2 Sammendrag

2.1 Problemstilling

Ansvarsdelingen for sosial- og helsetjenester er basert på at kommunene har hovedansvaret for pleie, omsorg, botilbud og allmenne helsetjenester, mens fylkeskommunene har ansvaret for å yte spesialiserte helsetjenester. Fordeling av ansvar mellom forvaltningsnivåene oppleves imidlertid ikke som tilstrekkelig klart for enkelte pasientgrupper.

Blant annet har fylkeskommunen ansvar for en del langtidsinstitusjoner. Det gjelder somatiske spesialsykehjem som er fastsatt i lov om sykehus § 1, og psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og langtidspensjonater og private forpleiningssteder fastsatt i § 1 i lov om psykisk helsevern.

Disse institusjonene har bl a av historiske grunner hatt pasientgrupper som primært har hatt pleie- og omsorgsbehov, uten at dette i tilstrekkelig grad har vært sett i forhold til kommunenes ansvar slik dette fremgår av lov om kommunehelsetjenesten og lov om sosiale tjenester. Innholdet i de tjenestene som institusjonene har skullet yte og hva slags pasienter de skulle ta imot har vært lite spesifisert.

Særlig har det vært (og er fortsatt) uenighet om hvilket forvaltningsnivå som er ansvarlig for pasienter som har behov for omfattende pleie, omsorg og tilsyn. Det har også vært uklarhet om spørsmålet om når en pasient er å anse som ferdigbehandlet i fylkeskommunal institusjon, og hvilket ansvar de to parter har for oppfølging etter utskriving. Dette har ført til diskusjoner og til dels konflikter om ansvaret for enkeltpasienter. En av grunnene til dette er at en i kommunene har opplevet ansvaret for disse pasientene som delvis nye oppgaver som tidligere har vært dekket av fylkeskommunene, uten at kommunene har fått tildelt økte midler til å ivareta oppgavene.

Den viktigste konsekvensen er at uenighet om ansvar kan påføre pasienter og pårørende unødige ekstra påkjenninger i en allerede vanskelig situasjon. Dernest er den mest umiddelbare og synlige konsekvensen feilplassering av pasienter.

2.2 Kartleggingen

For å kunne vurdere den fylkeskommunale langtidsomsorgen og hva slags tjenester som gis, samt hva slag tjenester pasientene har behov for, ble det i 1993 foretatt en kartlegging av alle institusjonene og alle pasienter som var innlagt i somatiske spesialsykehjem, psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og langtidspensjonater, og den psykiatriske privatpleien.

Kartleggingen omfattet 32 somatiske spesialsykehjem og 149 psykiatriske langtidsinstitusjoner, samt 507 pasienter med kontrakter om privat psykiatrisk forpleining.

De somatiske spesialsykehjemmene hadde 237 korttidspasienter, 393 langtidspasienter og 170 dagpasienter (flere deler èn plass). Driften av de somatiske spesialsykehjemmene var i 1993 budsjettert med 390 mill kr. 5 fylker hadde ikke spesialsykehjem.

15 spesialsykehjem hadde bare pasienter innlagt med sikte på å få varig botilbud med omsorg og pleie. Der var 9 rene rehabiliterings- og habiliteringsentre med spesialisttjenester som observasjon, utredning og behandling, som bare hadde korttidspasienter. 4 institusjoner hadde en kombinasjon av de to typer aktiviteter, der pasientene var i adskilte kort- og langtidsavdelinger. 4 spesialsykehjem var forbeholdt tilbud til spesielle grupper (epilepsi, døve og alvorlig syke barn).

Korttidspasientene hadde i all hovedsak en innleggelsestid på under 6 måneder. Alle de 393 langtidspasientene hadde vært innlagt over 1 år. Nesten halvparten av den totale pasientpopulasjonen hadde vært innlagt over 10 år, og 20 % over 20 år. Hovedtyngden var over 50 år gamle og 40 % av pasientene i spesialsykehjemmene var over 60 år.

Personalet mente at egen bolig var det riktige tilbudet for halvparten av langtidspasientene. Omlag 60 % av hver aldersgruppe mellom 30 - 39 år, 40 - 49 år og 50 - 59 år ble vurdert å burde bo i bolig. 68 % av pasientene svarte også på dette spørsmålet, og de fleste ønsket å bo i egen bolig. Over halvparten av de som ble vurdert å kunne bo i egen bolig ble også vurdert å trenge døgnkontinuerlig tilsyn. 73 pasienter ble av fagpersonalet vurdert til å kunne skrives ut til kommunale alders- og sykehjem. Halvparten av disse var under 50 år, og flere helt ned til 20 år. 9 pasienter mente et slikt tilbud ville være ønskelig. Personalet mente de øvrige fortsatt burde være i spesialsykehjemmet.

Langtidspasientene mottok i all hovedsak pleie- og omsorgstjenester. Det var vanskelig å se ut fra kartleggingen at pasientene mottok spesialiserte tjenester av noe slag, utover besøk av tilsynslegen. De rene rehabiliterings- og habiliteringssentrene hadde et personale med variert spesialisert kompetanse.

De psykiatriske sykehjemmene, ettervernshjemmene og langtidspensjonatenehadde tilsammen 4.311 pasienter, hvorav 3.440 døgnpasienter og 871 dagpasienter. Det totale driftsbudsjettet for disse institusjonene var i 1993 1.450 mill kr.

Mange institusjoner har skiftet navn til psykiatriske sentre eller bo- og behandlingssentre e.l. Formelt skal døgnavdelinger ved slike sentre være godkjent som psykiatriske sykehjem. Når vi tar utgangspunkt i hva institusjonene er godkjent som, hadde alle fylker psykiatriske sykehjem - fra 3 i Østfold til 15 i Oslo. Fem fylker hadde ettervernshjem, to hadde psykiatrisk langtidspensjonat, og to fylker hadde institusjoner som var godkjent som annen psykiatrisk institusjon.

22 institusjoner hadde bare pasienter som var innlagt for varig omsorg og pleie. Når en ser alle de psykiatriske institusjonene som omfattes av kartleggingen under ett, hadde en fjerdedel av pasientene vært innlagt over 10 år. Under halvparten av sykepleierne hadde spesialutdanning i psykiatri. Institusjonene hadde i snitt 10 timer tilsyn av psykiater pr måned. Omfanget av det somatiske legetilsynet var noe høyere.

De psykiatriske sentrene hadde mer rehabiliteringsvirksomhet og høyere antall utskrivinger enn de øvrige langtidsinstitusjonene.

2.778 eller 81 % av pasientene hadde vært innlagt over 1 år. Ifølge personalet burde halvparten av pasientene ha kommunale tilbud, og omlag en tredjedel (1200 pasienter) burde flytte til egen bolig. 17 % av pasientene burde ifølge personalet ha en kommunal alders- eller sykehjemsplass. De øvrige burde få et annet psykiatriske tilbud, eller bli der de er.

Den psykiatriske privatpleien

I 1993 brukte fylkeskommunene totalt 56 mill kr i forpleiningsgodtgjørelse for i alt 507 pasienter i privat psykiatrisk forpleining, i gjennomsnitt 110.500 kr pr pasient.

Gjennomsnittlig tid i privatpleie er 19 år. 65 % hadde vært pasienter i psykiatriske privatpleien over 10 år, og gjennomsnittsalderen på privatpleiepasientene er 67 år. 22 pasienter ble tatt inn i privatpleien i løpet av det siste året før kartleggingen.

4,5 % eller 22 pasienter i den psykiatriske privatpleien er tvangstilbakeholdt etter § 5 i lov om psykisk helsevern. I kartleggingen ble det spurt om antall tilsynsbesøk i 1992. Det var stor forskjell i antall tilsynsbesøk pasientene fikk. 20 pasienter fikk ingen tilsynsbesøk, 19 % fikk færre enn forskriften sier (4 pr år). På den andre siden fikk pasienter der privatpleien var tilknyttet sykehus mange tilsynsbesøk.

Pasientene er i stor grad selvhjulpne, halvparten angis å ha noe behov for pleie. Få av pasientene er vurdert som egnet til å flytte i egen bolig. 14 % ønsker selv å bo i egen bolig. 80 % av pasientene ønsker å fortsette å bo der de bor. Bare 13 % er vurdert til å trenge kommunal institusjonsplass, og hele 72 % vurderes å burde fortsette i privatpleie.

Nesten hele nyrekrutteringen i Norge til privatpleie skjer under 2 sykehus (Dikemark og Lier). De øvrige fylkene har ikke hatt behov for tilsvarende tjeneste og planlegger å avvikle privatpleien over tid.

Oppsummering

Materialet viser at de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene idag yter både pleie- og omsorgstjenester og spesialisttjenester. Institusjonene varierer svært mye med hensyn til mengden av allmenne versus spesialiserte tjenester.

Helsemyndighetene har ved flere anledninger gitt klare signaler til fylkeskommunene om å legge om driften ved de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene til mer aktiv rehabilitering, habilitering, observasjon og utredning. Enkelte institusjoner har gjennomgått en omstrukturering og yter idag bare spesialisttjenester. Flere institusjoner yter en blanding av spesialiserte og allmenne tjenester. Ved en rekke institusjoner er omstruktureringen gjennomført, samtidig som en del av institusjonens plasser fortsatt er belagt av pasienter som har vært i institusjonen over lang tid, og som bare mottar pleie- og omsorgstjenester. Andre institusjoner yter bare rene pleie- og omsorgstjenester som kommunene ellers har ansvaret for.

Pasienter i de somatiske spesialsykehjemmene er fysisk funksjonshemmede som i større eller mindre grad trenger allmenne helsetjenester og rehabiliteringstiltak. Kartleggingen viser at de ikke får dette. De får heller ikke spesialiserte helsetjenester selv om de bor i fylkeskommunal institusjon som pr definisjon skal yte spesialiserte helsetjenester.

Også langtidspasientene i de psykiatriske sykehjemmene trenger først og fremst allmenne helsetjenester og rehabilitering samt normaliserte botilbud. De får i liten grad tilgang på dette når de bor i de nåværende institusjonene. Privatpleien er formelt en del av den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten, men pasientene mottar så og si ikke spesialiserte helsetjenester. Mange pasienter i privatpleie som står under tilsyn av kommunelege mottar ikke engang de fire forskriftsbestemte tilsynsbesøkene pr år.

Kartleggingen av pasientene i denne undersøkelsen viser at både i de somatiske og i de psykiatriske institusjonene synes pasientene å falle i to forholdsvis adskilte grupper. På den ene siden er langtidspasientene, som har vært i institusjonen over flere år, og som bare eller hovedsaklig får pleie- og omsorgstjenester. På den andre siden er kortidspasientene som får spesialiserte tilbud, og som er etablert i egne hjem utenfor institusjon. Mellomgruppen av pasienter med middels lange opphold, f eks 1/2 - 1 år, er forholdsvis liten.

Etter styringsgruppens oppfatning er det først og fremt nødvendig å iverksette tiltak for å sikre at langtidspasientene får de tjenestene de trenger, som hovedsaklig er pleie, omsorg og allmenne helse- og sosialtjenester. Kommunene bør derfor overta omsorgsansvaret for disse langtidspasientene. For å bidra til at dette skjer foreslås særskilte ordninger for visse grupper av langtidspasientene.

Styringsgruppen finner med bakgrunn i det foreliggende materialet at det å kunne bo i normaliserte omgivelser og ha et selvstendig liv utenfor institusjon, også vil være fordelaktig for langtidspasienter i fylkeskommunale langtidsinsititusjoner og i privatpleien. Mange av de pasientene som har vært innlagt i langtidsinstitusjonene i lang tid har opplevd de uklare ansvarsforholdene på kroppen. Konsekvensene viser seg å være at tilbudet til pasientene reduseres, tjenester og tilbud de har behov for ikke ytes, og livskvaliteten forringes.

De forslag som styringsgruppen for prosjektet Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner fremmer i denne rapporten har således karakter av en engangsoperasjon for å rydde opp i ansvarsforholdene for gruppen av langtidspasienter som over mange år frem til nå er blitt værende akkumulert i institusjonene. Vi antar at nye pasienter som rekrutteres idag stort sett får mer aktiv behandling og rehabilitering. Etter styringsgruppens oppfatning er det behov for å finne økonomiske og juridiske ordninger for den gruppen som har vært innlagt over lang tid slik at de kan få de tjenester de har krav på og en bedret livssituasjon.

2.3 Styringsgruppens forslag

Styringsgruppen fremmer følgende forslag:

Ansvaret for pasienter som på utredningens kartleggingstidspunkt var frivillig innlagt i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner og som hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder, overføres fra fylkeskommunene til kommunene. Ansvaret for dagpasienter som hadde fått et tilbud over 12 måneder i psykiatriske langtidsinstitusjoner og dagpasienter som hadde deltatt i aktiviteter av sosial karakter i somatiske spesialsykehjem over 12 måneder på utredningens kartleggingstidspunkt blir også kommunalt.

Den psykiatriske privatpleien avvikles som fylkeskommunal spesialisthelsetjeneste, og ansvaret for pasientene som på kartleggingstidspunktet var i psykiatrisk privat forpleining blir overført til kommunene.

Midler som fylkeskommunene brukte til institusjonsopphold for disse pasientene trekkes ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene og overføres til kommunene.

Pasientene må selv kunne få velge hvor de vil bo.

Det er den kommunen der pasienten bosetter seg som blir økonomisk og praktisk ansvarlig for vedkommende, og denne kommunen får overført et øremerket tilskudd for pasienten.

Kartleggingstidspunktet foreslås som registreringsdato for å finne frem til det antall frivillig innlagte pasienter som hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder i fylkeskommunal langtidsinstitusjon, det antall psykiatriske dagpasienter og dagpasienter som hadde deltatt i tilbud av sosial karakter i spesialsykehjemmene sammenhengende over 12 måneder, og antall pasienter i privatpleien.

Ansvarsoverføringen gjennomføres fra et bestemt tidspunkt og fra dette tidspunkt får kommunene overført midler.

Fra dette tidspunktet innføres det kommunal betalingsplikt. Kommunene skal betale for de pasientene som omfattes av ansvarsoverføringen og som på gjennomføringstidspunktet fortsatt er innlagt i fylkeskommunal langtidsinstitusjon. Betalingsplikten gjelder bare disse pasientene, og gjelder helt til pasientene er utskrevet.

Tilbakeføringen av pasienter til kommunale tilbud antas å ta omlag 5 år. Etter 5 år bør det vurderes om de øremerkede midlene skal legges inn i inntektssystemet.

For at dette skal kunne gjennomføres foreslås også visse endringer i lover og forskrifter. Bl a foreslås en midlertidig særlov for å hjemle at kommunene pålegges betalingsplikt.

Fylkeskommunene skal fortsatt ha ansvar for spesialisthelsetjenester og sikres et økonomisk grunnlag for videre utvikling av slike tjenester.

Fylkeskommunene beholder ansvaret for tvangsinnlagte psykiatriske pasienter. Det foreslås en særordning for tvangsinnlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder. Når slike pasienter senere får sin status omgjort fra tvangsinnlagt til frivillig innlagt og blir utskrevet til kommunal omsorg må fylkeskommunen betale et beløp til kommunen. Beløpet skal være det samme som det beløp som kommunene ellers får tilført pr psykiatrisk pasient som mottas.

2.4 Pasienter som omfattes av forslaget om ansvarsoverføring

Det var ifølge kartleggingen 15.6.1993 393 pasienter som hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder i somatiske spesialsykehjem. I alt 30 dagpasienter som ikke var innlagt hadde deltatt i sosiale aktiviteter i disse institusjonene over 12 måneder.

2213 pasienter var ifølge kartleggingen 1.5.1993 frivillig innlagt og hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder i psykiatriske langtidsinstitusjoner. I tillegg hadde 623 dagpasienter fått tilbud over 12 måneder i disse institusjonene.

Det var 507 pasienter i den private psykiatriske forpleining på kartleggingstidspunktet som foreslås overført til kommunalt ansvar.

Totalt foreslås at kommunene får ansvaret for 2.606 døgnpasienter, 653 dagpasienter, og 507 pasienter i privat psykiatrisk forpleining.

2.5 Fylkeskommunenes totale utgifter til langtidsinstitusjonene og privatpleien:

De samlede fylkeskommunale driftsutgiftene til de institusjonene som omfattes av kartleggingen var i 1993:

Gjennomsnittskostnaden pr år for døgnpasienter var i 1993 kr 463.000 i somatiske spesialsykehjem, og kr 395.000 i de psykiatriske langtidsinstitusjonene. En dagplass er beregnet til 30 % av en heldøgnsplass, dvs at dagpasientene i somatiske spesialsykehjem koster kr 139.000 pr år og i de psykiatriske institusjonene kr 118.000 pr år. Det var dessuten en del psykiatriske dagplasser i Oslo med kr 40.000 i gjennomsnittlig årlig driftskostnad. Gjennomsnittlig kostnad pr pasient i privat psykiatrisk forpleining var kr 110.500.

Av totalutgiftene er det bare utgiftene til langtidspasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende frivillig innlagt over 12 måneder som er relevant for å beregne hvor mye som bør trekkes ut av den fylkeskommunale rammen og hvor mye som bør tildeles kommunene.

2.6 Fylkeskommunenes utgifter til de pasienter som foreslås overført til kommunalt ansvar og forslag om å overføre midler til kommunene

På bakgrunn av kostnadene for døgn- og dagpasientene beskrevet over, var fylkeskommunenes beregnede utgifter i 1993 til de pasienter som her foreslås overført til kommunalt ansvar:

Når det gjelder de somatiske spesialsykehjemmene fremmes det forslag om at statens overføringer til fylkeskommunene reduseres med hele beløpet på 187 mill kr som fylkeskommunene i 1993 brukte til de pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen og at dette beløpet overføres til kommunene. Det beløp som i følge rammetilskuddet skal trekkes ut av den enkelte fylkeskommune fremgår av tabellen på s 126.

Når det gjelder de psykiatriske langtidsinstitusjonene derimot fremmes det forslag om at statens overføringer bare reduseres med en del av beløpet på 937 mill kr som fylkeskommunene i 1993 brukte til de pasienter ved disse institusjonene som omfattes av ansvarsoverføringen. Denne forskjellen mellom forslagene for somatiske og psykiatriske langtidsinstitusjoner er dels begrunnet i forskjellene i beregnede kommunale utgifter for de to pasientgruppene, se neste avsnitt. Dernest er forskjellene begrunnet i at fylkeskommunene fortsatt skal ha betydelige oppgaver overfor psykiatriske langtidspasienter etter at de er skrevet ut, og for lokale psykiatritjenester generelt (se kap. 6). Konkret foreslås at statens overføringer til fylkeskommunene reduseres med 648 mill kr for pasienter ved psykiatriske sykehjem m.v. som kommunene skal overta ansvaret for og at dette beløpet overføres til kommunene. Fylkeskommunene beholder 289 mill kr av de 937 mill kr som de i 1993 brukte til disse pasientene. Det beløp som i følge forslaget skal trekkes ut av rammetilskuddet for den enkelte fylkeskommune fremgår av tabellen på s 146.

For pasienter i psykiatriske privatpleieforeslås det at statens overføringer til fylkeskommunene reduseres med de 56 mill kr som fylkeskommunene brukte til pasientgruppen, og at dette beløpet overføres til kommunene.

Totalt 891 mill kr foreslås overført øremerket til kommunene. Alle beløp må prisjusteres til det året da gjennomføringen av ansvarsovertakelsen skal skje.

2.7 Forvaltningsnivåenes forventede utgifter etter ansvarsoverføringen

Når en pasient fra de somatiske spesialsykehjemmene og fra de psykiatriske langtidsinstitusjonene skrives ut av institusjon må kommunen ta ansvar for å yte hjemmebaserte tjenester eller evt gi opphold i en kommunal institusjon. Kommunen blir også ansvarlig for å dekke utgifter forbundet med dette. Når en pasient er innlagt i en fylkeskommunal langtidsinstitusjon blir trygdeutbetalingen avkortet. Når pasienter skrives ut av denne institusjonen, blir hele trygden utbetalt. Staten får økte utgifter som følge av utbetaling av full trygd. I tillegg kommer utgifter til boligbygging i form av lån og tilskudd over Husbankens budsjetter.

Vi har utført beregninger som viser de totale utgiftene ut i fra en maksimumsløsning der utgifter beregnes for bygging av nye boliger for alle som er foreslått skrevet ut til egen bolig, og utgifter til bygging av nye alders- og sykehjemsplasser, for de som er vurdert til slikt tilbud. Beregningene inneholder utgifter til de ulike tjenestene pasientene har behov for, når de skrives ut til kommunal omsorg.

Driftsutgifter for kommunene

375 pasienter fra de somatiske spesialsykehjemmene er vurdert å burde skrives ut til egen bolig, og 18 personer til kommunalt alders- og sykehjem. 1.471 pasienter fra de psykiatriske langtidsinstitusjonene og privatpleien er vurdert å burde skrives ut til egen bolig, og 875 til kommunalt alders- eller sykehjem.

Totalt antall pasienter som er vurdert å kunne skrives ut er 1.846 til bolig og 893 til kommunalt alders- eller sykehjem.

195 pasienter fra de somatiske spesialsykehjemmene trenger døgnkontinuerlig tilbud om tilsyn, omsorg og pleie. De øvrige trenger hjemmebaserte tjenester inntil 16 timer pr døgn. Gjennomsnittlig driftskostnader for rene hjemmebaserte tjenester til pasienter fra somatiske spesialsykehjem som trenger døgnkontinuerlig tilbud er beregnet til 2,14 mill kr pr år, og til 533.000 kr pr år for pasienter som bare trenger tjenester på dagtid. Gjennomsnittskostnad for hjemmebaserte tjenester til psykiatriske pasienter i kommunal omsorg er beregnet til 273.000 kr pr år for institusjonspasientene, og 243.000 kr pr år for pasienter fra privat forpleining. En ny alders- eller sykehjemsplass er beregnet til å koste 284.000 kr i årlige driftskostnader inkludert renteutgifter, (se kap 8.2.1).

Totale, årlige kommunale driftsutgifter til tjenester til de pasienter som foreslås overført til kommunalt ansvar er etter utredningens beregninger:

I disse tallene er beregnet driftsutgifter til hjemmebaserte tjenester og etablering av døgntjeneste, utgifter til dagaktiviteter, støttekontakter, hjelpeverger, tjenester som fysioterapi, ergoterapi, og voksenopplæring og kommunale transporttjenester.

Investeringsutgifter for kommunene

Kommunenes investeringer omfatter boliglån for totalt 1.272 nye boliger på 508 mill kr, og 518 mill kr i lånebehov til 893 sykehjemsplasser.

Utgifter for fylkeskommunene

Når det gjelder tjenester til de somatiske sykehjemspasientene, er det foreslått at fylkeskommunene bør ha tilgjengelig 1 korttidsplass pr 100.000 innbyggere. Det foreslås spesielt å opprettholde korttidsplasser ved 6 sentre for de pasientgruppene som var i de tradisjonelle spesialsykehjemmene (for nevrologiske lidelser som MS, og for vanskelig regulerbar epilepsi). Utgiftene til dette ligger inne i den delen av fylkeskommunenes driftsutgifter som de etter forslaget beholder til pasienter som på kartleggingstidspunktet var kortere innlagt enn 1 år. Fylkeskommunale korttidsplasser for pasienter med innleggelsestid under 12 måneder vil ikke bli berørt av ansvarsoverføringen. Utgiftene til disse formålene tas derfor ikke med i utgiftsberegningene for langtidspasientene.

Når det gjelder de psykiatriske langtidspasienter, legges det vekt på at fylkeskommunene fortsatt skal ha et betydelig ansvar for disse. Den fylkeskommunale lokalpsykiatrien ved sentre og poliklinikker skal følge opp pasientene ambulant, og skal gi konsultasjon til personell i kommunale helse- og sosialtjenester. Lokale fylkeskommunale psykiatriske enheter må også ha kapasitet til å kunne ta imot pasienter til midlertidige innleggelser i perioder hvor tilstandene forverrer seg. Videre bør den fylkeskommunale lokalpsykiatrien omstruktureres og gi tilbud til pasientgrupper som får for svake tilbud om spesialisttjenester idag. Av disse grunner foreslås det at en del av de midler som fylkeskommunene har brukt til institusjonsdrift for langtidspasienter beholdes i fylkeskommunene. Det finnes ingen metode som kan beregne hva som bør settes av til slike formål. Av den grunn foretas det beregninger på grunnlag av fylkeskommunenes utgifter til lokalpsykiatriske plasser i 1993. Det beregnes hvor mye fylkeskommunene må beholde av sine driftsutgifter for at gjennomsnittlige utgifter til lokalpsykiatriske plasser ikke skal bli lavere enn de fylkeskommunene som idag har den laveste dekningsgraden av lokalpsykiatriske plasser (Østfold og Nordland, begge med ca 0,40 plasser pr 1.000 innbygere). Etter beregningen må fylkeskommunene samlet beholde 268 mill kr av de 937 mill kr som de i 1993 brukte til institusjonsplasser for langtidspasienter som kommunene foreslås å få omsorgsansvaret for, dersom ikke fylkenes gjennomsnittlige ressursbruk til lokalpsykiatriske tiltak skal falle under det som de to fylkene med lavest utgifter brukte i 1993.

Når fylkeskommunale institusjoner må bygges ned som følge av at pasienter skrives ut, vil en kunne risikere at utgiftene pr pasient for gjenværende pasienter øker. Det forutsettes av fylkeskommunene selv dekker utgiftene ved slike eventuelle pukkeleffekter.

Økte utgifter for staten

Økte utgifter for staten er knyttet til økte utgifter for Folketrygden som følge av at pasienter som flytter i egen bolig eller i kommunal institusjon får utbetalt hele trygden istedenfor avkortet trygd som i fylkeskommunale institusjoner. Økte utbetalinger til bilstønad m.v og økte årlige utgifter for Husbanken til bostøtte og til tilskudd og lån til bygging av boliger og alders- og sykehjemsplasser vil også øke statens utgifter. Følgende oppstilling viser økningen i statens årlige tilskudd i mill kr til enkeltpasienter når alle pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen til kommunene er skrevet ut til kommunal omsorg:

Oppstillingen ovenfor gjelder økningene i statlige årlige utgiftersom påløper hvert år etter at alle pasientene er utskrevet. I tillegg vil staten få en del engangsutgifter i form av tilskudd og lån. Det er beregnet at Husbanken får økte utgifter til engangs boligtilskudd på samlet omlag 216 mill kr , og økte utlånsbehov for låntil boligerpå totalt omlag 508 mill kr. Videre er det beregnet utgifter til oppstartingstilskudd for alders- og sykehjem med 107 mill kr, og oppføringslån for disse med 518 mill kr. Dessuten får Folketrygden utgifter til bilstønad for en del pasienter fra somatiske sykehjem, beregnet til 15 mill kr.

Utviklingen over tid av utgifter etter som pasientene skrives ut vil være forskjellig for de tre forvaltningsnivåene. De økte statlige utgiftene vil ikke påløpe før pasientene skrives ut fra de fylkeskommunale institusjonene, og statens utgifter er altså lavest i starten av utskrivningsprosessen og øker etterhvert. Kommunenes utgifter vil øke etter hvert som pasientene fra de somatiskesykehjemmene skrives ut fordi kommunal omsorg koster mer enn plasser i fylkeskommunale institusjoner. Kommunenes gjennomsnittlige utgifter for de psykiatriske pasientene vil etter utredningens beregninger være de samme enten de er utskrevet eller kommunene må betale for opphold i fylkeskommunal institusjon, slik fastsettelsen av den kommunale betalingsplikten er foreslått. Fylkeskommunene vil få frigjort midler til andre formål etter hvert som pasientene skrives ut. Hvordan dette fordeler seg over tid vises i kapittel 8.

2.8 Innføring av kommunal betalingsplikt

Det foreslås at på et gitt tidspunkt trer en ordning ikraft der kommunene overtar ansvaret for pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende frivillig innlagt over 12 måneder i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner. En del pasienter vil være utskrevet etter kartleggingstidspunktet men før ikrafttredelsestidspunktet, og for disse har kommunene allerede det økonomiske ansvaret. Men mange pasienter vil fortsatt være innlagt i fylkeskommunal langtidsinstitusjon etter ikrafttredelsestidspunktet. Det foreslås en betalingsordning som pålegger kommunene å betale til fylkeskommunene for opphold for frivillig innlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt i somatiske spesialsykehjem, i psykiatriske sykehjem, ettervernshjem eller langtidspensjonater sammenhengende over 12 måneder, og som kommunene etter den endrede ansvarsfordelingen får ansvaret for, men som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner etter iverksettingstidspunktet (tidspunktet for ansvarsoverføringen).

Formålet med betalingsordningen vil være:

• å sørge for inntekter til fylkeskommunene for tjenester til pasienter som de er trukket i rammetilskuddet for, men som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunale institusjoner

• å sørge for at kommunene betaler for pasienter de har ansvaret for og får tilført midler for

• et økonomisk incentiv for kommuner og fylkeskommuner for å gi langtidspasientene som omfattes av det nye kommunale ansvaret et kommunalt tilbud

Det foreslås noe ulike modeller for omfordeling av midler og utforming av betalingsplikten for pasienter i somatiske spesialsykehjem og pasienter i psykiatriske langtidsinstitusjoner. Av den grunn behandles de to sektorene hver for seg.

2.8.1 Overføringer til kommunene og kommunal betalingsplikt for pasienter i somatiske spesialsykehjem

Den kommunale betalingsplikten skal være et økonomisk incentiv for kommunene. Fastsetting av størrelsen på den kommunale betalingsplikt når det gjelder pasienter innlagt i de somatiske spesialsykehjemmene er vanskelig fordi kostnader knyttet til kommunale tjenester for de fleste pasienter er høyere enn tilbudet i spesialsykehjemmene. Betalingsplikten alene vil trolig ikke være nok stimulering for kommunene, og denne utredning legger derfor opp til en flerleddet prosess.

Betalingsplikten

Denne utredningen foreslår at den kommunale betalingsplikten er todelt, med et grunnbeløp og et variabelt beløp. Både grunnbeløpet og det variable betalingsbeløpet relateres til hva plassene kostet i institusjonene i 1993 (betalingsbeløpet må prisjusteres). Grunnbeløpet er et fast beløp tilsvarende laveste institusjonskostnad som i 1993 var 270.000 kr. Dette beløpet skal alle kommuner betale. Betalingsplikten for dagpasienter som deltar i aktiviteter av sosial karakter er fastsatt til 30 % av heldøgnspasientprisen, dvs. 81.000 kr pr år. Det variable beløpet tilsvarer differansen mellom grunnbeløpet og gjennomsnittlig driftskostnad pr pasient i den enkelte institusjon på kartleggingstidspunktet. Differansen skal deles likt mellom kommunene og fylkeskommunene. Det variable beløpet kommunene skal betale er derfor halvparten av differansen mellom grunnbeløpet og institusjonskostnaden. På dette punkt ligger økonomiske incentiver for begge forvaltningsnivåene, men da pasientkostnadene varierer svært mye fra institusjon til institusjon, vil dette gi ulik belastning fra kommune til kommune og fra fylke til fylke, og mellom forvaltningsnivåene. Det blir derfor nødvendig å vurdere en praktisk tilnærming til gjennomføringen av dette.

Overføringer til kommunene

Alle kommuner får overført et beløp svarende grunnbeløpet i betalingsplikten. Dette beløpet overføres for alle pasienter som fyller kriteriet for ansvarsoverføring. Dersom pasienten er i kommunal omsorg brukes midlene til kommunale tjenester. Er pasienten fortsatt i institusjon, brukes beløpet til å betale for oppholdet. Kommunene får overført 270.000 kr pr døgnpasient, og 81.000 kr pr dagpasient til å dekke betalingspliktens grunnbeløp.

Videre får kommunene et utskrivningstilskudd som skal stimulere til utskrivning. Når pasientene skrives ut, får kommunene 20.000 pr pasient i utskrivningstilskudd. Utskrivningstilskuddet omfatter både døgn- og dagpasienter.

Kommunene beholder grunntilskuddet når pasientene skrives ut. Kommunene får overført tilsammen 290.000 kr pr heldøgnpasient, og 101.000 kr for dagpasientene.

Å betale grunnbeløpet for pasientene vil koste kommunene tilsammen 108,54 mill kr Tilsvarende beløp overføres til kommunene. Kommunene vil få overført totalt 8,46 mill kr som utskrivningstilskudd. Det totale beløp som overføres for å dekke kommunenes utgifter til betalingspliktens grunnbeløp og til utskrivningstilskudd er 117 mill kr. I tillegg kommer eventuelle skjønnsmidler.

2.8.2 Overføringer til kommunene og kommunal betalingsplikt for psykiatriske pasienter

Det foreslås at kommunene får overført tilskudd for de pasientene som de overtar ansvaret for. Det foreslås at et likt tilskudd pr pasient for hele landet, og at alle kommunene får overført dette beløpet pr år fra og med den dato da ansvarsoverfø trer i kraft, enten den enkelte pasient på dette tidpunkt er utskrevet til kommunal omsorg eller fortsatt er innlagt i fylkeskommunal institusjon. Tilskuddets størrelse baseres pø beregningene av kommunale utgifter, som viser en antatt gjennomsnittlig utgift pr pasient i kommunal omsorg på kr 273.000 pr år. Kr 250.000 foreslås tildelt kommunene pr pasient de overtar omsorgsansvaret for. Kr 23.000 holdes tilbake og fordeles til kommunene som skjønnsmidler etter søknad når de planlegger tilbakeføring av spesielt kostnadskrevende pasienter. Kommunene vil på denne måten motta i gjennomsnitt kr 273.000 pr institusjonspasient som de overtar omsorgen for, tilsammen 648 mill kr. I tillegg overføres 56 mill kr for pasienter i privatpleien, totalt 704 mill kr.

Det innføres en kommunal betalingsplikt, slik at kommunene må betale for pasienters opphold i fylkeskommunale institusjoner når pasienter som kommunen har ansvar for og som den mottar midler for fortsetter å oppholde seg i fylkeskommunal institusjon. Betalingsplikten settes likt med det kommunene får i gjennomsnitt tilført pr pasient, dvs kr 273.000.

Med en så lav betaling vil det oppstå en underdekning for fylkeskommunene i forhold til hva de bruker i institusjonsdrift til disse pasientene. Dette dekkes inn ved at fylkeskommunene beholder en prosentdel av det de tidligere brukte til institusjonsdrift for disse pasientene. Det som ikke dekkes inn er kr 23.000 pr pasient pr år som blir kommunens netto utgiftsbelastning ved å fortsette å ha en langtidspasient i institusjon.

2.9 Forholdet mellom det som blir overført og forvaltningsnivåenes behov for ressurser til tjenester og ytelser

Forvaltningsnivåenes behov for ressurser til tjenester og ytelser er avhengig av i hvor stor grad pasientene er avhengig av offentlige tjenester og hvor omfattende dette eventuelle behovet er. På dette punkt er situasjonen for pasientene som skal overføres til kommunalt ansvar fra de somatiske spesialsykehjemmene og de psykiatriske langtidsinstitusjonene svært forskjellig. Pasientene i de somatiske spesialsykehjem er gjennomgående mindre selvhjulpne i det daglige og krever større innsats fra det kommunale tjenesteapparatet enn pasientene fra de psykiatriske langtidsinstitusjonene.

Pasienter fra somatiske spesialsykehjem

De totale kommunale utgiftene til de somatiske pasientene i kommunal omsorg er beregnet til å bli 566 mill kr. Det som blir trukket ut av rammetilskuddet til fylkeskommunene er 187 mill kr. Det er her et merbehov på 378 mill kr før de statlige økte driftsutgiftene tas med i betraktning.

Når alle pasientene er skrevet ut vil de totale økte driftsutgiftene for staten (økte trygdeutbetalinger m.v.) vil merbehovet øke med ytterligere 34 mill kr.

Pasienter fra psykiatriske langtidsinstitusjoner og privatpleien

For psykiatriske pasienter beregnes den øremerkede posten som foreslås overført til kommunene å bli 704 mill kr . Nesten 55 mill kr av dette holdes tilbake som skjønnsmidler og fordeles etter søknad, mens resten overføres umiddelbart når ansvarsoverføringen trer i kraft. 289 mill kr av det fylkeskommunene brukte til de langtidspasientene som omfattes av overføringen av ansvar til kommunene beholdes i fylkeskommunene. Når de statlige utgiftene påløper etter som pasientene skrives ut oppstår et merbehov i forhold til beregnede behov for midler i fylkeskommunene. Merbehovet øker gradvis til 113 mill kr pr år når alle pasientene er utskrevet. I tillegg er det behov for å bedre tilbudene til pasienter i privatpleien når disse overføres til kommunene. For å gjøre dette er det behov for midler utover de 56 mill kr som overføres fra fylkeskommunene for disse pasientene. Anslaget for merbehovet er usikkert, men kan være i størrelsesorden 60-80 mill kr.

Merutgifter for staten

En del av de statlige merkostnader, som engangsutgifter til bilstønad, boliglån og tilskott over Husbankens budsjetter samt botilskudd knyttet til pasienter som skrives ut fra de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene, forutsettes å være statens bidrag til gjennomføringen av denne prosessen. I tillegg kommer statens eventuelle medvirkning til å dekke de merbehov for midler i kommuner og fylkeskommuner som er anslått ovenfor.

2.10 Overføring av midler til kommunene

Øremerkede midler

Styringsgruppen foreslår at midlene legges på en øremerket post og fordeles til kommunene ut fra antall somatiske og psykiatriske pasienter som var i fylkeskommunale institusjoner på kartleggingstidspunktet, etter de kriterier som som beskrevet i 2.4.

Ved å øremerke midlene ønsker staten å legge bindinger på bruken av dem, i motsetning til om midlene legges inn i inntektssystemet for kommunene (IS) som er kommunenes frie inntekter. En slik øremerking vil synliggjøre overfor kommunene at det følger midler med ansvaret og motivere dem til å utbygge tilbudet til pasientene som blir et kommunalt ansvar. Bl.a. på bakgrunn av den oppmerksomheten som det har vært om manglende samsvar mellom pålagte oppgaver og økonomiske ressurser ved reformer i kommunesektoren, vil det være hensiktsmessig med en slik øremerking der midlene kanaliseres til de kommunene som får ansvaret for pasientene. Spesielle behov som vil oppstå for enkeltkommuner vil ikke bli fanget opp gjennom et generelt overføringssystem på en tilfredsstillende måte. Dersom de økte utgifter knyttet til kommunale tilbud til pasienter fra de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene skal kompenseres fullt ut, er det totalt behov for i overkant av en halv milliard kroner.

Det bør vurderes etter 5 år om de øremerkede midlene skal legges inn i inntektssystemet.

Styringsgruppen anbefaler at staten bør vurdere om de øremerkede midlene som er overført til kommunene etter en 5-års periode bør legges inn i kommunenes inntektssystem. 5 år er den tiden en antar at det tar å skrive ut og gi tilbud til langtidspasientene. Å legge midlene inn i inntektssystemet vil gi en overgangsordning og gi kommunene en myk overgang fra øremerket tilskudd til generell overføring. Styringsgruppen foreslår at midlene eksempelvis legges inn i IS med samme fordeling som med øremerkingen slik at overgangen blir gradvis for kommunene. Dette vil gi kommunene totalt en 10-års periode med midler knyttet til de enkelte pasienter de har ansvaret for.

Før en beslutter om en vil avvikle øremerkingen og legge midlene inn i inntektssystemet anbefaler styringsgruppen at en innen 5 års-perioden er gått vurderer situasjonen i kommunene og analyserer effekten av ansvarsoverføringen bl.a. med hensyn til hvordan pasientene fordeler seg i kommunene, kommunenes utgifter m.v.

Hvorvidt de øremerkede midlene skal legges inn i inntektssystemet bør vurderes særlig med tanke på enkelte vertskommuner for pasienter i privatpleien og i forhold til Oslo kommune.

Ny vurdering av ressursbehov

Utredningens beregninger er basert på usikre anslag av ressursbehov. Det bør derfor foretas en etterprøvning av utredningens beregninger av ressursbehov i kommunene etter en tid, bl a for å få vurdert behovet for skjønnsmidler. En bør også evaluere om pasientenes livskvalitet og tilgang til tjenester er blitt tilfredsstillende etter utskrivning.

2.10.1 Særmerknad fra styringsgruppens medlem Magne Hustad fra Kommunenes Sentralforbund

«Styringsgruppens medlem Magne Hustad, Kommunenes Sentralforbund, støtter utredningens forslag til endret ansvarsfordeling, men vil presisere følgende forutsetning for iverksetting av utredningens forslag:

De forslag utredningen fremmer må baseres på at kommunene og fylkeskommunene tilføres økonomiske ressurser som fullt ut er dekkende for de kostnader disse vil påføres ved gjennomføring av utredningens forslag.

I utredningen er disse driftskostnadene for kommunenes vedkommende beregnet i 1993-kroner til å utgjøre 566 mill kroner for pasientgruppen fra de somatiske spesialsykehjemmene og 771 mill kroner for pasientgruppen fra de psykiatriske langtidsinstitusjonene og den psykiatriske privatpleien, totalt 1.337 mill kroner.

Disse beregningene er basert på usikre anslag om pasientenes tjenestebehov i kommunal omsorg som er gjort av institusjonspersonalet. Dette er anslag som med nødvendighet vil måtte være nokså usikre - fordi det er vanskelig å vurdere hvordan pasienter i lang tids institusjonsopphold vil fungere utenfor institusjon og dermed hva slags tjenestebehov disse vil ha i en slik endret situasjon. Ytterligere en usikkerhetsfaktor for slike anslag vil være at institusjonspersonalet må forutsettes å ha begrenset kunnskap om det kommunale tjenesteapparatets organisering og funksjonsmåte.

Statlige myndigheter bør derfor - i samarbeid med kommunene og fylkeskommunene - gjennomføre en undersøkelse etter at ansvarsoverføringen eventuelt er trådt i kraft for å etterprøve den foreliggende utrednings beregninger og anslag av ressursbehov. De ressursbehov en slik etterprøvende utredning viser, må deretter legges til grunn for en justert ressurstilførsel til kommunene og fylkeskommunene for gjennomføringen av ansvarsoverføringen.

I de anslag og beregninger den foreliggende utredningen har gjort av økonomiske ressursbehov knyttet opp til den foreslåtte ansvarsoverføringen for bestemte pasientgrupper, er det i prinsippet ikke lagt inn noen styrking eller standardhevning av tjenestetilbudet til disse pasientene.

Særlig for det fylkeskommunale psykiske helseverns vedkommende er det gjennomført betydelige endringer og omlegginger gjennom de siste 10-15 årene. Målt i antall sengeplasser er den fylkeskommunale institusjonskapasiteten redusert, mens kapasiteten er økt på andre områder, ikke minst på poliklinisk aktivitet. Denne omstillingen er i tråd med nasjonale helsepolitiske målsettinger for utvikling av aktive behandlingstilbud. Utviklingen har også medført at andelen personer med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon, dvs. i kommunene har økt til anslagsvis 80-90 prosent.

Denne utviklingen har stilt kommunene overfor betydelige utfordringer, som de bare delvis har vært istand til å møte.

Det er derfor behov for å styrke tjenestetilbudene til personer med alvorlige og langvarige psykiske lidelser, ikke minst gjelder dette de kommunale tjenestetilbudene. Skal kommunene kunne møte de utfordringene de allerede står overfor på dette området, er det derfor nødvendig å styrke deres ressursgrunnlag - utover den ressurstilførsel som er knyttet opp til en eventuell overføring av ansvaret for en avgrenset gruppe langtidspasienter.»

2.10.2 Særmerknad fra styringsgruppens medlem Helle Sekkesæter fra Kommunal- og arbeidsdepartementet

«Det foreslås i utredningen at kommunene skal få ansvar for omlag 3700 somatiske og psykiatriske langtidspasienter som idag er et fylkeskommunalt ansvar, samtidig som det fylkeskommunale spesialisthelsetjenestetilbudet skal opprettholdes og videreutvikles.

En hensiktsmessig ansvarsdeling mellom forvaltningsnivåene på dette området vil avhenge av kommunenes økonomiske evne til å bygge opp et kommunalt omsorgstilbud til somatiske og psykiatriske langtidspasienter og fylkeskommunenes økonomiske evne til å videreutvikle et spesialisthelsetjenestetilbud innen psykisk helsevern.

Beregningene i utredningen for hva det koster å overføre somatiske - og psykiatriske langtidspasienter til kommunene viser at det samlet sett ikke ligger noen økonomisk innsparingsgevinst i å overføre langtidspasientene fra fylkeskommunen til kommunen. Kommunene vil trolig ikke løse denne oppgaven på en mindre økonomisk ressurskrevende måte enn fylkeskommunene gjør i dag, blant annet på bakgrunn av at tilbudet til personer med psykiske lidelser er mangelfullt utbygget i kommunene, jfr. side 17 i St.meld. nr. 50 (1994-95) Samarbeid og styring - Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste. Det fremgår av samme St.meld. på side 85, at det er ønskelig med en sterkere satsing fra kommunenes side når det gjelder å prioritere denne gruppen innenfor de økonomiske rammene kommunene blir stilt overfor i årene som kommer. Dette bidrar til å skape forventninger til kommunene om en styrking på dette området som er ressurskrevende for kommunene. Det er idag minimum 40.000 personer med langvarige og alvorlige psykiske lidelser, og av disse bor 80-90 pst. utenfor institusjon.

Representanten fra Kommunal- og Arbeidsdepartementet mener at en klar forutsetning for gjennomføring av reformen må være at kommunene kompenseres fullt ut for den merutgiften de vil påføres ved å overta ansvaret for psykiatriske og somatiske langtidspasienter, slik at de blir i stand til å bygge opp et tjenestetilbud til denne gruppen. I utredningen legges det opp til at kommunene eventuelt skal kompenseres for den merutgiften de påføres ved å få ansvaret for langtidspasientene ved at det skal overføres midler fra det utgiftsutjevnende tilskuddet til fylkeskommunene til det utgiftsutjevnende tilskuddet til kommunene, ut fra en forutsetning om at det frigjøres midler i fylkeskommunen som en følge av ansvarsoverføringen. Representanten fra Kommunal- og arbeidsdepartementet stiller spørsmålstegn ved om det er riktig å legge til grunn en slik forutsetning for kostnadsberegningene av forslagene i utredningen bl.a. på bakgrunn av at det i St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring - Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste i kap. 6.14 Psykisk helsevern, side 113 understrekes at det alltid vil være behov for et visst antall institusjonsplasser i psykiatriske avdelinger/sykehus i alle fylker. Det sies videre at Regjeringen derfor ikke legger opp til en reduksjon i slike behandlingsplasser. Det fremgår imidlertid av kostnadsberegningene i utredningen og utredningen generelt, at det i prinsippet ikke ligger inne noen styrking eller standardheving av tjenestetilbudet til somatiske og psykiatriske langtidspasienter. Det stilles spørsmål ved denne forutsetningen særlig i lys av signalene som er gitt i helsemeldingen.

På bakgrunn av ovennevnte forhold mener representanten fra Kommunal- og arbeidsdepartementet at de totale økonomiske konsekvenser av forslagene i utredningen ikke er godt nok utredet. En konsekvens av forslaget om å overføre somatiske og psykiatriske langtidspasienter fra fylkeskommunen til kommunen, og at det skal overføres midler fra det utgiftsutjevnende tilskuddet til kommunene, vil trolig være at fylkeskommunene må tilføres ressurser for å kunne opprettholde et psykiatrisk spesialisthelsetjenestetilbud. En forutsetning for gjennomføring av reformen må være en økt økonomisk satsing fra statens side på psykisk helsevern.

Videre må det være en forutsetning for gjennomføring av reformen at alle de økonomiske konsekvensene av forslagene er utredet. Kostnadsberegningene i utredningen bygger på meget usikre kostnadsanslag. Det bør derfor vurderes om det videre arbeidet med å kostnadsberegne konsekvensene av forslagene i utredningen bør foretas av det tekniske kostnadsberegningsutvalget for kommunesektoren som ble nedsatt ved kongelig resolusjon 6. mai 1994.

Det fremgår av utredningen at en på sikt vil legge midlene som skal overføres til kommunene inn i inntektssystemet. Dette reiser blant annet spørsmål om inntektssystemet, som er et generelt overføringssystem, på en faglig tilfredsstillende måte vil fange opp kommunenes ulike utgiftsbehov knyttet til somatiske og psykiatriske langtidspasienter. Enkelte kommuner vil bli spesielt belastet med høye utgifter til spesielt kostnadskrevende pasienter, samtidig som noen kommuner trolig vil få ansvar for spesielt mange psykiatriske og somatiske langtidspasienter fordi det tidligere lå en langtidsinstitusjon i kommunen (vertskommune). Denne problemstillingen er også relevant mht. en eventuell innlemming av øremerkede midler knyttet til pu-reformen, og bør ses i sammenheng med denne. Ovennevnte problemstilling knyttet til en eventuell innlemming av øremerkede midler til psykiatriske og somatiske langtidspasienter i inntektssystemet, bør henvises til utvalget som skal gjennomgå inntektssystemets prinsipper for fordeling av ressurser mellom kommuner og mellom fylkeskommuner, som skal avgi sin 1. delinnstilling innen 1. januar 1996.»

2.11 Forslag om endringer i lover og forskrifter

Midlertidig særlov

Det antas at å innføre kommunal betalingsplikt for pasienter som er innlagt i fylkeskommunale institusjoner vil kreve særskilt lovhjemmel. Slik lovhjemmel foreslås innført i en midlertidig særlov. Den midlertidige særloven skal gi lovhjemmel for å

• pålegge kommunene å betale fylkeskommunene for pasienter som - på kartleggingstidspunktet var frivillig innlagt i visse fylkeskommunale institusjoner - på dette tidspunkt hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder - og som fortsetter å være innlagt i fylkeskommunal institusjon. Den kommunale betalingsplikten foreslås å vare så lenge pasientene fortsetter å være innlagt.

• pålegge fylkeskommunene å betale kommunene ved utskriving av pasienter som - på kartleggingstidspunktet var tvangsinnlagt i visse fylkeskommunale institusjoner - på dette tidspunkt også hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder - og som senere får tvangsvedtaket opphevet og skal utskrives til kommunal omsorg

• sikre at pasientene selv kan velge hvilken kommune de ønsker å etablere seg. Det innebærer også en mulighet til å kunne velge å fortsette å bli i den kommunen der vedkommende har vært i institusjon eller privatpleie.

Den midlertidige særloven skal også inneholde bestemmelser om hvordan kriteriet om 12 måneder sammenhengende opphold på kartleggingstidspunktet skal tolkes, hvordan enkeltsaker der det oppstår tvil om tidskriteriet skal løses, størrelsen på den kommunale betalingen, hvem som har myndighet til å fastsette denne, og pasientenes rettigheter i forbindelse med utskriving.

Det foreslås også noen mindre endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern.

I sykehusloven foreslås det at betegnelsen spesialsykehjem i § 1 og § 15 utgår.

I Lov om psykisk helsevern, § 1, foreslås det at betegnelsene ettervernshjem og psykiatrisk sykehjem tas ut av den oppregning av institusjonstyper som loven gjelder for. Med forslaget om å avvikle den fylkeskommunale private psykiatriske forpleining følger også at betegnelsen psykiatrisk vern i privat forpleiningssted tas ut av lovteksten som beskriver hvilke tjenester fylkeskommunene skal yte. Tilsvarende endringer i institusjonsbetegnelsene gjøres i § 10, mens § 11 som regulerer visse sider ved privatpleien oppheves.

Videre foreslås det at en del eldre og uaktuelle forskrifter oppheves. Innen psykisk helsevern foreslås det en ny, felles forskrift for psykiatriske sentre og andre lokale psykiatriske institusjoner.

Styringsgruppen anser det nødvendig at forskriftsverket endres i tråd med de oppgaver fylkeskommunene skal yte, slik at forskriftene ikke gir misvisende signaler om hvordan institusjonene skal organiseres og drives.