4 Sykehuset i et historisk perspektiv
Det moderne sykehus framstår i dag som høyteknologiske, kompetansebaserte institusjoner. Sykehusene har en sentral plassering i det norske helsevesen i kraft av å være kompetansesentra for den medisinske vitenskap.
Sykehuset har imidlertid erhvervet denne posisjonen i løpet av de siste hundre år. Dette kapittelet vil trekke fram noen elementer av sykehusets historie som underlag for en bredere forståelse av hvorfor sykehus er organisert og ledet som de er i dag. Det understrekes at omtalen av de enkelte elementene nødvendigvis vil være kortfattet og stikkordsmessig.
4.1 Somatiske sykehus
4.1.1 Tempel, hospitium og sanatorium (ca. 500 f.Kr. til 1850)
Sykehusets tidlige historie har i stor grad vært påvirket av religion og krig. I de tidligste tider var sykdom ofte forbundet med handlinger mot gudene, og behandling av sykdom var knyttet til religiøse handlinger. De første sykehuslignende institusjoner var knyttet til religiøse ordener, som Asklepios-templene i det antikke Hellas. Vi kjenner også til feltsykehus fra det romerske imperium.
Legekunsten føres tilbake til Hippokrates, og den greske perioden ca. 400 f.Kr. Den greske legekunsten utviklet seg med utgangspunkt i grekernes naturteologi. Naturen var idealet, og sykdom noe som skyldtes ubalanse i den lille naturen – kroppen. Man kunne i beste fall hjelpe naturen tilbake til sin naturlige tilstand. Det å underlegge seg eller kontrollere naturen var derfor utenkelig. Prognosen var derfor viktigere enn diagnosen. Både metodisk og normmessig var den hippokratiske legekunsten rettet mot å hjelpe pasienten der en kunne, og ikke være til skade for pasienten.
Den greske legekunsten var også mer empirisk orientert enn de religiøse medisinske tradisjonene. Legevirksomheten var prinsipielt bygd opp omkring erfaringer og nøye vurdering av symptomer (bl.a. ved å lytte på pasientens lunger).
Ordet hospital (hospitium) dukker opp på 1200-tallet. Det var overnattingssteder som tilbød tjenester for pilegrimer, vandrere, eldre, foreldreløse og fattige såvel som for de syke, gale og funksjonshemmede. De tidlige institusjonene lå under kirkens ansvar. De var etablert ut fra prinsippet om nestekjærlighet og hjelp til de svake i samfunnet. De ble ledet av diakoner. I norsk sammenheng kjenner vi den første beretning om Trondhjems hospital fra 1277.
Under reformasjonen ble mye av Kirkens eiendom konfiskert av kronen, og mange sykehus ble som følge av dette lagt ned. Sykehusene ble senere satt i funksjon igjen, men de ble nå drevet dels for veldedige midler, dels for kongens midler. Helt fram til vår tid har det forekommet at sykehus er blitt oppført og finansiert gjennom frivillige initiativ, f.eks. sanitetsforeninger.
Fram til midten av det 19. århundre var sykehusenes behandlingstilbud svært begrenset. Sykehusene bar preg av å være pleieinstitusjoner. Mange av sykehusene var også spesialsykehus og sanatorier for pasienter som man ønsket å holde isolert, f.eks. tuberkuløse og spedalske. Sykehusene var et tilbud til fattige mennesker. De som kunne betale for medisinske tjenester, fikk bedre behandling og tilsyn fra lege hjemme.
4.1.2 Det moderne sykehusets framvekst (ca. 1850–1950)
Sykehuset som behandlingsinstitusjon ble for alvor realitet i vårt århundre. Sentralt i utviklingen av det moderne sykehus var en formidabel framgang innenfor medisinsk vitenskap og teknologi.
4.1.2.1 Medisinen etablerer seg på sykehuset
I løpet av siste halvdel av det 19. århundre oppnådde man stor framgang innen medisinsk vitenskap og spesielt innen kirurgi. Kirurgien 1 som lenge hadde vært utenfor medisinen, ble igjen innlemmet i den medisinske profesjon.
Fram til midten av 1800-tallet var kirurgiske inngrep begrenset på grunn av den smerte som ble påført pasienten under inngrepet. Man begynte å ta i bruk morfin i 1844, og i 1846 brukte man eter for første gang. Dette gjorde det mulig å operere på indre organer uten smerte for pasienten, selv om pasienten ofte døde som følge av infeksjoner etter operasjonen.
I 1865 oppnådde den engelske legen Joseph Lister en dramatisk reduksjon i infeksjoner etter kirurgiske inngrep ved å bruke en spray av karbonsyre under inngrepet (antisepsis). Han postulerte at mikroorganismer i luften forårsaket infeksjonene. Senere ble det påvist at disse også forekom på hender, instrumenter og klær. Dette fikk stor betydning innenfor kirurgien.
Innenfor indremedisin var utviklingen ikke kommet fullt så langt, selv om Jenner utviklet koppervaksinen allerede ved inngangen til det 19. århundre. Ved inngangen til det 20. århundre hadde man kun et lite mindretall virksomme legemidler.
I 1876 lanserte Robert Koch sin teori om bakterier som en årsak til sykdommer. Han påviste denne ved å bruke mikroskopet. I 1893 ble det første virkelige laboratorium etablert ved et sykehus i Paris.
Røntgenstråler ble oppdaget i 1895, og kort tid etter var det første røntgenapparat i bruk ved sykehus.
Den medisinske vitenskap ble etter hvert institusjonalisert i sykehuset. Framveksten av moderne behandling, og ikke minst av moderne diagnostikk (laboratorier og røntgen), gjorde at sykehus og leger inngikk i en gradvis økende gjensidig avhengighet. Sykehuset kunne ikke levere behandling uten legene og spesialistene, mens legene på sin side trengte sykehusets ressurser for å kunne gi sine pasienter moderne behandling.
4.1.2.2 Fra gangkone til sykepleier
Pleie av pasienter har det vært behov for så lenge det har vært institusjoner som har tatt hånd om syke mennesker. I løpet av siste halvdel av det 19. århundre ble sykepleien reformert og formalisert, og skolene etablert. Mens den gamle pleien var grunnlagt på et ønske om å hjelpe et menneske i nød, var den nye sykepleien en yrkesutdanning, selv om den var preget av å være et kall. Dette skjedde parallelt med en økende erkjennelse av egenverdien i pleie nært knyttet til pasienten (bedside care), bl.a. som følge av den innsats som sykepleierne ytte under Krimkrigen.
I 1850-årene ble man gradvis klar over sammenhengen mellom smuss og sykdom, og Florence Nightingale var foregangskvinne med sitt fokus på sanitære forhold. Hennes virksomhet var en av flere viktige årsaker til at hygienen bedret seg og at dødeligheten dermed gikk ned. I Notes on Hospitals, som kom ut i 1858, kom hun med en rekke forslag til konstruksjon og oppføring av forskjellige typer sykehus. Grunntesen for utformingen av sykehus var ren luft. Hun foreslo bl.a. detaljert hvordan sengeposter skulle bygges opp. Ved enkelte sykehus i England finnes det ennå originale Nightingale wards.
Framveksten av den moderne sykepleie skjedde ikke uten konflikter, både i forhold til legene, administrasjonen og de andre pleierne. Skulle den nye utdannede sykepleier ta på seg de oppgavene man mente å gjøre, måtte dette skje ved å ta oppgaver fra andre, dels fra legene og dels fra administrasjonen. I tillegg ble den administrative ledelsen av pleietjenesten sentralisert, og de andre pleierne ble underlagt sykepleiere med formell utdanning.
Fra begynnelsen av underla sykepleierne seg legenes autoritet. Florence Nightingale understreket selv at alt en sykepleier gjorde overfor en pasient skulle forordnes av lege, f.eks. å gi pasienten mat. Til tross for dette fikk pleievirksomheten anledning til å fungere relativt autonomt.
4.1.2.3 Det tredelte sykehus ble malen
Sykehusene ved begynnelsen av dette århundre gikk under betegnelsen blandede sykehus, der kirurgi ofte var eneste spesialitet. Etter hvert fikk man også et sterkere innslag av indremedisinsk og røntgenologisk virksomhet i sykehusene, noe som førte til framveksten av det tredelte sykehus på 1930-tallet. Det tredelte sykehus har på mange måter vært en dominerende sykehustype i Norge, og det har dannet malen for lokalsykehusene.
Sykehusene ble i denne perioden ofte oppført etter lokale initiativ, og for å betjene lokale behov. Vi finner i dag mange sykehus ved den tidens nye industrisentra. Sykehusene fikk dekket sine utgifter etter kurpriser som de satte selv, over syketrygdens budsjett.
Med det moderne sykehus endret også sykehuset seg fra å være en sosial institusjon for fattige og syke mennesker, til å bli en behandlingsinstitusjon som kunne være til bistand ved alvorlige lidelser og sykdommer. Sykehuset ble nå et helt annet alternativ for hele befolkningen. Dette dannet for alvor grunnlag for en betydelig utbygging av sykehus, både i antall og i utforming.
4.1.3 Vekst og optimisme (ca. 1950–1980)
Etter krigen fortsatte veksten innen spesialisthelsetjenesten. Dette skjedde i to perioder. I 1950-årene skjedde det en utbygging målt i antall senger ved sykehusene. Denne utviklingen avtok i 1960-årene. I 1970-årene var det igjen en sterk vekst i spesialisthelsetjenesten, i stor grad drevet fram gjennom sykehusloven og tilhørende økning i kurdøgnssatsene.
Denne veksten og optimismen hadde flere forklaringer. For det første fortsatte den medisinske og teknologiske utviklingen i et stort tempo. For det andre var det en økonomisk vekst i hele den vestlige verden. For det tredje fikk helsetjenesten og sykehusene en stadig større verdi i oppbyggingen av velferdssamfunnet. Dette medførte etter hvert et stadig økende offentlig engasjement i utviklingen av helsetjenesten.
Sykehusene utviklet seg til å bli en viktig arbeidsplass for legene. Her ble ekspertisen samlet, her foregikk forskning, undervisning og avansert behandling og diagnostikk. Sykehuset er i dag den største arbeidsplass for sykepleierne, og utdanningen av disse har skjedd i samarbeid med institusjonene. I kjølvannet av den kunnskapsmessige og teknologiske utviklingen har det kommet en rekke nye yrkesgrupper.
4.1.3.1 Vitenskapelige framskritt gir økt spesialisering
Ny kunnskap, ny teknologi og nye behandlingsmetoder vokste fram i et stadig større tempo. Innenfor legetjenesten har det vært en utvikling mot stadig sterkere spesialisering og stor grad av arbeidsdeling. Det er spesielt kravet til spisskompetanse som tvinger fram en stadig sterkere arbeidsdeling. Dette reflekteres i godkjenningen og opprettelsen av nye hoved- og grenspesialiteter. Antall hoved- og grenspesialiteter har økt jevnt siden første godkjenning i 1918, men hadde en særlig vekst i etterkrigstiden. I dag er det godkjent i alt 28 hovedspesialiteter. Hovedspesialitetene indremedisin og kirurgi er ytterligere oppdelt i 14 grenspesialiteter.
Spesialiseringen har dels vært basert på hva slags sykdom og alder pasienten har (de kliniske spesialiteter), dels på spesialundersøkelser eller behandlinger pasienten har behov for (laboratoriespesialitetene og anestesiologi). Spesialiseringen tilsikter at en og samme lege skal kunne følge pasientene gjennom sykdomsforløpet, enten de behandles poliklinisk eller er innlagt.
Etter hvert som spesialiseringen skjøt fart, spesielt i etterkrigstiden, ble behovet for mer spesialiserte institusjoner større. Innenfor disse har man hatt en økning i intern arbeidsdeling som bl.a. gjenspeiles i en økning i antallet avdelinger og seksjoner.
Spesialisering og seksjonering kan også få økonomiske konsekvenser, og griper direkte inn i spørsmålet om hvordan ressursene utnyttes, både direkte og indirekte.
4.1.3.2 Sykepleien mot nye områder
Innen sykepleien fikk man også en økende spesialisering. Det ble opprettet egne videreutdanninger innen operasjons-, anestesi- og intensivsykepleie og for jordmødre og helsesøstre. Sykepleieren utførte etter hvert en rekke oppgaver som pleie av pasienter, administrasjon av sengeposten, observasjon av pasientens sykdomsforløp, utmåling av medisin til pasientene, blodprøvetaking osv. Mangfoldet av oppgaver, samt den veksten man hadde innen sektoren, ga rom til å overlate deler av den direkte pleie av pasienten til personale med kortere utdannelse: hjelpepleierne.
Spesialutdanningene innen anestesi, intensiv- og operasjonssykepleie gav en økt heterogenitet innen sykepleietjenesten, men også en stadig økende faglighet i yrket. Man overtok etter hvert oppgaver som før ble gjort av leger. Dette bidro til at sykepleien etter hvert oppfattet sitt yrke på selvstendig basis, og ikke som en entydig hjelpefunksjon for legen, eller en residual av legetjenesten. Dette har naturlig nok medført konflikter, spesielt i forhold til legene, som har hatt en uutfordret posisjon i sykehusene. Sykepleien har også satset på utvikling av sitt eget vitenskapelige arbeidsområde, og driver forskning innen sykepleien. I dag finnes spesialsykepleiere innenfor fagene psykiatri, pediatri, geriatri og kreftomsorg i tillegg til de tre gruppene som er nevnt foran.
4.1.3.3 Nye yrkesgrupper kommer inn
Den rivende utviklingen i teknologi og kunnskap gav etter hvert også rom for yrkesgrupper som enten var ny eller nye i sykehussammenheng. Psykologene, som har en full universitetsutdannelse med embetseksamen og senere spesialisering, kom inn i de psykiatriske sykehusene på samme nivå i forhold til behandling som legene. Også innenfor de somatiske sykehusene har psykologene tilført kunnskap og nye metoder. Innenfor nevrologi/nevrokirurgi er i dag de nevropsykologiske testene og undersøkelsene et viktig redskap for å evaluere pasientene. Hjelpepleierne er en yrkesgruppe som fikk innpass etter hvert som sykepleien ble mer spesialisert. Bioingeniører og radiografer er eksempler på yrkesgrupper som har overtatt arbeidsoppgaver som ble for teknologiske for sykepleietjenesten, som utførte disse oppgavene i begynnelsen. Andre yrkesgrupper fikk etter hvert også en stadig sterkere representasjon i sykehusene: ergoterapeuter, fysioterapeuter og sosionomer, for å nevne noen som arbeider med pasienter eller klinisk service. Samtidig med at sykehus er brukere av ny teknologi, finner vi også yrkesgrupper som ingeniører ved sykehusene.
4.1.3.4 Framveksten av profesjonell ledelse
Sykehus framstod etter hvert som svært store og komplekse organisasjoner som også stilte et større krav til adminstrativ kompetanse og ledelse. I det moderne sykehus lå forholdene til rette for en vekst i administrasjonen. Sykehus ble lenge ledet av forstanderinnen, den administrerende overlegen og forvalteren. I løpet av denne perioden gikk forvalteren etter hvert over til å bli direktør, og overtok ledelsen av sykehuset. Selv om mange har sin grunnutdanning fra helsetjenesten, er det flere som har annen bakgrunn, som f.eks. merkantil eller offisersutdannelse fra Forsvaret.
Det hevdes at sykehusene i økende grad er blitt byråkratisert. I den betydning at det har vært en vekst i ikke-kliniske funksjoner er dette forsåvidt riktig. Imidlertid gir ikke personellstatistikken noe klart bilde av hvilke oppgaver disse utfører. Det er imidlertid grunn til å tro at overgangen til rammefinansiering og desentralisert budsjettansvar, og en økende vektlegging av virksomhetsplanlegging og målstyring, har medført en økning i administrative oppgaver ved sykehusene.
Sykehus er institusjoner som forvalter en betydelig økonomisk ressurs, har mange ansatte og en stor betydning i det moderne samfunn. Sykehusene har i dag som regel en egen økonomi- og regnskapsavdeling, personal- og lønnsavdeling, innkjøpsavdeling, samt en rekke andre støttefunksjoner, teknisk avdeling, IT-avdeling osv.
4.1.3.5 Helseplanlegging og regionalisering
Veksten gav større og færre sykehus. Veksten av sykehusene ble understøttet av kurdøgnsfinansieringen, som var dominerende finansieringsform fram til 1980. Kurdøgnssatsene ble underlagt prisregulering, noe som medførte at sykehuseier selv måtte dekke en del av kostnadene. Til tross for dette fungerte kurdøgnsordningen som en betalingsautomat som belønnet sykehus med mange senger og pasienter. Det ble derfor lønnsomt å bygge ut.
Fram til 1969 var det ingen enkelt instans som hadde ansvar for sykehusutbyggingen. Med sykehusloven av 19. juni 1969 ble ansvaret for planlegging, oppføring og drift lagt på fylkeskommunen. Med denne loven, som for mange sykehus formaliserte et allerede etablert eierforhold, fikk man også en ny giv i utbyggingen – spesielt fordi man også økte refusjonstaksten fra 65 % til 75 %. Etter planen skulle denne trappes opp til 85%, men dette ble aldri gjennomført.
Innslaget av en nasjonal helseplanlegging ble ytterligere styrket gjennom St.meld. nr. 9 (1974–75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. I denne ble sykehusstrukturen som vi har i dag lagt. Her fikk man hierarkisk skille etter spesialiseringsgrad mellom regionsykehusene, sentralsykehusene (Fylkessykehus I) og lokalsykehusene (Fylkessykehus II). Pasientgrunnlaget tilsa imidlertid at det tredelte sykehus, som var lokalsykehusene, fortsatt skulle være den dominerende sykehustypen. Argumentet for en slik regionalisering var at de mest spesialiserte funksjoner måtte samles ved et fåtalls sykehus for å få en rasjonell utnyttelse av ressursene og for å oppnå tilfredsstillende kvalitet.
Ved sentralsykehusene og regionsykehusene fikk man etter hvert en økende inndeling i seksjoner og mindre avdelinger. I løpet av 1960-årene fikk også mange sentralsykehus egne psykiatriske avdelinger.
4.1.4 Rasjonering og prioritering (etter 1980)
I 1980 ble rammefinansieringen innført. Dette innvarslet en ny periode der kostnadskontroll og en mer geografisk rettferdig fordeling av ressursene var hovedmål. Det må også nevnes at rammefinansieringen var tenkt å fungere effektiviserende, i forhold til kurdøgnsfinansieringen.
I perioden etter 1980 har de fylkeskommunale utgiftene til sykehusene flatet ut. Den økningen som har vært, har kommet fra statlig finansiering, som poliklinikkrefusjoner, tiltakspakker og toppfinansiering. Man har også fått til en økt likhet i den geografiske ressursbruken på sykehusene, samtidig som sykehusene har vært igjennom en produktivitetsforbedring. Det har også vært en klar dreining over mot økt satsing på primærhelsetjeneste i denne perioden.
Dette har imidlertid ikke skjedd uten smerte. Når det settes en stopper for ressursøkningen, merkes dette av de som arbeider i systemet. Forventningene og kravene til sykehusene har imidlertid økt selv om ressursene har stabilisert seg. Dette har etter hvert ført til en stadig økende kritikk mot det som betegnes som sykehuskrisen.
Rammefinansieringen har blitt innført samtidig med en økende vektlegging av målstyring, også av sykehus. Dette har medført at en rekke administrative oppgaver etter hvert har blitt delegert fra sykehuseier til det enkelte sykehus. Nasjonale tiltak og forordninger, som eksempelvis ventelisteordningen og økt vekt på internkontroll, har også gitt flere oppgaver på sykehusene ved siden av den direkte pasientrelaterte driften.
4.1.4.1 Nye samarbeidsmønstre innen medisin
I løpet av de siste ti årene har spesialiseringen fortsatt. Dette har ført til bl.a. økende grad av seksjonering i sykehusene. I løpet av de siste årene har man sett at de største sykehusene, samt noen av de mindre, har innført et ekstra organisatorisk nivå for å redusere kontrollspenn og øke muligheten for koordinering og samordning. Dette har skjedd gjennom etablering av divisjoner, ofte kalt blokker eller klinikker. Det finnes imidlertid også eksempler på at andre samarbeidskonstellasjoner har begynt å dukke opp mellom kirurgiske og medisinske spesialiteter. Dette har vært særlig aktuelt innen høyspesialiserte sykehus, der f.eks. thoraxkirurgi og hjertemedisin har dannet et eget hjertesenter. Ved Regionsykehuset i Trondheim har man i planene for det nye sykehuset lagt opp til nettopp senterdannelser i stedet for den tradisjonelle inndelingen etter fag, hoved- og grenspesialiteter.
Utviklingen innen medisinsk vitenskap gir stadig økt integrasjon av medisinsk og teknologisk kunnskap. Innen en rekke områder må man beherske både det medisinske fagfelt og det teknologiske fagfelt. Dette gjør at nye yrkesgrupper arbeider mer klinisk rettet enn før.
4.1.4.2 Fra sykehustyper til regionale nettverk
Den inndeling i spesialiseringsnivå mellom de tre sykehustypene som det ble lagt opp til i St.meld. nr. 9 (1974–75), har etter hvert mistet sin gyldighet. I St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring la en opp til en økt vektlegging av spesialisering innenfor enkelte sykehus og nettverksamarbeid kfr. Innst. S. nr. 165 (1994-95). Det skulle ikke lenger være en felles mal for sykehus på samme nivå, men satses på en større arbeidsdeling enn det har vært til nå. Det ble også foreslått at spesialistene innenfor sykehusene i større grad skulle:
«se behandlingsoppgavene i regionen som sitt ansvarsområde og deres oppgaver i mindre grad knyttes til drift av egen avdeling.»
4.1.5 Vurdering av utviklingstrekkene innen de somatiske sykehusene
Sykehusenes utforming og interne organisering har i stor grad framkommet som følge av forhold og utvikling utenfor sykehuset. Denne utviklingen har gitt sykehuset særlige organisatoriske og ledelsesmessige særpreg.
4.1.5.1 Spesialisering
Den drivkraft som driver fram stadig sterkere spesialisering har sin rot i den vitenskapelige og teknologiske utvikling. Denne utviklingen er ekstern i forhold til det enkelte sykehus. Utviklingen skjer uavhengig av hvilken organisasjonsstruktur man har, sykehusets størrelse, pasientgrunnlag, eller i hvilken grad utviklingen er tilpasset de store pasientgruppene.
Den medisinsk vitenskapelige og teknologiske utviklingen, med økende spesialisering, har gitt oss et sykehus som organisatorisk er inndelt etter de enkelte hoved- og grenspesialiteter. Denne utviklingen har også ryddet plass for mange nye yrkesgrupper innen sykehuset.
De framskritt som man ser innen medisinsk vitenskap er utenkelige uten sterk grad av spesialisering. Samtidig har store pasientgrupper ved mange sykehus et større behov for generalisten enn spesialisten. Ikke minst pasienter med kroniske eller multiple lidelser kan falle igjennom når man sitter med mange spesialister som kan mye om litt, men ingen generalister som kan litt om mye. Basisutdannelsen skal sikre at alle vet litt om mye, men den daglige virksomhet og styringen inn mot avgrensede arbeidsområder gjør at det blir vanskelig å videreutvikle og vedlikeholde den generelle kunnskapen.
Forholdet mellom spesialisering og kvalitet er også tvetydig. På den ene siden fører økt spesialisering til at man kan bedre kvaliteten innenfor avgrensede områder. En del moderne operasjonsteknikker gjør at man arbeider med mindre marginer enn før, og stiller derfor strengere krav til spisskompetanse og erfaring. Dette krever imidlertid også et tilstrekkelig volum. På den andre siden kan kvalitetsproblemer oppstå når samarbeidet svikter eller den generelle kunnskapen mangler, f.eks. ved at man ikke oppdager andre sykdomsbilder tidlig.
4.1.5.2 Profesjonalisering
Den generelle kunnskapsutviklingen innen medisin, teknologi og pleie har gjort at yrkesgruppene over tid har økt sitt faglige nivå. Dette har i stor grad ført til at flere yrkesgrupper har utviklet seg i retning av å bli en profesjon, slik som legene har vært.
Fysioterapeuter, ergoterapeuter og sosionomer er yrkesgrupper med helsefaglig utdanning som har kommet til i de moderne sykehusene. Blant f.eks. fysioterapeutene er det også eksempler på ytterligere spesialisering, som f.eks. barne-fysioterapeuter. Andre viktige personellgrupper som i dag finnes i sykehusene og som har viktige funksjoner i forhold til pasientrettet arbeid er ernæringsfysiologer/dietetikere, farmasøyter og perfusjonister. De sistnevnte er ingeniører som har spesialkompetanse på å styre teknisk utstyr som er nødvendig under åpne hjerteoperasjoner.
Sykepleien har kommet langt i å utvikle seg til en egen profesjon. Det er ikke minst en følge av en satsing på å utvikle et eget vitenskapelig og forskningsmessig ståsted. Sykepleietjenesten har etter hvert også konsentrert seg mer om generell administrasjon og ledelse, både i stillinger ved sykehusene og i videreutdanningskurs. Den selvstendige rollen som sykepleieren utviklet må derfor anses å ha vokst fram fordi sykepleien etter hvert ble et viktig supplement til den medisinske behandlingen.
Organisatorisk har dette gitt to relativt autonome hierarkier internt i sykehus og todelt ledelse på avdelingsnivå.
4.1.5.3 Profesjonell ledelse og divisjonalisering
Dels som følge av den økende arbeidsdelingen i sykehusene, og dels som følge av en økende desentralisering av ansvar, myndighet og oppgaver, har det blitt lagt større vekt på å utforme organisasjons- og ledelsesformer som kan bidra til økt samordning og koordinering. Dette har etter hvert gitt en stadig mer profesjonell ledelse, mer eller mindre adskilt fra helseprofesjonene, og innføring av divisjonalisert struktur.
4.1.5.4 Oppsummering
Utviklingen av det moderne somatiske sykehus har i sterk grad vært preget av en rask utvikling av teknologi og medisinsk kunnskap. Dette har etter hvert ført til et sykehus bestående av mange spesialiserte avdelinger. Det som startet som et lite differensiert sykehus, og senere ble det tredelte sykehus, er i ferd med å bli det mangedelte sykehus, der hver spesialitet blir egen avdeling.
I forhold til å sette pasienten først er resultatet både godt og dårlig. Det er ingen tvil om at spesialiseringen har gitt mange gevinster for pasientene – ikke minst gjennom et stadig tilbud av tjenester som tidligere ikke fantes. Imidlertid har dette også gitt problemer med intern samordning av tjenester for pasientene – spesielt for dem med sammensatte lidelser som trenger mange forskjellige spesialister.
4.2 Psykiatriske sykehus 2
4.2.1 Legd og dårekister (fram til 1848)
Fram til midten av 1800-tallet ble de gale behandlet på lik linje med andre som falt utenfor samfunnet eller var fattige. Der familien ikke strakk til, eller hospitalet hadde et tilbud, var legdordningen ofte løsningen. Dette innebar at man ble satt bort til en bonde som fikk en viss betaling fra fattigkassa, samt kunne bruke en som arbeidskraft. Formidlingssystemet fungerte som en omvendt auksjon, der krav om betaling var omvendt proporsjonal med verdien som arbeidskraft. Systemet med legd førte til at belastningen på fattigkassa var minst mulig.
Foruten legdsystemet var fattighus og dårekister et alternativ for folk som ble ansett som gale. Oslo Hospital og Dollhus, som ble åpnet i 1779, var den første institusjon spesielt for gale.
4.2.2 Asylenes framvekst (1848–1950)
Med Lov om sinnssykes behandling og forpleining av 1848 ble det fastslått at det offentlige hadde ansvaret for å gi omsorg til de sinnssyke.
De sinnssyke kom også i økende grad under medisinsk behandling. Forståelsen ble endret fra at galskapen ble oppfattet som en mytisk besettelse til at den ble oppfattet som en sykdom som kunne behandles. Der man tidligere delte de sinnslidende inn i to kategorier: rasende og fjantende, ble det etter hvert lagt vekt på en mer vitenskapelig inndeling.
Det første store statlige asyl, Gaustad, ble åpnet i 1855. I tiden fram til århundreskiftet ble det bygd 4 større statlige sinnsykehus, Rotvoll, Eg, Newengaarden og Rønvik. I tillegg ble det åpnet fem mindre asyler. I perioden 1900-1920 ble ytterligere 10 amtsasyler åpnet, slik at man i alt hadde 21 asyler. Den store veksten i denne perioden har sammenheng med at industrialiseringen i økende grad fjernet grunnlaget for legden. Sinnslidende som tidligere kunne leve i lokalsamfunnet som bygdetullinger, hadde ringere kår i trangbodde urbane strøk. Dette økte behovet for plassering ved institusjoner.
Asylet var bygd som en total institusjon, med både sosial og geografisk isolasjon fra omverdenen. De lukkede asylene ble bygd i landlige omgivelser, hvor de sinnssyke kunne avskjermes fra omgivelsenes trakassering og det som minnet om vrangforestillingene. Oppholdet skulle være preget av lydighet og orden, men med en menneskeverdig behandling og omsorg. Sykdommene ble stort sett betraktet som uhelbredelige, og personalets oppgave var vel så mye å vokte som å pleie og behandle. Legene behandlet stort sett de somatiske lidelsene.
I perioden 1920 til 1950 var det så å si stopp i den videre utbygging. I denne perioden ble kun ett asyl oppført: Reitgjerdet for kriminelle sinnslidende. Etter 1950 er det bygd ett asyl, Åsgård Sykehus i Tromsø. Imidlertid vokste pasienttallet stort i perioden, dels på grunn av en stor økning i sengetall, dels på grunn av økende overbelegg.
4.2.3 Rehabilitering av psykiatrien (1950–1970)
Både høyt overbelegg og høy slitasje skapte et prekært behov for et løft innen psykiatrien. Overbelegget var på topp i 1950 (25 %). Framveksten av nye medikamenter som kunne redusere angst, uro og aggressivitet ble tatt i bruk og lettet arbeidet på sinnssykehusene. Dette førte også til at en del pasienter kunne rehabiliteres og tilbakeføres til familie og arbeid. Andre langtidspasienter kunne nå også håndteres på et lavere omsorgsnivå, og ble overført til psykiatriske pleiehjem.
Nye medikamenter gjorde også at man fikk lettere tilgang med terapeutiske behandlingsmetoder. Parallelt med dette påviste sosialvitenskapelige arbeider de negative effektene av langvarige institusjonsopphold, bl.a. ved at pasientene i stadig mindre grad ble i stand til og motivert for å vende tilbake til livet utenfor institusjonen. Mye tyder altså på at flere forhold kom til omtrent på samme tid. Det som er kalt humaniseringen av psykiatrien var sannsynligvis allerede startet da den medikamentelle behandlingen for alvor ble et alternativ.
I 1961 ble sinnssykeloven fra 1848 avløst av Lov om psykisk helsevern. Landet ble delt inn i regioner, som i hovedsak tilsvarte fylkene. Innen hver region skulle det være minst ett psykiatrisk sykehus og èn psykiatrisk klinikkavdeling, fortrinnsvis knyttet til sentralsykehuset. De statseide sinnssykehusene ble vederlagsfritt overdratt til det fylke de lå i. Denne omstillingen satte fart i planleggingen og utbyggingen av klinikkavdelinger.
4.2.4 Nedbyggingen av institusjonshelsetjenesten (etter 1970)
Perioden etter 1970 har i stor grad vært preget av å bygge opp tilbud til pasienter mer geografisk spredt. Psykiatriske pasienter har ofte svært langvarig behandling, og dette gjør det sentraliserte sykehus mindre egnet. Stadige nye, brukertilpassede behandlingstilbud har preget sektoren i løpet av de siste 20 årene. De psykiatriske sykehusene som skal tilby spesialisttjenester til de pasientene som har de tyngste behovene, har imidlertid som en følge av dette opplevd et stadig større press.
I de fleste fylkeskommuner er det i dag ett sentralt sykehustilbud for psykiatriske pasienter. Dersom det i en fylkeskommune er flere sykehus, har de respektive sykehusene ansvar for hver sin del av fylket – en sektor. I fylkene er det også bygd ut ulike psykiatriske sykehjem. Imidlertid er disse institusjonene i ferd med å bli bygd ut som psykiatriske sentra med poliklinikk, dagtilbud og en del mer tradisjonelle institusjonsplasser. I sykehusene er det et økende behov for akuttplasser. Dessuten representerer etableringen av sterkplasser/skjermede plasser en stor utfordring for fylkeskommunene. Likeledes er det det intermediære behandlingstilbudet og tilbudet til langtidspasienter, herunder rehabilitering, som er en stor utfordring. I denne sammenhengen står samspillet og samordningen mellom 1. og 2. linjetjenesten sentralt, dersom pasientens interesser skal bli ivaretatt på en best mulig måte.