10 Styring, ledelse og ansvar i sykehus

I utvalgets problemforståelse ( kapittel 6) er en av konklusjonene at ledelsesfunksjonen i sykehus er av stor betydning for at de på en bedre måte kan utforme tjenestene i henhold til retningslinjene i Pasienten først. Utvalget vil også understreke at ledelsesfunksjonene i sykehusene er av avgjørende betydning for å møte de utfordringer som ligger til grunn for alle punktene i utvalgets mandat. Utvalget svarer derfor indirekte på alle punktene i mandatet gjennom å beskrive hva som kan gjøres for å bedre ledelsesfunksjonene i sykehusene.

Utvalget vil innledningsvis understreke at det har ønsket å vurdere styring, ledelse og ansvar i sykehus på et bredt grunnlag. Dette betyr at utvalget har vurdert både faktiske, rettslige, strukturelle og ikke minst holdningsmessige og organisasjonskulturelle forhold knyttet til ledelse i sykehus. Dette betyr at utvalget ikke har gått inn i dybden av de rettslige forholdene knyttet til ledelsesfunksjoner i sykehusene, da dette ikke oppfattes som sentralt i utvalgets mandat. Det har imidlertid vært viktig å vurdere om forslagene til utforming av ledelsesfunksjoner er innenfor gjeldende rettslige rammer og innen rammene av Stortingets vedtak. Utvalget vil også vise til at Sosial- og helsedepartementet arbeider med oppfølgingen av to utredninger, som fra hvert sitt ståsted har gått inn i de juridiske forholdene vedrørende styring, ledelse og ansvar i sykehus. Dette er Helsepersonells rettigheter og plikter (NOU 1993: 33) og Spesialist­helse­tjenesten m.m. (NOU 1991:7). Utvalget refererer til noen hovedpunkter fra disse i avsnitt 10.4.2.

10.1 Overordnede synspunkter på ledelse i sykehus

Utvalget vil i dette avsnittet redegjøre for hvilket innhold det legger i ledelsesbegrepet, og hvilke særlige kjennetegn ved sykehusene som må tas i betraktning når ledelsesfunksjonen i sykehus skal vurderes.

Det ligger i utvalgets mandat at ledelse bør utformes for bedre å svare på Pasienten først. De juridiske forholdene knyttet til ledelse vil i denne sammenheng danne rammebetingelser som utvalget vil forholde seg til.

10.1.1 Styring, ledelse og ansvar i sykehus – noen begrepsavklaringer

Ledelse er et begrep som brukes i mange sammenhenger og i mange betydninger. Styring og ledelse brukes ofte synonymt som betegnelse for at noen bestemmer over andre. I noen sammenhenger skilles det mellom de to begrepene. Styring brukes da ofte om aktiviteter som trekker opp rammevilkår, retningslinjer og mål for underordnet virksomhet, mens ledelse brukes om selve gjennomføringen av tiltakene som er nødvendige for å nå målene innenfor de rammer som er trukket opp.

Utvalget vil ikke trekke noe skarpt skille mellom styring og ledelse. I praksis vil styring og ledelse være integrerte aktiviteter i utøvelsen av ledelse. Begrepet ledelse vil her bli brukt i vid forstand om ivaretakelse av et helhetlig ansvar for den virksomhet som ledes. Der utvalget bruker begrepet ansvar menes en mer generell beskrivelse av det forhold at noen svarer for resultatene av en gitt virksomhet som man er i posisjon til å påvirke resultatene av. Svært mye av det som legges inn i ledelsesansvar er altså ikke i denne sammenheng primært knyttet til rettslig ansvar, selv om et ledelsesansvar også kan ha islett av rettslige momenter.

Det er i andre sammenhenger også vanlig å skille mellom administrasjon, ledelse og lederskap. Utvalget vil derfor kort beskrive hva de legger av innhold i disse begrepene.

• Administrasjon handler om å utføre og føre tilsyn med oppgaver som skal utføres i henhold til de lover, regler og instrukser som er knyttet opp til en stilling.

• Ledelse handler om å sette mål for virksomheten, samt å identifisere og beslutte de viktigste strategiene for å få gjennomført målene.

• Lederskap handler om å utvikle visjoner for virksomheten som sikrer forankring av strategier og fellesskap om målene for virksomheten.

Disse tre aktivitetene vil i praksis inngå i enhver lederstilling. Det er forventet at en leder utøver lederskap, leder virksomheten og administrerer de rutiner som man skal følge. Den innbyrdes vektleggingen av disse må variere med den ledelsesfunksjon man skal ivareta, størrelsen på virksomheten, personellets sammensetning mv.

I mange populære framstillinger beskrives forskjellen ved at administrasjon handler om å gjøre tingene riktig, mens ledelse handler om å gjøre de riktige tingene. Dette understøtter en forestilling om at ledelse er å formulere og beslutte strategier, mens administrasjon er å gjennomføre dem. I slike sammenhenger gis det et bilde av at lederen må drive ledelse og delegere administrasjon til andre. Utvalget vil bemerke at en slik framstilling er for enkel. Enkelte oppgaver med administrativt preg har f.eks. så viktige symbolske funksjoner at de må utføres av lederen for at vedkommende skal oppfattes å utøve lederskap. Utvalget ser imidlertid helt klart at en leder ikke kan gjennomføre alle oppgaver i tilknytning til sitt leder­ansvar, og derfor må delegere en rekke oppgaver. Oppgaver som er preget av praktiske administrative rutiner bør være oppgaver som kan overlates til andre. Utvalget vil imidlertid presisere at når ledelsesoppgaver delegeres, forblir ansvaret hos den lederen som delegerer oppgavene, selv om den som har fått delegert en oppgave også har ansvar for sin egen utførelse.

Utvalget vil i det følgende bruke ledelse i en vid forstand, både om forhold som kan betegnes som styring, og om administrasjon, ledelse og lederskap, uten å trekke noe skarpt skille mellom disse aktivitene. Utvalget vil definere ledelsesfunksjonen ved følgende fem punkter:

• Helhetlig ansvar for de resultater og den kvalitet på tjenestene som enheten skaper, og for at arbeidet skjer innenfor de rammer som myndigheter og eiere har trukket opp.

• Overordnet personalansvar for alle medarbeidere og yrkesgrupper innen enheten; herunder at dette oppfattes av enhetens medarbeidere.

• Ansvar for arbeidsmiljø og at de organisasjonskulturelle holdningene er tilpasset oppgavene som skal løses.

• Kontinuerlig å vurdere behovet for, ta initiativet til og gjennomføre nødvendige endringsprosesser.

• Evne og vilje til å utøve ledelse gjennom bruk av formelle myndighet, formell og uformelle be­slutningsteknikker og bruk av delegering.

10.1.2 Lederroller og utøvelse av ledelse i sykehus

Styring, ledelse og ansvar i sykehus må utformes med utgangspunkt i hva som bygger opp under prinsippene Pasienten først. Ledere som har kompetanse og riktig rolleforståelse, vil etter utvalgets oppfatning i meget stor grad kunne bidra til at sykehusets tjenester blir rettet inn mot pasientenes behov. Arbeidet for pasienten krever samarbeid mellom mange medarbeidere, ofte med ulik kompetanse. Kvaliteten på ledelsesfunksjonen har stor betydning for at dette samarbeidet fungerer. Videre er kvaliteten på ledelsen viktig for virksomhetens fokus på riktige mål. Ledelsesfunksjonens betydning vil øke fordi utvalget forventer at sykehusene vil møte økte krav til omstilling og dokumentert kvalitet.

Utvalget mener at en av de viktigste utfordringene som sykehusene nå står overfor, er å utvikle en organisasjonskultur der ledere på alle nivåer tar helhetlig ansvar for alle resultater og aktiviteter, og at det utøves ledelsesengasjement som klart har som mål å nå dette ambisjonsnivået.

Ambisjonen for lederne blir å se de ulike kravene og behovene i sammenheng, å organisere og utnytte sykehusets eller avdelingens ressurser slik at disse best mulig virker sammen for å ivareta pasientenes behov. For den enkelte leder blir utfordringen å finne fram til en personlig lederrolle og ledelsesaktiviteter som fører denne vei.

Ledelsesaktivitetene må være lederens hovedfunksjon og prioriteres foran andre oppgaver som lederen eventuelt vil gjøre. Det er sykehusets ansvar å lage rammebetingelser for lederstillinger som bekrefter og understøtter denne oppfatningen.

Utvalget er av den mening at ledelse i sykehus i dag ikke er tilstrekkelig vektlagt, og at lederne ikke har tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot det mangfold av forhold som påvirker hvordan sykeshuset og den enkelte sykehusenhet ivaretar pasientenes behov. Det er derfor av stor betydning å få oppgradert ledelsesfunksjonen i sykehusene – på alle nivåer.

Hvordan de konkrete lederrollene vil framstå og innvirke på utøvelsen av ledelse, vil være bestemt av to forhold – det strukturelle og det holdningsmessige:

• Den formelle ledelsesstrukturen handler om hvilket ansvar som er delegert til ulike stillinger, og hvilke fullmakter og virkemidler som er lagt til ledere på ulike nivåer. Dette vil gi rammene for de styringstiltak som en leder kan anvende for å bære stillingens ansvar, også i hvilken grad det kan utøves styring overfor andre. Det vil primært være den formelle ledelsesstrukturen som vil avgjøre om det er samsvar mellom en enhets ansvar og de rammer og fullmakter som enheten er gitt for å oppfylle dette ansvaret.

• Det holdningsmessige dreier seg om hvordan lederen selv og de som blir ledet oppfatter sitt ansvar og sin rolle og hvordan de forholder seg til utøvelse av ledelse. Dette innebærer f. eks. hvilke holdninger lederen har til valg av gjennomføringsstrategier, hvilke aktiviteter som velges for å oppnå enhetens målsettinger, valg av ledelsesteknikker – f.eks. om disse preges av instruksgivning eller av mer konsensusorientert arbeidsstil, mv.

Lederne vil utforme sine roller med utgangspunkt i både strukturelle og holdningsmessige forhold. Ledelse handler i vid forstand både om å ha ansvar, som er knyttet til den formelle ledelsesstrukturen, og om å ta ansvar, som er knyttet til det holdningsmessige.

Utvalget mener at ledelsesproblemene på sykehusene er mer knyttet til det holdningsmessige enn til det strukturelle. De største utfordringene ligger i å erkjenne hvilket ansvar som ligger i de ulike lederrollene og å utvikle evne og vilje til å gjennomføre de ledelsesaktiviteter som er nødvendige for å inneha ansvaret. Det må fokuseres sterkere på disse kriteriene når ledere skal rekrutteres. En leder må framstå som likeverdig leder for hele enheten, og ikke primært som en leder for den gruppen som de er rekruttert fra. Utvalget mener at dette er nødvendig for å kunne fylle den lederrollen som vi beskriver. Om ikke det holdningsmessige støtter opp om samarbeid, faglig utvikling og gjensidig respekt mellom yrkesgrupper og avdelinger, vil man aldri klare å oppnå tilfredsstillende ledelsesfunksjoner ved sykehusene – uansett hvor avklaret og formålsrasjonelle de strukturelle ledelsessystemene er.

Det strukturelle og det holdningsmessige henger imidlertid nøye sammen. Det formelle ledelsessystemet kan på en god eller dårlig måte bygge opp om de holdninger til ledelse som er ønskelige. På den andre siden kan holdninger til ledelse være med på å berede grunnen for nye strukturelle løsninger i sykehus. Eksempelvis vil todelt ledelse påvirke holdninger til ledelse, både positivt og negativt. Positivt på den måte at det tverrfaglige samarbeidet i ledelsesspørsmål understrekes, negativt fordi den underbygger påstanden om at et fag må ha sin uavhengighet og ikke kan underlegges andres ledelse. Samtidig har utvalget tidligere påpekt at eksistensen av todelt ledelse delvis kan forklares med utgangspunkt i de holdninger til ledelse som finnes i sykehus. Legene i lederposisjoner har viet de medisinsk-faglige spørsmålene større oppmerksomhet enn de driftsmessige og personellmessige spørs­målene. Sykepleierne har grepet fatt i personalledelse og driftsspørsmål, og har fått den aksept og legitimitet som har vært nødvendig for at den todelte ledelsen har kunnet bli en realitet. Dette eksemplet er valgt for å vise hvordan holdninger og struktur gjensidig påvirker hverandre, og er ikke fra utvalgets side ment å være noen vurdering av todelt ledelse.

10.1.3 Rammebetingelser for ledelse i sykehus

De fleste organisasjoner vil ha sine spesielle rammer og forutsetninger for hvordan dette helhetlige ansvaret kan ivaretas. Innen sykehus vil en del av disse forutsetningene være gitt av at sykehusets ansatte i stor grad er profesjonelle yrkesutøvere, med den betydning dette har for hvordan ledelse og styring i sykehus kan forstås:

• Sykehus er kunnskapsorganisasjoner: Tjenestene utøves i stor grad av personell med betydelig fagkompetanse. Personellet utgjør den viktigste innsatsfaktoren i sykehus. For at denne fagkompetansen kan komme til best mulig utnyttelse vil personalforvaltning og personalpolitikk være viktige ledelsesfunksjoner.

• Sykehusets medarbeidere er nært knyttet til ulike fag: De ansattes identitet, karriere og utvikling er nært knyttet til et fag. En viktig premiss for ansettelse i klinisk virksomhet er at man har faglige kvalifikasjoner. Faglig ledelse vil derfor ofte være en vesentlig ledelsesfunksjon.

• Selvstendighet: De som utøver oppgaver gjennom bruk av egen ekspertise, vil i stor grad måtte utøve sin virksomhet selvstendig. Ledelsen må derfor utøves med respekt for den fagkompetansen som de ansatte har. Legene står i denne sammenheng i en særstilling idet deres uavhengighet overfor andre i medisinsk-faglige spørsmål er nedfelt i lov om leger, § 16.

• Avhengighet: Som en følge av at sykehusene er preget av relativt stor grad av funksjonell arbeidsdeling oppstår det avhengighet mellom de ulike funksjonene. Dette betyr at sluttresultatet i stor grad vil være avhengig ikke bare av den enkeltes arbeid, men i stor grad av manges samarbeid. En vesentlig ledelsesfunksjon vil derfor være å sørge for god koordinering av oppgaver, samt stimulere til gode samarbeidsrelasjoner innen og mellom yrkesgrupper.

Disse trekkene medfører at sykehus i praksis styres både nedenfra og ovenfra. Ovenfra styres sykehusene med utgangspunkt i arbeidsgivers styringsrett, og av de krav og retningslinjer sykehuseier og offentlige myndigheter legger på sykehusene (sykehusloven, arbeidsmiljøloven, resultatkrav, ressursmessige rammer osv.). Styringsmyndighet og ansvar ligger i utgangspunktet i styre og hos direktør, men gjennom delegering vil arbeidsgivers styringsrett og ansvar være plassert på ulike organisatoriske ledernivåer i sykehuset. Delegeringen innebærer imidlertid ikke at ansvaret på de høyere organisatoriske nivåene reduseres. Nedenfra styres sykehusene av fagenes utøvelse av faglige normer, faktiske prioriteringer, av den faktiske og dels rettslige selvstendighet som vil ligge i fagene, og ikke minst av at det skjer en kontinuerlig videreutvikling innen fagmiljøene.

Utvalget vil framheve at dersom ledelsesfunksjonen i sykehus skal lykkes, må de spenninger som kan være mellom disse to styringsdimensjonene erkjennes. Det må være en ambisjon å finne fram til ordninger som gir den nødvendige integrasjon og samvirke mellom de organisatoriske ledelsesnivåene og de utøvende nivåene i sykehusorganisasjonen. Sykehusets karakter av kunnskapsorganisasjon gjør det helt nødvendig å gjøre stor bruk av delegering. Samtidig må det finnes fram til styringsformer som klart reflekterer det helhetlige ansvaret som er knyttet til de ulike organisatoriske ledelsesnivåene i sykehuset. Utvalgets oppfatning er at en best mulig integrering av styring nedenfra og styring ovenfra skjer gjennom en fokusering på, og oppfølging av, de overordnede mål for virksomheten.

10.1.4 Styring ovenfra – administrativt ansvar og ledelse

Utvalget vil i denne sammenheng bruke begrepet administrativt ansvar om det ledelsesansvaret som er knyttet til arbeidsgiveransvaret og de pålegg som institusjonen er underlagt av myndigheter og eier. Med administrativt ansvar forstår utvalget det helhetlige ansvar som ledelsen i sykehuset har for måloppnåelse på ulike nivå. Et slikt ansvar omfatter at aktivitetene gjennomføres innenfor de rammer som er trukket opp av overordnede myndigheter og de styringsmidler som ledelsen er tildelt for å følge opp dette ansvaret. Dette innebærer organisering, planlegging og forvaltning av de økonomiske og personellmesige ressurser, herunder plassering av ansvar, ressurser og fullmakter til de ulike delene av organisasjonen, samt fortløpende styring gjennom planer og enkeltstående beslutninger. En viktig del av denne helhetlige ledelsen, er etablering av systemer for oppfølging som gir ledelsen tilstrekkelig innsyn i og kontroll med at rammer respekteres og mål nås. Ledere på lavere nivåer vil ha det helhetlige ansvaret for den virksomheten/avdelingen som de leder. Dette vil være avgrenset av de ansvars- og styringsbeslutninger som overordnede nivåer i organisasjonen har truffet.

Definisjonen innebærer at toppledelsesfunksjonen i sykehus tillegges et ansvar som ikke fullt ut samsvarer med den styringsmulighet som ledelsen har. Det vil være rettslige grenser, og da særlig på det medisinsk-faglige området, for hvilken styring som toppledelsen kan utøve i forhold til de utøvende medisinsk-faglige miljøene. Det kan da hevdes at det er inkonsistent å bruke en definisjon som i realiteten også inkluderer resultatene av de medisinsk-faglige aktivitene som gjennomføres i avdelingene. For utvalget har poenget vært det motsatte. Begrensningene i styringsaktivitetene som toppledelsen kan utøve i forhold til de operative avdelingene, gjør det særlig viktig å markere at ansvaret også inkluderer de faglige resultatene. Et av de vesentligste kravene til framtidens ledere vil derfor være at de innenfor de juridiske rammene klarer å utvikle en konstruktiv styringsdialog med fokus på resultater – også i forhold til de enheter og medarbeidere som mer eller mindre har en faglig autonom posisjon.

Det helhetlige ansvaret inkluderer derfor alle sider ved driften, slik som budsjettansvar, resultatansvar og personalansvar. Samtidig har man gjennom å representere eier et ansvar for at den prioritering som er politisk bestemt skal gjennomføres. Dette kan gripe inn i den faglige virksomheten.

10.1.5 Styring og påvirkning nedenfra – faglig ansvar og ledelse

Oppgaver som utøves av profesjonelle yrkesutøvere med utgangpunkt i en faglig basert kompetanse må ofte utøves på et selvstendig grunnlag. Styring og koordinering av oppgavene vil i stor grad skje med utgangspunkt i yrkesutøverens faglige kunnskap og kompetanse, vel så mye som gjennom instrukser, regler og prosedyrer. Fagkunnskapen er i seg selv styrende for hvordan oppgavene skal utføres. Slik sett ivaretas koordinering av sykehusets virksomhet i stor grad ved å overlate oppgaveutførelsen til personell med faglige kvalifikasjoner som står i forhold til de oppgavene de utfører.

For å sikre at denne kunnskapen som utøves med stor selvstendighet utøves riktig, pålegges det et faglig ansvar for alle som utøver et fag. Utvalget vil starte med en begrepsmessig forenkling gjennom å dele det faglige ansvar inn i to forhold;

• det individuelle faglige ansvaret som hver enkelt har ved å utøve sine oppgaver på en forsvarlig måte innenfor rammen av egen kompetanse og de ressurser man disponerer. Dette ansvaret vil også gjelde ved delegering av oppgaver til andre personer.

• det systemmessige ansvar som hviler på den faglig ansvarlige for en bestemt faglig enhet eller faglig miljø for at organiseringen av denne funksjonen eller enheten er forsvarlig. Det dreier seg om ansvar for rutiner, prosedyrer, opplæring og nødvendig overordnet koordinering.

10.1.5.1 Det individuelle ansvaret

Det er ingen tvil om at det også for andre faggrupper enn legene gjør seg gjeldende et faglig ansvar av rettslig karakter, og en tilhørende selvstendighet. Dette gjelder både yrkesgrupper som inngår direkte i behandlingen av pasienter, som psykologer og fysioterapeuter, men også annet personell som utfører tjenester som inngår i undersøkelser, behandling og pleie, som sykepleiere, bioingeniører, radiografer, hjelpepleiere mv. Annet helsepersonell kan imidlertid ikke, med de beskrankninger som ligger i kvakksalverloven, på selvstendig grunnlag utøve behandling av pasienter.

Utvalgets synspunkt er at alle faggrupper har plikt til å yte forsvarlige tjenester uavhengig av om dette er direkte nedfelt i faggruppens lovgrunnlag eller ikke. Dette betyr, både prinsipielt og praktisk, at det vil være begrensninger i hvilke instrukser av faglig karakter som fagmedarbeiderne kan motta fra andre som ikke innehar fagets kompetanse.

Legene står i en særstilling i sykehusene ved at både den faglige selvstendighet og det faglige ansvaret er nedfelt i lovs form. For legetjenesten er det individuelle faglige ansvaret og rammene for dette fastslått gjennom flere bestemmelser i lov om leger:

«En lege plikter å utføre sin virksomhet forsvarlig.

Han skal gjøre sitt beste for å gi sine pasienter kyndig og omsorgsfull hjelp.

Han skal gi hver pasient de opplysninger han bør ha om sin helsetilstand og behandling. Såvidt mulig skal legen la pasienten selv medvirke ved behandlingen» (§ 25).

«Legers virksomhet skal organiseres i slike former at den er medisinsk forsvarlig og slik at legen er selvstendig og uavhengig overfor andre i medisinsk-faglige spørsmål. For dette formål kan Kongen gi nærmere forskrifter om organisering av legevirksomhet, og forby slike former som finnes uheldige» (§ 16, tredje ledd).

«En lege skal ved organiseringen av sin virksomhet, ved undersøkelse og behandling av pasienter, ved forskrivning av legemidler og ellers påse at pasienter, folketrygden og andre ikke påføres unødig utgift eller tidsspille.

Hensynet til sparsomhet må ikke gå ut over det faglig forsvarlige» (§ 29, annet ledd).

Gjennom disse bestemmelsene er den enkelte lege både faktisk og rettslig satt i en selvstendig faglig posisjon, og dette vil være en ramme for de organisatoriske og styringsmessige løsningene som sykehuset kan velge. Den enkelte lege kan, innenfor forsvarlige rammer og oppfølging, delegere arbeidsoppgaver til andre medarbeidere. Slik delegasjon av oppgaver er individuell og regulert i lov om leger, § 17. Loven åpner slik sett for at andre enn leger kan utføre medisinsk-faglige oppgaver, så lenge dette skjer forsvarlig, og med nødvendig instruksjon og oppfølging fra den lege som delegerer oppgaven.:

«En lege kan i sin virksomhet nytte annet helsepersonell i den utstrekning det er forsvarlig ut fra personellets kvalifikasjoner, arten av de oppgaver det gjelder, den instruksjon som gis og den kontroll som føres» (§ 17, første ledd).

10.1.5.2 Det systemmessige ansvaret

Når de faglige oppgavene utøves av en gruppe over en viss størrelse, inntrer det et behov for at noen tar ansvar for hvordan den funksjonen som gruppen utøver fungerer ut over den enkelte fagutøvers ansvar. Det dreier seg her om at forutsetningene må ligge til rette for at man får tilstrekkelig sikkerhet for at de individuelle utøverne av faget utfører de riktige tjenestene på en forsvarlig måte. Dette innebærer forhold slik som at:

• Det tas ansvar for at de som utfører de faglige oppgaver har den nødvendige kunnskap.

• De systemmessige rammebetingelsene ligger til rette for fagutøverne.

• Samarbeidsspørsmål av systemmessig karakter i forhold til andre er tilstrekkelig avklart.

• Det skjer nødvendig fagutvikling og oppfølging av at den faglige utførelsen er i henhold til aksepterte normer og vedtatte retninglinjer.

Ivaretakelsen av dette systemmessige ansvaret er et faglig ledelsesansvar, og krever kompetanse innen faget. Den som skal ha den faglige ledelsesfunksjonen må nødvendigvis ha faglig innsikt som er på høyde med de medarbeidere som vedkommende har faglig lederansvar for.

Utvalget vil framheve de ulike faggruppenes utøvelse av det systemmessige lederskapet har stor betydning for hvordan sykehusene tilfredsstiller pasientenes behov. Kvalifisert ledelse av et fag vil bidra til fagets medarbeidere på en bedre måte får brukt sin kompetanse. Utvalget vil stikkordsmessig trekke fram fire forhold som er viktige i forhold til den faglige ledelsesfunksjon i sykehus:

• For det første at det bør ligge i faglig ledelse å være systematisk og kontinuerlig oppdatert på spørsmål om fagets utvikling og hvordan den faglige kompetansen kan brukes til å tilfredsstille pasientenes behov.

• For det andre å være seg bevisst hvilke rammebetingelser som bør være til stede for at den kompetanse som ligger i faget skal kunne utnyttes.

• For det tredje å danne seg et bilde av hvordan faget bør samarbeide med andre fag og at det gjennomføres nødvendige dialoger.

• For det fjerde at det vurderes hvilke kompetanseoppbyggende og -vedlikeholdende tiltak som bør gjennomføres for at fagets medarbeidere skal følge med i den faglige utviklingen og være rustet til å oppfylle forsvarlighetskravene.

Sykehuslovens § 6 sier at den som har det faglige ansvar for behandling av pasienter på vedkommende institusjon, eller vedkommende avdeling ved helseinstitusjonen, kan straffes for forsømmelse av den plikt som fastsettes i samme paragraf til uoppholdelig å motta pasienter der sykehusets hjelp antas påtrengende nødvendig. I hvilken grad den medisinsk faglig ansvarlige har et rettslig ansvar som går ut over denne bestemmelsen, må vurderes konkret i forhold til den enkelte lovbestemmelse eller rettsgrunnlag. I så henseende vises det til at det i rettsavgjørelser er lagt ansvar for at det er utarbeidet forsvarlige medisinske rutiner og prosedyrer til avdelingsoverlegen. Det finnes også forskrifter, f.eks. ventelisteforskriften, som forutsetter at noen innehar et medisinsk faglig ansvar. Dette vil danne rammebetingelser for organiseringen av sykehusets virksomhet.

10.1.6 Drøfting

10.1.6.1 Innledning

De to rådende ledelsesformene – administrativ og faglig ledelse – bygger på ulike prinsipper. Dette bærer sykehusene i stor grad preg av. Legitimiteten for faglig ledelse hviler på ekspertise og kunnskap. Den faglige ledelsen vokser ut fra fagene og vil avgrense seg i forhold til andre fag, spesialiteter og yrkesgrupper. Ledelse utøves gjerne i et kollegialt fellesskap som normmessig er preget av mange uformelle spilleregler. Legitimiteten i den administrative ledelsen ligger i de formelle posisjoner man innehar. Den administrative ledelsen er avledet av eiers og arbeidsgivers ansvar, og innebærer et overgripende ansvar for all virksomhet som hører inn under den enheten man er leder for.

En av de store organisasjonsmesige utfordringene for et sykehus, ligger i å skape godt forhold mellom administrativ og faglig styring og å få til samspillet mellom de ulike miljøene som mer eller mindre be­finner seg i autonome posisjoner. De tilrådinger som utvalget gir i avsnitt 10.3, om framtidige ledelsesmessige løsninger, er fra utvalgets side et forsøk på å svare på denne utfordringen. Nedenfor skal utvalget gi uttrykk for grunnleggende holdninger og vurderinger som fra utvalgets side ligger til grunn for de mer konkrete tilrådingene. Utvalget vil her drøfte følgende tre problemstillinger nærmere:

• Forholdet mellom faglig og administrativ ledelse på avdelingsnivå.

• Forholdet mellom ulike fag som følge av systemmessig avhengighet.

• Forholdet mellom fagenes selvstendighet og overordnet styring.

10.1.6.2 Faglige og adminstrative ledelsesfunksjoner på avdelingsnivå

Når utvalget innledningsvis i denne drøftingen peker på at de to ledelsesformene er forskjellige, må ikke dette forstås slik at det gjennomgående kan skilles skarpt mellom de som har administrative ledelsesfunksjoner og de som har faglige ledelsesstillinger. Sykehusets øverste ledelse kan betraktes som en tilnærmet rendyrket administrativ ledelsesfunksjon – dvs. den ansvarlige for ivaretakelsen av et helhetlig resultatansvar for sykehusets virksomhet. På det utøvende plan vil man finne stillinger som har mer rendyrkede faglige ledelsesfunksjoner – dvs. at man ivaretar et ansvar for at faget utøves på en forsvarlig måte, og at utviklingen innen faget fanges opp. På avdelingsnivå vil ledelsesfunksjonene ofte være en kombinasjon av faglig ledelse og administrativ ledelse – herunder ivaretakelse av arbeidsgivers styringsrett og ansvar. Det at lederstillinger på avdelingsnivå ofte innebærer at lederen er forventet å kombinere arbeidsgivers styringsrett og ansvar med ivaretakelsen av de faglige hensyn, er nettopp et kjennetegn ved sykehus som profesjonell organisasjon.

Det vil i praksis være vanskelig å trekke en klar grense mellom de to ledelsesprinsippene på avdelingsnivå. Hvor stort innslaget av den ene ledelsesformen er, vil avhenge av avdelingens størrelse. Hvis avdelingen er stor, og det finnes flere som ivaretar et faglig ledelsesansvar innen avdelingen, vil avdelingslederrollen bli mer preget av den administrative ledelsesfunksjonen.

De som har stillinger som innebærer at man både skal ivareta faglige hensyn og overordnede styringskrav, vil kunne komme i en lojalitetskonflikt. Lederne kan iblant oppleve en konflikt mellom hva som er en god faglig løsning og hva som må gjøres for at avdelingen skal holde budsjetter. Lojalitetskonflikten kan gå på forhold som ikke bare er faglige. Det kan for den enkelte oppleves som umenneskelig og uetisk å gjennomføre sparetiltak selv om dette er innenfor lovverket og pålegg om forvarlig virksomhet. Som faglig leder vil forventningene være å kjempe for eget fag i budsjettdiskusjoner. Som arbeidsgivers representant forventes man å lojalt følge opp rammer og budsjetter. Utvalget vil her framheve at så sant det ikke dreier seg om mulige brudd på de lover, forskrifter og avtaler som arbeidsgivers styringsrett er begrenset av, så følger det av alminnelige organisatoriske retningslinjer at de faglige aktivitene må tilpasse seg de gitte rammene. Det betyr at den adminstrative ledelsesfunksjonen må prioriteres foran den faglige ledelsesfunksjonen. Selv om dette utgangspunktet er uomtvistelig, må det erkjennes at det i sykehusene gjør seg gjeldende krefter og prosesser som til tider gjør det vanskelig å etterleve dette organisatoriske utgangspunktet. Dette er derfor noe som må bearbeides rollemessig.

I en avdeling vil det som regel arbeide flere faggrupper. Det vil derfor i utgangspunktet være flere ledere på avdelingsnivå som både kan ha faglige og adminsitrative ledelsesfunksjoner. I en rekke debatter omkring avdelingsledelse i sykehus framsettes det påstander om at en faggruppe ikke kan lede sitt eget fag hvis de er underlagt en leder med annen fagbakgrunn. Utvalget kan ikke gi støtte til et slikt syn. Dette utgjør også en logisk brist, i og med at alle ansatte i et sykehus er underlagt direktørens myndighet i administrative spørsmål. Det kan derfor ikke herske tvil om at personer som innehar en lederfunksjon i sykehus administrativt kan være underlagt en leder med annen faglig bakgrunn – også på avdelingsnivå. Ved en eventuell endelt ledelse på avdelingsnivå vil det være mulig å tenke seg flere ledere som har faglig ansvar, men der bare én har administrativt lederansvar. De andre faglige lederne vil da få sine administrative ledelsesfullmakter fra den som er avdelingsleder.

10.1.6.3 Forholdet mellom de ulike fagene – selvstendighet og avhengighet

Fagenes selvstendighet må ikke forstås slik at fagene eksisterer uavhengig av hverandre. Virksomheten i sykehusene er kjennetegnet av avhengighet mellom spesialiteter, fag og yrkesgrupper. Ulike fag og yrkesgrupper inngår i et behandlingsmessig fellesskap. Avhengigheten innebærer at ulike fag, yrkesgrupper og spesialiteter må samarbeide om å tilfredstille pasientens behov. Selvstendig faglig ansvar innefor eget fag, både på det individuelle og det systemmessige nivået, må legge til grunn et hensiktsmessig samarbeid. Dette stiller krav til hvordan det faglige systemansvaret ivaretas på tvers av profesjoner. Utvalget vil også presisere at den faglige selvstendigheten prinsipielt ikke er til hinder for en organisasjonsmessig underordning av en annen leder.

Fagene i sykehus er ikke likestilte. Det medisinsk-faglige ansvaret er på bakgrunn av sykehuslovens § 6 i en særstilling. Legene delegerer i stor utstrekning faglige oppgaver til andre yrkesgrupper, som også har sitt eget faglige ståsted. I dagens sykehus er legene helt avhengige av at andre helsepersonellgrupper kan ta på seg slike oppgaver for å kunne løse de oppgaver som sykehuset har. På bakgrunn av dette vil det også være behov for at den som ivaretar det systemmessige medisinsk-faglige ansvaret griper inn på andre fags områder.

En slik styringsmessig inngripen i forhold til andre fag, vil altså formelt sett bety en begrensning av de andre fagenes egenstyring. Utvalget vil understreke viktigheten av at dette ikke oppfattes som konfliktskapende i sykehusene. Det bør forventes, dersom hensynet til pasienten settes i fokus, at ledelsen for det medisinsk-faglige området og de som innehar andre faglige lederstillinger, blir enige om hvordan andre fag på det systemmessige planet må tilpasse seg behovene som følger av medisinsk-faglige hensyn. Det er en viktig oppgave for de ulike administrative ledelsesnivåene å påse at denne type prosesser mellom de ulike fagene gjennomføres med tilstrekkelig kvalitet og intensitet.

Hvordan fagene på det systemmessige planet griper inn i hverandre er ikke bare et spørsmål om forholdet mellom det medisinsk-faglige området og andre helsefaglige områder. Mange vil i sine faglige aktiviteter være avhengige av at personell fra andre faggrupper medvirker på bestemte måter, som f.eks. fysioterapeuter i forhold til pleiepersonell, sykepleiere i forhold til hjelpepleiere.

Utvalget vil også framheve at samarbeidet mellom yrkesutøvere fra ulike fag i stor grad vil være avhengig av hvordan selve samhandlingen mellom representanter fra ulike fag skjer, både formelt og mellommenneskelig.

Samarbeid innen og mellom fagene kan skje etter flere modeller. Det kan skje med basis i en hierarkimodell, der det altså er klart hvem som står i en instruksgivningsposisjon i forhold til andre og der denne posisjonen brukes til å gi instrukser for å sikre nødvendig samhandling. En slik samarbeidsform vil være nødvendig når leger delegerer oppgaver til andre innenfor det medisinsk-faglige området. Samarbeidet kan også sikres gjennom dialogbaserte teknikker med det formål å utvikle et felles normgrunnlag mellom ulike fag som inngår i de samme arbeidsoppgavene, og gjennom dette sørge for samordning mellom fag­ene.

Hvilke samarbeidsformer som er hensiktsmessige vil naturligvis variere sterkt. Det kreves f.eks. helt andre samhandlingsformer ved operasjoner enn ved gjennomføring av langsiktige rehabiliteringsopplegg. Uansett hvilken form for samarbeid som velges, vil utvalget framheve betydningen av at samarbeidet gjenspeiler respekt for de ulike fagene og for yrkesutøverne. Dette vil være en utfordring i de tilfeller der det må være åpning for at medlemmer av en faggruppe kan gi instrukser til yrkesutøvere fra andre grupper. Det må være slik at man kan delegere oppgaver til andre personer, uten at dette må anses som et ledelsesforhold. Enhver ansatt bør forholde seg til en person med personalansvar som sin leder. Det vil være denne lederens oppgave å sørge for at arbeidsopplegget for den enkelte fungerer hensiktsmessig og slik at man får til den nødvendige smidighet i forhold til delegering av oppgaver mv.

I en profesjonell organisasjon der den enkelte yrkesutøver gjerne har stolthet i forhold til sin egen kompetanse, kan uheldige utslag av en autokratisk lederstil slå særlig negativt ut. Maktens språk kommer ofte til kort ovenfor personell som bruker sin egen kompetanse som innsatsfaktor, og som må utvise skjønn og selvstendighet i sin yrkesutøvelse. Det må også bemerkes at i løpet av etterkrigstiden har utviklingen gått fra autokratisk ledelse og over til medvirkning. Dette er nedfelt i arbeidsmiljølovens § 12.

Det at fagene griper inn i hverandre på en så kompleks måte, understreker behovet for tverrfaglig samarbeid i sykehus. Dette samarbeidet må skje både i forhold til de individuelt delegerte oppgaver, og i forhold til hvordan fagene systemmessig skal tilpasses hverandre. Utvalget vil understreke at dette tverrfaglige samarbeidet ikke kan løses gjennom formelle regler og lovbestemmelser alene, men at det i stor grad må sikres gjennom rollemessige og holdningsmessige forhold mellom fagene og de faglige lederne. Dersom uenigheter skulle oppstå hyppig i et slikt samarbeid, så bør dette tas som en sterk indikasjon på at det er holdningsmessige eller organisasjonskulturelle forhold som ikke er som de skal være – og da må det være et lederansvar å gripe fatt i dette.

10.1.6.4 Styringsrett og styringsmuligheter

Legelovens fastsetting av legenes selvstendighet kan skape et inntrykk av at toppledelsen i sykehus ikke har nødvendige styringsmuligheter overfor avdelingene og de medisinsk-faglige ansvarlige. Spørsmålet blir da om det bør gjennomføres endringer i forholdet mellom toppledelsens styringsposisjon og den autonomi og styringsposisjon som ligger innenfor de medisinske fagene, gjennom endringer i legeloven.

Utvalget vil ikke tilrå at det gjennomføres lovendringer, fordi forholdet mellom overordnet styringsrett og faglig selvstendighet primært bør behandles som en rollemessig utfordring. Legelovens § 16 er ment å gi et vern for pasientene. Begrensninger i styringsretten overfor leger er uttrykkelig knyttet til hvordan faget skal utøves i forhold til undersøkelse og behandling av pasienter. Det vil være i institusjonens interesse at denne fagutøvelsen skjer med utgangspunkt i faglig begrunnede vurderinger. Denne styringsmessige begrensingen er imidlertid ikke til prinsipielt hinder for at legetjenesten kan underordnes ordinære organisatoriske ledelsesprinsipper i andre spørsmål. Utfordringen ligger i å utvikle en mest mulig åpen og direkte styringsdialog mellom toppledelsen og de faglige miljøene, og at det på dette grunnlaget kan utvikles gjensidig kunnskap og forståelse for de ulike hensynene. Utvalget mener at nåværende lovbestemmelser ikke er til hinder for et slikt utviklingsarbeid.

10.1.7 Oppsummering

Utvalget vil trekke to slutninger av sin drøfting av ledelse. Disse vil tjene som utgangspunkt for vurderinger utvalget gjør.

For det første har utvalget pekt på at utfordringen knyttet til utformingen av ledelse i sykehus i stor grad kan knyttes an til rolleforståelse, holdninger og organisasjonskultur. Utvalget framhever dette, fordi en viktig bakgrunn for å nedsette utvalget var å avklare formelle ledelsesspørsmål i sykehusene, og særlig hva som bør ligge i Stortingets vedtak om enhetlig ledelse. Utvalget har lagt vekt på å svare klart på denne delen av oppdraget, i avsnitt 10.4. Når utvalget har vurdert endringer i den formelle ledelsesstrukturen i sykehusene, må dette forstås slik at hovedmålet er å skape rollemessig og holdningsmessig endring i sykehusene. Det er imidlertid vanskelig å vedta nye holdninger. Utvalget råder derfor sykehusene til å skape organisatoriske strukturer/ledelsesstrukturer som bygger opp under holdningsendringene som utvalget ønsker å initiere.

For det andre ønsker utvalget best mulig integrering av faglig og administrativ ledelse. Det ønsker å få de ulike fagene til å gripe inn i hverandre slik at pasientens behov for undersøkelse, behandling og pleie blir ivaretatt på en bedre måte.

I avsnitt 10.2. vil utvalget se nærmere på den overordnede styringen av sykehus, og hvordan rammebetingelser for ledelse i sykehusene på en bedre måte kan bidra til at ledelsen tar det helhetlige ansvaret utvalget etterlyser. I avsnitt 10.3. vil utvalget vurdere hvordan toppledelsen på en bedre måte kan integreres med den operative ledelsen som ivaretar det systemmessige ansvaret i sykehusene. I avsnitt 10.4. vil utvalget vurdere hvordan avdelingsledelsen kan utformes slik at man sikrer ivaretakelsen av det helhetlige ansvaret og sikrer et tverrfaglig samarbeid til det beste for pasientene.

10.2 Overordnet styring av sykehusene

10.2.1 Innledning

Det er flere forhold som er med å sette mål, rammer og resultatkravene overfor sykehusene:

• Den generelle bestemmelsen i sykehuslovens § 2 om fylkeskommunenes plikt til å planlegge og drive sykehus som dekker befolkningens behov innenfor området.

• Den generelle bestemmelsen i sykehuslovens § 6 om plikt til å yte øyeblikkelig hjelp.

• Utfyllende bestemmelser fra nasjonal myndighet om hvilke behov sykehusene skal dekke, f.eks. forskrift om ventelistegaranti. Her kan det komme retningslinjer i forlengelsen av det arbeidet som pågår om prioriteringer.

• Forutsetninger som bindes opp gjennom statlige bekreftelser av de fylkeskommunale helseplanene.

• Normer og standarder som nedfeller seg gjennom praksis og eventuelt bekreftes av helsemyndighetenes vedtak.

Når den enkelte fylkeskommune eller staten skal ut­øve styring, vil det være rammer for hvilket ansvar og hvilke fullmakter som skal tillegges den enkelte sykehusledelse. Det vil også være rammer for styringen gjennom driftsåret.

Det er utvalgets oppfatning at innretningen på denne styringsaktiviteten har stor betydning for hvordan sykehusene blir i stand til å fylle sin rolle. Styringen virker naturligvis gjennom innholdet i beslutningene, men like mye gjennom den styringsfilosofi som eieren ønsker å praktisere. Hvordan eier anvender sin styringsrett vil danne premisser for hvordan ledelse kan utøves internt i sykehusene. For å vurdere dette spørsmålet mener utvalget at det er viktig å skille mellom to typer styring. På den ene siden den direkte innholdsmessige styringen: det vil si at eier benytter sin eierposisjon til å gi direktiver om mål, prioriteringer eller resultatkrav (10.2.2). En viktig beslutning fra eiers side er hvilken samlet ressursramme som sykehuset får til disposisjon for å løse de pålagte oppgavene (i tillegg til det som kommer gjennom refusjoner eller særskilte statlige tilskudd). Det andre forholdet som utvalget vil framheve er i hvilken grad eier styrer for hvordan denne rammen disponeres (10.2.3).

10.2.2 Eiers styring knyttet til mål, prioriteringer og resultatkrav

Sykehuseierne har styringsrett over mål og prioriteringer for sykehuset, innenfor rammen av den nasjonale helsepolitikken. På dette området vil utvalget begrense seg til å gi enkelte generelle merknader:

• Eier bør føle et særlig ansvar for å vurdere om resultatkravene som stilles er tilpasset ressursene som stilles til disposisjon. Sykehuset må trekkes inn i beslutningsprosessen fram til budsjettforslaget.

• Eier bør tilstrebe beslutningsprosesser som gjør at styringsbudskapene til sykehusene preges av en viss langsiktighet, slik at sykehusene får mulighet for planmessig gjennomføring av påleggene. Dette innebærer særlig at styringsbeslutningene primært bør tas i plansammenheng og i de årlige budsjettvedtakene, og at enkeltstående styringspålegg i løpet av et budsjettår bør unngås.

• Det bør legges vekt på å utforme resultatkrav som kan være til inspirasjon for sykehuset.

• Detaljeringsgraden på resultatkravene bør vurderes nøye, bl.a. ut fra at de ikke bør blokkere for rasjonell ressursutnyttelse i sykehuset og at det også gis rom for å utøve tilstrekkelig fagetisk skjønn.

• Til tider vil det skje endringer av forutsetninger som påvirker sykehusets muligheter for å oppnå forutsatte resultater. Når slike forhold av vesentlig karakter inntrer, må sykehuset legge vekt på å ta opp forholdet raskt og på en åpen og lojal måte i forhold til sykehuseier. Tilsvarende må eier vektlegge en rask avklaring, slik at sykehuset er kjent med hvilke rammer som skal legges til grunn for driften.

• Eier bør på en konstruktiv måte interessere seg for hvilke resultater som sykehuset oppnår. Det bør gis positive tilbakemeldinger når det går bra, og det bør legges vekt på en åpen og konstruktiv dialog når det oppstår problemer.

10.2.3 Eiers styring i forhold til organisatoriske og administrative forhold

Man kunne tenke seg at eiers måte å styre sykehusene på begrenset seg til å fastsette resultatkrav og ressursrammer, og at sykehusets ledelse fikk full frihet til å bestemme hvordan ressursene skulle brukes for å nå målene. Slik utøves ikke eierstyringen i dag, verken i stat eller fylkeskommuner. På mange måter er det eier som har beslutningskompetansen for spørsmål av organisatorisk eller administrativ karakter, f. eks.:

• Beslutningene om sykehusenes budsjett skjer som en integrert del av vedtaket av henholdsvis statsbudsjettet og de fylkeskommunale budsjettene. Det fører til at de tidsfrister som her gjelder også vil gjelde for sykehusene. Sykehusets muligheter for større investeringer, også til medisinsk teknisk utstyr, vil avhenge av investeringsrammene og premissene som fastsettes for det enkelte år.

• Hovedtrekkene for lønnsfastsettelse skjer gjennom tariffavtaler som inngås av eierne.

• Større organisatoriske endringer krever eiers beslutning.

• Fram til nå har det stort sett tilligget eier å opprette stillingshjemler, herunder hvilke type stillingshjemler som skal opprettes. Her har det etter hvert skjedd en viss oppmykning, men for legestillinger er dette underlagt nasjonal styring (Utvalget for Legestillinger og Stillingsstruktur, ULS).

• Sykehusene omfattes av de mange tverrgående administrative bestemmelsene som gjelder for stat eller fylkeskommuner.

Det kan framheves mange svakheter med en slik styringspraksis. Eier sitter med beslutningskompetanse over forhold der det faglige grunnlaget ofte vil være begrenset (f.eks. i valget mellom hvilke stillingstyper som sykehuset trenger). Sykehusledelsens generelle ansvarsfølelse kan svekkes ved at det er mange be­slutninger som påvirker resultatet som den ikke har herredømme over osv.

På den annen side er det heller ikke vanskelig å forstå hvilke forhold som i sin tid har ført til at det er valgt systemer der sykehusene blir utsatt for denne type administrativ overstyring. Sykehusene har stort sett vært bevilgningsfinansiert og i en monopolsituasjon der de i liten grad har møtt de motkrefter som følger av konkurransen i markeder. Dersom det under slike forutsetninger legges opp til stor selvstyringsrett, ligger det en fare for at man bevilger seg for gunstige ordninger og sender regningen til staten og/eller eier.

Utvalget mener at det er en meget viktig problemstilling i hvilken grad denne form for administrativ eierstyring skal opprettholdes. Utvalgets hovedoppfatning er at med den dynamikk som etter hvert preger sykehussektoren, vil det ikke være mulig å opprettholde dagens praksis. Sykehusledelsen, som skal ta et resultatansvar, må i større grad ha beslutningsmulighet for flere av de beslutningene som påvirker resultatet. I prinsippet kan dette oppnås gjennom to hovedtyper av tiltak:

• Ved at det satses på å utvide sykehusledelsens fullmakter.

• Ved at sykehusene får en organisatorisk mer fristilt stilling i forhold til sine eiere.

Utvalget viser til kapittel 8 (organisering) der utvalgets vurderinger og tilrådninger er nærmere beskrevet.

10.2.4 Styrets rolle

Sykehusloven pålegger sykehus å ha styrer. Fylkes­kommunene praktiserer loven ulikt.

Noen har prioritert å rekruttere styrene fra de politiske miljøene i fylkeskommunen eller ved at helse- og sosialutvalget også er sykehusstyre. For regionsykehusene er det delvis tatt med representanter fra andre fylker i helseregionen. Denne måten å sette sammen styrene på gir god kontakt mellom sykehusets øverste ledelse og eier. På den annen side kan den skape uklarhet om styrerollen og styremedlemmenes rolle. Særlig når det oppstår problemer, kan det være vanskelig å fastslå om styret og styremedlemmene er eiers representanter inn mot sykehuset eller om de like mye blir sykehusets representanter inn mot eierne.

I noen fylker gjøres det bruk av såkalte profesjonelle styrer. Her legges det primært vekt på at styrene skal ha erfaring og kompetanse til å ta ansvar. De skal utøve overordnet styring overfor sykehuset i henhold til de resultatkrav og rammer som sykehuseieren har fastsatt overfor sykehuset. Med slike krav til styret er det ikke noe mål i seg selv å rekruttere fra de politiske miljøene i fylkeskommunen. Det avgjørende er at styremedlemmene som enkeltmennesker, og styret som gruppe, har kompetanse til å påta seg ansvaret. Denne styremodellen skaper et klart skille mellom styringskrav som kommer fra sykehuseieren og oppfølging av kravene. Et problem med denne modellen er at rollene i praksis ikke blir så klare, fordi det i gjennomføringen oppstår spørsmål som utløser styring fra eiersiden.

Noen fylker gir styret mer karakter av et driftsstyre. Det vil si at styrets rolle primært blir å understøtte direktør og sykehusledelse i den praktiske driften. Dette kan være en nyttig støttefunksjon for sykehusledelsen, men innebærer samtidig nedtoning av de strategiske sidene ved styrerollen.

Hva som for framtiden vil være hensiktsmessig styreopplegg for sykehusene, vil avhenge av den eierstruktur som velges og også av hvordan samarbeidet innen helseregionene strukturelt vil bli lagt til rette. Det er derfor ikke hensiktsmessig at dette utvalget går detaljert inn på spørsmålet. Men visse generelle merknader finner utvalget det riktig å gi.

Utvalgets flertall, medlemmene Heidi Børresen, Ellen Løken Børsheim, Trond Gården, Jon Haffner, Yngve Haugstvedt, Hilde Jordal, Else Kielland, Trine Magnus, Wenche Frogn Sellæg, Vidar Oma Steine og Tom Inge Ørner mener at det særlig er to forhold som tilsier at sykehus for framtiden bør ha styrer, og at styrene vil få en tiltakende viktig betydning:

• Sykehusene må regne med kontinuerlige forandringer. I en slik situasjon vil det være viktig at sykehusene har et styre som har det overordnet ansvar for de endringsprosesser som bør gjennomføres.

• Skillet mellom eiernes strategiske styring og sykehusledelsens og fagmiljøenes operative oppfølging vil bli viktigere. Et rollebevisst styre kan på en konstruktiv måte bidra til å ivareta ansvars- og arbeidsdelingen mellom eiere og sykehusledelsen.

Selv om forholdene som her er trukket fram gir sterkest støtte til at det for framtiden gjøres bruk av såkalte profesjonelle styrer, vil ikke disse medlemmene ensidig framføre en slik konklusjon. Det ligger også en betydelig verdi i at et styre forstår og har kunnskap om de politiske forholdene i fylket, noe som kan oppnås gjennom, i hvert fall delvis, rekruttering fra de politiske miljøene i fylket. Dersom det legges vekt på profesjonell styrekompetanse, er det viktig at styremedlemmene er klar over den styringsmessige rolle som styret skal spille mellom eier og sykehus.

Utvalgets medlem Knut Pihl viser til de vurderinger dette medlemmet har inntatt i avsnitt 8.2.1, hvor det tas til orde for at en større grad av fristilling bør finne sted innenfor dagens struktur og organisasjon. Med utstrakt grad av fullmakter gitt til sykehusenes ledelse, varierende overordnet ledelsesstruktur for sykehusene i hvert fylke og usikkerheten om hvordan det regionale samarbeidet vil utvikle seg, vil dette medlem ikke uten videre slutte seg til behovet for et eget styre for sykehusene. Utviklingen kan like gjerne gå i retning av at styrefunksjonene erstattes av forpliktende samarbeidsavtaler og lederteam som forutsettes å ivareta funksjoner som styrer ellers ville ta.

10.3 Toppledelsesfunksjonen i sykehus

10.3.1 Innledning

Toppledelsen har et helhetlig ansvar for sykehusets resultater og aktiviteter, også at sykehuset har strukturer og systemer som er tilpasset oppgavene som skal løses. Ansvaret innebærer også at toppledelsen kontinuerlig vurderer hvilke endringstiltak som bør gjennomføres for at sykehuset skal stå best mulig rustet til å løse sine oppgaver. I dette avsnittet drøfter utvalget hva som ligger i ansvaret og hvilke styringsteknikker toppledelsen bør bruke for å ivareta ansvaret. Vurderingene gjøres bl.a. ut fra den situasjon som er beskrevet i avsnitt 10.1, der det framheves den faktiske styring som kommer nedenfra i sykehusorganisasjonen. Denne må påvirke hvordan toppledelsesfunksjonen utøves.

Rettslig sett er det sykehusets direktør som alene er sykehusets toppledelse og som bærer dette ansvaret innenfor rammene som lovgvining, eier og styre fastsetter. Dette ansvaret bærer sykehusdirektøren kontinuerlig, og det kan ikke delegeres bort. At utvalget bruker toppledelsesbegrepet innebærer ingen endring i dette ansvarsmessige utgangspunktet.

10.3.2 Toppledelsens ansvar og ledelse

Toppledelsen har et administrativt ansvar for alle sider ved sykehusets drift. Ansvaret omfatter særlig hvilke mål og resultater som oppnås og at aktivitetene skjer innenfor rammer som lov, forskrifter og pålegg fra eier angir. Tre forhold er i denne sammenheng sentrale:

• hva som er sykehusets mål og krav

• hvordan de ulike ledelsesaktivitetene utøves

• hvilken organisatorisk struktur som anvendes i utøvelsen av toppledelsesfunksjonen.

10.3.2.1 Sykehusets mål

Utvalget viser til avsnitt , der det framhever at myndigheter og eiere bør bli flinkere til å klargjøre hva som er sykehusets mål og hvilke resultatkrav som stilles, og ikke minst at målene og resultatene følges systematisk opp. Dersom ikke dette gjøres, risikerer man at toppledelsens engasjementet primært rettes inn mot de krav som omverden har sitt fokus rettet inn mot og som da ledelsen lettest kan risikere å bli kritisert for. Fire forhold vil i dette perspektivet nærmest med nødvendighet tiltrekke seg betydelig ledelsesoppmerksomhet:

• Budsjettdisiplin er det klareste kravet som sykehuset stilles ovenfor. Gjennom eiers budsjettkrav er den økonomiske rammen gitt. Det er lett å registrere om kravet oppfylles, og det er ansvar og betydelig oppmerksomhet knyttet til oppfyllelse av kravet. Oppfølgingen av budsjettkravet legger i dag beslag på en betydelig del av ledelsesressursene og ledelsesoppmerksomheten.

• Det er sterk ekstern fokus på oppfyllelsen av ventelistegarantien, og ikke minst på bruddene på denne. De fleste sykehusledelser har sterk ledelsesoppmerksomhet rettet mot forholdet.

• Mediene retter økt oppmerksomhet mot feil i sykehusenes oppgaveløsning og krever at ledelsen må kommentere forholdene. Dette fordrer både høy beredskap og at det brukes ressurser når saker dukker opp.

• De årlige DRG-tallene gir et visst bilde av det enkelte sykehus sin produktivitetsutvikling. Materiale følges gjerne opp både av eiere og opinion. Også dette stiller krav til ledelsesoppmerksomhet.

Det er ikke feil at ovenstående forhold gis betydelig ledelsesoppmerksomhet i sykehusene. Alt er viktig i forhold til sykehusenes mål og rammer. Men samtidig er det utvalgets oppfatning at det kraftige eksterne presset på disse faktorene kan medføre at andre forhold blir nedtonet. Dette gjelder spørsmål slik som:

• Er sykehusenes faktiske prioriteringer i samsvar med de på forhånd fastsatte målene?

• Holder sykehusets tjenester et riktig kvalitetsnivå?

• Er pasientservicen tilfredsstillende?

• Er sykehusenes oppgaveløsning innenfor områdene utdanning og forskning i samsvar med mål og krav som stilles mv.

Sykehusets toppledelse bør ta ansvar for at strategiplan og årlig virksomhetsplan er forankret i spennvidden av mål – også de mål og prioriteringer som ikke gis ekstern oppmerksomhet.

10.3.2.2 Utøvelsen av toppledelsesfunksjonen

Toppledelsesfunksjonen må naturligvis utøves med tilpasning til det enkelte sykehus sin spesielle situasjon og forutsetninger. Utvalget finner det derfor ikke hensiktsmessig å angi detaljerte retningslinjer for funksjonen. Med utgangspunkt i det som er sagt foran om toppledelsens ansvar og de generelle utfordringer som man står overfor, vil utvalget gi merknader til noen forhold som det mener at det er særlig viktig å lykkes med. Følgende forhold vil bli omtalt:

• Strategisk ledelse.

• Utvikling av fellesskap i ledergruppen, utvikling av felles organisasjonskultur, spesielt med hensyn til helhetlig pasientfokus.

• Oppfølging av ledelseskvalitet på mellomleder­nivå.

10.3.3 Alternative modeller for toppledelse

Utfordringen er å finne fram til en struktur og en arbeidsform for toppledelsesorganene som kan ivareta målene og svare på utfordringene som er beskrevet i punktene foran. Utvalget vil framheve at det ikke er noen enkel oppgave å finne fram til den riktige strukturering av de ledelsesorganer som skal brukes i ut­øvelsen av toppledelsesfunksjonen. For så vidt er det langt enklere å beskrive risikoen for at løsningene som velges ikke fungerer godt nok; og i så henseende er det særlig to risikofaktorer som skal trekkes fram:

• Det er fare for at ledelsesorganene som velges og aktivitetene som knyttes til disse, gir sykehuset et for sentralistisk preg. I praksis vil dette bl.a. komme fram ved at representantene for de utøvende avdelingene ikke føler seg bekvemme med den tid som de må bruke i sentral ledelsessammenheng, og at de eventuelt også opplever at det kommer lite ut av de sentrale ledelsesaktivitetene som er til praktisk nytte for det utøvende arbeidet. Dersom slike holdninger begynner å nedfelle seg hos lederne på mellomledernivå, vil sykehuset være i en farlig situasjon. Vilje og engasjement til å delta i aktivitene vil avta, noe som i seg selv kan føre til svekket kvalitet på resultatet av de sentrale ledelsesaktivitetene, med enda sterkere grunner for de utøvende avdelingene til å distansere seg fra arbeidet. Dersom en slik utvikling skjer, vil altså i realiteten en intensjon om bedre integrasjon mellom det utøvende arbeidet i avdelingene og toppledelsesfunksjonene føre til det stikk motsatte resultatet. Det blir større avstand og kanskje også større grad av gjensidig mistenkeliggjøring.

• Det legges så stor vekt på de utøvende avdelingenes egenstyring at det i realiteten ikke blir mulig å utvikle det holdningsmessige og strategiske fellesskap i sykehuset som er et nødvendig fundament for systematisk å utvikle helhetlig pasient­orienterte behandlings- og pleieopplegg.

Den gode løsning ligger altså et sted mellom disse to uheldige ytterpunktene. Utvalget vil framheve at det ikke finnes noe standard svar på hvilke organisatoriske løsninger som bør velges for toppledelsesfunksjonen. Dette må velges for det enkelte sykehus, med utgangspunkt i sykehusets spesielle situasjon og utfordringer. I et samlet opplegg vil det være aktuelt å gjøre bruk av flere typer ledelses- og rådsorganer, og det vil være aktuelt med ulike funksjoner knyttet til disse. Ett forhold mener utvalget bør være likt for alle sykehusene, nemlig at det etableres en toppledergruppe som under ledelse av direktør og i samarbeid med direktør tar et helhetlig ansvar for sykehusets drift og utvikling. Som det framgår av modellene som beskrives nedenfor, er dette en gruppe som kan tenkes rekruttert på ulike måter. Men dette betyr ikke at topp­leder­gruppens ulike medlemmer primært sitter i denne som representanter for sine grupper eller organisatoriske enheter. Når de deltar i toppledergruppen har de et felles ansvar for å utforme sykehusets overordnede mål og gjennomføringsstrategier, som altså vil være en ramme for det som skal skje i de ulike utførende enhetene. Det enkelte medlem i toppledergruppen tar naturligvis med seg sin kompetanse, sine grunnholdninger og ikke minst sine oppfatninger om hvilke beslutninger som er nødvendige for at den del av sykehuset som de kommer fra skal fungere på en god måte. Det må altså forventes at en sjeflege som deltar i en slik toppledergruppe på en klar måte formidler synspunkter om hva som er nødvendige rammebetingelser og beslutninger for at det medisinsk-faglige arbeidet i sykehuset skal fungere på en lovlig og god måte, men i sin funksjon i toppledergruppen må altså sjeflegen ikke formelt oppfattes som legegruppens representant. Ved at de ulike medlemmene i toppledergruppen forstår denne rollemessige balansen mellom å bringe fram synspunkter og hensyn fra eget område, og samtidig delta i helhetlige vurderinger om hvilke beslutninger som skal treffes, kan det sikres at avgjørelsene både har en forankring i de ulike faglige og organisatoriske miljøene, samtidig som det helhetlige målperspektivet blir ivaretatt. Kjernen i utfordringen ligger i å få denne ledergruppen til å fungere som et felles team. De beslutninger som tas i en toppledergruppe, vil alltid skje innenfor direktørens ansvar og fullmakter.

Utvalget vil framheve to alternative hovedmodeller for toppledelsesfunksjonen.

1. Modell A, som er dagens mest utbredte modell: Her består toppledelsen av direktør, en eller flere stabsledere (administrasjonssjef. økonomisjef, ledere for støttefunksjonsavdelinger, e.l.) og sjeflege og sjefsykepleier. Lederne for de operative avdelingene deltar altså ikke i toppledergruppen. Styringskanalen går fra direktør til avdelingsledelsene. Denne modellen er i utgangspunktet preget av autonomi, ved at det ikke er noe personfellesskap mellom toppledelse og avdelingsledelser.

2. Modell B, en ledergruppe som (også) inkluderer lederne for de operative avdelingene: Kjernen i denne ledergruppen vil være direktør og de operative lederne (avdelingslederne), samt en eller flere stabsledere (herunder personell i stabsstillinger slik som sjeflege og sjefsykepleier). Det som særpreger denne modellen er at lederne for de operative avdelingene sitter i sykehusets ledergruppe. Dette bidrar til at både strategisk arbeid og utøvelsen av den operative toppledelsesfunksjonen vil ha forankring i de utøvende avdelingene. Problemet kan være at man blir for opptatt av å fremme avdelingens interesser og ikke i tilstrekkelig grad tar et helhetlig ansvar for hele sykehuset.

Utvalget vil ikke entydig si at alle norske sykehus bør velge en bestemt av disse modellene. De har sine styrker og svakheter, og ved eventuelle tilpasninger vil begge modellene kunne brukes. Et samlet utvalg vil framheve den verdi som kan ligge i at modell B velges; og det er da særlig lagt vekt på at denne modellen trekker ledere fra de utøvende avdelingene inn i toppledergruppen med de muligheter som dette gir for at det blir god kontakt mellom aktiviteter og beslutninger i toppledelsen og de utøvende avdelingene. En slik løsning vil innebære forandring i forhold til hvordan mange sykehus i dag har organisert toppledelsesfunksjonen.

Det skal ikke underkjennes at det er mange vanskelige spørsmål som må håndteres dersom denne modellen velges. Utvalget skal kommentere en del slike spørsmål, der det i mange tilfeller skisseres i hvilken retning løsningen bør ligge, men understreker samtidig at i siste omgang må avgjørelsene bero på en konkret vurdering av forholdene i det enkelte sykehus. Et viktig formål med de vurderinger som utvalget framlegger er å stimulere til vurderingsprosesser i det enkelte sykehus.

10.4 Avdelingsledelse i sykehus

10.4.1 Innledning

Spørsmålet om avdelingsledelse i sykehus er mest kontroversielt i de avdelinger som driver pasientrettet virksomhet (omtalt under avsnitt 5.6.1), og der det arbeider yrkesgrupper med ulik faglig bakgrunn. Dette er avdelinger som utfører medisinske oppgaver og andre oppgaver i tilknytning til de medisinske aktiviteter. I denne gjennomgangen vil det derfor bli tatt utgangspunkt i avdelinger ved sykehusene som er involvert i diagnose, behandling og pleie av pasienter.

Ledelsesfunksjonen på avdelingsnivå, og hvordan denne bør utøves, vil naturligvis avhenge av hvilken organisatorisk enhet som skal ledes. Spennvidden i oppgaver, forskjellen i ekspertise, størrelse, antall medarbeidere og antall yrkesgrupper vil alt påvirke ledelsesfunksjonene, bl.a. i hvilken grad faglig ledelse inngår som en viktig rolle i avdelingslederfunksjonen.

10.4.2 Tidligere utredninger om avdelingsledelse på sykehus

Det er gjort flere offentlige utredninger om avdelingsledelse i sykehus. Vi vil oppsummere noen av konklusjonene fra disse utredningene.

10.4.2.1 Øie-utvalget og Organisasjonskomité III

I Øie-utvalgets innstilling fra 1981 ble det anbefalt at kliniske avdelinger burde ledes av en overlege, overordnet andre yrkesgrupper.

I oppfølgingen av dette arbeidet foreslo Organisasjonskomité III (Kommunenes sentralforbund) to modeller for store kliniske avdelinger. Den ene var i tråd med Øie-utvalgets innstilling med en overlege som leder. I den andre modellen ble det foreslått en egen administrativ leder, og det ble åpnet for at andre yrkesgrupper kunne søke. Imidlertid foreslo også komitéen at oversykepleier innen sitt instruksfestede ansvars- og myndighetsområde bør arbeide direkte under sykehusets administrative ledelse, samtidig som de vurderte sjefsykepleiers funksjon som rådgivende og at sjefsykepleier burde være rådgiver overfor direktør.

10.4.2.2 Tromsø-konflikten og utprøving av teammodeller

Striden om ledelse på kliniske avdelinger kom i fokus da styret ved Regionsykehuset i Trømsø 2. desember 1988 vedtok at hver avdeling skulle ha et lederteam der det skal være en person som kan ta en endelig beslutning:

Dette skal være den person som etter en samlet vurdering av administrative og faglige lederegenskaper finnes best skikket til en slik stilling. I avdelinger der behandling og undersøkelse av pasienter er hovedoppgaven i virksomheten, skal avdelingsleder normalt være en av avdelingens overleger. Det er ikke til hinder for at andre yrkesgrupper har nestlederfunksjon og ved korte fravær trer inn i lederfunksjonen. Ved lengre fravær skal annen overlege ved avdelingen konstitueres i lederstillingen (styrevedtakets pkt 4, annet avsnitt, femte punktum følgende.).

Dette vedtaket avfødte store protester, bl.a. masseoppsigelser fra sykepleierne. Styret utsatte senere iverksettingen av vedtaket, og det ble nedsatt flere arbeidsgrupper som skulle utrede ledelse på avdelinger nærmere, bl.a. en nedsatt av representanter fra Sosialdepartementet og Helsedirektoratet. Den departementale arbeidsgruppen vurderte flere alternative modeller:

1. Én leder.

2. Én leder med en eller flere rådgivere.

3. En leder som har delegert avgrensede ledelsesoppgaver til en eller flere nestledere.

4. Flere enkeltledere som har et selvstendig innbyrdes uavhengig og avgrenset lederansvar.

5. En gruppe med ledere som ledes av en formelt utpekt gruppeleder.

6. En gruppe med likeverdige ledere som selv velger en formell leder (konstant eller på omgang) for gruppen.

7. En gruppe med likeverdige ledere som selv veksler om å fremstå som teamets leder fra situasjon til situasjon avhengig av hvem sitt fagspesifikke kjerneområde situasjonen omhandler.

8. En gruppe med likeverdige ledere uten egen leder.»

Den departementelle gruppen var enige om at en variant av å etablere et lederteam var mest aktuelt:

«På grunn av mangfoldet i kliniske avdelingers lederoppgaver, ..., og på grunn av behovet for innbyrdes samarbeid yrkesgrupper imellom i administrative ledelsesspørsmål på avdelingsnivå, mener vi at ledelsesmodellene a,b,c, og d er lite aktuelle. Modell c innebærer dessuten at det eksisterer personer som innehar kompetanse på alle ledelsesområder. Selv om departementsgruppa mener det er liten grunn til å tvile på at legene er den yrkesgruppe i somatiske sykehus som har den mest bredspektrede grunnutdannelse, er det – slik vi ser det – liten grunn til å betvile at de øvrige yrkesgrupper har en kompetanse som er høyere enn legenes på sine kjerneområder. Når det gjelder generell administrativ kompetanse kan vi ikke utpeke noen yrkesgrupper innen helsefagene som har klare fortrinn fremfor andre.

Departementsgruppa mener således at ledelsesoppgavene i sykehusavdelinger best kan løses ved en eller annen form for gruppeledelse.

Når det gjelder de ulike gruppeledelsesalternativene mener vi i første rekke det vil være av interesse å få prøvet ut modell e og f. Når det gjelder alternativ g, mener vi den kan føre til uoversiktlige forhold, og vi kan derfor ikke anbefale utprøving av dette alternativ. Når det gjelder modell h ser vi at den lett kan ende opp med en uformell leder, og dermed komme til å bli f i praksis.

Det er delte meninger i departementsgruppa (om) hvilken av modellene som vil være mest hensiktsmessig, men vi mener at alle kan utprøves og evalueres.»

10.4.2.3 Andersland-utvalget

Andersland-utvalget ble nedsatt av sosialministeren 17. januar 1990 for å komme med anbefalinger om ledelse i offentlige sykehus. I innstillingen som ble levert september 1990 var bl.a. avdelingsledelsesspørsmålet berørt. Arbeidsgruppen påpekte at på de kliniske avdelingene måtte det faglige ansvar være desentralisert. Her heter det at

«Avdelingsoverlegene har det medisinske sluttansvar i forhold til behandlingen av den enkelte pasient og i forhold til å iverksette forsvarlige rutiner for den medisinske behandlingen i avdelingen.

I dette ligger det at avdelingsoverlegen har et overordnet medisinsk behandlingsansvar, mens den enkelte lege og seksjonsoverlege har ansvaret for den konkrete medisinske behandling av den enkelte pasient.

Oversykepleierne har det overordnede ansvar for sykepleietjenesten i avdelingen. Oversykepleierne har sluttansvaret for den sykepleie som tilbys den enkelte pasient, og for at å iverksette forsvarlige rutiner for sykepleietjenesten i avdelingen. Den enkelte sykepleier og avdelingssykepleier har ansvaret for den konkrete sykepleie som gis den enkelte pasient. I dette ligger den konsekvens at det ikke bør være noen egen linje mellom sjefsykepleier og oversykepleier.

Tilsvarende det som er sagt om sykepleietjenesten, gjelder fysioterapeutene ved fysikalske avdelinger, radiografene ved røntgenavdelinger og bioingeniørene ved medisinske laboratorier.

Avdelingene må sørge for den nødvendige kvalitetssikring og sikring av pasientrettighetene i det faglige tilbud ved et tilbakemeldingssystem og kontinuerlig evaluering av eget materiale og stadig forbedring av kontroll- og sikkerhetsrutiner.»

Andersland-utvalget understreker betydningen av et desentralisert personalansvar som bør ligge hos avdelingsledelsen. Videre vil det være avdelingsledelsens overordnede ansvar at regel- og avtaleverk og arbeidsmiljølovens bestemmelser overholdes i den daglige drift, og at det går en linje mellom direktøren og avdelingen.

Når det gjelder prinsipper for avdelingsledelse, la arbeidsgruppen til grunn følgende prinsipper:

«- avdelingene skal ha en leder med ansvar overfor direktøren for avdelingens totale virksomhet, ressursbruk og resultat.

- avdelingsleder skal først og fremst være leder. En profesjonelt ledet avdeling/seksjon vil gi gevinster for alle parter.

- avdelingsleder må delegere både administrative oppgaver og ledelsesoppgaver til medarbeidere innen de ulike fagområder ved avdelingen, men må selv ha et personlig totalansvar.»

Arbeidsgruppen understreker betydningen av lederkompetanse og tilstrekkelig faglig innsikt som de mener en leder må ha. Videre sier utvalget at avdelingsledelse er et ansvar som går ut over og er noe mer enn det spesifikke faglige ansvaret. Arbeidsgruppen åpner for at avdelingsleder kan rekrutteres fra ulike faggrupper, men slik at

«... den person som har avdelingslederansvar også bør ha det overordnede faglige ansvaret på sitt område: f.eks. legene på det medisinske og sykepleierne på det pleiefaglige området.»

Arbeidsgruppen påpeker at tiden arbeider for et større fokus på ledelseskompetanse og et mindre fokus på faglig bakgrunn og yrkestilhørighet.

«Historisk sett ligger det sterke føringer i en praksis der lederskapet har vært knyttet til medisinsk ansvar og til medisinsk kompetanse. Som gruppen har påpekt tidligere, vil kravene til lederegenskaper- og ferdigheter innen ansvarsledelsesbegrepet måtte få en større betydning i fremtiden.»

10.4.2.4 Spesialisthelsetjenesten m.m. Utkast til lov med motiver (NOU 1991:7)

I utkast til ny lov for spesialisthelsetjenesten er ulike ledelsesmodeller på avdelingsnivå kort skissert. Det vises i utredningen til det da pågående arbeidet med utkast til ny lov om helsepersonells rettigheter og ansvar (NOU 1993:33). I forbindelse med eventuell lovbestemmelse om avdelingsledelse ble det understreket at man måtte ta stilling til tre ulike forhold (s. 98):

«For det første må det avklares om lederen av avdelingen/ledergruppen må være lege, og eventuelt om vedkommende må være spesialistkompetent. For det annet må det tas stilling til om det skal oppstilles særlige krav til ledelsens/lederens kvalifikasjoner ut over det helsefaglige. Krav til f.eks. økonomisk-administrativ utdanning eller erfaring er en nærliggende tanke. For det tredje bør en bestemmelse som hjemler mulige unntak fra lovens normalordning om ledelsesforhold overveies.»

To modeller ble skissert som diskusjonsgrunnlag:

1. En legeledet individuell modell der avdelingsoverlegen er avdelingens øverste leder, med mulighet for å delegere oppgaver til andre. Det ble foreslått å legge stor vekt på økonomisk-administrativ utdanning eller erfaring i tillegg til spesialistkompetanse innen et av avdelingens områder.

2. En gruppeledet modell, der avdelingsoverlegen og oversykepleier skal være med i gruppen, men der det åpnes for andre yrkesgrupper i tillegg i ledergruppen. Et av medlemmene utpekes av sykehuseier som den formelle lederen av gruppen. I faglige spørsmål avgjøres dette av den person som er nærmest til dette, mens økonomisk-administrative beslutninger fattes i fellesskap.

10.4.2.5 Helsepersonells rettigheter og plikter. Utkast til lov med motiver (NOU 1993:33)

I utredningen om helsepersonells rettigheter og plikter er avdelingsledelsesspørsmålet tatt opp til drøfting. I hovedsak gir utredningen tilslutning til prinsippet om enhetlig ledelse, i tråd med Andersland-utvalgets innstilling; under henvisning til det som foran er uttalt om nødvendigheten av klare linjer med hensyn til oppgavefordelingen og informasjons- og kommandoveier. Det påpekes imidlertid at det kan oppfattes som uklart at det samtidig går en linje fra avdelingen til direktøren, og det er slik at oversykepleier har et overordnet ansvar for sykepleietjenesten, og avdelingsoverlegen har et overordnet ansvar for den medisinske behandlingen.

Formodentlig bør det være avdelingslederen som har den overordnede ledelse i forhold til alle fagområder som er representert på avdelingen, selv om ut­øvelsen av den faglige ledelsesfunksjonen i praksis må ligge hos en person med relevant fagbakgrunn.

I utredningen er særlig forholdet mellom faglig ledelse og faglig-administrativ ledelse drøftet. Utgangspunktet er at ansvaret skal være entydig plassert, men at leder oppgavene kan fordeles på andre:

Poenget er at ansvaret – i betydningen ivaretakelsen av arbeidsgivers styringsrett, hviler på en person og at denne utgjør kommunikasjonsleddet opp­over og nedover i organisasjonen.

Videre blir det drøftet om det å bli ledelsesmessig underlagt en person med annen fagbakgrunn innebærer å bli fratatt sitt fagansvar.

«Til dette er å bemerke at også andre offentlige og private instanser i mange tilfeller har en arbeidsstokk med bredspektret yrkesmessig sammensetning, men at hovedregelen likevel er at disse på de ulike nivå må forholde seg til en leder, hva enten denne er fra samme profesjonsgruppe eller ikke.

En oversykepleier antas f.eks. å kunne ivareta ledelsen av sykepleietjenesten selv om den øverste ledelsen av avdelingen er lagt til en person med annen profesjonsbakgrunn. Forskjellen fra to-delt ledelse er at kommando- og kommunikasjonslinjene går via avdelingens øverste leder til institusjonsledelsen (og altså ikke direkte mellom oversykepleier og institusjonsledelsen). Det samme gjelder for avdelingsoverlegen.»

Dette anses ikke å føre til introduksjon av en ny stilling da:

«Oppdelingen av lederskapet i et faglig og et faglig-administrativt på et så lavt trinn som avdelingsnivå anses som lite hensiktsmessig og ønskelig ut fra den begrunnelse at det i en moderne helsetjeneste er vanskelig å holde de medisinske tjenester – og kravene til disses kvalitet og omfang – adskilt fra den organisatoriske virksomhet samt den ressurs-, personellmessige og økonomiske forvaltningen av avdelingen.»

Dette vil innebære at:

«Avhengig av hvilken profesjonsbakgrunn avdelingens øverste leder har, vil henholdsvis avdelingsoverlege og/eller oversykepleier bli å anse som rådgiver i stabsfunksjon på avdelingsnivå, eventuelt med delegerte lederoppgaver.»

10.4.3 Endelt eller todelt ledelse – nærmere om Stortingets vedtak av 21. november 1995 om ledelse i sykehus

Ved behandlingen av St.meld. nr. 50 Samarbeid og styring, ble Sosial- og helsedepartementet bedt om å komme tilbake til Stortinget med spørsmålet om enhetlig ledelse i sykehus, kfr. Innst. S. nr. 165 (1994-95). Før dette var gjort, og som et ledd i Stortingets behandling av Sosial- og helsedepartementets budsjett for 1996, fattet Stortinget følgende enstemmige vedtak:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Administrativ ledelseskompetanse skal være et krav. Det må være klare ansvarslinjer, slik at den som innehar det medisinsk-faglige ansvar også har nødvendig myndighet.»

Sosial- og helsedepartementet kom senere, i brev av 21. desember 1995 til Rikshospitalet, med en fortolkning av dette vedtaket:

«I forhold til Stortingets vedtak skal etter Sosial- og helsedepartementets oppfatning, lederansvaret på et sykehus på de ulike nivåer kunne henføres til en ansvarlig leder.

Vedkommende skal være den best kvalifiserte person i forhold til faglige og administrative kriterier. Hvorledes relevante kriterier skal vektlegges, må avveies i forhold til den konkrete situasjon ved den enkelte virksomheten.»

I henhold til følgebrevet til utvalgets mandat skal utvalget legge Stortingsvedtaket av 21. november til grunn i sitt arbeid. Utvalget oppfatter at Stortinget med enhetlig ledelsesansvar mener at ledelsesansvaret skal knyttes til én person. Utvalget oppfatter også vedtaket er ment å gjelde for samtlige norske sykehus.

Utvalget gir en samlet anbefaling om at det på alle nivå i sykehus må være en person som er leder. Utvalget begrunner dette med at ledelse handler om å ta et helhetlig ansvar for en gitt virksomhet, og at dette sikres på en best mulig måte om dette ledelsesansvaret på en entydig måte kan relateres til en person. Dette er i tråd med de krav utvalget mener må stilles til lederstillinger i sykehusene. Utvalget mener at ved todelt (eller flerdelt) ledelse vil det kunne oppstå gråsoner i ansvarsfordelingen, enten fordi det er vanskelig å trekke et entydig nok skille i ansvarsfordelingen, eller fordi man unngår bestemte problemstillinger som kan virke truende på forholdet mellom de som deler ledelsesansvaret. De fordeler som todelt ledelse har i forhold til å synliggjøre det faglige samarbeidet på ledelsesnivået, mener utvalget blir tatt godt vare på gjennom bruk av ledergrupper, kfr. avsnitt 10.4.5.1.

Utvalget er imidlertid delt i synet på hvordan vedtaket bør følges opp, se for øvrig avsnitt 10.4.6.1.

10.4.4 Krav til avdelingsledelse

10.4.4.1 Innledning

Avdelingsledelsen tar tungt opp i seg mange av de spenninger og utfordringer i forholdet mellom styring og påvirkning nedenfra og styring ovenfra (nærmere beskrevet i avsnitt ):

• Avdelingslederne utgjør en del av den administrative ledelsen, og er gitt resultatforventninger og ressursrammer. Avdelingslederne må treffe sine beslutninger innenfor disse rammene, noe som ofte vil innebære begrensninger i forhold til ønsker og behov hos de faglige miljøene i avdelingen. Dersom sykehuset gjennomfører budsjettkutt, vil det gjerne være på avdelingsnivå at de praktiske avgjørelsene må tas, og der konsekvensene av beslutningene oppleves direkte. Samtidig vil mange av beslutningene på avdelingsledelsesnivå ha karakter av faglig ledelse. Det kan skje der beslutningene er direkte av faglig karakter eller at de setter rammer for det faglige arbeidet i avdelingene, og der avdelingsledelse må påse at ikke fagenes autonomi krenkes. I tillegg forventes det at avdelingsledelsene skal ta de nødvendige faglige hensyn.

• Avdelingsleder har et budsjett og personalansvar, og er slik sett pålagt arbeidsgivers ansvar og må stå til ansvar overfor direktør i slike spørsmål.

• Avdelingsledelsene har ansvar for at det utvikler seg tilstrekkelig pasientrettet samarbeid mellom fagene.

• Det hviler også et tungt ansvar på avdelingsledelsene for at det pasientrettede samarbeidsbehovet med enheter utenfor avdelingen blir ivaretatt, både innad i sykehuset, med andre sykehus og med primærhelsetjenesten.

Skal sykehusene fungere på en god måte er det helt avgjørende at avdelingsledelsene klarer å utvikle avdelingene til gode fellesskap som samvirker til beste for pasientene. Dette innebærer at avdelingsledelsen og lederrollene på avdelingsnivå må ta opp i seg hele bredden av ansvar og egenskaper som er omtalt i avsnitt 10.1. De må ta på seg helhetlig ansvar for resultater og aktiviteter i henhold til de krav som toppledelsen stiller og det som følger av kravene til forsvarlig behandling og pleie innenfor de aktuelle fagområdene. Videre innebærer lederansvaret overordnet personal­ansvar for alle avdelingens medarbeidere og ansvar for arbeidsmiljø og organisasjonskultur. Avdelingsledelsen må også vurdere hvilke endringsprosesser som må gjennomføres for at avdelingen skal ha strukturer, systemer og kompetanse som er tilpasset oppgavene som skal løses. På samme måte som i omtalen av toppledelsesfunksjonen vil utvalget tredele den videre behandlingen:

• Hva som er avdelingsledelsens mål.

• Hvordan de ulike ledelsesaktivitetene utøves.

• Hvilken organisatorisk struktur som bør anvendes i utøvelsen av mellomledelsesfunksjonene, spørs­mål om sammensetning av team, faglige krav til lederstillingen og bruk av åremål.

10.4.4.2 Avdelingsledelsens mål

Den enkelte avdeling vil ha mål og rammer for sin virksomhet som både følger av mål og resultatkrav som er gitt av sykehusledelsen og av de forsvarlighetsnormene som ligger i de ulike fagene. I så hensende minnes det om det som er sagt i avsnitt 10.3.2.1, om mål for toppledelsene om viktigheten av at det holdes et helhetlig ledelsesfokus på hvilken kvalitet og service som avdelingen yter i forhold til pasientene. Tilsvarende har minst tilsvarende viktighet på avdelingsledelsesnivå, nærmest uavhengig av hvordan informasjon om slike forhold etterspørres fra sykehusledelsen.

10.4.4.3 Utøvelsen av avdelingslederfunksjonen

Utvalget vil framheve at avdelingsleder skal:

• Ivareta et helhetlig ansvar for driften knyttet til diagnostisering, behandling, pleie og omsorg for en definert pasientpopulasjon.

• Identifisere og iverksette tiltak som sikrer nødvendig omstilling i forhold til de krav som stilles til virksomheten på sikt.

• Sørge for at avdelingen oppfyller de fastsatte normer og standarder for faglig (forsvarlig) virksomhet.

• Ivareta personalansvaret.

• Tilrettelegge utdanningen på en tilfredstillende måte.

• Sørge for at forskning og utvikling skjer med den kraft som gjør at sykehuset holder en god faglig standard.

• Ha ansvaret for økonomistyring i avdelingen.

Utvalget vil kort kommentere de fire første punktene nærmere.

10.4.5 Alternative modeller for avdelingsledelse

Utvalget vil med utgangspunkt i enhetlig (endelt) ledelse drøfte ulike modeller for avdelingsledelse. Utvalget ser fire alternative modeller som alle vil oppfylle kravet om enhetlig ledelse. De ulike alternativene vil være bestemt av to forhold;

• i hvilken grad man legger til grunn profesjonsuavhengig ledelse – at personell fra mer enn én yrkesgruppe kan inneha avdelingslederstillingen, og

• i hvilken grad en ønsker å formalisere teamledelse (men under forutsetning av at en i lederteamet er den formelle lederen).

De ulike modellene kan kort beskrives slik:

1. Avdelingsoverlegen (som faglig-administrativ leder) er avdelingens øverste leder. Underlagt vedkommende er de andre faglederne, seksjonsoverlege(r), oversykepleier(e), sjefbioingeniør, overradiograf, psykolog, kontorleder osv.

2. Ledelsen av avdelingen utformes som et team, der lederen i teamet er avdelingsoverlegene med medisinsk-faglig ansvar for diagnostisering og behandling av pasienter. I teamet er det naturlig at andre sentrale fag er representert. For kliniske avdelinger i somatiske sykehus vil faglig ansvarlig sykepleier (oversykepleier) være naturlig deltaker i lederteamet. For psykiatriske avdelinger vil psykologer være naturlige i lederteamet. For avdelinger med flere fag (eller spesialiteter) er det mulig å tenke seg et utvidet team. For medisinske serviceavdelinger vil det være naturlig med bioingeniør/radiograf. Dette vil være i tråd med det opprinnelige vedtaket i styret ved Regionsykehuset i Tromsø.

3. En av de faglig ansvarlige (avdelingsoverlegen, oversykepleier, sjefbioingeniør, overradiograf, psykolog) er leder av avdelingen. De øvrige faglige ansvarlige er formelt rådgivere til avdelingslederen, som har overordnet ansvar. Eventuelt går vedkommende leder ut av sin faglige ansvarsposisjon for sitt fag, og erstattes av en annen.

4. Som 2, men der én i teamet formelt utnevnes som sjef av arbeidsgiver (direktør). Dette er også kjent som den nåværende Tromsø-modellen. Denne kan avgrenses til at leder enten er avdelingsoverlegen eller psykolog/oversykepleier/sjefbioingeniør/overradiograf, mao. at det stilles krav om helsefaglig utdanning på høgskole- eller universitetsnivå.

10.4.5.1 Formalisert ledelsesteam

Utvalget forutsetter at uavhengig av om man formaliserer lederteamet ved sykehusene skal fagfolk med faglig ansvar samarbeide. Spørsmålet er om man skal legge noen formelle prinsipper til grunn som sikrer dette samarbeidet og setter rammer for det. Dette er med andre ord en formell løsning som er tenkt å understøtte en holdningsmessig og rollemessig ledelsesform ved sykehusene som utvalget anser som positivt.

Innledningsvis i dette kapitlet ble det systemmessige fagansvaret beskrevet. Det er avgjørende for avdelingens kvalitet og utvikling at dette fagansvaret ivaretas. I en formalisert teammodell vil man synliggjøre de viktigste faglige lederposisjonene i forhold til utøvelse av avdelingsledelse. Det ble innledningsvis påpekt at selv om profesjonsutøvelse på mange måter impliserer en viss grad av selvstendighet, så betyr ikke det at utførelsen av oppgaver er uavhengig. Avhengigheten mellom de ulike yrkesgruppenes oppgaver og funksjoner er meget stor. Et av problemene er at selvstendigheten har vært fokusert sterkt, og avhengigheten har vært underfokusert. Gjennom å etablere en teammodell for avdelingsledelse i sykehus, understrekes avhengigheten mellom fagene og mellom yrkesgruppene på en sterkere måte.

De faglige ansvarlige som inngår i et team går inn i en annen rolle enn om de utelukkende er en faglig rådgiver til avdelingsleder (som er alternativet til formalisert team). Det å inngå i et lederteam vil si at man skal tenke helhetlig på avdelingens mål, strategier og utviklingsbehov. Det fagansvaret man bærer utenfor ledelsesfunksjonen vil være ballast i avdelingslederfunksjonen man skal utøve.

Det totale lederansvaret som skal ivaretas av avdelingslederen skal man forvente at også de andre teammedlemmene i lederteamet skal ivareta når de fungerer som en del av avdelingsledelsen. Skal man oppnå den teambaserte ledelsesformen som ble skissert innledningsvis, er en formell definering av teamet en vesentlig del av dette.

Det er i kapittel 5 påpekt at norske sykehus i dag overveiende har enhetlig todelt ledelse på avdelingsnivå. Dette kan bety at mange sykehus oppfatter denne modellen som funksjonell til tross for problemet med enhetlig ivaretakelse av lederansvaret. Dette kan ikke minst skyldes at den todelte ledelsen definerer et fellesskap for ledelsesmessige beslutninger på avdelingsnivå. Det at ulike yrkesgrupper har en såpass stor gjensidig avhengighet til hverandre, medfører at be­slutninger ofte må fattes gjennom en dialog. Teammodellen vil bevare mye av det positive i den todelte ledelsesmodellen, men samtidig tydeliggjøre at det totale lederansvaret i siste instans hviler på en person.

Utvalget gir en samlet tilslutning til at det gjøres bruk av tverrfaglige ledergrupper som en del av avdelingsledelsesfunksjonene i norske sykehus. Begrunnelsen er at slike ledergrupper vil sikre at de viktigste faggruppene (eventuelt lederne av de viktigste faggruppene) bidrar i et fellesskap om å finne løsninger som på en best mulig måte medvirker til at avdelingens overordnede målsetting nås. (Det endelige ansvaret ligger til avdelingslederen.)

Hvor mange personer som eventuelt skal delta i et slikt team er et åpent spørsmål. I utgangspunktet er det ønskelig å involvere de som har et faglig system­ansvar ved avdelingen. Det kan være gode grunner til at teamet bør bestå av mer enn to personer, fordi dette vil kunne forhindre at konflikter blir låst i en stillingskrig mellom to personer. Med flere i teamet er konflikter mellom to personer eksponert for andre, og kan virke moderende på konfliktnivået.

10.4.5.2 Krav til reell lederkompetanse og helsefaglig bakgrunn

Utvalget har vurdert det juridiske grunnlaget for avdelingsleder. Med utgangspunkt i at avdelingslederposisjonen er knyttet til ivaretakelse av et administrativt lederansvar, har utvalget kommet til at det ikke er juridiske grunner som ligger til grunn for krav til yrkesbakgrunn for avdelingsleder, med unntak av i psykiatriske sykehus, der dette er regulert av en forskrift med hjemmel i Lov om psykisk helsevern. Lov om leger og sykehusloven vil danne rammebetingelser for utøvelse av avdelingsledelse og organisering på avdelingsnivå. Blant annet må den som har medisinsk-faglig ansvar, som utvalget anser å være avdelingsoverlegen, gis de nødvendige fullmakter for å oppfylle de forpliktelser som ligger i sykehuslovens § 6, og i forskrifter, bl.a. ventetidsforskriften.

Med de kravene som stilles til avdelingsledelse vil utvalget understreke at spørsmålet om hvem som skal være avdelingsleder, med unntak for psykiatriske sykehus, er hvorvidt avdelingsleder kan oppnå tilstrekkelig autoritet.

Etter utvalgets mening er det to hovedkrav som må stilles i forhold til avdelingsleders autoritet. For det første må avdelingsleder ha den nødvendige reelle ledelseskompetanse. For det andre må avdelingsleder ha kompetanse innenfor den virksomheten som ut­øves i avdelingen.

10.4.5.3 Særlig om lederstillingen skal være basert på åremål

Utvalget vil framheve at det i spørsmålet om bruk av åremålsstillinger vil være argumenter i begge retninger.

Den mest konsekvente holdningen til spørsmålet, slik det bl.a. ble framført i Andersland-utvalgets rapport, er at det følger av ansvarsledelse at det skal gripes inn overfor ansvarlig leder dersom ledelsesfunksjonen ikke utøves på en tilfredsstillende måte, og at det i så henseende ikke vil være nødvendig med åre­måls­institusjonen for å kunne gripe inn mot ukvalifiserte ledelser. Et motargument mot åre­måls­stillinger er at noe av ledelsesautoriteten kan gå tapt i siste del av en åremålsperiode, og at ordningen derfor ikke bidrar til å styrke ledelsesfunksjonen.

Det finnes viktige argumenter for at lederstillinger på avdelingsnivå besettes på åremål med mulighet for fornyelse av perioden. Det vil være et incitament til at stillingsinnehaveren skjerper seg i jobben, i og med at man vet at man i framtiden vil bli evaluert i forhold til ny åremålsperiode. Det vil være et sikkerhetsnett i forhold til ledere som ikke fungerer godt i forhold til stillingskravene. En åremålsordning vil kunne gjøre det lettere for stillingsinnehavere å tre ut av stillingen med æren i behold, ved at det kan bli større naturlighet omkring jobbskiftet sammenlignet med en situasjon der det ikke er åremålsstilling. Et siste argument er at lederstillinger kan bli mer attraktive for fagpersonell, ved at det ligger til rette for at de etter en åremålsperiode kan vurdere om de vil vende tilbake til en faglig stilling. Ved bruk av åremål bør alle medlemmer av et lederteam være engasjert i åremålsstillinger.

Utvalget er delt i sin vurdering av om det bør gis adgang til bruk av åremål. Utvalgets flertall, medlemmene Heidi Børresen, Ellen Løken Børsheim, Trond Gården, Jon Haffner, Hilde Jordal, Else Kielland, Trine Magnus, Knut Pihl, Wenche Frogn Sellæg, Vidar Oma Steine og Tom Inge Ørner mener at det bør være opp til hvert enkelt sykehus å ta i bruk åremål for avdelingsledere. Utvalget mener at det ved bruk av åremål for avdelingsleder også bør innføres åremål for andre medlemmer i ledergruppen. Dette flertallet vil derimot ikke gå for at en slik ordning skal pålegges. Hvis åremål anvendes tilrår dette flertallet at de sykehus som gjør bruk av ordningen har åremålsperioder på seks år (eventuelt med en mer systematisk evaluering etter tre år) med mulighet for gjenoppnevning. Dersom åremålsperioden gjøres vesentlig kortere, er det en risiko for at midlertidighetspreget for stillingsinnehaveren kan svekke autoriteten i stillingen.

Utvalgets mindretall, medlemmet Yngve Haugs­tvedt , mener at det ikke bør gis adgang til bruk av åremål for avdelingsledere i norske sykehus. Begrunnelsen for dette ligger i at alle ledere bør få en kontinuerlig evaluering sett i forhold til den jobben de gjør. Gjennom medarbeidersamtaler bør det være mulig å få til de nødvendige endringer i lederatferd. Hvis dette ikke følges opp, må det være mulig å endre ledelsen. Ledere i åremålsstillinger vil også på slutten av en periode, der det ikke er mulig å få forlenget tilsettelsen, miste den autoritet som er nødvendig for å utøve ledelse på en god måte.

10.4.6 Gjennomføring og oppfølging av eventuelt vedtak om enhetlig ledelse

Stortingets vedtak har ikke direkte gjennomslagskraft for andre enn de statlig eide sykehusene. Med utgangspunkt i at den rådende ledelsesmodellen er enhetlig todelt ledelse, vil det neppe skje større endringer med mindre man enten nedfeller prinsippet om enhetlig ledelse i sykehusloven, eller at den enkelte sykehuseier eller sykehus selv tar initiativ. Utvalget tolker Stortingets vedtak slik at det er ment å gjelde for alle offentlige sykehus, og ikke bare for de statlige sykehusene.

10.4.6.1 Bruk av forskrift

Utvalget er delt i sitt syn på å forskriftsfeste krav til innføring av enhetlig ledelse (i betydningen at ledelsesansvaret må knyttes til en person).

Utvalgets flertall, medlemmene Heidi Børresen, Ellen Løken Børsheim, Trond Gården, Jon Haffner, Yngve Haugstvedt, Hilde Jordal, Else Kielland, Trine Magnus, Wenche Frogn Sellæg, Vidar Oma Steine og Tom Inge Ørner mener at innføringen av enhetlig ledelse er en forutsetning for å kunne få en utvikling i retning av de lederroller utvalget mener er viktig å få innført ved norske sykehus. Forskriftsfesting er det virkemiddel som kan gi dette den nødvendige gjennomslagskraft. Begrunnelsen er at Stortingets vedtak ikke har en umiddelbar gjennomslagskraft for de fylkeskommunale sykehusene. Disse medlemmene tilrår derfor at Sosial- og helsedepartementet bekrefter Stortingets vedtak om at det skal være enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer ved en forskrift med hjemmel i sykehuslovens § 3, slik at det blir bindende pålegg for alle offentlige sykehus. Det må avklares at be­stemmelsen gir hjemmel for dette pålegget, alternativt at det gjennom framlegg for Stortinget klargjøres at sykehusloven gir hjemmel. Disse medlemmene mener at dette er et viktig tiltak for å løse opp i en fastlåst situasjon.

Utvalgets mindretall, medlemmet Knut Pihl , mener at bruk av forskrift ikke ivaretar det nødvendige hensyn til sykehuseierne å selv bestemme organisering av sin egen virksomhet, i henhold til praksis og intensjonene i kommuneloven. Dette medlemmet mener at ordinære organisatoriske prinsipper tilsier at statlige myndigheter ikke bør gi bindende instrukser for hvordan andre eiere enn staten skal organisere sine sykehus. Den som har ansvaret for å løse en oppgave bør selv kunne bestemme hva som er hensiktsmessig organisering. Dette er et grunnleggende prinsipp i den nye kommuneloven, og har også dannet utgangspunktet for den tilpasning av særlovgivningen som senere er gjennomført. Dette medlemmet vil understreke at det i innhold er enig i at sykehusene bør praktisere enhetlig ledelse, men altså uten at dette bør gjennomføres ved pålegg.

Utvalget er samstemte i at det ikke bør forskriftsfeste kompetansekrav til avdelingsleder.Begrunnelsen er at utvalget ikke klarer å se at det kan stilles entydige og absolutte krav til ledelsekompetanse for samtlige avdelingslederstillinger i norske sykehus. Utvalget mener at toppledelsen i det enkelte sykehus må gis den nødvendige beslutningsmyndighet i å utforme kravene til avdelingslederstillingene og til å vurdere søkeres samlede ledelseskompetanse.

10.4.6.2 Vurdering av konsekvenser

Ved en vurdering av eventuelle konsekvenser av en såpass gjennomgripende endring som en innføring av enhetlig ledelse vil innebære, er det nødvendig å fore­stille seg om en endring av den formelle strukturen vil gi de ønskede effektene. Det må spesielt vurderes hvordan enhetlig ledelse korresponderer med de holdninger og realiteter som preger sykehusene i dag.

Utvalget har registrert at et overveldende flertall av somatiske sykehus faktisk har todelt ledelse. Fortrinnet med den todelte ledelsesmodellen er at denne synliggjør behovet for samarbeid, også om ledelsesspørsmål. Imidlertid er hovedproblemet at den kan føre til ansvarsfraskrivelse gjennom at ingen innehar et helhetlig ansvar for den totale driften.

Dette betyr at om man innfører enhetlig ledelse, uten at den som skal være avdelingsleder inngår i en helt annen lederrolle enn den man normalt forbinder med noen av de som i dag er avdelingsledere (avdelingsoverlege eller oversykepleier), vil man kunne risikere at effekten blir negativ.

For det første kan man risikere at den yrkesgruppe som ikke blir representert i avdelingsledelsen, trekker seg inn i sin egen faglige virksomhet og begynner å beskytte faget. Dette er meget mulig hvis avdelingsleder ikke har den nødvendige tillit og autoritet. For det andre kan man risikere at det dannes en uformell todelt (eller flerdelt) avdelingledelse på siden av den formelle strukturen, noe som i realiteten vil medføre større ansvarsmessige uklarheter i praksis. Man vil kanskje oppnå at man kan plassere ansvar, men at mange samtidig ikke tar et nødvendig ansvar.

10.4.6.3 Vurdering av forutsetninger

Forutsetningen for at man skal oppnå ønskede effekter gjennom innføring av enhetlig ledelse ligger i meget stor grad på den holdningsmessige og rollemessige beredskap som i dag ligger hos de som arbeider i sykehus. Ikke minst vil det stilles krav til den holdnings- og rollemessige beredskapen hos dem som skal konkurrere om avdelingslederstillingene, hvis det åpnes opp for flere yrkesgrupper å inneha avdelinglederstillinger i kliniske/medisinske avdelinger.

Når utvalget så sterkt understreker at den avdelingslederrollen som her skisseres er en annen enn de roller som i dag eksisterer i de fleste sykehus, er det også grunn til å understreke at en omlegging til enhetlig ledelse må følges opp ressursmessig. Utvalget mener at det ansvaret og den symbolfunksjon som her legges til avdelingslederrollen, med bl.a. totalansvar for driften, også må gjenspeiles i lønnsmessige forhold. Utvalget vil også peke på at avdelingsleder i de fleste avdelinger bør få de nødvendige kontorfaglige støttefunksjoner. Dette vil naturlig nok avhenge av avdelingens størrelse og antall ansatte.

Det vil derfor være av avgjørende betydning at man som yrkesgruppe ikke føler at dette innebærer en reduksjon av anerkjennelse og respekt, eller at man må ivareta sitt faglige lederansvar under rammebetingelser som ikke svarer til det ansvar man har. Det er derfor grunn til å understreke realiteten i den gjensidige sammenhengen som er mellom de ulike yrkesgrupper som sammen skaper resultater på avdelingen, og at avdelingsledere inkluderer alle i ivaretakelsen av et helhetlig ansvar. Et suksesskriterium for en god avdelingsleder er at alle ansatte ved avdelingen oppfatter at vedkommende faktisk tar ansvar for hele avdelingen og at de betrakter ham/henne som sin leder.

Det er grunn til å understreke at de ulike fagforeningene kan komme til å spille en nøkkelrolle i å skape den nødvendige aksept for en omlegging av avdelingsledelsen ved norske sykehus.

I hvilken grad omleggingen til enhetlig ledelse vil få de ønskede effekter, vil i stor grad avhenge av interne prosesser i hvert enkelt sykehus, og av hvordan sentrale aktører opptrer i en overgangsfase. Utvalget vil derfor tilrå at en innføring av enhetlig ledelse må gjøres med en viss tidsfrist som gjør at det i sykehusene kan begynnes å arbeide med forutsetningene og forberedelse for en ny ledelsesform, ikke minst på det holdningsmessige området. Utvalget foreslår at det gis en tidsfrist på to år.

Utvalget står samlet bak at omleggingen må følges tett opp gjennom evalueringer, både i enkelt-sykehus og nasjonalt, for at eventuelle nødvendige tiltak kan settes inn underveis, og for at sykehus som opplever problemer kan få bistand til å løse disse. Utvalget vil foreslå at det settes midler for evaluering av endringene under og etter den foreslåtte innføringsperioden. Statens helsetilsyn må ha et koordinerende ansvar for evalueringen, men utvalget vil fremheve viktigheten at selve evalueringen kan gjøres gjennom bruk av uavhengige fagmiljøer. Statens helsetilsyn vil ha et ansvar for å foreslå eventuelle tiltak på nasjonalt nivå, herunder endringer i forskriften, og bør derfor ikke selv være for innholdsmessig engasjert i evalueringen.

10.5 Utvalgets forslag til tiltak