2 Undersøkelseskommisjonen og dens arbeid

2.1 Oppnevnelsen av undersøkelses-kommisjonen

Lov 24. juni 1994 nr. 39 om sjøfarten (sjøloven) § 485 gir departementet hjemmel til å opprette en særskilt undersøkelseskommisjon når en sjøulykke har medført «store tap av liv eller eiendom», eller undersøkelsen av den antas å bli «særlig omfattende eller av innviklet art».

Justisdepartementet besluttet 1. desember 1999 med hjemmel i denne bestemmelsen å oppnevne en undersøkelseskommisjon etter MS Sleipners forlis 26. november 1999.

Kommisjonen fikk denne sammensetningen:

1. Lagmann Arild O. Eidesen, formann

2. Seniorrådgiver Stig Bystedt

3. Politimester Einar Drægebø

4. Seniorforsker Erik Jersin

5. Direktør Rune Teisrud

Kommisjonens sekretær har vært advokat Ole Christian Borge hos Regjeringsadvokaten.

2.2 Nærmere om undersøkelses-kommisjonens medlemmer

Kommisjonen finner det riktig å angi utdanning og yrkesbakgrunn for dens medlemmer.

Arild O. Eidesen

Født 1947.

Cand. jur. 1974.

Dommerfullmektig, 1975–77.

Advokat i Bergen kommune, 1977–79 og 1981–84.

Associate Protection Officer/UNHCR-Coordinator for Anti-Piracy Operations in the Gulf of Thailand, 1979–81.

FNs høykommissær for flyktningers representant i en internasjonal ekspertgruppe som behandlet bekjempelse av sjørøveri mot flyktninger og sivil skipsfart, april-september 1983.

Lagdommer i Hålogaland lagmannsrett, 1985–1991.

Lagmann i Hålogaland lagmannsrett, 1992–.

Statens kontrollør i Norges Råfisklag, 1986–.

Styreverv i Den norske Dommerforening, 1986–98. Styreleder 1995–98.

Medlem i Domstolkommisjonen, 1996–99.

Stig Bystedt

Født 1935.

Civilingenjörsexamen 1960, Chalmers Tekniska Högskola, Göteborg, avdelning för Skeppsbyggnad.

Videreutdanning i hydromekanikk, matematisk fysikk-reaktorteori, reaktorteknikk, reguleringsteknikk og programmeringsteknikk.

Konstruktør i AB Källe-Regulator, 1960.

Beregningsingeniør, prosjekt og utvikling, Uddevallavarvet AB, 1960–72.

Overingeniør, prosjekt og utvikling, Uddevallavarvet AB, 1972–79.

Teknisk direktør/salgsdirektør, Uddevallavarvet AB 1979–85.

Viseadministrerende direktør, Uddevallavarvet AB, 1982–85.

Tekniska avdelningen, Stena Rederi AB, 1985–98.

Teknisk direktør Stena Rederi AB, 1989–98. I denne perioden var Bystedt blant annet ansvarlig for utvikling og bygging av verdens største katamaranfartøy – Stena HSS-1500. Fartøyene er bygget i aluminium.

«Senior Technical Advisor», Stena Rederi AB, 1998 – september 2000.

Innvalgt Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien (IVA), avd 1. 1990.

Einar Drægebø

Født 1961.

Politiskolen 1984.

Cand. jur. 1989.

Politikonstabel, Follo og Oslo politikammere, 1984–1989.

Politifullmektig og politiadjutant, Bergen politikammer, 1989–92.

Politiinspektør, Romsdal politikammer, 1993–95.

Dommerfullmektig, Bergen byrett, 1994.

Politiinspektør, leder Politiets overvåkningstjeneste region Vestlandet, 1995–97.

Politimester, Hordaland politidistrikt, desember 1997–.

Styremedlem, herunder nestleder, Politiembetsmennenes Landsforening, 1989–1995.

Erik Jersin

Født 1939.

Sivilingeniør (maskinteknisk fabrikkdrift og verktøymaskiner) NTH 1964.

Vitenskapelig assistent, Institutt for maskinteknisk fabrikkdrift og verktøymaskiner, NTH 1964.

Konsulent, Industrikonsulent A/S, 1965–67.

Sivilingeniør i stab, A/S Nordisk Aluminiumsindustri, 1967–68.

Kvalitetssikringssjef, A/S Nordisk Aluminiumsindustri, 1968–72.

Forsker, Verkstedteknisk Laboratorium, NTH-SINTEF, 1972–77.

Avdelingsleder, SINTEF Avdeling for maskinkonstruksjon, 1977–89.

Kvalitetssikringssjef, SINTEF-gruppen (deltid), 1987–96.

Seniorforsker, SINTEF Sikkerhet og pålitelighet, 1989–.

Diverse nasjonale og internasjonale tillitsverv innen fagområdet kvalitetssikring.

Forfatter av « Kvalitetsstyring – Kvalitetssikring – Kvalitetskontroll », Tapir 1983.

Medforfatter av « Design of Offshore Concrete Structures », Spon Press, London/New York 2000.

Rune Teisrud

Født 1950.

Skipsførereksamen 1976

Sjøforsikringskandidat 1988.

Diverse kurs innen ISM (International Safety Management) og sikkerhet til sjøs.

Fartstid i utenriksfart samt marinen 1967–85:

• underordnet mannskap 1967–71.

• kvartermester torpedokanonrakettbåt 1972–73.

• 2. og 1. styrmann 1971–80.

• overstyrmann 1980–81.

• skipsfører 1981–85.

Assurandør og havaribehandler innen sjøforsikring, 1985–91.

Sjøfartsinspektør i Kristiansand, 1991–92.

Avdelingsdirektør, Inspeksjonsavdelingen i Sjøfartsdirektoratet, 1992–95.

Norsk delegasjonsleder i Paris Memorandum of Port State Control, 1992–95.

Loss Prevention Manager, Assuranceforeningen SKULD, 1995–96.

Rederiinspektør, Stiftelsen Fullriggeren Sørlandet, 1996–98.

Direktør, Stiftelsen Fullriggeren Sørlandet, 1998–.

Ole Christian Borge

Født 1971.

Cand. jur. 1997.

Advokatfullmektig, Regjeringsadvokaten, 1998–99.

Advokat, Regjeringsadvokaten, 2000–.

2.3 Undersøkelseskommisjonens kompetanse og mandat

Undersøkelseskommisjonens oppgaver reguleres av forskrift 28. november 1980 nr. 7 om undersøkelseskommisjoner etter sjøloven. Etter forskriftens § 11 annet ledd skal det «ved undersøkelsen […] søkes så vidt mulig fullstendige opplysninger om de faktiske omstendigheter ved og årsakene til vedkommende hending, særlig om forhold som er av betydning for bedømmelsen av skipets sjødyktighet eller for vurderingen av reglene om sjødyktighet og sikkerhet til sjøs, og om forhold som kan tenkes å begrunne straffeansvar eller annet ansvar for rederen, skipsføreren, mannskapet eller andre […] ».

Oppgavene er presisert i kommisjonens oppnevningsbrev 1. desember 1999:

«Undersøkelseskommisjonen skal foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsaken til den. Kommisjonen skal vurdere forhold som er av betydning for bedømmelsen av skipets sjødyktighet. Bl a skal kommisjonen vurdere forhold som har å gjøre med fartøyets redningsmidler og evakuering og dets evne til å tåle skade. Kommisjonen skal gi en vurdering av gjennomføringen av redningsoperasjonen. Den kan dessuten ta opp andre forhold i tilknytning til ulykken, herunder merkingen av skipsleden. Kommisjonen skal videre vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken. Kommisjonen skal vurdere forhold som er av betydning for vurderingen av reglene om sjødyktighet og sikkerhet til sjøs, herunder bestemmelsene om sikkerhetsstyringssystemer. Kommisjonen skal fremme forslag til de tiltak som etter kommisjonens mening bør treffes for å hindre nye ulykker av liknende art.»

Kommisjonen har søkt å finne en rimelig balanse mellom hensynet til å ta opp alle spørsmål ulykken kunne gi foranledning til å vurdere, og hensynet til å kunne avgi rapport så raskt som forsvarlig. For de spørsmål kommisjonen har tatt opp, har den brukt den tid som er funnet nødvendig for en grundig utredning.

Det inngår i kommisjonens mandat at den skal vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffansvar for enkeltpersoner eller foretak eller annet ansvar i forbindelse med ulykken.

Kommisjonen er ingen domstol. Den har derfor tolket sitt mandat slik at kommisjonen gjennom den fremstilling som kommisjonen gir av faktum, har gitt en tilstrekkelig fremstilling av relevante omstendigheter. Eventuell vurdering av faktum i forhold til straffebud med sikte på strafferettslige reaksjoner eller i forhold til regler om administrative forføyninger eller sivilrettslige reaksjoner, er det opp til påtalemyndigheten, andre berørte og senere domstolene å ta stilling til.

Kommisjonen har likevel funnet det riktig i en del sammenhenger å karakterisere enkeltpersoners og institusjoners opptreden på grunnlag av påviste forhold. Det ligger ikke i dette noen stillingstaken til om straffebud eller andre sanksjonsbelagte regler faktisk er overtrådt.

2.4 Arbeidet i Undersøkelses- kommisjonen

Undersøkelseskommisjonen har hatt 17 arbeidsmøter, med til sammen 32 møtedager. Videre har den avholdt åtte åpne møter for mottak av forklaringer fra involverte parter, jf. omtalen nedenfor i pkt 2.5.

Kommisjonen har foretatt en rekke befaringer. Umiddelbart etter det første åpne møtet gjennomførte kommisjonen en prøvetur med søsterskipet MS Draupner tur/retur Stord-Haugesund for å danne seg et inntrykk av fartøyet og området hvor ulykken fant sted. Kommisjonen deltok under manøvertest med MS Draupner 11. og 12. januar 2000 i farvannet rundt Bergen. Den 15. juni 2000 hadde kommisjonen befaring på MS Draupner for å se fartøyet i ombygget tilstand.

I januar 2000 var kommisjonen på Ship Manoeuvering Simulator Centre AS, Trondheim. Her fikk kommisjonen demonstrert hurtigbåtsimulator i bruk og fikk informasjon om hurtigbåtkurs og bruk av simulatortrening.

Den 26. januar 2000 var kommisjonen med på broen på en hurtigbåt tilhørende Fylkesbaatane i Sogn og Fjordane tur/retur Bergen-Florø. Hensikten med dette var å danne seg et inntrykk av driften av hurtigbåter i et annet rederi og å observere den såkalte «Lysleden» mellom Bergen og Sognesjøen. Ved denne anledning fikk kommisjonen informasjon fra Kystverket om arbeidet med «Lysleden» nordover fra Bergen og informasjon om sikkerhetsarbeidet i Fylkesbaatane i Sogn og Fjordane.

Den 10. februar 2000 var kommisjonen på broen på hurtigbåten Stena Explorer tur/retur Dun Laoghaire, Irland og Holyhead, Wales. På denne turen studerte man navigasjon og operasjon av en hurtigbåt som utnytter alt som er tilgjengelig av moderne navigasjonsutstyr og broløsninger.

Kommisjonen fulgte i mars 2000 Stolt Rockwaters forsøk på å berge MS Sleipner ved hjelp av riggen Regalia. Baugpartiet, en del navigasjonsutstyr og en innkapslet redningsflåte ble brakt opp. Hovedskipet lyktes ikke berget. Baugpartiet ble inspisert av kommisjonen på Stord 15. juni 2000.

Den 5. april 2000 avholdt kommisjonen møte med ledelsen i Rednings- og beredskapsavdelingen i Justisdepartementet og ledelsen på Hovedredningssentralen for Sør-Norge.

Et arbeidsmøte ble avholdt på hurtigruten MS Nordlys i perioden 27.–30. april 2000. Her fikk kommisjonen ved flere anledninger være til stede på broen for å studere navigasjonen.

Den 10. og 11. august 2000 avholdt kommisjonen møte med representanter for verftet Austal Ships Pty. Ltd. i Henderson, Western Australia samt Det Norske Veritas’ stedlige representant, som foresto besiktigelsen av MS Sleipner i byggeperioden.

Kommisjonsmedlemmet Jersin var til stede under hevingen av MS Sleipners hovedskip 21. august 2000. Kommisjonen inspiserte vraket på Stord 28. august 2000.

Kommisjonen, eller deler av den, har ellers hatt møter med 330-skvadronen på Sola, Aker Elektro AS, Det Norske Veritas, Hitec Marine Automation AS, MARINTEK, Paradis Nautica AS, Produkt- og elektrisitetstilsynet, Radioinspeksjonen, Selantic Industrier AS og Sjøfartsdirektoratet for å få faglige innspill.

Kommisjonens sekretariat har vært i Oslo, hvor sekretæren har hatt sitt daglige virke. Kommisjonens formann har også vært heltidsengasjert. De øvrige medlemmer har arbeidet på timebasis.

Kommisjonen vil takke alle som har bistått med opplysninger.

2.5 Bevisinnsamling

Kommisjonen har avholdt åtte åpne møter som har trådt i stedet i for sjøforklaring i tråd med forskrift om undersøkelseskommisjoner etter sjøloven § 7. I perioden desember 1999 til februar 2000 mottok kommisjonen forklaring fra besetningen på MS Sleipner og nær samtlige av de overlevende passasjerene. Samtlige passasjerer fikk anledning til å forklare seg. I mars 2000 avhørte kommisjonen ledelsen i HSD samt ledelsen og enkelte saksbehandlere i Sjøfartsdirektoratet. I april 2000 mottok kommisjonen forklaring fra personer som hadde deltatt i redningsoperasjonen. I august 2000 avhørte kommisjonen representanter fra Selantic Industrier AS samt en av kapteinene på Flaggruten som hadde vært involvert i utviklingen av de nye katamaranene.

Til sammen har kommisjonen mottatt forklaring under ansvar fra 89 personer. Protokollene fra møtene er publisert i samsvar med forskrift om undersøkelseskommisjoner etter sjøloven § 18 og ble distribuert til de involverte. I tillegg er møtebøkene inntatt i det særskilte vedlegget til rapporten. 1

Undersøkelseskommisjonen har i tråd med forskrift om undersøkelseskommisjoner etter sjøloven § 16 sjette ledd hatt tilgang på politiets saksdokumenter.

Kommisjonen har bedt rederiet legge frem en rekke styrende dokumenter. Disse anmodningene er blitt tatt til følge.

Fra Sjøfartsdirektoratet har kommisjonen etter henvendelser mottatt en større mengde dokumenter som vedrører godkjennelsesprosessen av MS Sleipner.

2.6 Bruk av sakkyndige

Undersøkelseskommisjonens arbeid har omfattet en rekke kompliserte spørsmål på felter som krever spesialkunnskap. Kommisjonen har derfor funnet det nødvendig å bruke særskilt sakkyndige på en rekke felter.

Aker Elektro AS har undersøkt det elektriske anlegget om bord på søsterskipet MS Draupner med sikte på å finne ut om dette var i overensstemmelse med kravene i HSC-koden. Foretaket har videre undersøkt vraket av MS Sleipner for å avklare hva som skjedde med strømforsyningen etter grunnstøtingen. 2

Arepa Norge AS har sammen med IBAS AS og Simrad Robertson AS undersøkt de elektroniske navigasjonshjelpemidlene som ble hentet opp fra MS Sleipner, med sikte på å rekonstruere elektroniske spor etter den foretatte navigeringen før ulykken fant sted. Rekonstruksjonen ga ingen sikre spor. 3

Det norske meteorologiske institutt – Vervarslinga på Vestlandet har analysert vær- og bølgeforhold på Sletta ulykkesdagen og over et lengre tidsrom før dette tidspunkt. 4

Det Norske Veritas har undersøkt flåtearrangementet på vraket av MS Sleipner samt det tilsvarende systemet på MS Draupner. 5

Hitec Marine Automation AS har levert en utredning om moderne navigasjonshjelpemidler.

Kystverket har foretatt en kontroll av Håskru lykt for å få klarlagt om den avgir korrekte lyssignaler. 6

Luftforsvarets forsyningskommando – Forsvarets EMC (Electro Magnetic Compatibility) laboratorium har undersøkt det elektromagnetiske miljøet rundt Bloksene for å avklare om elektromagnetisk interferens kan ha virket inn på MS Sleipners navigasjonsinstrumenter. Også mulig påvirkning fra mobiltelefoner ble utredet. 7

MARINTEK har analysert bølgeforholdene på ulykkesdagen. Videre har foretaket gjennomført en manøvertest med søsterskipet MS Draupner i så vel stille som hardt vær. 8

MARINTEK har under ledelse av professor Torgeir Moan ved NTNU analysert MS Drauper og vraket av MS Sleipner for å avklare om fartøyene er bygget i overensstemmelse med gjeldende industristandarder. 9

Nordisk institutt for sjørett ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Oslo, har levert en redegjørelse for relevante nasjonale og internasjonale sikkerhetsregler samt EØS-regelverk.

Scandpower AS har foretatt en revisjon av HSDs sikkerhetsstyringssystemer.

SINTEF Teknologiledelse har foretatt en såkalt STEP-analyse av grunnstøtingen og den etterfølgende evakueringen.

Ship & Offshore Surveyors AS har undersøkt vraket av MS Sleipner for å avdekke om man kunne konstatere fartøyets kurs forut for grunnstøtingen, og hvordan fartøyet traff Bloksen. Foretaket har i tillegg utredet en rekke spørsmål for kommisjonen fortløpende, særlig innen områdene skipselektro og konstruksjon. 10

Flykaptein Terje Solberg i Braathens ASA har foretatt en vurdering av broutformingen og instrumentenes plassering på MS Draupner. I tillegg har han vurdert sentrale operative problemstillinger.

2.7 Kontradiksjon

Kommisjonen har forelagt utkast til faktiske fremstillinger for dem som er direkte berørt av fremstillingen. Disse har fått anledning til å uttale seg.

De innvendinger som er kommet inn, er vurdert, men ikke nødvendigvis tatt til følge.