9 Personellressurser, kompetanse og arbeidskraft

9.1 Behovet for kompetanse og arbeidskraft

Sykehus er en personellavhengig kunnskapsbedrift hvor det stilles store krav til samarbeid. Medarbeiderne er den viktigste innsatsfaktoren, selv om det ofte fokuseres på teknologi og utstyr. Lønnsutgiftene utgjør ca. 70 % av brutto driftsutgifter i sykehus.

Sykehusene står for de mest spesialiserte helse­tjenestene. Undersøkelse, behandling og pleie av pasientene krever en bemanning på døgnbasis som er tilpasset arbeidsrytme i døgn og uke. Det er derfor en utfordring kontinuerlig å tilpasse arbeidskraft og kompetanse til de oppgavene sykehusene er satt til å løse. Dette vil være en helt sentral ledelsesaktivitet i sykehusene.

I dette kapitlet behandles spørsmål angår rammebetingelsene for anvendelse av arbeidskraften, og måten som sykehusene disponerer arbeidskraften på. Sentrale spørsmål er:

• Har sykehusene tilgang på den arbeidskraften som er nødvendig for at oppgavene skal bli løst?

• Har arbeidskraften kompetanse og holdninger som er tilpasset oppgavene?

• Er sykehusets oppgaver organisert på en slik måte at arbeidskraften utnyttes effektivt?

• Er sykehusene gode nok til å planlegge bruken av medarbeiderne, slik at ressursene brukes effektivt og til beste for pasientene?

• Skaper sykehusene et godt arbeidsmiljø, som både gir trivsel og faglig utvikling?

• Er oppgavene slik organisert at en unngår utbrenthet hos medarbeidere som ennå har lang tid igjen av sin yrkesaktive periode?

• Har sykehusene rammebetingelser, bl.a gjennom arbeidsmiljølovens bestemmelser og tariffavtalene, som gir mulighet for god bruk av arbeidskraften – eller bør det gjennomføres endringer i rammebetingelsene?

Mangelen på arbeidskraft kan defineres ut fra antallet ubesatte stillinger. Innenfor enkelte områder som patologi, kjevekirurgi/oralkirurgi, hudsykdommer, urologisk kirurgi, radiologi, psykiatri og geriatri er det en mangel på legespesialister. Noen av disse fagene sliter også med en lav rekruttering. Også innenfor andre fag har man i dag et behov for større tilgang på arbeidskraft med en bestemt kompetanse. I den undersøkelsen utvalget gjorde blant sykehusene, var det ofte rapportert en mangel på spesialsykepleiere innen anestesi, operasjon, intensiv og psykiatri. Det er også et behov for psykologer innen psykiatrien.

Antallet ubesatte legestillinger ved norske sykehus har økt de siste årene. Dette til tross for at det i gjennomsnitt utdannes nesten like mange spesialister pr år som det er ledige stillinger. En av årsakene til at det ikke er enkelt å få besatt ledige stillinger, er at antallet nyopprettede stillinger øker raskere enn den reelle tilgangen på spesialister. I perioden 1988 – 1994, økte antallet ubesatte stillinger fra 184 til 450. En del av disse er midlertidig omgjort til utdanningsstillinger (assistentleger) slik at økningen i helt ubesatte stillinger ikke er fullt så stor. I samme periode hadde antallet legeårsverk ved sykehusene økt fra 4291 til 5054, se tabell 9.1.

Det er i stor grad også et normativt spørsmål hvor man vil sette standarden for bruk av spesialisert kompetanse i sykehus. Tendensen er at kravene til kvalitet og hva som skal være standarden, er økende. Pasienter blir i økende grad tatt hånd om av høyspesialisert personell. Det er ofte et krav at oppgaver skal utføres av de personer som er best kvalifisert, ikke bare de som er godt nok kvalifisert.

9.1.1 Hva påvirker behovet for personell?

Behovet for arbeidskraft og for kompetanse vil påvirkes av en rekke ulike forhold. Utvalget vil her kort angi noen av disse forholdene:

• Befolkningssammensetning og befolkningsutvikling: Hvilke oppgaver sykehusene skal løse, og den kompetanse som vil kreves for dette, vil i stor grad avhenge av de behovene for helsetjenester som er knyttet til befolkningssammensetning og -utvikling, samt sykdomspanorama. Økende fore­komst av kreft, sammensatte lidelser og den voksende andelen av eldre – med økende gjennomsnitlig levealder, er i dag velkjente utfordringer som helsetjenesten vil møte i årene som kommer. Dette må gjenspeiles i den kompetansen sykehusene har til rådighet.

• Medisinsk teknologi: Den teknologiske utviklingen har tradisjonelt hatt en avgjørende innvirkning på hvilke arbeidsoppgaver sykehusene kan utføre, og den kompetanse som må tilføres sykehusene for å løse disse oppgavene. Utviklingen innen genteknologi kan bli en utfordring som om få år vil gi et stort behov for personell med ny kunnskap. Medisin er høyteknologi, og kombinasjonenen av medisin og teknologi gjør at det vil bli et behov for tildels nye yrkesgrupper i sykehusene. Ofte er det slik at ny teknologi innen helse­tjenesten ikke erstatter, men kommer i tillegg til gammel teknologi. Dette gjør at tilbudet om undersøkelse og behandling øker, med økt etterspørsel etter tjenester – og kompetanse, som resultat.

• Standardheving: Økte kunnskaper og flere muligheter som følge av den medisinske kunnskapsutviklingen gjør at standarder heves, med den følge at også behovet for arbeidskraft og kompetanse øker.

• Organisering, akuttberedskap og vaktordninger: Også sykehusenes organisering vil kunne gi økt behov for spesialistkompetanse. Etter hvert som spesialiseringen har økt, har også kravet til kompetanse for akuttberedskap og vaktordninger økt. Det har alltid vært et krav at bakvakten skal ha spesialistkompetanse, dvs. være overlege. Samtidig er det nå et krav om at ingen skal ha vakt oftere enn hver fjerde dag. Det betyr at man må ha minst fire overlegestillinger innen en spesialitet som har vaktberedskap – uansett befolkningsunderlag og hvor mange henvendelser det er utenfor ordinær arbeidstid. Hvis en grenspesialistet innen kirurgi eller indremedisin godkjennes som hovedspesialitet, og det skal være akutt beredskap innen denne hovedspesialiteten, vil dette føre til flere parallelle vaktteam, og flere spesialiststillinger ved de sykehus hvor slike vaktordninger innføres.

9.1.2 Problemer knyttet til mangel på kompetent arbeidskraft

Mangel på ekspertarbeidskraft skaper mange problemer for sykehusene:

• Det blir et direkte problem for pasienter som må vente eller ikke får diagnose, pleie eller behandling på grunn av mangel på helsepersonell.

• Det er en tendens til at mangelen særlig gjør seg gjeldende i sykehus ute i distriktene, og at målsettingen om likeverdig tilbud ikke oppfylles.

• Ledelsen på alle nivåer må bruke mye ressurser og ledelseskapasitet på rekruttering, ressurser som alternativt kunne vært brukt på direkte pasientrettede aktiviteter.

• Det kan utvikle seg uheldige konkurransesitusjoner mellom sykehusene, der sykehusene overbyr hverandre i kampen om fagpersonell.

• Belastningen for dem som blir igjen kan øke på grunn av manglende bemanning eller høy turnover av personell.

9.1.3 Utvalgets hovedstrategier

Utvalget har valgt å drøfte fire hovedstrategier for å møte de utfordringene sykehusene har for å sette inn arbeidskraft, personell og kompetanse mest mulig målrettet. Det er å:

• Øke tilgangen på arbeidskraft og kompetanse.

• Utnytte den eksisterende arbeidskraften bedre.

• Bedre arbeidsmiljøet.

• Styrke kompetanseutviklingen.

Utvalget vil understreke at disse hovedstrategiene henger nøye sammen, og vil gjensidig påvirke hver­andre. En økt tilgang av arbeidskraft og kompetanse gir grunnlag for å utnytte den totale arbeidskraften på en bedre måte fordi oppgaver kan fordeles på en annen måte. Utvalgets forslag om styrking av kontorfaglige funksjoner i avsnitt 8.4.1, er et eksempel på dette. Én person utgjør ikke et faglig miljø. En økt tilgang på kompetanse vil kunne gjøre det lettere å bygge opp et faglig miljø som vil kunne styrke kompetanseutviklingen og bedre arbeidsmiljøet. En bedring av arbeidsmiljø og kompetanseutvikling vil f.eks. kunne påvirke rekrutteringsmulighetene, og utnyttelse av arbeidskraften på en mer fleksibel måte osv.

9.2 Tilgangen på arbeidskraft

Den mest nærliggende strategien for å møte behovet for arbeidskraft og kompetanse, er å øke tilgangen på den arbeidskraft det er størst behov for. Utvalget vil her peke på fire virkemidler for å øke tilgangen på kompetent arbeidskraft:

• Øke utdanningskapasiteten i og utenfor sykehus­ene.

• Iverksette tiltak for re-rekruttering.

• Øke stillingsandelene for de som har deltid.

• Bedre fordeling og nasjonal styring av spesialiststillinger.

9.2.1 Øke utdanningskapasiteten

Utvalget vil framheve at det fundamentale virkemidlet i forhold til problemet med tilstrekkelig tilgang på kompetanse er å øke utdanningskapasiteten. Dette gjelder både grunnutdanningen innen en del yrker, og spesialistutdanninger som gjøres i samarbeid med sykehusene. Hovedansvaret for at det utdannes tilstrekkelig helsepersonell ligger hos staten. Staten må ta et ansvar for at det kontinuerlig foretas analyser som viser både kortsiktig og langsiktig behov for fagpersonell, og at det er etablert en utdanningskapasitet som er tilpasset behovene. Denne økte utdanningskapasiteten kan til dels skje i utlandet, men utvalget mener at en primært må satse på økt utdanning av helsepersonell i Norge. Erfaringene fra utdanning av leger i Tromsø, viser tydelig at det er lettere å rekruttere og beholde den arbeidskraften som er utdannet lokalt. Dette gjelder særlig de som er fra regionen, og som har fått sin utdannelse lokalt. Dette understreker behovet for å utdanne spesialister lokalt i den utstrekning dette er mulig, både når det gjelder legeutdanningen og andre fagområder.

Utvalget vil peke på at sykehusenes kapasitet for turnustjeneste må tilpasses den reelle tilgangen av nyutdannede leger, utenlandsstudenter og leger fra andre land. Flere sykehus har kapasitet til, og ønsker å øke antallet turnuskandidater. Dette er et tiltak som på kort sikt raskt vil kunne økte tilgangen på leger. Dette er mulig hvis sykehusene får et tilskudd til dette ut over det ordinære stillingsbudsjettet. Sykehus som ikke har fått et slikt tilskudd har følt dette som et problem.

Utvalget mener at prinsippet om tildeling av økonomisk støtte til helseinstitusjoner som utdanner fagpersonell, er en god ordning. Utvalget mener at slike ordninger må gjelde all slik virksomhet. Utvalget vil i denne sammenheng spesielt framheve utdanningen av legespesialister. Utdanningskapasiteten kan økes på flere måter:

• Det er mulig å opprette flere utdanningsstillinger, enten ved de sykehus som allerede er godkjente utdanningssykehus, eller ved at flere sykehus kan godkjennes for spesialistutdanning.

• Spesialistutdanningen kan kortes ned ved en omlegging av krav til innhold.

• Bedre samordning av de krav som stilles til spesialistutdanningen og den praksis som legges opp for hver enkelt.

Utvalget vil vise til Helsetilsynets utredningsserie 1-96 (Haffner-utvalget del II), den utredning for kirurgi og indremedisin, som går mer grundig inn i disse problemstillingene. Utvalget har ikke tatt stilling til Haffner-utvalgets anbefalinger.

Etter utvalgets mening bør det her etableres en ordning hvor sykehus, som har utdanningsstillinger, får tilskudd for undervisning. Spesialistutdanningen baseres på en tjeneste ved sykehus som er godkjente som utdanningssykehus. Imidlertid er tjenesten ved enkelte sykehus kun godkjent for en del av tjenesten (gruppe II), og kandidaten må derfor fullføre tjenesten ved et annet sykehus som kan gi en supplerende tjeneste (gruppe I). Sykehus som bare har godkjent for deler av tjenesten (gruppe II praksis) bør kunne få tilskudd som kan dekke kandidatens opphold ved annet sykehus godkjent for gruppe I praksis, for derved å øke mulighetene for å beholde spesialister etter endt utdanning.

Spesialutdanningen innen sykepleie er lagt til sykehusene, og kan utgjøre store kostnader for sykehusene. Utdanningen skal nå administreres gjennom høyskolesystemet. Det kan være et problem at ett sykehus kan utdanne spesialsykepleiere, mens et annet sykehus rekrutterer disse når de er ferdig utdannet. Det var tidligere en statlig økonomisk støtteordning som sørget for å få opp utdanningskapasiteten på slik spesialutdanning. Lokalt har det også vært etablert tilsvarende ordning for annen utdanning, f.eks. av spesialsykepleiere innen psykiatri. Denne gav den ønskede effekten med økt utdanningskapasitet, og mangelen på spesialsykepleiere ble kraftig redusert. I en situasjon der sykehusene nok en gang sliter med mangel på denne typen personell, mener utvalget at det bør innføres slike økonomiske støtteordninger på ny.

9.2.2 Re-rekruttering

En annen måte å øke tilgangen til arbeidskraft på er å rekruttere personell som er utdannet, men som ikke er yrkesaktive. Småbarnsmødre som har vært hjemme en del år kan stimuleres til yrkesutøvelse i sykehus hvis forholdene legges til rette med teoretisk og praktisk oppdatering. Enkelte sykehus har hatt meget gode erfaringer med å skaffe seg personell gjennom å tilby tidligere yrkesaktive en slik støtteordning for å begynne i sykehus på nytt. Svært mange av disse, spesielt kvinnelige helsearbeidere, er ofte motivert for arbeidslivet etter noen år hjemme med mindreårige barn, og de kan ofte representere en stabil og lokalt forankret arbeidskraft.

9.2.3 Øke stillingsandeler for de som har deltidsarbeid

Det ligger en betydelig arbeidskraftreserve i alle deltidsstillingene i sykehusene. Dette gjelder spesielt for sykepleiere og hjelpepleiere. Mange som har deltidsstillinger ønsker heltidsstillinger. En annen side av deltidsproblematikken er at pasienter og pårørende, men også arbeidsgivere ser det som en stor fordel med hele stillinger blant annet pga. kontinuitet i arbeidet og færre medarbeidere å forholde seg til.

Bruken av deltidsstillinger er delvis begrunnet ut fra at arbeidstaker ønsker å arbeide deltid, og delvis fordi arbeidsgiver ønsker å dekke ubekvemme vakter, uten at man får en overbemanning på dagtid. Det er ikke samsvar mellom det antall stillinger som trengs for å ha tilstrekkelig bemanning, og det antall personer som må til for at en turnus skal gå opp i samsvar med kravene i arbeidsmiljøloven og inngåtte avtaler. Problemet med å bare ha heltidsstillinger, er at det ofte er vanskelig å få til en god fordeling av arbeidskraften i forhold til døgnets timer og ukens dager, uten at andelen ubekvemme vakter blir for stor. En økning i antallet hele stillinger vil derfor kunne kreve en endring i vakt- og turnusordninger for de ansatte, eller en økt grunnbemanning. Det siste ville bety merkostnader for sykehusene.

9.2.4 Fordelingsproblematikk

Tilgangen på spesialisert kompetanse er også et fordelings- og strukturproblem. Utdannelsen av legespesialister er langvarig og kostbar. Problemet med ubesatte stillinger er i høy grad en problemstilling for enkeltsykehus som oppfattes å ligge perifert til. Det er langt færre ubesatte legestillinger i sentrale strøk av Norge, men dette vil variere fra sykehus til sykehus. Dette er en av grunnene til at man har forsøkt å regulere opprettelsen av spesialiststillinger ved ulike sykehus. I de senere årene er denne fordelingsoppgaven lagt til Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur (ULS).

Utvalget er kjent med at ordningen med ULS er under evaluering, men det hersker liten tvil om at en slik styring av stillinger ikke har fungert helt som ønsket. Det er betydelig lekkasje i den forstand at det opprettes stillinger uten å være forelagt ULS, eller i ordninger som ikke omfattes av arbeidet til ULS. Prosjektfinansierte korttidsstillinger har vært særlig problematisk i denne sammenheng. Utvalget vil derfor understreke at hovedløsningen må være å øke utdanningskapasiteten.

9.3 Bedre utnyttelse av arbeidskraften

En annen hovedstrategi som vil være aktuell for sykehusene, er å utnytte den arbeidskraften de har på en bedre måte. Disponering av arbeidskraften må ta utgangspunkt i pasientenes behov. Helsepersonell som har valgt å arbeide i sykehus med døgnkontinuerlig drift, har valgt et yrke med ubekvem arbeidstid. Dette innebærer at de må arbeide mange kvelds- og nattevakter, samt arbeide i helgene.

Ledelsene på alle nivåer må erkjenne den betydning som utvikling og disponering av arbeidskraften har for sykehusets oppgaveløsning, og gi området en ledelsesoppmerksomhet som samsvarer med dette. Utvalget viser til kapittel 10 og den vekt som der legges på bruken av ledergrupper. Utvalget mener at bruken av tverrfaglige ledergrupper vil bidra til å bedre planleggingen og styringen av arbeidskraften, og at disponeringen innen de ulike faggruppene er bedre tilpasset hverandre. Tverrfaglige ledergrupper vil også være viktig for å utvikle de holdningsmessige forutsetningene for at personell fra ulike yrkesgrupper samarbeider om oppgaver til det beste for pasienten. Utvalget vil understreke at arbeid i sykehus i stor grad er samarbeid mellom ulike yrkesgrupper. Det vil være viktig at de som i ledelsesmessig sammenheng inngår i et tverrfaglig samarbeid, også bidrar til å utvikle holdninger nedover i organisasjonen for at slikt samarbeid er viktig.

9.3.1 Intern organisering

Utvalget mener at det er særlig viktig å utnytte personellets kjernekompetanse på en best mulig måte. Det vises til avsnitt 8.3, der utvalget foreslår noen prinsipper for organisering i sykehus som kan øke verdi­skapingen i sykehus ved å øke andelen av tid som brukes til pasientrettet arbeid, og redusere tid som brukes på andre oppgaver som koordinering, intern dokumentasjon og transport.

Flaskehalser i sykehus er ofte knyttet til personell med bestemt kompetanse. Det vil derfor kunne være noe å hente gjennom organisering som gjør at slik nøkkelkompetanse brukes mest mulig rasjonelt. Det kan være å frigjøre personell fra oppgaver som kan ivaretas av andre, eller la noen konsentrere seg om oppgaver de har bestemte forutsetninger eller ferdigheter for å utføre. Det vil ofte være enkelte personer eller team som utvikler ferdigheter innen bestemte områder. Sykehusene bør i den utstrekning det er mulig la personer og team som er spesielt dyktige innen bestemte områder få drive slik virksomhet.

Det kan også være mulig å utnytte kompetanse bedre ved å styre kompetanse inn mot de pasientene som har størst behov. En differensiering av pasienter etter kompetanse- og pleiebehov vil kunne være en måte å utnytte kompetanse mer målrettet på. Dette gjøres allerede i en viss utstrekning i dag, i medisinske overvåkningsavdelinger og intensivavdelinger.

9.3.2 Bedre planlegging

Utvalget mener at ved siden av å vurdere ledelse og og organisering av sykehus, må forvaltning av personellressursene nøye gjennomgås med utgangspunkt i hvordan sykehusene bedre kan utnytte arbeidskraften. Grunnleggende spørsmål som sykehusledelsen må vurdere er bl.a.:

• Er den totale grunnbemanningen tilfredsstillende ut fra enhetens behov?

• Er sammensetningen mellom ulike yrkesgrupper adekvat, evt. hva bør endres?

• Er personalet fordelt tilfredstillende døgnet rundt, uken igjennom, ut fra avdelingens behov for personellressurser?

Utvalget mener videre at i Pasienten først perspektiv, må kontinuitet og pasientens behov for helsepersonell stå i fokus ved utformingen av vakt- og turnusplaner. Utvalget erkjenner at det ofte er et gap mellom Pasienten først og mulighetene som ligger i arbeidsmiljøloven. Samtidig vil ubekvemme vakter (kvelds- og nattevakter, samt vakt i helger) oppleves som en belastning for personalet. Hvis sykehuset gjennomfører turnuser som utnytter personalets arbeidskapasitet på en mest mulig rasjonell måte, vil dette for de aller fleste innebære flere ubekvemme vakter. Det er da en fare for at personell finner seg arbeid ved andre avdelinger, sykehus eller i annen virksomhet som har mer normale arbeidstidsordninger. Dette skyldes bl.a konkurransen om en del attraktive personellgrupper og valgmulighetene av arbeidsplasser. I dag er det en langt større arbeidskraftmobilitet enn tidligere.

For å kunne planlegge arbeidet og utnytte ressursene på en mest mulig optimal måte er det viktig å se på utforming av arbeidsplaner i relasjon til tilgjengelige, tverrfaglige personellressurser samt enhetens funksjon og behov for ressurser på døgnbasis. En forutsetning for denne gjennomgangen er at leder og lederteamet har god nok kompetanse til å utøve nødvendig planlegging og styring av bruken av arbeidskraften. Mange ledere mangler denne kompetansen, og kunnskap om de muligheter og evt. begrensninger som ligger i lov- og avtaleverket.

Som en konsekvens av et helsevesen i stadig endring må arbeidsplaner jevnlig tas opp til vurdering, for å se om ressursene blir brukt optimalt. En slik endringsprosess krever en skikkelig vurdering av nåsituasjonen og en kartlegging av avdelingens behov i forhold til topper/døgnaktiviteter.

Et tilbakevendende problem i mange sykehus er at vaktplaner og turnus ofte inneholder huller, dvs. at man må anvende ekstra vakter eller ekstra overtid for at alle vaktskift skal være bemannet etter oppsatt plan. Slike huller kan ofte oppstå fordi man ikke tar høyde for sykefravær og annet fravær. Sykefraværet blant sykepleiere og hjelpepleiere kan være høyt enkelte steder. Dette gjør at de som er igjen må arbeide mer enn planlagt, og må evt. avspasere senere. Slik gjenskaper de hullene man i første omgang har fyllt, eller at de blir mer utsatt for sykdom pga. stor arbeidsbelastning. Dette kan etter hvert utvikle seg til å bli en negativ sirkel det kan være vanskelig å komme ut av.

9.3.3 Fleksibilitet og oppgavefordeling i sykehus

I framtidens helsevesen bør det fokuseres på større grad av fleksibilitet og samhandling mellom yrkesgruppene. I utgangspunktet er det pasientens behov for kompetanse som bør være styrende for hvem som skal utføre en oppgave, og ikke tilhørighet til en bestemt yrkesgruppe, med unntak av de oppgaver som er regulert i kvaksalverloven av 1936.

Ved å gi muligheten for etterutdanning til yrkesgrupper som i dag ikke har en slik mulighet, vil potensialet for tilgang av kompetent arbeidskraft øke. Utvalget presiserer at dette må skje innenfor rammene av hva som er faglig forsvarlig.

I kapittel 10 drøftes forholdet mellom de ulike fagene, og om avhengigheten mellom oppgaveløsningen som gjøres av forskjellige yrkesgrupper. I den forbindelse fokuseres det på tverrfaglighet og teamarbeid. Utvalget mener at lederteam-modellen som prinsipp må videreføres til tverrfaglig teamarbeid i klinisk praksis. Tverrfagligheten gjelder mellom ulike yrkesgrupper, men også at f.eks. ulike legespesialister i større grad samarbeider om den enkelte pasient. Her vil pasientansvarlig lege ha en viktig koordinerende funksjon.

I et Pasienten først perspektiv er det viktig at mest mulig av tilgjengelig tid skal utnyttes og brukes til det man er utdannet for. Samtidig innebærer det at alle yrkesgrupper må vise smidighet og fleksibilitet til å ta et tak når det trengs. Sykehusenes bedriftskultur bør bygge på teamarbeid, kontinuitet og nærhet til pasientene. Utvalget tror dette vil styrke samholdet, samtidig vil en mer helhetlig måte å arbeide på bli mer interessant og oversiktlig for den enkelte medarbeider. Kontinuitet og samarbeid om pasienten er like viktig for helsepersonell som for pasienten og pårørende.

9.3.4 Fleksible arbeidstidsordninger og bruk av prosjektorganisering

Mange sykehus opplever i dag problemer med å gjennomføre oppgaver som vil trenge en ekstra innsats i en tidsavgrenset periode. Ofte møtes slike ønsker med et krav om en permanent økning i personalet, til tross for at det bare er behov for en midlertidig økning. Det betyr at det i dag oppleves å være lagt begrensninger i arbeidsmiljølovens § 58a for bl.a. å ta i bruk prosjektarbeid for ordinær drift som er sesongbetont.

Utvalget mener at det er nødvendig å gjennomgå arbeidsmiljølovens og tariffavtalenes bestemmelser for å vurdere evt. endringer som kan bidra til at personellressursene utnyttes mer optimalt ut fra pasientenes behov, og at sykehus blir drevet mer effektivt. Imidlertid mener utvalget at intensjonene og rammene i arbeidsmiljøloven (AML) er gode som en beskyttelse for blant annet å hindre rovdrift på ansattes arbeidskraft. Som en generell regel støtter utvalget rammene i AML. Utvalget mener likevel at en arbeidsgruppe bør gjennomgå arbeidstidsordninger og vurdere disse i forhold til sykehusdrift og bruk av arbeidskraften. Sentrale problemstillinger er:

• Bør rammene for arbeidsgivers styringsrett utvides?

• Bør rammene for bruk av overtid utvides i sykehus?

• Bør det gis mulighet for pålegg av planlagt overtid?

• Bør sykehusene få større anledning til midlertidige ansettelser?

• Bør det inngås sentrale tariffavtaler som gir mulighet for individuelle avtaler om økt og endret bruk av overtid?

• Bør sykehusene kunne inngå individuelle avtaler eller generelle avtaler om endringer av turnusplaner eller forsøk med andre turnusplaner?

• Bør samme regler gjelde for innleid arbeidskraft som for dem som arbeider fast?

• Hva bør innføres av begrensninger i arbeidstid sett i forhold til risiko for pasientene?

9.3.5 Oppsummering

For å bedre utnyttelsen av den arbeidskraften og kompetansen sykehusene i dag har, mener utvalget at det er forbedringspotensialer innen følgende områder:

• Ledelsen må utvikle større kompetanse til å utøve planlegging og styring av arbeidskraften, samt erkjenne sin styringsrett til å utnytte personellressursene mest mulig optimalt for å nå enhetens og virksomhetens mål.

• Holdninger hos personalet må støtte opp om samarbeid og fleksibilitet i oppgaveløsningen.

• Rammebetingelsene sykehuset er underlagt må være tilpasset de oppgaver sykehuset er satt til å gjøre.

9.4 Bedre arbeidsmiljø

Et bedret arbeidsmiljø vil både ha en direkte og en indirekte effekt på hvordan tilgangen på kompetanse kan bedres. Den direkte effekten er ganske enkelt at et godt arbeidsmiljø stimulerer hver enkelt til en ekstra innsats, slik at den enkelte yter bedre. De indirekte effektene vil også kunne være betydelige. Et godt arbeidsmiljø vil kunne bedre rekrutteringen til sykehus, forhindre flukt fra sykehusene, legge grunnlag for økt fleksibilitet og mindre konflikter. Et godt arbeidsmiljø er ofte kjennetegnet ved åpenhet, god kommunikasjon, godt humør, trygghet, anerkjennelse og respekt. Arbeidsmiljøtiltak vil komme til å bli viktige faktorer i konkurransen om fagfolkene.

I de aller fleste spørreundersøkelser om ansattes arbeidsvilkår kommer arbeidsmiljøets betydning høyt opp på prioriteringslisten. Arbeidsmiljøet i sykehus har både positive og negative sider. På den ene siden består sykehusene av attraktive arbeidsplasser med utfordrende arbeidsoppgaver og et faglig godt miljø. På den andre siden kan arbeidsmiljøet oppleves som belastende, med stort fysisk og psykisk press. Det vil også være stor forskjell mellom yrkesgrupper, og for­skjell mellom ulike personer. Rent generelt vil noen yrkesgrupper ha større grad av frihet og faglig utfordring i hverdagen, mens andre yrkesgrupper utfører rutinepreget og tildels tungt arbeid. Det er derfor en meget stor utfordring å utvikle et arbeidsmiljø som i størst mulig utstrekning oppleves som godt for hver enkelt, uavhengig av yrkesgruppe og oppgaver.

Arbeidsmiljøet er mange steder ikke så godt som det burde være, med den følge at trivsel og arbeidsgleden er blitt borte. Forhold ved arbeidsmiljøet som ofte trekkes fram i negativ sammenheng er stress og oppjaget arbeidstempo, et gap mellom forventninger som stilles og de ytelser som gis, liten mulighet for å påvirke egen arbeidssituasjon, utrygghet i systemet og at ledelsen ofte viser en manglende omsorg for sine medarbeidere.

En mulighet til å styrke arbeidsmiljøsatsingen i et tverrfaglig arbeidsmiljø er å ta i bruk verktøyet som ligger i internkontroll- konseptet innen helse, miljø og sikkerhet (HMS). Mange ledere har sammen med verneombud og ansattes representanter satt fokus på et bedre arbeidsmiljø innen HMS. Arbeidsgiver og sykehusets ledelse har det overordnede ansvar for arbeidsmiljøet, men like klart presiserer internkontroll (IK) -forskriften den enkelte arbeidstakers ansvar og plikt til å bidra i utviklingen av enhetens arbeidsmiljø (kfr. IK-forskriften § 6).

9.4.1 Forventningsgapet og behov for helsepersonell

Sykehusansatte opplever et gap mellom de forventninger som stilles til sykehusene generelt og den enkelte spesielt, og de muligheter sykehusene har til å innfri disse. Dette forventningsgapet fra pasienter, pårørende og politikere, sliter på mange helsearbeidere – ikke minst fordi man kommer i konflikt mellom kryssende hensyn. Mange opplever at de ikke har muligheter innenfor dagens bemanning til å tilfredstille pasientenes og pårørendes behov, og at de valg som må gjøres er i strid med egen oppfatning om menneskelige og etiske hensyn. Følelsen av ikke å strekke til, ved at medarbeidere opplever at arbeidet ikke blir utført slik en kvalitetsmessig ønsker, gjør mange helsearbeidere frustrert. Dette har også stor betydning for hvordan pasientrettede oppgaver blir utført i sykehusene. Forventningsgapet fører lett til at det i større grad blir fokusert på hva en ikke får gjort framfor det som man faktisk gjør. Dette kan igjen bidra til utbrenthet og at sykefraværet øker fordi en del ikke makter dette krysspresset. Det viser seg også vanskelig å rekruttere til enheter som i utgangspunktet har stor mangel på arbeidskraft. På denne måten kommer virksomheten inn i en negativ sirkel.

9.4.2 Konflikter og samarbeid

Konflikter mellom personer og yrkesgrupper har en negativ effekt på arbeidsgleden og trivselen blant ansatte i sykehusene. Samarbeidsproblemer og høyt konfliktnivå kan være energikrevende og destruktive. Samarbeidsordninger som bidrar til økt gjensidig forståelse og respekt må derfor prioriteres. Utvalget vil også understreke betydningen av at ledere griper fatt i eventuelle konflikter mellom enkeltpersoner eller grupper, og sørge for at disse er innenfor et akseptabelt nivå. Utvalget mener at det trengs en holdningsendring innen alle yrkesgrupper for å utnytte personellressursene bedre, og at tverrfaglig samarbeid bygger på respekt, anerkjennelse og omsorg mellom kollegaer.

9.4.3 Helsevesenets personalpolitikk

I konkurransen om fagfolkene, både ved rekruttering og ved å beholde dyktige medarbeidere, vil gode personalpolitiske retningslinjer med oppfølgende tiltak være avgjørende faktorer for personalsammensetningen.

Ett av områdene er å legge forholdene til rette for småbarnsforeldre, som representerer en sentral og økende del av arbeidskraften i sykehusene i dag. Det vil alltid være en interaksjon mellom det private liv og arbeidet som gjensidig påvirker hverandre. Dette må arbeidslivet/arbeidsgiver forholde seg til, og ta konsekvensene av. Mange problemer i arbeidslivet vil bedre seg dersom noen av de utenforliggende årsakene bedres. Dette kan være tiltak som tilstrekkelig og utvidet barnehagedekning ut over ordinær arbeidstid. Videre bør sykehusene kunne gi småbarnsforeldre og gravide muligheter til fleksible arbeidsordninger når de har størst behov for dette.

Befolkningsutviklingen vil i årene framover medføre at arbeidsplasser i økende grad blir avhengige av en aldrende arbeidsstyrke. Samtidig viser det seg at stadig flere eldre arbeidstakere går av før oppnådd pensjonsalder, ved at de går over på førtidspensjonsordninger, uførepensjon, sykepenger, attføringspenger, slutter frivillig eller at de går over til deltidsarbeid. Det finnes knapt sykepleiere over 40 år som arbeider på intensivavdelinger. Gjennom en slik avgang mister sykehusene mange kompetente medarbeidere.

En riktig personalpolitikk må ta sikte på å hindre utstøting av nyttig arbeidskraft. Det må skapes en generell aksept for å nyttiggjøre seg de eldre medarbeidernes kunnskaper og erfaring. En bred alders­spredning i personalsammensetningen anses som gunstig. Helsevesenet bør arbeide for at ansatte over en viss alder får tilbud om alternative karriereveier der deres faglige innsikt og kompetanse blir verdsatt.

Helsevesenet har her en stor utfordring i å legge forholdene til rette for, og motivere ansatte over 40 år til å bli i yrket. Ikke minst gjelder dette arbeidstakerne som ønsker å forbli i pasientrettet virksomhet. Belastningen med nattevakter øker ved økende alder. Mange sliter med søvnproblemer, som gradvis øker i styrke. Et mulig tiltak kan være økt adgang til at enkelte over en viss alder slipper å arbeide nattevakter, eller reduksjon i antall nattevakter.

9.4.4 Oppsummering

Arbeidsgiver og ledelse har hovedansvaret, og må være pådrivere i å videreutvikle et godt arbeidsmiljø. Alle medarbeidere har et ansvar og plikt til å bidra i denne utviklingen av enhetens arbeidsmiljø. Arbeidsgiver, og ledelsen for øvrig, har et ansvar for at personalpolitiske tiltak utvikles, og at forholdene legges til rette for småbarnsforeldre og de eldste arbeidstakerne. Utvalget mener videre at å arbeide i tverrfaglige team både i ledergruppen og i direkte pasientbehandlingen, samt at medarbeiderne jobber mer helhetlig i mindre og mer oversiktlige enheter, vil bidra til at trivselen øker og at arbeidsgleden igjen vil bli styrket i våre sykehus. Politikerne og topplederne ved sykehusene må bidra til å redusere forventningsgapet til sykehusene, gjennom at det formidles et mer korrekt bilde av hva publikum kan og bør forvente. Utvalget mener at det er nødvendig med realistisk og saklig informasjon for å redusere det urealistiske forventningsbildet som bl.a. skapes gjennom media og som bidrar til sykehusenes arbeidsmiljøproblemer.

9.5 Kompetanseutvikling i sykehus

Kompetanseutvikling er viktig både for å opprettholde et høyt kvalitativt nivå på utførelsen av dagens arbeidsoppgaver samt for å utvikle en nødvendig kompetansemessig beredskap for å kunne mestre framtidige utfordringer. Kompetanse kan generelt betraktes som det å være i stand til å utøve et fag på en forsvarlig måte, og noe som kan være situasjonsavhengig. Kompetanseutvikling skjer på ulike måter: via internundervisning, veiledning, kurs, hospitering, prosjektarbeid, forskning og bl.a. utdanningspermisjoner.

Utvalget mener at behovet for kompetanseutvikling og ressurser avsatt til fagutvikling er sterkt undervurdert i dagens sykehus. I trange økonomiske tider har arbeidsgiver ofte handlet svært kortsiktig, og bl.a. nedprioritert ressurser til fagutvikling.

9.5.1 Helsarbeidernes kompetanse og utdanningsinstitusjonene

Helsevesenet rekrutteres fra en rekke yrkesgrupper med svært forskjellig tradisjon og utdanningsbakgrunn. Disse skal jobbe sammen i team, og kontinuerlig arbeide i en tverrfaglig utviklingsprosess for å møte dagens og morgendagens behov for høyt kvalifisert helsepersonell. Utvalgets oppfatning er at for å styrke denne samhandlingen, er det nødvendig å starte bevisstgjøringen i grunnutdanningene, slik at studenter og nyutdannede helsearbeidere er bedre forberedt på hva som møter en som nyutdannet helsearbeider.

Helseprofesjonsutdanningene, som andre utdanninger, gjennomgår kontinuerlige små og større pedagogiske og faglige forandringer i studieinnholdet. Fordi endringene får konsekvenser for sykehusene, både i studietiden som praksisplass og ved rekruttering av nyutdannede helsearbeidere, er det viktig med et nært samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner og sykehusene.

For mange helsearbeidere er det et stort sprang fra en beskyttet studenttilværelse til det å bli kastet ut i en hektisk sykehushverdag. For liten praksiserfaring fra studietiden, og ikke minst at de raskt kommer i situasjoner der de blir stilt til et personlig ansvar, gjør at en bør se nærmere på hvordan studiene forbereder studentene til den kliniske hverdagen. I dag hviler for mye av ansvaret for den praktiske opplæringen av nyutdannede på sykehusene. Dette gjør at sykehusene må sette av mye ressurser for praktisk opplæring til oppgaver studentene i større grad burde tilegnet seg i løpet av studietiden. Dette gjelder så å si for alle typer utdanninger i dag. Utvalget vil her påpeke at utdanningen spesielt innen sykepleien i økende grad synes å gå i utakt med de behovene sykehusene har for arbeidskraft som kan settes raskt inn i en praktisk selvstendig arbeidssituasjon. Utvalget mener at det er et klart behov for at sykehusene og utdanningsinstitusjonene kommer fram til løsninger som på en bedre måte svarer til de behovene for arbeidskraft og kompetanse som sykehusene har. Det bør derfor nedsettes en arbeidsgruppe for å gjennomgå helseprofesjonsutdanningene med hensyn på hvor godt utdanningen er tilpasset de krav som stilles til arbeidstakere i sykehusene.

9.5.2 Kompetanseutvikling og arbeidsgivers ansvar

Arbeidsgiver har ansvar for at både nåværende og framtidig kompetansebehov settes i fokus. For å møte disse utfordringene settes det krav til en bevisst og systematisk personalpolitikk som ivaretar alle sentrale sider ved medarbeidernes faglige utvikling. Ledelsen har ansvar for en kontinuerlig og systematisk kartlegging av sykehusets og enhetenes samlede kompetansebehov. Det bør utarbeides kompetanse- og opplæringsplaner for hele virksomheten, og for den enkelte avdeling/enhet ut fra enhetens mål og behov. Etter utvalgets mening må denne planleggingsprosessen være mer helhetlig og målrettet, styrt av arbeidsgiver.

Årsakene til gapet mellom behov og realiteter er mange. Ofte er det manglende økonomiske og personellmessige ressurser, samt at fag- og kompetanseutvikling blir nedprioritert i en travel hverdag på grunn av mangel på tid. Utvalgets oppfatning er at arbeidsgivers/leders holdning til kompetanse og kvalitetsutvikling er avgjørende for hva en får gjennomført. Det kan være ønskelig og gunstig å synliggjøre satsingen på kompetanseutvikling i sykehus på en bedre måte. En mulig løsning er at sykehusene årlig avsetter et visst beløp til kompetanseutvikling, f.eks. en gitt prosentandel av lønnskostnadene.

Etterutdanning og kompetanseutvikling er også et individuelt holdningsspørsmål. Det er grunn til å understreke det ansvaret hver enkelt har til faglig oppdatering.

Mange helsearbeidere har et arbeid med stort ansvar som stiller krav til kontinuerlig å være faglig oppdatert. Mange opplever at de har et mestringsproblem med å svare til disse kravene og forventningene. De har verken tid til, eller det er avsatt økonomiske ressurser til å dekke deres kontinuerlige behov for faglig ajourføring.

Læringsmiljøet har stor betydning for trivsel og kreativitet både i form av utviklingsprosjekter, intern undervisning, veiledning i praksis, hospitering, deltakelse på kongresser, mulighet for etter- og videreutdanning mv. Dette har i høy grad med kvalitetsarbeid og kvalitetsforbedring å gjøre, og må være en kontinuerlig prosess i helsevesenet som det avsettes tilstrekkelige ressurser til. Utvalget mener at arbeidsgiver i sterkere grad bør bruke styringsretten til å heve kompetansen individuelt, for grupper og avdelinger med spesielle behov.

9.5.3 Oppsummering

Utvalget mener at sentrale helseprofesjonsutdanninger bør vektlegge tilstrekkelig praksis i utdanningene, slik at studentene i størst mulig grad er forberedt på hverdagen i arbeidslivet. Sykehusene må kunne gi veiledet praksis før nyutdannede medarbeidere kan arbeide selvstendig i sykehus. Imidlertid vil utvalget her understreke betydningen av at profesjonsutdanningen i størst mulig grad bør være lagt opp slik at nyutdannede studenter skal trenge et minimum av innføring i arbeidet før de kan fungere selvstendig. Helseprofesjonsutdanningene bør fokusere på og bevisstgjøre studentene i forhold til holdningsskapende emner som tverrfaglig samarbeid, respekt, anerkjennelse. Styrking av tverrfaglig samarbeid i pasientbehandlingen vil bidra til en utvikling av større grad av fleksibilitet mellom profesjonene. Det skjer en eksplosiv utvikling av kunnskap innen medisin og andre fag i sykehus, som krever kontinuerlig faglig ajourføring. Utvalget mener at kompetanseutvikling i sykehus må være målrettet ut fra fra virksomhetens behov, og at arbeidsgiver har ansvaret for å prioritere og styre kompetanseutviklingen.

9.6 Ansvarsområder

9.6.1 Statens ansvar for helseutdanningen

Staten har et overordnet ansvar for utdanningen av helsepersonell. Dette ansvaret ivaretas i dag av utdanningsinstitusjonene, men beror også i stor grad på praksis i sykehusene. Det er viktig at helseutdanningsinstitusjonene fanger opp de krav som stilles til de som skal arbeide i sykehusene.

9.6.2 Arbeidsgivers og ledelsens ansvar

Utvalgets vurderinger er preget av en situasjonsforståelse om at mange enheter i norske sykehus har forbedringspotensiale på følgende punkter:

• Ledelsen må i større grad erkjenne sitt ansvar for arbeidsmiljø og arbeidsglede, og at tiltak for nødvendige endringer settes inn.

• Ledelsen må, med utgangspunkt i pasientenes behov, foreta systematiske vurderinger av hva som er enhetens behov for ulike typer arbeidskraft, herunder hvordan dette er fordelt på døgnets timer og ukens dager.

• Ledelsen må erkjenne foreliggende styringsrett og styringsmuligheter. Det vil si at man er seg bevisst de rammer som arbeidsmiljølov og tariffavtalesystem gir for utøvelse av styring, og for inngåelse av avtaler. For ordens skyld skal føyes til at ledelsens bevissthet om egne styringsmuligheter ikke må oppfattes som en nedtoning av viktigheten av at det praktiske arbeidet skjer i nært samarbeid med ansatte og deres organisasjoner.

• Ledelsen må ha oppmerksomhet rettet mot nødvendigheten av å oppgradere kompetanse. Det må etableres systemer som gjør at planlegging og styring av arbeidskraften er mest mulig rasjonell.

• Sykehuseier må erkjenne sitt ansvar for å følge opp ledelsens forslag til endringer med en eventuell prioritering av tiltak, og at det settes av midler som muliggjør en praktisk oppfølging.

9.6.3 Den enkelte helsearbeiders ansvar

Utvalget vil avslutningsvis peke på det ansvaret hver enkelt har for utvikling av egen kompetanse, for å bedre arbeidsmiljøet, og for å utvikle holdninger til samarbeid som fremmer god oppgaveløsning og fleksibilitet i forhold til pasientens behov.

9.7 Utvalgets forslag til tiltak