9 Øvrige involverte foretak og institusjoner

Som kommisjonen har gjort rede for i innledningen til kapittel 8, vil kapitlene 8 og 9 beskrive og vurdere involverte personer, foretak og institusjoners opptreden.

9.1 Paradis Nautica AS

Paradis Nautica AS arbeider innen fartøysutvikling, prosjektering, byggetilsyn, taksering, ruteopplegg og finansiering, særlig i forhold til hurtigbåter. Firmaet har eksistert i fem år. Eierne har tidligere lang erfaring fra Fjellstrand AS og Kværner Fjellstrand.

Paradis Nautica ble først kontaktet av HSD om utvikling av nye hurtigbåtfartøyer senhøstes 1995 og arbeidet nært sammen med HSD i en idé-dugnadsfase. Hydrodynamikk, fremdriftssystemer, driftsøkonomi, terminallogistikk-design og komfort stod sentralt i denne fasen.

Paradis Nautica var også sentral i delprosjekteringen frem til utarbeidelsen av generalarrangement, inkludert redningsarrangement, som tjente som grunnlag for anbudsinnbydelsen. Planleggingen skjedde med sikte på at fartøyene skulle kunne operere i inntil tre meter signifikant bølgehøyde og for øvrig skulle tilfredsstille gjeldende og forventede regelkrav.

Etter at Austal Ships fikk byggeoppdraget trådte Paradis Nautica ut av prosessen.

Eiliv Instanes, som stod særlig sentralt i prosjektarbeidet fra Paradis Nauticas side, har gitt uttrykk for at det redningsarrangementet som var beskrevet i planene, var et tjenlig utgangspunkt for senere justeringer og gjennomføring.

Kommisjonen kan ikke se at Paradis Nauticas rolle i tilblivelsesprosessen gir grunnlag for videre kommentarer.

9.2 Selantic Industrier AS

Selantic Industrier AS leverer redningsarrangementer til offshoreinstallasjoner og til fartøyer. Selskapet produserer også flåter.

9.2.1 Leveranse til MS Sleipner og MS Draupner

Selantic leverte flåter, utløsere, liner og krybbearrangement for plassering i rom i skutesiden, alt etter bestillinger fra Austal Ships.

Det er enighet mellom Austal Ships og Selantic om at Selantic ikke hadde i oppdrag å levere et fullstendig sertifisert system. Austal Ships tegnet grunnlaget for plassering av flåter og linearrangement, vinsjepidestall og rom i skutesiden med utløsbare dører. Disse arrangementene var planlagt og spesifisert av HSD i samarbeid med Paradis Nautica, men til dels også med Selantic. I den videre tilpasnings- og byggefasen forela Austal arrangementene for HSD og Selantic, og de ble godkjent av Sjøfartsdirektoratet. Arbeidet med arrangementene ble utført av Austal Ships. Det var også Austal som installerte fjernutløserdelen av flåteutløsersystemet, det vil si de faste installasjonene tilknyttet vakuumledninger til broutløserstasjonen og lokal utløserstasjon.

Flåtene og deres lokale feste- og utløsersystemer ble levert av Selantic. Da Selantics servicemann ankom verftet, var flåtene oppmontert. Senere ble imidlertid flåtene demontert og remontert flere ganger. Servicemannen forestod slik remontering med bistand fra verftet.

Etter byggeperioden i Australia, var Selantic inne i arbeidet med omplassering av vinsjepidestall og montering av minisklie. Dette arbeidet ble foretatt på et verft i Oma, før sertifisering av fartøyene. Selskapet var også forespurt av Austal Ships om å bistå ved den hardværstesten som aldri ble holdt. Senere har Selantic medvirket ved ombygging av MS Draupners evakueringssystem og ved hardværstest av dette som ble holdt i juli 2000.

9.2.2 Flåteutløserne

Det sentrale punktet for kommisjonen ved vurderingen av Selantic er planleggingen og utarbeidelsen av tegninger samt monteringen av flåteutløserne. Det er redegjort for dette ovenfor under pkt. 4.4.2.1.

Gjennom forklaringer for kommisjonen og fremlagte tegninger er det brakt på det rene at Selantic først foreslo sin standard løsning, basert på elektrisk utløsning av flåtene. Denne løsningen forutsetter to fjernutløsere og to hydrostatiske utløsere, til sammen fire pr. flåte. 1 Denne løsningen ble imidlertid forkastet, og Selantic utarbeidet etter dette flere systemtegninger basert på verftets ønsker.

På en senere tegning fra Selantic av 16. oktober 1998, tegning E44507 «Raft Rack Release System Remote», er det bare inntegnet én manuell fjernutløser pr. flåte, som ved en feil er kalt en hydrostatisk utløser. Den egentlige hydrostatiske utløseren er tatt bort. Denne tegningen ble sendt inn til Sjøfartsdirektoratet av HSD og godkjent.

Ingeniøren som utarbeidet tegningene, har forklart at han i dag ikke vet hvorfor han tegnet inn bare én utløser på flåtene på den endelige tegningen. Han har forklart at han ikke visste at den ene utløseren som ble valgt – en fjernutløser, som riktignok også kunne ha hydrostatfunksjon, men bare forutsatt at den manuelle fjernutløserfunksjonen fortsatt var intakt – ikke var typegodkjent som hydrostatisk utløser. Han fjernet derfor hydrostatutløseren fra tegningene, uten å tenke over at systemet derved fikk en svakhet.

Austal Ships har fremholdt at verftet stolte på Selantics ekspertise i forhold til detaljene vedrørende festing og utløsning av flåtene. Verftet overlater alltid dette til spesialistene som leverer utstyret. Kommisjonen vil her påpeke at verftet likevel ikke gjorde bruk av den løsningen som først ble foreslått av Selantic.

Selantics montør, som var ved verftet i Australia, har forklart at han fikk sørget for at det ble montert to utløsere på flåtene. Etter evakueringsprøven på havna i Henderson ble flåtene imidlertid remontert i Norge med bare én utløser, fordi servicemannen fikk opplyst at flåtearrangementet var godkjent med bare én utløser pr. flåte. Alle flåtene på de to søsterfartøyene ble montert med bare én utløser.

På grunnlag av Det Norske Veritas’ undersøkelser har kommisjonen i pkt. 6.6.4.3 ovenfor lagt til grunn at manglende hydrostatiske utløsere har vært en medvirkende årsak til at de to flåtecontainerne på MS Sleipners styrbord side ble med fartøyet ned.

Årsaken til at fartøyets flåtecontainerene ikke ble utstyrt med hydrostatiske utløsere, synes i første rekke å være kunnskapssvikt hos Selantic.

9.2.3 Flåtetest i Australia

Ved funksjons- og evakueringstesten som ble utført i godt vær på havna ved verftet i Henderson, ble evakueringssystemet operert av Selantics servicemann. Han bar ikke redningsdrakt, men opptrådte for anledningen i shorts og T-skjorte. Servicemannen har forklart at han ble bedt av verftet om å forestå prøven, fordi det ble antatt at han kjente systemet best. Han fant i utgangspunktet dette noe merkelig, og sjekket med Selantic i Norge. Der ble svart at hvis det var greit for Austal, HSD og Sjøfartsdirektoratet, så var det greit for Selantic. HSDs representanter på stedet deltok ikke i testen, men fulgte den som tilskuere.

9.2.4 Anmodning om opplæring i bruk av flåtearrangementet

Ingeniøren som utarbeidet arrangementstegninger har forklart at han ca. 3 uker før MS Sleipners forlis mottok en forespørsel fra en kaptein i HSD om å arrangere kurs i bruk av flåtearrangementet. Begrunnelsen skulle være at flere offiserer i HSD var bekymret for at de ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i bruk av flåtene i en evakueringssituasjon. Ingeniøren avslo dette ettersom Selantic ikke hadde levert systemet som helhet. Man kunne da vanskelig gi fullstendig opplæring i bruk av systemet, bare opplæring vedrørende flåtehåndteringen. Senere hørte han ikke noe mer om saken. HSD-kapteinen har forklart at han ikke husker samtalen, men at han ikke kan se bort fra at den fant sted. Han har bekreftet at det var enkelte som følte behov for mer opplæring.

9.2.5 Konklusjon – Selantic Industrier AS

Selantic hadde ikke i oppdrag å levere et fullstendig sertifisert evakueringssystem. De stod imidlertid for levering og montering av sentrale deler av systemet, herunder flåter, lokale utløsere, linearrangement og krybbearrangement for montering i skutesiden.

Som utvikler, leverandør og montør var Selantic nærmest til å sikre at monteringen av flåter med utløsere tilfredsstilte gjeldende regelverk

9.3 Austal Ships Pty. Ltd.

Austal Ships ble etablert i 1988 og ligger i Henderson, sør for Perth i Western Australia. Det er et av verdens største hurtigbåtverft.

9.3.1 Skipsverftets kontraktsmessige stilling

Kontrakt om bygging av to identiske fartøyer ble inngått 25. mars 1998. Verftet tok på seg det hele og fulle ansvar for å levere fartøyene med alle gyldige sertifikater. Verftet aksepterte også ansvaret for de foreløpige beregninger, arrangementer og spesifikasjoner HSD hadde laget i samarbeid med Paradis Nautica. Verftet stod selv for utarbeidelse av detaljtegninger ut fra føringene i den tekniske spesifikasjonen, og innestod for utførelse i henhold til industristandarder og regelverk.

I møter med kommisjonen har verftet fremholdt at spesifikasjoner og tegninger i anbud og senere kontrakt var svært konkrete og detaljerte. Verftet mener derfor å ha hatt mindre innflytelse på valg av løsninger enn det som er vanlig i slike forhold. Verftet har imidlertid ikke tatt noen særlige forbehold i forhold til ordinære kontrakts- og produksjonsforpliktelser.

9.3.2 Fartøyets konstruksjon og utrustning

I møter med Austal Ships stilte kommisjonen en rekke spørsmål vedrørende fartøykonstruksjon og utrustning. Svarene inngår som en del av vurderingsgrunnlaget for kommisjonens behandling av MS Sleipner i kapittel 4. I dette punktet omtales enkelte spørsmål av særlig interesse ved vurderingen av Austal Ships’ forhold til MS Sleipner.

9.3.2.1 Skrog og vanntett inndeling

Kommisjonen har konkludert med at MS Sleipner var bygget i samsvar med klassens og HSC-kodens krav. Det er imidlertid vist til at luker kunne fremstå som lukket uten å være det, og til at en av lukene sprang opp etter grunnstøtingen fordi den ikke var lukket, se pkt. 6.4 ovenfor.

Austal Ships har dokumentert at luketypen ble godkjent av Det Norske Veritas 15. april 1997, Bureau Veritas 16. april 1997 og Germanischer Lloyd 9. juni 1998. Etter Sleipner-forliset er lukene modifisert av produsenten samt om bord på MS Draupner. Hendelen på lukene kan nå ikke senkes til lukket posisjon uten at lukene faktisk er sikret.

Som nevnt i pkt. 4.2.3.1 skulle det sammenhengende rommet mellom pongtongene, våtdekk og hoveddekk være vanntett. Kommisjonens inspeksjon av søsterfartøyet MS Draupner 10. desember 1999 viste at flere av rør- og kabelgjennomføringene i langskipsveggene ikke var tette – man kunne se igjennom dem.

Som følge av skadene på vraket har det ikke vært mulig å konstatere om MS Sleipner hadde tilsvarende mangler.

9.3.2.2 El-opplegget

Feilplassering av overgangsnødkraftkilden er omtalt flere i steder i rapporten.

Austal Ships har i skriftlig tilsvar til spørsmålsskrift fra kommisjonen forklart at plasseringen skyldtes plassmangel på broen som følge av HSDs arrangementskrav der. Videre var det et krav fra HSD at fartøysprofilen ikke måtte endres ved at man plasserte overgangsnødkraftkilden utendørs på fartøyet høyt oppe. Verftet har også hevdet at plasseringen ikke er i strid med tegninger som ble levert til godkjennelse, og heller ikke med beregnet skadevannlinje i forhold til HSC-kodens skadekrav.

Kommisjonen legger til grunn at plasseringen var i strid med HSC-kodens krav og med godkjente tegninger, se pkt. 4.3.2.3 ovenfor.

9.3.2.3 Flåtearrangementet

I møte med kommisjonen forklarte representanter for Austal Ships at ansatte ved verftet hadde vært skeptiske til evakuerings- og flåtearrangementet på fartøyene. Denne skepsisen skal ha blitt meddelt HSD, riktignok bare muntlig. I følge Austal skal HSD til tross for dette ha insistert på gjennomføring i tråd med planene, ettersom dette ga det mest tiltalende estetiske uttrykket samt at bemanningskravet ikke ville øke. Flåteplassering, evakueringssted og flåtetype var spesifisert i et kontraktsvedlegg.

24-punktslisten vedrørende betjening av flåtearrangementet ble utarbeidet av Austal, og forelagt Selantic, som aksepterte den med to justeringer.

Vedrørende den manglende monteringen av hydrostatutløsere på flåtene har kommisjonen i pkt. 9.2.5 konstatert at Selantic som leverandør var nærmest til å sikre riktig montering.

9.3.2.4 Flåtetest

Representanter for Austal Ships har forklart at testen ble gjennomført i Henderson, etter drøftelse med representanten fra Sjøfartsdirektoratet som da var ved verftet. Man oppfattet det slik at vedkommende ga tillatelse til at personen som betjente flåtene ikke brukte redningsdrakt.

9.3.2.5 Redningsvester

Vestene ble kjøp inn av Austal i samsvar med retningslinjer i HSDs utstyrsliste. Det ble innhentet flere anbud, og man kjøpte inn vester som var akseptert av Sjøfartsdirektoratet. Vestene var anbefalt av seteleverandøren Norske Modell Møbler, fordi de passet under valgt setetype.

9.3.2.6 Redningsdrakt

Drakttypen, som var akseptert av Sjøfartsdirektoratet, ble innkjøpt etter anvisning fra HSD. Verftet hadde derfor ingen innflytelse på valg av drakt.

9.3.2.7 Broarrangement og instrumentvalg

Plassering av instrumenter i forhold til hverandre, til vinduer og til førerstoler, skjedde i henhold til presise retningslinjer gitt av HSD, etter at navigatører hadde prøvd seg frem i fullskalamodell i Norge. Med unntak av GPS-modellen, var alle instrumenter enten foreslått av eller forhåndsavtalt med HSD.

9.3.3 Konklusjon – Austal Ships Pty. Ltd.

Fartøykonstruksjonen er i samsvar med godkjente planer og HSC-kodens krav, med unntak av plasseringen av overgangsnødkraftkilden.

Når det gjelder luker, flåtearrangement, og instrumentvalg, har verftet forholdt seg til godkjente tegninger og spesifikasjoner.

Kommisjonen legger til grunn at verftet var nærmest til å sikre at overgangsnødkraftkilden ble plassert i samsvar med regelverket og godkjente tegninger.

9.4 Sjøfartsdirektoratet

I dette punktet gir kommisjonen en kort oversikt over Sjøfartsdirektoratets ansvarsområder, organisasjon og regeltilnærming. Dette gir et samlet grunnlag for vurderinger av direktoratets konkrete arbeid med MS Sleipner, og også i noen grad av direktoratets regelforståelse og arbeidstilnærming mer generelt. Det faller utenfor kommisjonens mandat å gi en generell vurdering av Sjøfartsdirektoratets organisasjon og arbeidsform.

Sjøfartsdirektoratets vurdering av antall besetningsmedlemmer som skulle være påkrevd etter bemanningsoppgaven, vil ikke bli kommentert nærmere. Som vist under kapittel 5 om seilasen og kapittel 6 om forliset, legger kommisjonen til grunn at antallet besetningsmedlemmer ikke har påvirket utfallet av ulykken.

9.4.1 Kort om Sjøfartsdirektoratets organisasjon og arbeidsoppgaver

Sjøfartsdirektoratet skal arbeide for sikkerhet til sjøs og for en miljøvennlig skipsfart.

Som forvaltningsmyndighet har direktoratet ansvar for å utarbeide de krav som stilles til norske fartøyer og deres besetninger, samt kravene til offentlig godkjenning og tilsyn. Som tilsynsmyndighet har direktoratet ansvar for at den offentlige kontroll med at alle krav av betydning for fartøys sjødyktighet overholdes, og at kontrollen skjer i samsvar med gjeldende regler.

Sjøfartsdirektoratet fører tilsyn med fartøy under bygging. Det behandler tegninger og beregninger i samsvar med forskriftenes krav og foretar besiktigelser under bygging og av det ferdige fartøyet.

Sjøfartsdirektoratet utsteder også sertifikater. Normalt utstedes først midlertidige sertifikater. De endelige sertifikatene utstedes når sluttkontroll er gjennomført. Også endelige sertifikater vil inneholde begrensninger i fartøyets anvendelse, for eksempel fartsområder, bølgehøyde, passasjerantall mv. Det foretas også uanmeldte besiktigelser.

Krav til sjøfolks kvalifikasjoner fastsettes av Sjøfartsdirektoratet, som samarbeider med Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet om utdannelsens innhold. Direktoratet utsteder sertifikat til den enkelte sjømann ved avsluttet utdannelse og gir påtegninger i sertifikatene ved særskilte kurs. Det blir også foretatt revisjoner av skoler, herunder skoler i land hvor det rekrutteres mange sjøfolk til norske fartøy.

Forskriftene spesifiserer krav til utstyr som skal være godkjent av Sjøfartsdirektoratet i form av typegodkjennelse, godkjennelse i hvert enkelt tilfelle, eller akseptert på grunnlag av andres godkjennelse. Generelt aksepterer direktoratet utstyr godkjent eller typegodkjent av andre myndigheter som har tiltrådt sjøsikkerhetskonvensjonen eller av anerkjent klasseselskap, med mindre det foreligger sterke grunner for å anta at utstyret likevel ikke er sikkerhetsmessig tilfredsstillende.

Sjøfartsdirektoratet er organisert med en sentraladministrasjon i Oslo som utarbeider krav og retningslinjer, behandler byggetegninger mv., 19 stasjoner delt på seks distrikter, samt en stasjon i Miami som utøver inspeksjon og kontroll. Frem til 1. januar 2000 ble distriktskontorene kalt Skipskontrollen. De betegnes nå som Sjøfartsdirektoratets distriktskontorer.

Virksomheten har et meget stort omfang. Pr. 1. januar 2000 er over 5 000 enheter under den offentlige kontroll, hvorav vel 1 000 passasjerfartøy, ca. 2 100 lasteskip, ca. 2 000 fiskefartøy og 14 borerigger. Sjøfartsdirektoratet får tildelt ca. 200 millioner kroner pr. år over statsbudsjettet. Dette gir rom for ca. 300 årsverk.

Det er norske myndigheters politikk å arbeide for innføring av internasjonale regelkrav fremfor å innføre nasjonale særkrav. Skipsfarten er internasjonal, noe som begrunner at bare dersom det ikke oppnås gjennomslag for internasjonale regelkrav, vil man innføre nasjonale særregler. Det vil særlig bli tale om å innføre nye internasjonale regler raskere i Norge enn i andre land dersom den internasjonale gjennomføringen av vedtatte regler trekker ut i tid. Gjennom EØS-avtalen blir for øvrig EF-direktiver og -forordninger forpliktende for Norge, noe som setter grenser for det norske regelverket.

Etter Sleipner-ulykken nedsatte Sjøfartsdirektoratet en intern arbeidsgruppe som innskjerpet viktigheten av sikkerhetstiltak og som la frem en rekke forslag til tiltak i denne forbindelse. Forslagene er inntatt i rapport datert 12. januar 2000. Den 9. mars 2000 foreslo Sjøfartsdirektoratet i høringsbrev flere forskriftsendringer, som forventes å tre i kraft i løpet av nær fremtid.

9.4.2 Sjøfartsdirektoratet og MS Sleipner

Kommisjonen har redegjort for regelkrav til kontroll, besiktigelse og sertifisering i pkt. 3.7. Sjøfartsdirektoratets rolle under bygge- og sertifiseringsprosessen vedrørende MS Sleipner og MS Draupner har kommisjonen redegjort for i pkt. 4.8, se særlig konklusjonene i pkt. 4.8.7.

9.4.2.1 Strukturell oppbygging av fartøyet

Kommisjonen har i pkt. 4.2.8 ovenfor lagt til grunn at skrogkonstruksjonen var i samsvar med gjeldende regelverk.

Luker i hoveddekk kunne riktignok fremstå som lukket uten å være det. Lukene var imidlertid godkjent av anerkjente klasseselskaper, se pkt. 9.3.2.1.

De skadesituasjoner et fartøy etter HSC-koden skal være i stand til å bli utsatt for uten å miste flyteevnen, er svært begrensede i forhold til de skadesituasjoner som faktisk kan oppstå, og som oppstod ved MS Sleipners forlis. Sjøfartsdirektoratet må imidlertid utøve sin kontroll i henhold til gjeldende regelverk. Det har fra direktoratets side vært arbeidet kontinuerlig i internasjonale fora for å skjerpe kravene til overlevelsesevne.

I forhold til skrogutforming er det etter kommisjonens oppfatning vanskelig å se grunnlag for kritikk mot Sjøfartsdirektoratet.

9.4.2.2 Maskineri og el-system

Overgangsnødkraftkilden – batteribank og likerettere – samt likeretter for tavle 1 L ble plassert i babord pongtong, under fartøyets skadelinje ved regelskade. På tegningene som ble godkjent av direktoratet, var enhetene plassert i tilknytning til broen på vanlig og reglementert måte.

Det burde imidlertid ha vært mulig for erfarne skipskontrollører fra Sjøfartsdirektoratet å oppdage og påtale feilplasseringen under tilstedeværelse på verftet i Australia og ved inspeksjon i forbindelse med sertifikatutstedelse i Norge.

9.4.2.3 Evakueringssystemet

I pkt. 4.8.2 har kommisjonen redegjort for Sjøfartsdirektoratets godkjennelsesprosess av MS Sleipners evakueringssystemer. I pkt. 4.8.7 er kommisjonen kritisk til at Sjøfartsdirektoratet etter den prosess som er beskrevet og den tvil om tjenligheten av arrangementet som synes å foreligge under prosessen – valgte å utstede midlertidig operasjonstillatelse med kunstig lav bølgebegrensning, som man ikke hadde mulighet for å kontrollere fortløpende. 2

Kommisjonen er også kritisk til at Sjøfartsdirektoratet som følge av kunnskapssvikt ikke avdekket verken ved godkjennelse av tegninger eller ved senere inspeksjon at flåtecontainerne manglet egne hydrostatiske utløsere. Sjøfartsdirektoratet har i brev til kommisjonen opplyst at man etter ulykken har avdekket mangler ved friflyt-arrangementet på flere andre fartøyer. Mangelen bestod i et tilfelle av ikke typegodkjent hydrostatisk utløser, som tilfellet var på MS Sleipner. I de øvrige tilfeller var manglene feilaktig (re)montering av flåtene etter at disse hadde vært i land for kontroll.

9.4.2.4 Redningsvester og redningsdrakter

Vestene var typegodkjent i Storbritannia og akseptert av Sjøfartsdirektoratet uten egen funksjonstest. Kommisjonen finner at Sjøfartsdirektoratet ved dette har forholdt seg til spillereglene som følger av EØS-avtalen.

Redningsdraktene var også godkjent for bruk om bord i hurtigbåter.

9.4.2.5 Navigasjons- og kommunikasjonsutrustning

Kommisjonen har redegjort for regelkrav til navigasjonsutstyr under pkt. 3.3.4. I pkt. 4.5 har kommisjonen gjort rede for MS Sleipners navigasjonsutrustning.

Ved kontroll må Sjøfartsdirektoratet forholde seg til gjeldende regelverk. I HSC-kodens kap. 13.1 heter det at navigasjonsutstyret skal være til «administrasjonens tilfredshet». Her gis altså administrasjonen, det vil i Norge si Sjøfartsdirektoratet, adgang til å foreta en skjønnsmessig vurdering av navigasjonshjelpemidlenes tjenlighet.

I en tid hvor navigasjonshjelpemidler utvikles og forbedres i akselererende tempo, vil konkrete internasjonale standarder innen dette området raskt bli utdatert. Desto viktigere er det at flaggstatens administrasjon følger godt med i utviklingen og bruker sin adgang til å benytte skjønn ved godkjennelser.

9.4.2.6 Kontroll av krav til besetning, manualer og styringsverktøy om bord

I følge HSC-koden kap. 18.1.3, jf. også kap. 1.2.3 skal operasjonstillatelse ikke utstedes før Sjøfartsdirektoratet er overbevist om at besetningen har tilstrekkelig kompetanse til å føre den spesielle fartøystypen. Kommisjonen har i pkt. 4.7.6 likevel kunnet legge til grunn at ingen navigatører som skulle operere MS Sleipner var sjekket ut på fartøyet i samsvar med gjeldende regelkrav, og at restaurasjonsbesetningen ikke hadde den påkrevde sikkerhetsopplæring.

I følge HSC-kodens kap. 18.2 skal administrasjonen videre påse at rutebok, operasjons- og opplæringshåndbok foreligger. Da operasjonstillatelsen ble utstedt, var det bare delvis tilfellet, se pkt. 4.6.2 ovenfor.

Manøvreringsdata skal verifiseres med en test gjennomført i samsvar med vedlegg 8 til HSC-koden. Slik test var bare delvis gjennomført.

9.4.2.7 Regelforståelse, kontrollfilosofi og intern kommunikasjon

De innsigelser kommisjonen retter mot Sjøfartsdirektoratets vurdering av evakueringsarrangement og utstedelse av midlertidig operasjonstillatelse, kan delvis føres tilbake til spørsmål om regelforståelse og regelanvendelse.

Det første spørsmålet gjelder fortolkning av HSC-kodens kap. 8.6.5.

Kommisjonen har drøftet denne bestemmelsen under pkt. 3.3.6.4. Spørsmålet er om fartøyet skal kunne evakueres under maksimalt dårlige vær- og bølgeforhold og etter en maksimal skade, når disse to forholdene opptrer uavhengige av hverandre, eller om kravet er at fartøyet skal kunne evakueres hvis disse to forholdene inntrer samtidig.

Kommisjonen vil fastholde at de beste grunner taler for at regelen bør tolkes slik at evakueringssystemet skal kunne fungere i en situasjon der begge forhold inntrer samtidig. Hensett til rådende internasjonale oppfatninger av bestemmelsens innhold har Sjøfartsdirektoratet imidlertid hatt grunnlag for sin fortolkning.

Det andre , og viktigere, spørsmål gjelder den regelforståelse og regelanvendelse som ligger til grunn for godkjennelsen av evakueringsarrangementet som helhet.

HSC-koden kap. 8 har som overskrift «Life-saving appliances and arrangements». Kap. 8 må leses i sammenheng, og et evakueringsarrangement må vurderes mot alle bestemmelsene i kapitelet.

Kap. 8.1.1 viser til kap. 4.7 som omhandler «Exits and means of escape». I kap. 4.7.2 heter det blant annet: «The design of the craft should be such that all occupants may safely evacuate the craft into survival craft under all emergency conditions, by day or by night.»

Kap. 8.6.1 slår fast at flåtene skal oppbevares på en måte som gjør at de «can be safely launched in a simple manner and remain secured to the craft during and subsequent to the launching procedure», mens kap. 8.6.5 stiller krav om at «Survival craft should be capable of being launched and then boarded from the designated embarkation stations in all operational conditions and also in all conditions of flooding after receiving damage to the extent prescribed in chapter 2.»

HSC-koden kap. 8.7.1 stiller krav om at «Embarkation stations should be readily accessible from accommodation and work areas…». Kap. 8.7.2 viser til kap. 4.7 som er omtalt ovenfor.

Poenget med disse henvisningene er å vise at flere av bestemmelsene i kapittel 8 gir rom for utøvelse av skjønn.

Lest i sammenheng gir HSC-koden kap. 8 derfor den kontrollerende fagmyndighet i Norge, Sjøfartsdirektoratet, rett og plikt til å utøve sitt faglige skjønn i samsvar med formålet med fagmyndighetens arbeid, som er å arbeide for sikkerhet til sjøs.

Skjønnsutøvelsen må være basert på en helhetsvurdering av alle opplysninger om det arrangement som er til vurdering, og må foretas i henhold til den flerhet av skjønnsmessige kriterier som følger av bestemmelsene.

Godkjennelse og inspeksjon av evakueringssystemet har kommisjonen redegjort for i pkt. 4.8.2 ovenfor. Slik kommisjonen leser Sjøfartsdirektoratets korrespondanse med rederi og verft, er direktoratets holdning preget av skepsis, dels til konkrete elementer i konstruksjonen, dels til kompleksiteten i det samlede evakueringsarrangementet. Likevel fant direktoratet til sist å kunne gi midlertidig operasjonstillatelse, uten å avvente hardværstest, som man opprinnelig hadde krevd.

Grunnlag for denne beslutningen var blant annet evakueringstesten foretatt ved verftet i Australia. Denne testen ble foretatt i varmt vær med stille sjø. Flåtene ble håndtert av en representant for flåteleverandøren, kledd i shorts og kortermet skjorte, og ikke i redningsdrakt. Testen ble videofilmet, og kommisjonen har sett filmen. Til tross for optimalt gunstige forhold viser filmen en operasjon preget av løse tau med tilløp til floke. Videre ble operasjonen utført på et lite, lavt og usikret betjenings- og evakueringsareal, med ombordstigning til flåtene via tilførselsveier som fremstod som trange, selv med meget avslappede verftsarbeidere som «passasjerer» under testen.

Sjøfartsdirektoratets representant på verftet hadde ingen kommentarer til gjennomføringen da testen fant sted, til tross for at Sjøfartsdirektoratets instruks om evakueringsdemonstrasjon for hurtiggående fartøy av 27. mai 1997 krever at besetningen har på seg redningsdrakt under demonstrasjonen. Representanten har imidlertid i åpent møte forklart at han var noe betenkt over alle de håndgrep som betjeningen av tauverk og flåter krevde. Han opplyste at han hadde gitt uttrykk for dette over telefon til Sjøfartsdirektoratet i Oslo. Sikkerhetsdirektør Ragnar Knudsen i Sjøfartsdirektoratet betegnet denne henvendelsen som en uformell kommunikasjon som ble forsvarlig behandlet, uten at det i ettertid er påvist hva som konkret ble foretatt i anledning henvendelsen.

Når evakueringsarrangementet som er beskrevet under pkt. 4.4 ovenfor, den skepsis som ligger i Sjøfartsdirektoratets korrespondanse og den lite overbevisende evakueringstesten samlet vurderes opp mot kravene i HSC-koden kap. 8 og den skjønnskompetanse disse reglene gir fagmyndigheten, finner kommisjonen at representanter for Sjøfartsdirektoratet ga uttrykk for en for snever regelforståelse da de i åpent møte fremholdt at direktoratet ikke hadde hjemmel for å nekte midlertidig operasjonstillatelse. 3

Sjøfartsdirektoratet hadde etter kommisjonens vurdering hjemmel til ikke å utstede operasjonstillatelse, inntil evakueringssystemet var endret og/eller hardværstest var avholdt.

Forsvarlig regelanvendelse tilsier etter kommisjonens vurdering at denne kompetansen skulle ha vært brukt, også av hensyn til andre sikkerhetskrav som ikke var oppfylt.

Kommisjonen har funnet det nødvendig å gå så konkret inn i fagmyndighetens rettslige grunnlag for utøvelse av faglig skjønn, fordi det etter kommisjonens vurdering ville være uheldig om en kontrollerende fagmyndighet skulle unnlate å utøve eller legge bånd på sin utøvelse av faglig kontroll, fordi fagmyndigheten misforstod omfanget av egen kompetanse i forhold til det regelsett som kom til anvendelse.

Kommisjonen føyer til at den i utgangspunktet ellers ikke har innvendinger mot Sjøfartsdirektoratets generelle rettspolitiske tilnærming til regelutviklingen, slik denne kort er gjengitt under pkt. 9.4.1.

9.4.2.8 Faktisk utøvelse av kontroll

Kommisjonen har i pkt 4.8.7 lagt til grunn at MS Sleipner på flere punkter ikke oppfylte krav som etter HSC-koden og ISM-koden må være oppfylt før fartøyet settes i drift. Under pkt. 8.2.4, som behandler HSDs forhold til MS Sleipner, har kommisjonen dessuten blant annet konkludert med at rederiets kontroll med faktisk etterlevelse av sikkerhetsstyringskrav var sviktende på sentrale punkter.

I noen grad kan svikt i sertifiserings- og driftsfasen synes å ha sammenheng med hvorledes Sjøfartsdirektoratet utøver inspeksjoner og direkte kontroll.

Sjøfartsdirektøren uttalte i åpent møte i Bergen at Sjøfartsdirektoratet er i ferd med å vri arbeidsinnsatsen fra tilsyn til regelutvikling, og at den videre utvikling i direktoratets kontrollarbeid kan gå i retning av blant annet mer uanmeldt tilsyn og færre periodiske kontroller i forhold til fartøyer og rederier. Det offentlige tilsyn kan ventes å bli rettet mer mot de operative forhold samt revisjoner av rederi og andre aktører i det sikkerhetsforbyggende arbeid. 4 Kommisjonen er i og for seg ikke uenig i denne prioriteringen. Spørsmålet er imidlertid hvilke konsekvenser det får for gjennomføring av fysiske kontroller på fartøysnivå.

I det åpne møtet med Sjøfartsdirektoratet ga sjøkyndig besiktigelsesmann ved Sjøfartsdirektoratets distriktskontor i Bergen uttrykk for at Sjøfartsdirektoratet ikke hadde noen mulighet til å kontrollere overholdelse av bølgehøydebegrensninger. Det er påvist at disse begrensningene ikke ble etterlevd av HSD. På videre spørsmål om han kontrollerte at mannskapet hadde nødvendig utdannelse, kurs mv., svarte besiktigelsesmannen at han hadde foretatt slik kontroll, men bare i forhold til de som faktisk var til stede da han var ombord. 5 Ellers fremholdt han at det var det fast praksis at rederiet selv sørget for å oppfylle kravene til dette. Som påvist var kravene til utsjekk av besetninger og opplæring av sikkerhetsbemanningen likevel ikke oppfylt.

Distriktssjefen ved Sjøfartsdirektoratets distriktskontor i Bergen ga uttrykk for at kontorets kontrollarbeid i forhold til drift av fartøyer bygger på indikasjoner om at noe er galt. Slike indikasjoner mottok han aldri i forbindelse med HSDs etterlevelse av bølgehøydebegrensninger. Likevel er det på det rene at begrensningene ikke ble etterlevd. På spørsmål om kontroll av kartmateriell på nye skip, sa distriktssjefen at dette forutsettes å være i orden. 6 Som påvist, var heller ikke dette tilfelle.

Erfaringsmaterialet i tilknytning til Sleipner-ulykken viser derfor at direktoratets utgangspunkt – at reder og fører har ansvaret for at alle krav til enhver tid er tilfredsstilt – ikke er tilstrekkelig til å sikre etterlevelse av alle krav. Direktoratets avveining av bruk av virkemidler for å avhjelpe dette er vanskelig og kostnadsavhengig. Kommisjonen ser imidlertid et omfattende behov for direkte offentlig kontroll hvis sikkerhetsnivået skal kunne opprettholdes og helst høynes.

Feil og mangler kan i tilfellet MS Sleipner også i noen grad synes å ha sammenheng med begrensninger i internkommunikasjonen mellom nivåer innad i Sjøfartsdirektoratet, og kommunikasjonen mellom Sjøfartsdirektoratet og andre instanser.

Den tidligere omtalte telefonhenvendelsen fra Sjøfartsdirektoratets representant ved evakueringstesten i Australia, og den videre behandling av denne henvendelsen, kan være et eksempel på dette.

I noen grad kan påviste feil også føres tilbake til kunnskapssvikt i Sjøfartsdirektoratet. Det gjelder konkret manglende hydrostatiske utløsere på flåtecontainerne, en løsning som ble godkjent av Sjøfartsdirektoratet sentralt og senere sertifisert på grunnlag av sjøkyndig besiktigelsesmanns befaring. Det gjelder også eventuelle følger av vedtak som måtte være fattet med grunnlag i for snever regelforståelse vedrørende egen kompetanse.

9.4.3 Konklusjoner – Sjøfartsdirektoratet

Kommisjonens konklusjoner bygger på observasjoner i tilknytning til Sleipner-ulykken, ikke på en generell vurdering av Sjøfartsdirektoratets organisasjon og arbeidsform. I pkt. 9.4.2 er gitt uttrykk for tilslutning til en del av de prinsipper direktoratet arbeider etter. Kommisjonen finner også at Sjøfartsdirektoratet har lagt ned et betydelig arbeid for å utvikle regelverket for hurtigbåter, og derved sikre trygg drift av slike fartøy. Her tar kommisjonen bare med forhold der kommisjonen har innsigelser eller forslag til endring.

Sjøfartsdirektoratet godkjente og sertifiserte flåter med en utløserløsning som er i strid med regelverket, fordi man ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om ulike utløsertyper.

Sjøfartsdirektoratet godkjente plassering av overgangsnødkraftkilden i samsvar med regelverket, men påtalte og/eller oppdaget ved senere kontroller ikke at den faktisk ble feilmontert. Primæransvar for kontroll av elektriske anlegg påhviler Produkt- og elektrisitetstilsynet, men feilplasseringen burde ha vært oppdaget og påtalt også av Sjøfartsdirektoratet.

Evakueringsarrangementet burde ikke ha vært godkjent, uansett om godkjennelsen bygget på en faktisk vurdering av arrangementet i seg selv, eller på Sjøfartsdirektoratets snevre forståelse av egen formalkompetanse.

MS Sleipners besetning var ikke sjekket ut for overtakelse av nytt fartøy da operasjonstillatelse ble gitt. Flere besetningsmedlemmer manglet forskriftsmessig sikkerhetsopplæring. Håndbøker var ikke forskriftsmessig ferdigstilt. Manøvreringsdata var ikke verifisert ved forskriftsmessig test. En midlertidig operasjonstillatelse for fem måneder med en operasjonsbegrensning på én meter signifikant bølgehøyde, var da ikke tilstrekkelig til å oppveie disse feil og mangler.

Kommisjonen er uenig i Sjøfartsdirektoratets forståelse av HSC-koden kap. 8.6.5. Kommisjonen finner videre at Sjøfartsdirektoratets forståelse av egen kompetanse som fagmyndighet, hviler på en for snever fortolkning av HSC-kodens bestemmelser sammenholdt med forvaltningsrettslige regler om fagmyndighetens frie skjønn.

Det er grunn til å stille spørsmål ved om omfanget av Sjøfartsdirektoratets faktiske kontrollutøvelse er tilstrekkelig til å sikre etterlevelse av det omfattende regelverk Sjøfartsdirektoratet har ansvar for. Kommisjonen mener at systemtilsyn er viktig, men at det innen sjøfarten også er et stort behov for fysisk kontroll på fartøyene. Kommisjonen vil også påpeke behov for gode kommunikasjonsrutiner innad og i forhold til samarbeidende instanser som Produkt- og elektrisitetstilsynet, samt påpeke behovet for kunnskapsoppdatering og vedlikehold innad i organisasjonen. Behovet for kunnskapsoppdatering innad i organisasjonen bør heller ikke undervurderes.

9.5 Det Norske Veritas

Kommisjonen har beskrevet Det Norske Veritas’ deltakelse i bygge- og sertifiseringsprosessen under pkt. 4.8.5.

Fartøyskrogene er bygget i samsvar med klasse- og kodekrav. DNVs godkjenning av tegningene og byggetilsyn har vært forskriftsmessig.

Kommisjonen er likevel kritisk til to forhold vedrørende byggetilsynet.

Heller ikke DNVs inspeksjoner avdekket den feilaktige plasseringen av overgangsnødkraftkilden. Besiktigelsesmannen har sett batteribanken i babord pongtong, men ikke gjenkjent dette som overgangsnødkraftkilden.

Undersøkelseskommisjonen avdekket dessuten under sin besiktigelse av MS Draupner 9. og 10. desember 1999 at man kunne se inn gjennom små åpninger i tverrskipsstiverne fra våtdekket – tverrskipsstiverne var derfor ikke helt vanntette. DNVs besiktigelsesmann er blitt konfrontert med dette, men kunne ikke selv huske å ha observert denne mangelen. Det har på grunn av skader på vraket ikke vært mulig å avklare om MS Sleipner hadde tilsvarende mangler.

Utover dette kan kommisjonen ikke se at DNVs rolle i byggeprosessen gir grunnlag for ytterligere kommentarer.

9.6 Produkt- og elektrisitetstilsynet

Kommisjonen har omtalt Produkt- og elektrisitetstilsynets inspeksjon av det elektriske anlegget under pkt. 4.8.3.

Kommisjonen finner grunn til å påpeke at slik kontroll ikke bare skal omfatte kontroll av at anlegget er teknisk riktig satt sammen og fungerer ved inspeksjonen. Produkt- og elektrisitetstilsynet må også vurdere stedlig plassering av elementene i det elektriske anlegget i forhold til ulike bruksforhold, og i forhold til HSC-kodens krav.

På MS Sleipner var overgangsnødkraftkilden plassert i babord pongtong, i strid med kodens krav. Plasseringen var dessuten uhensiktsmessig og risikoutsatt ved at den ga lange ledningsstrekk mellom kraftkilde og brukersted. Også dette burde ha fått Produkt- og elektrisitetstilsynet til å reagere på plasseringen.

Som omtalt i forbindelse med Sjøfartsdirektoratet i pkt. 9.4.2.8 ovenfor, er det viktig at Sjøfartsdirektoratet og Produkt- og elektrisitetstilsynet etablerer forsvarlige samarbeidsrutiner, ettersom etatene har tilstøtende ansvarsområder med hensyn til sikkerhet til sjøs.

Utover dette kan kommisjonen ikke se at Produkt- og elektrisitetstilsynets rolle i godkjennelsesprosessen gir grunnlag for ytterligere kommentarer.