5 Sykehusenes funksjoner, organisering og ledelse

Dette kapitlet har som siktemål å gi en oversikt over sykehusenes funksjoner, organisering og ledelse på en kortfattet måte. Det vil bli lagt vekt på å få fram både likhetstrekk og ulikheter som vil kunne danne grunnlag for de vurderinger utvalget vil legge til grunn i de etterfølgende kapitlene.

5.1 Sykehusstruktur i Norge

Sykehusstrukturen i Norge har sitt grunnlag i St. meld. nr. 9 (1974–75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. De senere årene har det imidlertid skjedd forandringer i forhold til dette grunnlaget, slik at bildet i dag ikke lenger fullt ut dekkes av føringene fra stortingsmeldingen. Stortingsmeldingen delte de norske sykehusene inn i tre hovedgrupper: Regionsykehus, et i hvert av landets 5 helseregioner, Fylkessykehus I (sentralsykehus), et plassert i hvert fylke med noen unntak, og Fylkessykehus II (lokalsykehus).

Med bakgrunn i den samme Stortingsmeldingen ble det også gjort inndeling i forhold til funksjoner: Landsfunksjoner, Regionsfunksjoner, Sentralsykehusfunksjoner og Lokalsykehusfunksjoner.

I antall er det de minste sykehusene (fylkessykehus II) som dominerer, men de største sykehusene behandler flest pasienter, se Tabell 5.1.

Det er stor forskjell mellom de ulike sykehusene. I gjennomsnitt er regionsykehusene over ti ganger så store som lokalsykehusene, målt i antall ansatte. Det er også klare forskjeller i gjennomsnittlig liggetid, andel øyeblikkelig hjelp og antall leger pr. seng, se Tabell 5.2.

Strukturen for institusjonene som ligger innenfor det psykiske helsevern ser noe anderledes ut, og vil derfor bli omtalt i et eget avsnitt.

5.2 Funksjonsfordeling.

Landsfunksjon: Funksjoner som bare er lokalisert til et sykehus. Eksempler er transplantasjonsvirksomheten (Rikshospitalet) og avansert brannskadebehandling (Haukeland Sykehus). De fleste landsfunksjonene er samlet på Rikshospitalet.

Regionsfunksjoner: Funksjoner på et sykehus i hver helseregion. Eksempler er nevrokirurgi og medisinsk genetikk.

Sentralsykehusfunksjoner: Spesialiteter det er hensiktsmessig å samle til ett sykehus i hvert fylke, f. eks. øyesykdommer, øre-nese-halssykdommer og nevrologi.

Lokalsykehusfunksjoner: Grunnlaget for de såkalt tre-delte sykehus, indremedisin, kirurgi og radiologi.

I tillegg finnes det enkelte spesialsykehus, som f.eks. Martina Hansens hospital (elektiv ortopedi) og Hjerteklinikken på Rikshospitalet. En har her prøvet ut nye eierformer og ny organisering der skjermet virksomhet for spesielle pasientgrupper har gitt verdifull erfaring. Det finnes et lite antall private sykehus som drives uavhengig av det offentlige, men som i stor grad finansieres av trygdemidler og ved å selge tjenester til offentlige sykehus. Volummessig utgjør disse sykehusene en meget liten andel av den totale produksjonen ved norske sykehus.

5.2.1 Geografisk spredning av sykehus i Norge

Sykehusenes beliggenhet har dels geografiske årsaker, dels historiske. Moderne kommunikasjonsmidler og utvikling i medisinsk teknologi har medført at forutsetningene i dag er svært forskjellige fra de forutsetninger som en gang lå til grunn for norsk sykehusstruktur.

Sykehusstrukturen har vært gjenstand for flere utredninger og er stadig framme i mediabildet. De fleste fylker er på leting etter nye modeller for sine sykehus. Det hevdes at det i framtiden ikke vil være mulig å opprettholde et kvalitativt akseptabelt nivå på tjenestene i forhold til øyeblikkelig-hjelp-innleggelser på alle norske sykehus (Helsedirektoratets utredningsserie 9-94 – Haffner-utvalget). En del av disse pasientene vil ha behov for behandling, kompetanse og et teknologisk støtteapparat som ikke alle sykehus vil kunne ha tilfredsstillende beredskap og erfaring med. Sammenhengen mellom kvalitet og kvantitet er beskrevet i Helsedirektoratets utredningsserie nr. 4-93 (Kvinnsland-utvalget). I denne rapporten argumenteres det for en annen arbeidsdeling mellom sykehusene enn den vi i dag har.

5.2.2 De psykiatriske institusjonene

Det psykiske helsevern har vært igjennom en betydelig omstrukturering de siste 20 årene. Mange sykehussenger har blitt nedlagt, og det er opprettet poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre mange steder i landet. Førende for utviklingen har vært at behandlingen må finnes nær pasientenes hjemmemiljø og at størst mulig del av behandlingen bør foregå poliklinisk. Det er imidlertid fremdeles behov for sykehus og hel­døgnsinstitusjoner for å dekke de forskjellige behovene som disse pasientene har.

5.2.2.1 Psykiatriske sykehus.

Sykehusene er inndelt i avdelinger for å dekke pasientenes forskjellige behov, avhengig av lidelsens art, varighet og alvorlighetsgrad. Akuttavdelingene er avdelinger som skal gi tilbud for pasienter med akutt behov for intervensjon. Avdelingene skal drive utredning og diagnostikk og planlegge videre oppfølging. Korttidsavdelinger eller subakuttavdelinger skal gi et tilbud over begrenset tid, slik at pasientene kan få organisert det videre behandlingsopplegget som helst skal foregå nært hjemmemiljøet i tilknytning til poliklinikker og primærhelsetjeneste. Langtidsavdelingene skal gi tilbud til pasienter som over lang tid har behov for institusjonsplassering.

Det er til enhver tid behov for avdelinger med kompetanse til å ta seg av pasienter som er spesielt farlige og vanskelige. Slike sterkavdelinger finnes spredt utover landet fylkesvis. En del steder dekker en avdeling behovet for flere fylker.

Også innen det psykiatriske fagfeltet skjer det en utvikling på mange områder. Det gjelder både innenfor psykofarmakologi og innenfor den psykoterapeutiske behandlingen. Etter hvert er det formulert behov for spesialisering også på dette fagområdet. Spesialiseringen har imidlertid ikke kommet like langt som i somatikken. Likevel utbygges nå et system med nasjonale kompetansesentra for å bygge opp spesialkunnskap på enkelte fagområder. Slike kompetansesentra finnes f.eks. for spiseforstyrrelser på Åsgård Sykehus i Tromsø, og for angst på Gaustad Sykehus.

Rundt de psykiatriske poliklinikkene bygges det opp dagsentre som skal kunne gi pasientene muligheter for fulltids behandling på dagtid uten å være innlagt. Det finnes også bo- og behandlingsenheter som gir heldøgnplassering over tid, men med lavere bemanning enn sykehusavdelingene.

Det har vært hevdet at nedbyggingen av de psykiatriske institusjonene gikk for langt i å fjerne sykehusplasser. Det synes imidlertid som om sengetallet er tilstrekkelig for å dekke de behovene man har tenkt seg. Problemet synes heller å være mangel på behandlingsplasser på andre nivåer i helsevesenet. En rekke sykehussenger opptas derfor av pasienter som hadde vært bedre hjulpet på bo- og behandlingsenheter der de i større grad kan ta hånd om seg selv, og der behandlingstilbudet er bedre tilpasset deres behov. Noen vil derfor hevde at det ikke er et kapasitetsproblem i de psykiatriske sykehusene, men heller et strukturelt problem og mangel på alternative institusjonsplasser som i dag preger psykiatrien.

5.2.3 Integrasjon mellom somatiske og psykiatriske sykehus

Ved en del sykehus er somatiske og psykiatriske tjenester integrert i samme institusjon. Dette finnes på flere sentralsykehus, og det er etter hvert etablert flere distriktspsykiatriske sentra i tilslutning til lokalsykehus. Det kan se ut som vi i framtiden i enda større grad vil få en slik integrering av tjenestene, slik at sykehusene etter hvert vil kunne yte hjelp til alle pasienter uavhengig av lidelsens art. Spesielt har det vært et ønske om å plassere akuttavdelingene så nær de somatiske sykehus som mulig. Det viser seg ofte at pasienter på disse avdelingene har sammensatte problemer som gjør at det i behandlingen er behov for tjenester fra somatiske avdelinger og laboratorier. På samme måte har en kunnet se fordeler der slike ordninger finnes ved at en i større grad har kunnet tilgodese pasienter som innlegges på somatiske sykehus med psykiatrisk hjelp. Det har vært bred enighet om at det psykiatriske tilbudet til f.eks. pasienter som overlever suicidalforsøk får for dårlig oppfølging av sine problemer på de somatiske sykehusene.

5.3 Regionalt samarbeid

Siden nivådelingen ble innført gjennom St.meld. nr. 9 (1974–75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen, har helseregionene i ulik grad etablert samordninger. I hovedsak har dette gått på forholdet mellom regionsykehusene og de øvrige sykehus.

Etter at Sosial- og helsedepartementet i 1992 ba om at regionene startet arbeidet med regional helseplanlegging, en oppgave som ble ytterligere påpekt i St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring, har regionene forsterket dette samarbeidet.

Alle regionene har nå snart sluttført arbeidet med regionale helseplaner. Noen regioner, bl.a. helseregion 4, har behandlet planene i sine Fylkesting, men andre er i avslutningsfasen på dette arbeidet.

I løpet av prosessen har det regionale nettverksarbeidet blitt betydelig forsterket. Tre regioner har avviklet den tradisjonelle gjestepasientoppgjørsordningen og erstattet denne med en rammepreget opp­gjørs­ordning mellom fylkene. To regioner har fritt sykehusvalg. Flere regioner har omfattende endringer i sykehusstruktur som en del av sine planarbeider. Sykehuseierne oppfatter det forsterkede og mer forpliktende regionale samarbeid som er etablert som en viktig bærebjelke i det videre arbeidet.

5.4 Eierstruktur for norske sykehus

Eierstrukturen for norske sykehus er behandlet i NOU 1996: 5Hvem skal eie sykehusene (Hellandsvik-utvalget). Det forligger ennå ingen konklusjon på de alternative løsninger som utvalget skisserte for framtidens norske sykehus. En vil derfor her bare kort skissere de forskjellige eierforhold som i dag eksisterer for sykehus i Norge:

Fylkeskommunalt eierskap: Fire av fem regionsykehus, samtlige sentralsykehus og de aller fleste lokalsykehus eies av fylkeskommunene. Denne eierformen tar vare på lokal politisk styring med sykehusvirksomheten i det enkelte fylke. Sykehusene utgjør den største del av fylkeskommunens virksomhet.

Statlig eierskap: Staten, ved Helse- og Sosialdepartementet, eier Rikshospitalet, og noen andre spesialsykehus. Disse sykehusene får sine budsjetter gjennom refusjon av gjestepasientutgifter fra fylkene og ved direkte statlig bevilgning. Den jurdiske rammen for sykehusdriften er forskjellig fra de fylkes­kommunale sykehus. Alle norske sykehus må drives innenfor rammen av sykehusloven og legeloven, men statlig ansatte utfører sin virksomhet underlagt Tjenstemannsloven i motsetning til personalet på fylkes­kommunale sykehus.

Andre former for eierskap: Det finnes noen sykehus som eies av private stiftelser, og som inngår i fylkeskommunale helseplaner. I praksis følger disse sykehusene de samme føringer som legges for driften av fylkeskommunale sykehus og behandles budsjettmessig og planmessig som om de er fylkeskommunale (eksempelvis Diakonissehjemmets sykehus og Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus).

Hjertesenteret i Oslo er drevet som en offentlig stiftelse. Dette er en organisasjonform som har gitt senteret større frihet i forhold til organisasjon og drift enn det man finner ved de statlige sykehus.

Det drives et lite antall private sykehus som nødvendigvis må drives innenfor forretningsmessige rammer. Volummessig betyr denne virksomheten lite, men den har fått stor oppmerksomhet i media.

Det finnes i tillegg til de sykehusene som er nevnt over også noen andre privateide sykehus som drives av organisasjoner innenfor forretningsmessige rammer.

5.5 Sykehusenes oppgaver i Norge

Det har vært vanlig å se på sykehusenes oppgaver som tre-delt:

• Diagnostikk og behandling av pasienter.

• Utdanning av personell til helsevesenet.

• Forskning og utvikling.

5.5.1 Diagnostikk og behandling

Den teknologiske utvikling innenfor de medisinske fag har vært betydelig de senere årene. Dette gjelder så vel diagnostikk som behandling. Tilgjengelighet og pris på teknologi har utviklet seg slik at samtlige norske sykehus ligger på et teknologisk nivå som man knapt kunne forestille seg for 10 – 15 år siden. Det er svært vanskelig å forutse den teknologiske utviklingen, og selv når den har vært forutsett, har ikke investeringer og opplæring holdt følge med utviklingen. Som eksempel kan nevnes utviklingen innenfor bildediagnostikk der en i løpet av de siste 20 årene har fått to store nyskapninger, CT-røntgen og MR-billeddiagnostikk. For begge metoders vedkommende ble det på tidlig stadium antatt at metodenes kompleksitet ville tilsi at de kun var interessante for universitetsklinikkene. Imidlertid ble tilbudene tilgjengelige for alle sykehus mye raskere enn de aller fleste hadde forventet. Det er ingen grunn til tro at ikke den samme utviklingen vil bli enda mer tydelig i framtiden. Det må forventes at nye, og i dag ukjente metoder, vil prege utviklingen i helsevesenet i en stadig større grad, og med et tempo som setter store krav til omstilling. Det er ikke nødvendigvis universitetssykehusene som er først ute når ny teknologi gjør sitt inntog. Et eksempel på dette er nyvinningene innenfor laparoskopisk behandling av galleveissykdom der Gjøvik Fylkessykehus og Sentralsykehuset i Akershus tidlig tok i bruk nye metoder.

Teknologi spiller ikke en like stor rolle i psykiatrien som innen somatikken. Det har imidlertid vært teknologiske nyvinninger innen psykofarmakologi. Utvikling av informasjonsteknologi åpner også for muligheter for nye undersøkelsesmetoder og samling av data innen psykiatrien. Foreløpig er imidlertid dette ikke tatt i bruk som rutinemetoder.

Man kan si at dagens situasjon preges av forandring og teknologiske nyvinninger som kommer raskere enn noen forventer, og som vil nødvendiggjøre større og raskere investeringer i opplæring, innkjøp, og utskifting av teknisk utstyr. Det kreves stor åpenhet og faglig innsikt for å fange opp signalene og omsette dem i tiltak som kommer pasientene til gode. Samtidig viser et stort antall organisasjonsendringsprosjekter på norske sykehus at man prøver å tilpasse seg tidens krav til endring.

5.5.2 Undervisning

Norske sykehus utdanner årlig, enten alene eller i samarbeid med andre, et stort antall helsearbeidere. Sykehusene er primærutdanningssted for legespesialister. Inntil nå har de også hatt denne rollen for spesialsykepleiere. Det er imidlertid nylig vedtatt i Stortinget at denne utdannelsen administrativt skal overføres til høyskolesystemet fra 1/1-97. Man står her overfor en betydelig oppgave med å bygge opp en praksispreget utdannelse innenfor et system som ennå ikke besitter erfaring og midler til slik undervisning. Videre har sykehusene vesentlige oppgaver i utdanningen av leger, psykologer, sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter, radiografer, bioingeniører, ergoterapeuter, hjelpepleiere samt en rekke andre yrkesgrupper som i kortere eller lengre deler av sin utdannelse henter praksis og kunnskap fra sykehusene. I enkelte tilfeller tilføres sykehusene arbeidskraft på denne måten, men ofte får sykehusene lite kompensasjon for den virksomheten de utøver som læreinstitusjon.

Det har vært hevdet at en har lagt for lite vekt på utdanningsfunksjonen når en i de senere år har gjennomført en effektivisering av sykehusdriften. I utdanningsplanene stilles det klare krav til sykehusene, samtidig som det f.eks. i forhold til spesialistutdannelsen for leger ikke ytes noen kompensasjon for den tjenesten som sykehusene yter. For utdanning av andre yrkesgrupper ytes det bidrag som tilføres sykehusene ved forskjellige typer tilskudd. Disse tilskuddene er ikke alltid like synlige i avdelingenes budsjetter og regnskap. Det kan se ut som om rollen som utdanningsinstitusjon ikke får den oppmerksomhet som denne viktige funksjonen krever. Dette har dels økonomiske årsaker, men det kan virke som man heller ikke har hatt den fulle forståelsen for denne virksomhetens krav til tjenester og veldefinerte posisjon, verken i sykehusene, i de ansvarlige offentlige instanser, eller hos sykehuseierne.

5.5.3 Forskning og utvikling

Som arbeidsplass for høyt utdannet personale, og med betydelige teknologiske ressurser, er det både i sykehusets fagmiljøer og fra eksterne institusjoner, et ønske at sykehusene skal drive forskning og utvikling. Denne oppgaven er uomtvistelig for de sykehusene som har universitetstilknytning, men også for andre sykehus gjør ønsket seg gjeldende. Utvalget har registrert oppmerksomhet om hvilke rammebetingelser som bør gjelde for forskning og fagutvikling i sykehusene. Dels pekes det på at forskning og fagutvikling har blitt nedprioritert i forhold til krav om økt produktivitet. Fra universitetsmiljøene har det vært framhevet at mulighetene for forskning og utvikling har blitt dårligere som følge av økende press på effektivitet og undervisning av stadig økende kull med studenter. Det er også trukket fram at de økonomiske rammene ikke gir tilstrekkelig rom for forskningsaktivitet.

For at forskning og fagutvikling skal ha levelige vilkår på sykehusene, kreves det en bevisst satsing. Det er framhevet at sykehusmiljøer uten forskning og fagutvikling langsomt vil utsettes for en faglig svekkelse. Selv om forskningen fra dag til dag gir lite synlig effekt i sykehusdriften, er den en forutsetning for at den faglige virksomheten skal holde mål og for at man skal kunne holde kontakten med de miljøene der ny og viktig utvikling i medisinen oppstår. Også innenfor sykepleiefaget og de andre fagområdene er fagutvikling og forskning en forutsetning for å kunne utvikle og forbedre de prinsippene som bør ligge til grunn for utøvelse av faglig praksis. I dag er forskning og fagutvikling lite synlig i budsjettene på fylkeskommunale sykehus. På universitetsklinikkene er det uklare ansvarsforhold mellom staten og fylkeskommunene i forhold til ansvar for bruk og bevilgning av midler til forskning. Det ville derfor være et skritt i riktig retning dersom forskningmidler ble mer synlige i sykehusenes økonomi enn det de er i dag.

I tillegg til den forskning som bør foregå på universitetssykehusene, så er det spesielt på sentralsykehusene at det burde ligge et stort potensiale for framtidig forskningsvirksomhet. Her finnes både faglig kompetanse og pasientsammensetning som egner seg som grunnlag for klinisk forskning. I dag er forskning og fagutvikling på dette nivået i helsevesenet for lite utviklet.

5.6 Sykehusenes interne organisering

Selv om sykehusene kan variere i størrelse, spesialiseringsgrad og antall avdelinger, er det store likheter i den strukturelle oppbyggingen. I dette avsnittet vil det bli redegjort for noen gjennomgående trekk ved den interne organiseringen. Dette må anses å være av generell karakter. Det vil derfor være forhold ved det enkelte sykehus som ikke vil samsvare med denne beskrivelsen. Forenklet har sykehusene tre ulike funksjoner:

• De medisinske funksjoner: funksjoner og oppgaver som inngår i undersøkelse, behandling og pleie av pasienter. De medisinske funksjonene utføres i de kliniske 1 avdelingene, intensivavdelingene og de medisinske serviceavdelingene.

• Hotellfunksjoner og tekniske funksjoner: matforsyning, renhold, vaskeri og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr, tekniske installasjoner og bygninger.

• Administrative, økonomiske og andre støttefunksjoner: økonomistyring, personal- og lønnsfunksjoner, administrativ ledelse osv. I tillegg vil det ved sykehusene finnes en rekke andre funksjoner som sentralbord, prestetjeneste, bibliotek, lagerfunksjoner osv.

De ulike funksjonene gjenspeiles i det store antallet yrkesgrupper og profesjoner som i dag arbeider ved sykehusene, se tabell 5.3 for en forenklet oversikt.

5.6.1 De medisinske funksjonene

De oppgaver sykehusene er pålagt å utføre, utøves gjennom de medisinske funksjonene. Disse utgjør derfor sykehusenes kjernevirksomhet. De medisinske funksjonene utføres i de kliniske avdelingene, intensivavdelingene og de medisinske serviceavdelingene.

5.6.1.1 De kliniske avdelingene

En klinisk avdeling kan defineres som en organisatorisk del av et sykehus, hvis oppgave er å utføre en spesialisert medisinsk delfunksjon av sykehusets totale virksomhet. Denne funksjonen omfatter vanligvis et fagområde som er identisk med en medisinsk hovedspesialitet, evt. med en eller flere grenspesialiteter og sjeldnere en eller flere subspesialiteter. En klinisk avdeling vil som regel omfatte sengeposter, poliklinikker, undersøkelsesrom og -fasiliteter.

I de kliniske avdelingene produseres de tjenestene som er definert som sykehusets oppgaver etter sykehusloven – å gi pasienter undersøkelse, behandling og opphold. Dette innebærer også å gi pasientene den nødvendige pleie under oppholdet. De kliniske avdelingene er i hovedsak inndelt etter de medisinske hovedspesialitetene, og kan være videre inndelt i seksjoner. Det vil som regel være mange forskjellige yrkesgrupper innenfor en avdeling, både helsepersonellgrupper som leger, sykepleiere, hjelpepleiere osv., men også administrativt personale som utfører de kontorfaglige funksjonene. Ved psykiatriske avdelinger vil det også være andre helsepersonellgrupper som f.eks. psykologer.

Det varierer med sykehusets funksjon og størrelse hvor mange kliniske avdelinger som finnes, og i hvilken grad disse igjen er inndelt i seksjoner. En seksjon vil utgjøre en enhet innenfor en avdeling, og er som regel knyttet til de medisinske grenspesialistene innen kirurgi og indremedisin. Ved et lokalsykehus (fylkessykehus II) er det vanligvis følgende kliniske avdelinger, som ikke er formelt inndelt i seksjoner:

• Generell kirurgisk avdeling

• Generell indremedisinsk avdeling

• Føde-/gynekologisk avdeling.

Et sentralsykehus (fylkessykehus I) vil ha de funksjoner et lokalsykehus har. I tillegg vil det ha andre funksjoner, noe som medfører at det vil være flere kliniske avdelinger ved sentralsykehusene. Videre vil de enkelte funksjoner være mer spesialiserte, noe som medfører at kirurgiske og indremedisiske avdelinger ofte er inndelt i flere seksjoner. I regionsykehus vil det være enda flere avdelinger og seksjoner. I tabell 5.4 er de vanligste avdelingene og seksjonene angitt for de tre sykehustypene. For sentralsykehus er det angitt de avdelinger og seksjoner som kommer i tillegg til de avdelinger som er ved lokalsykehusene, for regionsykehusene de avdelinger og seksjoner som kommer i tillegg til de som er ved lokal- og sentralsykehusene.

Den framstillingen som er gitt i tabell 5.4 gir en forenklet oversikt. Det vil for mange sykehus være variasjoner innenfor dette mønstret. Det finnes sykehus som kan mangle noen av de avdelinger som normalt finnes på sykehus av den type, mens andre sykehus har kliniske avdelinger man normalt finner ved andre sykehustyper (se for øvrig tabell 5.1 og 5.2). I tillegg vil det ved de aller fleste sykehusene være egne intensivavdelinger der pasienter som er kritisk syke og trenger kontinuerlig overvåkning og/eller hjelp for å overleve, kan ligge i kortere eller lengre perioder.

Denne tradisjonelle inndelingen i kliniske avdelinger etter hovedspesialitet, og videre i seksjoner etter grenspesialitet, er fortsatt dominerende. Imidlertid finnes også såkalte organavdelinger der særlig grenspesialiteter innenfor kirurgi og indremedisin, som behandler lignende sykdommer/organer, inngår i en felles avdeling. Dette kan f.eks. gjelde hjertesykdommer og fordøyelsessykdommer. Dette er nærmere omtalt i avsnitt 5.6.4.1.

Spesialsykehusene vil vanligvis ha én spesialitet (f.eks. ortopedi) og vil følgelig ikke være inndelt i ulike kliniske avdelinger på samme måte som de generelle sykehusene.

5.6.1.2 Intensivavdelinger og anestesiavdelinger

Intensivavdelinger er egne sengeavdelinger for de mest kritisk syke pasientene i sykehusene. Dette er pasienter hvis livsviktige funksjoner enten er truet eller ikke lenger fungerer normalt. Intensivavdelingene vil være spesielt utformet, og ha spesialutstyr og spesialutdannede sykepleiere. Det kan finnes flere ulike intensivavdelinger:

• Generelle intensivavdelinger, hvor man behandler pasienter med sviktende åndedrett, sviktende sirkulasjon, forstyrrelser i væskebalanse o.l. (dette benevnes ofte som intensivavdelingen).

• Oppvåkningsavdelinger for nyopererte pasienter som ligger til observasjon før de kan tilbakeføres til vanlig sengepost (ofte benevnt post-operativ avdeling).

• Hjerteovervåkningsavdelinger (også kalt medisinske overvåkningsavdelinger) hvor pasienter med hjerteinfarkt og ustabil hjerterytme overvåkes og/eller behandles før de eventuelt kan overføres til en vanlig sengepost for hjertepasienter.

• Ved enkelte sykehus (regionsykehus og sentralsykehus) er det også neonatalavdelinger for nyfødte med sviktende eller dårlig fungerende livsfunksjoner, og dialyseavdelinger for pasienter med sviktende nyrefunksjoner.

De generelle intensivavdelingene er som hovedregel lagt til anestesiavdelingen og medisinsk faglig underlagt avdelingsoverlegen ved anestesiavdelingen. Ofte er oppvåkningsavdelingene samordnet med intensivavdelingene.

Hjerteovervåkningsavdelingene og dialyseavdelingene er ofte lagt til indremedisinsk avdeling, eventuelt knyttet opp til henholdsvis seksjon for hjertesykdommer og seksjon for nyresykdommer. Neonatalavdelingene er som regel lagt til barneavdelingene.

Anestesiavdelingene gir bedøvelse til pasienter under og etter operasjoner, samt er viktige medisinske tjenester ved behov for å opprettholde livsfunksjoner som blodsirkulasjon og åndedrett for pasienter som har slike nedsatte funksjoner. Anestesiavdelingene gir derfor tjenester til alle kliniske avdelinger, samtidig som de behandler pasienter som er kritisk syke i egne enheter. Ofte vil andre medisinske servicefunksjoner som operasjonsavdelingen og mottagelsen også være lagt til anestesiavdelingen. Anestesifunksjonen har derfor både et preg av å være en klinisk funksjon og å være en medisinsk servicefunksjon.

5.6.1.3 De medisinske serviceavdelingene

Ved de aller fleste sykehusene er det egne sentraliserte medisinske serviceavdelinger som bistår de kliniske avdelingene i undersøkelser og/eller behandling av pasienter. I tillegg vil ofte de medisinske serviceavdelingene betjene poliklinikker, mottagelsen og primærhelsetjenesten. Følgende avdelinger inngår ofte i sykehus som egne medisinske serviceavdelinger:

• Røntgenavdelinger: Røntgenavdelingen er en sentral serviceavdeling som gjennomfører mange former for bildeframstillende diagnostikk. Til dette anvendes både røntgenutstyr, ultralyd og magnetisk resonanstomografi. Røntgenavdelingene betjener alle kliniske avdelinger og poliklinikker i tillegg til at de ofte betjener andre institusjoner og primærhelsetjenesten. I løpet av de siste årene har røntgenavdelingene i økende grad også utført invasiv pasientbehandling.

• Klinisk-kjemiske avdelinger/sentrallaboratorier: Det blir i de aller fleste tilfellene tatt prøver av både pasienter som er til poliklinisk undersøkelse og av pasienter som er innlagte. Disse prøvene analyseres ofte i en egen klinisk-biokjemisk avdeling. Svært ofte foretas slike analyser i store serier ved hjelp av avansert utstyr. Ved en rekke sykehus er de klinisk-kjemiske funksjoner lagt inn under egne sentrallaboratorier, som også omfatter blodbank/immunhematologisk avdeling, klinisk farmakologi, nukleærmedisin (som også kan være lagt til røntgenavdelingen) og klinisk fysiologi. Klinisk fysiologi omfatter ofte undersøkelser innen indremedisin, som undersøkelser av lungefunksjoner og hjertefunksjoner, og kan være lagt til indremedisinske avdelinger. Klinisk fysiologi kan også omfatte gastroenterologiske undersøkelser, som både er aktuelle undersøkelser for pasienter ved indremedisinske avdelinger og kirurgiske avdelinger. Nevrofysiologiske undersøkelser kan likeså ligge under nevrologisk avdeling.

• Mikrobiologiske avdelinger: I likhet med klinisk-biokjemiske undersøkelser, tas det ofte mikrobiologiske prøver av pasienter som analyseres i egne mikrobiologiske avdelinger, spesielt ved hjelp av dyrking av prøver fra sekreter, sår, slimhinner og vevsvæsker, og andre prøve- og analysemetoder.

• Patologisk-anatomiske avdelinger: Patologi er studiet av sykdomsforandringer i celler og vev. Patologiske avdelinger er ofte inndelt i to seksjoner, obduksjonsenheten og laboratorieenheten. Laboratorieenheten gjennomfører analyser av prøver for å avklare sykdomsprosessens natur, f.eks. for å avklare om sykdommer er ondartede. Obduksjonsenheten gjennomfører obduksjoner for å kartlegge dødsårsakene.

• Fysikalsk-medisinske avdelinger: Fysikalsk-medisin omfatter diagnose og behandling av funksjonsforstyrrelser i bevegelsesapparatet. Fysioterapi inngår som et sentralt område innen de fysikalske avdelingene. Ved enkelte sykehus er ergoterapi også lagt til fysikalsk-medisinske avdelinger. Fysikalsk-medisinske avdelinger kan også være definert som egne kliniske avdelinger.

• Apotek/medisinforsyningsavdelinger: Forsyning av medisiner er en viktig funksjon i alle sykehus. Ved en rekke sykehus er det opprettet egne apoteker, mens andre sykehus har en forsyningsavdeling som samarbeider med et apotek utenfor sykehuset.

• Mottagelsesavdelinger: De fleste sykehus har mottagelsesavdelinger som håndterer både pasienter som ankommer som akutt syke med alvorlige lidelser og skader som trenger øyeblikkelig hjelp, samt pasienter som henvender seg med mindre skader eller plager (legevaktsfunksjon). Mottagelsesavdelingen har derfor ved de fleste sykehus en viktig beredskapsfunksjon og en silingsfunksjon i forhold til om pasienter skal innlegges, ha annen behandling og/eller undersøkelse eller henvises til primærhelsetjeneste (allmennlege/legevakt). Denne er sjelden en egen avdeling, og ofte lagt til anestesiavdelingen.

• Operasjonsavdelinger: Det er ofte opprettet egne sentrale operasjonsavdelinger i sykehus for de operative inngrepene som krever komplisert og mangeartet utstyr, anestesi, spesialutdannet personell, og særlige krav til hygieniske forhold. Det varierer hvorvidt operasjonsavdelingene er organisert som egne serviceavdelinger, eller om de er samordnet med kirurgisk avdeling eller anestesiavdelingen.

• Sterilsentraler: I alle kliniske avdelinger, operasjonsavdelinger, røntgenavdelinger og enkelte andre steder anvendes det artikler og utstyr som må være sterile. Ofte er det opprettet egne sterilsentraler som steriliserer utstyr, anskaffer og distribuerer sterile artikler.

5.6.2 Hotellfunksjoner og tekniske funksjoner

Sykehusets hotellfunksjoner og tekniske funksjoner skal ivareta de oppgavene som følger av at pasienter oppholder seg over lengre tid i sykehuset, og det bygningsmessige vedlikeholdet. Følgende avdelinger og enheter finnes ofte i sykehusene:

• Medisinsk teknisk avdelinger: Det medisinsk tekniske utstyret ved sykehusene blir gradvis mer sentralt i forbindelse med undersøkelser og behandling av pasienter. Dette utstyret blir også mer kostbart og komplekst, ikke minst ved at de medisinsk tekniske utstyret inngår i et større teknologisk system for hele sykehuset. De tekniske løsningene som velges må ofte passe inn med andre tekniske løsninger, som f.eks. IT-system og pasientadministrative systemer. Det har derfor vokst fram et økt behov for koordinering av de medisink tekniske løsningene. I dette inngår råd vedrørende anskaffelse og avskaffelse av medisinsk teknisk utstyr. I tillegg vil vedlikehold, inngåelse av serviceavtaler og tilsyn med medisinsk teknisk utstyr være oppgaver som ofte vil ligge til sykehus med egne medisinsk tekniske avdelinger. Spesielt ved de største sykehusene er det medisinsk tekniske avdelinger med betydelig kompetanse på elektronikk og medisinsk teknologisk utstyr. Det tekniske personalet trekkes etter hvert i noen grad med i behandlingen av pasientene fordi utstyret stiller krav om teknisk ekspertise i den rutinemessige driften. Slik er ingeniører som styrer hjertelungemaskiner ofte blitt en nødvendig del av behandlingsteamene for pasienter som gjennomgår hjerteoperasjoner.

• Driftsavdelinger: Sykehusene omfatter ofte en stor bygningsmasse og store og små tekniske installasjoner ut over det medisinsk tekniske utstyret. Dette gir et behov for et vedlikehold av bygninger og tekniske installasjoner i sykehusene. Dette utføres ofte av sykehusets eget personale.

• Vakthold og portørfunksjoner: Vaktholdet har blitt stadig mer avansert, og det er kompliserte systemer som i dag er nødvendig for å gi tilstrekkelig sikkerhet for pasienter, personale, utstyr og eiendeler. Utviklingen i samfunnet har ført til at det spesielt i de store byene er et betydelig behov for vakthold i sykehusene. Ofte er denne virksomheten koplet til portørtjenesten. Med dagens sykehus der pasientene fraktes rundt til de forskjellige undersøkelsene og behandlingene, er denne transporttjenesten helt nødvendig for at sykehuset skal kunne holdes i gang.

• Budtjeneste: Ved sykehusene vil det være til dels store behov for intern transport av post, journaler, prøver o.l., som ofte håndteres av egne budtjenester.

• Kjøkken, kantine og kafeteria: Kravene til kosthold og kunnskap om kostholdets betydning for sykdommers forløp og helbredelse har ført til at også kjøkkenvirksomheten drives med en annen faglig bakgrunn enn tidligere. Sykehusene kan ha fagpersonale med utdannelse på forholdet mellom kosthold og helse. Det jobber som regel kost­holds­økonomer ved sykehusenes kjøkken. Det er som regel sykehusets kjøkken som også sørger for kantinefunksjonene for personalet, og eventuelt pasienter og pårørende. I mange sykehus er det imidlertid egne kafeteriaer for pasienter og pårørende som enten drives på anbud eller av sykehusets kjøkken.

• Renholdsavdelinger: Sykehusene har som regel egne renholdsavdelinger. Disse skal sørge for renhold av fellesarealer, men også ofte for renholdet i de ulike avdelingene, herunder sengepostene. Ved en del sykehus er renholdsfunksjonen enkelte steder lagt under den enkelte avdeling eller sengepost. Spesielt kan dette være aktuelt der det stilles store krav til renhold, som f.eks. ved operasjonsavdelinger.

• Vaskeri og tekstilfunksjon: Vaskeri- og tekstilfunksjon skal sørge for rengjøring, forsyning og distribusjon av klær, sengetøy og andre tekstiler. Det varierer en del hvorvidt sykehusene har egne vaskeriavdelinger, anvender et fellesvaskeri, eller benytter seg av et eksternt privatdrevet vaskeri på anbud.

• Sengesentraler: Det varierer en del om sykehusene har samlet sengereingsfunksjonene i egne sengesentraler eller om dette gjøres ved sengepostene. Der det er egne sengesentraler gjennomføres avreing, sengevask og reing av senger i egne lokaler og av eget personale.

5.6.3 Administrative, økonomiske og andre funksjoner

Det har vært en betydelig vekst i de administrative avdelingene på sykehusene. Fra en administrasjon på noen få personer som fungerte som hjelpepersonell for administrerende overlege og forstanderinne, har sykehusadministrasjonene vokst til avdelinger med fagkompetanse på økonomi, lønnsspørsmål og personaladministrasjon.

5.6.3.1 Direktøren og direktørens stab

I en spørreundersøkelse som utvalget har gjennomført i norske sykehus, framkommer det at alle de spurte sykehus har ansatt direktør. På to spesialsykehus er direktørrollen kombinert med en overlegestilling, men ellers er direktøren ansatt som sykehusets formelle leder i full stilling. Direktørenes bakgrunn varierer. Det finnes leger, sykepleiere og ellers er også andre profesjoner i helsevesenet representert. Lønns­messig er direktørene å finne i øvre del av inntekts­skiktet i sykehusene med hensyn til lønnstrinnsplassering, men ut fra total utbetaling ligger de langt nede på listen. Dette skyldes at mange arbeidstakere har godtgjøring for vakter, overtid og helgarbeid. På et sentralsykehus der dette ble undersøkt, hadde sykehusets direktør 119 arbeidstakere foran seg på listen beregnet ut fra utbetaling pr. mnd. Dette påvirker rekrutteringen til direktørstillingene.

Det er svært forskjellig hvordan direktørens stab ser ut på norske sykehus. Felles for de fleste sykehus er imidlertid at sjeflege, sjefsykepleier, personalsjef og økonomisjef sitter i staben. I tillegg til disse har staben varierende utforming. Sjefleges rolle er å være direktørens rådgiver i medisinsk faglige spørsmål. De oppfattes ofte som legenes representant i administrasjonen. På samme vis er sjefsykepleiers rolle å være direktørens rådgiver i sykepleiefaglige spørsmål. Tidligere var det en linje fra sykehusets oversykepleiere til sjefsykepleier. Dette har vært under avvikling de senere årene. På samme måte som sjeflegen oppfattes som legenes representant i toppledelsen, oppfattes sjefsykepleier som representant for sykepleierne.

Tilknyttet administrasjonen vil man ofte finne råd med bred representasjon fra sykehuset, både driftsavdelinger, kliniske avdelinger og serviceavdelinger. Disse rådene har svært forskjellig utforming, men har vanligvis en rådgivende rolle i forhold til direktøren.

Ved flere sykehus har det også etter hvert blitt tilknyttet egne informasjonsmedarbeidere for å håndtere intern og ekstern informasjon ved sykehusene.

5.6.3.2 Økonomiavdelinger

Sykehusene forvalter store ressurser, og god økonomistyring er en svært viktig funksjon ved sykehusene. Økonomiavdelingen er derfor som regel den største av de administrative enhetene. Inn under økonomiavdeligner finnes ofte:

• Økonomisjefens kontor

• Innkjøpskontor

• Regnskapskontor

• Kassakontor

• Revisjon.

5.6.3.3 Lønns- og personalavdelinger

Sykehusene er store arbeidsplasser med mange arbeidstakere og mange personellkategorier. Lover, og ikke minst tariff- og arbeidsavtalene, er meget omfattende og krevende. Personaladminstrasjon har derfor blitt en stadig større oppgave.

I tillegg til personalavdelinger har enkelte sykehus etablert organisasjons- og utviklingsavdelinger. Disse avdelingene har forskjellig størrelse og utforming, men de skal være et senter for prosjektarbeid og utviklingsarbeid i sykehus.

Lønnsfunksjonen i sykehus har både personal- og økonomiske funksjoner. Lønnsfunksjonen kan være organisert som en egen avdeling, men er normalt lagt inn under personalavdelingen eller økonomiavdelingen.

5.6.3.4 Undervisningsavdelinger

Mange sykehus har egne undervisningsavdelinger. Disse tar seg av den interne undervisning i sykehuset samt utdanning av spesialpersonale til intensivbehandling, anestesi, operasjon, kreftsykepleie, geriatrisk sykepleie og pediatrisk sykepleie. De har imidlertid sjelden noen rolle i forhold til det undervisningsansvaret som sykehuset har for profesjonsutdanning eller legers utdanning og videreutdanning.

5.6.3.5 IT-avdelinger

IT-utviklingen har vært en utfordring for sykehusene. Riktignok ligger sykehusene langt tilbake i utvikling på IT-siden, men behovet for egne IT-avdelinger ble klart formulert på 80-tallet. Det har vært mangel på god programvare. Mange sykehus har satset på å utvikle egne programmer og løsninger, og det har vært liten nasjonal standardisering. Dette har bl.a. medført at det finnes et flertall pasientadministrative systemer. En del sykehus har utviklet egne systemer for røntgenfunksjoner og laboratoriefunksjoner, men det er likevel åpenbart at nivået på IT-tjenester i sykehus er for lavt. En kan også fastslå at opplæring av personalet i bruk av IT har vært for dårlig. Det er et paradoks at man i primærhelsetjenesten tilsynelatende i større grad har klart å utnytte IT-tjenester til å bedre og rasjonalisere sin virksomhet enn på sykehus. Både innenfor planleggingsarbeid, dokumentasjon og kommunikasjon må en forvente betydelige endringer etter hvert som IT kommer inn i sykehusene på alvor.

5.6.3.6 Andre funksjoner

Det finnes også en rekke andre funksjoner ved sykehusene som er viktige for sykehusenes drift. Det vil være for omfattende å beskrive alle disse, men noen må nevnes:

• Sentralarkiv

• Skrivesentral

• Ambulansetjeneste

• Bedriftshelsetjeneste

• Bibliotek

• Prestetjeneste

• Sentralbord

• Sentrallager/forsyningssentral

• Vestibyle

• Bolig/barnehavetjeneste

5.6.4 Noen oppsummerende betraktninger

Den beskrivelsen som står ovenfor er summarisk og vil ikke passe for alle sykehus. Dels vil sykehusene ikke ha alle avdelinger og funksjoner som er beskrevet ovenfor, siden deres funksjoner og størrelse vil variere, dels er det variasjoner for hvordan disse funksjonene er organisert. Det er fire forhold som bør kommenteres kort i denne sammenheng:

• Inndelingen av kliniske avdelinger

• Sentralisering og spredning av funksjoner

• Divisjonalisering og blokk/klinikkstruktur

• Utsetting av funksjoner på anbud

5.6.4.1 Inndelingen av kliniske avdelinger

Den organiseringen av kliniske avdelinger som i dag er vanlig ved de aller fleste sykehus er i stor grad en følge av den spesialisering som har skjedd innen de medisinske fagene i løpet av de siste 100 årene, kfr. kapittel 4.

Som nevnt innledningsvis, er det vanlig å inndele de kliniske avdelingene etter hovedspesialitet. Hovedspesialitetene kirurgi og indremedisin er inndelt i grenspesialiteter, noe som organisatorisk ofte gjenspeiles i inndeling av disse avdelingene i seksjoner. Utvalget har grunn til å tro at dette også vil være den dominerende inndelingen i kliniske avdelinger i sykehusene i årene framover.

Imidlertid har det også vokst fram andre organisatoriske løsninger ved enkelte sykehus, særlig de senere årene:

• Organbasert avdelingsinndeling: Utviklingen innen de medisinske fagene har på noen områder gjort at operativ og ikke-operativ behandling utvikler seg i retning av hverandre. Dette gjelder særlig innen grenspesialitetene som i stor grad er konsentrert om sykdommer knyttet til bestemte organer. Dette har vært grunnlaget for å samle ressurser og grenspesialiteter i felles avdelinger. Som eksempel kan nevnes hjertesykdommer, der indremedisinsk behandling og kirurgisk behandling samordnes i stadig større grad. I Norge er bl.a. hjerteavdelingen på Haukeland sykehus et eksempel på slik måte å organisere på. Lignende avdelinger kan tenkes for lungesykdommer, sykdommer i sentralnervesystemet og gastroenterologiske (mave/tarm) sykdommer. Utviklingen av endoscopisk utstyr til undersøkelse av mage-tarmtrakten har medført bedre kunnskaper om sykdommene og nye behandlingsprosedyrer. Den endoskopiske teknikken brukes av både kirurger og indremedisinere til utredning og behandling med bruk av samme laboratorium og samme undersøkelsesutstyr. Organisatorisk må ikke nødvendigvis et helt sykehus organiseres etter denne modellen. Man kunne godt tenke seg modellen brukt i begrenset grad på sykehus.

• Senterorganisering: En annen alternativ måte å organisere på er det man kaller senterorganisering. I denne organisasjonsmodellen tar man opp i seg ønsket om å gi pasienter et helhetlig tilbud for sykdommer innenfor en avgrenset enhet i det store sykehuset. Et eksempel på en senterorganisert avdeling er mor-barn-sentre. Her vil avdeling for kvinnesykdommer bli kombinert med avdelinger for barn, fødeavdeling og barselavdeling. Det er spesielt i forhold til de store sykehus at slik organisering er aktuell. I planleggingen av det nye regionsykehuset i Trondheim, RiT 2000, har disse tankene blitt utviklet bl.a. på basis av erfaringer fra sykehus i andre land der slike organisasjonsmodeller finnes. Også senterorganisering kan tenkes i forhold til en begrenset del av et sykehus. Det betyr at et sykehus f.eks. kunne tenkes organisert med ett eller flere sentre, mens resten av sykehuset har annen organisering.

• Matriseorganisering og bruk av internregnskap: Matrisestruktur er en fellesbetegnelse på mange ulike organisatoriske løsninger som har det til felles at de kombinerer to organiserende prinsipper, og eventuelt en formell deling av autoritet langs to ulike dimensjoner. Dette må ikke forveksles med (enhetlig) todelt ledelse, fordi denne innebærer en ledelsesmessig deling av linjen innenfor samme organisatoriske enhet. På sett og vis er sykehusets virksomhet i utgangspunktet matriselignende, selv om dette ikke er nedfelt formelt i organisjonsstrukturen. For eksempel kan de medisinske servicefunksjonene anses som organisert i matrise i forhold til de kliniske avdelingene, da de medisinske servicefunksjonene utøver en tverrgående funksjon som griper inn i virksomheten i alle kliniske avdelinger. Det må imidlertid bemerkes at det finnes få sykehus som har en formell matriseorganisering. Utvalget kjenner ikke til noen slike løsninger i Norge. Matrisemodeller blir ofte utlagt som om dette innebærer innføring av internregnskap og interne markeder i sykehus. Dette er imidlertid et spørsmål om interne transaksjonsformer i sykehus, og ikke et spørsmål om matrise. Som eksempel vises det ofte til Mayo-modellen. Her er det spesielt forholdet mellom legetjenesten og sykepleietjenesten som er organisert på en måte som ikke er vanlig i norske sykehus. Dette er gjort ved at syke­pleie­tjenesten er skilt ut som en egen organisatorisk enhet der legene kan rekvirere tjenester på samme vis som man rekvirerer laboratorieprøver og røntgenundersøkelser. I disse modellene er det videre tenkt at dette også utløser en gitt kostnad, f.eks. pr. liggedøgn. Hovedtanken i denne modellen er at den interne finansieringsstrukturen i sykehuset skal gå via legetjenesten, som fatter de beslutninger som utløser kostnader internt i sykehusene. Internregnskap er delvis innført på enkelte sykehus i forhold til røntgen- og laboratorierekvisisjoner. Forskjellen er her at dette også gjennomføres for sykepleietjenester. Utvalget vil ikke sterkt anbefale eller fraråde bruk av intern fakturering og rekvisisjonsprinsippet, men peke på noen problemområder som må tas i betraktning. Hvis man skal sende regning for hver rekvisisjon, kan man risikere at dette genererer et stort behov for registrering og dokumentasjon, og at kostnadene i et slikt system kan overstige eventuell innsparing. Rekvisisjonsprinsippet må ikke være til hinder for at sykehuset kan ta imot øyeblikkelig hjelp (kfr. sykehusloven § 6). Delegering av medisinsk faglige oppgaver til andre enn leger, er regulert i legelovens § 17. Denne angir at slik delegering må følges opp med nødvendige intruksjoner, oppfølging og kontroll. Dette betyr at rekvisisjonsprinsippet ikke innebærer en endring i de relasjoner som skapes av at man delegerer medisinske oppgaver.

5.6.4.2 Sentralisering og spredning av funksjoner

Samling eller spredning av (service-)funksjoner er ved mange sykehus et mye diskutert problemområde. Dette drøftes oftest i forbindelse med hotellfunksjoner og administrative funksjoner, men i økende grad også for de medisinske servicefunksjonene. Problemstillingen omhandler hvorvidt det er hensiktsmessig å organisere servicefunksjoner i sentraliserte avdelinger, eller om disse i større grad bør utøves innenfor de kliniske avdelingene. Desentralisering av funksjoner kan både innebære at oppgaver overføres til det personell som allerede arbeider ved en annen avdeling, eller at personell fra serviceavdelingene overføres til en annen avdeling, for å utføre disse funksjonene.

Det vil alltid være et spørsmål om hva som er mest hensiktsmessig grad av sentralisering. Det vil sjelden være aktuelt å desentralisere hele funksjoner, men mer aktuelt å desentralisere noen oppgaver knyttet til de sentraliserte funksjonene. Dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle, ut fra en totalvurdering av kostnader og kvalitet. Teknologisk og kunnskapsmessig utvikling vil i stor grad virke inn på hvilke oppgaver som best lar seg løse i sentraliserte avdelinger, og hvilke oppgaver som med fordel kan utføres i de enkelte kliniske avdelingene.

På et generelt grunnlag vil følgende argumenter ofte være i favør av sentralisering av funksjoner:

• Funksjoner som krever kostbart utstyr, større tekniske anlegg og spesialisert personell vil normalt være mest hensiktsmessig å utøve i en sentralisert avdeling.

• De enkelte (kliniske) avdelingene vil avlastes for oppgaver som krever ekstra rom og bemanning.

• Det vil være enklere å endre spesielle arbeidsoperasjoner når disse utføres ved en sentralisert avdeling.

På et generelt grunnlag kan følgende argumenter anføres for desentralisering av funksjoner:

• Det vil være mulig å unngå betydelig transport av personell og/eller pasienter.

• Det vil være lettere å ta større hensyn til de kliniske avdelingenes individuelle behov og ønsker.

5.6.4.3 Divisjonalisering

Med divisjon menes her en organisatorisk samling av flere avdelinger. Dette medfører som regel et ekstra ledelsesnivå i forhold til sykehus som kun har en tradisjonell inndeling i avdelinger. Begrepet klinikk/blokkstrukur brukes imidlertid ofte i stedet for divisjoner.

I kapittel 4 ble det påpekt at divisjonaliseringen og innføringen av klinikk- og blokkledelse henger sammen med en økende kompleksitet og størrelse i sykehusene. Oppgaven med koordinering, samordning og ledelse av sykehusets virksomhet har vokst med sykehusets størrelse og antall avdelinger. En ofte uttalt begrunnelse for divisjonalisering er at dette gir en nødvendig reduksjon i de ledelsesmessige kontrollspennene.

Inndelingen i divisjoner kan følge ulike hoved­løs­ninger. Ofte er sykehusets hotell- og tekniske funksjoner samlet i en driftsdivisjon eller en ikke-medisinsk serviceblokk. De kliniske funksjonene kan følge inndelingen i funksjoner og hovedspesialiteter. Det innebærer f.eks. en egen medisinsk serviceblokk og kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk. Innføres en enda større grad av samling, vil dette f.eks. gi en inndeling i somatisk klinikk og psykiatrisk klinikk. Imidlertid kan også organ- og sentermodellene, beskrevet i avsnitt 5.6.4.1, anvendes som utgangspunkt for divisjoner eller klinikker. Dette kan gi f.eks. en hjerte/lungeklinikk som kan omfatte cardiologi, lungemedisin, karkirurgi, thoraxkirurgi, sengeposter, poliklinikker, operasjonsenheter og andre faciliteter.

Inndelingen i klinikker og blokker kan medføre en annen intern organisering av sengepostene enn ved den tradisjonelle inndelingen i avdelinger beskrevet i avsnitt 5.6.1. Det finnes inndelinger i klinikker som omfavner flere (gren)spesialiteter, men hvor sengepostene er organisert som en felles avdeling innen klinikken.

Utvalget vil ikke ta særskilt stilling til bruk av divisjonalisert struktur i sykehusene, men mener at dette generelt er mest aktuelt for de største sykehus­ene.

5.6.4.4 Utsetting av funksjoner på anbud

Det har i løpet av de siste årene vært en økende diskusjon om å sette enkelte funksjoner ut på anbud. I hovedsak har dette dreid seg om hotellfunksjoner og tekniske funksjoner, omtalt i avsnitt 5.6.2. Argumentasjonen for å sette ut oppgaver på anbud, har vært at sykehusene burde konsentrere seg om sin kjernevirksomhet og overlate de mer generelle støttefunksjonene til andre som kan spesialisere seg på dette. Gjennom en slik spesialisering kan andre institusjoner utnytte bl.a. stordriftsfordeler som gjør at de kan levere bedre tjenester til samme, eller lavere, kostnader.

Utvalget vil ikke ta stilling til i hvilken grad sykehusen burde sette ut funksjoner på anbud på generelt grunnlag, da dette i stor grad må vurderes for hvert enkelt sykehus, og i sammenheng med den interne organiseringen for øvrig. Videre må de totale kostnadene, herunder også transaksjonskostnader ved å sette ut slike tjenester på anbud, vurderes i forhold til kvalitet på tjenestene.

5.7 Ledelse av sykehus

Ledelse i sykehus har vært, og er et kontroversielt tema. I denne beskrivelsen vil en ta utgangspunkt i nå-situasjonen på norske sykehus. Opplysningene i teksten stammer fra en spørreundersøkelse som utvalget gjennomførte. Det ble sendt ut et spørreskjema til samtlige sykehus i Norge der en ba om dokumentasjon og beskrivelse av blant annet ledelsesmodeller i sykehusene. Videre vil en begrense beskrivelsen til ledelsesstrukturen i de kliniske avdelingene, serviceavdelingene og driftsavdelingene ved sykehus. Nærmere beskrivelse av den ledelse som utøves av de forskjellige enkeltpersoner som sitter i lederposisjon vil bli gitt andre steder. Det er forskjeller i lovverket mellom somatiske sykehus og psykiatriske institusjoner. De siste beskrives derfor for seg.

5.7.1 Ledelse i somatiske avdelinger

Så langt utvalget har kunnet bringe på det rene, så er det to ledelsesformer som eksisterer ved norske somatiske sykehus. Andre enn de som beskrives her er å betrakte som avledninger av de to modellene som beskrives.

5.7.1.1 Enhetlig to-delt ledelse.

Den enhetlige to-delte ledelse baserer seg på avdelingsledelse gjennom to personer, avdelingsoverlegen og oversykepleier. Disse anses som enhetlig ansvarlige for avdelingens drift, dens adminstrasjon, budsjettoppfølging og resultater. Det medisinsk faglige ansvar ligger hos avdelingsoverlegen alene, og alle avgjørelser som har relasjon til medisinske forhold vil derfor ansvarsmessig føres tilbake til avdelingsoverlegen. Over 90 % (45 av 49 sykehus som svarte på forspørselen) av norske sykehus praktiserer denne formen for avdelingsledelse. En del sykehus har etter en utredningsprosess bevisst valgt denne modellen. I noen tilfeller har modellen blitt til som en fortsettelse av det gamle samarbeidet mellom leger og sykepleiere. Noen avdelinger har evaluert modellen, og disse har funnet at den fungerer tilfredsstillende.

5.7.1.2 En-delt ledelse.

4 av 49 somatiske sykehus som svarte på henvendelsen fra utvalget, ga uttrykk for at de hadde en-delt ledelse. Dessuten har samtlige private sykehus, inkludert Hjertesenteret og Feiring-klinikken, en-delt ledelse. Regionsykehuset i Tromsø har kommet lengst i å utvikle modellen, og de har også mest erfaring med en-delt ledelse i offentlige sykehus. Modellen i Tromsø baserer seg på et tverrfaglig lederteam som består av avdelingsoverlege, oversykepleier, evt. sjef­bio­ingeniør eller sjefradiograf, og kontorleder. I dette teamet skal en person velges til leder. Prinsipielt kan avdelingsoverlege eller oversykepleier, evt. sjefbioingeniør eller sjefradiograf, velges til lederstillingen. Praksis viser at det i nesten alle tilfeller blir avdelingsoverlegen som blir avdelingsleder.

5.7.2 Ledelse i psykiatriske avdelinger

Til forskjell fra de somatiske sykehus reguleres ledelse av avdelinger i psykiatriske institusjoner av særskilt lov, lov om psykisk helsevern av 28. april 1961, med forskrift. Psykiatriske institusjoner skal ledes faglig av en lege og avdelinger skal ledes av en leder som skal være lege. Loven har sin bakgrunn i forholdene rundt tvangsbehandling og tvangstiltak overfor pasienter der en har sett behovet for klare ansvarsforhold. I tillegg har det vært lagt medisinsk faglige vurderinger i forhold til behandling med psykofarmaka til grunn for disse bestemmelsene. I en del situasjoner har psykologer fungert som ledere for institusjoner og avdelinger i situasjoner der en ikke har hatt leger ansatt.

5.7.3 Ledelse i serviceavdelinger og laboratorier

Gjeldende forskrift setter krav til at en spesialist i relevant spesialitet skal ha det endelige faglige ansvar i medisinske laboratorier og røntgenavdelinger. Det administrative ansvar kan evt. ligge hos en annen person. Spørreundersøkelsen som utvalget har gjennomført viser at det stort sett er en leder på disse avdelingene ved norske sykehus. Organisasjonen rundt lederen kan være forskjellig fra sykehus til sykehus, og det har vært til dels diskusjoner og konflikter rundt lederspørsmålene i enkelte medisinske laboratorier på flere norske sykehus. Oppfatningene dreier seg blant annet om hvorvidt medisinsk faglig ledelse nødvendigvis bør være koplet til avdelingsledelse.

5.7.4 Ledelse i driftsavdelinger

Det kan se ut som også de rene driftsavdelinger stort sett ledes av en person. Det har ikke vært diskusjoner eller konflikter omkring ledelse i disse avdelingene, så langt utvalget har kunnet bringe på det rene.