad ytes etter 5 satser og varierer mellom 5.412 og 18.000 etter utgiftenes størrelse. Her antas at grunnstønad ytes til ca. 25 % (100) av langtidspasientene som skrives ut. Konkret beløp vites ikke, men en antar at det ligger mellom høyeste og laveste beløp, anslagsvis 10.000 kr pr person, tilsammen 1 mill kr pr år.

Alderspensjon ytes til personer over 67 år og består av grunnpensjon og tilleggspensjon/-særtillegg. Hel grunnpensjon gis til personer med 40 års trygdetid, d.v.s. den tid vedkommende har vært bosatt i landet etter fylte 16 år og til det året vedkommende fyller 66 år. Grunnpensjon svarer til grunnbeløpet dersom pensjonisten er enslig. Grunnbeløpet er i 1994 38.080 kr pr år.

Rett til tilleggspensjon har den som har opptjent pensjonspoeng minst 3 år. Pensjonspoeng tjenes opp for hvert kalenderår vedkommende har pensjonsgivende inntekt. Særtillegg til alderspensjon ytes til de som på grunn av alder eller andre årsaker ikke har kunnet tjene opp pensjonspoeng.

26 pasienter som blir et kommunalt ansvar etter ansvarsoverføringen er over 67 år. Ut fra opplysninger om hvor lenge de aller fleste pasienter har vært i spesialsykehjem, antar vi at de ikke vært lenge nok i arbeid til å tjene opp pensjonspoeng av særlig omfang. For enkelthet skyld beregnes derfor økte utgifter for alderspensjon som grunnpensjon og særtillegg. Særtillegget tilsvarer 60,5 % av grunnbeløpet, d.v.s. 23.038 kr pr år. Total pensjonsutbetaling pr person blir da 61.118 kr pr år. 26 personer over 67 år vil koste folketrygden 1,6 mill kr i alderspensjon pr år.

Bilstønad:Folketrygden yter rente og avdragsfrie lån til anskaffelse av bil til personer som på grunn av sykdom, skade eller lyte har vesentlig innskrenket alminnelig funksjonsevne. Prisgrensen for bilstønad er pr 1.1.1995 foreslått til 132.000 (den var 130.000 i 1994). Prisgrensen for bilstønad blir imidlertid fraveket etter skjønn i de fleste tilfeller. Faktisk gjennomsnittsbeløp var i 1994 300.000 kr pr bil. Vi antar at 10-12 % (ca 50 personer) av de som flytter ut til egen bolig får godkjent søknad om stønad til bil på gjennomsnittsbeløpet 300.000, gir det en økt utgift på 15 mill kr.

Samlede økte utgifter for folketrygden

Samlede økte utgifter for folketrygden er ca. 49 mill kroner. Av disse er 15 mill kr engangs investeringsutgifter (til bil), mens de resterende 34 mill kr er driftsutgifter.

Samlede utgifter for staten

I tabell 8.2. under er brukt den vanlige boligfinansieringen når det gjelder Husbankens utgifter.

Oppsummering

Våre beregninger viser at det vil koste kommunene omlag 566 mill kr å yte tjenester med dagens standard til de pasientene som foreslås utskrevet. I tillegg vil årlige driftsutgifter for staten knyttet til pasienter som blir skrevet ut være omlag 40 mill kroner (økte pensjoner og trygder, og bostøtte m.v.). Samlede årlige driftsutgifter for de pasientene som kommunene overtar ansvaret for, er ca. 600 mill kr.

Den kommunale omsorgen alene vil være nesten 380 mill kr dyrere enn det fylkene brukte til de pasientene som kommunene foreslås overta ansvaret for (187 mill kr).

Forslaget til overføring av langtidspasientene ved de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene, innebærer at staten blir en tredje part og får en sentral rolle i gjennomføringen av denne prosessen. Så snart pasientene skrives ut er kommunene avhengig av at staten stiller midler til rådighet til å dekke kommunenes økte utgifter utover det som foreslås trukket ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene. Uten at staten garanterer for at kommunene kompenseres for økte utgifter som følge av ansvarsoverføringen er det lite sannsynlig at denne normaliserings- og utskrivningsprosessen vil lykkes.

8.2.2 Kommunal betalingsplikt for pasienter i somatiske spesialsykehjem

Kommunal betalingsplikt vil være nødvendig som økonomisk virkemiddel for å stimulere til en riktigere ansvarsfordeling mellom kommuner og fylkeskommuner for de pasientene som kommunene etter forslaget skal overta ansvaret for. Det foreslås ikke en generell eller permanent ordning. Den kommunale betalingsplikten trer i kraft på det tidspunkt kommunene overtar ansvaret for pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært innlagt sammenhengende over 12 måneder i somatiske spesialsykehjem. Betalingsplikten gjelder bare de pasienter som fortsatt er innlagt i institusjonene. Den kommunale betalingsplikten for disse pasientene varer til pasientene utskrives av det fylkeskommunale spesialsykehjemmet. Den kommunale betalingplikten skal være en betaling for pasienter som fylkeskommunene yter tjenester til, men som de ikke lengre får midler over rammetilskuddet til å betale for. Den kommunale betalingplikten bør ha økonomiske incentiver som både virker slik at det for fylkeskommunene er økonomisk mest gunstig at pasientene skrives ut, samtidig som det er mest gunstig for kommunene å gi pasientene et kommunalt tilbud.

Ved fastsetting av prisen for kommunal betalingsplikt vil det være ulike forhold som er avgjørende for fremgangsmåten for å komme frem til prissettingen og for selve prisen for pasienter i de ulike institusjonene; somatiske spesialsykehjem og psykiatriske sykehjem.

Utredningen viser at kommunalt tilbud til psykiatriske pasienter i gjennomsnitt er billigere enn en institusjonsplass i fylkeskommunal psykiatrisk langtidsinstitusjon. Det vil således være et økonomisk incentiv i seg selv å skrive ut pasientene når det gjelder denne pasientgruppen.

Situasjonen er en annen når det gjelder pasienter i somatiske spesialsykehjem. Det er to måter å beregne gjennomsnittlig kostnad for pasienter i somatiske spesialsykehjem på. Den ene er å beregne prisen på heldøgnsplasser når driftsbudsjettet for alle de 32 institusjonene som en gang er godkjent som spesialsykehjem (se kap 3) tas med. Det betyr at også de som er rene rehabiliterings-, eller habiliteringssentre er inkludert og at driftsbudsjetter for sentre som ikke har annet enn poliklinikkvirksomhet også er med. Da er gjennomsnittlig kostnad for pasienter i somatiske spesialsykehjem kr 553.000 pr plass pr år. Dersom en bare beregner døgnprisen for institusjoner som har døgnpasienter (trekker ut de institusjoner som kun har korttidstilbud), er gjennomsnittskostnaden for heldøgnspasienten 463.000 kr pr år. Det er sistnevnte kostnad som vil være mest relevant å ta hensyn til, da den er beregnet ut fra kostnader forbundet med denne pasientgruppen (institusjoner som faktisk gir tjenester til dag-, eller døgnpasienter som faller inn under forslaget om ansvarsoverføring).

Gjennomsnittlig kostnad er kr 533.000 i kommunal omsorg for de pasientene som er vurdert å være de minst pleie- og omsorgskrevende. Resten av pasientene har behov for tjenester som koster i snitt 2,14 mill kr. Utredningen viser at for halvparten av pasientene er en institusjonsplass i somatiske spesialsykehjem rimeligere enn tilbud i kommunal omsorg, dersom vi ser på gjennomsnittkostnader i døgn- og daginstitusjon (463.000 kr pr år). I motsetning til de psykiatriske pasientene blir det derfor vanskelig, for ikke si umulig å bruke betaling av reelle kostnader som økonomisk incentiv for ønsket utskrivning til kommunalt tilbud for pasienter fra somatiske spesialsykehjem.

Omfordelingsbeløpet er ikke av en slik størrelse at det vil stimulere kommunene til å etablere kommunale tilbud til pasienter fra spesialsykehjemmene. Omfordelingsbeløpet dekker bare en liten del av de totale kommunale utgifter etter utflytting. Innenfor de økonomiske rammer i dag er det ikke midler til å dekke de totale utgiftene dette forslaget om ansvarsoverføring innebærer. Staten vil derfor være en tredje part i denne prosessen, og må påta seg et betydelig økonomisk ansvar. Uten at staten garanterer for økonomisk kompensasjon for økte utgifter for kommunene som følge av ansvarsoverføringen er det lite sannsynlig at denne normaliserings- og utskrivningsprosessen vil lykkes. Utredningen har vist at det er en forutsettning at staten må inn slik at kommunene får kompensert for økte utgifter når pasientene skrives ut.

For å få gjennomført utskrivningene, må fylkeskommunene og kommunene inngå forpliktende utskrivingsavtaler med planer for enkeltpasienter eller grupper av pasienter. Dette er nødvendig for at kommunene skal kunne planlegge etablering, oppbygging eller organisering av tjenestene, og for fylkeskommunenes planlegging av videre drift. Hvordan dette best kan ivaretas blir beskrevet under 8.2.6.

Fastsetting av pris for kommunal betaling Forslaget om betalingsplikt

Betalingsplikt tar utgangspunkt i at kommunene skal overta hele det økonomiske ansvaret for pasientene fra det øyeblikket ansvarsoverføringen skjer. Fylkeskommunenes totale utgifter til disse pasientene var i 1993 187 mill kr (se 8.2.2) Dette beløp trekkes ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene, og brukes til å dekke kommunenes utgifter til betaling for de pasientene som omfattes av forslaget så lenge de fortsatt er i fylkeskommunal institusjon.

Denne utredningen foreslår at den kommunale betalingsplikten er todelt, med et grunnbeløp og et variabelt beløp. Videre får kommunene et utskrivningstilskudd som skal stimulere til utskrivning. Både grunnbeløpet og det variable betalingsbeløpet relateres til hva pasientene koster i institusjonene, kalt institusjonskostnader.

Grunnbeløp

Det første beløpet er grunnbeløpet. Grunnbeløpet er et fast beløp som er likt for alle kommuner, og som alle kommuner skal betale. Grunnbeløpet settes til laveste institusjonskostnad, 270.000 kr (1993-kroner). Den kommunale betalingsplikten for dagpasienter som deltar i aktiviteter av sosial karakter fastsettes til 30 % av heldøgnsprisen, 81.000 kr pr år. Kommunene får overført midler til å dekke denne delen av betalingen.

Å betale grunnbeløpet for pasientene vil koste kommunene tilsammen 108,54 mill kr. Det betyr at 108,54 mill kr overføres til kommunene.

Variabelt beløp

Det andre er et variabelt beløp. Utgangspunktet for beregning av det variable beløpet er bestemt av hva gjennomsnittlig pasientkostnad var i institusjon på kartleggingstidspunktet. (Beløpet må prisjusteres når gjennomføringen skjer.)

Størrelsen på det variable beløpet tilsvarer differansen mellom grunnbeløpet og institusjonskostnaden. Differansen skal deles likt mellom kommunene og fylkeskommunene. Kommunene får ikke overført midler for å dekke denne delen av betalingsplikten, samtidig som fylkeskommunene må dekke disse kostnadene selv. Betalingsplikten inneholder på denne måten økonomiske incentiver både for kommunene og for fylkeskommunene. Incentivene for fylkeskommunene ligger i å få skrevet pasientene ut av institusjon, og for kommunene av samme grunn, fordi de etter våre forslag vil få dekket kostnadene knyttet til disse pasientene når de blir skrevet ut av insititusjon (se 8.2.6).

Det variable beløpet inneholder muligheten for økonomiske incentiver for begge forvaltningsnivå, men da pasientkostnadene varierer svært mye fra institusjon til institusjon, vil dette gi ulik belastning fra kommune til kommune og fra fylke til fylke. Det blir derfor nødvendig å vurdere en praktisk tilnærming til gjennomføringen av dette.

For pasienter i den billigste institusjonene (institusjonskostnad på rundt 350.000 kr) blir det variable beløpet rundt 80.000 kr, hvilket betyr at kommunene og fylkene må dekke 40.000 kr hver. For pasienter i den dyreste institusjonen (880.000) må hver av kommunene og fylkeskommunene dekke omlag 300.000 kr pr år pr pasient.

Utskrivningstilskudd

Når pasientene skrives ut, får kommunene et utskrivningstilskudd på kroner 20.000 pr pasient. Utskrivningstilskuddet omfatter både døgn- og dagpasienter. Totalt 8,46 mill kr vil etter dette bli overført til kommunene for dette tilskuddet.

Kommunene beholder grunntilskuddet når pasientene skrives ut. Selv om kommunene i tillegg til grunnbeløpet også får et utskrivningstilskudd, vil dette ikke dekke kommunenes totale utgifter til tjenester til de pasientene som de får ansvaret for, og som skrives ut.

Det totale beløp som overføres for å dekke kommunenes utgifter til betalingspliktens grunnbeløp og til utskrivningstilskudd er 117 mill kr.

8.2.3 Beregning av beløpet som trekkes ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene

Utredningen foreslår at de midler som har vært knyttet til det antall

• pasienter i det enkelte fylke som på kartleggingtidspunktet hadde vært innlagt i somatiske spesialsykehjem sammenhengende over 12 måneder, og

• brukere som ikke var innlagt men som hadde deltatt i dagaktiviteter av sosial karakter over 12 måneder skal tas i sin helhet ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene.

For å komme frem til dette foretas en opptelling av det antall pasienter som fyller kriteriene over, for hver institusjon i hvert fylke ved kartleggingstidspunktet.

For å finne ut hvor mye som samlet skal trekkes ut av den fylkeskommunale rammen, foretas en beregning basert på faktiske driftskostnader (1993) pr døgnpasient i hvert av spesialsykehjemmene, og summen av disse pr fylke og tilslutt for landet total. Tabell 8.3. viser dette. Kostnaden for en dagpasient er 30 % av den respektive heldøgnskostnaden i den aktuelle institusjon. Den fylkesvise sum tilsvarer ikke det beløpet som skal trekkes ut av det enkelte fylkes rammetilskudd, da dette beløpet ikke er korrigert for pasientenes hjemfylker og gjestepasientoppgjør.

Tabellen under viser det faktiske antall pasienter som fyller kriteriene over og som var innlagt i somatiske spesialsykehjem i hvert fylke. Tabellen viser også omfanget av midler knyttet til de pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen i hvert enkelt fylke. (Ikke korrigert for gjestepasienter. Se forklaring over.)

Utredningen foreslår at det som samlet skal tas ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene som tidligere var en del av driftsutgiftene ved de somatiske spesialsykehjemmene er 186,47 mill kr. Dette omtales som omfordelingsbeløpet fra fylkene knyttet til somatiske spesialsykehjem (avrundet til 187 mill kr).

8.2.4 Forholdet mellom omfordelingsbeløp og kostnader

Omfordelingsbeløpet på 187 mill kr skal gå til dekning av utgifter kommunene og staten får som følge av ansvarsoverføringen. Fylkeskommunene vil, etter utredningens forslag, ikke beholde noe av de midlene som var knyttet til de pasienter kommunene overtar ansvaret for, da vi mener de vil kunne yte tilfredstillende spesialisert tilbud etter våre forslag innen de rammer de har igjen (203 mill kr).

Av tabell 8.2.3. går det frem at av omfordelingsbeløpets 187 mill kr, overføres 117 mill kr til kommunene til dekning av betalingspliktens grunnbeløp og til utskrivningstilskudd. Når dette er overført gjenstår 70 mill kr av omfordelingsbeløpet.

Det er helt klart ut fra våre beregninger at det beløpet som trekkes ut av den fylkeskommunale rammen ikke dekker de totale kostnadene denne ansvarsoverføringen medfører.

Utredningens beregninger av de økonomiske konsekvenser av forslaget viser følgende utgifter:

I tillegg kommer utgifter til lån og tilskottsordninger i Husbanken, bostøtte og bilstønad for fysisk funksjonshemmede på nesten 220 mill kr.

8.2.5 Årlige utgifter etter ansvarsoverføringen

Denne utredningen antar at utskrivingsprosessen vil ta 5 år. De økte statlige utgiftene vil ikke påløpe før pasientene er utskrevet fra de somatiske spesialsykehjemmene. Utgiftsutviklingen i kommunene vil øke etter hvert som pasientene skrives ut. Fylkeskommunen vil ha motsatt utgiftsutvikling, der deres utgifter til denne pasientgruppen vil bli lavere etter hvert som pasientene skrives ut.

I tabell 8.4 er vist hvordan utgiftene vil variere de første årene etter tidspunktet for ansvarsoverføringen. I tabellen er også merbehovet beregnet; forholdet mellom overførte midler og behov for ressurser. I tabellen er utgifter til tjenester utover de hjemmebaserte tjenestene også inkludert, som døgntjeneste, dagaktivteter, støttekontakter, voksenopplæring m.v. (se 8.2.1.).

I tabellen ligger følgende forutsetninger til grunn når det gjelder utskrivningstakten:

• De mest pleietrengende pasientene (195 pasienter) skrives ut med lik hastighet over de 5 årene, dvs. 20 % av pasientene skrives ut årlig.

• De minst pleietrengende pasientene (180) skrives ut med 30 % de første 2 årene, år 3: 10 %, år 4: 20 %, år 5 10 %.

• Alders- og sykehjemskandidatene skrives ut i løpet av to år, med 50 % hvert år.

• Videre er det lagt inn en tidsforskyvning som innebærer at det tar et halvt års tid fra gjennomføringstidspunktet til de første pasientene skrives ut, og at bare halvparten de pasientene som skrives ut i løpet av ett år faktisk skrives ut det første kalenderåret. På den måten påløper det utgifter også i år 6.

Som det går frem av tabellen er det et merbehov (differansen mellom omfordelingsbeløp og behovet) for kommunene når alle pasientene er skrevet ut på 378 mill kr, og et totalt merbehov når også økte statlige utgifter er medregnet på 413 mill kr.

De statlige økte driftsutgiftene anses her for å være statens bidrag til denne prosessen. I tabellen over har vi ikke tatt med utgiftene til tilskudd og lån som vil belastes Husbanken. Dersom Husbankens utgifter ikke kan dekkes innenfor de rammer Husbanken har på det tidspunkt gjennomføringen iverksettes, er disse utgiftene også å betrakte som statens bidrag ved at rammene økes.

8.2.6 Skjønnsmidler

Denne utredning forutsetter at kommunene får kompensasjon for de økte utgifter de påføres som følge av denne ansvarsoverføringen. Full kompensasjon sikrer en gjennomføring etter intensjonene. Jo lavere kompensasjon kommunene får for sine utgifter, jo vanskeligere vil en slik gjennomføring bli.

Det foreslås at kommunene får dekket sine økte utgifter gjennom tildeling av skjønnsmidler etter søknad.

En 100 % dekning av kommunenes utgifter forutsetter etter denne utrednings beregninger, at kommunenes utgifter på totalt 566 mill kr dekkes.

Det betyr at det er behov for skjønnsmidler på omlag 380 mill kr for å dekke merbehovet Vi viser i denne sammenheng til den innsats Sosial- og helsedepartementet har satt inn for å få etablert alternative tilbud til unge funksjonshemmede som er innlagt i kommunale somatiske sykehjem. Målsettingen er å få satt igang en prosess der unge som ønsker det kan komme ut av institusjon og få evt. egen bolig eller et annet bo- og omsorgstilbud. Statens bidrag til en slik prosess ble påbegynt med bevilgninger i 1994. Statens bidrag til denne prosessen er av ikke ubetydelig størrelse og viktighet. Departementets innsats på dette feltet vil også fortsette i tiden som kommer. Denne målsetting gjelder også de fysisk funksjonshemmede som er i fylkeskommunale spesialsykehjem. Dette vil bli diskutert i Regjeringens Velferdsmelding.

Prosedyre for vurdering av pasientenes behov for tjenester og beregning av kostnader til disse

Både for å sikre at pasientene får adekvat tilbud etter utskrivning og for at det skal være mulig å beregne omfanget av skjønnsmidler anses det nødvendig at det foretas en vurdering av hvilke tjenester hver enkelt pasient trenger i kommunal omsorg. Dette bør gjøres før de skrives ut.

Kartleggingen viser at pasientene har tildels omfattende behov for ulike tjenester, hvorav rundt halvparten har behov for døgnkontinuerlig tilsyn, omsorg og pleie.

Utredningens beregninger er imidlertid basert å usikre anslag av behov. Blant annet bygger beregningene i hovedsak på anslag om pasientenes tjenestebehov i kommunal omsorg som er gjort av institusjonspersonalet. Dette er anslag som med nødvendighet vil måtte være nokså usikre - fordi det er vanskelig å vurdere hvordan pasienter etter lang tids institusjonsopphold vil fungere utenfor institusjon og dermed hva slag tjenestebehov disse vil ha i en slik endret situasjon. Ytterligere en usikkerhetsfaktor for slike anslag vil være at institusjonspersonalet antas å ha begrenset kunnskap om det kommunale tjenesteapparatets organisering og funksjonsmåte.

Det bør derfor foretas en ny vurdering før utskrivning. En slik ny vurdering fyller to formål. Det ene er for å etterprøve den foreliggende utredningsanslag over forvaltningsnivåenes ressursbehov og derav behov for skjønnsmidler. Dernest er en ny vurdering nødvendig for at kommunene og fylkeskommunene skal kunne planlegge tjenestetilbudet rundt den enkelte pasient.

Styringsgruppen anbefaler at det gjennomføres en ny vurdering av tjenestebehovet for å kunne anslå statens økonomiske innsats. Dette kan utføres ved en representativ utvalgsundersøkelse som må legges til grunn for en justert ressurstilførsel til kommunene og fylkeskommunene for gjennomføringen av ansvarsoverføringen.

Samarbeid mellom kommuner og fylkeskommuner

Det anses påkrevet at det blir etablert et samarbeid mellom kommunene og fylkeskommunen for å utføre dette arbeidet. Et slikt samarbeid kan eksempelvis organiseres som fylkesvise kostnadsfastsettingskommisjoner bestående f.eks. av en representant fra fylkeshelsesjefens kontor, en representant fra kommunen, og institusjonens tilsynslege. Kommisjonens mandat vil være å kartlegge hvilke kommunale tilbud og tjenester pasienten trenger og kostnadsfeste dette. På bakgrunn av dette materiale kan kommunene søke staten om skjønnsmidler som utløses ved utskrivning.

Også pasientenes behov for spesialiserte tjenester fra det fylkeskommunale tjenesteapparatet bør kartlegges, avklares og avtalefestes, slik at både kommunen og vedkommende det gjelder er sikret oppfølging og eventuelt regelmessige rehabiliteringsopphold (se kap. 6.5).

8.3 Pasienter i psykisk helsevern

8.3.1 Forvaltningsnivåenes utgifter etter ansvarsoverføringen

Kommunale utgifter

Etter forslaget skal kommunene overta omsorgsansvaret for pasienter som 1. mai 1993 hadde vært sammenhengende døgn- eller daginnlagt i psykiatrisk sykehjem, ettervernshjem eller senter over 12 måneder, når oppholdet på dette tidspunktet var frivillig. I tillegg foreslås det at kommunene overtar omsorgsansvaret for pasientene i privat psykiatrisk forpleining. Tilsammen gjelder dette 2.213 døgnpasienter, 623 dagpasienter og 507 pasienter i privatpleien.

Hva vil det koste kommunene å gi tjenester til disse pasientene?

I første omgang beregnes sannsynlige utgifter etter at pasientene er flyttet ut fra fylkeskommunal institusjon. Foreløpig tas ikke hensyn til at en del av pasientene for en periode vil bli værende igjen i fylkeskommunal institusjon med kommunal betaling. Dette siste spørsmålet kommer en tilbake til senere.

Hjemmeboende psykiatriske pasienter trenger bedre tilbud i kommunene. Slik styrking er en annen sak enn den ansvarsoverføringen fra fylkeskommunene til kommunene for en avgrenset gruppe langtidspasienter som er behandlet i denne utredningen. Det er over statsbudsjettet for 1995 bevilget 100 mill kr til å styrke tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser i kommunene, og i St.meld. nr. 50 (1993-94) er det signalisert en opptrapping på dette feltet. I den beregning som presenteres her er det i prinsippet ikke lagt inn noen styrking eller standardheving, da beregningen gjelder hva som bør overføres fra den fylkeskommunale rammen i forbindelse med at omsorgsansvaret for et konkret antall pasienter foreslås overført fra fylkeskommunene til kommunene. En annen sak er at ansvarsoverføringen og etableringen av tjenester i et normalisert miljø i seg selv antas å ville føre til en kvalitativt bedre livssituasjon for pasientene.

Beregningene som presenteres har en rekke feilkilder, og er basert på mange skjønnsmessige vurderinger. En mulig feilkilde ligger i at vurderingene av pasientenes behov for tjenester etter utskrivning er gjort av institusjonspersonalet. Disse kan ha vanskelig for å vurdere hvordan pasientene vil fungere utenfor institusjon og hva som er deres behov for tjenester i denne situasjonen. Det er vanskelig å vite i hvilken retning slike eventuelle vurderingsfeil vil slå ut. Det er imidlertid ikke spesiell grunn til å tro at behovet for tjenester systematisk er satt for lavt i den innhentingen av data fra institusjonene som er gjennomført.

En annen vanskelighet ligger i å skulle kostnadsvurdere de ulike typene av kommunale tjenester. Det finnes lite statistikk for hva det koster å produsere ulike typer av kommunale tjenester, og det er vanskelig å trekke ut enkelttjenester særskilt. Kostnadene vil være avhengig av en rekke lokale forhold som geografi og kommunal infrastruktur. Ikke minst vil kostnadene være avhengig av om det allerede finnes utbygde tilbud til psykiatriske pasienter. I kommuner som har godt utbygde tilbud vil det koste forholdsvis mindre å ta imot noen flere pasienter enn de allerede har, mens kommuner som må bygge opp tjenestetilbud fra grunnen og rekruttere nytt personell vil måtte regne med større kostnader.

Med disse forbehold må beregningene tas som et forsøk på å komme fram til et grovt anslag som kan være en del av grunnlaget for å foreslå hvor mye midler som bør omfordeles fra fylkeskommunene til kommunene.

De kommunale oppgavene vil være å yte hjemmebaserte tjenester, institusjonsbaserte tjenester og allmennlegetjenester, og gi tilbud om dagaktiviteter, transport, voksenopplæring, støttekontakter og hjelpeverger. Utgiftene vil først og fremst påløpe som årlige driftsutgifter til disse tjenestene, men det må også foretas investeringer i boliger og alders- og sykehjemsplasser eller andre boformer for heldøgns omsorg og pleie. Vi vil forsøke å kostnadsberegne disse utgiftspostene, og skiller mellom driftskostnader og investeringer. Tallene er basert på kartleggingen i 1993, og utgiftene er således angitt i 1993-kroner.

Når det gjelder driftsutgifter gis det separate tallanslag for pasienter som kommer fra psykiatriske institusjoner og pasienter som kommer fra privatpleien.

Investeringer i nye boliger og nye sykehjemsplasser

Ca 900 pasienter fra de psykiatriske institusjonene og fra privatpleien er vurdert å trenge bolig, men har ikke bolig selv. Dersom en regner at det skal investeres i nye boliger for alle disse, vil det basert på de forutsetninger som det er redegjort for i avsnitt 8.2.1 gi et lånebehov for kommunene i Husbanken på 360 mill kr. Videre er det anslått at 875 av pasientene trenger kommunal alders- eller sykehjemsplass, noe som gir et lånebehov på 508 mill kr. Resten av investeringene i disse boligene og sykehjemsplassene dekkes av Husbankens boligtilskudd og oppstartingstilskudd for sykehjem og omsorgsboliger, jfr avsnittet om statlige utgifter. Kommunenes renteutgifter ved å betjene lånene er lagt inn i driftsutgiftene, jfr neste avsnitt.

Driftsutgifter - kommunale alders- og sykehjemsplasser

Institusjonspasientene: Av de 1.817 pasientene som er vurdert til å burde få kommunale tilbud, er 636 vurdert til å trenge kommunal alders- eller sykehjemsplass. 396 flere døgnpasienter vil omfattes av det kommunale ansvaret etter forslaget om kommunalt ansvar for pasienter som har vært sammenhengende frivillig innlagt over et år. Fordeler de 396 pasientene seg som de øvrige, vil også 139 av disse pasientene trenge kommunal alders- eller sykehjemsplass. Totalt vil behovet for alders- og sykehjemsplasser i kommunene etter dette bli ca 775 plasser. Når det gjelder driftsutgifter pr plass vises det til tilsvarende avsnitt i underkapittel 8.2.1 der de kommunale driftsutgiftene pr ny alders- og sykehjemsplass er beregnet til kr 284.000 pr år. Beløpet dekker utgifter til drift pluss renteutgifter til byggelån minus egenbetaling fra beboerne. For 775 plasser utgjør dette tilsammen 220 mill kr pr år.

Privatpleiepasientene:66 pasienter i privatpleien er vurdert å trenge plass i kommunalt alders- eller sykehjem. Dette er satt meget lavt, og basert på aldersfordelingen og hjelpebehovet slik dette fremkommer i kartleggingen, er det rimelig å øke dette tallet til ca 100. Dette gir 28 mill kr i årlige driftsutgifter for alders- og sykehjem for denne gruppen.

Hjemmebaserte tjenester

Institusjonspasientene:Etter kartleggingen er 1.817 pasienter i institusjonene vurdert til å burde utskrives til kommunale tiltak, og for 1.181 av disse er bolig med eller uten bistand vurdert som rett tilbud. Det er bare for de 1.817 pasientene som er vurdert til å burde utskrives til kommunale tiltak vi har vurderinger av hvaslags tilbud de trenger i kommunene. Etter forslaget om kommunalt ansvar for pasienter som har vært sammenhengende frivillig innlagt over et år, vil det kommunale ansvaret omfatte ytterligere 396 pasienter. Dersom disse siste pasientene antas å fordele seg på samme måte som de 1.817 når det gjelder utskrivning til bolig versus plass i kommunalt syke- eller aldershjem, vil ytterligere 257 pasienter skulle utskrives til bolig, tilsammen 1.438 pasienter. Av disse er 237 vurdert til å kunne klare seg uten hjemmebasert bistand. Etter styringsgruppens oppfatning er det rimelig å regne med at alle pasienter som skrives ut vil trenge noe bistand. Dersom vi regner med et minimumsbehov på 5 timer pr uke gir dette et samlet bistandsbehov på 62.000 timer pr år for denne gruppen som institusjonspersonalet har vurdert til å være selvhjulpne. Dersom vi regner at de øvrige trenger bistand i det omfang som institusjonspersonalet under kartleggingen anga som gjennomsnittet (13 timer bistand pr uke), gir dette et behov for 812.000 timer bistand i året. Summert for begge grupper blir bistandsbehovet 874.000 timer pr år. Med 36 timers arbeidsuke utgjør dette ca 506 årsverk. En rekke undersøkelser indikerer at antallet direkte klientrettede timer er omtrent halvparten av antall arbeidstimer, dvs at vi kan doble antall årsverk til 1.012 stillinger. Videre regnes det med at stillingene dekkes med 30 % sykepleiere og 70 % hjelpepleiere, og det regnes med vanlig lønn og utgifter for disse gruppene. Lønnsutgifter i hht PAI-registeret for personell i kommunale hjemmetjenester er kr 204.000 pr sykepleierstilling og kr 191.400 pr hjelpepleierstilling, og det regnes med et tillegg på 40 % til sosiale utgifter og administrasjon. Ut fra disse forutsetningene vil utgiftene til hjemmebaserte tjenester på dagtid utgjøre ca 277 mill kr pr år. I tillegg vil en del pasienter ha behov for noe tjenester om nettene. Idag har ca halvparten av landets kommuner døgnkontinuerlige hjemmebaserte tjenester som også vil kunne yte tjenester til psykiatriske pasienter om nettene i et visst omfang. Enkelte kommuner må muligens opprette døgnkontinuerlige hjemmetjenester som følge av det nye ansvaret for psykiatriske langtidspasienter, men slike tjenester vil i såfall også komme andre tjenestemottakere i kommunen til gode. I andre kommuner kan det være mer aktuelt med særskilte opplegg rundt enkeltpasienter som i perioder trenger personell tilstede om nettene, uten at det i og for seg er behov for en ny tjeneste i kommunen. Utgiftsvirkningene av dette er det vanskelig å beregne. Dersom en skjønnsmessig legger inn 30 mill kr til døgntjenester i kommunene i tillegg til de dagtjenestene som er beregnet ovenfor, blir de samlede utgiftene for kommunene til hjemmebaserte tjenester ca 307 mill kr.

Privatpleiepasientene: For 33 av de 507 pasientene i privatpleien ble bolig med bistand vurdert som rett tilbud. Gjøres tilsvarende beregninger for disse basert på de samme forutsetningene som ovenfor, gir dette et behov for hjemmebaserte tjenester for disse på ca 7 mill kr. Vi regner ikke med kommunale inntekter i form av egenbetaling for tjenestene. De aller fleste psykiatriske pasientene vil være minstepensjonister med laveste satser for betaling for kommunale tjenester, slik at de kommunale inntektene blir ubetydelige.

Dagaktiviteter

Institusjonspasientene: 623 av de pasientene som pr 1. mai 1993 fikk dagtilbud i fylkeskommunal institusjon hadde vært ved institusjonen over 1 år, og regnes med til gruppen som kommunene foreslås å få ansvaret for. I tillegg er det regnet med at 1.438 døgnpasienter bør få kommunal bolig med varierende grad av bistand, og disse vil også trenge dagaktiviteter. Tilsammen gir dette ca 2.100 pasienter som kommer fra dag- eller døgnopphold som vil kunne ha behov for ulike aktiviseringstilbud på dagtid, samt delvis også i helgene. Langt fra alle pasientene vil imidlertid benytte seg av slike tilbud, og dagaktivitetstilbud vil kunne strekke seg fra noen få timer pr uke til 40 timer pr uke. Det er således vanskelig å regne med et gjennomsnittlig forbruk i antall timer pr uke. Når det gjelder kostnader oppgir enkelte kommunale dagsentre gjennomsnittlig kostnad pr pasient pr år til 20.-25.000 kr. Legger en et gjennomsnittstall på kr 25.000 pr pasient pr år til grunn, vil dette utgjøre 52,5 mill kr pr år.

Privatpleiepaientene:Det er meget usikkert hvor mange av privatpleiepasientene som vil trenge og ønske dagtilbud. Regner en med alle privatpleiepasientene med unntak av de som er regnet å trenge kommunal alders- eller sykehjemsplass, blir dette ca 400 pasienter. Med samme gjennomsnittlige utgift som ovenfor utgjør dette 10 mill kr.

Voksenopplæring

Etter lov om voksenopplæring skal kommunene dekke voksenopplæring på grunnskolens område for personer med mangelfull grunnskoleutdanning, etter individuell vurdering. Det er grunn til å tro at mange langtidspasienter har behov for voksenopplæring. Tilskudd til voksenopplæring ligger inne i rammetilskuddet til kommunene, og gjelder prinsippielt alle innbyggere i kommunen. Ved utskrivninger fra fylkeskommunale institusjoner vil imidlertid kommunene få økte utgifter til voksenopplæring for de som skrives ut, og det kan være grunn til å ta med disse utgiftene når kommunenes samlede utgifter beregnes. Erfaringsmessig er det bare en mindre del av langtidspasientene som ønsker å følge undervisning i voksen alder.

Institusjonspasientene: Dersom vi holder de pasientene som regnes å trenge alders- eller sykehjem utenfor, og regner med at 10 % av de pasientene som er beregnet å skulle bo i bolig eller hos forpleier vil kunne ønske å delta i voksenopplæring, utgjør dette ca 210 personer. Timeprisen for voksenopplæring inkludert utgifter til administrasjon er ca kr 400. Utgiftene pr elev vil være avhengig av undervisningsgruppens størrelse. Størrelsen på voksenopplæringsgrupper for psykiatriske pasienter varierer vanligvis fra en til 8 personer. Regner vi en gjennomsnittlig gruppestørrelse på 4 personer, gir dette en utgift på ca 100 kr pr elev pr time. Gjennomsnittlig omfang av undervisningen er 5 timer pr uke. Regner vi ut fra dette og 38 ukers undervisning i året, blir totalutgiftene ca 4 mill kr pr år for kommunene i hele landet.

Privatpleiepasientene: Tilsvarende beregning for disse gir ca 1 mill kr pr år i kommunale utgifter.

Støttekontakter

Støttekontakter kan være viktige hjelpere for pasienter som har vært lenge på institusjon, slik at de kan klare seg selv og etablere egne nettverk. Regner vi at ca 2000 pasienter har behov for og ønsker støttekontakt i gjennomsnittlig 5 timer pr uke med vanlige satser for slik virksomhet, utgjør dette en utgift for kommunene på ca 57 mill kr pr år, fordelt med 46 mill kr til institusjonspasientene og 11 mill kr til p rivatpleiepaientene.

Hjelpeverger

De fleste av pasientene vil trolig ha behov for hjelpeverge. Regnes et ukeverk eller ca kr 7.000 pr pasient, vil dette for 2.500 pasienter utgjøre ca 18 mill kr pr år, fordelt med 14 mill kr til institusjonspasientene og 4 mill kr til p rivatpleiepasientene.

Transporttjenester

Psykiatriske pasienter vil ha behov for transport i forbindelse med ulike aktivitetstilbud. Regnes en kostnad på kr 40 pr uke for 2000 pasienter, utgjør dette ca 4 mill kr pr år, fordelt med 3 mill kr til institusjonspasientene og 1 mill kr til p rivatpleiepasientene.

Allmennlegetjenester

At kommunene får ansvar får et øket antall psykiatriske pasienter vil legge noe øket press på allmennlegetjenesten i kommunene for tjenester til de hjemmeboende pasientene. Det regnes imidlertid ikke med disse utgiftene her, da utgiftene i stor grad vil dekkes av refusjonsinntekter fra trygden for leger med kommunal driftsavtale, eller av det statlige fastlegetilskuddet.

Privatpleie

Den fylkeskommunale privatpleien kostet i 1993 totalt 56 mill kr i utgifter til forpleierne, eller gjennomsnittlig kr 110.500 pr pasient. For de 507 pasientene i privatpleie har vi regnet at 100 vil ha behov for kommunal alders- eller sykehjemsplass, og at 33 trenger bolig og hjemmebaserte tjenester. De kommunale utgiftene for disse ligger inne i beregningene av utgiftene til hjemmebaserte tjenester og alders- og sykehjem ovenfor. Det vil da gjenstå 374 pasienter som kommunene muligens vil overta forpleiningsutgiftene for, under forutsetning av at både pasient og forpleier ønsker en slik løsning. Disses andel av de fylkeskommunale utgiftene i 1993 var 41 mill kr. Det er antakelig aktuelt å etablere vesentlig flere pasienter i bolig enn det som fremgår av vurderingene i kartleggingen, men vi har ikke noe grunnlag for å vurdere hvor mange dette gjelder. At et øket antall pasienter etableres i bolig sammenliknet med det som er antatt på basis av kartleggingen vil øke kommunenes utgifter. Dessuten bør kommunenes innsatser trappes opp også for de pasientene som blir hos sine forpleiere, slik at disse får mulighet for avlastning, osv. Hele meningen med at kommunene overtar ansvaret for disse pasientene er at de skal få en bedre tilgang til kommunale tjenester. Dersom kommunenes utgifter på denne bakgrunn skjønnsmessig settes 50 % høyere enn fylkeskommunenes utgifter til denne gruppen i 1993, vil dette utgjøre 62 mill kr.

Samlede driftsutgifter for kommunene

Tabellene 8.5 og 8.6 summerer de kommunale driftsutgiftene som er beregnet ovenfor, for henholdsvis pasienter fra psykiatriske institusjoner og fra privatpleien.

Summen av antall pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen (2.376) er basert på at dagpasientene er omregnet til døgnpasienter, se s 46.

De samlede driftsutgiftene for kommunene for de to gruppene er etter dette beregnet til 771 mill kr (1993-kr). I tillegg kommer et kommunalt behov for låneopptak til boliger på 360 mill kr, og til kommunale alders- og sykehjemsplasser eller tilsvarende boformer på 508 mill kr.

Fylkeskommunale utgifter

Fylkeskommunene skal fortsatt ha et ansvar for pasienter etter at de er utskrevet fra institusjon. Det vises til det som er skrevet i underkapittel 6.6 om fylkeskommunenes oppgaver i form av polikliniske konsultasjoner, råd og veiledning til kommunene, korttidsinntak i institusjon, mv. Fylkeskommunene skal ha betydelige oppgaver både overfor de langtidspasientene som skrives ut til kommunale tiltak, og overfor nye grupper som ikke får tilstrekkelige spesialisttjenester idag.

Det er i denne sammenheng viktig å være klar over at psykiatriske langtidspasienter idag vanligvis har et annet mønster når det gjelder forbruk av institusjonstjenester enn tidligere. Mens langtidspasientene tidligere var innlagt sammenhengende i institusjon i årevis, har dagens langtidspasienter mer typisk mange opphold i kortere perioder fordelt over flere år, etter hvordan svingningene i sykdomstilstanden skjer. Også de sistnevnte pasientene er langtidspasienter i den betydning at de lider av en kronisk, ofte livslang tilstand (f.eks. schizofreni). Men de trenger ikke opphold i institusjon annet enn i avgrensede perioder når tilstanden forverres, mens de mellom oppholdene er i stand til å leve utenfor institusjon med varierende behov for behandling, hjelp og støtte. Utviklingen for langtidspasientene fra langvarige institusjonsopphold til serier av korttidsopphold har skjedd i alle vestlige land, og det må anses for å være forholdsvis stor grad av internasjonal konsensus om at denne utviklingen har vært faglig riktig. Det er derfor uriktig å fremstille fenomenet med mange kortvarige innleggelser for langtidspasientene som ensidig et problem eller et tegn på at psykisk helsevern ikke fungerer, slik det av og til gjøres når ordet svingdørspasienter brukes. Men en viktig forutsetning for at disse pasientene skal få god nok behandling og tilfredsstillende livskvalitet, er at de kan få de tjenestene de trenger både fra kommunen (omsorgstjenester) og fra fylkeskommunen (spesialisttjenester). Fylkeskommunen må lokalt kunne stille opp med nødvendige polikliniske og ambulante tjenester, og ha tilstrekkelig med døgnplasser slik at pasienter som trenger innleggelse for kortere perioder kan tas imot på kort varsel.

Mange av langtidspasientene som er i de institusjonene som denne utredningen omhandler er ikke kommet med i utviklingen fra varige institusjonsopphold til kortere opphold etter behov, som ellers i stor grad er skjedd for psykiatriske pasienter, særlig i sykehusavdelinger. Forslagene i utredningen tar sikte på å rette opp dette, for at også langtidspasientene i psykiatriske sykehjem m.v. skal få tilfredsstillende omsorg og behandling. Men som nevnt forutsetter dette godt fungerende tjenester både fra kommunene og fylkeskommunene. Den fylkeskommunale kapasiteten kan derfor ikke trappes ned tilsvarende den ressursbruken som idag brukes til langtidspasienter som skal overføres til kommunene. Det er i stedet spørsmål om å omdisponere deler av den fylkeskommunale ressursbruken fra institusjonsomsorg til lokalt rettede distriktspsykiatriske tjenester. Anbefalingen fra statlige helsemyndigheter har siden begynnelsen av 80-tallet vært å bygge ut lokale psykiatriske sentre. Når kommunene overtar omsorgsansvaret for en vesentlig del av de psykiatriske langtidspasientene bør fylkeskommunene benytte frigjort kapasitet til å øke utbyggingen av distriktspsykiatriske tjenester. Men som nevnt forutsetter det at en del av ressursene som er gått til langtidspasientene beholdes i fylkeskommunene.

Ideelt burde en kunne beregne hva som er rimelige fylkeskommunale utgifter til desentreliserte psykiatriske tjenester. Som nevnt i underkapittel 6.6 er det svært vanskelig å beregne slike utgifter fordi organiseringen av tjenestene varierer mye mellom fylkene, og fordi utgiftene til de desentrale tjenestene vil være helt avhengig av kapasitet og organisering av øvrige tjenester i fylkeskommunen og i kommunene i fylket. Det er ikke noe norsk fylke som har organisert de psykiatriske tjenestene på en slik måte at alle tjenester som ikke må være sykehusbasert er dekket av psykiatriske distriktssentre som arbeider utadrettet i forhold til kommunene uten at noe av driften er bundet opp til langtidsomsorg til pasienter som kommunene burde hatt ansvaret for. Fordi en ikke har sentre som fullt ut arbeider slik overfor en avgrenset opptakssektor, har en heller ikke mulighet til å innhente data om hva dette koster i forhold til befolkningsområder av ulike størrelser. Det foreligger ikke norske empiriske undersøkelser som har tatt sikte på å belyse problematikken.

Norges forskningsråd arrangerte i juni 1993 en nasjonal konferanse om alvorlige psykiske lidelser etter oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet. Konferansen ble arrangert med et bredt sammensatt ekspertpanel som fikk i oppdrag å sammenfatte konferansens drøftinger, og på bakgrunn av disse komme med skriftlige anbefalinger. Anbefalingene er gitt i en egen rapport utgitt av Sosial- og helsedepartementet og Forskningsrådet i desember 1993.

Et av spørsmålene som konferansen skulle belyse var hvordan tjenestetilbudet til mennesker med alvorlige psykiske lidelser bør organiseres. Rapporten går gjennom de ulike formene for tjenestetilbud, og kommer med en del anbefalinger om kapasitet for de ulike typene av tilbud. Anbefalt kapasitet er gitt i form av antall senger pr 1.000 innbyggere. Når det gjelder desentrale bo- og behandlingsavdelinger eller psykiatriske sykehjem antas plassbehovet å være rundt 1 pr 1.000 innbyggere, eller noe i underkant av dette. Tallet er fremkommet etter søk i internasjonal faglitteratur, men er vesentlig basert på tysk empiri. Som nevnt er det svært vanskelig å vurdere slike tall, da behovet for tjenester fra et ledd i behandlingskjeden vil være helt avhengig av kapasitet og organisasjon av øvrige ledd i kjeden. En annen svakhet er at behovet ensidig er angitt i antall senger eller heldøgnsplasser, da behovet for slike plasser ikke kan ses uavhengig av dagtilbud og ambulante tjenester. I vår sammenheng er det det totale ressursbehovet i en desentralisert psykiatrisk helsetjeneste som er relevant, og ikke antall døgnsplasser alene.

Allikevel gir tallet en viss indikasjon på ressursbehov etter faglige vurderinger. Tallet kan vurderes opp imot de faktiske tallene for dekningen av lokalpsykiatriske senger i Norge. Ifølge rapporten Samdata psykiatri 1992 fra Norsk institutt for sykehusforskning var kapasiteten ved norske psykiatriske sykehjem og sentre 0.89 senger pr 1.000 innbyggere i 1992. Vår kartlegging pr 1. mai 1993 av antall belagte døgnplasser viste 0,80 senger pr 1.000 innbyggere. Tar vi med dagplassene og regner en dagplass som 0,3 døgnplass blir dekningsgraden på kartleggingstidspunktet 0,85 plasser pr 1.000 innbyggere.

Den nåværende kapasiteten av lokalpsykiatriske plasser ligger altså noe under anbefalingen fra ekspertpanelet. Kapasiteten i lokalpsykiatrien må imidlertid som nevnt vurderes bl.a. i forhold til kapasiteten i sykehuspsykiatrien. Summerer vi ekspertpanelets anbefalinger for ulike typer av psykiatriske tjenester på sentralsykehusnivå, får vi et angitt behov på ca 0,7 senger pr 1.000 innbyggere. Dette tilsvarer omtrent dagens kapasitet i norsk sykehuspsykiatri som ifølge NIS-rapporten var 0,72 psykiatriske senger pr 1.000 innbyggere i 1992.

Situasjonen er altså den at antall plasser på sykehusnivå omtrent tilsvarer anbefalingene, mens plasstallet i lokalpsykiatrien er noe lavere enn anbefalingen. Mangelen på lokalpsykiatriske plasser er altså ikke kompensert ved at Norge har noe spesielt høyt antall senger på sentralsykehusnivå. Tvert imot er Norge blant de vestlige land som har den laveste psykiatriske sengekapasiteten ved sykehus.

Dersom overføringen av ansvar til kommunene med tilhørende økonomi skulle medføre at plasser eller ressurser i lokalpsykiatrien skulle gå ned i samme forhold som det andelen av pasienter som overføres til kommunalt ansvar tilsier rent matematisk, ville det bety et dramatisk fall i ressursene til den fylkeskommunale lokalpsykiatrien. Regnet som fall i antall plasser ville det bety en nedgang fra 0.85 plasser pr 1.000 innbyggere til 0,30 plasser pr 1.000 innbyggere.

En tilnærming til spørsmålet om lokalpsykiatrisk kapasitet er å se på variasjonen mellom norske fylker. Tabell 8.7 viser antall lokalpsykiatriske (belagte) plasser i fylkene basert på vår kartlegging pr 1. mai 1993. Antall plasser inneholder døgnplasser og omregnede dagplasser, se s 46. Tabellen viser også ressursbruken til lokale plasser målt med antall kroner pr innbyggere til dette formålet, og ressursbruken til lokale plasser i fylket i prosent av ressursbruken til psykiatrien totalt i fylket.

Tabellen gir bare oversikt over dag- og døgnplasser i fylkene utenom sentralsykehus og fylkessykehus, og utgifter knyttet til disse. Poliklinikkene er holdt helt utenfor dette oppsettet, selv om de representerer viktige tilbud innen lokalpsykiatrien. Utgiftene til lokale plasser er basert på summen av institusjonsbudsjettene for 1993 for psykiatriske sentre, psykiatriske sykehjem og psykiatriske ettervernshjem i vår kartlegging pr 1. mai 1993. Utgifter til psykiatrien totalt i fylket i tabellens siste kolonne er derimot basert på Samdata psykiatri fra NIS, og gjelder tall fra 1992 som også inneholder poliklinikkene. På tross av at tallene i telleren og nevneren ikke er helt sammenliknbare når fylkenes relative ressursbruk til lokale plasser er regnet ut, mener vi at de oppgitte prosentandelene er godt egnet til å belyse fylkesvise variasjoner.

Tabellen viser at det med visse unntak er stor grad av sammenfall mellom antall plasser pr 1.000 innbyggere og kostnadene. Samtidig vet vi av innhentede informasjoner fra de moderne psykiatriske sentrene som driver aktiv behandling at personellressursene ved disse sentrene ikke bare brukes til innlagte pasienter, men i stor grad også nyttes til utadrettede tjenester, konsultasjon til kommunene og oppfølging av pasienter etter utskrivning. Det gjør at vi med en viss rett kan bruke plasstallet uttrykt ved antall plasser pr 1.000 innbyggere som en indikator på kapasiteten i lokalpsykiatrien mer generelt enn bare som å gjelde kapasiteten til å behandle innlagte pasienter.

Tabellen viser store variasjoner mellom fylkene. Antall lokalpsykiatriske plasser varierer fra 0,42 plasser pr 1.000 innbyggere i Nordland til 1, 58 plasser pr 1.000 innbyggere i Aust-Agder. Gjennomgående er det slik at fylker som mangler psykiatrisk sykehus har flest lokalpsykiatriske plasser (gjelder Aust-Agder, Finnmark og Vestfold, men gjelder derimot ikke Sogn og Fjordane og Nord-Trøndelag). Oslo er spesiell ved at byen har mange lokalpsykiatriske plasser (eldre psykiatriske sykehjem utenfor byen) som har lave driftskostnader, mens sykehussektoren i byen er kostnadskrevende. Det gjør at Oslo på tross av forholdsvis mange lokalpsykiatriske plasser kommer lavest i landet når det gjelder de lokale plassenes andel av totalpsykiatriens budsjett.

Når en skal vurdere hvilken lokalpsykiatrisk kapasitet som det er rimelig å regne med, er et nærliggende standpunkt at kapasiteten uttrykt i antall plasser ikke bør være lavere enn i de fylkene som idag har lavest antall plasser. Det gjelder Nordland med 0,42 plasser pr 1.000 innbyggere og Østfold med 0,44 plasser pr 1000 innbyggere. Det er ingen ting som tyder på at psykisk helsevern generelt eller lokalpsykiatrien spesielt fungerer dårligere i disse to fylkene enn i øvrige fylker. Tvert imot har Nordland vært et foregangsfylke i å bygge ut distriktspsykiatriske sentre, og psykiatrien i Østfold har gjennomgått en omfattende omstrukturering de siste årene. På den annen side har begge de to fylkene psykiatriske sykehus av en viss størrelse. Når det gjelder de fem fylkene som ikke har psykiatrisk sykehus, har tre av dem et antall lokale plasser som er høyere enn 1,0 pr 1.000 innbyggere (Aust-Agder, Finnmark og Vestfold). På den annen side har to av dem (Sogn og Fjordane og Nord-Trøndelag) et plasstall som er lavere enn gjennomsnittet (0,68 og 0,54). Dessuten har også de fylkene som har lavest plasstall opptil 70 % av sengene belagt med langtidspasienter som har vært innlagt over et år.

Dersom en tar det standpunkt at ressursbruken ikke bør være lavere enn i de fylkene som idag bruker minst til lokalpsykiatriske plasser, betyr det temmelig nøyaktig en halvering av dagens kapasitet på landsbasis som altså er 0,85 lokalpsykiatriske plasser pr 1.000 innbyggere. Det vil igjen bety en halvering av utgiftene som altså var 1.450 mill kr i 1993 når privatpleien holdes utenfor. Etter en slik regnemåte bør fylkeskommunene beholde totalt minimum 725 mill kr (1993-kroner) etter at ansvarsoverføringen til kommunene har skjedd. Av disse går 457 mill kr til å dekke utgiftene til de pasientene som ikke er omfattet av ansvarsoverføringen til kommunene (korttidspasienter og tvangsinnlagte pasienter), og som altså skal beholdes av fylkeskommunene utenom omfordelingen. For at en skal oppfylle en fylkeskommunal minimumskapasitet som det er regnet med her må altså fylkeskommunene få beholde ytterligere 268 mill kr av det de brukte i 1993 til langtidspasientene.

Vi vil presisere at denne regnemåten ikke innebærer noen anbefaling om plasstall pr 1.000 innbyggere, og spesielt ingen anbefaling om sengetall. Den lokalpsykiatriske kapasiteten bør brukes til et vidt spekter av tjenester, hvorav døgn- og dagopphold bare utgjør en del. Fordelingen av den lokalpsykiatriske kapasiteten på ulike typer av tjenester må i stor grad være avhengig av lokale forhold og behov. Men vi antar at det utgiftsnivå i lokalpsykiatrien som korresponderer med et plasstall på vel 0,40 pr 1.000 innbyggere er et absolutt minimums utgiftsnivå som trenges, enten utgiftene brukes til dag- eller døgnplasser eller andre tjenester.

Statlige utgifter Husbanken

Husbanken finansierer både nye boliger og nye alders- og sykehjemsplasser, og yter dessuten bostøtte.

Nye boliger.Ca 900 av de psykiatriske pasientene som omfattes av kommunal forslaget om ansvarsovertakelse er vurdert å trenge bolig, men har ikke egen bolig. Selv om en del av boligene kan skaffes ved kjøp eller leie på det vanlige boligmarkedet, beregnes her kostnadene ved nybygg. Det regnes ut fra det gunstigste av de to finansieringsalternativene som er presentert i underkapittel 8.2.1 om statlige utgifter. Det regnes med en boligpris pr enhet på kr 570.000, fordelt på tilskudd fra Husbanken på kr 170.000 og rentesubsidiert lån kr 400.000. Dette gir 153 mill kr i tilskudd og 360 mill kr i lån fra Husbanken til nye boliger. Utgiftene til lån og tilskudd vil fordeles over de årene det tar å skrive ut pasientene og etablere dem i egne boliger. I tillegg kommer en årlig bostøtteutbetaling fra Husbanken på kr 15.000 pr pasient, tilsammen 14 mill kr pr år når alle er etablert i egen bolig.

Nye alders- og sykehjem. Det er et beregnet behov for 875 nye alders- og sykehjemsplasser eller tilsvarende boformer for heldøgns omsorg og pleie for psykiatriske pasienter som foreslås utskrevet til kommunene. Disse plassene medfører et utlånsbehov for Husbanken på 508 mill kr, samt et behov for tilskudd på 105 mill kr.

Folketrygden

Omtrent alle de langtidspasientene som omtales her har krav på uføretrygd. Mens de er innlagt i fylkeskommunal institusjon eller privatpleie mottar enslige ugifte pasienter 25 % av folketrygdens grunnbeløp og 10 % av særtillegget, for tiden tilsammen kr 11.820 pr år. Vi regner her med at det er få pasienter som mottar ektefelletillegg eller særlige tillegg som følge av at de er blitt uføre i ung alder, eller har opptjente pensjonspoeng. Når pasienter utskrives fra fylkeskommunal institusjon eller fra privatpleie til egen bolig eller til kommunalt alders- eller sykehjem vil de ha krav på full uføretrygd. Pasienter som utskrives til kommunalt alders- eller sykehjem vil ikke få utbetalt hele trygden selv, idet en del av trygden blir trukket inn igjen til kommunen i form av egenbetaling for oppholdet.

Men den økte utgiften for trygden blir den samme enten en pasient skrives ut til egen bolig eller til kommunal institusjon. Full uføretrygd for enslig minstepensjonist utgjør for tiden kr 61.210 pr år. Hver utskrivning fra fylkeskommunal institusjon eller privatpleie til bolig eller til kommunal institusjon medfører en årlig utgift for folketrygden tilsvarende differansen mellom full trygd og redusert trygd, kr 49.390. Det er 2.213 heldøgnspasienter i psykiatriske institusjoner og 507 pasienter i psykiatrisk privatpleie som omfattes av forslaget om overføring av ansvar til kommunene. Hvis alle disse 2.720 pasientene skrives ut fra fylkeskommunal institusjon eller privatpleie til bolig eller til kommunal institusjon, gir det en merutgift pr år for folketrygden på 134 mill kr fra det år da alle pasientene er utskrevet.

8.3.2 Fastsetting av pris for kommunal betaling

Det er foreslått at kommunene skal overta ansvaret for å gi nødvendig tilbud til frivillig innlagte psykiatriske pasienter som på kartleggingstidspunktet 1. mai 1993 hadde vært sammenhengende innlagt i visse institusjoner over et år. Når en slik pasient skrives ut fra fylkeskommunal institusjon, må kommunen ta ansvaret for å yte hjemmebaserte tjenester eller evt gi opphold i en kommunal institusjon (alders- eller sykehjem eller boform for heldøgns pleie og omsorg). Kommunen er ansvarlig for å dekke utgiftene forbundet med dette, og får av den grunn overført midler som tidligere gikk til fylkeskommunen.

Det spesielle kommunale ansvaret for de pasientene som omfattes av den nye ordningen må gjøres gjeldende fra et bestemt tidspunkt da den nye ordningen trer i kraft. En del pasienter vil være utskrevet etter kartleggingstidspunktet men før ikrafttredelsestidspunktet, og for disse får kommunene det økonomiske ansvaret for å yte kommunale tjenester. De tilføres midler for å dekke disse formålene. Men mange pasienter, antakeligvis et stort flertallet av de som omfattes av det nye kommunale ansvaret, vil fortsatt være innlagt i fylkeskommunal institusjon etter ikrafttredelsestidspunktet. Det foreslås at kommunene får tilført midler også for disse innlagte pasientene, og at grunnlaget for beregning av det som skal gå til den enkelte kommune blir kommunens andel av antall frivillig innlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt over et år, uansett om disse senere er utskrevet eller fortsatt er innlagt i fylkeskommunale institusjoner.

Videre foreslås det en betalingsordning som pålegger kommunene å betale til fylkeskommunene for opphold for pasienter som etter den endrede ansvarsfordelingen blir et kommunalt ansvar, men som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunal institusjon.

Formålene med betalingsordningen vil være:

• Å gi fylkeskommunene inntekter for pasienter som de er trukket i rammetilskuddet for, men som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunal institusjon.

• Sørge for at kommunene må betale for pasienter som de har fått ansvaret for og som de får tilført midler for.

• Virke som en økonomisk stimulans for kommuner og fylkeskommuner til å få skrevet ut de gruppene av langtidspasienter som omfattes av det nye kommunale ansvaret til kommunale tilbud.

Utformingen av en kommunal betalingsordning kan gjøres på mange måter, med forskjellig prisnivå på den kommunale betalingen som resultat. Når kommunene får tilført midler må størrelsen på overføringene være tilstrekkelige til at kommunene ikke påføres netto utgifter når de skal betale fylkeskommunene, i hvert fall ikke i noe særlig omfang. Hvordan betalingsordningen utformes vil derfor være avgjørende for størrelsen på overføringene til kommunene. Av denne grunn behandles prinsippene for den kommunale betalingsordningen først her, mens spørsmålene om hvor mye som skal trekkes ut av de fylkeskommunale rammene og hvor mye som skal tilføres kommunene behandles i senere underkapitler.

Når en kommunal betalingsordning skal fastsettes, blir det et problem at institusjonskostnadene varierer svært i landet.

Følgende tabell viser variasjonen mellom fylkeskommunene i årlige kostnader for de institusjonene som er omfattet av vår undersøkelse:

Som vi ser er det meget stor variasjon mellom fylkeskommunene i gjennomsnittlige driftskostnader pr plass pr år - fra kr 274.000 i Oslo til kr 576.000 i Sogn og Fjordane. Kostnadsforskjellene avspeiler store forskjeller i driftsmåte og tilbud mellom institusjonene.

Med en felles kommunal betalingssats for hele landet vil fylkeskommuner med godt bemannede og dermed dyrere institusjoner få lavere inntekter enn det som trengs for å drive institusjonene, mens fylkeskommuner med svakt bemannede og billige institusjoner vil få mer i inntekter for institusjonene enn det det koster å drive dem.

Dette kan kompenseres dersom det settes en felles kommunal betalingssats for hele landet med følgende forutsetninger:

• Betalingssatsen settes lavere enn gjennomsnittskostnaden for institusjonene i det fylket som har lavest gjennomsnittskostnad.

På den måten vil ingen fylkeskommune tjene på å motta mer i kommunal betaling enn det det koster å drive institusjonene.

• Hver fylkeskommune trekkes bare for en prosentandel av det beløp som er brukt til de institusjonspasientene som kommunene skal overta omsorgsansvaret for, mens det resterende beholdes i fylkeskommunen.

Det foreslås at betalingsplikten utformes etter disse prinsippene.

Kommunenes utgifter vil gå til to ulike formål:

For det første til å yte kommunale tjenester til de pasientene som blir skrevet ut fra institusjon. Kommunenes utgifter til dette vil variere, både fordi utgiftsnivået i ulike deler av landet og mellom by og land er forskjellig, og fordi pasientene vil ha høyst ulike behov (alders- eller sykehjem eller varierende omfang av hjemmebaserte tjenester). For ikke å få et alt for komplisert og uoversiktlig system regnes det med et felles gjennomsnittlig beløp som skal tilføres kommunen for å dekke opp for utgifter til kommunale tjenester for utskrevne pasienter. Dette beløpet baseres på de beregninger av kommunale utgifter til ulike formål som er foretatt i under 8.2.2. Beregningene er oppsummert i tabell 8.5, som viser at den gjennomsnittlige utgiften for kommunale tjenester pr institusjonspasient som tilbakeføres til kommunene er beregnet til ca kr 273.000 pr år i 1993-priser.

Konkret foreslås et fast tilskudd på kr 250.000 pr pasient pr år som utbetales til kommunen pr år fra det året det kommunale ansvaret trer i kraft. Kr 23.000 holdes tilbake og avsettes til skjønnsmidler. Skjønnsmidler utbetales etter søknad fra kommuner som får ekstra kostnadskrevende pasienter, og utbetales når disse utskrives til kommunal omsorg. Summen av disse to beløpene tilsvarer den beregnede gjennomsnittskostnaden ved å ha tidligere fylkeskommunale institusjonspasienter i kommunal omsorg - kr 273.000 pr år. Ordningen innebærer at den økonomiske belastningen ved høykostpasienter fordeles mellom kommunene ved de fleste får litt mindre pr pasient enn beregnet gjennomsnittlig kostnad.

Det foreslås videre at kommunene får overført det samme (med unntak av skjønnsmidler), enten pasienten er i kommunal omsorg eller i fylkeskommunal institusjon. Det foreslås at satsen for kommunal betaling settes lik den gjennomsnittlige overføringen til kommunene pr pasient - kr 273.000. Mens en pasient er innlagt i fylkeskommunal institusjon får altså kommunen overført kr 250.000 for pasienten, og må betale kr 273.000 til fylkeskommunen for oppholdet.

Dette innebærer en netto utgift for kommunen på kr 23.000 pr år, og er foreslått for å legge et press på kommunene i retning av å få lagt forholdene til rette for å få skrevet pasienter ut til kommunal omsorg.

Etter dette prinsippet foreslås det altså en felles lik betaling for alle kommunene i hele landet.

Den foreslåtte kommunale betalingen på kr 273.000 pr år pr pasient ligger lavere enn den laveste gjennomsnittlige driftskostnaden pr institusjonsplass i fylkene. Av denne grunn vil ikke noen fylkeskommune tjene på den kommunale betalingen ved å få høyere inntekter i betaling enn det det i gjennomsnitt koster å drive institusjonsplassene.

Den kommunale betalingen vil bare dekke en del av fylkeskommunenes institusjonskostnader. De øvrige kostnadene fåreslås dekket ved at fylkeskommunene beholder midler som de har brukt til institusjonsdrift for pasienter som kommunene overtar omsorgsansvaret for.

Det som kan anføres mot ordningen er at stimulansene for kommunene til å få skrevet ut pasienter til kommunal omsorg muligens ikke er differensiert nok når det gjelder pasienter med ulik kostnadsbelastning. Det vil bare være direkte økonomisk lønnsomt å ta pasienter til kommunal omsorg når det er mulig å lage kommunale tilbud som er rimeligere enn kr 250.000, som er det beløp som kommunen vil motta for pasienten. Når det gjelder pasienter som er dyrere i kommunal omsorg enn kr 273.000 pr år, vil det være mer lønnsomt rent økonomisk for kommunene å fortsette å betale for disse i fylkeskommunale institusjoner enn å påta seg kostnadene ved kommunal omsorg. Det ligger derfor en fare i at kommunene bare tar hjem de pasientene som koster mindre enn det beløpet de får tilført pr pasient, mens de andre blir værende i institusjon. Dette kan bare til en viss grad motvirkes ved skjønnsmidlene, da disse ikke vil dekke utgifter utover gjennomsnittet fullt ut.

Det foreslås at den delen av rammetilskuddet som fylkeskommunene skal beholde også beholdes etter at pasientene er utskrevet til kommunene. Midlene forutsettes å brukes til å yte ambulante tjenester til pasienter i kommunene og til å utvikle lokalpsykiatriske tjenester, jfr avsnitt 6.6 og 8.2.2 om fylkeskommunale utgifter. Fordelingen av midler mellom kommuner, fylkeskommuner og staten behandles nærmere i avsnitt 8.3.5.

Når fylkeskommunene beholder midler som kan brukes til andre lokalpsykiatriske formål, må vi anta at det fra fylkeskommunenes side vil bli utøvet et press for å få skrevet ut pasienter som en mener ikke trenger institusjonsopphold.

Det er foreslått at den pris som kommunene skal betale for pasienters opphold i fylkeskommunale institusjoner fastsettes av staten, og at den er felles for hele landet.

En kan også tenke seg at kommuner og fylkeskommuner forhandler seg fram til en pris, evt med utgangspunkt i en statlig anbefalt norm og med visse tillatte grenser for avvik fra denne. Dette er den løsning en har valgt i Sverige. Men i Sverige har staten bestemt seg for å bidra med 1,2 mrd svenske kr i forbindelse med ansvarsoverføringen. Statens bidrag utløses når partene er blitt enige, noe som utgjør et betydelig press på partene for å bli enige. Dersom en ikke har tilsvarende statlige midler å bidra med og norske kommuner og fylkeskommuner skal forhandle seg fram til en pris på egen hånd, kan dette bli en omfattende og tidkrevende prosess. Det er imidlertid mulig å sette en tidsfrist for forhandlingene og la statlig myndighet, f.eks. fylkeslegene, fastsette prisen på grunnlag av partenes framlagte materiale dersom partene ikke blir enige innen fristen. Fordelen med lokalt forhandlede priser er at prisfastsettingen kan ta hensyn til lokale forhold som en ikke har oversikt over sentralt. De sentrale beregningene er dessuten basert på kartleggingen pr 1. mai 1993, og utviklingen kan mange steder ha forandret forholdene betydelig etter dette tidspunktet.

8.3.3 Hva skal trekkes ut av rammen for den enkelte fylkeskommune for psykiatriske langtidspasienter

Det som skal trekkes ut av rammen for den enkelte fylkeskommune foreslås å være basert på hva hver fylkeskommune i kartleggingsåret 1993 brukte til de pasientene som kommunene skal overta ansvaret for.

Det er foreslått at kommunene bare får overført en del av dette beløpet, mens en del skal beholdes i fylkeskommunene. Det er foreslått at kommunene i gjennomsnitt skal få overført kr 273.000 pr pasient, som er den beregnede gjennomsnittsprisen for kommunale tjenester til tidligere institusjonspasienter. I tillegg kommer overføringen for pasienter i privat psykiatrisk forpleining.

Når en skal beregne hva som skal trekkes fra overføringen til den enkelte fylkeskommune, kan dette gjøres på to måter. Vi skal først se på en beregning der det som trekkes fra overføringen til den enkelte fylkeskommune settes likt med det prosentvise fradraget for fylkeskommunene under ett.

Antallet institusjonspasienter var under kartleggingen 2.376 når pasientene i privatpleien holdes utenfor og dagpasientene omregnes til heldøgnspasienter. For disse pasientene skal altså kommunene ha overført 648 mill kr. Dette beløpet utgjør ca 69 % av de 937 mill kr som fylkeskommunene brukte i 1993 til disse institusjonspasientene, jfr tabell 8.5. Resten av det fylkeskommunene brukte til disse pasientene, dvs ca 31 %, foreslås beholdt i fylkeskommunene. En kan da trekke den enkelte fylkeskommune med ca 69 % av det som fylkeskommunen brukte i 1993 til disse institusjonspasientene. I tillegg kommer det som skal overføres til kommunene for pasienter som har vært i psykiatrisk privatpleie.

For utregningen av antall pasienter i første kolonne vises det til s. 46.

Ulempen med denne måten å beregne fradraget på er at de fylkeskommunene som har brukt mest til sine institusjoner får de største fradragene, mens fylkeskommuner som har brukt lite til sine institusjoner får forholdsvis mindre i fradrag. Skjevheten illustreres særlig klart når det gjelder Oslo som er både fylkeskommune og kommune. Fordi Oslo har brukt så lite som kr 274.000 kr pr år til sine institusjoner vil Oslo som fylkeskommune etter denne regnemåten bare bli trukket med kr 190.000 pr pasient, mens Oslo som kommune altså skal få overført minimum kr 250.000 pr pasient. De andre fylkeskommunene vil altså subsidiere hver pasient i Oslo med minst kr 60.000 pr år. Skjevheten for Oslos vedkommende kan løses ved å holde Oslo som både fylkeskommune og kommune utenfor den generelle omfordelingen mellom fylkeskommuner og kommuner. Men dette vil ikke løse skjevheten for de andre fylkeskommunene med denne måten å foreta fradraget på, ved at fylkeskommuner som har brukt mye på sine institusjoner rammes forholdsvis sterkere enn de som har brukt lite.

En annen måte å foreta fradraget på er å trekke hver fylkeskommune med det samme beløp pr pasient som skal overføres til kommunene, altså kr 273.000. Dette vil gi følgende fordeling av fradraget på fylkeskommunene:

Vi ser at det blir store forskjeller for de enkelte fylkeskommunene mellom de to regnemåtene. For Oslos vedkommende er forskjellen hele 32 mill kr. Det skyldes at Oslos utgift pr institusjonplass bare var 1000 kr høyere enn gjennomsnittlig beregnet kostnad i kommunal omsorg, slik at Oslo etter den siste regnemåten bare vil beholde 1000 kr pr pasient.

Den siste regnemåten kan sies å være rettferdig på den måten at hver fylkeskommune blir trukket for det som kommunene skal motta for de pasientene som kommer fra fylkeskommunens institusjoner. Fylkeskommuner som bare har brukt litt mer på institusjonsomsorg enn det pasientene vil koste i kommunal omsorg vil sitte igjen med lite midler til spesialisthelsetjenester - i overensstemmelse med hva de har brukt.

Ulempen med denne måten å regne ut fradragene på er at det vil være en del fylkeskommuner som vil ha svært lite midler igjen til å omstrukturere tjenestene for.

8.3.4 Særskilt om tvangsinnlagte psykiatriske pasienter

De tvangsinnlagte pasientene utgjør en særskilt problematikk. Ansvaret for tvangsinnlagte pasienter skal fortsatt være fylkeskommunalt. Utgiftene for de tvangsinnlagte langtidspasientene er således ikke regnet inn i omfordelingsbeløpet, eller det beløp som skal trekkes ut av rammetilskuddet for den enkelte fylkeskommune. Problemet er at antall pasienter innlagt over et år som er tvangstilbakeholdt varierer betydelig fra fylke til fylke. Disse forskjellene avspeiler antakelig først og fremst faglige og juridiske orienteringer og tradisjoner, og i mindre grad reelle forskjeller mellom pasientene i de enkelte fylkene. Fylkeskommuner som har vært raske med å oppheve tvangsvedtak og overføre pasientene til frivillig status vil ha forholdsvis mange langtidspasienter frivillig innlagt, og vil dermed få forholdsvis større fratrekk i rammetilskuddet. Motsatt vil fylkeskommuner som har beholdt en stor del av langtidspasientene tvangsinnlagt ikke få tilsvarende fratrekk i rammen. Dersom disse pasientene senere får omgjort sin status fra tvangsinnlagt til frivillig innlagt og så skal overføres til kommunal omsorg, er antallet slike pasienter ikke regnet inn i det beløpet som trekkes fra fylkeskommunens rammetilskudd eller i det beløp som skal overføres til kommunene. Uten en særordning for tvangsinnlagte pasienter vil således fylkeskommuner som har mange tvangsinnlagte langtidspasienter kunne spare betydelige beløp på dette.

En tabell over antallet tvangsinnlagte langtidspasienter i fylkene viser omfanget av problemet:

Vi ser at Østfold, Sogn og Fjordane, Sør-Trøndelag, Nordland og Finnmark har svært få tvangsinnlagte langtidspasienter i sine lokale psykiatriske institusjoner (under 5 %), mens Vest-Agder, Vestfold, Aust-Agder, Akershus og Hedmark har en betydelig andel av langtids pasientene innlagt med tvang (over 20 %). Når det gjelder Vest-Agder som har hele 39 % av pasientene tvangsinnlagt, betyr det at bare utgiftene for 61 % av langtidspasientene trekkes ut av rammetilskuddet, mens Sør-Trøndelag får trukket 99 % av utgiftene til langtidspasientene ut av sitt rammetilskudd. Hvis pasienter i Vest-Agder senere får sin status omgjort til frivillig innlagt og blir overført til en kommune, vil fylkeskommunen uten en særordning for tvangsinnlagte pasienter beholde den delen av rammetilskuddet som er gått til disse pasientene.

Det bør derfor innføres en særordning for tvangsinnlagte pasienter med institusjonsopphold over et år, slik at en ikke belønner de fylkeskommunene som har mange tvangsinnlagte langtidspasienter.

Særordningen bør ikke rokke ved det prinsipp at fylkeskommunene fortsatt skal ha ansvaret for tvangsinnlagte pasienter. Derfor innregnes ikke utgifter for tvangsinnlagte pasienter i den omfordelingen mellom fylkeskommuner og kommuner som er foreslått her, som er foreslått å gjelde fra et bestemt tidspunkt for alle frivillig innlagte pasienter med opphold over et år på kartleggingstidspunktet.

Tvangsinnlagte langtidspasienter (opphold over et år) skal altså ikke regnes med i den generelle omfordelingen. Istedet foreslås det at tvangsinnlagte pasienter med opphold over et år i institusjon på kartleggingstidspunktet behandles individuelt. Når en slik pasient får vedtaket om tvangsopphold omgjort og overføres til en kommune, bør fylkeskommunen pålegges å overføre et beløp til kommunen. Beløpet bør tilsvare det beløp som kommunene ellers får overført for psykiatriske pasienter, altså kr 250.000. I tillegg bør kommunene også kunne søke om skjønnsmidler for disse pasientene. Fylkeskommunene bør betale kr 273.000 pr år for slike pasienter, slik at kr 23.000 innbetales til skjønnsmiddelfondet. Det må foretas en avkorting etter hvor stor del av året som gjenstår etter utskrivningen til kommunal omsorg, slik at kommunen får betalt for den resterende delen av året med kommunalt ansvar for pasienten. For senere år kan omfordelingen mellom fylkeskommuner og kommuner for slike enkeltpasienter gjøres på to måter. Fylkeskommunen kan enten fortsette å betale et årlig beløp til kommunen, eller staten kan justere sin årlige overføring til den aktuelle kommune og fylkeskommune.

Særordningen med overføring av midler fra fylkeskommune til kommune for individuelle pasienter foreslås å bli gjort gjeldende for alle tvangsinnlagte pasienter som hadde vært innlagt over et år på kartleggingstidspunktet. For andre tvangsinnlagte pasienter som senere skal utskrives til kommunal omsorg forutsettes de vanlige reglene for utskrivning å gjelde. Dvs at slike utskrivninger ikke medfører noen særskilt overføring av midler til kommunen. Grunnen til denne forskjellen mellom ulike grupper av tvangsinnlagte pasienter er at forslagene om overføring av ansvar til kommunene for visse grupper er ment å skulle fange opp de egentlige langtidspasientene som er blitt værende i institusjon over tid på tross av den utvikling som ellers er skjedd, jfr kap 7.5.

8.3.5 Fordelingen mellom kommuner, fylkeskommuner og staten. Psykiatriske langtidspasienter

Det foreslås at kommunene får overført kr 273.000 pr pasient som kommer fra psykiatrisk institusjon. Kr 250.000 av dette er et fast tilskudd som overføres pr pasient, mens kr 23.000 pr pasient fordeles som skjønnsmidler. Samlet betyr dette en overføring til kommunene på 648 mill kr pr år (1993-kroner) for de psykiatriske institusjonspasientene. Beløpet kan bli noe mindre ved at det gjøres fradrag for pasienter som er døde etter kartleggingstidspunktet.

I tillegg foreslås det at kommunene får overført alt det fylkeskommunene brukte til pasienter i privat psykiatrisk forpleining, dvs 56 mill kr pr år (93-kroner). Beløpet kan bli noe mindre av to grunner. For det første gjøres det fradrag for pasienter som er døde etter kartleggingen. Dernest forutsettes det at situasjonen for de 23 pasientene som er tvangsinnlagt i privatpleien gjennomgås på nytt, med fornyet vurdering av om betingelsene for tvangsopphold er tilstede. Hvis en kommer til at noen av pasientene etter fornyet gjennomgang fortsatt må være i tvungen omsorg, beholdes også midlene for disse i de aktuelle fylkeskommunene.

Samlet reduseres overføringene til fylkeskommunene med 704 mill kr for psykiatriske pasienter, og overføringene til kommunene økes med det samme beløp. Fylkeskommunene beholder 289 mill kr av de 993 mill kr som de i 1993 brukte til psykliatriske langtidspasienter som kommunene etter forslaget skal overta omsorgsansvaret for.

De 704 mill kr til kommunene tildeles uendret hvert år bortsett fra oppjustering i henhold til prisstigningen, inntil beløpet evt gradvis legges inn i inntektsystemet, jfr avsnitt 8.4.

At fylkeskommunene kan beholde 289 mill kr derimot, gjelder ved ansvarsoverføringens teoretiske startpunkt når alle pasientene fortsatt er innlagt i fylkeskommunale institusjoner og ingen er utskrevet. Forutsetningen om at alle pasientene ved starten av ansvarsoverføringen fortsatt vil være innlagt i fylkeskommunal institusjon vil selvsagt ikke gjelde i praksis. En ukjent andel av pasientene vil være utskrevet mellom kartleggingstidspunktet og ikrafttreden av ansvarsoverføringen. Etterhvert som pasienter skrives ut må også folketrygdens økte utgifter dekkes. Vi foretar allikevel en oppstilling av det som skal beholdes av fylkeskommunene ved starten av ansvarsoverføringen under denne teoretiske forutsetningen. Videre settes det opp en oppstilling av fordelingen når alle pasientene er overført til kommunal omsorg. Dette er også en tenkt eller teoretisk situasjon, da vi ikke uten videre kan forutsette at alle pasienter kan eller bør overføres til kommunal omsorg. Det er ikke noe i veien for at en kommune kan fortsette å ha en pasient under kommunalt økonomisk ansvar innlagt i fylkeskommunal institusjon og fortsette å betale for dette, dersom pasienten selv, institusjonen og kommunen er enige om at dette er den beste løsningen. Men beregningsteknisk vil de to ytterpunktene vise grensene for hva som bør tildeles til de tre forvaltningsnivåene.

Når det gjelder de statlige utgiftene, regner vi bare med de økte utgiftene for Folketrygden. Husbankens utgifter til bostøtte, engangstilskudd og lån til boliger er ordninger som er rettighetsfestet og ses som statens bidrag til å få til en normalisert tilværelse for langtidspasientene, og regnes ikke her inn i den omfordeling som skal skje mellom forvaltningsnivåene.

De økte utgiftene i utbetalinger fra Folketrygden når alle de pasientene som kommunene skal overta ansvaret for er utskrevet fra fylkeskommunale institusjoner og privatpleie er beregnet til 134 mill kr pr år. Utgiftene til Folketrygden vil påløpe gradvis, og øker fra null da alle pasientene er innlagt til 134 mill kr når alle pasientene er utskrevet.

Dersom en ser bort fra Folketrygdens økende utgifter kunne fylkeskommunene fortsette å beholde 289 mill kr til omstrukturering og lokalpsykiatriske tilbud etterhvert som pasientene ble skrevet ut. I oppstillingen overfor er Folketrygdens utgift på 134 mill kr trukket fra overføringen til fylkeskommunene for å holde sluttsummen konstant og lik det beløp fylkeskommunene i 1993 brukte til de pasientene som kommunene foreslås å få omsorgsansvaret for. Det fylkeskommunene beholder er dermed redusert fra 295 mill kr til 155 mill kr. I underkapittel 8.2.2 under avsnittet om fylkeskommunale utgifter er det beregnet at fylkeskommunene bør beholde 268 mill kr til lokale psykiatriske tjenester. I forhold til dette tallet er det altså en underdekning på 113 mill 1993-kr i avslutningsåret når alle pasientene er utskrevet. Dette kan løses ved overføring over statsbudsjettet til fylkeskommunene eller ved at en avstår fra full kompensering for Folketrygdens økte utgifter.

Det er i oppstillingen ovenfor regnet med at kommunene for pasientene i privatpleien bare får overført de 56 mill kr som fylkeskommunene brukte til disse pasientene i 1993. Kartleggingen har vist at tjenestetilbudet til disse pasientene er mangelfullt. Dersom de skal gis en bedre omsorg i kommunene blir dette nødvendigvis dyrere. I de meget usikre beregningene som er oppsummert i tabell 8.6 blir gjennomsnittlig utgift pr privatpasient som får omsorg i kommunene kr 243.000 pr pasient, eller totalt 123 mill kr. Dersom en regner de kommunale utgiftene pr pasient fra privatpleien likt med utgiftene for de øvrige psykiatriske pasientene eller kr 273.000, blir de totale kommunale utgiftene 138 mill kr. I forhold til overføringen fra fylkeskommunene på 56 mill kr er det altså en underdekning på henholdsvis 67 og 82 mill kr etter disse to regnemåtene. Bedringen for de psykiatriske pasientene i privatpleie kan enten finansieres ved statlige overføringer, ved ytterligere reduksjon i det beløp som fylkeskommunene skal beholde, eller ved en kombinasjon av disse to inndekningsmåtene.

Under gjennomføringen av ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede fikk de kommunene som mottok klienter det første året tilført et utskrivningstilskudd på kr 10.000 pr mnd den gjenværende delen av året etter at klienten var tatt imot. Ordningen med et slikt ekstra utskrivningstilskudd gjaldt bare det første året etter at reformen trådte i kraft, og skulle motivere kommunene til å etablere kommunale tilbud raskt. Et slikt ekstra statlig bidrag til å få fortgang i prosessen med å etablere kommunale tilbud kan også overveies for de gruppene som omfattes av denne utredningen.

8.4 Hvordan kan overføringene til kommunene skje?

De midlene som foreslås tatt ut av den fylkeskommunale rammen kan overføres til kommunene på flere måter. Hovedsaklig er det to prinsipielt ulike alternative metoder for overføring. Midlene kan i sin helhet legges inn i kommunenes rammetilskudd eller overføres som et øremerket tilskudd knyttet direkte til de pasientene som var innlagt i den fylkeskommunale langtidsomsorgen.

Denne utredningens forslag innebærer at midlene legges på en øremerket post og fordeles til kommunene ut fra kriterier om antall pasienter som skal overføres til kommunene. Det innebærer at en må registrere antall pasienter ved somatiske spesialsykehjem og psykiatriske sykehjem m.v. som blir et kommunalt ansvar, og holde dette registeret ajour fra år til år. Ved å øremerke midlene ønsker staten å legge bindinger på bruken av dem, i motsetning til om midlene legges inn i inntektssystemet (IS) som er kommunenes frie inntekter.

Øremerking av midlene anbefales av følgende grunner:

1. Det ansvaret som overføres til kommunene innebærer kostnadskrevende oppgaver som vil fordele seg svært ulikt mellom kommunene. Små kommuner som får overført ansvaret for flere pasienter vil få en uforholdsmessig stor utgift som ikke lar seg fange opp av de generelle kriteriene i IS. Kartleggingen har vist at mange av de somatiske pasientene er spesielt omsorgskrevende og at kommunale tjenester for disse er mer kostnadskrevende enn fylkeskommunale institusjonstilbud. Det vil derfor ikke være riktig at midlene spres utover til alle kommuner.

2. Vertskommuneproblematikken blir mindre tyngende ved at den kommunen som får ansvaret for pasienten også får tilskuddet. Så spesielle behov som her vil oppstå for enkeltkommuner vil ikke bli fanget opp tilfredsstillende ved et generelt overføringssystem.

3. Øremerking vil synliggjøre for kommunene at det følger midler med overføringen av ansvar, og motivere dem til å bygge ut tilbudene til de pasientene som de får ansvaret for. På bakgrunn av oppmerksomheten om manglende samsvar mellom pålagte oppgaver og reformer i kommunesektoren og økonomiske ressurser, vil det være hensiktsmessig med en øremerking som kanaliserer midlene til de enkeltkommunene som får det reelle ansvaret for pasientene.

En grunn som kan fremføres for å legge midlene direkte inn i IS uten øremerking er hensynet til kommuner som allerede har tatt imot mange pasienter og gitt kommunale tilbud. Etter det forslaget som er fremsatt her vil ikke kommuner som har mange hjemmeboende pasienter motta tilskudd for disse. Men dersom å legge midlene inn i IS skulle komme de kommunene til gode som har mottatt pasienter og fortsatt vil motta pasienter, måtte kriteriene i kostnadsnøkkelen i IS endres slik at de fanget opp antall mottatte pasienter i kommunene. Det vil imidlertid være svært vanskelig å finne kriterier som fanger opp dette på en god måte. Fordi det vil være uheldig om de beløpene kommunene mottar vil være vesentlig lavere enn kostnadene for de pasientene som de skal motta, vil styringsgruppen gå inn for øremerkede overføringer til kommunene.

Tilskudd for hjemmeboende pasienter bør evt løses på annen måte enn ved omfordeling av midler som fylkeskommunene har brukt til institusjonspasienter, jfr at det f eks over statsbudsjettet for 1995 er bevilget 100 mill kr til styrking av kommunenes tilbud til mennesker med psykiske lidelser.

Vurdering av om midlene bør legges inn i inntektssystemet etter 5 år

Mye kan tale for at en bør vurdere om de øremerkede midlene som er overført til kommunene bør legges inn i kommunenes inntektssystem etter en 5-års periode. 5 år er den tiden som det antas å ta å skrive ut og gi kommunale tilbud til den alt overveiende delen av langtidspasientene. Å legge midlene inn i IS etter overgangsordningen vil gi kommunene en gradvis overgang på ytterligere 5 år fra øremerket tilskudd til generell overføring.

Før en beslutter om øremerkingen skal avvikles og midlene gradvis legges inn i IS, anbefales det at situasjonen vurderes innen utgangen av 5-års perioden. En bør bl.a. analysere virkningen av ansvarsoverføringen mht hvordan pasientene er blitt fordelt i kommunene. Enkelte kommuner, særlig vertskommuner, kan bli ekstra belastet med at mange pasienter ønsker å bli boende etter ansvarsoverføringen. Etter forslaget skal pasientens ønske om å bli boende i kommunen tillegges avgjørende vekt. Dersom midlene legges inn i IS vil de kommunene som har mottatt mange pasienter spesielt merke at overføringene blir redusert. En bør særlig vurdere spørsmålet med tanke på enkelte kommuner som er vertskommuner for mange pasienter i privatpleien, samt for Oslo kommune særskilt.

Vertskommuner for pasienter i privat psykiatrisk forpleining

Pasientene i privatpleien er svært ujevnt fordelt mellom kommunene. Lier kommune er helt spesiell med 1/3 av alle privatpasienter, eller 166 pasienter. Pasientene i Lier er yngre og har vært i kortere tid i privatpleien enn privatpasienter i andre kommuner. Det er derfor lite trolig at alle de 166 pasientene vil slå seg ned i Lier. Det er også spørsmål om en del av de psykiatriske pasientene i korttids privatpleie under Dikemark og BSS bør forbli et fylkeskommunalt ansvar, jfr kapittel 5. Men dersom f eks halvparten av pasientene blir i kommunen, vil tilskuddet til Lier etter forslagene her kunne bli på fra 9 til 20 mill kr pr år. Nåværende helse- og sosialbudsjettet i kommunen er på totalt 130 mill kr. Det sier seg derfor selv at det må bli en særordning for Lier kommune.

Av de andre kommunene er det 4 som har fra 20 til 24 pasienter hver, og som altså vil få en overføring på fra 2 til 5 mill kr hver pr år. Den minste av disse kommunene har 3.300 innbyggere med et helse- og sosialbudsjett på 28 mill kr. Videre er det ytterligere 8 kommuner som har fra 10-19 privatpasienter, den minste av disse har 3.600 innbyggere. De minste kommunene kan maksimalt få overført i underkant av 10 % av sitt helse- og sosialbudsjett, dvs omtrent samme prosentandel som Lier. Det er nærliggende å vurdere særordninger også for disse.

Oslo kommune

Oslo er i den spesielle situasjon at den både er kommune og fylkeskommune. De aller fleste psykiatriske sykehjemmene er lokalisert utenfor byens grenser, og pasienter fra Oslo i psykiatrisk privatpleie er alle unntatt en plassert i andre kommuner. Det vil være fordelaktig for Oslo kommune om pasientene blir værende der de har vært i institusjon eller privatpleie i en årrekke hvis midlene legges inn i IS. Det bør vurderes om Oslo bør holdes utenfor omfordelingen av ansvar og økonomi mellom fylkeskommuner og kommuner, og om en eventuell betalingsordning mellom Oslo kommune sentrelt og bydelene bør overlates til Oslo kommune selv som eget forvaltningsnivå.