2 Sammendrag

2.1 Pasienten først, og behovet for endringer

Retningslinjene i Pasienten først er lagt til grunn for utvalgets vurderinger og valg av tiltak. Forslagene til tiltak er rettet inn mot intern organisering og ledelse i sykehus. Det betyr at tiltak både kan ha en direkte og en indirekte effekt på pasientbehandlingen.

Utvalget mener at det er behov for endringer i sykehusenes interne organisering og ledelse. Dette til tross for at norske sykehus anses å være gode sykehus, med overveiende motiverte og kompetente fagfolk som daglig arbeider for pasientenes beste. Det at utvalget foreslår en rekke tiltak til forbedringer må derfor ikke oppfattes som en kritikk mot alle de som i hverdagen arbeider for at ressursene skal strekke til for å få til et best mulig resultat. Flere av de tiltakene som utvalget foreslår er hentet fra sykehus som har hatt initiativrike og dyktige medarbeidere med ønske om å lage et enda bedre tilbud. Sykehusene er komplekse kunnskapsbedrifter med rask kunnskapsmessig og teknologisk utvikling. Pasientenes krav og behov av medisinsk og menneskelig art er i stadig endring. Dette gjør at sykehusene må drive et kontinuerlig forbedringsarbeid.

Utvalgets ulike forslag til tiltak er samlet i kapitlene 7 til 10. Hvert av forslagene bærer i seg viktige endringer dersom framtidens organisatoriske og ledelsesmessige situasjon i sykehusene på en bedre måte skal understøtte pasientens behov. Effektene vil bli størst dersom mange av forslagene gjennomføres samtidig, da det er stor grad av sammenheng mellom forslagene til tiltak. I dette sammendraget vil utvalget framheve forslag som antas å være særlig betydningsfulle og som også vil kunne ha en betydelig understøttende virkning på effekten av de andre forslagene.

2.2 Ledelse

Utvalget legger avgjørende vekt på den betydning som ledelse har for at sykehusene konsekvent skal virke i et pasientperspektiv. Utvalget understreker at de foreslåtte endringene i stor grad skaper en ny lederrolle i sykehusene. Det viktigste bidraget for at framtidens sykehus skal virke til pasientenes beste, er at ledelsene gis riktig ansvar og fullmakter/virkemidler, og at ledelsene har holdninger som tilstreber tverrfaglig samarbeid med fokus på pasientenes behov. Dette fordrer både holdningsendringer hos de som skal være ledere og blant de som blir ledet, og at sykehusene må legge til rette for ledelse på en annen måte enn de gjør i dag.

2.2.1 Lederen er leder av en organisatorisk enhet – ikke for en enkelt yrkesgruppe

Det er utvalgets oppfatning at ledere i sykehus framdeles i alt for liten grad har holdninger og adferd som reflekterer kjernen i det som lederskap dreier seg om. Etter utvalgets mening er dette

• å ta et ansvar for at enhetens mål og rammer er klarlagt

• at det utvikles en felles erkjennelse for målene blant medarbeiderene, og for de resultater som da bør skapes

• at resultatene følges opp slik at man på en best mulig måte sikrer måloppnåelse

• at man initierer og gjennomfører nødvendige endringsprosesser slik at man på en bedre måte kan møte pasientens behov.

Dette krever en lederadferd som klart får fram at lederen er likeverdig leder for alle medarbeidere som inngår i enheten, slik at også de som har annen yrkesbakgrunn enn lederen fullt ut opplever lederen som sin sjef. Lederen må ha kontinuerlig oppmerksomhet rettet mot at enheten er etablert med ressurser, kompetanse og strukturer som er tilpasset oppgavene. De som går inn i lederstillinger må ha lyst, evne og vilje til å påta seg dette ansvaret, og til å arbeide med de virkemidler som er nødvendige for å bære ansvaret.

2.2.2 Ledelsen bør være enhetlig

Utvalget står samlet i sitt syn på at ledelse av sykehusavdelinger skal være basert på enhetlig og udelt ledelse. Det vil si at en person skal være utpekt som leder for den enkelte organisatoriske enhet i sykehuset. Utvalgets flertall foreslår at det gjennom en forskrift, med hjemmel i sykehusloven, fastslås at prinsippet om enhetlig ledelse skal innføres i de offentlige sykehusene. Utvalgt mener at dette vil skape en klarere ansvarssituasjon enn i dag, der det i stor grad gjøres bruk av todelt ledelse på avdelingsnivå.

2.2.3 Bruk av ledergrupper skal sikre tverrfaglig samarbeid

For å understøtte det tverrfaglige samarbeidet bør det gjøres bruk av ledergrupper ved utøvelse av ledelse i organisatoriske enheter i sykhuset. Ledergruppene bør representere spennvidden av sentrale enheter og/eller faglige miljøer innen den enkelte organisatoriske enheten/avdelingen. I kliniske avdelinger vil i de aller fleste tilfellene det medisinsk faglige og det sykepleiefaglige området være representert i ledergruppen, ut fra betydning og ansvar i oppgaveløsningen. For å sikre at ledergruppen skal representere tilstrekkelig bredde og spennvidde forutsetter utvalget at gruppen minst skal bestå av tre medlemmer. Det enkelte sykehus bør selv kunne beslutte hvordan ledergrupper skal settes sammen.

2.2.4 Ledere må ha kompetanse som gir autoritet

Utvalget mener at toppledelsen i det enkelte sykehus bør gis den nødvendige beslutningsmyndighet til å utforme kravene til avdelingslederstillingene og til å vurdere søkernes samlede ledelseskompetanse.

Utvalget mener at ledelsesmessig autoritet betinger at lederen innehar den nødvendige reelle ledelseskompetanse, og at vedkommende har en nødvendig innsikt i den virksomhet vedkommende har et ledelsesmessig ansvar for. Nedenfor uttdyper utvalget sine synspunkter på hva som bør vektlegges ved valg av avdelingsleder.

2.2.4.1 Reell ledelseskompetanse

Utvalget mener at det må være et krav at avdelingsleder skal ha reell ledelseskompetanse. Slik reell ledelsekompetanse må vurderes samlet ut fra tre kriterier:

• Personlige egenskaper og egnethet

• Relevant ledererfaring

• Formell ledelseskompetanse.

Utvalget understreker at det ikke er et absolutt krav til formell ledelseskompetanse, men at det ved manglende formelle kvalifikasjoner må stilles større krav til relevant ledererfaring. Personlige egenskaper og egnethet må anses å være et absolutt krav. Utvalget vil understreke at faglige kvalifikasjoner uansett ikke kan kompensere for manglende reell ledelsekompetanse.

2.2.4.2 Faglige kvalifikasjoner

Utvalget mener at relevant helsefaglig kompetanse må anses å være et minimumskrav til avdelingsleder ved en avdeling som driver pasientrettet arbeid. Med relevant helsefaglig kompetanse menes helsefaglig utdanning på høgskole/universitetsnivå og erfaring innenfor avdelingens område.

Utvalget mener at dersom avdelingsleder selv ikke har medisinsk faglig kompetanse må det medisinsk faglige ansvaret plasseres hos en annen som har slik kompetanse. Den som innehar det medisinsk faglige ansvaret må også ha nødvendig myndighet. Det må avklares ved ansettelse, eller i stillingsinstruks, hvilke oppgaver som skal ligge til medisinsk faglig ansvarlig i tillegg til de som er pålagt ved lov eller forskrift, og hvilken myndighet som er tillagt stillingen som medisinsk faglig ansvarlig.

Utvalget er uenige om hvor stor vekt som skal legges på relevant medisinsk faglig kompetanse i forhold til annen relevant helsefaglig kompetanse.

Seks av utvalgets medlemmer mener at hvor stor vekt som skal legges på relevant medisinsk-faglig kompetanse i forhold til annen relevant helsefaglig kompetanse, må vurderes i hvert enkelt tilfelle av overordnet nivå (toppledelsen). Disse medlemmene mener at dette er et spørsmål om å finne riktig person, og ikke riktig profesjon. Karakteren av avdelingens oppgaver må i hvert enkelt tilfelle sammenholdes med de aktuelle søkernes faglige kompetanse. Disse medlemmene mener at medisinsk-faglig kompetanse må tillegges stor vekt, men mener at personer med annen relevant helsefaglig utdannelse, gjennom erfaring og personlige egenskaper kan fylle kravene til nødvendig faglig innsikt og være en fullgod leder.

Seks av utvalgets medlemmer mener at det bør legges stor vekt på medisinsk- faglig kompetanse. Medisinsk-faglig kompetanse vil være av stor betydning for de beslutninger som blir tatt på avdelingsnivå. Det vil være derfor mest hensiktsmessig om avdelingslederen også har det medisinsk-faglige ansvaret. Disse medlemmene vil imidlertid framheve at personer med annen helsefaglig bakgrunn i enkelte tilfeller vil kunne være best kvalifisert til å utføre lederoppgavene i avdelingen.

2.2.5 Enhetlig ledelse bør innføres ved alle sykehus i løpet av to år

Utvalgets flertall (elleve medlemmer) har foreslått at prinsippet om enhetlig ledelse bør forskriftsfestes med hjemmel i sykehusloven § 3, og at enhetlig ledelse skal være innført i løpet av to år. Poenget med en så lang innføringsperiode er at det enkelte sykehus skal gis tilstrekkelig tid til å arbeide med de holdningsmessige forutsetningene som bør være på plass når prinsippet innføres. Det må skje en løpende evaluering som kan bidra til eventuelle nødvendige korrigeringer i perioden.

Utvalgets mindretall (ett medlem) mener at dette ikke bør forskriftsfestes av hensyn til den selvråderett fylkeskommunene bør ha i organisatoriske spørsmål, i henhold til kommuneloven. Dette medlemmet er imidlertid enig i at sykehusene bør innføre enhetlig ledelse på alle nivå.

2.3 Intern organisering

Utvalget har ikke kommet med konkrete forslag til hvordan norske sykehus bør organiseres. Begrunnelsen for dette er tredelt

For det første er det store forskjeller mellom sykehusenes størrelse, faglige funksjoner, pasientgrunnlag og organisasjonskultur. Det vil derfor ikke finnes én organisasjonsmodell som passer like godt for alle sykehus.

For det andre har det ikke vært mulig for utvalget å finne noen løsninger i det mangfoldet som finnes i dagens sykehus eller er beskrevet i fagbøker og annen litteratur, som må anses å være den ene løsningen norske sykehus burde satse på. Utvalget vil også peke på at det i stor grad mangler dokumentasjon av effekter av ulike organisasjonsmodeller.

For det tredje må det erkjennes at vellykket organisasjonsendring i stor grad er avhengig av lokal forankring og lokalt eierskap til løsningene. Et konkret forslag til hvordan norske sykehus burde organiseres, vil bryte med denne erkjennelsen.

2.3.1 Det enkelte sykehus må stå friere til selv å velge intern organisasjonsstruktur

Utvalget mener at den ansvarlige ledelsen ved det enkelte sykehuset har de beste forutsetningene for å treffe organisatoriske valg om løsninger, og kan ikke se at helsepolitiske styringshensyn eller hensyn til faglig styring tilsier at departement, regjering og Storting eller fylkeskommunene bruker sin styringsmuligheter i forhold til organisasjonsinterne forhold i sykehusene.

De sentrale myndigheter og eieres styringsform må være å sette mål og etterspørre resultater innenfor de overordnede helsepolitiske målsettinger. Hvis de griper inn i virkemiddelbruken, som intern organisering er, undergraves legitimiteten og autoriteten hos toppledelsen i sykehusene.

2.3.2 Intern organisering må ta utgangspunkt i pasientenes behov

Selv om utvalget ikke vil foreslå én bestemt modell for intern organisering i sykehus, er utvalget av den mening at ikke alle løsninger er like gode. Utvalget mener at følgende overordnede mål bør legges til grunn ved valg av organisatoriske løsninger på sykehus:

• Økt verdiskapning. Personalets tid og ressurser bør i størst mulig grad settes inn i pasientrettet arbeid. Målet må være å redusere tidsbruken på alt det som ikke direkte tjener pasienten.

• Bedre kontinuitet. Kontinuiteten bør bedres ved at pasientene i størst mulig grad kan beholde kontakt med samme personer, både på poliklinikk og ved innleggelser. Antallet personer som pasientene må forholde seg til i sykehuset bør reduseres.

• Økt helhet. Helhetsperspektivet kan bli bedre i sykehusene. Det er ikke bare sykdommen som trenger oppmerksomhet, men hele pasienten, familie, pårørende og omgivelsene påvirkes av sykdom.

• Bedre arbeidsmiljø. Utvalget mener at et godt arbeidsmiljø sikrer god pasientbehandling. Organiseringen må legge til rette for at utvikling og opplæring sikrer kunnskaper og respekt på alle nivåer. Samarbeidsrelasjoner må settes i fokus og organiseringen må støtte opp om arbeidsfelleskap og arbeid mot samme overordnede mål.

De målene som er angitt ovenfor, kan utledes til et sett av prinsipper, som i større grad bør legges til grunn ved utformingen av interne organisasjonsstrukturer i sykehus. Disse prinsippene er av generell karakter, og vil måtte gis ulik utforming i de ulike sykehusene.

• Organisering av kliniske enheter bør baseres på en analyse av pasientene og deres behov for behandling. Med dette menes at pasienten i størst mulig grad får gjennomført nødvendig behandling innenfor en organisatorisk enhet.

• Planlagt virksomhet bør i størst mulig grad skjermes fra øyeblikkelig hjelp. Også pasienter med kroniske lidelser vil kunne ha behov for et tilpasset og skjermet tilbud.

• Avdelinger bør i større grad ha kontroll over virkemidler som er nødvendige for å oppfylle funksjonen i forhold til en bestemt pasientkategori eller en bestemt oppgave.

• Enhver avdeling må sikre gode rutiner for kommunikasjon og samhandling med andre enheter man er avhengig av i sin oppgaveløsning.

• Organiseringen må sikre at informasjonen til enhver tid følger pasienten, uavhengig av eventuelle kryssinger av avdelingsgrenser, og at nødvendige kommunikasjonskanaler og -systemer er opprettet.

• Den enkelte enhets mål og oppgaver må være klare og synlige for alle medarbeidere i forhold til den helhetlige pasientbehandlingen. Organiseringen bør være slik at den gir alle medarbeidere et klart bilde av sammenhengen mellom de oppgaver de selv gjør og den helhetlige pasientbehandlingen.

Utvalget mener at mange sykehus med fordel bør vurdere sin egen organisering med utgangspunkt i de ovenforstående prinsipper. Utvalget mener at sykehuseier har et ansvar for å etterspørre en slik gjennomgang og en eventuell plan for forbedring.

2.3.3 Det må utvikles bedre kunnskap om gode organisasjonsmodeller for sykehusene

Sykehuseiere og myndigheter må etterspørre og stimulere til utvikling av organisasjonsmodeller som på en bedre måte møter retningslinjene i Pasienten først og de prinsippene utvalget har skissert ovenfor. Utvalget mener at myndigheter og eiere må ta et større ansvar for å utvikle og spre kunnskap om gode organisasjonsmodeller for sykehusene. Utvalget mener det er betenkelig at organisatoriske endringsprosesser i så liten grad er gjenstand for evaluering som kan bidra til å utvikle kunnskap om fordeler og ulemper ved ulike organisasjonsmodeller.

Utvalget vil derfor foreslå at det etableres et eget organisasjonsutviklingsprogram som kan fungere som en nasjonal satsing på å utvikle mer kunnskap om organisasjonsmodeller som setter Pasienten først. Et slikt program vil stimulere til endringer som er i tråd med de prinsippene som er skissert ovenfor, og gi grunnlag for at slike endringsprosesser gjøres til gjenstand for grundig evaluering.

2.4 Andre tiltak

2.4.1 Innføring av ordning med pasientansvarlig lege

En kritikk som ofte framføres mot sykehus er at pasienten møter så mange ulike medarbeidere, og at dette skaper uklarhet i pasientens forhold til sykehuset. Dette kan gi opphav til avmaktsfølelse og uklare forestillinger om hvem som har ansvaret for behandlingen. For å bøte på denne svakheten foreslår utvalget at det med hjemmel i sykehusloven (spesialisthelse­tjenesteloven) innføres en ordning med pasientansvarlig lege. Denne legen skal ha ansvaret for planleggingen av pasientens opphold i sykehuset, og vil også være pasientens faste kontaktpunkt i medisinsk faglige spørsmål under sykehusoppholdet. Det sentrale i ordningen er at pasienten får et fast kontaktpunkt, og at de mange praktiske spørsmålene må finne sin løsning innenfor denne overordnede rammen. Avdelingsoverlegen ved de kliniske avdelingene bør ha ansvaret for den konkrete utformingen innenfor den enkelte avdeling.

2.4.2 Innføring av ordning med pasientansvarlig sykepleier

Ved flere sykehus er det etablert ordninger som på mange måter fungerer slik at pasientene i stor grad har en kontaktsykepleier. Utvalget mener imidlertid at det for alle sengeavdelinger og poster må tilstrebes en ordning som innebærer at pasientene i stor grad kan ha ett fast kontaktpunkt for sykepleietjeneste. Dette må tilpasses det som er mulig i forhold til døgnkontinuerlig beredskap, men en ordning med pasientansvarlig sykepleier vil kunne medføre endringer i vakt- og turnusplaner. Den faglige lederen av sykepleietjenesten innenfor en avdeling (oversykepleier) bør ha ansvaret for den konkrete utformingen av ordningen.

2.4.3 Opprusting av sykehusenes kontorfaglige støttefunksjoner og IT-funksjoner

Utvalget tilrår at det over en to til tre års periode gjennomføres en nasjonal satsing på opprusting av sykehusenes kontorfaglige støttefunksjoner, herunder å bygge ut et velfungerende IT-system. Bakgrunnen for forslaget er en oppfatning om at dersom de kontorfaglige støttefunksjonene fungerer bedre enn i dag, vil fagpersonellets tid kunne frigjøres og dermed i større grad kunne brukes på direkte pasientrettet arbeid. Det siktes her til infrastruktur og utstyr for IT, kompetanseutvikling, etablering og opprusting av stillinger, og en klarere organisatorisk forankring og ansvarsplassering av de kontorfaglige støttefunksjonene. Sykehus som mottar midler fra denne bevilgningen, skal forplikte seg til at det innen 1. januar 2000, skal la epikrisen følge pasient ved utskrivning.

2.4.4 Det er et behov for kvalifisert arbeidskraft og å utnytte denne til det beste for pasientene

Sykehusene er framfor alt personell- og personintensive arbeidsplasser. De ansattes kompetanse og kvalifikasjoner er av avgjørende betydning for sykehusenes virke til pasientenes beste. Det er derfor av avgjørende betydning at sykehusene har tilgang på kompetent arbeidskraft, og at sykehusene utnytter den tilgjengelige kompetanse på en best mulig måte. Utvalget ser fire hovedstrategier som er viktige for å sikre at behovet for kompetent arbeidskraft møtes:

• Øke tilgangen på arbeidskraft: Det er viktig at sykehusene sikres den nødvendige tilgangen på kompetent arbeidskraft. Utvalget mener derfor at både grunnutdanningen utenfor sykehusene og spesialistutdanningen i sykehusene må styrkes. Videre vil re-rekruttering av personell som har vært yrkesaktive, men ikke kommet tilbake til yrkesaktivitet etter f.eks. svangerskapspermisjon, være en viktig strategi. Det store antallet personell som arbeider deltid utgjør også en potensiell arbeidskraftreserve som kan utnyttes om bemanningsplaner, vakt og turnusordninger legges opp for dette.

• Bedre utnyttelse av eksisterende arbeidskraft: En bedre utnyttelse av den arbeidskraft og kompetanse sykehusene rår over vil være en viktig strategi for sykehusene, uansett om tilgangen på arbeidskraft øker eller ikke. Intern organisering som sikrer at kompetanse blir utnyttet til de oppgaver der den trengs mest, fleksibilitet i oppgavefordeling og arbeidstidsordninger og bedre planlegging, er virkemidler for bedre utnyttelse av arbeidskraften.

• Bedre arbeidsmiljø: Et godt arbeidsmiljø vil generelt kunne bidra positivt til at de som arbeider i sykehus yter bedre og gir bedre service til pasientene. Et godt arbeidsmiljø er sentralt for å rekruttere og beholde personalet. Et godt arbeidsmiljø vil også kunne øke mulighetene for fleksibilitet i intern oppgavefordeling og for at samarbeidsklimaet er best mulig.

• Kompetanseutvikling: Virksomheten på sykehusene er gjenstand for en kontinuerlig kunnskapsmessig og teknologisk utvikling. Det vil derfor være viktig for sykehusene å sikre det nødvendige påfyll av kompetanse gjennom systematisk og planmessig kompetanseutvikling, f.eks. gjennom å sette av midler til dette hvert år.

2.4.5 Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste bør bedres

Svært mange pasienter vil i løpet av sin sykdomshistorie både ha kontakt med sykehus og primærhelsetjenesten. Disse må kunne forvente at de møter ett helsevesen. Utvalget mener at det i dag er for lite systematikk og helhetlig ansvar når det gjelder å ivareta kontakten mellom sykehus og primærhelsetjeneste. Fylkeshelsetjenesten må påta seg et overordnet ansvar for den samlede samarbeidssituasjonen i fylket,

2.5 Sosial- og helsedepartementets overordnede ansvar i oppfølgingen

Hvordan tiltakene utvalget har foreslått innen organisering og ledelse følges opp, vil være av svært stor betydning for et best mulig resultat. Utvalget framhever betydningen av at Sosial- og helsedepartementet, i egenskap av sitt overordnede ansvar for den nasjonale helsepolitikken, tar et strategisk lederskap for det forestående utviklingsarbeidet. Et viktig element i et slikt utviklingsarbeid vil være å etablere et samarbeidsforum, med deltakelse fra Kommunenes Sentralforbund, fylkeskommunene, sykehusene, Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet. En slik gruppe bør gis et overordnet ansvar for gjennomføringen av utviklingstiltakene på organisasjons- og ledelsesområdet. Dersom utvalgets forslag til bevilgninger til et program for organisa­sjons­utvikling, og midler til opprustning av IT og kontorfagfunksjonene i sykehusene følges opp, bør en slik gruppe trekkes sentralt inn i hvordan disse midlene best kan anvendes.

2.6 Oppsummering av utvalgets forslag til tiltak