6 Ansvaret for tjenestetilbudene

6.1 Innledning

De fylkeskommunale institusjonene yter idag både pleie- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Institusjonene varierer svært mye med hensyn til mengden av allmenne tjenester versus spesialisttjenester. Enkelte institusjoner yter bare rene pleie- og omsorgstjenester som kommunene ellers har ansvaret for. Andre institusjoner er de siste årene omstrukturert slik at de idag i det alt vesentlige yter spesialisttjenester. De fleste institusjonene yter en blanding av allmenne og spesialiserte tjenester. En del institusjoner har påbegynt en omstruktureringsprosess som bl.a. innebærer rekruttering av mer personell med spesialkompetanse, og etter- og videreutdanning av eksisterende personell. Arbeidsmåten er lagt om i retning av flere kortidsinnleggelser og flere utskrivninger, mer utredning og diagnostikk, og konsultasjon til kommunene og samarbeid om opplegg etter utskrivning. Samtidig er en del av institusjonens plasser belagt med eldre langtidspasienter som det ofte er faglig enighet om at bør tilbakeføres til sine hjemkommuner. Pasientene har vært i institusjon i årevis, tilknytningen til hjemkommunen er svak, og det kreves betydelig arbeid, investeringer og tjenester fra kommunen for at tilbakeføringen skal lykkes. I tillegg kan det være uenighet mellom den fylkeskommunale institusjonen og kommunen om hvem som har ansvaret for de ulike tjenestene som pasientene trenger.

For å rydde opp i dette foreslås det i denne utredningen at ansvaret overføres til kommunene for frivillig innlagte pasienter som på en bestemt dato har vært sammenhengende innlagt lenger enn 12 måneder i enten somatisk spesialsykehjem, psykiatrisk sykehjem eller ettervernshjem. Forslaget innebærer at midler fra den fylkeskommunale rammen som idag brukes til disse langtidspasientene overføres til kommunene.

Forslaget har som utgangspunkt at tjenestetilbudet og livskvaliteten for de fleste pasienter vil bedres dersom de mottar allmenne tjenester i kommunene på vanlig måte, i eget hjem eller om nødvendig i kommunalt alders- eller sykehjem. Forslaget er dessuten begrunnet i ønsket om å få en klarere ansvarsfordeling mellom kommunene og fylkeskommunene for disse pasientene, i tråd med den ansvarsfordelingen som ellers gjelder. Hensikten er også at de fylkeskommunale institusjonene der forholdene ligger til rette for det skal få frigjort kapasitet til spesialistfunksjoner. Den overordnede målsetningen er altså å få det samlede tilbudet av kommunale og fylkeskommunale tjenester bedre organisert. Pasientene trenger både allmenne og spesialiserte tjenester, og en mener at det samlede tjenestetilbudet blir bedre dersom fylkeskommunene får anledning til å utvikle sin spesialistkompetanse, samtidig som pasientenes behov for allmenne tjenester anses best og riktigst dekket i kommunene.

En slik ansvarsdeling mellom kommuner og fylkeskommuner krever imidlertid en nærmere beskrivelse av hvilke tjenester som bør finnes i henholdsvis kommunene og fylkeskommunene.

6.2 Forvaltningsnivåenes ansvar og oppgaver. Medisinsk rehabilitering: Grunnleggende prinsipper

Medisinsk rehabilitering er et faglig og organisatorisk begrep. Den egentlige betydning av ordet rehabilitering er å gjeninnsette i verdighet, hvilket viser sammenhengen mellom individ og samfunn og reflekterer et element av livskvalitet. Den mest alminnelige fortolkningen av ordet rehabilitering er at den enkelte gjennom en personlig og miljørettet prosess igjen blir habil, det vil si istand til å løse de vanlige, praktiske oppgaver som vedkommende mestret tidligere. Tilsvarende knyttes habilitering til mestring av nye funksjoner, og er mest relevant i forhold til medfødte og tidlig ervervede funksjonshemninger. I praksis brukes rehabilitering hovedsakelig om voksne og habilitering spesielt om barn, selv om dette ikke er konsekvent.

Definisjonen på (re)habilitering er ifølge daværende Helsedirektoratets veileder 1¹): ..helsetjenestens planmessige arbeid for at den som er funksjonshemmet på grunn av sykdom, skade eller medfødt lyte skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen med sikte på en størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser.

Medisinsk rehabilitering er helsevesenets bidrag i rehabiliteringsprosessen, og er mest aktuelt i den fasen av prosessen der helsemessige problemer dominerer. Medisinsk rehabilitering er ofte en forutsetning for yrkesrettet og sosial rehabilitering. Målet med medisinsk rehabilitering er ikke bare å gjenvinne, men ofte så langt som mulig å bevare eksisterende funksjon.

Ved kronisk, progredierende sykdom (eks. multippel sklerose) kan målet være å opprettholde funksjonsevnen, bevare og styrke restfunksjoner, og/eller dreie seg om å bevare mestringsevne etterhvert som funksjonsevnen reduseres og endres. En del funksjonshemmede har behov for habiliterings- og rehabiliteringstiltak hele livet. Ifølge veilederen er det, på grunn av at helsetjenesten er forskjellig organisert for barn og voksne, mest hensiktsmessig å inndele tilbudet etter alder, og ikke etter medisinske diagnoser eller om funksjonshemningen er medfødt eller ervervet.

Kriterier for hvilke forvaltningsnivå som er ansvarlig for rehabiliteringen

Kriterier for hvilke forvaltningsnivå som er ansvarlig for rehabilitering, kan ikke knyttes til medisinske diagnoser, men bestemmes av problemets kompleksitet, frekvens og den kompetanse som kreves for å løse problemet. I lov om helsetjenesten i kommunene gis kommunene basisansvaret for medisinsk rehabilitering for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Ansvaret innebærer en samlet planlegging av kommunenes rehabiliteringstilbud og planlegging, koordinering og gjennomføring av den enkelte klients rehabiliteringstiltak. Fylkeskommunene har ansvar for spesialisert rehabilitering av pasienter som kommunen ikke kan forventes å inneha kompetanse til å ivareta. Regionsnivået har ansvar for å gi spesialisert tilbud til pasienter med sjeldne tilstander eller pasienter som krever høy grad av spesialisering som ikke kan ivaretas på lokal- eller sentralsykehusnivå.

Krav til samarbeid

Tiltakskjedeprinsippet er sentralt i rehabilitering. En tiltakskjede er serien av tiltak overfor den enkelte bruker fra behandlings- og rehabiliteringsbehovet oppstår og så lenge det er behov for oppfølgingstiltak fra helsevesenet eller andre instanser. Rehabilitering krever teamarbeid, som igjen stiller store krav til samarbeid og samordning mellom ulike faggrupper. Hensikten med rehabilitering er å kartlegge personens ressurser og potensiale for gjenvinning eller opprettholdelse av ressurser og funksjoner og utvikling av egenomsorg. Samtidig er det viktig å kartlegge behovet for og frambringe de samfunnsmessige ressurser personen trenger for å kompensere for sin funksjonshemning, eventuelt finne tiltak som reduserer muligheten for nye sykdomsframbrudd. Denne virksomheten kan bare bli effektiv dersom den skjer som et samspill mellom 1. og 2. linjetjenesten. Rehabilitering er ikke én behandling eller ett tiltak, men en prosess der den funksjonshemmede står i sentrum. Rehabilitering er ikke eget fag og kan derfor ikke dekkes av en enkelt faggruppe alene. Prosessen omfatter både den funksjonshemmede og hans/hennes totale livsvilkår. Dette kan kreve innsats fra flere etater og forvaltningsnivåer i samfunnet.

Ved den foreslåtte ansvarsfordeling for pasienter i de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene blir det svært viktig at forvaltningsnivåene samarbeider om etablering og forankring av tiltak, tjenester og oppfølging av langtidspasientene. Dette gjelder både for de som blir skrevet ut, og for de gjenværende, der slikt ikke har vært satt i system.

6.3 Kommunenes ansvar og oppgaver for fysisk funksjonshemmede

6.3.1 Medisinsk rehabilitering. Kommunenes ansvar og oppgaver

Kommunens oppgaver innen medisinsk rehabilitering og habilitering er 1) å identifisere og følge opp personer med skade eller sykdom som kan føre til funksjonshemning. Dette innebærer også planlegging og gjennomføring av ulike tiltak, og med dette ansvar for å prioritere ressurser, plassere ansvar og tilrettelegge for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid innen kommunen og mellom forvaltningsnivåene, 2) å peke på tiltak av miljømessig og teknisk karakter med sikte på å forebygge problemer og optimalisere funksjonshemmedes livssituasjon og 3) koordinere tiltak og sørge for kontinuitet i det medisinske rehabiliteringsopplegget. Dette innebærer at medisinsk rehabilitering inneholder både individrettede og miljømessige tiltak.

Identifisering og oppsøkende virksomhet

Kommunehelsetjenesten bør ha et system for å registrere og identifisere de som har ulike rehabiliteringsbehov.

Isoleringstendensen blant sterkt fysisk funksjonshemmede, unge og eldre, er stor. Det skyldes bl.a. at de er svært avhengig av bistand for å utføre daglig gjøremål, at det er upraktisk å komme seg rundt - en klar konsekvens av det å være bevegelseshemmet -, og samtidig kvier seg for å gå ut fordi de ofte ser annerledes ut. De samme vil ofte ikke oppsøke kommunale kontorer for å kreve eller be om kommunal tjenester når de har behov for det. Oppsøkende virksomhet er derfor viktig for å drive forebyggende rehabiliteringsarbeid, oppdage en negativ utvikling på et tidlig tidspunkt og sette inn tiltak mot dette. Mange fysisk funksjonshemmede har også behov for å motiveres til aktivitet for å hindre at ensomhet og mangel på stimulans fører til nye sykdomsutbrudd eller forverring av tilstanden.

Rehabiliteringsopphold

Mange fysisk funksjonshemmede har i perioder behov for rehabiliteringsopphold for opptrening og/eller vedlikeholdstrening. Kommunen bør ha tilbud om dette, f.eks. opphold opp til 3 måneder med mulighet for forlengelse. Disse plassene bør også være tilgjengelig som kriseplasser ved akutt behov. Pårørende som lever sammen med et funksjonshemmet familiemedlem vil i mange tilfeller ha nytte av opplæring om sykdommen og råd om hvordan de bør te seg i forhold til den funksjonshemmede.

Teknisk/miljørettede tiltak og tilrettelegging av bolig

Rehabilitering innebærer også tiltak av teknisk og miljømessig art for å fjerne eller redusere funksjonshemmende faktorer i miljøet, slik at avstanden mellom miljøets krav og den funksjonshemmedes funksjonsevne blir så liten som mulig. Kommunen har også ansvar for formidling av tekniske hjelpemidler som ledd i tiltakskjeden for den enkelte bruker. Formidlingsprosessen omfatter behovskartlegging, forslag til løsninger, utprøving, søknadsprosedyrer, opplæring i bruk og oppfølging over tid. Til dette hører også tilrettelegging av bolig.

Organisering

En hensiktsmessig organisering av rehabiliteringsarbeidet og tiltakene rundt den enkelte bruker er helt sentralt for å få et godt fungerende apparat og gode resultater. Organiseringen bør foregå minst på to nivåer: organisering av oppgavene innen medisinsk rehabilitering i kommunene, og organisering av arbeidet rundt den enkelte bruker. Rehabiliteringsarbeidet i kommunen bør ha en fast adresse, både med hensyn på faktisk adresse, men også ansvarlig person.

Koordinering og kontinuitet

Kommunehelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å være pådriver og koordinator i rehabiliteringsprosessen. Dette er viktig for å unngå at brukere med omfattende og store funksjonstap faller ut og blir usynlige fordi de har spesialisttilbud på andre- og tredjelinjenivå. Dette kan føre til at rehabiliteringsprosessen ikke følges opp og evalueres med tanke på nødvendige justeringer. Kommunen har også ansvar for å ivareta behovet for sammenheng i tilbudet til den enkelte bruker. Ansvaret for at kommunens ansvar på dette området følges opp er lagt til medisinsk-faglig rådgiver i kommunen.

Primærkontakt

Den enkelte bruker bør også ha en person som er utpekt til å bistå vedkommende med å få tilgang på tilgjengelige samfunnsmessige ressurser. Denne personen kaller vi i denne utredningen primærkontakt.

I Helsedirektoratets veileder Medisinsk rehabilitering står det at «brukere med sammensatte behov og tilbud fra flere etater og nivåer i og utenfor helsetjenesten, bør få tilbud om é n kontaktperson, hvis oppgave er å fungere som kontaktledd mellom brukeren og behandlingsapparatet.

Primærkontakten, eller kontaktpersonen bør sørge for at brukeren får samordnet de riktige tjenestene i passende mengde tilpasset vedkommendes ulike behov over tid. Hensikten med ordningen er at den enkelte bruker har en advokat i helse- og sosialetaten som kjenner brukernes rettigheter, vet hvordan en best kan nå fram og taler brukerens sak. Det er mulig at primærkontakten kan være samme person som brukerens personlige assistent (evt. en av assistentene dersom brukeren har flere).

Praktisk ansvarshavende

Dersom det er aktuelt eller nødvendig med tilpasning av bolig, utbedring av tomt utenfor huset m.v. bør kommunene ha èn person som gjøres ansvarlig for gjennomføringen av denne prosessen. Dette kan også være primærkontakten.

Personell

Kommunehelsetjenesten bør sørge for å ha den nødvendige fagkompetansen for å ivareta sitt ansvar for rehabilitering. Kvaliteten på rehabiliteringstilbudet er avhengig av om kommunen klarer å rekruttere nødvendig personell. Etter lov om kommunehelsetjenesten § 6-1 har alle kommuner plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell. Dette gjelder også rehabilitering. Kontakt med fylkeskommunenes rehabiliteringstjeneste er én viktig ressurs her. Ansvaret for å bygge opp og vedlikeholde fagkunnskap innen rehabilitering i kommunen er lagt til den etaten som har ansvar for å organisere rehabiliteringstjenesten. Personell i hjemmebaserte tjenester er sentrale samarbeidspartnere for kommunenes rehabiliteringstjeneste. Både i forhold til å oppdage og iverksette tiltak og i oppfølging av rehabililiteringstiltak er dette samarbeidet helt essensielt. Avlastningstilbud er en viktig del av rehabiliteringsplan for alle målgrupper. Denne tjenesten administreres i mange kommuner av pleie- og omsorgsetaten.

6.3.2 Andre oppgaver for kommunene

Normaliseringsideologien har fått økende oppslutning de senere årene, og innebærer i korthet at alle mennesker i samfunnet skal ha anledning til å bo i eget hjem i normaliserte omgivelser, i et lokalmiljø, og delta i samfunnsprosessene. Dette innebærer at personer med behov for allmenne helse- og/eller sosialtjenester skal få det i lokalmiljøet, enten i hjemmet, på helsestasjon el.l. Både ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming og satsingen på hjemmebaserte tjenester for eldre har vært store utfordringer for kommunene i forhold til tilrettelegging og tjenesteyting i menneskers egen bolig. I tillegg er mange unge, sterkt fysisk funksjonshemmede blitt skrevet ut fra 3. eller 2. linjetjenesten til kommunene, bl.a. etter trafikkulykker. I forbindelse med avvikling av inntaksstopp eller nedtrapping av somatiske spesialsykehjem har det også blitt utskrevet sterkt fysisk funksjonshemmede til kommunene.

Bolig

Funksjonshemmede, enten de skal flytte fra foreldrehjemmet, har vært i institusjon, eller de trenger tilpasset bolig etter forverring i funksjonsnivået, bør få egen egnet bolig. Kommunen bør være behjelpelig, enten ved å tilby ny bolig, praktisk hjelp, økonomisk bistand eller på andre måter tilrettelegge den boligen vedkommende bebor.

For den enkelte person som skal skrives ut av institusjon er det viktig at den kommunen brukeren velger å bo i, skaffer egnet bolig. For enkelte kan boligbehov løses ved tildeling av ordinær trygdeleilighet, andre trenger bistand til å finansiere kjøp av leilighet i borettslag. Mange brukere vil trenge nybygd bolig gjerne sammen med andre. For de med størst behov for bistand i hjemmet, kan det være hensiktsmessig å bygge flere leiligheter i samme hus. Det er også viktig at det holdes en nøktern standard slik at brukerne kan klare sine boutgifter med trygd og ordinær bostøtte uten supplerende sosialhjelp. Det gjør dem mer selvhjulpne og hindrer dem å komme i et nytt avhengighetsforhold, noe som mange opplever som et ubehagelig trekk ved institusjonstilværelsen. Det kan gi fordeler både driftsmessig og når det gjelder trivsel for beboerne.

Bistand i bolig

Å yte service i beboerens hjem er en kommunal oppgave uansett hvor stor del av døgnet brukeren trenger hjelp. Det hjelpetilbud som kommunenes helse- og sosialtjeneste disponerer for å dekke hjelpebehov som alt fra grunnleggende personlig hygiene, påkledning til matlaging, husarbeid og handling, er hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Mange pasienter i somatiske spesialsykehjem som kan og ønsker å flytte ut av institusjon har omfattende bistandsbehov. Mengden av bistand bør avpasses behovet på en slik måte at brukeren føler seg trygg på å bli ivaretatt, men samtidig blir utfordret til å utnytte sine ferdigheter maksimalt. En del funksjonshemmede bør ha tilstedeværende bistand hele døgnet, på grunn av lidelsens eller funksjonshemningens art. Andre vil ha behov for å kunne tilkalle hjelp på kort varsel ved plutselige anfall eller problemer. Kommunene bør derfor tilby trygghetsalarm slik at brukeren ikke er avhengig av å nå telefon. Dette bør samordnes med vaktordning ved institusjon eller ambulant pleie- og omsorgstjeneste.

En del av de ovenfor nevnte brukergrupper har omfattende behov for kommunale tjenester og representerer store ressurskrav både hva gjelder personell og penger. Noen kommuner har etablert et tilfredsstillende apparat med tjenester og tiltak rundt den enkelte i dennes hjem. Andre kommuner har bare greid å organisere og tilby et fåtall av de tjenestene som personene trenger i hjemmet. Atter andre har gitt tilbud om sykehjemsplass fordi de mangler alternativt botilbud og har mangelfullt rehabiliteringstilbud. Det bør være en målsetting at kommunene blir istand til å bygge opp og organisere sitt tjenesteapparat slik at det både økonomisk og praktisk er mulig tilby de nødvendige tjenestene i tilrettelagte boliger i form av leiligheter, trygdeboliger, bokollektiv, botun e.l. til de personer som trenger det. Ordningen med personlig assistent (se under) for sterkt fysisk funksjonshemmede kan være avlastende for kommunene i så måte.

Dagaktivitet

Funksjonshemmede som ikke er i arbeid, bør kunne ha et frivillig kommunalt aktivitetstilbud utenom hjemmet på dagtid. Innholdet kan være hobbypregede formingsaktiviteter, opplæring som tar sikte på å kvalifisere i forhold til dagliglivets krav eller sosiale og kulturelle aktiviteter som fremmer opplevelse og samhandling. Noen brukere vil foretrekke å utføre oppgaver som gir dem følelsen av å være til nytte mens andre vil ha mest behov for en arena for utvikling av sosialt nettverk. Tilbudet skal være et supplement til den hjemmebaserte bistanden og være lett tilgjengelig i forhold til boligen. Dagaktivitet som tilbys bør ikke bære preg av særomsorg. Vi skiller mellom det som kan betraktes som sosial dagaktivitet som vil være et kommunalt ansvar, og den dagaktivitet som er spesialisert behandling i fylkeskommunal regi og som skjer uten innleggelse.

Opplæring

Dersom det viser seg at pasienter som blir skrevet ut av de somatiske spesialsykehjemmene ikke har tilstrekkelig opplæring, eller ønsker tilrettelagt undervisning, bør kommunene være behjelpelig med dette. Når det gjelder voksenopplæring gis dette etter lov om voksenopplæring på grunnskolens område for personer med mangelfull grunnskoletudanning. Når pasientene blir skrevet ut, er det kommunene som skal sørge for slikt tilbud og som er økonomisk ansvarlig for tilbudet.

6.3.3 Personlig assistent for fysisk funksjonshemmede

Brukerstyrt personlig assistanse er en ny og mer fleksibel omsorgstjeneste for sterkt fysisk funksjonshemmede med omfattende behov for hjelp både i og utenfor boligen. Tjenesten forutsetter at den funksjonshemmede selv påtar seg større ansvar for tilpasning av nødvendige tjenester til sine reelle behov. Den funksjonshemmede ansetter selv en eller flere assistenter, lærer dem opp, setter opp arbeidsplaner, skaffer vikarer ved sykdom o.l. Sterkt bevegelseshemmede er ofte avhengig av kommunale hjelpetjenester flere ganger om dagen, og har små muligheter til å leve et aktivt liv på grunn av de begrensningene hjemmetjenestene setter. Ordningen gir sterkt fysisk funksjonshemmede mulighet til å leve et aktivt liv, da den personlige assistenten skal hjelpe i hjemmet og under ulike aktiviteter utenfor hjemmet. I både Danmark, Sverige og Finland er personlig assistanse en lovhjemlet rettighet for ulike grupper funksjonshemmede. Også Irland og Tsjekkia har satt igang prøveordninger med personlig assistent for fysisk funksjonshemmede.

I Regjeringens handlingsplan for funksjonshemmede 1994-1997 er brukerstyrt personlig assistanse et av satsingsområdene. I 1994 bevilget Stortinget 6 millioner kroner til stimuleringstilskudd til kommuner som ønsker å prøve ut denne ordningen for bestemte brukere. Den personlige assistenten vil kunne fylle flere roller samtidig og dermed redusere det totale antall medhjelpere som brukeren har å forholde seg til. De fleste hjelpepleiere og hjemmesykepleiere har reduserte stillinger og begrenset vakttjeneste. Dette medfører at mange brukere må forholde seg til flere hjelpepleiere og hjemmesykepleiere, og må følge vaktene i forhold til å stå opp og å legge seg om kvelden. Med personlig assistent blir dette bildet enklere, og dagsrytmen mer fleksibel.

6.3.4 Fysisk funksjonshemmede. Tilbud til hjemmeboende og personer under 67 år i kommunale aldersinstitusjoner

Statistisk Sentralbyrås sosialstatistikk viser at det pr 31.desember 92 var 1801 mennesker mellom 18 og 67 år, og 12 personer under 18 år som bodde på sykehjem, sykehjemsavdeling, aldershjem eller i serviceboliger. Tilsvarende var 442 (av 614) av pasientene i de somatiske spesialsykehjemmene under 67 år pr 15.6.1993, og for halvparten av disse pasienter (som ikke bodde hos foreldrene) var egen bolig vurdert som riktig tilbud av personalet ved institusjonen. De aller fleste ønsker å bo i egne hjem som er tilrettelagt etter deres behov. Det er uheldig at omfanget av tjenester og kostnader knyttet til tjenesteytingen for de mest pleietrengende medfører plassering i alders- og sykehjem og andre institusjoner for eldre. Skal det være mulig for disse unge fysisk funksjonshemmede å bo utenfor institusjon, bør det bygges boliger som er tilrettelagt, gjerne gruppeboliger, bokollektiver, botun m.v. der de funksjonshemmede kan fortsette å bo selv om lidelsen eller funksjonshemningen svekker deres rørlighet og egenomsorg ytterligere. I Regjeringens handlingsplan for funksjonshemmede er selvstendig liv utenfor institusjon et av satsingsområdene, hvor treningsleiligheter blir brukt for opptrening i selvstendighet for unge funksjonshemmede som å ønsker å bo i egen bolig.

Det bør være et mål å unngå at sykehjemsplass blir benyttet til personer med omfattende funksjonshemninger som skrives ut av fylkeskommunale institusjoner, sykehus, eller som på grunn av en progredierende kronisk lidelse har store pleie- og bistandsbehov. Kommunene bør finne andre løsninger og akseptable og tilfredsstillende botilbud for disse i fremtiden.

6.3.5 Kommentar

Den oppryddingen av ansvarsforholdet mellom fylkenskommunene og kommunene denne gjennomgangen legger opp til, medfører at mange pasienter fra somatiske spesialsykehjem som kan og vil, kommer til å flytte ut av institusjonene. Det vil bli en stor utfordring for kommunene å samordne tiltak og boliger for disse. Det blir her viktig å planlegge disse og se dem i sammenheng med tjenester og tiltak for hjemmeboende og unge personer i aldersinstitusjoner.

6.4 Fylkeskommunenes ansvar og oppgaver for fysisk funksjonshemmede

De brukergruppene som omfattes her er fysisk funksjonshemmede og mennesker med kroniske progredierende lidelser, med behov for spesialiserte rehabiliteringstilbud. Behov for medisinsk behandling kan for noen være større, mer omfattende og av lengre varighet enn for normalbefolkningen ellers.

6.4.1 Medisinsk rehabilitering. Fylkeskommunenes ansvar

Medisinsk rehabilitering er ikke nevnt i sykehusloven. I St.meld. nr.41. (1987-88) Helsepolitikken mot år 2000. Nasjonal Helseplan er fylkeskommunenes ansvar for habilitering og rehabilitering beskrevet. Dette er fulgt opp i Helsedirektoratets veiledningsserie nr. 3-91, Medisinsk rehabilitering. I NOU 1991:7 Spesialisthelsetjenesten mm med utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten som er forutsatt å erstatte sykehusloven, er rehabilitering og habilitering angitt som en av de fem hovedmålene for spesialisthelsetjenesten. Forslag til ny lov er foreløpig ikke behandlet i Sosial- og helsedepartementet.

Fylkeskommunenes har imidlertid lovpålagt ansvar ifølge sykehusloven for å yte spesialisthelsetjenester. En viktig del av rehabiliteringsarbeidet krever spesialiserte tjenester, og bør utføres av fylkeshelsetjenesten. Ifølge Helsedirektoratets veileder har fylkeskommunene ansvar for spesialisert rehabilitering av pasienter som kommunen ikke kan forventes å inneha kompetanse til å ivareta. Fylkeskommunens tiltak skal utgjøre en ressursbase og være en støtte for kommunehelsetjenesten.

Oppgaver

Habilitering og rehabilitering er en oppgave for både lokalsykehus, sentralsykehus og sykehus på regionsnivå. Fylkeshelsetjenestens oppgaver omfatter:

1. avdelingsvis og spesialisert rehabilitering av innlagte pasienter

2. vurdering av rehabiliteringspotensialet hos henviste pasienter

3. delta i utarbeidelse av individuelle rehabiliteringsplaner

4. veiledning til kommunehelsetjenesten

5. undervisning og kompetanseoppbygging både i den fylkeskommunale og den kommunale helsetjenesten, og

6. forskning og utviklingsarbeid.

Habilitering av barn.

Fylkeskommunene skal ha et habiliteringstilbud for barn. Habiliteringstilbud for barn er beskrevet i Helsedirektoratets veileder om medisinsk rehabilitering. Fylkeskommunene bør tilby følgende tjenester: utrednings- og rådgivningsvirksomhet innad i sykehuset og til kommunene, gi observasjonsopphold for barn evt. nærpersoner for vurdering og/eller igangsetting av habiliteringsopplegg i sengeavdeling, poliklinisk utredning og desentralisert spesialisthelsetjeneste for barn (områdepediatri). Habiliteringstilbudet er anbefalt å være organisert ut fra sentralsykehusets barneavdeling.

Rehabilitering av voksne

Det er også Helsedirektoratets veileder som er brukt som kilde for å finne anbefalinger om hvordan rehabiliteringstjenestene for voksne skal organiseres. Veilederen anbefaler at det bør være en rehabiliteringsavdeling/enhet i hvert fylke som skal dekke mer krevende rehabiliteringsoppgaver. Hovedoppgaven blir da medisinsk rehabilitering og ikke medisinsk behandling. Enkelte rehabiliteringsoppgaver er så krevende at de ikke kan løses i andre avdelinger eller kommunehelsetjenesten på grunn av behov for medisinsk ekspertise, avansert teknisk utstyr, tverrfaglighet m.v. Der befolkningsgrunnlaget er for lite til å etablere en ny avdeling, er det anbefalt å etablere en rehabiliteringsenhet ved en annen avdeling.

Rehabiliteringsavdelingen er anbefalt å bli lokalisert til sentralsykehus (regionsykehus i regionsykehusfylkene). Avdelingen bør ha egen sengeavdeling, yte intern service til andre avdelinger, og ha poliklinikk og ambulant virksomhet. Avdelingen skal

1. samarbeide med andre avdelinger i sentral/-regionsykehuset der pasienter blir innlagt ved andre avdelinger,

2. være en ressurs for rehabiliteringsteamet som er avdelingens forlengede arm

3. samarbeide med lokalsykehus om enkeltpasienter som blir overført dit, og rehabiliteringsopplegg rundt disse

4. fungere som ressursbase for kommunehelsetjenesten for opplæring, veiledning, og gjennomføring av rehabiliteringsopplegg (spesielt viktig i forbindelse med for sterkt fysisk funksjonshemmede)

5. gjensidig samarbeid med hjelpemiddelsentralen

6. samarbeide med andre instanser.

Hvert lokalsykehusområde bør ha et rehabiliteringsteam dersom området ikke er så lite at det blir uhensiktsmessig. Teamet skal avdekke behov, være utadrettet, koordinere igangsatte rehabiliteringstiltak, formidle informasjon om aktuelle tilbud, sørge for oppfølging og bidra til kompetanseoppbygging i første- og andrelinjetjenesten. For at mennesker med fysiske funksjonshemninger som tidligere har tilbrakt store deler av sitt liv i langtidsinstitusjon skal være istand til å bo i egen bolig med bistand, kan det i kortere perioder være nødvendig med innleggelser grunnet sykdomsutbrudd eller akutt forverring av tilstanden. Behovet kan være diagnostisering, utredning og igangsetting. Hvor slike innleggelser skal kanaliseres, bør vurderes nøye.

6.4.2 Organisering av fylkeskommunal rehabilitering i dag

Sammensetning, organisering og dimensjonering av rehabiliteringstilbudet varierer fra fylke til fylke. Noen fylkeskommuner er tillagt regionale, flerregionale eller nasjonale oppgaver. Vi vil ikke drøfte disse her, bare nevne at det også medvirker til forskjeller mellom fylkene.

Fylkeskommunale sykehus har ulik sammensetning av avdelinger. Avdelingene er tildelt forskjellige oppgaver, og samme type avdeling kan ha ulike oppgaver fra fylkeskommune til fylkeskommune. Utøvende instans for rehabiliteringstilbudet varierer, og kan være en rehabiliteringsavdeling, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrologisk avdeling, eller rehabiliteringsteamet. Ved andre sykehus drives rehabilitering knyttet til behandling. Organisering og dimensjonering av habiliteringstjenesten for barn varierer på samme måte. Tjenester og tiltak kan utøves ved sentralsykehusets barneavdeling, habiliteringsteamet eller ved fylkeskommunens habiliteringssenter for barn og unge. Områdepediatri er også et felt helsemyndighetene ønsker at det satses mer på. Det er ikke alle fylkeskommuner som har etablert denne tjenesten, og der det er etablert kan den ha ulik tilknytningsform.

Enkelte avdelinger, (re-)habiliteringsteam og -sentre yter bare polikliniske tjenester. Andre tar bare dagpasienter, også ved utredning mens andre har inneliggende pasienter til utredning og behandling.

Som tidligere beskrevet ( kap.3) er også fordelingen av somatiske spesialsykehjem i landet ujevn. Om spesialsykehjemmene er med i fylkeskommunens helseplaner varierer også. Noen fylkeskommuner har planlagt sin helsetjeneste uten å innlemme spesialsykehjemmene i planen. I andre fylkeskommuner har institusjoner utenfor sykehus opparbeidet tilbud til spesielle pasientgrupper og etterhvert blitt til en del av sykehusets rehabiliteringsvirksomhet. Dette har også skjedd ved enkelte somatiske spesialsykehjem. Hvilke pasienter som gis tilbud varierer også mellom fylkeskommunene.

6.4.3 Medisinsk rehabilitering på regionnivå

Små grupper funksjonshemmede og mennesker med spesielle og sjeldne sykdommer, kan ha behov for høyt spesialisert rehabilitering. Rehabiliteringsavdelinger/-enheter på regionnivå skal fungere som kompetansebaser for 1. og 2. linjetjenesten. Rehabiliteringsavdelinger på regionnivå bør ifølge veilederen i Medisinsk Rehabilitering arbeide med pasientrettede (kliniske) oppgaver, undervisning og forskning.

6.5 Forslag for å sikre tjenester til utsatte pasienter etter ansvarsfordelingen

Fordi helsemyndighetene bare har gitt anbefalinger om organisering og dimensjonering av spesialiserte tjenester generelt, har fylkeskommunene hatt en fri stilling i forhold til å organisere og dimensjonere rehabiliteringsvirksomheten. Med unntak av akuttbehandling og akuttrehabiliteringstiltak, har fylkeskommunene i stor grad kunnet prioritere mellom ulike pasientgrupper i rehabiliteringssammenheng.

Utviklingen innen somatisk spesialisert rehabiliteringsvirksomhet har vist at mennesker med omfattende og alvorlige fysiske funksjonshemninger eller kroniske progredierende lidelser nedprioriteres. Omlegging og nyetablering av rehabiliteringstilbud bygges opp for akutte lidelser (hjerneskadde, slagrammede, trafikkskadde, og ortopediske tilfeller). Der fylkeskommuner har fremmet forslag om etablering av rehabiliteringstilbud for kronikere (f.eks. multippel sklerose og andre nevrologiske lidelser), har disse ofte ikke nådd opp i fylkeskommunale bevilgningsprosesser. Denne tendensen sees konkret i utviklingen og omlegging av virksomheten ved spesialsykehjemmene, se 3.2.4, og 3.4.2.

Forslagene i denne utredningen innebærer at kommunene overtar ansvaret for personer som på utredningens kartleggingstidspunkt hadde vært innlagt i fylkeskommunale somatiske spesialsykehjem over 12 måneder og som mottar rene pleie- og omsorgstjenester. I forbindelse med overføring av ansvar, overføres også midler til kommunene. Antall tilfeller av de lidelsene som er representert ved spesialsykehjemmene er lavt på landsbasis. Kompetansen og erfaring med lidelsene vil således være lite tilgjengelig i kommunene. En del av denne kompetansen vil det være mulig å bygge opp i kommunene ganske raskt ved å få kjennskap til pasientene og gjennom oppsøkende veiledning og rådgivning fra de fylkeskommunene der dette finnes.

Noen har imidlertid en så langtkommet lidelse eller så kompliserte og sammensatte funksjonshemninger, at de i perioder vil ha behov for spesialisert rehabiliteringstiltak i form av innleggelse i fylkeskommunalt rehabiliteringstilbud. Dette gjelder eksempelvis noen mennesker med langtkommet multippel sklerose og noen som er sterkt angrepet av epilepsi som ved sykdomsutbrudd eller akutt forverring av tilstanden kan ha behov for dette. Erfaringer hittil har imidlertid vist at det er vanskelig å få plass ved de av fylkenes avdelinger som driver rehabilitering. Slik realkompetanse har noen av spesialsykehjemmene.

Helsedirektoratet innhentet i 1990 og 1994 opplysninger om eksisterende og planlagt rehabiliteringstilbud i fylkene. Det var lite av eksisterende og ikke noe planlagt tilbud som omfattet denne gruppen. Flere fylkesleger mente at denne gruppen ikke fikk dekket sitt rehabiliteringsbehov i fylket.

Det er viktig at denne gjennomgangen og ansvarsavklaringen ikke fører til at korttidstilbudet til kronikerene forsvinner eller medvirker til å redusere muligheten for at tilbud etableres eller eventuelt utvides.

Denne utredning foreslår:

1) Fylkeskommunene bør ha 1 korttidsplass tilgjengelig pr 100.000 innbyggere, eller bruke 1-2 eksisterende plasser til korttidsopphold for de pasientgrupper som var i de tradisjonelle spesialsykehjemmene.

Formålet er å vinne erfaring med kommunale tilbud, pasientenes behov for tjenester, utredning og utprøving av tjenester, utstyr og medikamenter i samarbeid med fylkeskommunene. En vet ikke med sikkerhet hva slags spesialisert tilbud de har mottatt, eller hatt behov for, og en ser derfor et behov for å følge opp dette, og prøve ut tiltak og tjenester. Det er behov for at fylkene bygger opp kompetanse på dette feltet, da det tidligere i hovedsak har blitt ivaretatt av spesialsykehjemmene. Gjennom dette arbeidet kan fylkene så bli istand til å formidle kunnskap ut til kommunene om tilrettelagte tiltak og tjenester for brukerne.

2) Fylkeskommunene bør beholde den eksisterende kompetansen i fylkeskommunene og styringsgruppen anbefaler å opprettholde korttidsplasser ved 6 sentre for de pasientgrupper som var i de tradisjonelle spesialsykehjemmene. Disse sentrene skal dekke dette tilbud på landsbasis.

Dette vil gjelde tilbud til mennesker med lidelser som langtkommet multippel sklerose, vanskelig regulerbar epilepsi, og svært kompliserte og sammensatte funksjonshemninger. Dette er pasientgrupper det i denne sammenheng er ønskelig å sikre et korttidstilbud for. Nevrologiske avdelinger ved sentralsykehus vil ha kompetanse på og utføre den nevrologiske medisinske behandling av epilepsien og også medisinsk behandling av personer med multippel sklerose og andre nevrologiske lidelser, der det er nødvendig. Men rehabiliteringstiltak etter behandling vil det derimot være liten tid til ved en slik avdeling. Noen av brukere som har vært til utredning e.l. ved Statens Senter for Epilepsi vil ha behov for rehabiliteringstilbud på 2.linjenivå før hjemflytting.

Det foreslås at følgende tilbud opprettholdes:

3 sentre med korttidstilbud for nevrologiske lidelser (MS m.v.).

MS-senteret i Hakadal foreslås opprettholdt med de funksjoner senteret har idag. Videre foreslås korttidstilbudet ved Østegaard MS-hjem i Vestfold (5 kortidsplasser) opprettholdt. Fylkeskommunen ønsker å gjøre institusjonen til et rent korttidssenter for østlandsregionen. Korttidstilbudet ved Mellomveien bo- og rehabiliteringssenter i Troms foreslås opprettholdt. Troms fylke har allerede mottatt omstillingsmidler fra Sosial- og helsedepartementet for 4 korttidsplasser, og fylkeskommunen planlegger dette som et rent korttidssenter etter hvert.

2 sentre med korttidstilbud for vanskelig regulerbar epilepsi

Statens Senter for epilepsi hevder at det er behov for rehabiliteringstilbud på andrelinjenivå for epileptikere. Det er to steder som har tilbud av dette slaget, Røysumtunet i Oppland, og Kure Gård i Østfold. Røysumtunet har idag 7 korttidsplasser. Det foreslås at dette korttidstilbudet opprettholdes. Kure Gård har dagplasser, men ikke korttidsplasser, og har ifølge fylkeslegen potensiale til å opprette et mindre antall korttidsplasser. Forslaget er at habiliteringstjenesten i Østfold sørger for at 4 plasser avsettes til korttidstilbud til epileptikere med vanskelig regulerbar epilepsi, evt. ved Kure Gård som har kompetansen idag.

1 korttidssenter for døve med tilleggshandicap

Hjemmet for Døve på Nordstrand har 5 korttidsplasser. Disse foreslås opprettholdt.

6.6 Psykiatriske tjenester i fylkeskommunene

De psykiatriske spesialisttjenestene i hvert enkelt fylke forutsettes å fungere som en sammenhengende behandlingskjede. Det vil si at fylkeskommunen må ha et bredt og differensiert tilbud av tjenester som er tilpasset de ulike pasientgruppers behov. Organiseringen av tjenestene varierer mellom fylkene. I hvert fylke er tjenestetilbudenes organisering resultat av fylkets geografi, historiske forhold, og komplekse politiske og faglige prosesser. Noen fylkeskommuner har en felles psykiatrisk helsetjeneste som dekker hele fylket og utgår fra et psykiatrisk sykehus eller en psykiatrisk avdeling ved fylkets sentralsykehus, mens andre fylker er oppdelt i ulike sektorer som hver for seg har et forholdsvis heldekkende tilbud av ulike tjenester. Visse ressurs- og kompetansekrevende funksjoner ligger alltid på sentralsykehusnivå - det gjelder f eks fylkeskommunale sikkerhetsavdelinger og andre sterkt spesialiserte avdelinger som har hele fylket (og evt andre fylker) som opptaksområde. Akuttavdelingene befinner seg også alltid på sykehus. Noen fylker har èn akuttavdeling som dekker hele fylket, plassert ved sentralsykehuset eller ved fylkets psykiatriske sykehus. Andre fylker har flere akuttavdelinger ved et og samme sykehus, slik at disse dekker hver sin sektor i fylket. Atter andre har lokalisert en akuttavdeling ved hvert av flere fylkessykehus, slik at avdelingen dekker sykehusets sektor i fylket.

Denne utredningen omhandler den delen av langtidspsykiatrien som ikke ligger på sykehusnivå - dvs psykiatriske sentre, sykehjem, ettervernshjem og privatpleien. Organiseringen av langtidspsykiatrien varierer mer enn øvrige psykiatriske helsetjenester i fylkene. Til forskjell fra akuttpsykiatrien ligger de psykiatiske langtidsplassene både ved sykehus og desentralt i fylkene i psykiatriske sentre og sykehjem. Noen av fylkene har en vesentlig del av sine langtidsplasser ved psykiatrisk sykehus, mens andre fylker har nesten alle plasser for langtidspasienter ved sykehjem/sentre. 14 av landets fylker har psykiatrisk sykehus, og alle psykiatriske sykehus har langtidsavdelinger med varierende antall plasser. Fire fylker (Vestfold, Aust-Agder, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag) har ikke psykiatrisk sykehus, men har psykiatrisk avdeling ved sentralsykehus eller fylkessykehus. Et fylke (Finnmark) benytter det psykiatriske sykehuset i nabofylket. Alle fylkene har psykiatriske sykehjem eller sentre, men med varierende antall og kapasitet. De fylkene som ikke har psykiatrisk sykehus har færre langtidsplasser på sykehusnivå enn de øvrige fylkene.

Det er betydelige fylkesvise forskjeller både når det gjelder antall plasser og hvor plassene ligger: Noen fylker har forholdsvis mange langtidsplasser på sykehus (i forhold til gjennomsnittet), men samtidig forholdsvis mange plasser i sykehjem. Andre fylker med forholdsvis mange langtidsplasser i sykehus har forholdsvis få plasser i sykehjem/sentre. Fylker med forholdsvis få langtidsplasser i sykehus kan ha forholdsvis få eller mange plasser i sykehjem/sentre. Det er med andre ord liten sammenheng mellom kapasiteten sentralt og desentralt målt med antall senger. Forholdsvis høy kapasitet sentralt kan gå sammen med både forholdsvis høy og forholdsvis lav kapasitet desentralt, og omvendt.

Det er ikke lett å forklare denne variasjonen. Noe kan skyldes opphoping av spesielle grupper i visse områder som bl.a. kan ha sammenheng med urbaniseringsgrad og problembelastning, slik at det samlede presset på psykisk helsevern er større i noen fylker enn i andre. Forskjellene kan også tas til inntekt for at det ikke er riktig å se på kapasitet i form av antall døgnplasser alene. Organisasjonsmønstre og arbeidsmåter må antas å være viktig - det gjelder både arbeidsformene i de fylkeskommunale institusjonene/sentrene, og kanskje særlig forholdet til kommunene. Samarbeidet med kommunene og kommunenes evne og vilje til å gi tilbud til psykiatriske pasienter vil i stor grad påvirke etterspørselen etter fylkeskommunale plasser for langtidspasientene.

Vi kjenner ikke til studier i Norge som belyser sammenhengen mellom organiseringen av tilbudene lokalt , samarbeidsmønstre med kommunene, og etterspørselen etter tjenester. Det er derfor meget vanskelig å komme med anbefalinger om det kvantitative omfanget av fylkeskommunale spesialisttjenester lokalt. Riktig dimensjonering av tjenestetilbudet lokalt vil være avhengig av svært mange og uoversiktlige faktorer: Kapasiteten og organiseringen av tjenestetilbudene i den øvrige psykiatriske helsetjenesten i fylket, lokale forhold m.h.t. sykelighet og problembelastning, hvordan tjenestene er organisert, samarbeidet med kommunene og kommunenes mulighet til å yte tjenester til langtidspasientene.

Selv om det er meget vanskelig å gi anbefalinger om omfanget av ulike desentraliserte spesialisttjenester lokalt, er det forholdsvis bred faglig enighet om hva slags tjenester en lokalbasert, desentral psykiatri bør inneholde. I senere år har statlige helsemyndigheter også gitt anbefalinger om hvordan tjenestene bør være organisert.

Organiseringen av de fylkeskommunale tjenestene lokalt

Hvordan de psykiatriske spesialisttjenestene mest hensiktsmessig organiseres lokalt, vil være avhengig av en rekke lokale forhold. Helsedirektoratet kom i 1985 med heftet Nye alternativer i psykiatrien, som anbefalte modellen med psykiatriske sentre. Heftet brukte betegnelsen psykiatriske bo- og behandlingssentre. Dette kan i ettertid fremstå som noe uheldig da bofunksjonen er et kommunalt ansvar. En fylkeskommunal institusjon bør prinsippielt ikke være å anse som bolig for noen, men et midlertidig oppholdssted mens en får behandling og andre spesialiserte tjenester. Derfor har statlige helsemyndigheter brukt uttrykket psykiatrisk senter i brev m.m. som har vært sendt ut de siste årene. Enkelte steder har en tatt i bruk uttrykket distriktspsykiatrisk senter for å understreke senterets service-funksjon overfor et avgrenset distrikt.

Modellen med psykiatriske sentre er ikke tenkt som en bestemt modell som bør gjennomføres likt alle steder. Men modellen har en del sentrale elementer som kan tilpasses på ulike måter etter forholdene lokalt.

For det første er modellen basert på sektorprinsippet. Dvs at senteret har ansvar for et bestemt geografisk område, med et forpliktende forhold til kommunene i området. For det andre bygger modellen på prinsippet om geografisk nærhet. Dvs at senteret bør ligge i det området som det betjener, og ikke f.eks ved en psykiatrisk institusjon et annet sted i fylket. For det tredje gjelder prinsippet om faglig og organisatorisk samling. Det betyr at et et senter bør ha én faglig ledelse, og at de ulike delene som senteret består av bør være integrert i en organisasjon. Et senter bør ledes av den faglig ansvarlige ved den psykiatriske poliklinikken, og kan foruten poliklinikken bestå av en eller flere dagavdelinger og en eller flere døgnavdelinger. Dette prinsippet er ment særlig å komme langtidspasientene til gode. I motsetning til ved et tradisjonelt psykiatrisk sykehjem hvor personalet hovedsaklig har bestått av pleiepersonale og hvor spesialistenes rolle har vært å føre faglig tilsyn med institusjonen noen timer i måneden, forutsettes det tverrfaglige spesialistteamet ved senterets poliklinikk også å bidra til at kvaliteten bedres i behandlingen av innlagte pasienter. Dette bør bidra til at behandling og rehabilitering med sikte på utskrivning blir bedre ivaretatt.

Faglig og organisatorisk samling tilsier ikke nødvendigvis at de ulike delene av et senter ligger samlet geografisk eller bygningsmessig. Det er også mulig å ha en faglig og organisatorisk samling av enheter som ligger i en viss avstand fra hverandre. Det vesentlige er den faglige og organisatoriske samlingen som skal medføre et faglig miljø som er tilstrekkelig stort og variert. De ulike delene må imidlertid ikke ha lenger avstand fra hverandre enn at det er mulig å ha tett faglig kommunikasjon.

Et fjerde prinsipp gjelder faglig selvstendighet. Med dette menes at senteret ikke skal være faglig underlagt f.eks. et psykiatrisk sykehus, slik § 10-institusjoner er idag. Senterets primære orientering bør være de kommunene som skal betjenes, og ikke psykiatriske avdelinger sentralt i fylket. Her er det visse motsetninger, bl.a. når det gjelder inntak. Mange psykiatriske sykehjem har fungert primært som avlastningsinstitusjoner for sykehusene, slik at de har avlastet sykehusene for langtidspasienter heller enn å betjene kommunene. Når det gjelder administrativ tilknytning kan en tenke seg mange lokalt tilpassede løsninger som ikke bryter med prinsippet om faglig selvstendighet, - f eks å knytte senteret til lokalsykehuset.

Som nevnt varierer muligheten for å tillempe sentermodellen i ulike områder. Ikke minst vil det etablerte institusjonsmønsteret være av betydning. En del av de psykiatriske sykehjemmene kan omstruktureres og bli avdelinger i psykiatriske sentre. Andre har en bygningsmasse og beliggenhet som gjør dem uegnet til dette, men kan evt få andre spesialiserte oppgaver innen den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten. Det er fylkeskommunenes ansvar å finne en faglig forsvarlig anvendelse for de psykiatriske sykehjemmene innen en tidsmessig spesialisthelsetjeneste.

Styringsgruppen vil imidlertid - som Helsedirektoratet tidligere - foreslå at betegnelsen psykiatrisk sykehjem utgår. Nå er sykehjemsbetegnelsen også på vei ut i mange kommuner, men hvis den fortsatt brukes bør den reserveres for allmenne kommunale sykehjem som yter pleie og omsorg til pasienter med somatiske eller psykiske lidelser eller funksjonshemninger, mens fylkeskommunale institusjoner bør ha betegnelser som viser at de er spesialistinstitusjoner. Dette vil bli fulgt opp i kapitlet om behovet for endringer i regelverket, jfr kapittel 9.

Uansett om tjenestene på lokalnivå organiseres i form av psykiatriske sentre eller ikke, bør følgende tjenestetilbud finnes lokalt:

Poliklinikk

Befolkningen i et område må ha tilgang til tjenester fra psykiatrisk poliklinikk. Poliklinikken bør ligge mest mulig sentralt i området når det gjelder kommunikasjoner, slik at den kan nås fra hele området uten lange og kostbare reiser. Poliklinikkene skal utgjøre et bredt tilbud til mennesker med mange forskjellige typer av psykiske lidelser, fra de lette til de tyngre. Hittil har poliklinikkene i for liten grad levert tjenester til langtidspasientene. Arbeidsformene ved poliklinikkene har tradisjonelt vært psykoterapeutisk orientert, noe som bl.a. innebærer forholdvis store krav til egenmotivasjon. Pasienter med alvorlige psykiatriske lidelser vil ofte ha mangelfull forståelse av eget behandlingsbehov, og dette vil særlig gjelde under kriser med forverring av sykdomstilstanden. Såpass enkle krav som å møte til avtalte tider vil mange av disse pasientene ha vanskelig for å innfri. Bl.a. av disse grunner trenger langtidspasientene langt mer aktiv oppfølging enn det som ofte har utgjort arbeidsformen ved de psykiatriske poliklinikkene. Mange langtidspasienter trenger oppsøkende arbeidsformer, og i mange tilfeller er det riktigere med hjemmebesøk enn å forvente at pasienten skal møte på behandlerens kontor.

En betydelig del av arbeidet må dessuten rettes mot pasientens pårørende, f eks med såkalte psykoedukative metoder. Enkelte steder har en tatt konsekvensen av at det er vanskelig å nå de psykiatriske langtidspasientene fra de vanlige psykiatriske poliklinikkene. I Rogaland har en opprettet egne spesialpoliklinikker for psykiatriske langtidspasienter med særskilt metodologi rettet mot disse gruppene. I København er det opprettet egne ambulante team som driver oppsøkende virksomhet overfor psykiatriske pasienter som har problemer med å møte ved poliklinikker og dagavdelinger. Slike særskilte organisatoriske løsninger trenger ikke være nødvendig for å kunne nå langtidspasientene, og forutsetter antakelig distrikter med en viss befolkningsstørrelse og -tetthet. Andre steder kan det være mer aktuelt å benytte de vanlige psykiatriske poliklinikkene, men å styrke deres kompetanse på oppfølging av langtidspasienter med alvorlige psykiske lidelser. Poliklinikker med en viss størrelse bør kunne ha mulighet til å drive differensiert kompetanseoppbygging, slik at det alltid er noen ved poliklinikken som har særskilt kompetanse på behandling og oppfølging av langtidspasienter.

Dagavdeling

Mange langtidspasienter vil trenge en tettere oppfølging enn det som er mulig å gi poliklinisk eller ambulant. Dette betyr ikke at de trenger å være innlagt over tid. Mange av de tilbud som gis ved en psykiatrisk avdeling kan gis på dagtid samtidig med at pasienten bor hjemme. Vanlige aktiviseringstilbud anses for å være et ansvar for kommunen, og når vi her omtaler dagavdelinger menes det mer spesialiserte tilbud, sammenliknbare med de som ellers gis ved døgnavdelinger. Det kan gjelde kvalifisert observasjon over tid av funksjonsevne og muligheter, opptrening og rehabilitering, gruppeterapi og individuelle støttesamtaler. Felles for slike spesialiserte dagopplegg er at de bør være tidsbegrensede med en avgrenset, spesifisert målsetting. Mer varige dagopplegg over tid som hovedsaklig gjelder aktivisering, sosial trening, og trening og opplæring i dagliglivets ferdigheter som er nødvendige for å mestre en selvstendig bosituasjon, bør hovedsaklig være et kommunalt ansvar.

Døgnavdeling

Mange av pasientene med alvorlige psykiatriske lidelser trenger innleggelse i døgnavdeling i perioder. Akkuttinnleggelser av pasienter med alvorlig psykiske lidelser forutsettes å skje i psykiatrisk avdeling på sentralsykehusnivå. Særlig gjelder dette førstegangsinnleggelser. De psykiatriske sykehjemmene har tradisjonelt tatt imot pasienter som har lengre tids innleggelse i psykiatrisk sykehus bak seg. På det psykiatriske sykehjemmet har langtidskarrieren fortsatt, og de er gjerne blitt i sykehjemmet i årevis, eventuelt med overføring til privat psykiatrisk forpleining som siste stasjon. Rehabilitering og tilbakeføring til et liv utenfor institusjon har i liten grad vært prøvd. Når vi nå peker på behovet for døgnplasser lokalt ved psykiatriske sentre, siktes det ikke til tradisjonell psykiatrisk sykehjemsdrift med hovedvekt på langtidsomsorg. Opphold i en fylkeskommunal annenlinjeinstitusjon bør i prinsippet alltid være tidsavgrenset, og ha bestemte målsetninger i form av systematisk observasjon, diagnostikk, utredning, korttidsbehandling, rehabilitering og planlegging av videre tiltak.

Samarbeid med kommunene

Dersom kommunene skal ta et større ansvar for psykiatriske pasienter, krever dette aktiv bistand fra den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Samarbeid med kommunene må være en hovedoppgave for distriktspsykiatrien. Dette samarbeidet omfatter en rekke forskjellige oppgaver.

En svært viktig oppgave for den lokale psykiatriske spesialisthelsetjenesten er konsultasjon.

Spesialisthelsetjenestens konsultasjon til kommunene kan grovt deles i to kategorier. For det første gjelder det konsultasjon vedrørende klienter som aldri har vært pasienter i psykisk helsevern, og som heller ikke forventes å bli det. En stor del av de klientene som kommunene yter tjenester til har psykiske problemer som hoved- eller tilleggsproblem. Det gjelder både pasienter hos allmennleger og klienter i hjemmetjenestene og ved sosialkontorene. De fleste av disse trenger ikke psykiatriske spesialisttjenester. Oppgaven for konsulenten fra spesialisthelsetjenesten vil være å gi bistand til ansatte i den kommunale helse- og sosialtjenesten når det gjelder å vurdere klienters hjelpebehov, gi råd og veiledning i utformingen av kommunale tiltak, og evt drøfte hvem som trenger henvisning videre. Som nevnt vil hoveddelen av denne virksomheten ikke gjelde personer som er eller har vært pasienter i psykisk helsevern. Men virksomheten er viktig for å bidra til å sette de kommunale tjenestene i stand til å ta seg av og gi mest mulig riktig hjelp til klienter som står i fare for å utvikle mer alvorlige problemer og symptomer. På denne måten kan slike indirekte arbeidsformer fra annenlinjetjenesten bidra til å dempe tilstrømning av pasienter til spesialisthelsetjenesten på sikt.

Denne typen konsultasjon bør brukes når det gjelder pasienter der det ikke er mistanke om alvorlig sinnslidelse (psykose). Dersom det er mistanke om alvorlig sinnslidelse bør pasienten komme til kvalifisert psykiatrisk vurdering så snart som mulig. For mennesker som står i fare for å utvikle en psykose, kan tidlig intervensjon og behandling være av avgjørende betydning for tilstandens videre utvikling og behandlingsmulighetene fremover.

Den andre hovedtypen av psykiatrisk konsultasjon gjelder mennesker som har vært pasienter i den psykiatriske spesialisthelsetjenesten, og der videre oppfølging og etterbehandling skal skje i kommunen. Det gjelder både pasienter som har gått i poliklinisk psykiatrisk behandling og pasienter som har vært innlagt. I slike tilfeller vil psykiatrisk personell ha førstehånds kjennskap til pasienten, og det vil kunne være avgjørende viktig å få tatt deres kunnskaper i bruk innen de kommunale tjenestene for å sikre best mulig behandling og forhindre tilbakefall. Noen av disse pasientene er psykiatriske langtidspasienter som skal tilbakeføres til kommunene etter mange år i institusjon. For disse pasientene har psykiatrien et særlig oppfølgingsansvar. De kan være lite kjent i kommunen, og mange års opphold i institusjon gjør at det trengs grundig planlegging av tilbakeføringen og fremtidig livssituasjon.

Spesialisthelsetjenestens bistand til kommunene er imidlertid ikke begrenset til konsultasjon eller råd og veiledning. I de tilfellene der kommunehelsetjenesten mener at henvisning videre er nødvendig, er det viktig at pasienten blir tatt imot til vurdering for videre tjenester rimelig raskt. Når det gjelder psykiatriske langtidspasienter som skal tilbakeføres til en kommune, er det svært viktig at det kommunale personellet som får ansvaret kan være trygg på at pasienten vil bli tatt imot dersom kriser eller andre forhold gjør det nødvendig.

Bistand til kommunene vil altså omfatte både konsultasjon om klienter som ikke henvises, og samarbeid før, under og etter behandlingen for de som innlegges eller får poliklinisk behandling.

6.7 Tjenester til mennesker med psykiske lidelser i kommunene

Det følger av lov om sosiale tjenester og kommunehelsetjenesteloven at kommunene har ansvaret for å yte allmenne sosial- og helsetjenester til mennesker med alle typer av sosiale og helsemessige problemer. Det fylkeskommunale psykiske helsevernet har på tross av dette helt til det siste tatt et vesentlig ansvar for også å yte pleie- og omsorgstjenester til psykiatriske langtidspasienter. En av grunnene til dette er antakelig historisk, - de psykiatriske institusjonene har fra gammelt av gitt total og langvarig, ofte livslang, omsorg til pasientene. Praksis og holdninger har ikke uten videre endret seg raskt som følge av ny lovgivning. I denne situasjonen har ikke ansvaret for psykiatriske pasienter alltid vært opplevd like sterkt i kommunene, på tross av at ansvaret etter lovene er forholdsvis klart.

I de senere år har flere offentlige dokumenter lagt vekt på begrepene normalisering og integrering. Tanken er at livskvaliteten bedres når mennesker bor i mest mulig normale omgivelser, deltar i lokalmiljøet og samfunnslivet forøvrig, og mottar nødvendige helse- og sosialtjenester i hjemmet. Behovet for spesialisthelsetjenester kan i mange tilfeller dekkes poliklinisk eller ambulant. Det typiske vil være at kommunale og fylkeskommunale tjenesteytere må samarbeide for å få til et optimalt tjenestetilbud, jfr det som er sagt i avsnittet ovenfor om samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. En del tjenester har imidlertid kommunene helt klart ansvaret for:

Anskaffelse og bygging av boliger

Kommunene har ikke plikt til å skaffe bolig. Men lov om sosiale tjenester § 3-4 sier at sosialtjenesten skal medvirke til å skaffe boliger med hjelpe- og vernetiltak for funksjonshemmede. Psykiatriske pasienter som har vært mange år i institusjon har vanligvis ikke egen bolig, og svært ofte heller ikke familie som som de kan vende tilbake til. Hjelp til å skaffe bolig vil være helt nødvendig for at slike pasienter skal kunne skrives ut fra institusjon. Husbanken fullfinansierer boliger for funksjonshemmede med inntil 30 % tilskudd, og lån med sterkt subsidiert rente til den resterende delen av kjøpesummen eller innskuddet. I tillegg gis bostøtte. Gjennomføringen av ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming har gitt kommunene ny kompetanse på bygging av boliger tilrettelagt for funksjonshemmede. Det er viktig med en nøktern boligstandard som gjør brukerne mest mulig i stand til å greie boutgiftene med trygd og bostøtte uten å bli avhengig av sosialhjelp.

Bistand i bolig

Hjemmebaserte tjenester som hjemmesykepleie og hjemmehjelp er kommunale oppgaver. Ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming har vist at kommunene kan ta på seg omfattende omsorgsoppgaver dersom det gis særskilte økonomiske tilskudd. Psykiatriske pasienter vil ofte ikke være særlig fysisk pleietrengende, men vil trenge tilsyn og menneskelig kontakt.

Sykehjem

En del psykiatriske langtidspasienter er blitt så gamle og pleietrengende at de bør få tilbud om kommunal sykehjemsplass på linje med andre eldre pleietrengende pasienter. I denne sammenheng kan betegnelsen somatisk sykehjem gi et uklart inntrykk av at disse institusjonene bare er for pasienter med somatiske plager og ikke for pasienter med psykiske lidelser. Men sykehjemmene bør betraktes som allmenne helseinstitusjoner som kan gi tilbud til alle pasientgrupper som kommunene har ansvar for. Mange eldre psykiatriske pasienter vil ha pleiebehov som er svært like med det som de vanlig kommunale sykehjemspasientene har. Andre vil ha såpass avvikende adferd eller mangelfull kontaktevne at de trenger spesielt tilrettelagte forhold.

Dagaktivitet

Mennesker med kroniske psykiatriske lidelser vil ofte trenge ulike aktiviseringstilbud på dagtid. Mange kommuner har aktivitetssentre for eldre. Det vil bl.a. avhenge av kommunens størrelse og geografi om det kan være aktuelt med eget dagsenter for pasienter med psykiske lidelser, eller om disse kan gis tilbud innenfor rammen av dagsentre for andre grupper.

Opplæring

Mange psykiatriske pasienter har ufullstendig skolegang. Det er derfor aktuelt å tilby voksenopplæring.

Rehabilitering

Kommunene har et allment ansvar for rehabilitering etter kommunehelsetjenesteloven. Mange kommuner har opprettet rehabiliteringsteam. Slike team bør være generelle, og også yte tilbud til psykiatriske pasienter. Men mange psykiatriske pasienter trenger hjelp til sosial mestring og å lære å mestre dagliglivet, noe som ligger i skjæringspunktet mellom opplæring og rehabilitering og ofte krever utradisjonelle tilnærminger.

Allmennlegetjeneste

Pasienter med kroniske psykiatriske lidelser vil trenge fast legekontakt. Dette er nødvendig både fordi de selv ikke tar tilstrekkelig kontakt ved vanlige somatiske sykdommer, og fordi den psykiatriske lidelsen i seg selv trenger en medisinsk overvåkning. Ved jevnlig legekontakt vil f.eks perioder med forverring kunne oppdages på forhånd og gis behandling før krisen blir akutt. Medisinering av kroniske psykiatriske pasienter vil vanligvis kunne ivaretas av allmennlege, med nødvendig konsultasjon fra spesialisthelsetjenesten ved behov.

Case management

Case management metodikken er utviklet de siste tiårene i USA og Storbritannia. Vi mangler foreløpig en god norsk oversettelse av uttrykket. Svenskene har i sin psykiatriutredning benyttet uttrykket personligt ombud om case manager. Dette er imidlertid heller ikke et godt uttrykk i Norge da de ulike ombudsordninger her i landet er knyttet til kontroll- og klageordninger. Case management er en faglig-administrativ ordning for å ivareta ansvar, samordning og behandlingskontinuitet overfor klienter som selv har vanskelig for å tale sin sak overfor behandlingsapparatet. Bakgrunnen er nettopp oppsplittingen av ansvar på ulike etater og forvaltningsnivåer, noe som skaper problemer for kontinuiteten og sammenhengen i de ulike tiltakene.

Case manager er en fagperson som forutsettes å kjenne godt til ulike systemer og tiltaksmuligheter på forskjellige nivåer, og som har ansvar for å bidra til kontinuitet og samordning av de ulike tiltakene. Dette er særlig relevant for psykiatriske langtidspasienter som vanligvis vil ha store problemer med å forholde seg til flere forskjellige deler av helse- og sosialvesenet, og i liten grad selv tar nødvendige kontakter. Case manager er altså ikke en behandler eller en som yter spesifikke tjenester, men en koordinator som skal sørge for at klienten til enhver tid får adekvate tjenester. Rollen har både en administrativ og en klinisk side. Den administrative delen består i å ha kontakt med og samordne de ulike delene av hjelpeapparatet både på kommunalt og fylkeskommunalt nivå. Den kliniske delen består i å ha løpende kontakt med klienten, også i perioder med tilbaketrekning, og kontinuerlig vurdere behovet for kontakt med de deler av behandlingskjeden som klientens tilstand og problemer tilsier.

I utlandet har en prøvd ut ulik administrativ forankring for case manager, både innen spesialisthelsetjenesten og førstelinjen. I Norge synes det naturlig å forankre rollen i kommunene når det gjelder psykiatriske langtidspasienter, da kommunene skal ha et basisansvar for disse over tid, mens innleggelser og andre spesialistinnsatser forutsettes å være tidsbegrensede. I kommunen kan en tenke seg case manager administrativt knyttet til ulike etater både på sosial- og helsesiden, tilpasset hvordan kommunen ellers har valgt å organisere sine helse- og sosialtjenester.

Case management vil være en ny tilnærming i løsning av oppgavene for norske kommuner, i hvert fall i systematisert form. Rollen vil kreve både opplæring og økt personellinnsats.

Organiseringen av kommunale tjenester

Organiseringen av tjenester til mennesker med psykiske lidelser må nødvendigvis variere sterkt med kommunenes størrelse og geografi. Store kommuner kan ha mer differensierte tjenester med yrkesgrupper som psykiatriske sykepleiere og psykologer knyttet til ulike deltjenester. I mindre kommuner må kanskje en og samme fagperson dekke flere tjenester som f.eks. dagsenter og sykehjem. De fleste kommuner bortsett fra de minste bør kunne ha tilsatt psykiatrisk sykepleier. Tett befolkede kommuner med gode offentlige kommunikasjoner kan samle tjenestene et eller noen få steder, mens spredtbygde strøk må satse mer på reisende personell. Uansett slike forskjeller vil prinsippene om hjelp til mest mulig selvstendighet, normalisering og integrering gjelde som overordnede målsettinger.