1 Sammendrag
I sammendraget gir kommisjonen en kort redegjørelse for selve ulykken og en summarisk gjengivelse av sentrale konklusjoner og anbefalinger i rapporten. For ordens skyld gjør kommisjonen oppmerksom på at viktige nyanser kan bli borte i en slik oversiktsfremstilling.
1.1 Ulykken
Hurtigbåten MS Sleipner ble levert rederiet Hardanger Sunnhordlandske Dampskipsselskap ASA (HSD) sommeren 1999 fra verftet Austal Ships Pty. Ltd. Den er 42 meter lang og registerert for 380 passasjerer. Fartøyet ble satt i rute mellom Bergen og Stavanger 25. august 1999.
Fredag 26. november 1999 kl. 09.30 kom besetningen om bord i Leirvik på Stord. Fartøyet gikk i rute til Bergen. Herfra gikk det til Stavanger, hvor det igjen returnerte i retning Bergen kl. 17.30. På strekningen nordover var det bygevær med sterk vind fra sør-sørvest.
Fartøyet forlot Haugesund kl. 18.50. Senere ble det klarlagt at det på dette tidspunktet var 76 passasjerer samt en besetning på ni om bord, til sammen 85 personer.
MS Sleipner holdt ca. 35 knop i leden nordover. Noe før kl 19.08 observerte plutselig overstyrmannen skjæret Store Bloksen rett forut for baugen. Kapteinen ga umiddelbart full maskin akterover, men dette forhindret ikke at båten gikk på skjæret i stor hastighet.
Kl. 19.08 ble det sendt nødmelding over Rogaland radio. Hovedredningssentralen i Sør-Norge iverksatte umiddelbart en katastrofeaksjon med bistand fra fartøyer i nærheten og redningshelikopter.
Etter noen tid brakk baugen av, og fartøyet gikk av skjæret. Skadene på skrogene var svært omfattende. En drøy halvtime etter at fartøyet hadde gått på grunn, gikk hovedskipet ned.
De ombordværende havnet i sjøen. 69 personer ble reddet opp fra havet i live. Til sammen 15 personer er funnet omkommet og identifisert. Én person er fremdeles savnet.
1.2 Strukturen i rapporten
I hvert kapittel er fortløpende nedfelt del- og hovedkonklusjoner knyttet til de forhold som behandles. Sammendraget bør derfor leses i sammenheng med hovedfremstillingen.
I kapittel 2 gjøres det rede for opprettelse og utnevnelse av kommisjonen, dens kompetanse og mandat, arbeidet i undersøkelseskommisjonen, herunder bevisinnsamling, bruk av sakkyndige samt kontradiksjon.
Kapittel 3 gir en fremstilling av relevante regelkrav til hurtigbåter. Innledningsvis forklares sammenhengen i regelverket og samspillet mellom nasjonale og internasjonale regler. Deretter følger en redegjørelse for krav til konstruksjon og utstyr, operasjonskrav og krav til bemanningen av hurtigbåter. Til sist i kapitlet gis en redegjørelse for krav til kontroll, besiktigelse og sertifisering.
Kapittel 4 gir en faktisk redegjørelse for MS Sleipner, dens konstruksjon, utrustning og besetning, foruten sertifiseringsprosessen. Stort sett følger kapittel 4 samme struktur som kapittel 3, slik at man finner en rettslig redegjørelse i kapittel 3 og en korresponderende faktisk redegjørelse i kap 4. Til sammen tar kapitlene sikte på å gi den oversikt som er nødvendig for å sette kapittel 5 og 6 inn i riktig faktisk og rettslig sammenheng.
Kapittel 5 redegjør for MS Sleipners seilas ulykkesdagen. Innledningsvis redegjør kommisjonen for hva som kan legges til grunn om seilasen utfra offiserenes forklaringer og annet tilgjengelig grunnlag. Deretter følger en analyse av forskjellige ytre forhold som kan ha medvirket til kursavviket. Til sist holdes den faktiske navigeringen opp mot de krav til navigeringen som følger av driftshåndbok og farvannsbeskrivelse.
Kapittel 6 gir en fremstilling av forliset. Først gis en redegjørelse for selve grunnstøtingen. Deretter følger en analyse av skadens utvikling og hvilke konsekvenser den fikk for kraftforsyning, lys og kommunikasjon, redningsutstyret og redningsarrangementet. Til sist redegjøres for passasjerenes og besetningens opptreden under forliset.
I kapittel 7 gjøres rede for redningsaksjonen. Først gis en ramme i form av en fremstilling av gjeldende regelverk for redningsaksjoner og tilgjengelige redningsressurser ulykkeskvelden. Deretter følger en faktisk fremstilling av redningsaksjonens gjennomføring. Til slutt tar kommisjonen for seg enkelte spørsmål som har vært reist i tilknytning til redningsarbeidet. Til sammen tar kapittel 5, 6 og 7 sikte på å gi en mest mulig komplett redegjørelse for hendelsesforløpet ulykkesdagen.
I kapittel 8 og 9 tar kommisjonen for seg de enkelte aktører som har vært involvert i utvikling og konstruksjon, bygging, godkjenning og drift av MS Sleipner; dvs. besetningen, HSD, konstruktørene, verftet, leverandøren av redningsflåtene, Sjøfartsdirektoratet, Produkt- og elektrisitetstilsynet og Det Norske Veritas. Fremstillingen av HSD er lagt noe bredere an, idet kommisjonen blant annet også gir en redegjørelse for selskapets sikkerhetsstyringssystem.
I kapittel 10 gjør kommisjonen rede for merking av farledene, herunder særlig arbeidet med å merke hurtigbåtleder. Deretter gis bakgrunnsinformasjon om sjøkart, herunder elektroniske sjøkartsystemer.
I kapittel 11 gir kommisjonen en fremstilling av vurderingsforutsetninger, årsaksrelasjoner og rapportens tilnærming til ansvarsspørsmål.
I kapittel 12 fremmer kommisjonen sine anbefalinger.
1.3 Sentrale konklusjoner
I det følgende gjengis et utvalg av sentrale konklusjoner i rapporten, stort sett i kapittelrekkefølge. Rekkefølgen sier ikke noe om viktigheten i forhold til ulykken og kommisjonens mandat. Sentrale konklusjoner er:
MS Sleipner ble stort sett konstruert og bygget i samsvar med gjeldende regelverk, for så vidt gjelder styrke, arbeidsutførelse, strukturell utførelse, arrangement, vanntett inndeling, stabilitet og flyteevne både i uskadd tilstand og etter såkalt «regelskade» (som definert i HSC-koden). Se om dette pkt. 4.2. Hovedmaskineri og hjelpemaskineri var i samsvar med regelkravene, navigasjons- og kommunikasjonsutrustningen likeså, se pkt. 4.3 og 4.5. Noen feil og mangler påvises i rapporten, se særlig omtalen av overgangsnødkraftkilden og flåtearrangementet i de to følgende strekpunkter. Flere forhold drøftes i forhold til forslag om regelendringer og skjerpet kontroll.
Overgangsnødkraftkilden, det vil si batteribanken som skal gi strøm i perioden før nødaggregatene starter og som skal tre til hvis nødaggregatene slutter å fungere, var plassert for lavt i fartøyet, se pkt. 4.3.2.3. Etter HSC-koden skulle denne ha vært plassert over vannlinjen ved endelig skadetilstand etter «regelskade». På MS Sleipner ble overgangsnødkraftkilden plassert nede i babord pongtong, delvis under den endelige skadevannlinjen. Denne plasseringen var i strid med spesifikasjonen (tegningene). Plasseringen bidro til at fartøyet mistet kraftforsyningen på et tidlig tidspunkt, se pkt. 6.5.1 Det er ikke klart hvorfor overgangsnødkraftkilden ble plassert som den ble, men kommisjonen finner grunn til å kritisere verftet for dette, se pkt. 4.3.2.4. Det er også på det rene at verken Sjøfartsdirektoratet, Produkt- og elektrisitetstilsynet eller Det Norske Veritas oppdaget feilen under sine inspeksjoner, se pkt. 4.8.3.
Flåtearrangementet led av en alvorlig mangel – flåtecontainerne var ikke utstyrt med typegodkjente hydrostatiske utløsere. Disse skulle sørge for at containerne løsnet fra fartøyet da det sank, se pkt. 4.4.2.1. Typegodkjente hydrostatiske utløsere var opprinnelig inntegnet på tegningene, men ble på et tidspunkt fjernet herfra. Sjøfartsdirektoratet godkjente tegningene uten hydrostatiske utløsere. Mangelen ble heller ikke avdekket ved senere inspeksjon, se pkt. 4.8.2. Manglende typegodkjente hydrostatiske utløsere bidro til at de to flåtene på styrbord side ikke ble utløst, se pkt. 6.6.4.2. Flåtecontainerne på babord side ble utløst av kapteinen fra broen. En av flåtene ble blåst opp, men havnet opp-ned på grunn av vind, strøm og bølger. Den andre babord flåtecontaineren er etter alt å dømme blitt fylt med vann og har derfor ikke hatt den oppdriften som skulle til for å løse seg ut. Denne flåtecontaineren ble derfor med fartøyet ned. Se nærmere om dette i pkt. 6.6.4.1.
Kommisjonen er kritisk til utformingen av evakueringssystemet og flåtearrangementet, se pkt. 4.4.14 og pkt. 4.4.2.5. Opp mot 313 passasjerer må i verste fall evakueres gjennom entréhallen, som er omsluttet på alle kanter. Det gir risiko for trengsel og panikk i en nødsituasjon. Ved evakuering av skadet fartøy i dårlig vær vil det etter kommisjonens oppfatning kunne oppstå ytterligere vanskeligheter, særlig fordi flåtearrangementet er svært vanskelig å operere, se pkt. 4.4.3.2. Allerede ved ganske små bølger er det en risiko for at den kompliserte flåteutsettingsprosessen ikke lar seg gjennomføre.
Undersøkelser har vist at søsterskipet MS Draupner var retningsstabilt og at navigatører ikke hadde problemer med å holde fastsatt kurs under vind- og bølgeforhold som tilsvarte forholdene på ulykkeskvelden, se pkt. 4.3.3.2. Kommisjonen legger til grunn at det samme var tilfellet med MS Sleipner.
Navigatørene oppfylte de formelle krav for å føre hurtigbåt. Etter kommisjonens oppfatning hadde de ikke fått tilstrekkelig opplæring i navigasjonshjelpemidlene ombord på MS Sleipner. De hadde heller ikke fått tilstrekkelig opplæring i bruk av det kompliserte evakueringssystemet, se pkt. 4.7.6.
Restaurasjonbesetningen oppfylte bare delvis de formelle krav som stilles til dem. Med unntak av én hadde de ikke gjennomført det obligatoriske «Sikkerhetskurs for cateringpersonell», se pkt. 4.7.6. Etter kommisjonens oppfatning var restaurasjonsbesetningens sikkerhetsopplæring derfor klart mangelfull.
Det er ikke avdekket konstruksjonsfeil, materialsvikt eller andre mangler ved fartøyet eller dets utstyr som skulle hindre sikker seilas. Heller ikke værforholdene ulykkeskvelden skulle være til hinder for sikker seilas, se pkt. 5.5.4. På den annen side foreligger ikke sikre tekniske funn som gir grunnlag for slutninger om årsak til grunnstøtingen.
Kommisjonen legger til grunn at den signifikante bølgehøyden på ulykkesstedet var ca. 2,3 meter, se pkt. 5.5.4.4. Etter den utstedte operasjonstillatelsen for MS Sleipner skulle fartøyet ikke seile hvis den signifikante bølgehøyden oversteg én meter, se pkt. 4.8.4. MS Sleipner skulle således ikke ha seilt over Sletta ulykkeskvelden. Det kan se ut som om navigatørene ikke hadde tilfredsstillende rutiner for å vurdere signifikant bølgehøyde. Rederiet har heller ikke hatt rutiner for å forsikre seg om at fartøyet opererte innenfor den gjeldende operasjonsbegrensningen på én meter signifikant bølgehøyde, se pkt. 8.2.3.2.
Den utløsende årsak til ulykken var feilnavigering. Navigatørene visste ikke hvor de var da MS Sleipner gikk på grunn. Navigatørene unnlot i stor grad å gjøre bruk av tilgjengelige navigasjonshjelpemidler og de etablerte seilingsrutinene. I det avgjørende tidsrommet rett forut for grunnstøtingen var begge navigatørene opptatt med å foreta justeringer på hver sin radar, noe som tok deres oppmerksomhet bort fra navigering basert på visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs, se pkt. 5.4.4.
Ved grunnstøtingen og i den første tiden etterpå fikk fartøyet omfattende skader. Skrogbunnene ble revet opp og baugpartiet revet av. Fartøyet mistet raskt sin flyteevne, se nærmere i pkt. 6.3 og 6.4.
Det tok tid fra fartøyet gikk på grunn til kapteinen forsøkte å løse ut flåtene. Han forsøkte bare å utløse flåtene på babord side. Kommisjonen kan ikke se noen akseptabel grunn til at flåtene ikke ble forsøkt utløst straks det var brakt på de rene at fartøyet var gått på grunn, se pkt. 6.6.4.3. Det kan ikke ses bort fra at en raskere og mer organisert utsetting av flåtene ville ha blitt til hjelp for de ombordværende da fartøyet gikk ned, og at dette kan ha hatt betydning for antallet overlevende.
Det ble ikke foretatt noen organisert evakuering av fartøyet fra offiserenes side. Enkelte av besetningsmedlemmene utførte isolert sett riktige og til dels prisverdige handlinger. Men besetningens opptreden som organisasjon bar preg av mangel på overordnet ledelse. Passasjerene ble i stor grad overlatt til seg selv. Etter en innledende melding fra broen om at fartøyet var gått på grunn og at hjelp var på vei, mottok passasjerene ingen ytterligere informasjon over fartøyets høyttalersystem eller på annen måte. Passasjerene forholdt seg imidlertid beundringsverdig rolige og omsorgsfulle i forhold til hverandre. Etter kommisjonens vurdering fungerte kapteinen og hans besetning samlet sett ikke tilfredsstillende, selv når det tas hensyn til at forholdene etter grunnstøtingen ble ekstreme, se pkt. 6.7 og 6.8.
Redningsvestene var typegodkjent av britiske sjøfartsmyndigheter og akseptert av Sjøfartsdirektoratet på denne bakgrunn i henhold til EØS-reglene. Vestene viste seg å ikke fungere tilfredsstillende, se pkt. 6.6.1. Mange passasjerer hadde store problemer med å holde dem på plass. Undersøkelser foretatt av SINTEF i etterkant av ulykken har avdekket at redningsvestene ikke tilfredsstiller gjeldende IMO-krav, se pkt. 4.8.6.2. Det kan ikke sees bort fra at svakheten ved vestene kan ha hatt betydning for antallet overlevende.
Kommisjonen finner grunn til å presisere at det er navigatørene som har førstelinjeansvar for egen og besetningens opplæring og øvelse, også i å håndtere nødsituasjoner. Når en ulykke inntreffer, har navigatørene ansvaret for ledelse, for å fremskaffe seg en oversikt over situasjonen og for valg av handlingsalternativer, se punkt 8.1.4.
Redningsoperasjonen kom raskt i gang og ble ledet på en hensiktsmessig måte. En rekke frivillige gjorde en stor innsats. Når antall omkomne ikke ble større enn 16, skyldes dette i stor grad det gode redningsarbeidet, særlig fra besetningene på fartøyene på stedet som gjorde en fremragende innsats, se pkt. 7.7.
De overlevende har ved egen innsats i stor grad bidratt til egen og medreisendes overlevelse, se pkt. 7.4.4.
Kommisjonen finner ikke grunnlag for formell kritikk mot HSD vedrørende fartøyets konstruksjon og utrustning, se pkt. 8.2.4.7. Rederiet har også forsøkt å utvikle et sikkerhetsstyringssystem i samsvar med prinsippene for moderne sikkerhetsledelse. Rederiets kontroll med faktisk etterlevelse av sikkerhetsstyringskravene har imidlertid sviktet på sentrale punkter. Særlig gjelder dette gjennomføring av og kontroll med at formaliserte opplærings- og øvelseskrav til besetningen ble gitt reelt innhold, og tilretteleggelse av og kontroll med at fartsbegrensninger og prosedyrer for kommunikasjon og samarbeid på broen (BRM-konseptet) ble fulgt, se pkt. 8.2.3. Etter kommisjonens oppfatning ville en mer aktiv kontroll og oppfølging av sikkerhetsstyringen fra selskapets ledelse og styre ha bidratt til å etablere en mer adekvat sikkerhetskultur.
I egenskap av utvikler, leverandør og montør av deler av evakueringssystemet, var Selantic Industrier AS nærmest til å sikre at monteringen av flåter med utløsere tilfredsstilte gjeldende regelverk, se pkt. 9.2.5.
Austal Ships Pty. Ltd. bygget fartøyet i samsvar med godkjente planer og HSC-kodens krav, med unntak av at overgangsnødkraftkilden ble plassert i strid med kodekravene. Kommisjonen legger til grunn at verftet var nærmest til å sikre at overgangsnødkraftkilden ble plassert i samsvar med regelverk og godkjente tegninger, se pkt. 9.3.3.
Sjøfartsdirektoratet godkjente tegninger av flåtearrangement med en utløserløsning som var i strid med regelverket, idet typegodkjente hydrostatiske utløsere manglet, se pkt. 4.8.7. Etter kommisjonens oppfatning burde evakueringsarrangementet ut fra en totalvurdering ikke ha vært godkjent.
Midlertidig operasjonstillatelse med en operasjonsbegrensning på én meter signifikant bølgehøyde burde ikke ha vært gitt, se pkt. 4.8.7. I stedet burde Sjøfartsdirektoratet ha ventet med utstedelse av operasjonstillatelse til hardværstesten av evakueringssystemet var gjennomført.
Kommisjonen gir uttrykk for en viss skepsis til Sjøfartsdirektoratets forståelse av egen rettslig handleevne og mener at dette kan ha ført til unnfallenhet ved behandling av godkjenningsspørsmål, se pkt. 9.4.2.7.
Det norske Veritas’ inspeksjoner avdekket ikke feilplassering av overgangsnødkraftkilden. Basert på observasjoner på MS Sleipner’s søsterfartøy MS Draupner kan det synes som om DNV overså mindre åpninger i langskipsstiverne mellom våtdekket og hoveddekket. Stiverne var således ikke helt vanntette. På grunn av de omfattende skadene på vraket av MS Sleipner har det ikke vært mulig å avklare om MS Sleipner hadde tilsvarende mangler. Utover dette kan kommisjonen ikke se at DNVs rolle i byggeprosessen gir grunnlag for særskilte kommentarer, se pkt. 9.5.
Produkt- og elektrisitetstilsynets inspeksjon av det elektriske anlegg ledet ikke til påtale av feilplassering av overgangsnødkraftkilden. Utover dette kan kommisjonen ikke se at Produkt- og elektrisitetstilsynets rolle i godkjennelsesprosessen gir grunnlag for særskilte kommentarer, se pkt. 9.6.
Kommisjonen gir i kapittel 11 uttrykk for at faktumsvurderinger og vurderinger av årsaksforhold bygger på et omfattende og komplisert sett av opplysninger. Alle relevante omstendigheter må inngå i vurderingene. Det er dels avdekket feil og mangler som hadde eller kunne ha hatt betydning for ulykken, og dels feil og mangler som trolig ikke fikk betydning for ulykkesforløpet, men som under andre gitte forhold kunne fått negative følger.
1.4 Sentrale anbefalinger
Kommisjonen gir en rekke anbefalinger i kapittel 12, hvis siktemål er at de skal bidra til å hindre ulykker av lignende art.
Flere forslag vil kreve endringer i internasjonale regelverk. Grunnet EØS-retten er det klare skranker for Sjøfartsdirektoratets mulighet til å gi nasjonale særkrav. Flere av anbefalingene må leses med dette for øyet, idet de er gitt i form av henstillinger til Sjøfartsdirektoratet om å vurdere bestemte forhold.
Sentrale forslag er:
Hurtigbåtforskriftens virkeområde bør utvides, se pkt. 12.2.
Øket krav til overlevelsesevne etter skade – «raking»-skade i fartøyets fulle lengde – bør innføres, se pkt. 12.3.1.
Nødkraftelementene bør plasseres høyt oppe i fartøyet, se pkt. 12.3.2.
Det bør vurderes å innføre krav om redningsdrakter for passasjerer, se pkt. 12.4.1.
Testprosedyrene for redningsmidler bør videreutvikles, se pkt. 12.4.3.
Det bør vurderes å innføre krav til selvrettende redningsflåter, se pkt. 12.4.4.
Fartøy bør ubetinget kunne evakueres tørrskodd i skadet tilstand også i dårlig vær, se pkt. 12.4.5.
Det bør utarbeides funksjonskrav for radar og øvrig navigasjonsutrustning som er spesielt tilpasset hurtigbåter, se 12.5.1.
Det bør arbeides aktivt for tilretteleggelse for bruk av moderne navigasjonshjelpemidler og integrerte broløsninger, se pkt 12.5.2.
Elektronisk navigasjonssystem (ECDIS) bør innføres på hurtigbåter så snart kartgrunnlaget tillater dette, se 12.5.2. Kommisjonen vil inntil videre anbefale hurtigbåtrederier å anskaffe gode elektroniske sjøkart (ECS) og å gå opp rutene i sakte fart for å korrigere eventuelle feil i kartet ved hjelp av dGPS.
Kravene til opplæring av hurtigbåtbesetning bør styrkes. Det bør innføres bruk av simulator i opplæringen. Kursene bør særlig vektlegge brorutiner, se pkt. 12.6.1.
Hurtigbåtrederier bør gjennomgå sine sikkerhetsstyringssystemer for å avklare om det finnes tilstrekkelige barrierer mot uønskede hendelser. Formaliserte brorutiner bør innskjerpes, og det bør etableres en periodisk kontroll med at rutinene blir fulgt, se pkt. 12.7.
Det offentlige tilsyn bør styrkes, spesielt hva angår teknisk kontroll av fartøyer, kontroll av besetningens kvalifikasjoner og kontroll av at operasjonsbegrensninger etterleves, se pkt. 12.8.
Infrastrukturen langs kysten bør styrkes. Det er særlig viktig å fullføre arbeidet med å utgi elektroniske sjøkart i løpet av kort tid. Arbeidet med særskilt merking av hurtigbåtleder bør også forseres, se pkt. 12.9.1.
Det bør innføres krav om 15 minutters beredskapstid for redningshelikoptere, se pkt. 12.10.1.
En viktig linje i kommisjonens anbefalinger vil være den følgende, se pkt 12.11:
Ulykker må proaktivt forebygges. Sentrale elementer for å unngå ulykker vil være
krav til moderne navigasjonsinstrumenter,
god opplæring i bruken av navigasjonsinstrumentene, herunder simulatortrening og
gode brorutiner, spesielt navigatørene imellom.
Om grunnstøting eller annen ulykke først inntreffer, bør fartøyet være bedre i stand til å beholde flyteevnen.
Om overlevelsesevnen ikke er tilstrekkelig, bør fartøyet ha et livredningsarrangement som gjør det mulig å evakuere tørrskodd, også i et skadetilfelle som MS Sleipner ble utsatt for. Besetningen bør gis opplæring som setter dem i stand til å mestre evakuering og andre krisesituasjoner.
Om livredningsarrangementet svikter og mennesker havner i sjøen, bør de ombordværende ha personlig redningsutstyr som gir tilstrekkelig oppdrift og termisk beskyttelse.