11 Vurderingsforutsetninger, årsaks- og ansvarsforhold

11.1 Innledning

I dette kapitlet redegjør kommisjonen for enkelte vurderingsforutsetninger som antas å få generell betydning i forhold til hurtigbåtulykker. Mer spesielt redegjøres for det faktumstilfang som ga vurderingsgrunnlag etter MS Sleipners forlis, og for hvordan dette er anvendt i kommisjonens vurderinger. Dernest viser kommisjonen ved enkelte eksempler hvordan ulike feil og mangler får årsaksbetydning i ulike relasjoner. Til sist redegjør kommisjonen for sin tilnærming til ansvarsspørsmål.

11.2 Vurderingsforutsetninger

11.2.1 Generelt i forhold til hurtigbåtulykker

Norge er en betydelig nasjon i hurtigbåtsammenheng. Den norske kystlinjen skaper behov for og egner seg til sjøtransport, og på de viktigste rutene utgjør hurtigbåter den viktigste fartøytypen.

Den første hydrofoilbåten MS Vingtor tilhørende Det Stavangerske Dampskibsselskab og Sandnæs Dampskibs-Aktieselskab ble satt i rute 15. juli 1960. Katamaranene kom i 1971. I dag dominerer katamaranene de viktigste rutene, supplert av enkeltskrogfartøyer i ruter med beskjeden trafikk og til ambulanseoppdrag, lege- og skoleskyss mv.

Det er fraktet betydelige antall passasjerer og store mengder gods siden oppstarten i 1960. Bare to ulykker i perioden har medført tap av menneskeliv. To personer omkom ved Sea-Cat ulykken 4. november 1991 i Mjømnaosen i Gulen i Sogn, 15 omkom og én er fortsatt savnet etter MS Sleipners forlis 26. november 1999.

Alvorlige ulykker må utredes med sikte på å fastlegge årsaksforhold og fremme tiltak som kan treffes for å hindre at ulykker av lignende art skjer i fremtiden.

Ved reaksjoner på hurtigbåtulykker må det imidlertid ikke tapes av syne at hurtigbåtene representerer et stort fremskritt for samferdselen i kystdistriktene, og at de dekker et betydelig transportbehov på en god og statistisk sett trygg måte. Det kan imidlertid ikke ses bort fra at all erfaring tilsier at uforutsette hendelser følger all menneskelig aktivitet. Hyppighet og konsekvenser av slike hendelser må søkes begrenset – ved tekniske forbedringer, bedre opplæring og gjennom bedre og mer bevisst anvendte sikkerhetsstyringssystemer. Fremfor alt må alle som har befatning med passasjerbefordring til sjøs være seg bevisst at virksomheten medfører et betydelig ansvar for menneskers trygghet, og la dette prege eget arbeid.

Ved vurderinger av årsaksforhold og fremtidige tiltak vil ulike grupper kunne ha ulik oppfatning av hva som er sentralt. Fartøykonstruktører kan være særlig opptatt av fysiske forhold knyttet til fartøyet, navigatører av navigatørenes opplæring, opptreden og muligheter for handlingsvalg, systemanalytikere av samlende sikkerhetsstyringssystemer osv. Eventuelle ulikheter i tilnærming og vektlegging må søkes balansert og samordnet.

Enkelt sagt er hurtigbåter som fartøytype et resultat av vurderinger basert på hastighet, styrke, sikkerhet og pris – slik for så vidt også motorvogner og fly er det. Passasjerbefordring med hurtigbåter stiller særlige krav for at operasjon av lette, sårbare fartøy med høy fart ikke skal medføre større risiko enn passasjerbefordring ellers. Erfaringsbaserte utviklingsforslag må ha dette som bakteppe.

Samlet blir valg av tiltak ofte spørsmål om hvilket sikkerhetsnivå et samfunn etter en helhetsvurdering kan leve med på ulike områder. Kommisjonen kan ikke gi noe fullstendig svar på slike spørsmål, men forsøker å si noe om faktumsgrunnlag, årsak, ansvar og anbefalinger knyttet til MS Sleipners forlis.

11.2.2 Spesielt i forhold til MS Sleipner

MS Sleipner hadde ikke ferdsskriver («Voyage Data Recorder»), som i dag ikke er påbudt. Sjøfartsdirektoratet har nylig foreslått at nye hurtigbåter skal være utstyrt med ferdsskriver. Kommisjonen omhandler dette under pkt. 12.5.4.

Data fra kartmaskin, dGPS, ekkolodd og Navtex recorder ga ikke grunnlag for slutninger om kurs forut for ulykken, se pkt. 5.4.3.2.

Fartøyet ble utsatt for tre hovedkategorier massiv skadepåvirkning på hoveddelen – direkte støtningsskader, skader som følge av hogging og slag mot Store Bloksen og da fartøyet senere sank og støtte mot bunnen, samt skader påført ved Stolt Rockwaters mislykkede bergingsforsøk i mars 2000, se pkt. 6.4.Verken ved vraket eller ved søsterskipet MS Draupner er det gjort tekniske funn som kan forklare grunnstøtingen.

Faktum til grunn for vurdering av grunnstøtingsårsak og andre årsakssammenhenger knyttet til andre spørsmål i forbindelse med ulykken, må blant annet som følge av dette bygge på et omfattende og komplisert sett av andre opplysninger enn de rent tekniske: 89 avhør av besetningsmedlemmer og passasjerer, supplerende politiavhør av besetningen, særlig navigatørene, åpne møter med rederi og Sjøfartsdirektoratet, og informasjonsinnsamling fra andre foretak og institusjoner som har hatt befatning med MS Sleipner. Kommisjonen har også funnet det nødvendig å bruke særskilt sakkyndige på en rekke felter. Det vises til pkt 2.4.2.5 og 2.6. Som et ledd i kvalitetssikringen av rapporten har kommisjonen forelagt utkast til faktiske fremstillinger for dem som er direkte berørt av fremstillingen, men da slik at kommisjonens vurderinger ikke ble forelagt, se pkt. 2.7.

Kommisjonen har analysert enkeltopplysninger for seg, og deretter i sammenheng, for å finne de mest sannsynlige faktiske omstendigheter og årsaksforhold. Det er nødvendig å holde fast ved at vurderinger av faktum og årsaksforhold krever alle relevante omstendigheter med i helhetsvurderingen. Hvis ikke kan tilsynelatende vurderinger vise seg å være smal spekulasjon.

11.3 Årsaksforhold

Det er avdekket feil og mangler som hadde eller kunne ha hatt betydning for ulykken, og feil og mangler som trolig ikke fikk betydning for ulykkesforløpet, men som under andre gitte forhold kunne fått negative følger. Ved bruk av rapporten er det viktig at leseren ser disse ulike relasjonene.

Kommisjonen konkluderer i kapittel 5 om seilasen med at den direkte utløsende årsak til grunnstøtingen var at navigatørene feilnavigerte, uten at det er avdekket noen ytre forhold som kan forklare dette. Konklusjonen bygger på en analyse av det som er lagt til grunn om MS Sleipners konstruksjon, utrustning, besetning, byggetilsyn og sertifisering, se kapittel 4, sammenholdt med opplysninger om seilasen fremkommet ved forklaringer, tilgjengelig fysisk informasjon knyttet til fartøyet, ytre forhold av ulike slag, så som påvirkning av navigasjonsinstrumenter, villedende signaler fra fyrlykter og lyskilder, vær, vind og sjøforhold, samt krav til navigering sammenholdt med faktisk navigering.

Til tross for kritisk omtale av livredningsarrangement og -utrustning i kapittel 4, legger kommisjonen til grunn at fartøyet var i stand til å operere tilfredsstillende under de forhold som rådet ulykkeskvelden.

Kritiske merknader til enkeltarrangementer, til Sjøfartsdirektoratets sertifisering og utferdigelse av operasjonstillatelse med fartsbegrensninger, regelforståelse m.v., har derfor ikke nær og direkte årsakssammenheng med grunnstøtingen. Riktignok er det slik at hvis fartøyet ikke var blitt sertifisert, ville det ikke ha vært på Sletta ulykkeskvelden, men dette blir fjernt i forhold til direkte utløsende grunnstøtingsårsak.

Fjernt blir også rederiets sviktende kontroll med overholdelse av fartsbegrensninger, selv om kommisjonen har funnet særlig grunn til å kritisere dette. Også det forhold at MS Sleipner ikke skulle ha vært på stedet denne kvelden, under slike bølgeforhold, og at den i alle fall ikke skulle ha holdt så høy hastighet som den gjorde, blir fjernt i forhold til navigasjonsfeil som hovedårsak.

Rederiets sviktende gjennomføring av og kontroll med at formaliserte opplærings- og øvelseskrav til besetningen ble gitt reelt innhold, samt med tilretteleggelse for og kontroll med prosedyrer for kommunikasjon og samarbeid på broen, kan derimot ha hatt innflytelse på navigatørenes evne til forsvarlig navigasjon – selv om kunnskapsnivå og arbeidsutførelse først og fremst er navigatørenes eget ansvar.

Kommisjonen har i kapittel 6 om forliset gjennomgått den ekstreme skadeutviklingen og blant annet kommentert følger av feilplassering av overgangsnødkraftkilden. Dette påvirket rammeforutsetningene for kommunikasjon, strukturert ledelse og evakueringsforsøk etter grunnstøtingen, men synes ikke å ha vært tungtveiende årsak til at ledelse fra besetningens side og evakueringsforsøk ikke kom i stand. Det kan ikke ses bort fra at raskere forsøk på å sette ut flåter kunne ha fått effekt i redningsarbeidet. Sent forsøk kan ha hatt en viss sammenheng med skepsis hos navigatørene til flåtearrangementet og manglende opplæring i samme, se pkt. 6.6.4.3 og 9.2.4. Man kan ikke se bort fra at en mer aktiv bruk av flåtene ville ha vært mulig med en annen plassering av flåtene og et annet flåtearrangement. Mangelfull utløserutrustning på flåtene har fått innflytelse på utløsningen av dem og dette kan i sin tur ha påvirket redningsarbeidet. Vestene var dårlige. Det kan ikke ses bort fra at dette har fått betydning for resultatet av bergingsarbeidet. Kritikken mot besetningen for sviktende oversikt, informasjon og ledelse er vanskelig å årsaksveie i forhold til utfallet av ulykken, men er kritikkverdig i seg selv.

Selv om det ikke representerer noen feil eller mangel i forhold til regelverket, er det åpenbart at fartøyets begrensede overlevelsesevne etter skade hadde avgjørende innflytelse på skadebildet og ulykkesutviklingen, se pkt. 4.2.4.

11.4 Ansvarsforhold

Alvorlige transportulykker på sjøen – som også på land og i luften – er i seg selv tragiske for de involverte. Ulykkene kan også gi grunnlag for strafferettslige så vel som sivilrettslige reaksjoner.

Det følger av forskrift om ulykkeskommisjoner etter sjøloven § 11 at kommisjonen så vidt mulig skal søke fullstendige opplysninger om de faktiske omstendigheter ved og årsaken til hendelsen, også med henblikk til ansvarsspørsmålene. Det inngår derfor i kommisjonens mandat at den skal vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken. Men etter kommentarene til forskriften tilkommer det vedkommende myndigheter og private parter å vurdere feil, forsømmelser mv. og å avgjøre om det skal gjøres ansvar gjeldende. Ansvarsspørsmålene vil som ellers høre under domstolene i siste instans.

Kommisjonen har i pkt. 2.3 tolket mandatet slik at kommisjonens fremstilling av faktum innebærer tilstrekkelig vurdering av faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken.

Kommisjonen har likevel i en del sammenhenger funnet grunn til å være klar i karakteriseringen av enkeltpersoners, foretaks og institusjoners opptreden, selv om det i dette ikke ligger noen stillingstaken til om straffebud eller andre sanksjonsbelagte regler er overtrådt.