8 Organisering, struktur og systemer

8.1 Utvalgets valg av hovedstrategi

Intern organisering, struktur og systemer i sykehus har sammenheng med alle punktene i utvalgets mandat. Ivaretakelse av pasientens behov, pasientflyt, utnyttelse av fagpersonells kompetanse, ressursutnyttelse, samarbeid med primærhelsetjenesten og arbeidsmiljø, er alle forhold som er nært knyttet til intern organisering i sykehus. Utvalget er også bedt om å se på hvordan inndelingen i avdelinger og enheter kan bli mest mulig hensiktsmessig.

Utvalget har i kapittel 6 (Utvalgets problemforståelse) pekt på sentrale problemer knyttet til intern organisering i sykehus, som berører alle punktene i utvalgets mandat. Utvalget har pekt på tre problemer i tilknytning til den interne organisering og arbeidsdeling: koordineringsproblemet, ansvarsproblemet og flaskehalsproblemet. Disse er nærmere beskrevet i avnitt 6.3.3.

Utvalget mener at de fleste norske sykehus vil kunne oppnå større effektivitet og kvalitet, og samtidig i større grad svare på pasientenes behov, ved å organisere deler av virksomheten annerledes enn i dag. Det bør derfor tas en gjennomgang av organiseringen ved hvert enkelt sykehus med tanke på å finne fram til de systemmessige endringene lokalt som vil føre til at sykehusets virksomhet blir organisert mer i tråd med de kriterier som ligger til grunn i Pasienten først. Utvalget vil i avsnitt 8.3.1 kort redegjøre for noen prinsipper som bør ligge til grunn i gjennomgangen av den interne organiseringen. For de fleste sykehus vil det ligge begrensninger i eksisterende bygningsmasse og økonomiske rammer, men utvalget mener at det til tross for dette er mulig for de fleste å gjennomføre endringer som bygger på noen av de prinsippene utvalget legger til grunn.

Utvalget har valgt å ikke foreslå noen bestemt organisasjonsmodell. Det er flere grunner til dette. For det første er det store forskjeller mellom sykehusenes størrelse, faglige funksjoner, pasientgrunnlag og organisasjonskultur. Det vil derfor ikke finnes én organisasjonsmodell som passer like godt for alle sykehus.

For det andre finnes det mye litteratur om organisatoriske løsninger i sykehus, og modeller som lanseres som løsningen på sykehusenes organisasjonsproblemer. Det har ikke vært mulig for utvalget å finne noen løsninger i dette mangfoldet som må anses å være den ene løsningen norske sykehus burde satse på. Utvalget vil også peke på at det i stor grad mangler dokumentasjon av effekter av ulike organisasjonsmodeller. På bakgrunn av dette er det beklagelig at relativt få av de organisasjonendringer som gjennomføres på norske sykehus evalueres.

For det tredje må det erkjennes at vellykket organisasjonsendring i stor grad er avhengig av lokal forankring og lokalt eierskap til løsningene. Et konkret forslag til hvordan norske sykehus burde organiseres, vil bryte med denne erkjennelsen.

Utvalget vil understreke den betydningen som må legges på den lokale forankringen som endringer i intern organisering må bygges på. Utvalget vil i kapittel 10 understreke det ansvaret ledelsen i sykehusene har for å identifisere og initiere nødvendige endringsprosesser. Hvis disse skal kunne utøve et slikt ansvar, må de gis legitimitet og autoritet som sentrale aktører i spørsmål om intern organisering i sykehus. Imidlertid må det stilles krav til mål og prinsipper for organisering slik at pasienten settes først. Dette må følges opp gjennom stimuleringsordninger og evaluering. Utvalget vil derfor foreslå en hovedstrategi i fire punkter:

1. Det må legges stor vekt på at sykehusene selv bør finne fram til en organisasjonsstruktur og systemer som på en bedre måte tjener pasientene og gir bedre ressursutnyttelse og bedre arbeidsmiljø. Utvalget utdyper dette synspunktet i avsnitt 8.2.

2. Organisasjonsmodeller i sykehusene bør oppfylle de kriterier som ligger i Pasienten først. Utvalget vil i avsnitt 8.3 angi noen mål og prinsipper sykehusene bør legge til grunn i valg av framtidig organisering. Disse prinsippene må finne sine konkrete løsninger lokalt i det enkelte sykehus.

3. Rollene for eiere og sentrale myndigheter må være å etterspørre bedre organisatoriske løsninger i sykehusene. I tilknytning til dette vil det være viktig at eiere, og spesielt de sentrale myndighetene, tar et ansvar for at organisatoriske endringsprosesser settes i et system og gjøres til gjenstand for evaluering. Dette er nærmere beskrevet i avsnitt 8.3.2.

4. Utvalget vil også foreslå noen konkrete tiltak som kan bidra til organisatoriske forbedringer i sykehusene. Dette er tiltak som er rettet mot bedring av infrastrukturen i sykehusene, og faste kontaktpunkter for pasientene. Disse er nærmere beskrevet i avsnitt 8.4.

I tillegg til hovedstrategien vil utvalget også berøre to områder som er viktige for at sykehusene på en bedre måte kan fungere innenfor den helheten som helse­tjenesten skal være.

• Det er behov for et bedre samarbeid mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Dette er nærmere beskrevet i avsnitt 8.5, og i 7.5.3.

• Sykehusene har i dag ulike eiere, og disse er knyttet opp mot ulike arbeidsgiverorganisasjoner. Utvalget vil i avsnitt 8.6 drøfte i hvilken grad dette er en løsning som er god nok, eller om det kreves endringer.

8.2 Større selvstendighet for det enkelte sykehus

Utvalget mener at den ansvarlige ledelsen ved det enkelte sykehuset har de beste forutsetningene for å treffe organisatoriske valg om løsninger, og kan ikke se at helsepolitiske styringshensyn eller hensyn til faglig styring tilsier at departement, regjering og Storting eller fylkeskommunene bruker sine styringsmuligheter i organisasjonsinterne forhold i sykehusene.

De sentrale myndigheter og eieres styringsform må være å sette mål og etterspørre resultater, innenfor de overordnede helsepolitiske målsettinger. Hvis de griper inn i virkemiddelbruken, som intern organisering er, undergraves legitimiteten og autoriteten hos toppledelsen i sykehusene.

Eiere, myndigheter og de sentrale fagforeningene legitimerer gjensidig hverandres inngripen i det enkelte sykehus.

Utvalget mener at om sykehusets ledelse ved organisasjonsendringsprosesser gjennomfører en god dialog med de lokale fagforeninger og ansatte, vil dette være med på å sikre den lokale forankringen som utvalget mener er av stor betydning.

8.2.1 Nærmere om forholdet mellom sykehus og sykehuseier

Utvalgets mandat omfatter interne ledelsesmessige og organisatoriske forhold. I samsvar med dette vil utvalget ikke gå inn på noen fullstendig belysning eller vurdering av den organisatoriske relasjonen mellom sykehus og sykehuseier. Utvalget legger for øvrig til grunn at dette også vil bli vurdert i behandlingen av NOU 1996: 5Hvem skal eie sykehusene. På den annen side er det en så nær sammenheng mellom de rammebetingelser som følger av hvordan sykehuset er organisatorisk tilknyttet sin eier, og intern organisering og ledelse, at utvalget finner det riktig å kommentere problemstillingen.

Utvalgets utgangspunkt er at den organisatoriske løsning som velges må gi ledelsen ved sykehusene fullmakter som står i forhold til deres ansvar for resultatene og at driften skjer innenfor vedtatte rammer. Flere forhold medfører at denne ansvarsposisjonen blir tiltakende krevende, og at det derfor blir særlig viktig at fullmaktene er tilpasset ansvaret. Den økonomiske risikoen ved sykehusdrift har tiltatt, ved at en større andel av inntektene er relatert til gjennom­førte aktiviteter eller ekstern etterspørsel. Ledelsen må derfor utvise kontinuerlig årvåkenhet i forhold til hvilke tiltak som må settes inn for at forutsatte inntekter skal oppnås. Medisinsk teknologi og metoder er under rask utvikling og krever omstillinger. Det er ennå uklart hvor stor praktisk betydning friere sykehusvalg vil få, men utvalget legger til grunn at også dette vil kreve skjerpet ledelsesoppmerksomhet. Slike forhold gjør at det er utvalgets klare oppfatning at evnen til omstilling og tempo i omstillingene vil få økt betydning for sykehusledelsene.

Utvalget mener at sykehusene i størst mulig grad må stilles fritt i valg av intern organisering og stillingsstruktur. Eieres og myndigheters styring må skje gjennom overordnede mål, og gjennom å etterspørre resultater. Eiere og myndigheter vil naturligvis spille en rolle i det regionale samarbeidet. Utvalget kan ikke se at dette vil inkludere styringen av sykehusets bruk av virkemidler og organisering, men kunne formuleres i de overordnede målene for sykehusene.

Det er i dag forskjeller mellom de ulike sykehuseierne på hvor store administrative fullmakter som er tillagt sykehusledelsene, f.eks. i hvilken grad stillings- og organisasjonsspørsmål må legges fram for eier. Det er to alternative veier å gå dersom sykehusledelsene skal få de tilstrekkelige fullmaktene. Enten ved at sykehusene organisatorisk skilles ut fra den statlige eller fylkeskommunale forvaltningen, og at de utvidede fullmaktene da vil være en nødvendig konsekvens av den organisatoriske endringen. Eller ved at dagens organisasjons- og tilknytningsformer opprettholdes, men at sykehuseierne – enten dette er stat eller fylkeskommune- gir administrative fullmakter til sykehuset, slik at ledelsen kan beslutte og gjennomføre endringer i organisasjonsstruktur eller stillingsstruktur.

Utvalgets flertall, medlemmene Heidi Børresen, Ellen Løken Børsheim, Trond Gården, Jon Haffner, Yngve Haugstvedt, Hilde Jordal, Else Kielland, Trine Magnus, Wenche Frogn Sellæg, Vidar Oma Steine og Tom Inge Ørner , mener at det bør vurderes å skille ut sykehusene organisatorisk fra den ordinære statlige eller fylkeskommunale forvaltning. En slik organisatorisk utskillelse vil kunne ha som direkte effekt at sykehusledelsenes fullmakter i organisatoriske og administrative saker øker. I tillegg vil endringen også kunne ha en viktig symbolfunksjon, ved at den organitoriske løsningen klarere viser helheten i sykehusledelsens administrative fullmakter.

Den klareste måten å gjøre dette på vil være å omdanne sykehusene til egne rettssubjekt, f.eks. i form av aksjeselskaper. Basisbevilgningen fra stat og fylkeskommunene måtte da gis som tilskudd til selskapet. Selskapets styrende organer vil ha ansvar for å bestemme og følge opp det enkelte års budsjett. Eiers styring vil skje gjennom å sette vilkår for bevilgningene, og gjennom styring i de formelle styringsorganene slik som generalforsamling. Med bakgrunn i at sykehusene i så stor grad drives gjennom bruk av offentlige midler, er dette flertallet i tvil om en så konsekvent organisatorisk fristilling er hensiktsmessig.

En annen form for organisatorisk fristillling er at sykehusene omdannes til tilskuddsinsitusjoner. Dette innebærer ikke at sykehusene blir gjort til egne rettssubjekter, men at de innenfor det samlede statlige eller fylkeskommunale forvaltningssystemet får en friere organisatorisk stilling. Det vil si at eier hvert år bevilger et tilskudd til sykehuset, og at det er sykehusets ledelse som innenfor denne rammen fastsetter og har ansvar for gjennomføringen av budsjettet. Ved tildelingen av nettotilskuddet vil eier fastsette de resultatkrav og rammer som sykehuset skal forholde seg til. Det vil da være et ansvar for sykehusledelsen å foreta de disposisjoner som er nødvendige i forhold til fastsatte resultatkrav og rammer. Denne modellen forutsetter at det ikke skal være nødvendig for ledelsen å legge fram administrative spørsmål. Modellen vil altså klart markere at ledelsen har retten til å bestemme sykehusets organisasjon, og retten til å bestemme organisasjonens stillingsstruktur og foreta de drifts- og omstillingsbeslutninger som er nødvendige for at rammer og resultatkrav skal følges opp. En slik form for organisatorisk fristilling vil ikke innebære begrensninger i eiers adgang til å styre sykehusenes mål og prioriteringer. Sykehusene vil fortsatt være underlagt nasjonale helsepolitiske målsettinger, og helsepolitiske prioriteringer foretatt av eier. Modellen vil imidlertid legge et press på at styring skjer gjennom den årlige behandlingen av tilskuddsbevilgningen slik at mest mulig av eiers mål- og resultatstyring skjer gjennom de vilkår som settes for det årlige tilskuddet. Flertallet går ikke mer detaljert inn på hvordan en slik modell bør utformes, men framhever at det for å understøtte de styringsprinsipper som er nærmere omtalt i avsnitt 10.2 bør det sterkt vurderes om det både for statens og fylkeskommunenes sykehus bør gjennomføres organisatoriske fristillinger av sykehusene langs disse linjer.

Dersom det velges en slik løsning som utvalget her skisserer, vil en annen viktig problemstilling være om det på samme måte som i dag bør være det enkelte sykehus som skal utgjøre den organisatoriske enheten, eller om man bør samle alle sykehusene i ett fylke i samme enhet.

Utvalgets flertall, medlemmene Heidi Børresen, Ellen Løken Børsheim, Trond Gården, Jon Haffner, Yngve Haugstvedt, Hilde Jordal, Else Kielland, Trine Magnus, Wenche Frogn Sellæg, Vidar Oma Steine og Tom Inge Ørner ,vil her framheve at det i flere sammenhenger vil gi verdi dersom sykehusene i ett fylke kan sees på som en driftsmessig enhet. Da vil det gjennom ledelsesbeslutninger kunne skje en fordeling av arbeidsoppgaver og også annen koordinering som kan bedre oppgaveløsningen. Dette kan praktisk sett tenkes gjort på flere måter. Enten ved at alle sykehusene gjøres til en virksomhet under felles styre og direktør, eller ved en mindre konsekvent ordning med at det etableres felles styre for fylkets sykehus. Med henvisning til at løsninger som her velges også må sees i sammenheng med de organisatoriske løsningene som velges for regionalt sykehussamarbeid, finner dette flertallet ikke grunnlag for å gå mer detaljert inn på valg av løsninger, men vil understreke at den løsningen som velges på en sterkere måte enn i dag, bør understøtte koordineringen av sykehusressursene i fylket.

Utvalgets mindretall, medlemmet Knut Pihl, er også av den mening at sykehusene skal ha størst mulig frihet både når det gjelder interne organisatoriske forhold og når det gjelder ressursdisponering. Det er imidlertid viktig å presisere at en slik frihet må skje innenfor de overordnede helsepolitiske mål som til enhver tid gjelder.

Hvordan sykehusene utvikler seg, hvilken struktur som velges, hvilke prioriteringer de legger til grunn, spesielt ved avvik i forhold til lagte planer, vil alltid være politiske temaer både lokalt og sentralt. Dette medlem velger å ta dette til etterretning og tror ikke det vil være mulig å avpolitisere helse- og sykehuspolitikken gjennom spesielle organisatoriske grep. Det regionale samarbeid som den senere tid har utviklet seg i alle de fem helseregioner vil også miste noe av sitt gjensidige forpliktende preg ved å gjøre sykehusenhetene organisatorisk mer fristilt. Dette medlem mener på denne bakgrunn at sykehusenes grad av fristilling bør finne sted innenfor dagens struktur og organisasjon, men med meget vide fullmakter til sykehusledelsen. Slike fullmakter bør også omfatte frihet til å beslutte egen organisasjon, stillingsomfang og -struktur.

8.3 Mål og prinsipper for intern organisering i sykehus

Utvalget mener at følgende overordnede mål bør legges til grunn ved valg av organisatoriske løsninger på sykehus:

• Økt verdiskapning. Personalets tid og ressurser bør i størst mulig grad settes inn i pasientrettet arbeid. Målet må være å redusere tidsbruken på alt det som ikke direkte tjener pasienten.

• Bedre kontinuitet. Kontinuiteten bør bedres ved at pasientene i størst mulig grad kan beholde kontakt med samme personer, både på poliklinikk og ved innleggelser. Antallet personer som pasientene må forholde seg til i sykehuset bør reduseres.

• Økt helhet. Helhetsperspektivet kan bli bedre i sykehusene. Det er ikke bare sykdommen som trenger oppmerksomhet, men hele pasienten, familie, pårørende og omgivelsene påvirkes av sykdom.

• Bedre arbeidsmiljø. Utvalget mener at et godt arbeidsmiljø sikrer god pasientbehandling. Organiseringen må legge til rette for at utvikling og opplæring sikrer kunnskaper og respekt på alle nivåer. Samarbeidsrelasjoner må settes i fokus, og organiseringen må støtte opp om arbeidsfellesskap og arbeid mot samme overordnede mål.

8.3.1 Prinsipper for organisering

De målene som er som er angitt ovenfor kan utledes til et sett av prinsipper som i større grad bør legges til grunn ved utformingen av interne organisasjonsstrukturer i sykehus. Disse prinsippene er av generell karakter, og vil måtte gis ulik utforming i de ulike sykehusene.

• Organisering av kliniske enheter bør baseres på en analyse av pasientene og deres behov for behandling. Med dette menes at pasienten i størst mulig grad får gjennomført nødvendig behandling innenfor en organisatorisk enhet.

• Planlagt virksomhet bør i størst mulig grad skjermes fra øyeblikkelig hjelp. Også pasienter med kroniske lidelser vil kunne ha behov for et tilpasset og skjermet tilbud.

• Avdelinger bør i større grad ha kontroll over virkemidler som er nødvendige for å oppfylle funksjonen i forhold til en bestemt pasientkategori eller en bestemt oppgave.

• Enhver avdeling må sikre gode rutiner for kommunikasjon og samhandling med andre enheter man er avhengig av i sin oppgaveløsning.

• Organiseringen må sikre at informasjonen til enhver tid følger pasienten, uavhengig av eventuelle krysninger av avdelingsgrenser, og at nødvendige kommunikasjonskanaler og systemer er opprettet.

• Den enkelte enhets mål og oppgaver må være klare og synlige for alle medarbeidere i forhold til den helhetlige pasientbehandlingen. Organiseringen bør være slik at den gir alle medarbeidere et klart bilde av sammenhengen mellom de oppgaver de selv utfører og den helhetlige pasientbehandlingen.

Utvalget mener at mange sykehus med fordel bør vurdere sin egen organisering med utgangspunkt i de ovenforstående prinsipper. Utvalget mener at sykehuseier har et ansvar for å etterspørre en slik gjennomgang og en eventuell plan for forbedring.

Utvalget vil gå nærmere inn på to løsningsstrategier som kan relateres spesielt til de ovenforstående prinsippene: skjerming og integrering av tjenester.

8.3.1.1 Skjerming av virksomhet

Skjerming av virksomhet handler om å redusere uforutsette variasjoner i aktivitet og oppgaver, for å øke muligheten til å gjennomføre planlagt virksomhet. Argumentene for skjerming av virksomhet er:

• Dette kan gi pasienter et behandlingsforløp med en forutsigbarhet og kontinuitet som ikke er mulig når planlagte undersøkelser og operasjoner kan bli endret og utsatt som følge av at andre oppgaver, eller andre pasienter, forstyrrer det planlagte forløp.

• Gjennomføring av planlagt drift vil bli mer rasjonell og kostnadseffektiv uten de omstillingskostnader som uforutsette hendinger og forstyrringer skaper.

• Skjerming kan også gi mulighet for å bedre kvaliteten av en bestemt oppgave eller funksjon. Ved at man kan drive den samme virksomheten sammenhengende og uten uforutsette avbrudd, kan man bedre kvalitet og produktivitet (øvelse gjør mester).

Det finnes også argumenter mot skjerming av virksomhet. I hovedsak er motargumentet at den øvrige virksomheten, som oftest i tilknytning til øyeblikkelig hjelp, forutsetter en beredskap som skaper slakk (ledige ressurser), som kunne vært utnyttet til elektiv virksomhet om denne ikke hadde vært adskilt og skjermet fra øvrig virksomhet. Ved å slå sammen planlagt og ikke planlagt virksomhet, regner man med å få utnyttet den samlede kapasitet bedre og mer effektivt. Gjennom skjerming av en egen virksomhet etableres det ofte parallelle arbeidsteam. Det stilles så store krav til volum for å kunne forsvare bruken av parallell drift (skjermet og ikke-skjermet) at det i de færreste tilfellene vil vise seg å være kostnadseffektivt.

8.3.1.2 Integrert behandling – desentralisering av funksjoner

Behandlingen av pasienter skjer stort sett innenfor avdelinger som er inndelt etter de medisinske hovedspesialiteter. Med mindre pasienten har et sammensatt sykdomsbilde, vil den medisinske behandlende kompetansen dekkes innenfor den avdelingen som pasienten er innlagt ved.

Den funksjonelle inndelingen av sykehus gjelder også servicefunksjonene. De medisinske servicefunksjonene som er nødvendige i undersøkelse og behandling av de fleste pasientene, som laboratoriefunksjonene, røntgen, anestesi og operasjon, er oftest organisert i egne sentrale avdelinger. Dette har klare fordeler for opplæring, faglig utvikling, intern fleksibilitet og muligheten for å utnytte stordriftsfordeler. Imidlertid har dette også den konsekvens at de ulike aktivitetene som i sum utgjør pasientbehandlingen ivaretas av flere ulike avdelinger som hver for seg søker å optimalisere sin egen funksjon. Dette kan gi mindre optimale pasientforløp i sykehus og overforbruk av enkelte servicetjenester. En sentralisering av funksjoner gir en intern avhengighet mellom avdelinger som gjør at forsinkelser og forstyrrelser i en avdeling vil kunne forplantes til store deler av sykehuset. Etter hvert som sykehusene blir stadig større kan også en slik organisering gi en kompleksitet som gjør at virksomheten blir uoversiktlig og at koordineringskostnadene øker.

En økt integrasjon av tjenester og funksjoner i tilknytning til de pasientbehandlende enhetene innebærer at flere funksjoner som pasienten trenger styres fra den avdelingen som har ansvaret for pasienten. Dette gir mulighet til å forbedre pasientflyten og redusere tid og ressurser som går med til koordinering, informasjonsutveksling og dokumentasjon på tvers av avdelingsgrenser. En større samling av tjenester under en felles ledelse kan gi en bedre ressursutnyttelse. For pasienten kan dette gi økt kontinuitet og helhet i behandlingen. Hver enkelt som utøver delfunksjoner kan lettere se sammenhengen mellom den aktiviteten de selv gjør, og helheten i pasientbehandlingen. Dette kan bedre oppslutningen om felles mål.

En mulig ulempe ved en desentralisering av servicefunksjoner er at de faglige miljøene kan bli oppsplittet. Dette kan ha en negativ effekt på faglig utvikling og opplæring. I den grad man desentraliserer funksjoner til andre avdelinger, vil man også kunne dublere utstyr og personer, noe som medfører økte kostnader. Det vil også kunne gi problemer med å gjennomføre vaktordninger.

Det vil aldri være mulig eller ønskelig å desentralisere alle funksjoner. De mest kostbare og spesialiserte funksjoner vil måtte være sentraliserte. Det vil derfor som regel være snakk om å desentralisere rutinefunksjoner som utgjør volum. Også andre funksjoner, kontorfaglige funksjoner, renholdsfunksjoner og andre servicefunksjoner vil være aktulle å vurdere for desentralisering.

Utvalget vil understreke at målet er å få et mer integrert behandlingsforløp for pasientene. En eventuell desentralisering av funksjoner er et mulig virkemiddel. Det er også mulig å få til mer integrerte behandlingsforløp uten å gå til det skritt å desentralisere funksjoner geografisk og administrativt. Økt integrasjon vil altså kunne gjøres langs en skala fra (tradisjonell) funksjonell organisering til avdelinger som fungerer som selvstendige minisykehus. Det vil kunne være ulik grad av geografisk og administrativ desentralisering, for ulike funksjoner og oppgaver. Dette gjør at man kan oppnå økt integrasjon innen bestemte områder uten å endre radikalt på geografisk plassering og administrativ organisering.

Utvalget mener at det i de fleste sykehusene bør vurderes nærmere hvordan man kan bedre pasientflyten og kontinuiteten gjennom større grad av integrering av de ulike funksjoner. I hvilken grad, og for hvilke funksjoner, vil avhenge av pasientgrupper, volum og ikke minst sykehusets størrelse. Dess større sykehuset er, dess større vil sannsynligvis gevinsten være av å øke integrasjonen gjennom desentralisering av funksjoner.

8.3.2 Program for intern organisasjonsutvikling for Pasienten først

Utvalget har innledningsvis presisert at organisasjonsendringer bør forankres og helst initieres lokalt. Samtidig har utvalget pekt på at sykehusene bør foreta en gjennomgang med utgangspunkt i de prinsippene utvalget har beskrevet. Sykehuseierne må ta et ansvar for å etterspørre sykehusets evaluering og plan for forbedringer.

Myndighetenes og eiernes rolle vil derfor være å stimulere til de endringsprosesser som er ønskelige, og ikke pålegge dem. Slike stimuleringsordninger var tidligere organisert i Sosial- og helsedepartementet under Sekretariatet for modernisering og effektivisering i helsesektoren (SME). Dette ble nedlagt i 1994.

Utvalget mener at Sosial- og helsedepartementet på dette området må ta et overordnet strategisk lederskap, og vil foreslå at det opprettes et eget program for intern organisasjonsutvikling i sykehus. Dette programmet bør ledes av et programstyre, der Sosial- og helsedepartementet selv tar del, og der Sosial- og helsedepartementet inviterer Kommunenes sentralforbund og fylkeskommunen til å være representert. De sentrale fagforeningene og representanter fra brukeren bør også trekkes inn, eventuelt som referansegrupper for programstyret. Programmets formål må være å skaffe dokumenterte erfaringer fra endringsprosesser i sykehus, som kan øke kunnskapen og læringen om hvordan sykehusene på en bedre måte kan organisere for Pasienten først. Dette kan gjøres ved at programmet engasjerer seg i utviklingsprosjekter i noen sykehus som følges opp med nødvendige støtteordninger, og som blir gjenstand for en evaluering. En slik evaluering kan ses i sammenheng med utvikling av bedre resultatmål, som er beskrevet i kapittel 7.

Dette programmet bør disponere i størrelsesorden 100 millioner kroner i en periode på fem år.

8.4 Særskilte tiltak

Utvalget har som en hovedtilnærming valgt å ikke foreslå konkrete tiltak knyttet til intern organisering i sykehus, med den begrunnelse at dette bør forankres i det enkelte sykehus, og tilpasses til lokale forutsetninger og forhold. Utvalget har så langt lagt til grunn mer generelle prinsipper for organisering i sykehus. I dette avsnittet vil utvalget imidlertid beskrive noen tiltak av konkret karakter som bør gjennomføres i det enkelte sykehus.

Disse tiltakene står på egne ben, men de vil også støtte opp under de mer generelle prinsippene utvalget presenterte i avsnitt 8.3. En bedring av infrastrukturen kan begrunnes både ut fra behovet for en dreining over mot økt verdiskapning i sykehusene, ut fra ønsket om økt kontinuitet i pasientbehandlingen, og ut fra behovet for bedre arbeidsmiljø. Forslaget om pasientansvarlig lege og pasientansvarlig sykepleier er i hovedsak begrunnet ut fra behovet for å bedre kontinuiteten i pasientbehandlingen. Forslaget om økte krav til skrevet plan for hvert pasientopphold er også begrunnet ut fra behovet for bedre kontinuitet i pasientbehandlingen, men også ut fra at man gjennom bedre planlegging skal kunne utnytte ressursene mer rasjonelt, og derfor øke verdiskapingen totalt sett.

8.4.1 Bedring i sykehusenes infrastruktur

Det har vært et press på økonomien i norske sykehus de siste 10-15 årene. Dette har medført at en har fokusert på de tiltak som har direkte effekt på behandling og diagnostikk. I denne situasjonen har det vært vanskelig for sykehusene å få til en økt satsing på infrastrukturen i sykehusene. Dette har gitt seg et utslag av etterslep på to områder.

Ved opprettelse av nye lege- og sykepleierstillinger må en ta hensyn til behovet for nye kontorfaglige stillinger. Dette er ikke alltid gjort. Det har derfor etter hvert oppstått en kraftig underdekning av kontorpersonale i norske sykehus. Det har samtidig vært et økende behov for kontorfaglige funksjoner i sykehusene. Det kjøpes varer og tjenester for betydelige beløp, og kravene til profesjonell personaladministrasjon har økt. Sammen med økte dokumentasjonskrav i tilnytning til pasientrettet arbeid har dette i sum ført til et betydelig behov for kontorfaglige tjenester.

Det har ikke vært en gjennomført satsing på informasjonsteknologi. Dette har gitt seg utslag i mangler i utstyr og infrastruktur i sykehusene, men også i kunnskapen om hvordan informasjonsteknologi kan brukes som et hjelpemiddel i sykehusenes virksomhet.

Det kan synes som et paradoks at sykehusene på den ene siden har tatt i bruk de fremste virkemidler som moderne teknologi kan framskaffe i behandling og diagnostikk av pasienter, samtidig som sykehusene ligger langt etter resten av samfunnet i å utnytte moderne informasjonsteknologi til å effektivisere og rasjonalisere den daglige driften. Utvalget vil ikke gi seg inn i en dypere analyse av dette paradokset, men tillater seg å fastslå at både primærhelsetjenesten og samfunnet for øvrig på en del områder har kommet betydelig lenger i å dra nytte av informasjonsteknologi enn det man har i sykehusene.

8.4.1.1 Kontorfaglige funksjoner

Norske sykehus er for dårlig bemannet og utrustet på kontorsiden for å tilfredsstille de krav som stilles til disse funksjonene i dagens samfunn. Dette fører blant annet til at profesjonene i sykehusene ikke får den støtte de trenger til å utføre sitt arbeid på en optimal måte. Det hevdes at en for stor del av fagprofesjonenes arbeidstid og innsats i sykehusene går med til å gjøre arbeid som et godt utbygd administrativt støtteapparat kunne ha gjort bedre og mer effektivt. Det er en lite rasjonell utnytting av personalets kjernekompetanse. Utvalget mener at dette er et av de viktigste områdene der en målrettet innsats er nødvendig for å få bedret effektiviteten og utnyttelsen av sykehusene. Utvalget mener også at en satsing på dette området vil komme pasientene til nytte ved bedre og raskere service fra sykehusene, og økt virksomhet fordi personalet i større grad får utnyttet sin tid til det arbeidet der de har sin spesialkompetanse. Utvalget mener at disse funksjonene ikke har hatt det fokus som de burde ha hatt. Det er derfor på dette området at behovet for økt økonomisk innsats er mest påkrevet.

Det moderne sykehus har skapt nye behov for et bedre støtteapparat rundt spesialistene. Det behandles flere pasienter i norske sykehus enn noen gang før. Selv om mange av disse pasientene behandles poliklinisk, er behovet for dokumentasjon, registrering og kommunikasjon av nødvendige opplysninger større enn tidligere. Kravet til kvalitet på disse tjenestene er også større enn før.

De medisinske prosedyrer og det arbeid som gjøres med den enkelte pasient, er mer komplisert enn tidligere. Antallet faktiske opplysninger som vedrører hver enkelt konsultasjon og innleggelse er mange­doblet i løpet av få år. Alle disse opplysningene skal samles, redigeres, behandles og lagres. Dette gjøres i dag best ved hjelp av informasjonsteknologi. Det er imidlertid også et stort behov for kvalifisert personale til å ta hånd om disse oppgavene. Hver enkelt person innenfor de medisinske profesjoner genererer et behov for kontorstøtte. Denne støtten har ikke i tilstrekkelig grad blitt fulgt opp etter hvert som bemanningen i disse profesjonene har økt.

En oppgradering av de kontorfaglige funksjonene handler i første rekke om å utvikle et personale med kompetanse til å håndtere en bredde av kontorfaglige funksjoner, samt kompetanse til å utnytte informasjonsteknologien på en bedre måte. De kontorfaglige tjenestene vil utgjøre støttefunksjoner for det øvrige personalet i sykehusene. Utvalget vil understreke betydningen av at de samlede kontorfaglige og kommunikasjonsmessige funksjonene underlegges tilstrekkelig ledelsesoppmerksomhet og forankring. Det bør være en klar lederoppgave å sikre at infrastruktur og systemer for disse støttefunksjonene fungerer optimalt for å bidra til å løse avdelingens oppgaver. Videre er det en hovedoppgave å sikre kommunikasjonen både internt i avdelingen og mellom avdelingen og øvrig samarbeidende ledd i og utenfor sykehuset. Utvalget vil anbefale at en person i avdelingen har det faglige ledelsesansvaret for disse funksjonene, og at vedkommende bør vurderes representert i avdelingens ledergruppe.

8.4.1.2 IT

Utvalget ser en del uavklarte forhold rundt lagring og formidling av pasientdata som setter begrensninger i utnyttelsen av teknologien. Det er viktig at disse problemene finner sin løsning. Man kan imidlertid også registrere at det har vært lite samordning av innsatsen på dette området. Det finnes f.eks. en rekke pasient­administrative systemer i bruk. Dette skaper problemer for felles løsninger. På samme måte er det gjennomført flere felles utviklingsprosjekter mellom sykehus, men utviklingen har i liten grad vært styrt, og det kan se ut som den kunnskap som etter hvert har blitt aggregert i miljøene bare i liten grad har kommet ut til andre. Det har rådet uklarhet omkring bruk av informasjonsteknologi på tross av at den økonomiske innsatsen samlet har vært betydelig. Samtidig har utvalget registrert at en del sykehus har utviklet systemer som et stykke på vei er til hjelp i daglig virksomhet.

Utvalget vil understreke at utviklingen av IT-løsninger og infrastruktur i sykehusene må understøtte kommunikasjon med primærhelsetjenesten, også når det gjelder informasjonsutveksling i elektronisk format.

8.4.1.3 Oppsummering – behovet for et nasjonalt løft

Utvalget mener at en betydelig innsats er nødvendig for å oppnå en tilfredsstillende infrastruktur i norske sykehus. På dette området vil utvalget derfor foreslå at det settes av et beløp i størrelsesorden 1 000 millioner kroner over en periode på to til tre år. Dette er midler som bør gå til inverstering i utstyr, linjer og utvikling av programvare som kreves for at IT-funksjonen blir god nok. I tillegg må midlene gå til å opplæring og utvikling av personale med de kvaliteter som sykehusene trenger. Det vil som følge av denne satsingen være naturlig å ansette flere personer som er dyktige innen det kontorfaglige området. Disse bør i størst mulig utstrekning ansettes på avdelingsnivå i sykehus. Som et tegn på at denne satsingen har vært riktig, mener utvalget at det innen 1. januar 2000 må stilles krav til sykehus om at epikrise alltid må følge pasientene ved utskrivning.

8.4.2 Pasientansvarlig lege

Behovet for en lege å forholde seg til er klart formulert fra mange pasienter. For pasienter i psykiatriske institusjoner har dette fungert bra, men på somatiske sykehus kan sykehusorganisasjonen virke stor og uoversiktlig for pasientene. På samme måte kan ansvaret oppleves som uklart og ikke knyttet til enkeltpersoner. Mengden av transaksjoner i sykehuset virker forvirrende på alle som ikke selv inngående kjenner sykehuset, dets organisasjon og struktur. For syke mennesker kan dette gi opphav til avmaktsfølelse og uklare forestillinger om hvem som har ansvaret for behandlingen. Utvalget anser at et av de viktigste tiltak for å bedre pasientenes situasjon i sykehuset derfor er å innføre et klart definert forankringpunkt for den enkelte pasient. Dette kan oppnås ved å innføre en pasientansvarlig lege. Dette er en navngitt lege som er pasientens faste lege gjennom hele sykehusoppholdet. Det vil ofte være hensiktsmessig at denne legen er behandlende lege og at han/hun tar seg av koordinering av undersøkelser og behandling, planlegging og kommunikasjon i forhold til pasient, pårørende, primærhelsetjeneste og eventuelt andre institusjoner dersom videre henvisning er nødvendig (se også 8.4.4).

Utvalget mener at en slik ordning kan føre til at ansvarsforholdene blir mer oversiktlige, at pasientene føler seg tryggere, og at pasientflyten i sykehusene kan bedres. Det at framdriftsansvaret for hver pasient legges til en navngitt person vil ofte gi en bedre planlegging og koordinering av oppholdet.

Ordningen med en pasientansvarlig lege ble innført i Sverige i 1991 i lovs form. Ordningen er ikke endelig evaluert, men synes å være et virkemiddel for å bedre pasientenes situasjon i sykehusene.

Tiltaket vil også gjøre det lettere med kommunikasjon både til pasienten selv, pårørende og videre til primærhelsetjenesten. Det vil med en slik ordning sjelden være tvil om hvem man skal henvende seg til under oppholdet, og det vil være lettere å finne fram til rett person når man henvender seg til sykehuset utenfra. Muligheten for inkonsistent informasjon fra forskjellige fagfolk vil også bli redusert.

Utvalget vil foreslå at det forskriftsfestes en ordning med pasientansvarlig lege. Dette bør også vurderes innarbeidet i den nye loven for spesialisthelse­tjenesten. Utgangspunktet er at pasientansvarlig lege skal utgjøre et fast kontaktpunkt for pasienten. Konkret gjennomføring av en slik ordning, herunder hvilke andre oppgaver og ansvarsområder som i tillegg skal knyttes til oppgaven, bør være opp til medisinsk faglig ansvarlig.

8.4.3 Pasientansvarlig sykepleier

Utvalget vil også foreslå at det gjennomføres en lignende ordning for pleietjenesten på sengepostene. Intensjonen med en slik ordning må være at pasienten i størst mulig grad må ha en bestemt sykepleier å forholde seg til som sitt faste kontaktpunkt. Det vil være noen forskjeller i forhold til en ordning med pasientansvarlig lege. Den pasientansvarlige lege vil i stor grad ha et koordinerende ansvar på tvers av poliklinikker, sengeposter og avdelinger. Pasientansvarlig sykepleier vil ha en koordinerende funksjon i forhold til de tjenester pasienten får under et opphold på en sengepost, som ikke naturlig hører inn under pasientansvarlig leges koordinerende ansvar.

Ved en rekke sengeposter har man i dag utviklet ordninger som på mange måter fyller intensjonen med pasientansvarlig sykepleier, bl.a. i de sengeposter som har prinsipper for primærsykepleie. Det vil kunne være behov for å tilpasse vakt- og turnusplaner for at kontinuiteten i forhold til pasienten skal bli best mulig. Utvalget har ikke funnet det riktig å gå inn i hvordan intensjonen med pasientansvarlig sykepleier best kan gjennomføres i praksis, men mener at dette bør avgjøres av den som har et sykepleiefaglig ansvar i avdelingen.

Utvalgets medlem Ellen Løken Børsheim vil foreslå at det, i likhet med ordningen med pasientansvarlig lege, forskriftsfestes en ordning med pasientansvarlig sykepleier og at det også bør vurderes innarbeidet i den nye loven for spesialisthelse­tjenesten.

8.4.4 Behov for planlegging av sykehusopphold.

Noe over 60% av alle sykehusopphold skjer uten forutgående søknad. For resten av sykehusoppholdene er imidlertid mulighetene for planlegging og tilrettelegging av undersøkelser og behandling før innleggelsen mulig. Det er varierende hvor detaljert slik planlegging kan være. Likevel er det slik at de fleste pasienter har sykdommer der sykehusopphold følger et ensartet forløp. Det er derfor i mange tilfeller mulig å forutsi hvilke undersøkelser, behandling og tiltak som vil bli aktuelle under et planlagt sykehusopphold. Mange sykehus har i dag god planlegging og følger faste rutiner som gir en effektiv gjennomføring av sykehusoppholdene. Utvalget mener likevel at de fleste sykehus enda har et potensiale for forbedring. For pasientene vil en skrevet plan som foreligger før innleggelsen, gjøre planlegging av private forhold som påvirkes av sykehusoppholdet enklere. Samtidig vil oversikt over det som skal skje, gi en større trygghet og mulighet for mental forberedelse.

Også sykehusopphold som starter uten forutgående søknad kan planlegges fra det øyeblikk pasienten kommer til sykehuset. En forutsetning for at slik planlegging skal bli god og effektiv, er at legen som har ansvaret for den første undersøkelsen av pasienten, har tilstrekkelig kompetanse og erfaring. Det oppfattes av mange som et paradoks at det ofte er de minst erfarne legene som først tar imot de dårligste pasientene og tar ansvaret for planlegging og utredning av disse. Det å ha spesialister som umiddelbart etter ankomsten til sykehuset kan undersøke pasientene og planlegge nødvendige tiltak, gir bedre grunnlag for en effektiv og trygg gjennomføring av aktivitetene.

Utvalget vil foreslå at det forskriftsfestes at det før hvert sykehusopphold skal foreligge en plan for planlagte opphold som sendes til pasient sammen med innkalling. Utvalget mener også at det for pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp, bør foreligge plan for undersøkelse og behandling kort etter ankomst til sykehuset. Denne planen må gjøres tilgjengelig for pasient så snart den foreligger, i en form som pasienten forstår. Utvalget mener at den pasientansvarlige legen bør se pasienten kort etter ankomst til sykehuset, og at han/hun også må være ansvarlig for at planen for oppholdet utarbeides, gjøres tilgjengelig og oppdateres.

8.4.5 Organisering av sykehoteller

For å finne mer hensiktsmessige løsninger på en situasjon der stadig mer behandling gjøres poliklinisk og dagkirurgisk, er det opprettet sykehoteller ved flere norske sykehus. Sykehotellene tilbyr pasienter og pårørende overnatting i sykehuset, eller i sykehusets umiddelbare nærhet, der kun hotellfunksjonen dekkes. Det betyr at de dekker et behov for overnatting for pasienter som er friske nok til å ta vare på seg selv. Følgende pasientgrupper vil kunne ha nytte av sykehotellene:

• Pasienter som gjennomgår langvarige behandlingsopplegg, f. eks. kreftpasienter som får strålebehandling eller cellegiftkurer.

• Langveisfarende pasienter som skal til planlagt behandling og/eller utredning, der sykehotellet gir en overnattingsmulighet i sykehuset.

• Pasienter som har vært til dagbehandling og som normalt burde ha kunnet reise hjem, men der alder, avstand, reisemåte eller sosiale forhold gjør det ønskelig for pasienten å få vær i sykehusets nærhet lenger enn det som ville ha vært nødvendig av rent medisinske årsaker.

• Pårørende til pasienter som har en lang reise til hjemsted, eller av andre årsaker bør få tilbud om overnatting ved et pasienthotell.

Innføringen av slike enheter kan ha faglige begrunnelser der de understøtter muligheten for en mer rasjonell og faglig riktig drift. Det vil være geografiske variasjoner med hensyn til i hvilken grad det vil være behov for slike enheter og hvor store de bør være. En effekt av slike enheter er at pleietyngden på sykeavdelingene øker fordi de letteste pasientene ikke lenger er innlagt i avdelingene. Ved planlegging og prosjektering må en være oppmerksom på slike effekter.

Det er ved enkelte sykehus også planlagt å ta i bruk sykehotell for pasientgrupper som i dag ligger inne ved ordinære sengeposter.

Utvalget vil anbefale at alle sykehus vurderer i hvilken grad sykehotell vil kunne gjøre driften mer rasjonell og i hvilken grad det finnes behov for slike fasiliteter for pasienter og pårørende. Utvalget mener at en rekke norske sykehus ville ha nytte av å bygge ut sykehoteller.

8.4.6 Økonomiske incitamenter for poliklinikk og dagkirurgi

Utvalget vil påpeke at refusjonstakstene for poliklinikker og spesielt dagkirurgi må vurderes nøye i tilknytning til innføring av innsatsstyrt finansiering. Det er viktig ikke å komme i en situasjon der sykehusene får større økonomisk uttelling for å legge inn pasienter som med fordel kunne vært behandlet dagkirurgisk.

8.5 Samarbeidet med primærhelsetjenesten

Utvalget har registrert at det fra flere hold framheves at samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og sykehusene kunne ha vært bedre. I utgangspunktet bør helsetjenesten oppfattes som et helhetlig system som skal tilby befolkningen helsetjenester som holder god kvalitet, og som har en slik kapasitet at behovene dekkes innenfor rimelige ventetider.

I forholdet mellom 1. og 2. linjetjenesten har primærlegene og pasientene i stor grad vært etterspørrere mens sykehusene har svart på etterspørselen. I en monopolsituasjon, og med en etterspørsel som overstiger kapasiteten, har presset på sykehusene gått i retning av å ordne køene. Det har ikke vært konkurranse, og fritt valg av sykehus har vært begrenset eller ikke til stede.

I en slik situasjon har maktforholdene vært veldefinerte. De har også blitt støttet av en tradisjonell prestisjetenkning som har gitt spesialistene fortrinn framfor primærlegene. Dette bildet har endret seg. Spesielt kan det synes som om innføringen av spesialitet i allmennmedisin og samfunnsmedisin og akademisering av disse fagene har ført til en utjevning i styrkeforholdet.

Kommunikasjonen begge veier framheves som et problemområde. Sykehusene opplever at den informasjonen som de får fra primærlegene er for dårlig som planleggingsgrunnlag for videre arbeid med pasientene. Dette medfører dårlig eller mangelfull planlegging. Primærlegene opplever at informasjonen tilbake fra sykehusene er for dårlig, og ikke slik at de trygt kan ta over ansvaret for oppfølgingen av pasientene. Informasjonen er oftest ikke for hånden når den trengs mest, nemlig umiddelbart etter at sykehusbehandlingen er avsluttet.

Samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjenesten bør forbedres. Det finnes bare i liten grad felles behandlingsprogrammer, og i den grad slike finnes, blir de ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp. Dette fører til en inkonsistens i pasientoppfølgingen. Det er også slik at mye arbeid som alt er gjort i primærhelsetjenesten legges til side ved innleggelse og konsultasjoner ved poliklinikker, og gjøres på nytt i sykehuset. Dette er i stor grad unødig dobbeltarbeid.

Kapasiteten på sykehusenes poliklinikker er for dårlig. Dette medfører lange ventetider og frustrasjoner hos primærleger og pasienter. Dette kan føre til øyeblikkelig hjelp-innleggelser som kunne ha vært unngått. Dette gjør at de totale ressursene ikke utnyttes optimalt, idet innleggelse er mer ressurskrevende enn polikliniske undersøkelser.

Kvaliteten på arbeidet på poliklinikkene holder ikke alltid den faglige standard som er ønskelig. Iblant kan kompetansen være høyere hos den legen som henviser enn hos den som tar seg av pasienten i sykehuset. Slikt oppleves som meningsløst for den som henviser, og det fører til unødig ressursbruk og forlenget rundgang for pasienten i systemene. Det er derfor viktig at det settes minimumskrav til erfaring og kompetanse hos de legene som bemanner poliklinikkene.

Følelsen av å arbeide innenfor et system som har felles målsetting om å arbeide sammen for pasientenes helse er ofte dårlig utviklet. Ofte blir partene stående som motpoler med forskjellige interesser. Dette kan føre til uhensiktsmessig adferd. Der sykehusleger og primærleger treffes regelmessig og kjenner hverandre, har en erfaring for at samarbeid og samhandling blir mye bedre. Slike enhetlige miljøer har en kunnet skape rundt noen mindre sykehus. I forhold til de store sykehusene må en bruke andre virkemidler. Her har en sett god effekt av å opprette stillinger for allmennpraktikere i sykehusene.

Pasienter med kroniske sykdommer blir ikke godt nok ivaretatt i helsevesenet. I denne pasientgruppen kan en også innlemme geriatriske pasienter, selv om deres sykdommer ikke nødvendigvis er av kronisk karakter. De fleste psykiatriske pasienter kommer også i denne gruppen. Alle disse pasientene har et vedvarende behov for en fast tilknytning til helsevesenet. Fokus har lett for å bli rettet mot et lite antall pasienter med sykdommer som har høy prestisje. Det er også vanlig at virksomheter med ytre dramatikk knyttet til seg har lettere for å få gjennomslag i budsjettdiskusjoner enn den virksomheten som er knyttet til pasienter med livslangt forhold til helsevesenet. Det er primærhelsetjenesten som har hovedoppgavene i den daglige omsorg for de fleste av disse pasientene, men for mange er en forankring i sykehusene nødvendig av faglige hensyn. Samarbeidet rundt disse pasientene blir derfor viktig. Det finnes en rekke enkelttiltak rundt i landet som viser at en helhetlig tankegang og et tverrfaglig samarbeid rundt disse store pasientgruppene kan være fruktbart. Slikt tverrfaglig samarbeid må understøttes både økonomisk og praktisk.

På sykehusene oppleves det ofte som et problem at ferdigbehandlede pasienter ikke kan skrives ut fordi hjemkommunen ikke kan gi pasienten et nødvendig tilbud. En pasient er ferdigbehandlet når det foreligger en medisinsk-faglig vurdering som konkluderer slik. Sykehusenes primæroppgave er behandling, og sykehusene kan i utgangspunktet ikke påta seg rene omsorgs- og pleiefunksjoner. Utvalget mener at det bør arbeides videre med å finne bedre rutiner og opplegg for hvordan pasientene skal kunne skrives ut fra sykehusene til adekvat omsorgstilbud i kommunal regi.

8.5.1 Oppsummering

Samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjensten bør bli bedre. Ansvaret for dette må ligge både hos fylkes­kommunene og staten, som sykehuseiere, og hos kommunene. Utvalgets mandat omhandler organisasjon og ledelse i sykehus. Utvalget har derfor funnet det naturlig å rette søkelyset på sykehuseieren i denne utredningen.

Utvalget vil tilrå at sykehuseier tar et initiativ overfor sykehusene og kommunene for å finne fram til hvordan helsetjenesten kan fungere bedre for pasientene. Dette innebærer å bli enige om hvordan man kan få til et best mulig samarbeid, som gjør at primærhelsetjenesten på en best mulig måte får tilgang på de tjenester de, på vegne av pasientene, har behov for, og som gjør at sykehusets kapasitet og kompetanse blir utnyttet mest mulig rasjonelt.

8.6 Arbeidsgiverorganisering for sykehusene

Eierskapet av de offentlige sykehusene er i dag delt mellom fylkeskommunene og staten. Dette medfører også en deling av den overordnede håndteringen av arbeidsgiverfunksjonen. I og med at konkurransen om arbeidskraft til sykehusene skjer i ett arbeidsmarked bør det legges vekt på et nært samarbeid på arbeidsgiversiden. Utvalget tilrår at Sosial- og helsedepartementet tar kontakt med de andre sykehuseierne for å drøfte formene for et slikt samarbeid. Områder der det bør være aktuelt med samarbeid er naturligvis tariffarbeidet i bred forstand, men også tiltak på andre områder, f.eks. innenfor personal- og lederutvikling bør være aktuelt. Utvalget går ikke nærmere inn på hvilken form et slikt samarbeid bør gjennomføres i, men vil framheve at ett av spørsmålene som bør vurderes i dialogen mellom sykehuseierne, er om det bør etableres en felles arbeidsgiverforening for sykehusene.

8.7 Utvalgets forslag til tiltak