5 Den psykiatriske privatpleien

5.1 Historisk bakgrunn

Den psykiatriske privatpleien har røtter helt tilbake til den gamle fattigforsorgen.

Fra middelalderen var systemet med legd lokalsamfunnets måte å ta hånd om de fattige på, og dette omfattet både de gale, løsgjengere, foreldreløse barn og andre som ikke kunne forsørge seg selv. Systemet innebar at de fattige gikk på omgang mellom bygdas gårder som forsørget dem etter tur i et samfunn med naturalhusholdning.

Sinnssykeloven av 1848 var i internasjonal sammenheng forut for sin tid, og fastslo det offentliges ansvar for å gi omsorg til de sinnssyke. Således ble det lagt grunnlag for et særskilt sinnssykevesen, forskjellig fra den alminnelige fattigforsorgen. Loven av 1848 hadde et eget kapittel om privatpleie av sinnsyke.

Mot slutten av forrige århundre ble den gamle ordningen med legd gradvis avløst av privatpleie med borttinging. Ordningen med legd ble formelt opphevet i år 1900 da den nye Forsorgsloven ble vedtatt. Borttingingen av fattige ble administrert av de kommunale fattigkommisjonene, og innebar at det ble inngått kontrakter med private om forpleining mot betaling. Betaling til forpleier ble dekket av kommunen.

Både under legdsystemet og under systemet med borttinging kunne gårdbrukeren nyttiggjøre seg arbeidskraften til de han tok imot.

Årene fra 1855 da Gaustad ble åpnet som Norges første asyl fram til 1920-årene ble preget av institusjonsutbygging. Ytterligere 20 asyler i tillegg til Gaustad ble bygget i denne perioden. Staten og amtene fikk det finansielle ansvaret for sinnsykevesenet, mens kommunene hadde ansvaret for fattigvesenet.

Utbyggingen av institusjonsplassene holdt imidlertid ikke tritt med behovet, og antall pasienter i privat psykiatrisk forpleining økte parallelt med institusjonsutbyggingen. Etterhvert etablerte også asylene selv privatpleie for å avlaste sine plassproblemer. Det var således tre former for privatpleie for psykiatriske pasienter:

1. Privatpleie under asylene, med direkte tilsyn fra asylene.

2. Privatpleie med statstilskudd, administert av fattigkommisjonene.

3. Privatpleie uten statstilskudd, administrert og betalt av de kommunale fattigkommisjonene.

Den siste formen for privatpleie gjaldt sinnslidende som ikke ble ansett å ha et pleiebehov utover det som gjaldt for vanlige fattige.

Disse ulike formene for privatpleie med fordeling av økonomisk ansvar gjaldt i hovedsak uendret til lov om psykisk helsevern ble vedtatt i 1961.

Lov om psykisk helsevern fastsetter psykiatriske helsetjenester som spesialisthelsetjenester som fylkeskommunene har ansvar for. I tillegg til den psykiatriske institusjonshelsetjenesten angir loven psykiatrisk privatpleie som fylkeskommunenes ansvar. Privatpleien ble dermed definert som spesialisthelsetjeneste, og den tredje formen for privatpleie betalt av kommunene gikk ut av det formaliserte psykiske helsevern. Siden ca 1960 har det vært to former for privatpleie for psykiatriske pasienter: Privatpleie med tilsyn fra psykiatrisk sykehus, og privatpleie med tilsyn fra offentlig lege på stedet, det vil idag i praksis si kommunelege. Begge formene for privatpleie er formelt definert som spesialisthelsetjeneste etter lov om psykisk helsevern, og begge finansieres av fylkeskommunen som inngår kontrakt med og betaler forpleier.

De to gjenstående formene for psykiatrisk privatpleie har i prinsippet fortsatt uendret fra 1960 fram til idag, selv om antall pasienter er gått sterkt tilbake.

Tabell 5.1 viser den tallmessige utviklingen av privatpleien i Norge fra 1960 til 1993:

Vi ser at reduksjonen av antall pasienter i privat psykiatrisk forpleining nesten i sin helhet skyldes reduksjonen av antall pasienter med tilsyn fra leger i kommunene. Antall pasienter med tilsyn fra sykehus har faktisk i en periode økt, og først etter 1989 kommet ned på 1960-nivået.

5.2 Situasjonen idag

Fylkeskommunene har organisert sin privatpleie forskjellig. Østfold, Oslo, Hedmark, Buskerud og Rogaland har organisert sin privatpleie under de psykiatriske sykehusene. Akershus, Aust- og Vest-Agder, Hordaland og Sogn og Fjordane har valgt å ha pasientene under tilsyn av kommunelege, mens de øvrige fylkene har en blandingsmodell. To tredeler av pasientene er forøvrig hjemmehørende i 5 fylker - Oslo, Buskerud, Østfold, Akershus og Hordaland. På den annen side har 7 fylker under 10 pasienter i privatpleie - Troms, Finnmark, Nord-Trøndelag, Hedmark, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Vest-Agder.

Både omfanget og organiseringen av privatpleien varierer således sterkt mellom fylkene.

Tabell 5.2 viser den fylkesvise fordelingen:

Det understrekes at tabellen viser pasientene fordelt på den fylkeskommunen som har ansvaret for pasienten og betaler forpleier. Pasientene fordelt på oppholdsfylke gir en helt annen fordeling. 41 % av pasientene i privatpleie eller 209 personer fra 17 fylker er plassert utenfor hjemfylket slik tabell 5.3 viser:

Lier kommune i Buskerud står i en særstilling når det gjelder pasienter i privat psykiatrisk forpleining. 166 pasienter fra 10 fylker, eller 33 % av landets pasienter i privatpleie er i denne kommunen: Foruten 72 pasienter fra Buskerud har kommunen 54 pasienter fra Oslo, 25 fra Vestfold, 6 fra Telemark, 2 fra Østfold, 2 fra Akershus, 2 fra Oppland, 1 fra Aust-Agder, 1 fra Møre og Romsdal og 1 fra Sør-Trøndelag. Alle står under faglig tilsyn fra enten Psykiatrisk avdeling Buskerud sentralsykehus (tidligere Lier sykehus) eller fra Dikemark sykehus.

Pasienter i privat psykiatrisk forpleining er altså i stor grad plassert borte fra hjemstedet. Som nevnt er 41 % plassert i et annet fylke enn hjemfylket. Ser vi på kommunetilhørigheten, finner vi at 424 pasienter eller 84 % er plassert utenfor hjemkommunen.

Ellers ser vi at de tre nord-norske fylkene har få pasienter i privatpleie, og at halvparten av disse er plassert i fylker sørpå. Dette er pasienter som ble evakuert sørover under krigen og som har vært i institusjoner og privatpleie sørpå siden.

5.3 Vår undersøkelse

Statistisk sentralbyrå publiserte data om pasienter i privat psykiatrisk forpleining fram til 1985, sammen med øvrig statistikk for helseinstitusjoner. Dette ble siden oppgitt, angivelig på grunn av dårlig kvalitet på data som skyldes sviktende rapportering og mangelfull utfylling og innsending av skjemaer. I publikasjonen Pasienter i psykiatriske institusjoner 1. november 1989 utgitt av Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) er pasienter i privat psykiatrisk forpleining tatt med. Antall pasienter i privatpleie i 1989 i tabell 5.1 her er tatt fra denne publikasjonen. Tallet er imidlertid usikkert, og NIS fikk bare innhentet data om 563 pasienter, men på bakgrunn av muntlige opplysninger fra SSB regner en med at ytterligere 133 pasienter var i privatpleie.

På bakgrunn av dette ønsket vi denne gang å få en mest mulig fullstendig oversikt over pasienter i privat psykiatrisk forpleining. Fra fylkeshelsesjefene og fylkeslegene ble det innhentet opplysninger om antall pasienter i det enkelte fylket, og opplysningene ble kryssjekket på flere forskjellige måter. Etter denne prosessen står vi igjen med 507 pasienter i privat psykiatrisk forpleining i Norge pr 1. september 1993. Dette tallet er med stor sikkerhet korrekt.

Den 12. august 1993 ble det sendt ut brev vedlagt spørreskjema til de psykiatriske sykehus og de offentlige leger som hadde ansvaret for tilsyn med pasienter i privat psykiatrisk forpleining. Faglig ansvarlig lege ble bedt om å fylle ut et skjema for hver pasient ut fra situasjonen pr 1. september, og returnere skjemaet innen 20. september. Etter diverse purringer har vi fått svar fra alle, og har altså en svarprosent på 100.

Spørreskjemaet var kortfattet og inneholdt noen bakgrunnsspørsmål om pasient, forpleier og forpleiningsforholdet, samt noen vurderingsspørsmål om pasienten. Disse var utformet ut fra prosjektets formål som er å bidra til avklaring av forholdet mellom kommunalt og fylkeskommunalt ansvar, dvs forholdet mellom allmenne pleie- og omsorgsoppgaver og spesialisthelsetjenester. I tillegg har prosjektet støttet en undersøkelse av pasienter i privatpleien i Hordaland utført av fylkespsykiater Bente Danielsen. Undersøkelsen i Hordaland går mer i dybden og inneholder flere vurderingsspørsmål, og B. Danielsen hadde anledning til å undersøke hver enkelt pasient og intervjue forpleierne.

Resultatene fra den landsdekkende spørreskjemaundersøkelsen gjengis i det følgende i form av tabeller med kommentarer. I enkelte av kommentarene er også undersøkelsen fra Hordaland trukket inn.

Aldersspredningen er svært stor: yngste pasient er 23 år og eldste er 100 år. Hovedtyngden av pasienter er i 60- og 70-årene. Gjennomsnittsalder er 67 år.

Vi ser at det er en viss overvekt av menn blant pasientene.

Det mangler opplysninger om 10 pasienter.

Som vi ser har mange pasienter i privatpleien vært der i årevis. Gjennomsnittlig tid i privatpleie er hele 19 år. Spredningen er fra 2 uker til 60 år.

Det har skjedd en viss, liten nyrekruttering av pasienter til privatpleien, og 22 pasienter er tatt inn i privatpleien i løpet av det siste året forut for undersøkelsen. Pasientene som har vært i privatpleie i kort tid er imidlertid meget skjevfordelt geografisk. Av de 22 pasientene som har vært i privatpleie under 1 år er 13 fra Oslo og er under tilsyn av Dikemark sykehus, 6 er fra Buskerud og er under tilsyn fra BSS, og 2 er fra Rogaland og er under tilsyn fra Rogaland psykiatriske sykehus. Ser vi på gruppen på 22 pasienter som har vært i privatpleien mellom 1 og 2 år er bildet det samme. 16 av disse er fra Oslo og er under tilsyn fra Dikemark, 2 er fra Buskerud under tilsyn fra BSS, og 1 er fra Østfold under tilsyn fra Østfold sentralsykehus. Bare et fylke har pasienter i privatpleie med kortere oppholdstid enn 2 år under tilsyn fra kommunelege. Det er Akershus som har 4 slike pasienter.

Konklusjonen er at pasientene i privat psykiatrisk forpleining utgjør en stasjonær gruppe langtidspasienter med unntak av at visse psykiatriske sykehus har en del kortidspasienter under sitt tilsyn, særlig Dikemark og Psykiatrisk avd BSS. Dikemark og BSS har opplyst at de i en del tilfeller bruker opphold i privatpleien som en overgang til full utskrivning.

Det ble valgt en grov diagnostisk inndeling for å lette utfyllingen av skjemaene og gjøre den mest mulig pålitelig. Det ble presisert at hoveddiagnose her betyr den diagnose som er hovedårsaken til pasientens funksjonshemning og behov for behandling og omsorg/pleie. Det er således fullt mulig at en del av pasientene har flere diagnoser (f.eks. psykisk utviklingshemming pluss en psykiatrisk diagnose, eller aldersdemens pluss psykiatrisk diagnose). Omfanget av slike dobbeltdiagnoser har vi ikke spurt om, slik at vi ikke har oversikt over dette.

Som ventet er hoveddelen av pasientene schizofrene eller har nærbeslektede tilstander (over 80 %). Noen få (3 %) lider av affektive psykoser som manisk-depressive sinnslidelser og alvorlige depresjoner. Nesten 5 % av pasientene har fått oppgitt psykisk utviklingshemning som hoveddiagnose. Dette kan være pasienter som ikke var omfattet av ansvarsreformen fordi de var innskrevet i psykisk helsevern. Men det kan også være pasienter med dobbeltdiagnose, slik at de har en psykiatrisk diagnose som begrunner plassering i privatpleien selv om utviklingshemningen er ansett som hoveddiagnosen slik dette er definert ovenfor.

Et vist antall pasienter (5 %) anses ikke å lide av noen psykose, men har andre ikke-psykotiske psykiatriske lidelser. Antakelig er de såkalte personlighetsforstyrrelsene dominerende blant disse.

Det er svært få pasienter som har aldersdemens som hoveddiagnose (5 personer eller 1 %). Vi har også spurt om den psykiatriske lidelsen eller aldring/aldersdemens anses for å være hovedgrunnen til pasientens hjelpebehov. Også på dette spørsmålet slår de psykiatriske lidelsene tungt igjennom. For bare 7 % ble det oppgitt at alder/aldersdemens var hovedproblemet, mens den psykiatriske lidelsen ble oppgitt å være hovedgrunnen til omsorgsbehovet i hele 93 % av tilfellene.

Pasienter kan formelt tvangstilbakeholdes i privat psykiatrisk forpleining dersom betingelsene i § 5 i lov om psykisk helsevern er tilstede. I praksis innebærer bestemmelsen at en tvangstilbakeholdt pasient kan bringes tilbake til forpleiningsstedet av politiet dersom vedkommende drar avgårde. Bestemmelsen gir ikke hjemmel for bruk av tvangsmidler eller tvangsmedisinering som på psykiatrisk sykehus.

Den helt overveiende delen av pasientene (over 95 %) oppholder seg formelt på forpleiningsstedet frivillig. Dette sier selvsagt ikke noe om hvor frivillig oppholdet oppleves, eller om pasienten opplever å ha noe alternativ. Det er mange pasienter som ikke forstår forskjellen på formelt frivillig og formelt tvunget opphold.

Etter forskriften om regelmessige kontrollundersøkelser skal pasienter som formelt er tvangstilbakeholdt i privatpleien kontrollundersøkes minst en gang i året av psykiater for å få undersøkt om betingelsene for tvangstilbakeholdelse etter § 5 fortsatt er tilstede. Dersom betingelsene ikke er tilstede, skal pasienten overføres til frivillig status.

Undersøkelsen avdekket at blant kommuneleger som hadde ansvar for å føre faglig tilsyn med pasientene var det betydelig usikkerhet om hvorvidt pasienten var tvangstilbakeholdt eller om oppholdet var frivillig. Mange av kommunelegene kjente ikke til status for pasienter de hadde tilsynsansvar for, og mange kjente generelt ikke til betingelsene for tvangstilbakeholdelse. Spesielt var ordningen med årlige kontrollundersøkelser ukjent. Som følge av dette var det aktuelle feltet i spørreskjemaet ofte feil utfylt av kommuneleger. På denne bakgrunn ble alle tilfeller der det var oppgitt at pasienten var tvangstilbakeholdt gjennomgått særskilt og opplysningen sjekket bl a med fylkeslegen. Dette førte til at de først oppgitte 48 tilfellene av tvangstilbakeholdelse ble redusert til 23, altså mer enn halvert.

Tilsvarende usikkerhet eller manglende kunnskap ble ikke avdekket i de tilfellene der lege ved psykiatrisk sykehus hadde tilsynet.

Som nevnt skal pasienter som er tvangstilbakeholdt kontrollundersøkes minst en gang i året. På denne bakgrunn spurte vi om dato for siste kontrollundersøkelse. For to av de tvangstilbakeholdte pasientene ble dette spørsmålet ikke besvart. For ytterligere to pasienter ble siste kontrollundersøkelse oppgitt å ligge mer enn 12 måneder tilbake i tid. Det er således spørsmål om antall tvangstilbakeholdte pasienter kan reduseres ytterligere med inntil 4 i forhold til det tabellen viser.

Forskriftene skiller mellom familiepleie og pleie hos fjernere slektninger og ubeslektede. Familiepleie er definert som at pasienten er i pleie hos søsken eller hos sine foreldre eller barn. Familiepleie er som pleieform gått sterkt tilbake de senere år, og vi ser at bare et fåtall pasienter er i familiepleie idag. Det skjer heller ingen nyrekruttering til denne gruppen - pasienten med kortest tid i familiepleie ble tatt inn 3,5 år før kartleggingen.

Det mangler opplysninger for 2 pasienter.

Tabellen viser fordelingen av pasienter hos forpleiere med ulike yrker, og viser ikke fordelingen av forpleierene. Disse to forhold er ikke sammenfallende idet en del forpleiere har flere pasienter slik at det er færre forpleiere enn pasienter.

Spørsmålet ble i spørreskjemaet stilt som et åpent spørsmål uten prekodede svaralternativer, og inndelingen i yrker er gjort etterpå ut fra svarene. Svarene er derfor ikke logisk konsistente. Endel har oppgitt pensjonist når forpleier er eldre enn pensjonsalder, mens andre har oppgitt forpleiers tidligere yrke. Videre har endel oppgitt forpleier som yrke. Det er uklart hva som skal legges i dette svaret. Alle er jo forpleiere, men det er mulig det er ment at forpleieren i de tilfeller der dette er angitt som yrke ikke har øvrig yrke, eller evt at forpleierforholdet utgjør hovedinntektkilden. Det er ikke gjort forsøk på å oppklare disse uklarhetene.

Allikevel gir det et inntrykk av privatpleien at om lag halvparten av pasientene er hos gårdbruker. Antakelig er en vesentlig del av de pasientene som er hos pensjonist, husmor eller forpleier også på gårdsbruk.

Det mangler opplysninger om forpleieres alder for 5 pasienter.

Det er stor spredning i forpleiernes alder. Den yngste er 25 år og den eldste er 90 år. Hovedtyngden av forpleierene er i 50-års alderen, og gjennomsnittlig alder er 56 år.

Forpleiningsgodtgjøringen var tidligere regulert i klasser etter pasientenes pleietyngde. I de senere år er de fleste fylkeskommuner gått bort fra dette, og Kommunenes Sentralforbund (KS) har nå en anbefalt standardsats som reguleres en gang i året. Denne satsen var på undersøkelsetidspunktet kr 107.604. Som vi ser ble denne satsen fulgt for bare noe under halvparten av pasientene (48 %). Gjennomsnittlig godtgjøring lå noe høyere, nemlig nesten kr 111.000. Det er imidlertid store variasjoner mellom fylkeskommunene. Aust-Agder, Hordaland og Sogn og Fjordane har bevart et klassesystem, og godtgjøringen i disse tre fylkene ligger tildels betydelig lavere enn satsen til KS. Østfold, Akershus og Oslo har egne klassesystemer som ligger betydelig over den anbefalte satsen fra KS. De øvrige fylkeskommunene følger stort sett den anbefalte satsen fra KS. Totalt i landet varierte godtgjøringen i 1993 mellom laveste beløp som var kr 53.712 og høyeste beløp som var kr 214.435.

Totalt brukte fylkeskommunene 56 mill kr i forpleiningsgodtgjøring for pasienter i privat psykiatrisk forpleining i 1993.

Da undersøkelsestidspunktet er 1. september 1993 og tallene i tabellen gjelder antall besøk i 1992, er pasienter som på undersøkelsestidspunktet hadde vært i privatpleie kortere enn 8 måneder tatt ut. Dette gjør at summen er lavere enn 507.

Ifølge forskriftene for privatpleien skal den lege som har tilsyn med pasienten foreta minst 4 tilsynsbesøk i året. To av disse besøkene kan foretas av annet helsepersonell som legen utpeker. Vi ser at 94 pasienter (19 %) ikke fikk det antall tilsynsbesøk som forskriftene fastsetter som minimum. 20 pasienter (4 %) fikk ingen tilsynsbesøk. På den annen side fikk mange pasienter svært mange tilsynsbesøk, helt opp til 90 besøk i løpet av året, dvs nesten to besøk pr uke. Disse store forskjellene har med tilsynsform og tilknytning til sykehus å gjøre.

Det er de to psykiatriske sykehusene Dikemark og Psykiatrisk avdeling Buskerud sentralsykehus (BSS) som fører et aktivt tilsyn med svært mange besøk. Av de 170 pasientene som mottok tilsyn 20 ganger eller mer var 103 under tilsyn fra BSS og 64 under tilsyn fra Dikemark sykehus. 3 pasienter hadde tilsyn fra andre sykehus.

Tilsynsvirksomheten fra kommunelegene var vesentlig lavere.

Tabell 5.14 gir oversikt over kommunelegenes tilsynsvirksomhet:

Vi ser at hele 53 % av de pasientene som var under tilsyn av kommunelege ikke mottok det forskriftsbestemte antall tilsynsbesøk i 1992. Samtlige pasienter som i det hele tatt ikke mottok tilsyn i 1992 var under tilsyn av kommunelege. Av de 21 pasientene som mottok bare 1 tilsynsbesøk var 18 under tilsyn av kommunelege. Av de 53 pasientene som mottok 2-3 tilsyn var 47 under tilsyn av kommunelege.

Det er altså i det alt vesentlige kommuneleger som ikke foretar de forskriftsbestemte tilsynsbesøk. Gjennomsnittlig antall tilsynsbesøk for pasienter som er under tilsyn av kommunelege er så lavt som 2,8 - altså under det forskriftsbestemte minimum.

Spørsmålet var ikke besvart for 7 pasienter.

Vi ønsket å få en enkel oversikt over pasientenes hjelpebehov i dagliglivet, og graderte dette i fire kategorier. Første kategori ble angitt å bety at pasienten stort sett var selvhjulpen i dagliglivets forhold. Andre kategori innebærer et visst behov for hjelp og tilsyn, men at pasienten forøvrig stort sett klarer oppgaver som påkledning, spising og personlig hygiene selv. I tredje kategori trenger pasienten daglig hjelp med et eller flere av disse forhold, mens pasientene i fjerde kategori har behov for omfattende tilsyn og pleie - ved at de f.eks. er sengeliggende, inkontinente, ikke orientert for tid og sted, osv.

Ut fra denne inndelingen er ikke pleiebehovet svært omfattende. Vel halvparten av pasientene (52 %) angis å ha noe behov for hjelp og pleie, mens vel 1/4 (28 %) angis å være stort sett selvhjulpne. Bare henholdsvis 16 % og 4 % angis å trenge daglig hjelp eller ha et omfattende pleiebehov.

Spørsmålet har primært tatt sikte på å kartlegge mottatte tjenester fra det spesialiserte psykiske helsevernet. Vi ser at det er meget få pasienter som mottar slike tjenester. Noen få pasienter innlegges i psykiatrisk sykehus eller sykehjem, og det er da gjerne et kortvarig opphold for å avlaste i en krisesituasjon i forbindelse med midlertidig forverring av pasientens tilstand. Pasienter i privat psykiatrisk forpleining er så og si aldri til konsultasjoner ved psykiatrisk poliklinikk, og det er også sjelden at psykisk helsevern gir konsulenthjelp eller veiledning til personell lokalt som har med pasienten å gjøre.

Omtrent halvparten av landets kommuner har psykiatriske sykepleiere ansatt i sin helsetjeneste. Det er imidlertid sjelden at disse har oppgaver i forhold til pasienter i privat psykiatrisk forpleining.

Spørreskjemaet inneholdt ikke noe eget spørsmål om tjenester fra den vanlige kommunale helse- og sosialtjenesten. For ca 10 pasiener er det allikevel oppgitt at de mottar tjenester fra hjemmesykepleien. Fylkespsykiater Bente Danielsen finner i en undersøkelsen av pasienter i privat psykiatrisk forpleining i Hordaland at ca 10 % av pasientene fikk hjelp fra hjemmesykepleien eller hjemmehjelpen. Ca 10 % hadde kommunalt dagsentertilbud, og meget få hadde hatt avlastningsopphold ved kommunalt sykehjem.

Med aktiviseringstilbud menes systematiske sysselsettingstiltak flere dager i uka. En del svar som ikke tilfredsstiller dette er ikke tatt med. Prosentfordelingen kan ikke summeres for å finne hvor stor prosentandel som har et aktiviseringstilbud, da mange pasienter deltar i flere av disse aktivitetene. For 2/3 av pasientene er det oppgitt at de deltar i en av disse aktiviseringstypene. Antall timer husarbeid varierer mellom 1 og 40 timer pr uke med et gjennomsnitt på 10 timer pr uke. Antall timer gårdsarbeid varierer mellom 1 og 50 timer pr uke med et gjennomsnitt på 15 timer pr uke. Antall timer ved dagsenter varierer fra 4 til 40 timer pr uke med et gjennomsnitt på 17 timer pr uke.

Spørsmålet er ikke besvart for 9 pasienter.

Vi har spurt tilsynslegene hva de anså som riktig tilbud til pasienten etter faglig vurdering. Få pasienter vurderes å være egnet til å flytte i egen bolig - bare 7 %. Likeledes er det et mindretall der kommunal institusjon vurderes å være det riktige (13 %). Ca 8 % bør være i fylkeskommunal spesialistinstitusjon etter disse vurderingene, mens hele 72 % bør fortsette i privatpleie.

I ettertid fremstår svarene på dette spørsmålet som vanskelig å tolke. Når legene i så stor grad går inn for privatpleie som fortsatt riktig omsorgsform, er det mye som tyder på at det skyldes at de mener det ikke er riktig å flytte pasienten og bryte opp en livssituasjon som for mange har vært stabil i mange år. Det er vanskeligere å tolke svarene til å gjelde prinsippiell stillingtagen til fordelingen av ansvar mellom kommuner og fylkeskommuner for denne pasientgruppen.

Spørsmålet er ikke besvart for 17 pasienter.

Pasientene vurderer selv i enda større grad enn tilsynslegene å forbli i privatpleien. Hele 80 % ønsker å forbli i privatpleie. Det må imidlertid tas et forbehold ved at pasientenes oppfatning er gjengitt via tilsynslegene, og vi vet ikke hvordan disse har stillet spørsmålet til pasientene eller hva som har vært fremstilt som alternativ til fortsatt privatpleie. Forøvrig ser vi at pasientene i mindre grad enn det som tilsynslegene vurderer som riktig ønsker å bli overført til institusjon. På den annen side ønsker flere av dem å flytte i egen bolig enn det som tilsynslegene vurderer som riktig.

Av de 33 pasientene som ble vurdert å burde utskrives til egen bolig var det bare 8 som hadde egen bolig. Behovet for hjemmehjelp for de 33 pasientene ble vurdert å være mellom 0 og 26 timer pr uke med 12 timer pr uke i gjennomsnitt. 7 av dem trengte tilsyn om natta, og 28 av dem organiserte dagaktiviteter.

5.4 Oppsummering og synspunkter på hva som bør skje med privatpleien videre

Privat psykiatrisk forpleining er en pleieform som har vært i sterk tilbakegang i mange år. Pasientene er for det meste gamle, har vært i forpleining i mange år og lider av alvorlige sinnslidelser, vesentlig schizofreni. De bor i andre menneskers hjem, er langt unna sitt opprinnelige hjemmemiljø, og plasseringen i privatpleie har betydd årelange opphold, for mange for en stor del av livet. De fleste bor på gårdsbruk, og aktiviseringstilbudet består for det vesentlige i å delta i husarbeid og gårdsarbeid.

Privatpleien er formelt en del av spesialisthelsetjenesten, men pasientene mottar så og si ikke spesialiserte helsetjenester. De som er under tilsyn av kommunelege mottar i stor grad ikke engang de fire forskriftsbestemte tilsynsbesøk i året. De har vesentlig dårligere tilgang til kommunale pleie- og omsorgstjenester enn andre, da det forventes at forpleier skal dekke pleiebehovet.

Det er denne manglende tilgangen til både spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester som gjør at fylkespsykiater Bente Danielsen på bakgrunn av sin undersøkelse i Hordaland sier at disse pasientene faller mellom to stoler. De utgjør på mange måter en glemt pasientgruppe, som er blitt værende i en historisk gammel pleieform, også etter at kommunene har fått ansvaret for pleie- og omsorgstjenester.

Bildet er imidlertid ikke entydig. Vi må regne med at mange av pasientene har oppnådd en stabil livsform med langvarig forhold til noen få mennesker, og tilstrekkelig hjelp til å klare tilværelsen. Dette er problemer som psykiatriske langtidspasienter generelt sliter med.

Det er også unntak fra det generelle bildet av privatpleien som en langtidsomsorg uten spesialisttjenester. Dikemark sykehus og Psykiatrisk avdeling ved Buskerud sentralsykehus har utviklet et system der spesialsykepleiere reiser rundt og besøker pasientene svært ofte, og foretar løpende vurderinger og rådgir forpleierne. En del av plassene under disse sykehusene brukes til kortere opphold i forbindelse med utskrivning og tilbakeføring.

Nesten hele nyrekrutteringen av pasienter til psykiatrisk privatpleie i Norge, skjer til privatpleie under disse to sykehusene.

Den faglige fornyelsen ved disse to stedene er imidlertid ikke god nok grunn til å bevare privatpleien som en spesialisthelsetjeneste. De øvrige fylkeskommunene har ikke følt behov for en tilsvarende tjeneste, og fylkeskommunale planer går stort sett ut på å avvikle privatpleien over tid.

Systemet med faglig ansvarlig tilsyn fra kommunelege til pasienter som er i fylkeskommunal spesialistomsorg bryter helt med vanlige prinsipper for ansvarsfordeling for tjenester mellom kommuner og fylkeskommuner. Kommunelegene kan ikke forventes å ha tilstrekkelig psykiatrisk spesialistkompetanse, og undersøkelsen viser at både kunnskapene om reglene for psykisk helsevern og den praktiske gjennomføringen av tilsynet er mangelfull.

På denne bakgrunn ønsker styringsgruppen å foreslå endringer som bidrar til å sikre at disse pasientene får bedre tilgang til de tjenester de trenger. I hovedsak vil dette være kommunale tjenester - botilbud og pleie- og omsorgstjenester. I de tilfellene der kvalifisert psykiatrisk vurdering og behandling er nødvendig, må de sikres tilgang på dette også.

Styringsgruppen foreslår at privatpleien avvikles som fylkeskommunal spesialisthelsetjeneste, og at ansvaret for de pasientene som er i privatpleie overføres til kommunene. Forslaget fremmes på bakgrunn av at det først og fremst er tjenester som kommunene normalt har ansvar for som disse pasientene trenger - botilbud, pleie og omsorg. Den nåværende ordningen med at det er fylkeskommunene som har ansvaret for disse pasientene oppfattes som en hindring for deres tilgang til vanlige kommunale tjenester.

Det er mulig at en del av privatpleien under Dikemark og BSS fyller en funksjon som en del av disse sykehusenes spesialiserte behandlingskjeder. Forutsetningen for at noen plasser kan fylle en slik funksjon er at de ikke brukes til varige opphold for pasientene, men som en tidsbegrenset overgang fra institusjonstilværelsen som kan forberede og trene pasientene til tilværelsen utenfor institusjon. Forslaget om at kommunene skal overta ansvaret for de pasientene som er i privatpleien innebærer ikke nødvendigvis at sykehusene ikke kan opprettholde noen slike plasser. Sykehuset bør imidlertid i såfall få et direkte ansvar for pasientene mens de er i slik omsorg, og en må unngå betegnelsen privat psykiatrisk forpleining. Denne betegnelsen vil lett oppfattes som at pasienten er satt bort i en varig omsorg uten spesialisttjenester, og det bør markeres at denne omsorgsformen som sådan nedlegges.

Det viktigste argumentet mot avvikling av privatpleien har vært at pasientene har vært på stedet i årevis og opplever dette som sitt hjem. Mange pasienter ønsker å fortsette å være på det stedet der de er kjent, og tvungen flytting vil av mange kunne oppleves som et overgrep.

På denne bakgrunn vil styringsgruppen foreslå en styrking av disse pasientenes mulighet til å velge om de vil fortsette å bo hos forpleier, om de vil tilbakeføres til sin opprinnelige hjemkommune eller om de vil etablere seg i annen kommune som de har sterk tilknytning til, f eks forpleiningskommunen.

Poenget med å foreslå en endring i ansvarsforholdene for disse pasientene er ikke at de nødvendigvis skal flytte, men at de skal få tilgang til vanlige kommunale tjenester. Kommunene gis et normalt ansvar for å yte nødvendige omsorgstjenester for disse pasientene som for andre som bor eller oppholder seg i kommunen. En av måtene ansvaret kan ivaretas på er ved at kommunen inngår kontrakt med forpleier om at denne fortsetter å leie ut bolig samt yter spesifiserte omsorgstjenester, supplert med øvrige nødvendige kommunale tjenester.

Noen få pasienter i den nåværende fylkeskommunale privatpleien er tvangstilbakeholdt. Etter styringsgruppens oppfatning vil det i fremtiden ikke være behov for en privatpleie der pasienter er tvangsplassert. Det forutsettes derfor at situasjonen for de få pasientene som idag formelt er tvangstilbakeholdt gjennomgås særskilt for å få vurdert om betingelsene for tvangstilbakeholdelse fortsatt er tilstede. Dersom det etter en slik gjennomgang konkluderes for noen få pasienter at tvungen omsorg fortsatt er nødvendig, bør det finnes fylkeskommunale løsninger for disse. Etter någjeldende lov om psykisk helsevern kan ingen pasient være tvangsinnlagt i kommunal omsorg, og gruppen har ansett det for å være utenfor sitt mandat å vurdere lovendring på dette punkt.

Et annet viktig spørsmål gjelder hvilken kommune som skal få ansvar for pasienten når ansvaret overføres fra fylkeskommunen. Etter sosialtjenestelovens § 10-1 annet ledd er det oppholdskommunen forut for inntak i institusjon som har dette ansvaret. Dersom pasienten bosetter seg i en annen kommune er det bosettingskommunen som skal yte tjenestene, men utgiftene kan kreves refundert fra pasientens hjemkommune (oppholskommune før inntak i institusjon).

For pasienter i privat psykiatrisk forpleining vil dette faglig sett være en dårlig løsning. Hele 84 % av pasientene er plassert utenfor sin hjemkommune, tildels meget fjernt fra denne. Kontakten med en hjemkommune som i de fleste tilfellene ble forlatt for mange år siden er ikke-eksisterende, og kommunen på sin side vil ha minimalt kjennskap til en innbygger som har vært pasient i institusjoner og privatpleie langt vekk i en årrekke. Hele nærhetsprinsippet tilsier at det er den kommunen der pasienten faktisk slår seg ned som bør få både det faglige ansvaret for å yte tjenester og det økonomiske ansvaret for disse. Dersom ansvaret er fordelt på to forskjellige kommuner som tildels vil ligge fjernt fra hverandre, er det åpnet for strid om tjenestetilbudet. Bostedskommunen vil på faglig grunnlag kunne gå inn for et omfattende tjenestetilbud som denne kommunen selv ikke trenger å bære de økonomiske konsekvensene av, mens en fjerntliggende betalingskommune ikke kan forventes å ha den samme forståelse for behovet for tjenester. I stedet for den nåværende gråsonen mellom kommuner og fylkeskommuner når det gjelder ansvaret for disse pasientene, vil en ha etablert en ny gråsone mellom kommuner med mulighet for en rekke klage- og ankesaker.

På denne bakgrunn vil styringsgruppen foreslå en lovendring som medfører at oppholdskommunen får ansvaret både for å yte og finansiere tjenestene for denne gruppen. Dette gjøres ved å foreslå et unntak fra bestemmelsen i sosialtjenestelovens § 10-1 annet ledd, jfr kap 9.2.

Behovet for spesialisthelsetjenester forutsettes dekket av fylkeskommunale institusjoner i form av polikliniske tjenester, ambulant behandling, råd og veiledning til kommunalt personell, og korttidsinnleggelser når kriser eller andre forhold gjør dette nødvendig.