7 Ansvar og økonomi

7.1 Nåværende finansieringsordning

Somatiske spesialsykehjem og psykiatriske sykehjem og ettervernshjem er fylkeskommunale institusjoner som finansieres over de fylkeskommunale budsjettene. Også den psykiatriske privatpleien er fylkeskommunal, og godtgjøring til forpleierne ytes av fylkeskommunene. Som for all annen helsetjeneste som fylkeskommunene har ansvar for, kanaliseres de statlige midlene hovedsaklig via det generelle rammetilskuddet til fylkeskommunene.

Rammetilskuddsordningen er en del av inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner. Forslag til nytt inntektssystem for kommuner og fylkeskommuner ble lagt fram i Ot.prp. nr. 48 (1984-85) og siden vedtatt av Stortinget, gjeldende fra 1. januar 1986. Inntektssystemet avløste ca 50 ulike statlig driftstilskudd over statsbudsjettet. Innvendingene mot de gamle tilskuddsordningene var at de var uoversiktlige og kompliserte og ga kommuner og fylkeskommuner dårlig oversikt over økonomien, og dermed vanskeliggjorde økonomistyringen. Det ble videre pekt på at mange tilskuddsordninger kunne ha uheldig virkning på kommunenes og fylkeskommunenes prioriteringer, og kunne forhindre lokalt tilpassede og kostnadseffektive løsninger. Generelt ble det nye inntektssystemet begrunnet med ønsket om å gi kommuner og fylkeskommuner større handlefrihet, i pakt med ideer om et demokratisk lokalt selvstyre. Det nye systemet skulle gi kommuner og fylkeskommuner bedre oversikt over egne inntektsforhold, bidra til mer effektiv planlegging og styring av virksomhetene, og gi mer rettferdig fordeling av tilskudd mellom kommunene og mellom fylkeskommunene.

Systemet var basert på et statlig inntektsutjevnende tilskudd som skulle kompensere for ulikheter mellom kommunene og mellom fylkeskommunene i skatteinntekter, og utgiftsutjevnende tilskudd som skulle kompensere for at kommuner og fylkeskommuner har ulike utgifter. De utgiftsutjevnende tilskuddene besto av de såkalte sektortilskuddene - tre til kommunene og tre til fylkeskommunene. Sektortilskuddene avspeiler hva som var hovedoppgavene for kommunene og for fylkeskommunene. Således gjaldt de tre sektortilskuddene til kommunene grunnskolene, helse- og sosialtjenester, og kulturformål. De tre sektortilskuddene til fylkeskommunene gjaldt videregående skoler, samferdselformål og spesialisthelsetjenesten. Det enkelte sektortilskudd til den enkelte kommune eller fylkeskommune ble regnet ut etter såkalte objektive kriterier basert på kostnadsnøkler. Kostnadsnøkkelen for de kommunale helse- og sosialtjenestene var basert på antall innbyggere fordelt på ulike alderstrinn, befolkningens geografiske fordeling i kommunen (tetthet/spredtbygdhet), andel sosialhjelpsmottakere og andel enpersonhusholdninger over 67 år. De siste årene har det også vært et storbytillegg og et tillegg for kommuner i Troms og Finnmark. Kostnadsnøkkelen for de fylkeskommunale helsetjenestene var basert på de samme kriteriene unntatt kriteriet sosialhjelpsmottakere, pluss et kriterium om andel av landets areal. Det har dessuten de siste årene vært et tillegg til fylkeskommunene Oslo, Troms og Finnmark.

Det er viktig å være klar over at prinsippet med sektortilskudd bare utgjorde en regnemåte for å regne seg fram til det samlede statlige rammetilskuddet til hver kommune og fylkeskommune. Sektortilskuddene var ikke tenkt som noen øremerking i den forstand at de skulle innebære bindinger av kommuner og fylkeskommuner i hvordan de statlige tilskuddene skulle anvendes og hvilke sektorer de skulle gå til. Prinsippet om kommunenes og fylkeskommunenes frihet til selv å bestemme hvordan de samlede inntektene skulle anvendes var grunnfestet i inntektssystemet.

Bl a fordi ordningen med sektortilskudd i noen grad ble oppfattet som å legge føringer på kommunenes og fylkeskommunenes prioriteringer, har en senere gått bort fra denne ordningen. I St.meld. nr 23 (1992-93) Om forholdet mellom staten og kommunane, foreslo Regjeringen å forenkle inntektssystemet ytterligere. Både for kommuner og fylkeskommuner gikk en inn for ett inntektsutjevnende tilskudd, og ett generelt utgiftsutjevnende tilskudd til erstatning for sektortilskuddene. For dette generelle utgiftsutjevnende tilskuddet, ett for kommuner og ett for fylkeskommuner, ble det foreslått en kostnadsnøkkel basert på en vektet sammensetning av kriteriene i de tidligere sektortilskuddene.

Regjeringens forslag er senere vedtatt av Stortinget, og er gjennomført fra budsjettåret 1994.

Den siste endringen i inntektssystemet understreker ytterligere kommunenes og fylkeskommunenes frihet til å utforme tjenestetilbudet.

Når det gjelder de institusjonstyper som omfattes av denne utredningen, har fylkeskommunene innenfor rammefinansieringsordningen hatt stor grad av frihet til å utforme tjenestetilbudet. Det har vært opp til fylkeskommunene selv å fordele midler og prioritere mellom ulike institusjonstyper. Det har vært og er fortsatt store variasjoner mellom fylkene i institusjonsmønsteret. Dette gjelder både hvilke institusjonstyper en har satset på, antall institusjoner og antall plasser, jfr tidligere kapitler. Seks fylkeskommuner har ikke sett seg tjent med å opprette somatiske spesialsykehjem, antall psykiatriske sykehjem i hvert fylke varierer mellom 3 og 14, og bare fem fylkeskommuner har opprettet psykiatriske ettervernshjem. Fem fylkeskommuner har 2/3 av plassene i privatpleien, mens åtte av fylkene har under 10 slike plasser hver. Disse forskjellene er som nevnt i større grad resultat av historiske forhold i det enkelte fylke, enn av bevisste faglige utbyggingsplaner.

Hensikten med rammefinansieringsordningen har som nevnt vært å bidra til fylkeskommunal handlefrihet, og ordningen inneholder ingen statlig styring i retning av bestemte løsninger når det gjelder institusjonsmønstre eller prioritering av visse typer tjenester.

Det er visse unntak fra prinsippet om at statlige midler til drift av fylkeskommunale tjenester kanaliseres gjennom rammefinansieringsordningen. Det finnes i statsbudsjettet bl a egne tilskuddsposter til regionsykehus, og til refusjon av kapitalutgifter for sykehusbygg. Videre er det en refusjonsordning for psykiatriske og somatiske poliklinikker, slik at driften ved disse utløser særskilte refusjonsinntekter fra trygden. Ordningen har medført at både psykiatriske og somatisk poliklinikker er blitt kraftig bygget ut de siste årene.

Fra 1993 har statsbudsjettets kapittel 760 Fylkeskommunenes helse- og sosialtjeneste inneholdt en egen post (post 65) med tilskudd til pasientbehandling, rehabilitering mm. I 1994 var 23,3 mill kr fra denne posten satt av til å øke den psykiatriske behandlingskapasiteten. Posten ble bl a styrket med 75 mill kr til økt behandling i psykiatri i 1995. Midlene fordeles til fylkeskommunene etter folketall med krav om resultatrapportering. I tillegg til dette inneholder posten stimuleringstilskudd for innfrielse av ventelistegarantien som også kan nyttes til tjenester for psykiatriske pasienter.

I statsbudsjettet for 1995 er det tatt inn en egen post med tilskudd til kommunene for tjenester til mennesker med psykiske lidelser (kap 761 post 62). Posten er på 100 mill kr og fordeles til kommunene etter folketall, med krav om resultatrapportering.

Videre er det over kap 720 Rehabilitering, post 64 spesialsykehjem, bevilget 5 mill kr til samarbeidstiltak mellom kommuner og fylkeskommuner for utskrivning av langtidspasienter fra fylkeskommunale spesialsykehjem.

Staten har tidligere ikke i særlig grad brukt ikke-økonomiske virkemidler som råd og veiledning for å påvirke institusjonsmønsteret i noen bestemt retning. Fra 1985 har statlige helsemyndigheters råd vært basert på heftet Nye alternativer i psykiatrien, som anbefalte fylkeskommunene å omdanne de psykiatriske sykehjemmene til aktive behandlingssentre. Tilsvarende anbefalinger er gitt når det gjelder de somatiske spesialsykehjemmene. Fylkeskommunene har i varierende grad fulgt opp dette.

Etter gjeldende ansvarsfordeling har fylkeskommunene ansvar for å yte spesialisert behandling og rehabilitering, mens kommunene har ansvar for å yte pleie og omsorg og allmenne tjenester. Problemet er at fylkeskommunene har arvet en institusjonssektor innen psykisk helsevern som er mye eldre enn denne ansvarsdelingen, og som i varierende grad har fortsatt å yte omsorgstjenester uten tilstrekkelig omstilling. Kommunene på sin side har ikke fått tilført nye ressurser til å ta imot pasienter som blir utskrevet fra fylkeskommunale institusjoner, bortsett fra i forbindelse med særskilte reformer som har tatt sikte på å rydde opp i ansvarsforholdene på avgrensede områder. Det gjelder sykehjemsreformen hvor hele institusjonstypen med tilhørende økonomi ble overført til kommunene, og ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede der ansvaret for en hel gruppe klienter ble overført til kommunene sammen med økonomiske overføringer for å ivareta de nye oppgavene.

Når det gjelder de somatiske spesialsykehjemmene og de psykiatriske sykehjemmene, er situasjonen mer komplisert. En trenger fylkeskommunale spesialisttjenester for mange av de pasientene som disse institusjonene betjener. Statlige myndigheter bør fortsatt anbefale modellen med sentre som yter polikliniske tjenester, utredning og korttidsinnleggelser. Slike spesialistsentre bør også i større grad yte konsultasjon og veiledning til kommunene og samarbeide med disse om tjenester til hjemmeboende klienter og pasienter i kommunale institusjoner. Innen psykisk helsevern er det behov for videre utbygging av distriktspsykiatriske sentre som kan yte service til kommunene lokalt, og kommunene trenger også spesialistservice når det gjelder fysisk funksjonshemmede. På den annen side er det klarlagt gjennom kartleggingen at mange av de innlagte pasientene ikke i særlig grad mottar spesialisttjenester, men primært trenger pleie og omsorg og tilgang til kommunale tjenester. Entrenger en ansvarsdeling som gjør at kommunene overtar ansvar for pasienter som idag er innlagt i fylkeskommunale institusjoner som primært trenger pleie, omsorg og allmenne tjenester, samtidig som fylkeskommunenes mulighet til å yte desentrale spesialisttjenester til de grupper som trenger det utvikles videre. Det er altså feilplasserte pasienter på begge nivåer - i institusjonene befinner det seg mange pasienter som ville få et bedre og riktigere tjenestetilbud i kommunene, mens det i kommunene finnes mange pasienter som ikke får tilstrekkelige spesialisttilbud fordi disse delvis er blokkert av langtidspasientene.

Variasjonsbredden blant institusjonene når det gjelder å yte allmenne versus spesialiserte tjenester er stor. Enkelte institusjoner er allerede omdannet til sentre som i tråd med statlige anbefalinger yter polikliniske tjenester, utredning, korttidsopphold og service til kommunene. Andre institusjoner yter utelukkende varig omsorg og pleie til sine innlagte pasienter. De fleste institusjonene yter en blanding av spesialisttjenester og omsorgstjenester, og har både korttids- og langtidspasienter. En kan derfor ikke overføre hele denne institusjonssektoren under ett til kommunene slik en gjorde i sykehjemsreformen. En kan heller ikke behandle de inneliggende pasientene under ett og ta sikte på å overføre ansvaret for samtlige pasienter til kommunene, slik en gjorde i ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming. Hver enkelt institusjon må gjennomgås for seg slik at ansvaret for pleie- og omsorgspasientene overføres til kommunene i samarbeid med disse.

Det er fylkeskommunene som institusjonseiere som har ansvaret for å foreta en slik gjennomgang. Statens ansvar er å legge rammebetingelsene til rette slik at den ønskede utvikling skjer, samt å bidra med faglig veiledningsmateriell. De viktigste statlige rammebetingelsene er av to typer. Et sett av rammebetingelser utgjøres av lover, forskrifter og retningslinjer. I kapittel 9 drøftes bruken av slike juridiske virkemidler.

Det andre settet av rammebetingelser som det er statens ansvar å fastsette gjelder finansieringsordningene.

St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste drøfter bruk av finansieringsordninger som virkemiddel for å oppnå helsepolitiske målsetninger. Regjeringen holder fast ved rammefinansieringen som den grunnleggende finansieringsformen for helsetjenesten i årene fremover. Det foreslås visse særskilte tilskuddsordninger for somatiske sykehus. Når det gjelder psykisk helsevern og de somatiske spesialsykehjemmene, varsler Regjeringen at den vil komme tilbake til disse områdene som egen sak, bl a med bakgrunn i denne utredningen.

Vi oppfatter stortingsmeldingen slik at rammefinansieringen fortsatt skal være den grunnleggende finansieringsformen for helsevesenet, men at det kan være aktuelt å supplere denne med særskilte finansieringsordninger på bestemte avgrensede områder som virkemiddel bl a for å oppnå særskilte målsetninger. Målet om å få en riktigere fordeling av ansvar og oppgaver mellom kommuner og fylkeskommuner når det gjelder psykiatriske og somatiske langtidspasienter må anses for å være en slik særskilt målsetning.

7.2 Problemer med dagens ordning

Ansvarsdelingen mellom fylkeskommuner og kommuner for pasienter i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner har som nevnt ikke vært opplevet som tilstrekkelig klart. Ansvaret for de ulike institusjonstypene er fastsatt i sykehusloven og lov om psykisk helsevern som et fylkeskommunalt ansvar. Men bl a av historiske grunner har institusjonene hatt pasientgrupper som primært har hatt pleie- og omsorgsbehov, uten at dette i tilstrekkelig grad har vært sett i forhold til kommunenes ansvar slik dette fremgår av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Dessuten har innholdet i de tjenestene som institusjonene skulle yte og hva slags pasienter de skulle ta imot vært lite spesifisert. Særlig har det vært uklarhet om spørsmålet om når en pasient er å anse som ferdigbehandlet i fylkeskommunal institusjon, og hvilket ansvar de to partene har hatt for oppfølging etter utskriving. Dette har ført til diskusjoner og til dels konflikter om ansvaret for enkeltpasienter. En av grunnene til konfliktene har vært at en i kommunene har opplevet ansvaret for disse pasientene som delvis nye opppgaver som tidligere har vært dekket av fylkeskommunene, uten at en i kommunene har fått kompensasjon for merutgiftene.

At det ikke har vært tilstrekkelig enighet om ansvarsfordelingen har hatt en rekke uheldige konsekvenser. Den viktigste konsekvensen av uklarhet og uenighet om ansvarsforhold, er at det kan påføre pasienter og pårørende unødvendige ekstra påkjenninger i en allerede vanskelig situasjon. Dernest er den mest umiddelbare og synlige konsekvensen feilplassering av pasienter. Ifølge kartleggingen og tidligere undersøkelser bl a av NIS, anses det dokumentert at det finnes en stor gruppe pasienter i fylkeskommunale institusjoner som befinner seg på feil omsorgsnivå. Pasienter har fortsatt å være i institusjon mens behov og tilbud har vært pleie, omsorg og allmenne tjenester - tjenester som best og riktigst gis i kommunene. Dette medfører en rekke uheldige forhold. For det første for pasientene, som uten tilstrekkelig faglig grunnlag for det blir værende i institusjon over tid. Det betyr at de blir rammet av de uheldige sidene ved unødig institusjonalisering, og ikke får adekvate tjenester i et miljø som er så normalisert som mulig. Det innebærer både redusert livskvalitet for pasientene, og sviktende kvalitet i tjenestetilbudet. For fylkeskommunene innebærer feilplasseringene at de får bundet opp en del av sine ressurser i oppgaver som de strengt tatt ikke skal drive med, som gir liten eller ingen behandlingsmessig effekt. For kommunene innebærer problemet at de fylkeskommunale spesialistinstitusjonene har dårlig kapasitet til andre oppgaver, slik at det er problemer med å få dekket behovet for konsultasjon, kortidsinnleggelser for å få avlastning under kriser, osv. I sum medfører problemet med at mange pasienter befinner seg på feil omsorgsnivå dårlig ressursutnytting eller lav effektivitet i tjenestetilbudene for kommuner og fylkeskommuner,og redusert livskvalitet for pasientene.

Ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede er den mest omfattende reformen de senere år når det gjelder å omfordele ansvar, oppgaver og økonomiske midler fra fylkeskommunene til kommunene for å oppnå riktigere tilbud og bedret livskvalitet for klientene. Vi skal derfor gi en kort oversikt over denne reformen.

7.3 Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming

Gjennomføringen av reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming (Ansvarsreformen) startet 1. januar 1991. Fra dette tidspunktet overtok kommunene ansvaret for tiltak og tjenester til vel 5000 personer med døgntilbud og 2000 med dagtilbud i det tidligere fylkeskommunale HVPU. Mesteparten av de midlene fylkeskommunene hadde brukt til disse klientene ble overført til kommunene. Det varierte mye hvor mye de enkelte fylkeskommuner hadde brukt pr klient. For å unngå å videreføre de store variasjonene, ble det besluttet å overføre like store beløp (normalsatser) pr person som hadde hhv et døgn- eller dagtilbud. I tillegg ble det gitt skjønnsmidler til kommuner som overtok ansvaret for særlig ressurskrevende personer fra HVPU.

Fra det tidspunkt kommunene overtok ansvaret for klientene (1.1.91) måtte kommunene betale for de av klientene som fortsatt bodde i institusjon. Betalingen varte så lenge klienten var innlagt. Betalingens størrelse varierte med driftskostnadene for den enkelte institusjon.

For å få bygd opp et tilfredsstillende tilbud også til psykisk utviklingshemmede som ikke hadde et tilbud i HVPU, ble det allerede i 1989 innført et eget øremerket tilskudd (styrkingsmidler) på departementets budsjett. Det ble også fordelt skjønnsmidler til kommuner med særlig ressurskrevende hjemmeboende personer.

Videre ble det etablert en ordning med et eget planleggingstilskudd som et ledd i å pålegge kommunene å utarbeide egne tiltaksplaner for de enkelte psykisk utviklingshemmede. For å stimulere utskrivingen av psykisk utviklingshemmede fra institusjon, hadde en i 1990 et eget utskrivingstilskudd for psykisk utviklingshemmede som ble utskrevet fra institusjon det året. Midlene ble gitt som månedlige tilskudd fra det tidspunkt den enkelte var utskrevet. Senere er det etablert ytterligere reformrelaterte tilskudd til kommunene, som delvis er fordelt etter skjønn.

Som nevnt tidligere ble det besluttet å overføre like store beløp (normalsatser) pr person som hadde hhv døgn- eller dagtilbud. Selv om denne fordelingen, samt skjønnmidler til kommuner som overtok ansvaret for særlig ressurskrevende personer, hadde en viss ønsket utjevningseffekt, reflekterte fordelingen til kommunene fortsatt en del av de variasjonene som var tilstede mellom fylkene før reformen. Det hadde sammenheng med at noen kommuner hadde en forholdsmessig stor andel av psykisk utviklingshemmede i institusjon, hvilket medførte forholdsvis store overføringer ut fra normalsatsen. For å bidra til en ytterligere utjevning ble normalsatsene og skjønnsmidlene lagt inn i inntektssystemet fra 1992, samtidig som kostnadsnøkkelen ble noe endret bl a som følge av reformen. I tillegg til overføringene via inntektssystemet, ble det i 1992 utbetalt skjønnsmidler til noen kommuner, fortrinnsvis vertskommuner, der kostnadsnøkkelen ikke reflekterte kommunens utgifter i tilstrekkelig grad.

For å unngå at de store overføringene til vertskommunene skulle bli redusert over tid som følge av kostnadsnøkkelen i inntektssystemet, ble det fra 1993 etablert et eget øremerket vertskommunetilskudd til kommuner som fikk ansvaret for forholdsvis mange personer som fortsatt ønsket å bo i kommunen. Vertskommunetilskuddet utgjorde de reformmidler som vertskommunene mottok i 1992 via inntektssystemet for psykisk utviklingshemmede som ikke var hjemmehørende i vertskommunen, samt utbetalte skjønnsmidler for 1992.

En erfaring fra denne reformen med overføring av ansvar med tilhørende omfordeling av store beløp fra et forvaltningsnivå til et annet, er at nåværende inntektssystem i for liten grad fanger opp kommunenes utgiftsbehov knyttet til enkeltpersoner som er svært ressurskrevende. Det har derfor vært nødvendig å ty til ulike kombinasjoner av tilskuddsordninger som tilsammen gir en rimelig god fordeling av midler til kommunene.

7.4 Betalingsordninger brukt i tilfeller av delt ansvar - andre eksempler

På svært mange områder av helse- og sosialtjenesten har kommuner og fylkeskommuner ansvar for ulike tilbud til de samme pasientene og klientene - de har med andre ord delt ansvar. Dette er helt nødvendig med de sammensatte behovene som klienter og pasienter har, som innebærer at de trenger varierte tjenester fra både kommuner og fylkeskommuner. Delt eller felles ansvar innebærer imidlertid også muligheter for konflikter. Et virkemiddel for å løse eller minimalisere slike konflikter eller gråsoneproblemer, har vært å ta i bruk ulike typer av betalingsordninger. Betalingsordninger har særlig vært brukt for institusjonsinnlagte klienter når en har ønsket å markere at også kommunene skal ha en del av ansvaret for disse mens de er innlagt. Som nevnt innebar ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede bl a at kommunene ble pålagt å betale for de klientene de fikk ansvar for når disse fortsatte å være innlagt i fylkeskommunale institusjoner. Det er imidlertid en rekke mer begrensede betalingsordninger som ikke er en del av så omfattende reformer som ansvarsreformen. Vi skal se nærmere på noen av disse. Bruk av betalingsordninger er forøvrig generelt og mer utdypende drøftet i NOU 1986:4 Samordning i helse- og sosialtjenesten.

Barneverntjenester

Kommunene har ansvaret for det primære barnevernet, mens fylkeskommunene har ansvaret for barneverninstitusjoner. Dersom et barn plasseres i barneverninstitusjon, vil kommunen spare utgifter som ellers ville påløpe til kommunale tiltak. På denne bakgrunn er det innført en ordning med kommunal betalingsplikt til fylkeskommunen når et barn er plassert i barneverninstitusjon, jfr Ot.prp. nr. 44 (1991-92) Om lov om barneverntjenester. Ordningen innebærer at kommunen fortsetter å yte bidrag til omsorgstjenester mens barnet er i institusjon. Dersom barnet plasseres i fosterhjem har kommunen det økonomiske ansvaret for oppholdet opp til betalingssatsen for opphold i institusjon, slik at kommunens utgifter til fosterhjem maksimalt kan bli det det koster å ha barnet i institusjon. Overskytende utgifter ved fosterhjemsopphold dekkes av fylkeskommunen. Kommunen beholder altså et økonomisk basisansvar enten barnet er hjemme, i institusjon eller i fosterhjem, slik at valg av faglig beste løsning til beste for barnet (tiltak i hjemmet, fosterhjem, eller institusjon) er mest mulig kostnadsnøytralt for kommunen. Satsen for opphold i institusjon fastsettes hvert år av Barne- og familiedepartementet, og er i 1994 kr 10.000 pr måned.

Tiltak for rusmiddelbrukere

Kommunene har det allmenne ansvaret for rusmiddelmisbrukere etter lov om sosiale tjenester, mens fylkeskommunen etter samme lov har ansvar for institusjoner for rusmiddelbrukere. I St.meld. nr. 69 (1991-92) om tiltak for rusmiddelbrukere behandles bl.a. finansieringsordningen for de ulike tiltakene. Det fastslås at betalingsordningene ikke bør bidra til at institusjonsopphold blir en billig og enkel løsning for kommunen i tilfeller der tiltak i nærmiljøet vil være det beste. På denne bakgrunn er det fastsatt at kommunene skal betale en viss del av utgiftene for klienter som legges inn i fylkeskommunal institusjon. Satsen fastsettes hvert år av Sosial- og helsedepartementet og er den samme som for barnevernsinstitusjoner, kr 10.000 pr måned.

Betalingsordningene i Oslo

Det har lenge vært et problem i Oslo at et stort antall utskrivningsklare pasienter har opptatt sykehusplasser i påvente av andre omsorgstilbud. Av denne grunn ble det fra 1. januar 1992 innført en ordning der bydelene fikk betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter ved somatiske sykehus. Døgnprisen for en utskrivningsklar pasient ble satt høyere enn døgnprisen ved sykehjem, men lavere enn kostnadene ved å ha pasienten på sykehus. På denne måten er det lagt økonomisk press på både sykehus og bydel for å få pasientene til rett omsorgsnivå. Døgnprisen ble satt til kr 1.300, og skal dekke pleie- og hotellfunksjoner, mens de medisinske utgiftene skal dekkes av sykehuset. Midler tilsvarende stipulerte utgifter til betalingsordningen ble i 92-budsjettet overført til bydelene, mens midler til medisinsk behandling ble igjen i sykehusbudsjettene.

Fra 1. juli 1993 ble en tilsvarende ordning innført for psykogeriatriske pasienter ved Dikemark sykehus, og 4,5 mill kr ble overført fra sykehusets budsjett til bydelene. Før ordningen trådte i kraft lå det til enhver tid ca 20 % ferdigbehandlede pasienter ved de psykogeriatriske avdelingene. Fra 1993 til 1994 er antall psykogeriatriske plasser ved sykehuset redusert fra 165 til 118, men antall utskrivninger har allikevel blitt fordoblet fra ca 50 til ca 100 utskrivninger pr år. Det rapporteres at det ikke har vært vanskelig å oppnå enighet mellom sykehus og bydel om hvilke pasienter som er ferdigbehandlet, og at bydelene klarer å ta imot pasientene med noe bistand fra sykehuset i startfasen. Ordningen er forholdsvis ny og har ikke vært systematisk evaluert, men ifølge Dikemark sykehus er problemet med ferdigbehandlede psykogeriatriske pasienter som opptok sykehussenger langt på vei løst.

Den svenske Ädelreformen

Den 1. januar 1992 fikk svenske kommuner betalingsansvar for for pasienter i landstingenes somatiske langtidsvård, for pasienter som var medisinsk ferdigbehandlet i landstingenes korttidsvård, og for dagvirksomheter og boliger for eldre og funksjonshemmede. Bakgrunnen for reformen var at en anså at uklar ansvars- og utgiftsfordeling mellom kommuner og landsting medførte at pasienter ble liggende lenger i institusjoner enn det som var medisinsk begrunnet. Den økonomiske omfordelingen innebar at vel 20 mrd svenske kroner ble overført fra landstingene til kommunene. Det ble overført 31.000 somatiske langtidsplasser til kommunene og betalingsansvar for pasienter i 3.400 langtidsplasser i landstingenes langtidsomsorg. 1,5 mrd kr ble over en treårs periode avsatt for å kompensere for økte utgifter i kommunene som følge av betalingsansvaret for pasienter i landstingenes institusjoner, og 2 mrd kr ble i samme tidsrom satt av til kommunale gruppeboliger til aldersdemente, psykisk utviklingshemmede og psykisk og fysisk funksjonshemmede. Reformen kan sies å overføre ansvaret for pleie og omsorg ( vård) til kommunene. I motsetning til i Norge hvor kommunene også har ansvar for allmenne medisinske tjenester som allmennlegetjeneste mv., er de svenske landstingene etter reformen fortsatt ansvarlige for alle medisinske helsetjenester mens kommunenes ansvar er begrenset til vård.

Den svenske psykiatriutredningen

Utredningen består av 8 delutredninger som ble utført i årene 1989-92, og er sammenfattet i sluttrapporten Välfärd och valfrihet, SOU 1992:73. Arbeidet er videreført i regjeringens proposisjon 1993/94:218 Psykiskt stördas vilkor. I denne foreslår regjeringen å gi kommunene et lovregulert obligatorisk betalingsansvar for visse grupper med langvarige psykiske lidelser. Betalingsansvaret foreslås å gjelde pasienter som har hatt sammenhengende opphold i psykiatrisk institusjon i minst tre måneder, og som av psykiater bedømmes å være medisinsk ferdigbehandlet i institusjon. Til grunn for forslaget ligger bl.a. erfaringer etter ädelreformen med kommunale betalingsordninger for ferdigbehandlede pasienter innen somatisk korttidsvård og geriatrisk vård. Innføringen av kommunalt betalingsansvar for disse gruppene i 1992 førte til at antall ferdigbehandlede pasienter i sykehus gikk kraftig ned, og dermed økte også tilgjengeligheten til korttidsbehandling og geriatrisk behandling for andre grupper. Det heter videre i proposisjonen at kommunene ikke har tatt tilsvarende ansvar for å tilby alternative bo- og omsorgsbehov for psykiatriske pasienter. Dette forklares med at betalingsordningene ikke har omfattet psykiatrien, og at kommunene heller ikke har fått tilført særlige tilskudd til omsorgen for psykiatriske pasienter slik som til omsorgen for de pasientgruppene som var omfattet av ädelreformen. I tillegg til forslaget om kommunal betalingsordning for pasienter innlagt i landstingenes institusjoner foreslås det at kommunene overtar ansvaret for omsorgsinstitusjoner der det ikke skjer aktiv psykiatrisk behandling, og at kommunene får ansvaret for omsorgstjenester for hjemmeboende psykiatriske pasienter, inkludert heldøgnsomsorg. Landstingene skal fortsatt ha ansvaret for å tilby legetjenester. For å finansiere de økte kommunale oppgavene foreslås det at en del av de ressursene som landstingene idag bruker på oppgavene skal overføres til kommunene. Dette beløpet er ikke tallfestet i proposisjonen under henvisning til at en avventer en utredning om omlegging av hele systemet med statlige bidrag til kommuner og landsting i Sverige. En har imidlertid foreslått ekstraordinære statlige stimuleringstiltak i forbindelse med reformen på 400 millioner svenske kroner pr år i treårsperioden 1995-97.

7.5 Særskilte virkemidler - utredningens forslag

De eksempler som er nevnt her dreier seg alle om kommunale betalingsordninger for pasienter eller klienter som er innlagt i fylkeskommunale institusjoner. Slike betalingsordninger kan ha ulikt omfang, og være permanente eller gjelde for en tidsavgrenset periode. Ved vurdering av hvor omfattende betalingsordninger som det kan være aktuelt å foreslå, er det rimelig å legge avgjørende vekt på Regjeringens signaler i St.meld. nr. 50. Som nevnt oppfattes meldingen slik at rammefinansieringsordningen fortsatt skal være den grunnleggende finansieringsordningen for helsetjenester, men at det kan være aktuelt å innføre særskilte finansieringsordninger innen avgrensede områder for å oppnå bestemte helsepolitiske målsetninger. Målsetningen om å få gitt gode og riktige helse- og sosialtjenester i kommunal regi til langtidspasienter i somatiske spesialsykehjem og i psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og privatpleien anses for å være en slik helsepolitisk målsetning som kan begrunne særskilte finansieringsordninger. Styringsgruppen anser det som nødvendig å ta i bruk særskilte økonomiske virkemidler for å stimulere til en riktigere ansvarsfordeling mellom kommuner og fylkeskommuner for disse pasientgruppene. Det betyr at kommunene bør få ansvaret for pasienter som ikke trenger omsorg og behandling i institusjon, men som antas å få bedre tilpassede tilbud i kommunene. Finansieringsordningene bør stimulere til dette. På den annen side bør ikke særskilte finansieringsordninger avvike mer fra den allminnelige rammefinansieringsordningen enn nødvendig.

I Stortingsmelding nr 50 (1994-95) om Samarbeid og styring er det foreslått å innføre lovhjemmel for kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i fylkeskommunal institusjon. Forslaget knytter seg imidlertid til enkeltpasienter der kommune og fylkeskommune ikke kommer til enighet, og er således vesentlig mer begrenset enn de mer generelle eksemplene på kommunal betalingsplikt som er referert ovenfor. Forslaget må ses som et forslag om å skaffe tilstrekkelig hjemmelsgrunnlag for departementet til å løse konflikter mellom kommuner og fylkeskommuner om enkeltpasienter i de fastlåste tilfellene der disse på egen hånd ikke klarer å oppnå enighet, og ikke som en ny finansieringsordning for visse typer av tjenester. Det er mulig at en slik hjemmel vil kunne løse fastlåste konflikter om ansvarsforhold også for enkeltpasienter i somatiske spesialsykehjem og psykiatriske institusjoner. Styringsgruppen anser en slik hjemmel for å være utilstrekkelig for å løse problemene med det store omfanget av feilplasserte pasienter i somatiske spesialsykehjem og psykiatriske sykehjem og ettervernshjem. Departementet kan ikke drive saksbehandling vedrørende enkeltpasienter som anses som feilplassert i slik institusjon, - til det er antallet alt for høyt.

En trenger derfor en mer generell ordning som kan fange opp et forholdsvis stort antall pasienter. På den annen side er det ikke godtgjort at en trenger en permanent kommunal betalingsordning for å stimulere til at pasienter får omsorg og behandling på riktig nivå. Hovedtyngden av langtidspasientene i de aktuelle institusjonene har vært der i mange år, og ble rekruttert i en annen tid. Som følge av mange års opphold på institusjon og manglende rehabilitering, har tilknytningen til hjemkommunen over mange år blitt svekket. Disse pasientene har for det meste heller ikke egen bolig, slik at det kreves mer omfattende forberedelse med å skaffe bolig eller evt sykehjemsplass før tilbakeføring til kommunen kan skje. I motsetning til dette må en anse at nye pasienter som rekrutteres idag stort sett får mer aktiv behandling og rehabilitering. De har heller ikke fått svekket sin tilknytning til hjemkommunen over lengre tid. Etter styringsgruppens oppfatning er det derfor først og fremst nødvendig å foreta en historisk opprydning overfor den gruppen som har vært innlagt over lang tid, der det må gjøres en særskilt innsats for at de skal få de tjenester de trenger og tilfredsstillende livskvalitet. Etter gruppens oppfatning er det mindre fare for at det rekrutteres en ny langtidspopulasjon på feil omsorgsnivå blant de pasientene som innlegges idag. En trenger imidlertid å følge nøye med i denne utviklingen i tiden fremover.

Spørsmålet om hvilke pasienter som må anses for å være ferdigbehandlede eller utskrivningsklare er gjenstand for meningsforskjeller mellom helsepersonell på ulike nivåer av helsevesenet, og blir mye diskutert. Det er svært vanskelig å lage generelle faglige kriterier for når pasienter er ferdigbehandlet som kan brukes autoritativt i konflikter om dette, og som samtidig kan anvendes på store grupper av pasienter for å få de overført til rett omsorgsnivå. For å avgrense de gruppene der det er spesielt viktig med ekstraordinære tiltak for å få gitt dem tilbud på riktig nivå trengs enkle regler som er minst mulig skjønnspregede og som fanger opp de viktigste gruppene som bør omfattes av kommunalt ansvar. Som nevnt mener styringsgruppen at det særlig er behov for å foreta en opprydning i ansvarsforholdene for de pasientene som har vært i institusjon over lengre tid. Pasienter som har vært innlagt i kortere tid antas å bli fanget opp av den ansvarsfordelingen som i de senere år er fastsatt mellom kommuner og fylkeskommuner og de samarbeidsforhold som er innarbeidet.

På denne bakgrunn foreslår styringsgruppen at det lages en særskilt ordning med kommunalt betalingsansvar for pasienter i somatiske spesialsykehjem og frivillig innlagte pasienter i psykiatriske sykehjem og ettervernshjem som på en bestemt dato har vært sammenhengende innlagt i minst 12 måneder. Forslaget innebærer ikke at det innføres en permanent kommunal betalingsordning for pasienter i fylkeskommunale institusjoner når deres sammenhengende oppholdstid i institusjonen går utover 12 måneder. Et slikt forslag om permanent kommunal betalingsplikt anses å bryte for sterkt med de alminnelige prinsippene for finansiering av helse- og sosialtjenester, og anses heller ikke å være nødvendig for å oppnå en riktigere ansvarsfordeling. Forslaget som fremmes tar sikte på å rydde opp i ansvarsforholdene for de langtidspasientene som har samlet seg opp i institusjonene til nå, og det kommunale ansvaret foreslås bare å bli gjort gjeldende for frivillig innlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet har vært sammenhengende innlagt over 12 måneder. Forslaget har slik sett karakter av en engangsoperasjon for å rydde opp i ansvarsforholdene for gruppen av langtidspasienter som over mange år fram til nå er akkumulert i institusjon. Forholdsvis nyinnlagte pasienter (opphold under et år) som eventuelt står i fare for å bli langtidspasienter senere, regner vi med at institusjonene vil ha et mer bevisst forhold til, og at de vanligvis vil ha rutiner for å få skrevet ut disse i samarbeid med kommunene når de anses for å være ferdigbehandlede. Det trengs imidlertid en særskilt overvåkning for å sikre at dette utvikler seg som forutsatt. Det foreslås derfor at Statens helsetilsyn gis et særskilt ansvar for å følge med i at det ikke utvikles en ny langtidsgruppe på feil omsorgsnivå, og at en kommer tilbake med ytterligere forslag til tiltak dersom dette skjer.

Forslaget innebærer heller ikke at kommunene skal ha noe generelt ansvar for å betale for de pasientene som de overtar ansvaret for og som de skal motta midler for, når disse legges inn i fylkeskommunale institusjoner. Betalingsplikten gjelder bare så lenge pasientene fortsetter å være innlagt i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner uten opphold og uten å skrives ut etter kartleggingstidspunktet. Det foreslås ingen betalingsplikt for disse pasientene hvis de senere tas inn til nye opphold. Det forutsettes da at slike senere inntak er avgrensede opphold i forbindelse med kriser eller andre midlertidige behov for spesialisert observasjon, utredning eller behandling. I slike tilfeller har fylkeskommunen ansvar for å yte spesialisttjenester for disse pasientene på linje med det som gjelder for alle andre grupper av pasienter, uten at noen betalingsplikt utløses.

Forslaget om overføring av ansvar til kommunene og innføring av kommunal betalingsplikt innebærer en særskilt ordning for å rydde opp i ansvarsforholdene for gruppen av pasienter som har vært i institusjon over lang tid. Kartleggingen av pasientene i denne undersøkelsen viser at både i de somatiske og i de psykiatriske institusjonene synes pasientene å falle i to forholdsvis adskilte grupper. På den ene siden er det en stor gruppe pasienter som har vært i institusjon over flere år, mens det på den andre siden er mange korttidspasienter som kan ha flere innleggelser men som mellom disse er etablert i eget hjem utenfor institusjon. Mellomgruppen av pasienter med middels lange opphold, f.eks. ¹/₂ til 1 år, er forholdsvis liten. Når det gjelder psykiatriske pasienter er det flere andre undersøkelser som tyder på at institusjonspasientene faller i to forholdvis klare grupper, en stasjonær langtidsgruppe og en gruppe som sirkulerer med mange korte opphold. Det er den første av disse to gruppene som det trengs en særskilt ordning for, slik at kommunene kan ivareta viktige omsorgsoppgaver for gruppen.

Et spørsmål som kan diskuteres, er avgrensningen av langtidsopphold i antall måneder. I forslaget er det satt en grense på 12 måneder for hva som i denne sammenheng er å anse som et langtidsopphold. Mange kan mene at dette er forholdsvis lang tid, og at grensen kunne vært satt lavere. I det svenske psykiatriforslaget som er referert tidligere er grensen satt til tre måneder. I det svenske forslaget er imidlertid kriteriet for betalingsplikten kumulativ - det kreves at pasienten har vært innlagt minst tre måneder og at han er vurdert ferdigbehandlet av psykiater. Etter det svenske forslaget er det ikke noe i veien for at en pasient kan være innlagt betydelig lenger uten at det kommunale betalingsansvaret utløses, dersom overlegen anser at pasienter trenger lengre behandling. I det forslaget som fremmes her for de nåværende langtidspasientene har vi ønsket å unngå skjønnsmessige faglige kriterier. Når tid i institusjon er eneste kriterium som blir foreslått lagt til grunn, bør tidsintervallet være så langt at pasientene mest sannsynnlig er ferdigbehandlet innenfor dette. Videre er hovedhensikten med herværende forslag å løse en historisk problematikk, og det tilsier også at en konsentrerer seg om de egentlige langtidspasientene. Det presiseres at dette selvsagt ikke skal bety at en ikke skal satse på rehabilitering og tilbakeføring til hjemmet av pasienter som har vært innlagt i kortere tid enn et år, men det vurderes altså slik at det er mindre nødvendig med særskilte økonomiske virkemidler for å sikre at slike pasienter får behandling og omsorg på rett nivå.

I bearbeidingen av kartleggingsdataene har en sett på forskjellen i antall pasienter som har vært innlagt i henholdsvis 12 måneder og 6 måneder. Forskjellen mellom disse to gruppene er tallmessig liten, og indikerer at pasientene i de aktuelle institusjonene faller i to grupper. Enten tas de inn til korttidsopphold og skrives ut tilbake til hjemmet forholdsvis raskt, eller så tilhører de langtidsgruppen som har vært lenge i institusjon. Om tidsgrensen senkes til 6 måneder er det altså ikke mange fler pasienter som fanges opp av ordningen. Dette tilsier igjen at en grense på 12 måneder synes hensiktsmessig for å fange opp den egentlige langtidsgruppen som er i behov av særskilte tiltak for ikke å bli værende i institusjon varig.

Det er i forslaget lagt vekt på at gruppen langtidspasienter som skal omfattes av en kommunal betalingsplikt bare skal gjelde pasienter som er innlagt frivillig. Det er i de psykiatriske sykehjemmene en del pasienter som er tvangsinnlagt etter § 5 i lov om psykisk helsevern. Det er ikke rimelig at en kommunal betalingsplikt omfatter tvangsinnlagte pasienter. I og med at betingelsene for tvangsinnleggelse etter § 5 i loven anses oppfylt, forutsettes det nettopp at pasienten trenger innleggelse, og i en slik situasjon blir det meningsløst med kommunalt ansvar. Innleggelse og opphold i institusjoner er et fylkeskommunalt ansvar, og en må i prinsippet forutsette at behovet for innleggelse er reelt når vedtak om tvangsinnleggelse er fattet.

Allikevel er det kommet fram i kartleggingen at det er en del pasienter som er tvangsinnlagt der personalet vurderer at kommunale tilbud utenfor institusjon er riktigst. Det er videre store forskjeller mellom fylkene når det gjelder hvor stor andel av pasientene i psykiatriske sykehjem som er tvangsinnlagt, se avsnitt 8.3.4. Det er usikkert hva disse forhold betyr. Det kan bety at vedtak om tvangstilbakeholdelse ikke revurderes når grunnlaget for vedtaket ikke lenger er tilstede. I såfall innebærer det at gjeldende regler ikke følges tilfredsstillende. Dersom dette er riktig, er det et problem som må løses av tilsynsmyndighetene uavhengig av denne utredningen og uavhengig av forslaget om kommunal betalingsplikt. Forslaget her må prinsippielt basere seg på at de vedtak som er fattet er korrekte, og da må tvangsinnlagte pasienter entydig anses som et fylkeskommunalt ansvar.

Den store variasjonen mellom fylkeskommunene når det gjelder andelen av pasienter i psykiatriske sykehjem som er tvangsinnlagt, har imidlertid også en økonomisk side. Forslaget om at kommunene skal få ansvaret for frivillig innlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært innlagt over 12 måneder innebærer at rammetilskuddene for fylkeskommunene skal trekkes for utgifter til disse pasientene, og at en vesentlig del av midlene skal overføres til de kommunene som får ansvaret for pasientene. De fylkeskommunene som hadde mange tvangsinnlagte pasienter på kartleggingstidspunktet får dermed forholdsvis lavere fradrag i sine rammer enn de fylkeskommunene som hadde mange frivillig innlagte pasienter. Dersom pasienter som var tvangsinnlagt på kartleggingstidspunktet senere får sin status omgjort til frivillig innlagt og deretter skal utskrives til kommunal omsorg, vil ikke disse være omfattet av omfordelingen av midler mellom fylkeskommuner og kommuner. Det trengs derfor en særordning for disse pasientene, slik at det følger med midler fra fylkeskommunen til kommunen også for slike pasienter. Det vises til kapittel 8, avsnitt 8.3.4, for en nærmere beskrivelse av denne særordningen.

Avgrensningen av de psykiatriske pasientene som foreslås omfattet av ansvarsoverføringen gjøres i henhold til to kriterier. For det første må pasienten på kartleggingstidspunktet være frivillig innlagt. Dernest må han på samme tidspunkt ha vært sammenhengende innlagt over 12 måneder. Det er imidlertid ikke nødvendig at hele oppholdet de siste 12 månedene før kartleggingen var frivillig. Dersom en pasient har vært sammenhengende innlagt de siste 12 månedene før kartleggingen og er frivillig innlagt på kartleggingstidspunktet, regnes pasienten å være omfattet av ansvarsoverføringen selv om han tidligere i perioder har vært tvangsinnlagt.

Pasienter i somatiske spesialsykehjem er alltid frivillig innlagt, slik at alle disse som har vært sammenhengende innlagt over 12 måneder på kartleggingstidspunktet omfattes av forslaget om overføring av ansvar til kommunene.

Forslaget om overføring av ansvar til kommunene og innføring av kommunal betalingsplikt gjelder pasienter som har vært innlagt sammenhengende over 12 måneder i institusjon, dvs somatisk spesialsykehjem, psykiatrisk sykehjem eller ettervernshjem. Når det gjelder pasienter i den fylkeskommunale psykiatriske privatpleien fremmes et annet forslag. Privatpleien kan faglig på ingen måte anses som spesialisthelsetjeneste, og det foreslås at privatpleiens formelle status som spesialisthelsetjeneste avvikles og at ansvaret for pasientene overføres til kommunene. Når det gjelder privatpleien går altså forslaget ut på at ansvaret for pasientene overføres til kommunene uavhengig av oppholdets lengde. Det er imidlertid noen få pasienter også i privatpleien som formelt er tvangstilbakeholdt etter § 5 i lov om psykisk helsevern (etter kartleggingen 23 pasienter pr 1. september 1993). Det er usikkert hva det betyr at disse pasientene anses for å være så syke og behandlingsstrengende at de trenger tvangsinnleggelse, samtidig som de kan være i en såpass fri omsorg som privatpleien. Igjen kan det være spørsmål om tvangsvedtaket ikke er revurdert forskriftsmessig i takt med utviklingen i pasientens tilstand og behandlingsbehov. Det kan være grunn til å få disse pasientene særskilt vurdert, og evt få omgjort tvangsvedtaket dersom det ikke lenger er grunnlag for det. For de meget få pasientene der det eventuelt anses riktig å opprettholde vedtaket etter fornyet vurdering må fylkeskommunen finne andre løsninger når ansvaret for pasienter i privatpleie overføres til kommunene. Også for disse må prinsippet om at ansvaret for tvangsinnlagte pasienter ikke kan overføres til kommunene, gjelde.

Når det sies at kommunen skal overta ansvaret og at det innføres kommunal betalingsplikt, kan en stille spørsmål ved hvilken kommune som er den rette til å ta dette ansvaret. Etter gjeldende rett er det oppholdskommunen før siste innleggelse som får ansvaret for pasienten etter utskrivning, jfr sosialtjenestelovens § 10-1, andre ledd. Dette kan virke svært uheldig for pasienter som har vært innlagt eller vært i privatpleie i mange år og som kan ha en meget svak tilknytning til tidligere hjemkommune eller sågar en midlertidig oppholdskommune før en innleggelse. Styringsgruppen går inn for at det er den kommunen som kommer til å overta det faktiske omsorgsansvaret for pasienten som også får det økonomiske ansvaret, samt det økonomiske tilskuddet som skal følge pasienten når ansvarsoverføringen skjer. Spørsmålet om nødvendig lovendring for å gjennomføre dette prinsippet tas opp i kapittel 9.

Endelig kan det reises spørsmål om hvilken dato som skal være virkningsdato for å beregne hvilke pasienter som skal omfattes av overføringen av ansvar fra fylkeskommune til kommune. Etter styringsgruppens oppfatning bør det velges en dato som ligger noe tilbake i tid i forhold til gjennomføringsdatoen. Dette for å sikre at kommuner som har påtatt seg utgifter ved å tilbakeføre pasienter i den siste tiden også får kompensasjon for sine utgifter. Det er rimelig å velge en dato som i tid ligger nær det tidspunkt da prosjektet ble kjent. Fra det tidspunktet da prosjektet ble kjent vil kommuner ha kunnet forsinke tilbakeføring av pasienter i påvente av en senere omfordeling av kostnadene. På samme måte vil fylkeskommuner kunne prøve å fremskynde utskrivninger for å unngå en senere omfordeling av kostnadene.

Et naturlig tidspunkt er å velge kartleggingstidspunktet, da vi på dette tidspunktet har nøyaktig oversikt over antall frivillig innlagte pasienter som hadde vært sammenhengende innlagt over 12 måneder. Vi vil dermed vite hvor mange pasienter ansvarsoverføringen skal gjelde for, som utgangspunkt for å beregne omfordeling av midler. Kartleggingstidspunktet er imidlertid forskjellig for de forskjellige institusjonstypene. Kartleggingstidspunktet for de psykiatriske sykehjemmene og ettervernshjemmene var 1. mai 1993, for de somatiske spesialsykehjemmene var tidspunktet 15. juni, og for privatpleien 1. september.

På denne bakgrunn vil styringsgruppen foreslå at antall pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen bestemmes av kartleggingen pr 1. mai 1993 for de psykiatriske institusjonene, pr 15. juni 1993 for de somatiske spesialsykehjemmene, og pr 1. september 1993 for pasienter i privatpleien. Forslaget innebærer at omfordelingen av midler mellom fylkeskommuner og kommuner beregnes ut fra det antall pasienter som tilfredsstiller kriteriene for ansvarsoverføring til kommunene på disse tre tidspunktene. Dette innebærer at kommunene vil få økonomisk kompensasjon for pasienter som tilfredsstilte kriteriene for overføring til kommunalt ansvar på kartleggingstidspunktet, men som senere er utskrevet fra institusjon til kommunal omsorg.

Det bør imidlertid gjøres fradrag for pasienter som er døde i perioden mellom kartleggingen og iverksettingen av ansvarsoverføringen.

Informasjon til landets kommuner og fylkeskommuner om at prosjektarbeidet skulle settes i gang ble gitt i rundskrivs form før årsskiftet i 1992, og prosjektplan ble sendt ut i april 1993. Det er altså en periode på noen få månedene fra det tidspunktet da prosjektet ble kjent og fram til de tidspunktene som foreslås å bli tellende når det gjelder antall pasienter som omfattes av ansvarsoverføringen. Det er lite trolig at fylkeskommunene i denne perioden i noe omfang av betydning har iverksatt taktiske utskrivninger, eller at kommunene av taktiske grunner i den samme perioden har nektet å ta imot pasienter som ellers ville vært tatt imot. Med de tidspunktene som er foreslått bør en kunne se bort ifra dette.