3 Utvalgets mandat, sammensetning og arbeidsmåte
3.1 Mandat og sammensetning
Sosial- og helsedepartementet satte i brev av 29. april 1996 ned et utvalg for å utrede organisasjons- og ledelsesforhold internt i sykehus.
Utvalget ble gitt følgende mandat:
«Utvalget bes kartlegge de viktigste problemene ved dagens organisasjons- og ledelsesstruktur i sykehus og foreslå tiltak som kan bidra til forbedring av disse funksjonene med utgangspunkt i departementets retningslinjer slik de framkommer i Pasienten først-retningslinjene. Det er særlig interessant å få finne fram til endringer som kan føre til at:
pasientens totale behov for diagnostikk, behandling, pleie, omsorg og service ivaretas bedre
pasientflyten gjennom systemet blir bedre (logistikkfunksjonen)
sykehuset kan utnytte de enkelte fagprofesjonenes kompetanse bedre og at helsepersonell får benytte sin arbeidskapasitet mest mulig rasjonelt
inndelingen i avdelinger og enheter blir mest mulig hensiktsmessig
det sikres samsvar mellom medisinsk faglig ansvar og myndighet
de samlede ressursene blir brukt bedre og at kostbart utstyr kan utnyttes effektivt
arbeidet med kvalitetssikring og kvalitetsutvikling styrkes
samhandlingen med primærhelsetjenesten bedres
arbeidsmiljøet bedres og arbeidsgleden øker.»
Frist for utvalgets arbeid ble satt til 1. desember 1996.
Pasienten først-retningslinjene er gjengitt i kapittel 1, boks 1.1.
I vedlegg til innstillingen er tatt med departementets bakgrunnsnotat for nedsettelsen av utvalget, som utvalget mottok som vedlegg til mandatet. I avslutningen av dette notatet (se vedlegg 1) sies:
«Det er på høy tid å oppdatere prinsippene for intern organisering og ledelse i sykehus. Det trengs gode overordnede ledelsessystemer for sykehussektoren, men også god ledelse innad i det enkelte sykehus. Under budsjettbehandlingen for 1996 fattet Stortinget følgende vedtak: Stortinget ber regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Administrativ ledelseskompetanse må være et krav. Det må være klare ansvarlinjer, slik at den som innehar det medisinsk faglige ansvar også har nødvendig myndighet. Dette legges til grunn for utvalgets arbeid.»
Utvalget ble gitt følgende sammensetning:
Prosjektdirektør Vidar Oma Steine, leder, NAVO, Oslo,
Hjelpepleier Heidi Børresen, Aker sykehus, Oslo
Oversykepleier Ellen Løken Børsheim, Haukeland sykehus, Bergen
Rådgiver Trond Gården, Fylkesmannen i Nordland, Bodø
Avdelingsoverlege Jon Haffner, Buskerud sentralsykehus, Drammen
Direktør Yngve Haugstvedt, Telemark sentralsykehus, Skien
Avdelingsdirektør Hilde Jordal, Statens helsetilsyn, Oslo
1.amanuensis Else Kielland, Universitetet i Tromsø
Sjef medisinske serviceavd, Trine Magnus, Regionsykehuset i Tromsø
Fylkesdirektør Knut Pihl, Vestfold fylkeskommune, Tønsberg
Overlege Wenche Frogn Sellæg, Namdal sykehus, Namsos
Sjeflege Tom Inge Ørner, Klinikk Bergen, Nesttun.
Sekretariatet har bestått av Per Kristian Vareide (sekretariatsleder), Berit Berg og Hans Nielsen Hauge.
3.2 Bakgrunn
Slik mandatet er utformet, er utvalget gitt som generell oppgave å utrede interne organisasjons- og ledelsesforhold i norske sykehus. Utvalgets innstilling er ment å inngå i underlagsmateriale for det utviklingsarbeid som nå pågår for å forbedre norsk helsetjeneste. Utvalgets arbeid må sees i sammenheng med at det for tiden pågår flere andre utrednings- og utviklingsarbeider om helsevesenet. Av aktiviteter som særlig har berøringsflater med dette utvalget skal framheves:
Utvalg som er nedsatt for å utrede prioriteringsspørsmål i norsk helsevesen ( Lønning 2-utvalget).
Oppfølgingen av NOU 1996: 5: Hvem skal eie sykehusene
Endring av sykehusenes finansieringsmåte, ved at det delvis innføres innsatsstyrt finansiering, omtalt i Sosial- og helsedepartementets st.prp. nr. 1 (1996-97).
Disse arbeidene gjelder primært prioritering, eierskap og finansiering. I og med at disse temaene ikke inngår i mandatet, har utvalget som utgangspunkt ikke gått inn på dem. Helt strengt er imidlertid dette ikke gjennomført. I noen tilfeller er det så nær sammenheng mellom interne ledelses- og organisasjonsspørsmål og disse problemstillingene at utvalget har funnet det naturlig å kommentere dem.
Utvalget har oppfattet det som kjernen i sitt mandat å vurdere hvilke tiltak på organisasjons- og ledelsesområdet som kan gjøre sykehusene bedre i stand til å svare på pasientenes behov. Dette har i stor grad vært styrende for hvordan utvalget har lagt opp sitt arbeid. På den annen side har utvalget også vært seg bevisst at enkelte særskilte hendinger og problemstillinger i stor grad bidro til at utvalget ble nedsatt. Utvalget har på den ene siden forsøkt å være særskilt oppmerksom på at innstillingen skulle gi tilstrekkelig klare svar på problemstillingene som disse hendingene reiste. På den annen side har det også vært et viktig poeng for utvalget at disse delproblemstillingene ble behandlet i en helhetlig ramme.
De to hendingene som særlig lå bak opprettelsen av utvalget var:
For det første, som det også er gjengitt og vist til i Sosial- og helsedepartementets bakgrunnsnotat, Stortingets vedtak av 21. november 1995, der et enstemmig Storting ber regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Dette vedtaket kan sies å inngå i en løpende prosess og diskusjon om ledelsesforhold i sykehusene som nærmest har pågått kontinuerlig de siste tiårene. Det vises til kapittel 10, der det er gitt en omtale av viktige hendinger fra de siste tiårene.
For det andre har det i det siste året før utvalgets nedsettelse oppstått uenighet om ledelsesmodellen ved Nytt Rikshospital. Det har til dels vært sterk uenighet innad i sykehuset om hvilken ledelsesordning som burde velges. Det har også vært dialog mellom sykehuset og Sosial- og helsedepartementet om ledelsesmodellen. Rikshospitalet ba i brev av 24. november departementet avklare hva som var betydningen av Stortingets vedtak av 21. november.
I brev til Rikshospitalet av 21. desember (korrigert 9. januar 1996) ga Sosial- og helsedepartementet følgende fortolkning av vedtaket:
«I forhold til Stortingets vedtak skal etter Sosial- og helsedepartementets oppfatning, lederansvaret på et sykehus på de ulike nivåer kunne henføres til en ansvarlig leder. Vedkommende skal være den best kvalifiserte person i forhold til faglige og administrative kriterier. Hvorledes relevante kriterier skal vektlegges, må avveies i forhold til den konkrete situasjon ved den enkelte virksomheten.»
Videre skal det vises til st.prp. nr. 65 (1995-96) der Sosial- og helsedepartementet fremmet forslag om ny organisering ved Rikshospitalet. Her ble også forslaget til ledelsesmodell ved sykehuset konkretisert. Departementet understreket i proposisjonen at løsningen for Rikshospitalet ikke var forutsatt å ha allmenn gyldighet:
«Departementet vil presisere at det forslag til organisasjons- og ledelsesmodell som her presenteres utelukkende gjelder nytt Rikshospital. Departementet har den 26. april i år, bl.a. som følge av Stortingets vedtak, nedsatt et offentlig utvalg som skal utrede prinsipper for organisering og ledelse i sykehus. Denne utredningen vil være et viktig grunnlag for departementets generelle oppfølging av Stortingets vedtak.»
Stortinget valgte ikke å ta stilling til ny ledelsesmodell for Rikshospitalet, kfr. Innst. S. nr. 276 (1995-96). Det ble vist til at beslutning burde avvente innstillingen fra det nedsatte utvalget.
Utvalget har merket seg den dialog som har vært mellom Rikshospitalet, Sosial- og helsedepartement og Stortinget om ledelsesspørsmål på Rikshospitalet, herunder at utvalgets vurderinger og tilrådinger vil inngå i underlagsmaterialet for de beslutninger om ledelsesformer som snart må treffes. Men utvalget vil ordensmessig presisere, slik det også klart følger av mandatet, at det ikke tilligger utvalget spesifikt å foreta vurderinger av hvilke løsninger som bør velges for Rikshospitalet. Utvalget uttaler seg derfor ikke om valg av organisatorisk løsning på Rikshospitalet. To forhold fra utvalgets innstilling som har relevans for Rikshospital-saken, skal imidlertid framheves.
For det første at utvalget mener ( kapittel 8) at det bør tilligge sykehusets ledelse å velge sine organisatoriske løsninger, og at derfor verken Sosial- og helsedepartementet eller Stortinget bør gripe styringsmessig inn i forhold til beslutningene som sykehusets ledelse treffer om framtidig organisering. Med det ansvar som sykehusets ledelse, ved styre og direktør, har for de resultater som skapes, bør den reelle beslutningsretten for spørsmål som gjelder organisasjons- og stillingsstruktur ligge hos denne ledelsen. I den grad formelle forhold gjør det nødvendig å legge spørsmål om organisasjon og stillingsstruktur fram for departement, regjering og Storting, kan ikke utvalget se at det er samfunnsmessige styringsbehov som tilsier at sykehusledelsens standpunkter bør overprøves.
For det andre går utvalget inn for at det skal forskriftsfestes at prinsippet om enhetlig ledelse skal legges til grunn i de offentlige sykehusene. Dersom forslaget følges opp, vil dette være en ramme for de løsninger som sykehuset velger at det er en leder for den enkelte organisatoriske enheten.
3.3 Rammer som følger av mandatet
Sosial- og helsedepartementet har i bakgrunnsnotatet for mandatet presisert at Stortingets vedtak av 21. november 1995 skal legges til grunn for utvalgets arbeid. I så henseende oppfatter utvalget at vedtaket framhever tre viktige grunnlag for utvalgets arbeid
det skal være enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer i sykehusene
alle som skal utøve ledelse må også ha administrativ ledelseskompetanse
det skal være klare ansvarslinjer, slik at den som innehar det medisinsk faglige ansvar også har nødvendig myndighet.
Utvalget forstår stortingsvedtaket slik at ledelsesansvaret på de ulike nivåene i sykehusorganisasjonen skal kunne henføres til én ansvarlig person. Dette har blitt lagt til grunn som en ramme for utvalgets arbeid. Utvalget er for øvrig også enig i at gjennomføring av prinsippet om enhetlig ledelse, forutsatt at dette gjøres i kombinasjon med bruk av tverrfaglige ledergrupper, vil gi et bedre formelt og ansvarsmessig grunnlag for for driften av sykehus. Dette er nærmere omtalt i kapittel 10.
3.4 Analyser og dokumentasjon bak utvalgets vurderinger og tilrådinger
Utvalget oppfatter at det er gitt et meget bredt mandat. Mandatet forutsetter at utvalget i retningslinjene i Pasienten først skal
foreta vurderinger og komme med forslag til forbedringstiltak som generelt kan forbedre ledelses- og organisasjonsfunksjonene internt i sykehusene
tilstrebe at de forbedrede organisasjons- og ledelsesoppleggene gir positive effekter innenfor de ni områdene som er angitt i mandatet.
Med et så bredt mandat og tidsramme på om lag et halvt år har det vært vesentlig for utvalget å foreta noen prioriteringsvalg både hva gjelder hvilke spørsmål som skulle undergis mest omfattende behandling og måten som utvalget skulle arbeide på. I så henseende har utvalget lagt vekt på å foreta helhetlige analyser med sikte på å identifisere forhold knyttet til organisasjon, ledelse og samarbeid som det er særlig viktig å gripe fatt i. Dette inkluderer naturligvis analyser av sykehusenes strukturer og systemer. Men etter utvalgets oppfatning inkluderer det i minst like stor grad vurderinger av mer holdningsmessig karakter. Det vil si å danne seg et bilde av hvilke verdier og holdninger som i dag preger ledere og medarbeidere i sykehus, og da med særlig vekt på å finne fram til tiltak som kan bidra til at sykehusene lever opp til retningslinjene i Pasienten først. For utvalget har det utviklet seg en viktig erkjennelse om at størst effekt vil oppnås dersom det skjer et tett samvirke mellom endringer som gjennomføres på struktur- og systemplanet og endringer som er knyttet til ledernes og medarbeidernes verdier og holdninger. Utvalget har valgt å bruke mye tid på å vurdere hvilke prosesser av denne type som nå bør gjennomføres. Både i samlet utvalgsregi, i sekretariat og gjennom enkeltmedlemmer av utvalget, er det prioritert å samtale med mange aktører i sykehusene for på denne måten å danne seg et overordnet bilde av hvilke endringsprosesser som det er særlig viktig å få gjennomført. Erfaringene fra disse prosessene er særlig reflektert i kapitlene om organisering ( kapittel 8), personellressurser ( kapittel 9) og ledelse ( kapittel 10), der vurderinger og tilrådinger om holdningsmessige forhold er tillagt stor betydning.
Denne tilnærmingsmåten innebærer at utvalget på noen viktige funksjons- og driftsområder i begrenset grad framlegger analyser og fremmer konkrete forslag. Dette gjelder på områder slik som bruk av IT (både i forhold til journalføring, bruk av dataregistre og telemedisin) og bruk av medisinsk teknisk utstyr. Men det er altså utvalgets oppfatning at tilrådingene knyttet til organisasjon, ledelse og samarbeid vil gi et bedre grunnlag enn i dag for framtidige forbedringstiltak på disse områdene.
3.5 Utvalgets arbeidsmåte
Utvalget hadde sitt første møte den 11. mai 1996 og har hatt 13 møter. Utvalgets medlem Else Kielland har ikke hatt anledning til å delta på alle møtene, grunnet et opphold i USA f.o.m. august 1996.
Utvalget har hatt et møte i Tromsø som ble lagt opp som en blanding av internt utvalgsmøte og dialog med ledelse og medarbeidere ved Regionsykehuset i Tromsø (RITØ) om organisasjons- og ledelesspørsmål. Tilsvarende møteopplegg er gjennomført i Trondheim med Regionsykehuset i Trondheim (RIT). Utvalget har besøkt Hjertesenteret ved Rikshospitalet i Oslo. Rikshospitalets ledelse har møtt i utvalget og orientert om ledelsesproblematikken i sykehuset for den siste toårs-perioden. Utvalget har også i noen utstrekning gjort bruk av eksterne innledere på møtene.
Disse kontaktene har gitt mange nyttige impulser til utvalgets arbeid. Utvalget har også gjennomført flere høringsmøter. Det ble gjennomført et særskilt høringsmøte med representanter fra pasientorganisasjoner. Ett høringsmøte ble gjennomført med utvalg av ledere på ulike nivåer ved en del sentral- og lokalsykehus. I tillegg er det holdt et felles høringsmøte for pasientorganisasjoner og for en del sykehusledere. Ledelsene i Den norske lægeforening og i Norsk Sykepleieforbund har møtt i utvalget. Utvalgsleder og sekretariat har hatt møte med Norsk Helse- og Sosialforbund og Norsk Kommuneforbund. I tillegg har utvalgsleder, sekretariat og utvalgsmedlemmer hatt møte med en rekke personer og organisasjoner i norsk helsevesen. Utvalgets sekretariat har mottatt skriftlig materiale fra mange organisasjoner med synspunkter på hva som er problemene og hva som bør være løsningstiltakene i norsk sykehusvesen. Alle disse aktivitene har gitt gode impulser både for å forstå hva som er dagens problemer i norsk sykehusvesen og for hvilke tiltak som det er aktuelt å gjennomføre.
Utvalget har gjennomført en forenklet spørreundersøkelse om ledelse og organisasjonsforhold ved alle norske sykehus. Dette inngår i grunnlaget for omtalen i kapittel 5.