4 Psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og sentre

4.1 Historikk

Ideen om spesielle forpleiningssteder for sinnslidende adskilt fra helbredelsesanstalter for sinnsyke kan tilbakeføres til den franske psykiatrer Esquirol (1772 - 1840). Han mente at pasientene bare burde bli i helbredelsesanstaltene i maksimalt to år og så skives ut. Det viste seg snart at asylene (bl.a. Gaustad) måtte beholde en rekke pasienter ut over to år. De som ble skrevet ut, levde under svært kummerlige forhold. I perioden 1850 - 1950 ble det lagt mye arbeid i å bygge ut tilstrekkelig antall plasser i asylene, flere av dem med privatpleie i tillegg.

Rundt 1950 fantes det 8 pleiehjem for sinnsyke. Samtidig hadde de psykiatriske sykehusene et stort overbelegg: 7.915 pasienter i 6.320 godkjente plasser, eller 25,2 % overbelegg. Sirkulasjonen i sykehussengene sank til ca. 10 % og ventelistene til øyeblikkelig hjelp økte. Resultatet var at langtidspasienter, for å gi plass til nye pasienter, ble skjøvet ut i privatpleie som ikke var egnet for formålet. På den tiden gikk tuberkulosen sterkt tilbake, og mange tidligere tuberkulosehjem ble omgjort til pleiehjem for sinnssyke. Antallet pasienter i pleiehjem steg fra 367 i 1950 til 2.039 i 1955. Antallet institusjoner steg til 95, og pasientene ble lagt inn både fra sykehusene og privatpleien. I et foredrag på en psykiaterkongress i Oslo i 1955 ble det framført at Helsedirektoratet hadde planer om ca 3.300 plasser i pleiehjem. Spørsmålet var ikke hvor mange plasser som trengtes i sinnssykehus, men hvor få en kunne klare seg med når pleiehjemmene og privatpleien var godt utbygd. I perioden 1955 - 69 ble det bevilget inntil 40 % tilskudd til oppføring av psykiatriske sykehjem, noe som førte til fart i utbyggingen. Norske Kvinners Sanitetsforening og enkelte fylkeskommuner åpnet en rekke psykiatriske sykehjem spesielt for senil demente.

Oversikten viser at mens antall belagte, psykiatriske plasser i sykehus er sterkt redusert fra 1960 til 1990, har det ikke skjedd noen vesentlig nedgang i belegget ved de psykiatriske sykehjemmene. I dag er det flere pasienter innlagt i psykiatriske sykehjem enn i sykehus. Alle fylkeskommuner har psykiatriske langtidsinstitusjoner, fra 3 i Østfold til 27 for Oslo. I 1990 varierte dekningsgraden fra 3,2 plasser pr 10.000 innbygger i Østfold til 18,2 i Aust-Agder. Det er et visst, men ikke entydig samsvar mellom lav sykehusdekning og høyt antall sykehjemsplasser.

I 1979, 1984 og 1989 foretok Norsk Institutt for Sykehusforskning (NIS) registreringer av pasienter og tilbud i den psykiatriske institusjonshelsetjenesten i Norge, deriblant de psykiatriske sykehjemmene. Personalet ble bl. a. bedt om å svare på hva som ville vært det ideelle tilbudet for pasienten om 6 måneder.

Et økende antall pasienter vurderes til å skulle ha vært i egen bolig, i 1989 hele 31 %. Likedan har andelen som burde hatt tilbud om plass i somatisk sykehjem økt fra 11 % til 18 % i løpet av 10 år. Legges disse to gruppene sammen, får en det antallet pasienter som vurderes å burde ha tilbud i kommunene. Andelen er økt fra 20 % til 49 % på 10 år. Denne utviklingen kan antakeligvis bare i beskjeden grad tilskrives endringer i pasientpopulasjonen. Sannsynligvis er det økende antallet pasienter som ansees utskrivningsklare uttrykk for holdningsendringer blant personalet. De ansatte har i økende grad sett pasientenes rehabiliteringspotensiale med bolig som løsning, og de har samtidig fått en klarere oppfatning av skillet mellom psykiatrisk behandling og vanlig pleie og omsorg. Problemet er at det faktiske antallet langtidspasienter som har fått kommunale tilbud, ikke står i noe rimelig forhold til det antallet som etter personalets mening burde hatt det. I de tilfellene der pasienter har fått slike tilbud, har arbeidet hatt preg av skippertak, gjerne kalt prosjekter. Den jevne flyten av langtidspasienter fra de psykiatriske sykehjemmene til kommunene som en kunne ønske seg, har vært liten.

Det har ikke manglet på uttrykte intensjoner om å få pasientene til riktig omsorgsnivå. I noen grad kan nok forklaringen på stillstanden være at fylkeskommuner og kommuner har vært uenige om hva som har vært riktig tilbud for enkeltpasienter. Men hovedinntrykket er at en stort sett har vært enige i den faglige vurderingen. Derimot har uenighet om fordelingen av de økonomiske ressursene vært et hinder for utflytting. De fylkeskommunene som i noen grad har lykkes med utskrivninger, har i tillegg til faglig samarbeid også stilt økonomiske ressurser til rådighet for oppbygging av tiltak i kommunene, om enn i begrenset omfang.

I forbindelse med den somatiske sykehjemsreformen i 1988 ble det diskutert om også driften av de psykiatriske sykehjemmene skulle overtas av kommunene. Slik ble det ikke, og fylkeskommunene beholdt driftsmidler til disse institusjonene. Når driftsansvar med tilhørende økonomi fortsatt ble igjen i fylkeskommunene, la det samtidig en sterk føring på hvem som hadde ansvar for tiltak for pasientene. Selv om en pasient kunne erklæres ferdigbehandlet ved et psykiatrisk sykehjem og dermed skulle vært et kommunalt ansvar, har vedkommende som regel blitt i værende i sykehjemmet.

I heftet Nye alternativer i psykiatrien som Helsedirektoratet ga ut i 1985, ble fylkeskommunene oppfordret til å knytte sykehjemmene til de psykiatriske poliklinikkene og legge om driften til mer aktiv behandling og rehabilitering. Dersom en ser på navneendringene, kan den siste kartleggingen tyde på at denne utviklingen har skutt fart. Men det er ikke dermed gitt at innholdet har blitt vesentlig endret, f. eks. i form av økt antall utskrivninger av langtidspasienter til kommunene. Den betydelige veksten i poliklinisk virksomhet har bare i begrenset omfang kommet pasientene i langtidsinstitusjonene til gode. Dette kan skyldes at poliklinikkene har rettet sin virksomhet inn mot lettere psykiske lidelser og sjeldnere har satset på rehabilitering av langtidssyke.

4.2 Kartleggingen

Den 27. april 1993 ble det sendt ut prosjektbeskrivelse, 2 spørreskjemaer, et for den enkelte pasient og et samleskjema for hver institusjon, samt veileder for utfylling av skjemaene. Utsendingen gikk til alle psykiatriske sykehjem, psykiatriske sentre og ettervernshjem i Norge.

Skjema 1 ble bedt utfylt for hver innskrevet pasient pr 1. mai 1993 av styrer eller avdelingsleder i samråd med den som kjente pasienten best. Dette skjemaet inneholdt spørsmål om alder, kjønn, dag- eller døgnpasientstatus og innleggelse etter § 5. Videre ble det spurt om hovedhensikten med oppholdet, oppholdets lengde, bostedskommune, og hva tilbudet til pasienten burde være. Det siste spørsmålet hadde svarrubrikker både for personalets vurdering og pasientens eget ønske. For de pasientene som kunne flytte i boliger, ble det spurt om de hadde bolig eller ikke, antatt behov for bistand i hjemmet, tilsyn om natta, og aktiviteter på dagtid.

I skjema 2 skulle svarene fra skjema 1 oppsummeres for hele institusjonen. I tillegg skulle det svares på spørsmål om institusjonens brutto driftsbudsjett for 1993, institusjonstype, antall belagte døgn- og dagplasser, bemanningsfaktor, pleiefaktor, sykepleiefaktor, antall spesialsykepleiere i psykiatri og antall timer ekstern bistand av psykiater, psykolog, sosionom og andre yrkersgrupper. Videre ble det spurt om hva slags rehabiliteringstilbud institusjonen hadde, og hvor mange pasienter som ble utskrevet i 1992.

Svarfristen ble satt til 20. mai 1993. Etter diverse purringer kom det inn svar fra alle institusjonene, men alle har ikke svart utfyllende på alle spørsmål for alle pasientene. Derfor varierer summene i svartabellene for de enkelte spørsmål noe.

I tillegg til kartlegging av institusjonene ved utsendte spørreskjemaer ble landets fylkesleger året etter bedt om å foreta en kvalitativ vurdering av de enkelte institusjonene i hvert fylke. Fylkeslegene hadde da data fra kartleggingen som grunnlag for sine vurderinger, og de fleste fylkeslegekontorene gjennomførte i tillegg tilsynsbesøk ved institusjonene.

4.3 Institusjonene

På kartleggingstidspunktet 1. mai 1993 fantes det i alt 149 godkjente langtidsinstitusjoner hvorav 75 psykiatriske sykehjem, 56 psykiatriske sentre, 10 ettervernshjem og 8 andre (langtidspensjonat, bofellesskap o.l.). I løpet av året etter kartleggingen er 5 av sykehjemmene avviklet, hvorav et med 11 pasienter er gjort om til privat forpleiningssted.

Driften av de psykiatriske institusjonene som omfattes av kartleggingen var i 1993 budsjettert med til sammen 1.449.962.000 kr. På kartleggingstidspunktet var det samlet innskrevet 3.440 døgnpasienter og 871 dagpasienter, tilsammen 4.311 pasienter.

Når en skal regne ut kostnadene pr plass ut fra samlet budsjett og antall pasienter, trenger en en omregningsfaktor som fastsetter størrelsen av en dagplass i brøk av en døgnplass. I mange sammenhenger brukes fortsatt det som gjaldt i det gamle kurdøgnsystemet, der en dagplass var satt lik 0,75 døgnplass. Undersøkelser av de faktiske kostnadene ved dagbehandling i forhold til døgnopphold viser at utgiftene til dagbehandling er vesentlig lavere, og i de økonomiske oppgjørene i forbindelse med ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming ble en dagplass regnet som 0,3 døgnplass. I denne utredningen er en dagplass satt lik 0,3 døgnplass, med et unntak for Oslo. I tallene fra Oslo er det med en del dagsentre inne i byen som driver mindre intensivt pr plass, og med tilsvarende lave kostnader - kr 40.000 pr plass i gjennomsnitt. Kartleggingen dekker 132 slike plasser i Oslo, og for disse er omregningsfaktoren i forhold til en døgnplass satt lik 0,1. For 102 øvrige dagplasser i Oslos institusjoner er det brukt den vanlige omregningsfaktoren på 0,3 som i resten av landet.

Når en regner om antall dagplasser til døgnplasser på denne måten, får en et samlet plasstall på 3.675 i landet. Dette gir en gjennomsnittlig kostnad pr år på kr 395.000 pr heldøgnsplass og kr 118.000 pr ordinær dagplass (kr 40.000 pr hver av de spesielle dagplassene i Oslo). Til sammenligning kostet en belagt døgnplass i psykiatrisk sykehus ca 870.000 kr pr år i 1993.

Gjennomsnittlig bemanningsfaktor var 1,12, gjennomsnittlig pleiefaktor 0,81 og gjennomsnittlig sykepleiefaktor 0,27. Av 1.043 sykepleiere hadde 424 spesialutdanning i psykiatri. Institusjonene hadde i snitt 10 timer tilsyn pr mnd av psykiater og noe høyere timetall når det gjaldt somatisk legetilsyn. Bare et mindretall hadde knyttet til seg psykolog, sosionom eller andre faggrupper.

Institusjonene ble bedt om å svare hvordan pasientene fordelte seg når det gjaldt hovedhensikten med oppholdet:

Når summen her ligger mellom antall døgnpasienter og antall pasienter totalt, er det fordi noen institusjoner har regnet med dagpasientene, andre ikke.

Det ble videre spurt om hva slags rehabiliteringstilbud institusjonene hadde og hvordan plassene fordelte seg:

Vi ser at det er oppgitt at det finnes rehabiliteringstilbud for rundt halvparten av pasientene.

Institusjonene ble også bedt om å svare på hvor mange pasienter som ble skrevet ut i 1992 og til hvilke tilbud:

I 1992 skjedde det 2.472 utskrivninger til eget hjem. Mange av disse pasientene hadde vært innlagt mindre enn 1 år. Enkelte pasienter kan ha mange kortvarige innleggelser i løpet av et år. Derfor var antall utskrevne personer lavere enn antall utskrivninger. Hvor mange langtidspasienter som er skrevet ut, har en ikke tall for.

Det foregikk mer rehabilitering og det var flere korttidsopphold i sentrene enn i sykehjemmene. Men dette er generelle trekk som dekker over store forskjeller mellom de enkelte institusjonene. Det kan være mer riktig å se på andre forhold ved institusjonene enn navn.

Vel halvparten av institusjonene fordelte seg på ulike variabler etter bestemte mønstre. Disse institusjonene kan deles inn i fire grupper. Gruppene beskrives i det følgende, og antall institusjoner i hver gruppe er satt i parentes. De øvrige institusjonene lot seg ikke kategorisere i en av de fire typene.

Institusjoner med langtids pleieprofil (32)

22 institusjoner hadde bare pasienter innlagt for varig pleie og omsorg, og ytterligere 10 ga bare pleie og omsorg med unntak for en eller to pasienter. I 6 av disse institusjonene var det bare innlagt kvinnelige pasienter og i 3 bare menn. Institusjonene hadde få timers tilsyn av psykiater, få sykepleiere med spesialutdanning i psykiatri, og nesten ingen andre yrkesgrupper med helsefaglig utdanning. Det var vanskelig å påvise innslag av spesialisttjenester.

Institusjoner med korttidsprofil (18)

18 institusjoner meldte om mer enn 50 utskrivninger. Bemanningsfaktoren ved disse institusjonene varierte fra 0,5 til 2,1 med et gjennomsnitt på 1,15. Kostnad pr pasient pr år varierte fra 191.000 til 790.000 kr. Ved den institusjonen som hadde flest utskrivninger, var bemanningsfaktoren 1,0, men en institusjon med bemanningsfaktor 0,5 hadde også et høyt antall utskrivninger. Det er ikke entydig sammenfall mellom høy bemanningsfaktor og høyt antall utskrivninger. Også institusjonens arbeidsmetodikk ser ut til å være utslagsgivende.

Høykostinstitusjoner (12)

12 institusjoner hadde en bemanningsfaktor større enn 1,7 og gjennomsnittlig kostnad pr pasient pr år på 682.000 kr mot 395.000 kr for alle institusjonene. Disse institusjonene hadde 259 belagte døgnplasser og 34 dagplasser, i alt 293 plasser. I 1992 ble det skrevet ut 334 pasienter til eget hjem, 34 til ny bolig og 92 til somatiske sykehjem. 6 av de 12 institusjonene sto for alle utskrivningene hvorav 2 alene sto for 202 utskrivninger til eget hjem. 6 høykostinstitusjoner skrev ikke ut noen pasienter. Heller ikke for disse er det mulig å se en entydig sammenheng mellom bemanningsfaktor og antall utskrivninger.

Institusjoner med statisk rehabilitering (16)

16 institusjoner med i alt 350 heldøgnsplasser hadde innlagt 170 pasienter der hensikten var rehabilitering, men hvor ingen eller høyst en pasient ble skrevet ut til eget hjem eller ny bolig i 1992. Personalet vurderte det slik at 139 av disse pasientene burde flytte i bolig. En stor del av rehabiliteringspasientene hadde vært i institusjonen i mange år. Et større antall institusjoner hadde tilsvarende sprik mellom mål og resultat, men i noe mindre grad.

4.4 Pasientene

På kartleggingstidspunktet var det innlagt 47 % menn og 53 % kvinner. Aldersfordelingen vises av følgende tabell:

Så mye som 54 % av alle pasientene var over 60 år. Av heldøgnspasientene var 58 % over 60 år. I enkelte institusjoner var det bare eldre mennesker med demensproblematikk. De fleste institusjonene hadde en blanding av eldre og yngre pasienter, ofte i forskjellige avdelinger. Noen få institusjoner hadde spesialisert seg på behandling og rehabilitering av yngre mennesker.

709 pasienter (21 % av døgnpasientene) var innlagt etter § 5 i Lov om psykisk helsevern, dvs at de ble holdt tilbake med tvang. 54 % av disse var over 60 år. (Det er grunn til å tro at mange i denne eldre gruppen var urolige senil demente.) 31 % av de tvangsinnlagte var under 50 år.

Pasientene hadde lange institusjonsopphold bak seg, noe som vises av tabellen for oppholdenes lengde:

Også under utfyllingen av dette spørsmålet har noen bare tatt med døgnpasientene mens andre har tatt med både døgnpasienter og dagpasienter, slik at antall pasienter som det er svart for ligger mellom tallet på døgnpasienter og det totale antall pasienter.

Spørsmålet gjelder lengden av opphold ved nåværende institusjon pluss opphold ved tilsvarende institusjon forut for det aktuelle oppholdet. Er pasienten overført fra et psykiatrisk sykehjem til et annet skal det være regnet med summen av oppholdene. Tidligere opphold ved psykiatrisk sykehus regnes ikke med. Vi vet at mange av pasientene var i psykiatrisk sykehus før innleggelsen i psykiatrisk sykehjem.

662 døgnpasienter (19 %) hadde vært innlagt under et år. Det betyr ikke at alle var innlagt til korttidsbehandling. Sannsynligvis vil flere av disse bli langtidspasienter.

25 % hadde vært innlagt mer enn 10 år, og 12 % hadde vært innlagt i 20 år eller mer.

Gjennomsnittlig oppholdstid var ca 7 år.

4.5 Hva bør tilbudet til pasientene være?

Institusjonene ble bedt om å vurdere hva som ville vært det riktige tilbudet for pasientene, og også få fram pasientenes egne ønsker. En del institusjoner oppga ikke pasientsvar.

For 667 pasienter er det oppgitt at de ikke kunne gi uttrykk for eget ønske, og for 429 pasienter som er vurdert av personalet foreligger det ikke pasientsvar.

Det er godt samsvar mellom antall pasienter som personalet mente burde vært i bolig og antall pasienter som ville bo i egen bolig. Svarene som er gitt, samsvarer godt med det som kom fram i pasientkartleggingen til NIS i 1989. Vurderingen av hvem som burde være i bolig synes å ha stabilisert seg etter å ha økt jevnt fra første kartlegging i 1979.

Personalet og pasientene vurderte behovet for plass i alders- og sykehjem svært forskjellig. Pasientene vil bli ved den institusjonen de er, når alternativet er en annen institusjon. Dette har også kommet fram i pasientkartleggingene tidligere.

Personalets og pasientenes vurdering av nåværende institusjon som riktig tilbud ser nokså lik ut, særlig hvis en tar hensyn til det antallet pasienter som oppgis å ikke kunne gi uttrykk for eget ønske. Samsvar i antall sier imidlertid ikke noe om grad av sammenfall mellom personalets vurdering av den enkelte og den vurderingen vedkommende har gjort selv. Kodingen av data har ikke skjedd på individnivå, bare for hver institusjon, og det er derfor ikke mulig å si noe om sammenfall mellom personalets vurderinger for den enkelte pasient og pasientenes egen vurdering.

Hovedkonklusjonen når det gjelder hva personalet vurderer som riktig tilbud for pasientene er at ca halvparten av dem burde hatt kommunale tilbud, og at ca 1/3 eller ca 1.200 pasienter burde flytte til bolig, evt. med bistand.

660 av pasientene hadde bolig. En del av disse er dagpasienter, men det er også heldøgnspasienter som kunne ha flyttet hjem dersom de hadde vært sikret tilgang til tjenester i hjemmet. 710 pasienter manglet bolig.

Personalet svarer at 237 pasienter kan klare seg i bolig uten hjemmebaserte tjenester, mens 975 vil trenge mellom 4 og 40 timer bistand i hjemmet pr uke, i gjennomsnitt 13 timer pr uke pr pasient. Det oppsummerte behovet for bistand i hjemmet utgjør ca. 600.000 timer pr år. Det er da bare regnet med timer til direkte pasientarbeid, og ikke lagt til noe for administrasjon, møter, veiledning, reisetid m.v. I tillegg vurderer personalet i institusjonene det slik at 171 pasienter vil trenge tilsyn om natta. For mange av disse vil det være tilstrekkelig å kunne nå nattevakt over telefon. Hvor mange som vil ha behov for tilstedeværende nattevakt, er ikke spesifisert i svarene.

984 av de pasientene som kunne skrives ut til bolig, trengte etter personalets mening dagaktivitet hele eller deler av uka, mens 43 ikke trengte slik aktivitet. Av pasientene selv derimot, var det bare 673 som ønsket seg dagaktivitet i hele eller deler av uka, mens 187 ikke ønsket dagaktivitet.

Denne forskjellen i hva behandlere mener er godt for pasienten og hva vedkommende selv ønsker, er en kjent problemstilling. Ofte er dagaktivitet et virkemiddel som settes inn mot en passiv institusjonstilværelse. For utskrevne pasienter blir ofte dagaktivitet brukt for å motvirke isolasjon og ensomhet. Dette faglige hensynet bør imidlertid settes opp mot pasientenes selvbestemmelsesrett. Retten til å bestemme over sitt eget liv blir av tidligere institusjonspasienter vurdert som svært viktig. Derfor bør pasientenes ønsker være avgjørende.

I tillegg til de 673 døgnpasientene som etter en eventuell utskrivning ønsket seg dagaktivitet, var det 767 pasienter som hadde dagtilbud ved psykiatriske langtidsinstitusjoner og som kunne ha fått det i sin hjemkommune.

241 av de pasientene som kunne skrives ut til bolig ønsket seg arbeid, mens personalet mente at 195 hadde behov for det. Det var her ment ordinært eller vernet lønnet arbeid, og ikke virksomhet som bare blir honorert med arbeidsoppmuntringspenger av symbolsk art. Dette er arbeidsformidlingens oppgave, men innsatsen i denne etaten har hovedsaklig vært rettet mot andre grupper ledige. Det har i de senere år vært vanskelig for psykiatriske langtidspasienter å få innpass i ordinært lønnet arbeid, selv etter omfattende arbeidsrehabilitering og yrkesmessig attføring. Arbeidsledigheten begrenser mulighetene for denne gruppen.

619 av de pasientene som kunne skrives ut til bolig, hadde etter personalets mening behov for organisert helge- og fritidsaktivitet, mens bare 424 pasienter selv ønsket slike tilbud. Forskjellen i vurdering kan sannsynligvis forklares på tilsvarende måte som for dagaktivitet. Men det er grunn til å tro at dette tilbudet er begrenset i institusjonene i dag. Derfor bør denne virksomheten mer sees på som en ønsket kvalitetsbedring enn som en overføring av tjenester fra institusjon til åpen omsorg.

4.6 Avsluttende kommentarer til kartleggingen

Kartleggingen lider av en del mangler. Vurderingene av hva slags tilbud pasientene bør ha, er subjektive. Å vurdere om pasienter er ferdigbehandlet, er vanskelig innenfor psykiatri generelt, og spesielt vanskelig i forhold til pasienter som tradisjonelt har blitt sett på som varige institusjonsbrukere. Vurderingene påvirkes av personalets holdninger, kunnskaper og ferdigheter i tillegg til pasientenes tilstand. Kartleggingen viser en tendens til at personalet ved de institusjonene som står svakest faglig og har minst erfaring i å flytte ut pasienter, ser færrest muligheter for at pasientene kan klare seg i kommunene. Pasientene selv har også vanskelig for å leve seg inn i muligheten for et liv utenom institusjonen så lenge de ikke har sett at andre har lykkes med det. Mangel på realistiske alternativer kan ha ført til en underrapportering av antall pasienter som kan få bedre omsorgstilbud i kommunene. Erfaringer fra andre gjennomganger der hensikten har vært å skape alternativer til institusjon, har vist at antallet som burde få andre tilbud kan være så høyt som 60 - 70 %.

4.7 Fylkeslegenes undersøkelser og vurderinger

Institusjonene ligger ofte i naturskjønne og landlige omgivelser, men forholdsvis avsides fra befolkningssentra. Dette gjelder særlig for eldre psykiatriske sykehjem, mens forholdsvis nybygde institusjoner ligger mer sentralt i nærheten av kommunesentra eller i andre tettsteder. En del av de psykiatriske sykehjemmene er administrative avdelinger ved kommunale sykehjem. Disse er ofte nye, ligger mer sentralt i kommunene, og deler fellestjenester og i noen grad dagaktiviteter med den kommunale institusjonen som de er en del av.

Helsedirektoratet foretok en kartlegging av landets psykiatriske sykehjem i 1986. I forhold til rapporten fra 1986 viser fylkeslegenes beskrivelser fra 1994 en betydelig bedring i institusjonenes materielle standard. I 1986 hadde bare 38 % av pasientene ensengsrom, og så mange som 22 % bodde i rom med tre eller flere pasienter. Det finnes ikke tilsvarende statistikk for 1994. Men 60 % av institusjonene hadde i 1994 bare enerom, og i de institusjonene som hadde flersengsrom var det bare et fåtall pasienter i disse. Det har også vært en bedring når det gjelder sanitære forhold, selv om fylkeslegene fremhever at flere eldre institusjoner fortsatt har for få bad og toaletter i forhold til pasienttallet.

Det har også vært en klar bedring når det gjelder personell. Gjennomsnittlig pleiefaktor er nesten fordoblet fra 0,41 i 1986 til 0,81 i 1993. Sykepleierfaktoren er fordoblet fra 0,13 til 0,27. Antallet sykepleiere med spesialutdanning i psykiatri er mer enn tredoblet fra 133 i 1986 til 424 i 1993, samtidig som pasienttallet er sunket med ca 20 %. Likevel påpeker fylkeslegene at flere av institusjoner fortsatt har for lav personelldekning. Tilsynet fra psykiater er også bedret siden 1986, men anses fortsatt ofte for å være for lavt.

Når det gjelder vurderingene av hva som bør være riktige tilbud til pasientene, er hovedinntrykket at fylkeslegene støtter de vurderingene som personalet har gjort når skjemaene er fylt ut.

Fylkeslegene har vansker med å beskrive hvilke spesialisthelsetjenester som gis ved institusjonene. Når det gjelder institusjonenes muligheter fremover, angir fylkeslegene at 34 institusjoner enten allerede er blitt del av psykiatrisk senter eller at de kan utvikles til det på visse betingelser. Som hovedkonklusjon kan en si at fylkeslegene har en del kritiske merknader til institusjonenes drift, både når det gjelder deres materielle standard, personelldekningen og det psykiatriske tilsynet. De har vanskelig for å påvise hvilke spesialisthelsetjenester mange av institusjonene yter. Allikevel mener fylkeslegene at de fleste institusjonene fyller en viktig funksjon og gir viktige tilbud til pasientene.

4.8 Oppsummering

Kartleggingen bekrefter tidligere undersøkelser som har vist at det i psykiatriske langtidsinstitusjoner drives utstrakt pleie- og omsorgsvirksomhet som etter dagens ansvarsfordeling er kommunale oppgaver. Rehabiliteringsvirksomheten er for lite målrettet mot utflytting, og forsinkes fordi kommunale tilbud mangler. Personalet i institusjonene mener at ca halvparten av heldøgnspasientene bør ha kommunale tilbud i form av bolig eller plass i alders- eller sykehjem.

Fylkeslegene støtter institusjonenes vurderinger i hva som er riktige tilbud til pasientene. Gruppen av institusjoner som helhet har hatt en klar forbedring de siste årene når det gjelder materiell standard og personell. Dette skyldes bl.a. at en del av de eldste og mest perifert beliggende institusjonene er nedlagt, og at det ved nybygging eller ombygging og opprusting av eksisterende institusjoner er kommet nye eller endrede institusjoner som er mer sentralt plassert i kommunene, og som i noen tilfeller er omorganisert slik at de nå inngår i psykiatriske sentre. Allikevel har fylkeslegene kritiske merknader til mange institusjoner når det gjelder bygningsmessig standard, personelldekning, og omfang av det psykiatriske tilsynet. Enkelte institusjoner er svært lite endret de siste årene, slik at det er store forskjeller i fylkene og mellom fylkene.