12 Anbefalinger

12.1 Innledning

12.1.1 Bakgrunn for kommisjonens anbefalinger

Granskningsutvalget etter Scandinavian Star-ulykken innledet sitt kapittel om anbefalinger med å konstatere at ulykken avdekket en rekke mangler og svakheter ved skip og besetning. Dels gjaldt dette mangler og svakheter som hadde eller kunne ha hatt betydning for utfallet av ulykken, og dels gjaldt det svakheter og mangler som trolig ikke hadde betydning for ulykkesforløpet, men som under andre gitte forhold kunne fått negative følger. Granskningsutvalget påviste menneskelig svikt, mangler eller svakheter ved rederi, fartøy og besetning, samt en rekke svakheter og mangler som ikke stod i direkte sammenheng med dette.

Noe tilsvarende kan som oppsummering sies om ulykken med MS Sleipner. Selv om de to ulykkene er vesensforskjellige i utspring, utvikling og omfang, viser begge ulykkene betydningen av at alle som arbeider med passasjerbefordring til sjøs er seg bevisst at det medfører et betydelig ansvar for menneskers trygghet å drive passasjerfartøyer. Ulykkene viser også at man ikke kan regne med at en ulykke i seg selv er nok til å utløse en mentalitetsendring som sikrer trygg drift for fremtiden. Sikkerheten må også trygges gjennom krav som følges opp med kontroll.

Det følger av kommisjonens mandat at den skal fremme forslag til tiltak som bør treffes for å hindre at ulykker av liknende art vil inntreffe i fremtiden. I dette kapitlet skal kommisjonen gjøre rede for tiltak som etter kommisjonens oppfatning kan bidra til å redusere risikoen for alvorlige hurtigbåtulykker.

Passasjerbefordring med hurtigbåter stiller særlige krav tilpasset risikoen ved å operere lette, sårbare fartøyer i lys og mørke, under sterkt varierende værforhold, med en fart av ca. 35 knop.

I arbeidet for å hindre hurtigbåtulykker, og for å begrense skadefølgene når ulykker inntreffer, må tiltak settes i verk på bred front. Kommisjonen nevner som et eksempel tilretteleggelse for aktiv utnyttelse av moderne navigasjonsutstyr. Dette vil kunne forhindre ulykker. Men menneskers bruk av komplisert teknologi skaper også problemer som ikke alene kan løses ved den enkeltes aktpågivenhet. Det er derfor økende behov for opplæring, øvelse og aktiv anvendelse av sikkerhetsstyringssystemer som kan redusere sannsynligheten for at feil inntreffer, og som kan begrense konsekvensene av feil når de først oppstår. Som eksempel på et tiltak som kan begrense skadefølgene, vil kommisjonen fremholde endrede konstruksjonskrav med sikte på å bedre fartøyets flyteevne etter skade.

Stort sett er anbefalingskapitlet disponert i samme rekkefølge som behandlingen av de enkelte temaer i fremstillingen ovenfor. De enkelte anbefalinger bør for sammenhengens skyld leses sammen med konklusjoner og vurderinger på det aktuelle punkt foran.

12.1.2 Skranker for gjennomføringen av kommisjonens anbefalinger

Som vist i pkt. 3.2 ovenfor er regelverket for hurtigbåter av overveiende internasjonal karakter – helt sentralt står HSC-koden utarbeidet av IMOs organer.

Grunnet arbeidsmåten i internasjonale fora tar det tid å få innarbeidet endringer i slike konvensjoner. Dessuten vil kravet til konsensus medføre at flaggstater som av en eller annen grunn har interesse av at sikkerhetsnivået ikke skjerpes, kunne lamme prosessen. Det er prinsipielt riktig og viktig at norske myndigheter søker å få gjennomført endringer i sikkerhetsregler internasjonalt, fordi skipsfarten er av internasjonal karakter. Når det avdekkes behov for nye sikkerhetsregler, må likevel Sjøfartsdirektoratet vurdere om behovet er såpass påtrengende at den nye reglen bør innføres som nasjonalt særkrav inntil man har fått gjennomslag i internasjonale fora.

Tradisjonelt har norske myndigheter fritt kunnet kreve nasjonale særkrav der dette har vært ansett nødvendig. Nå har imidlertid EØS-avtalen blitt en skranke på dette feltet, se pkt. 3.2.3 ovenfor. De viktigste internasjonale sikkerhetskonvensjonene er blitt implementert i EØS-retten gjennom EFs direktiv om sikkerhetsstandarder på passasjerskip og skipsutstyrsdirektivet. I følge direktivene kan de enkelte EØS-statene som utgangspunkt ikke fastsette strengere sikkerhetskrav enn hva som følger av de enkelte sikkerhetskonvensjonene, herunder HSC-koden. Hvis de nasjonale myndigheter ønsker særkrav, må bestemte vilkår være oppfylt, og en egen prosess følges.

De fleste av anbefalingene nedenfor forutsetter endringer i dagens regelverk, og da i første rekke HSC-koden. Kommisjonen er klar over at ikke alle anbefalingene uten videre vil la seg gjennomføre grunnet EØS-avtalens skranker. Hva angår alle disse anbefalingene, er det ønskelig at Sjøfartsdirektoratet arbeider for en endring av konvensjonene. Inntil endringer er gjennomført, må Sjøfartsdirektoratet vurdere om det er realistisk å få gjennomslag for nasjonale særkrav.

12.1.3 Hvilke fartøy anbefalingene gjelder

Samtlige av anbefalingene nedenfor vil ha relevans for hurtiggående passasjerfartøy i innenriks og utenriks fart. En rekke av anbefalingene vil imidlertid ha en mer alminnelig relevans, herunder forslagene om redningsmidler og evakueringsarrangement og avsnittet om rederienes sikkerhetsstyringssystemer.

12.1.4 Ressursbehov hos offentlige instanser

Flere av forslagene nedenfor vil medføre et økt behov for økonomiske ressurser hos offentlige kontrollinstanser, og da i første rekke Sjøfartsdirektoratet. Kommisjonen vil fremheve viktigheten av at Sjøfartsdirektoratet og offentlige instanser for øvrig tilføres de ressurser som er nødvendige for å vurdere og eventuelt gjennomføre de anbefalinger kommisjonen fremmer.

12.2 Hurtigbåtforskriftens virkeområde

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 3.2.4.1 redegjort for hurtigbåtforskriftens virkeområde. Som påpekt vil dens virkeområde være forskjellig alt ettersom man står overfor et fartøy i innenriks fart i Norge, fartøy i innenriks fart i et annet EØS-land eller fartøy i utenriks fart. For passasjerfartøyer i innenriks fart kreves at disse overstiger 24 meters lengde. Dette kravet stilles ikke for de to andre kategorienes vedkommende. For disse er det tilstrekkelig at de omfattes av definisjonen i passasjerskipsdirektivet.

Om hurtigbåtforskriften, og dermed også HSC-koden som forskriften inkorporerer, kommer til anvendelse eller ikke, har stor betydning for sikkerhetsnivået om bord. I og med at fartøy i utenriks fart og i innenriks fart i andre EØS-land omfattes av hurtigbåtforskriften selv med lengde under 24 meter, vil disse fartøyene ha strengere sikkerhetskrav enn tilsvarende fartøy i norske farvann.

Kommisjonen kan ikke se noen grunn til at hurtigbåtforskriften skal operere med en ulik avgrensning i forhold til de tre nevnte kategoriene. Farepotensialet vil være det samme uavhengig av om fartøyet opererer i utenriks fart, i en annen EØS-stat eller innenriks.

I passasjerskipsdirektivets definisjon av hurtiggående passasjerfartøy er det skipets fartsområde, deplasement og fart som er avgjørende. Hvis fartøyet seiler i åpent farvann, vil det omfattes av direktivets definisjon uavhengig av størrelse og fart så fremt det omfattes av SOLAS’ definisjon av hurtigbåt og fører mer enn 12 passasjerer. Hvis det seiler i lukkede farvann, vil det ikke omfattes av definisjonen så fremt dets største hastighet er mindre enn 20 knop og fartøyet har deplasement mindre enn 500 m³ .

Etter Undersøkelseskommisjonens oppfatning bør Sjøfartsdirektoratet vurdere å endre hurtigbåtforskriften slik at passasjerskipsdirektivets definisjon blir avgjørende også for fartøyer i innenriks fart i Norge. Dagens ordning hvor innenriks fartøy mindre enn 24 meter ikke omfattes av forskriften, kan synes tilfeldig valgt, og kan føre til bygging av «paragrafskip» – fartøy bygget for å komme utenom regelverket.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at passasjerskipsdirektivets definisjon av hurtiggående passasjerfartøy legges til grunn også for fartøy i innenriks fart i Norge.

12.3 Konstruksjonskrav til hurtigbåter

12.3.1 Krav til overlevelsesevne etter skade

For å oppfylle sin funksjon må hurtigbåter være lette. Dette medfører begrensninger med hensyn til å motstå skade ved store ytre påkjenninger som sammenstøt og grunnstøting. Derimot kan man konstruere fartøyene slik at de i større eller mindre grad beholder flyteevnen etter skader slike påkjenninger har påført dem. Hvilke krav dagens regler stiller til slik overlevelsesevne, har kommisjonen behandlet i pkt. 3.3.2 og 4.2.4.1.

Etter kommisjonens oppfatning er dagens krav til overlevelsesevne ikke tilstrekkelige, og de bør derfor skjerpes. Sleipner-ulykken viser hvilke skader et fartøy kan bli påført ved grunnstøting i hastighet opptil 35 knop. Med dagens krav vil fartøyet raskt miste flyteevnen etter sammenstøt eller grunnstøting av noe omfang.

HSC-kodens regler om overlevelsesevne er for tiden under revisjon, se kommisjonens redegjørelse i pkt. 4.2.4.2. I pkt. 4.2.4.3 har kommisjonen kommet med kritiske merknader til det foreliggende forslaget. Kritikken går på at forslagets krav til overlevelsesevnen vil avhenge av om fartøyet er i kategori A eller B – de førstnevnte vil få vesentlig dårligere overlevelsesevne.

På bakgrunn av synspunktene fremført i pkt. 4.2.4.3, vil kommisjonen bifalle forslaget om innføring av såkalt «raking-skade» som et skadescenario hurtigbåter skal være i stand til å tåle uten å miste oppdriftsevnen. Kravet til skadeomfang bør imidlertid etter kommisjonens oppfatning være det samme uavhengig av om fartøyet er i HSC-kodens kategori A eller B, fordi skadepotensialet er det samme. Videre bør fartøy være i stand til å tåle en «raking»-skade i 100   % av fartøyets lengde. 1 Til sist bør kravet til inntrengningsdypde økes betraktelig i forhold til det foreliggende forslaget.

12.3.2 Plassering av nødkraftelementene

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 4.3.2.3 påvist at overgangsnødkraftkilden og likeretteren for den vitale tavlen 1L var plassert i babord pongtong delvis under skadevannlinjen i rommet foran maskinrommet. Denne plasseringen var ikke i samsvar med regelverket. Hadde elementene imidlertid vært plassert 20–30   cm. høyere og i et rom lenger forut i pongtongen, ville plasseringen ha vært lovlig.

Etter kommisjonens oppfatning er det uheldig av nødkraftelementene lovlig kan plasseres nede i fartøyets pongtonger. Ved å plassere elementene så vidt langt nede vil de nærmest ved enhver omstendighet etter grunnstøting komme under vann tidligere enn nødvendig. De vil også være langt unna brukerne, som i første rekke er utstyret på broen.

Etter SOLAS kap. II-1 regel 42 pkt. 1.2 skal nødkraftkilden inklusive overgangsnødkrafkilden på SOLAS-skip være plassert over det øverste gjennomgående dekket og være tilgjengelig fra åpent dekk. Denne plasseringen gir utvilsomt større sjøsikkerhet enn den tilsvarende regelen i HSC-koden. Kommisjonen kan ikke se noen grunn til at HSC-koden skal operere med en regel som gir dårligere sjøsikkerhet enn SOLAS på dette punktet.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at Sjøfartsdirektoratet overfor IMO arbeider med å få endret HSC-kodens regler om plassering av nødkraftelementene slik at disse blir i samsvar med SOLAS. Inntil dette arbeidet er sluttført, bør Sjøfartsdirektoratet vurdere nasjonale særkrav i samsvar med SOLAS.

12.3.3 Utforming av styrehuset

Det er på det rene at utformingen av styrehuset er av stor viktighet for sikkerheten. Det bør derfor legges stor vekt på å finne de beste løsningene.

Slik kommisjonen ser det, vil det ikke være mulig å angi en strandardløsning for detaljert utforming av broarrangementet, sett hen til den måten fartøy bygges på i dag. De færreste fartøy bygges i større serier, og de enkelte broløsninger må derfor tilpasses det enkelte fartøy.

Dette forsterker viktigheten av at konstruktøren og rederiet arbeider aktivt med å finne gode, funksjonelle løsninger basert på allment aksepterte ergometriske prinsipper.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet aktivt å vurdere om foreslåtte broløsninger på hurtigbåter tilfredsstiller de funksjonelle kravene i HSC-koden.

12.3.4 Krav til friksjon i dørkbelegg

En rekke av passasjerene har forklart at de hadde til dels store problemer med å komme ut fra øvre passasjerdekk til soldekket fordi det våte dørkbelegget på passasjerdekket var svært glatt. Fartøyet hadde på dette tidspunkt en kraftig trim fremover, se nærmere om dette i pkt. 6.7 ovenfor.

Dette viser etter kommisjonens oppfatning at dørkbelegg må ha en friksjon som gjør det mulig å gå på det i hellende tilstand når dørken er våt. Hvilken helling som bør kreves, er det vanskelig å gi konkret anbefaling om, men det bør etter kommisjonens oppfatning være minst 20 grader, ettersom dette er den maksimalt tillatte krengningsvinkel ved likevekt etter skade.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale Sjøfartsdirektoratet å stille krav om tilstrekkelig friksjon i våte dørkbelegg, slik at passasjerer vil kunne ta seg frem på dørken ved markert helling.

12.4 Redningsmidler og evakueringsarrangement

12.4.1 Krav til redningsmidler for passasjerene

Sjøfartsdirektoratet har allerede – som en følge av Sleipner-ulykken – gått inn for å skjerpe kravene til redningsvester. Det vil bli innført krav om:

• at redningsvestene er enkle å ta riktig på seg, vestene skal ha festestropper som ikke behøver tres gjennom løkker el.l. og som ikke er basert på knyting.

• skrittstropp eller annen likeverdig løsning som sikrer at de sitter på ved bruk.

• termisk beskyttelse.

Som følge av EØS-avtalen kan Sjøfartsdirektoratet ikke uten videre innføre disse kravene. Forslagene må først gjennom en egen notifikasjonsprosess i EØS, se pkt. 3.2.3 ovenfor. Denne prosessen er ikke avsluttet. Sjøfartsdirektoratet har i et skriv 5. oktober 2000 opplyst at en antar at de nye kravene kan tre i kraft fra 1. januar 2001 for nye fartøy og fra første årlige besiktigelse etter 31. mars 2001 for eksisterende fartøy. I samme skriv er rederier under henvisning til Express Samina-ulykken innstendig anmodet om å starte arbeidet med utskifting av vester umiddelbart.

Etter kommisjonens oppfatning er denne forskriftsendringen tjenlig, og den vil utvilsomt medføre økt sjøsikkerhet. Med en termisk vest vil sannsynligheten for å overleve i kalt vann bli styrket. I kaldt vann vil behovet for beskyttelse mot nedkjøling være like sentralt som behovet for oppdrift.

Etter kommisjonens oppfatning kan det imidlertid spørres om det er tilstrekkelig med en termisk vest – passasjeren vil fremdeles bli våt, og i det minste vinterstid vil vedkommende under enhver omstendighet bli raskt nedkjølt.

Det finnes i dag tilgjengelig passasjerredningsdrakter. Dette er tynne, vanntette drakter med sokker, fastmonterte hansker og isolerende hette. Drakten for øvrig er ikke isolert. Prisen er i dag ca. kr. 600 pr. drakt. De lar seg lett pakke ned i stolseter sammen med vestene.

Sammen med en ordinær vest – og ikke minst i kombinasjon med en termisk vest – vil slike drakter gi passasjerene en vesentlig bedre beskyttelse mot nedkjøling, fordi passasjerene forblir tørre. Kommisjonen er kjent med at flere norske rederier har kjøpt inn slike drakter til alle ombordværende passasjerer i det siste. Sett i lys av Sleipner-ulykken er det ikke tvilsomt at slike drakter vil gi passasjerene økt sikkerhet.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å arbeide i internasjonale fora for innføring av krav om passasjerredningsdrakter på fartøy som driver passasjertrafikk i kalde farvann. Inntil dette er gjort, bør Sjøfartsdirektoratet vurdere slike drakter som et nasjonalt særkrav.

Kommisjonen ser ikke grunn til å fremme ytterligere forslag knyttet til redningsvesters yteevne. Ser man bort fra ytterligere krav til termisk beskyttelse, vil det etter Sjøfartsdirektoratets forskriftsendring først og fremst være behov for styrkede testkrav, se pkt. 12.4.3 nedenfor.

12.4.2 Krav til redningsmidler for besetningen

Regelverket krever i dag at samtlige besetningsmedlemmer om bord på hurtigbåter skal ha redningsdrakt. Dette er etter kommisjonens oppfatning positivt, men det er samtidig viktig at slike drakter ikke hemmer besetningen i å utføre de plikter de har ved evakuering av fartøyet.

Redningdraktene MS Sleipner var utstyrt med, viste seg å være problematiske å bruke for mannskapet fordi de hadde fastlimte hansker – det var vanskelig å betjene VHF, åpne dører osv. Besetningsmedlemmene fant drakten vanskelig å ta på – den var for stor.

Etter å ha prøvd drakten, kan undersøkelseskommisjonen vanskelig se for seg hvordan det skulle ha vært mulig å gjennomføre evakueringsprosedyren med drakten på, eller for den saks skyld andre operasjoner hvor finmotorikk vil være påkrevd.

Etter kommisjonens oppfatning viser de påpekte forhold at redningsdrakter bør ha avtagbare hansker, og at de bør finnes i flere størrelser om bord.

En redningsdrakt skal være konstruert for å brukes til «normal duties» under evakuering av skip, se LSA-koden pkt. 2.3.1.3.1. Hva dette er, kan være uklart, og burde derfor ha vært nærmere presisert. Såkalte «anti-eksponeringsdrakter», skal derimot kunne brukes til «all duties associated with abandonment, assist others and operate a rescue boat», se LSA-koden pkt. 2.4.1.3. Disse skal med andre ord være langt mer funksjonelle for det arbeidet besetningen skal gjøre om bord i forbindelse med evakuering av fartøyet. Til gjengjeld er kravene til termisk beskyttelse noe mindre enn for ordinære redningsdrakter.

Etter HSC-koden kap. 8.3.7 kreves redningsdrakt for den som skal bemanne MOB-båten. De øvrige besetningsmedlemmene med evakueringsoppgaver skal etter HSC-koden kap. 8.3.7 ha enten redningsdrakt eller anti-eksponeringsdrakt. Det er ikke lett å forstå hvorfor vedkommende som skal betjene MOB-båten ikke kan benytte anti-eksponeringsdrakt, med tanke på at denne drakten skal være konstruert blant annet nettopp med sikte på håndtering av MOB-båten. Etter kommisjonens oppfatning bør derfor HSC-koden endres på dette punkt.

Funksjonskravene til anti-eksponeringsdrakter synes å være i samsvar med hva som kreves av besetningen under evakuering, og de er presist formulert. Samtidig har drakten termiske beskyttelseskrav som synes å være tilstrekkelige for fartøy som opererer langs kysten. Dette tilsier etter kommisjonens oppfatning at hurtigbåter i kystfart bør utrustes med anti-eksponeringsdrakter, og ikke ordinære redningsdrakter.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å foreslå overfor IMO at redningsdrakter skal utstyres med løse hansker i kombinasjon med vanntett mansjett. Det bør videre presiseres hvilke arbeidsoppgaver brukeren skal være i stand til å gjennomføre med drakten på. 2

Kommisjonen vil anbefale Sjøfartsdirektoratet overfor IMO å arbeide for at anti-eksponeringsdrakter og redningsdrakter likestilles i HSC-koden kap. 8.3.7.

Kommisjonen vil anbefale Sjøfartsdirektoratet å vurdere pålegg om anti-eksponeringsdrakter, og ikke redningsdrakter, på hurtigbåter i kystfart.

Videre bør Sjøfartsdirektoratet etter kommisjonens oppfatning vurdere å innføre krav om at redningsdrakter/anti-eksponeringsdrakter i forskjellige størrelser bør finnes om bord, slik at også personer av mindre vekst vil kunne få en drakt i passende størrelse.

12.4.3 Testkrav til redningsmidler

Det viste seg under ulykken at redningsvestene om bord på MS Sleipner ikke holdt mål. Mange opplevde blant annet at vestene ikke satt tilstrekkelig fast til kroppen.

Kommisjonen har i pkt. 4.8.6 påpekt at det var store sprik mellom de testene den italienske klasseinstitusjonen RINA utførte på vegne av produsenten av redningsvestene og de testene SINTEF utførte på vegne av Bergens Tidende og Sjøfartsdirektoratet.

Etter kommisjonens oppfatning viser dette at IMOs testkrav ikke er tilfredsstillende formulert i dag.

Testkravene bør etter kommisjonens oppfatning være formulert slik at de i minst mulig grad gir rom for ulik fortolkning. Det kan blant annet se ut som om bruk av levende testpersoner medfører en risiko for at testene slår forskjellig ut med hensyn til vestenes snu-evne. En mulig forklaring kan være testpersonenes mentale innstilling – hvis en ønsker at vesten skal makte å snu en i vannet, vil selv små bevegelser bidra til dette. Dette tilsier at denne del av testene bør utføres med dukker og ikke levende mennesker.

Generelt må testene være reproduserbare, dvs. testprosedyrene og kravene til godkjenning må være så entydig spesifisert at alle kvalifiserte/akkrediterte prøveinstitusjoner kommer til samme resultat.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale Sjøfartsdirektoratet å arbeide for mer entydige og objektive testprosedyrer og godkjenningskrav for redningsmidler, slik at resultatet blir uavhengig av hvor testene er foretatt.

12.4.4 Krav til redningsflåter

Som påpekt ovenfor i pkt. 6.6.4 ble kun én av redningsflåtene på MS Sleipner blåst opp, og denne endte med bunnen opp i været. Kun to passasjerer maktet å komme seg opp på den og bli der.

Flåtetypen var ikke konstruert med sikte på å være selvrettende, og det kan derfor lett skje at den havner med bunnen i været. Det er for øvrig ikke noe krav om selvrettende flåter på hurtigbåter i dag.

På roro-passasjerskip har det imidlertid siden juni 1998 vært krav om selvrettende flåter, se tillegg 1996 til SOLAS kapittel III regel 26 pkt. 2.4. Slike flåter er i dag tilgjengelig i alle størrelser, også i størrelsen som var om bord på MS Sleipner. I lys av Sleipner-ulykken kan det se ut som om slike flåter vil bidra til økt sjøsikkerhet.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å vurdere om det er grunn til å innføre krav om selvrettende flåter på hurtiggående fartøy, og eventuelt målbære et slikt krav i internasjonale fora.

12.4.5 Evakuering av skadet fartøy i dårlig vær

Som påpekt i pkt. 3.3.6.4 ovenfor følger det av HSC-koden kap. 8.6 at redningsfarkostene skal kunne settes ut og deretter entres under alle operasjonsforhold samt i alle fyllingstilstander etter den tenkte maksimalskaden. Som videre påpekt, har det vist seg at Sjøfartsdirektoratet, i likhet med en rekke andre lands myndigheter, har tolket den nevnte bestemmelsen fra HSC-koden slik at livredningsarrangementet skal bedømmes ut fra to alternative og ikke samtidige scenarier, nemlig

• uskadet fartøy i alle værsituasjoner, og

• skadet fartøy i stille vann.

Sannsynligheten for at fartøyet går på grunn i fint vær er ganske liten sammenholdt med sannsynligheten for at fartøy går på grunn i dårlig vær og tung sjø.

Etter kommisjonens oppfatning bør livredningsarrangementet fungere både på styrbord og babord side for det tilfellet at fartøyet går på grunn under de verste forhold fartøyet er tenkt å operere i.

Som påpekt i pkt. 3.3.6.4 taler etter kommisjonens oppfatning de beste grunner for å tolke HSC-koden slik at evakueringssystemet skal fungere ved skadet fartøy i dårlig vær. For å forhindre tvil bør HSC-koden endres, slik at dette kommer klart frem.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å arbeide for en endring av HSC-kodens krav om evakuering av skadet fartøy. 3 Inntil dette er gjennomført, anbefales Sjøfartsdirektoratet å legge kommisjonens tolkning av HSC-koden til grunn.

12.4.6 Evakueringstid

Som påpekt i pkt. 3.3.6.4 er det etter HSC-koden det materialet fartøyet er laget av – og ikke dets størrelse – som avgjør kravet til evakueringstiden. Et fartøy kan dermed ha samme evakueringstid uavhengig av om fartøyet er 25 eller 100 meter langt, og uavhengig av om det tar 80 eller 500 passasjerer.

Evakueringstiden er beregnet ut fra en situasjon der det er oppstått brann om bord – det skal således trekkes fra den tid som vil medgå til den innledende oppdagelses- og slukningsarbeidet.

Sleipner-ulykken har vist at mye kan skje i løpet av svært kort tid etter en grunnstøting, i hvert fall med et fartøy på MS Sleipners størrelse.

På bakgrunn av ulykken kan man for det første spørre om akseptabel evakueringstid i tilfelle av brann, også vil være akseptabel evakueringstid i tilfelle av grunnstøting. Når man beregner akseptabel evakueringstid ved brann, er spørsmålet hvor lang tid det vil ta før brannen har spredt seg slik at evakuering ikke lenger vil la seg gjennomføre. I så fall er blant annet valgt isolasjonsmateriale av sentral betydning. Når man beregner akseptabel evakueringstid ved grunnstøting, bør spørsmålet være hvor lagt tid det vil ta før vanninntrengning vil medføre at evakuering ikke lar seg gjennomføre. I dette tilfelle synes særlig fartøyets størrelse og passasjerantall å være av sentral betydning.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å vurdere om kravet til evakueringstid bør tilpasses fartøyets størrelse og passasjerantall. 4

12.5 Navigasjons- og kommunikasjonsutrustning

12.5.1 Bakgrunn

Moderne teknologi kan i mange tilfeller avverge katastrofer, også i tilfeller hvor navigatører har begått en «menneskelig feil». Utviklingen av nye navigasjonshjelpemidler skjer i stor hastighet. Det er derfor nærmest umulig for IMO og nasjonale myndigheter å stille krav til navigasjonsutrustningen som til en hver tid tar hensyn til de siste nyvinninger på området.

Rederiene vil ha operasjonelle krav til fartøyet, som vil danne grunnlaget for et «high-speed»-konsept. Men rederiene vil bare unntaksvis selv inneha den kompetanse som er nødvendig for å utarbeide en funksjonell spesifikasjon for broen hvor man tar hensyn til de foreliggende teknologiske nyvinninger. Det er kanskje lettere for klasseselskapene å henge med på den teknologiske utviklingen, og dermed kunne ligge i frontlinjen innen krav til utrustning. Klassenotering er imidlertid basert på frivillighet.

Dagens nasjonale og internasjonale krav til navigasjonsteknisk utstyr, som kommisjonen har gjort rede for i pkt. 3.3.4 ovenfor, reflekterer ikke de sikkerhetsmessige og operasjonelle krav som er nødvendig for sikker navigasjon av hurtigbåter. Som eksempel kan nevnes HSC-koden kap. 13.5.5 hvor det fremgår at den enkelte radarinstallasjon skal være egnet til fartøyets tiltenkte hastighets- og bevegelsesegenskaper. For øvrig er kravene til broutrustning stort sett tilsvarende kravene til konvensjonelle fartøy, til tross for at farten er 2–3 ganger så stor.

I mange tilfeller er det bare en fullskalatest som kan avgjøre om utrustningen er formålstjenelig. Slike tester blir imidlertid sjeldent utført, sannsynligvis fordi ingen nasjonal sjøfartsmyndighet stiller krav om dette. I dag testes radar, gyro, autopilot osv. kun som individuelle produkter med et «interface» for integrasjon med andre systemer. En slik individuell typegodkjennelsesprosess er ikke tilfredsstillende, fordi man taper av syne den broløsningen som samlet sett er mest optimal.

Slik regelverket er i dag, gir det rom for «synsing» om løsninger og systemvalg. Videre er regelverket lite utfyllende og lite presist i sin beskrivelse av hvilke krav som stilles til de enkelte utstyrsenheter, som radar, gyro, posisjoneringssystem, logg og dybdemålerutstyr. Dette indikerer at kravene til nødvendig og sikkert navigasjonsutstyr ikke er tilstrekkelig. Krav til radiokommunikasjonsutstyr er imidlertid rimelig bra spesifisert.

Radar som skal benyttes på hurtigbåt, må ha bedre ytelse enn hva som kreves på konvensjonelle fartøy med lavere hastighet. I dag stilles det ikke krav til radarens yteevne i grov sjø eller nedbør, eller krav om at opplysninger gis i «sann tid».

Radaren er navigatørenes «øyne» forover i kurslinjen i mørke og ved redusert sikt ellers. Ved hjelp av elektronisk sjøkart og dGPS/GPS vil navigatørene vite med god nøyaktighet hvor fartøyet befinner seg og dermed være trygg på egen posisjon. Dette vil gi navigatørene en følelse av at farten kan holdes oppe. Men hvis fartøyet er utstyrt med en radar som har markante begrensninger, vil ikke navigatørene kunne vite hva som ligger i kurslinjen, eller hva som kan komme til å krysse denne. I første rekke vil dette gjelde mindre objekter, men også større objekter kan bli borte.

Med moderne elektroniske kartsystemer vil altså navigatørene vite hvor de er, men ikke hva de har foran seg. Radaren vil her lett kunne bli det svake leddet i sikkerhetskjeden. Navigatørene har dessuten forskrift 1. desember 1975 nr. 5 om forebygging av sammenstøt på sjøen (sjøveisreglene) å forholde seg til, hva angår sikker fart, utkikk osv.

I dag mangler regelverket funksjonelle krav til blant annet:

• Oppdateringshastighet på de enkelte navigasjonsenhetene og de ulike datasystemene.

• Antennerotasjonshastighet også ved vindforhold som tilsvarer fartsvinden og motvinden radarantennen regelmessig vil bli utsatt for.

• Pulsrepetisjonsfrekvenser for radar.

• Tracking på radar ved høy hastighet.

• «Guard sone»-funksjonalitet med alarmfunksjon for radar og elektronisk sjøkart.

• Kurs- og posisjonsnøyaktighet på gyro, GPS/dGPS osv.

Om noen få år vil dessuten «transponder»-teknikken være tilgjengelig. Datalinker med identifiseringsstandard kommer da til å gi navigatørene øket informasjon om andre fartøyer i nærheten, og vi får en ytterligere økning av navigasjonssikkerheten forutsatt at broen er riktig utstyrt.

På denne bakgrunn bør Sjøfartsdirektoratet overfor IMO arbeide med å få satt fokus på funksjonskrav til teknisk navigasjonsutstyr på hurtigbåter. I særdeleshet bør dette gjelde yteevnen for radar under de varierende værforhold hurtigbåter opererer under.

12.5.2 Navigasjonshjelpemidler og informasjonsløsninger

Som påpekt i pkt. 4.5.5 var broen på MS Sleipner utrustet med de navigasjonshjelpemidlene dagens regelverk krever. I tillegg var broen utstyrt med et elektronisk sjøkart, som riktignok ikke var i bruk ulykkeskvelden.

Det er på det rene at det i dag er tilgjengelig utstyr og informasjonsløsninger som kan bidra til å øke sjøsikkerheten ut over hva løsningene på MS Sleipner var i stand til. Etter kommisjonens oppfatning vil særlig såkalte integrerte nettverksløsninger og innføring av et «Navigasjons Informasjons System» (NIS) kunne bidra til dette. All informasjon fra sensorer som for eksempel autopilot, hastighetslogg, ekkolodd, gyro GPS/dGPS, brannalarm, status på fremdriftsmaskineri og status på alarmlister vil da kunne presenteres på ett og samme skjermbilde. Med et slikt system vil man oppnå en bedre oversikt over tilgjengelig informasjon. En ferdsskriver kan inngå som en integrert del av systemet.

På MS Sleipner ville det med en NIS-løsning ha blitt plass for såvel to radardisplayer som to displayer for elektroniske sjøkart, dvs. et mer avansert, redundant og sikkert system.

Etter kommisjonens oppfatning bør regelverket i fremtiden fokusere på integrerte nettverksløsninger med redundans på de ulike enhetene etter følgende prinsipper:

• To likeverdige navigatørplasser.

• To sett radar med interswitch (X- og S-bånd. MFW/SA). Radarene må være forberedt på den kommende transponderteknikken og kunne integreres med ECDIS/ECS, med overføring av mål som «trackes».

• To sett elektroniske sjøkart (ECS/ECDIS) med oppmålte spesialkart for de vanskeligste områdene på rutestrekningen med optimal ruteplanleggingsfunksjon.

• To sett dGPS med differensiell korreksjon (eks. IALA-beacon eller spot beam), med klar informasjon om posisjonsnøyaktighet og hvilken sensor som benyttes.

• To sett navigasjonsinformasjonssystem (NIS), med dobbelt nettverk fra sensorene og mellom arbeidsstasjonene.

• Multifunksjon av ulike arbeidsstasjoner/displayer.

• To sett gyro med deviasjonsalarm og automatisk hastighetskompensasjon.

• To sett VHF eller GMDSS A3.

• Redundant og integrert intercom/PA og CCTV.

• Integrert redundant alarmlistefunksjon.

• Integrert redundant navigasjons- og maskinkontrollnettverk.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å arbeide for innføringen av integrerte broløsninger med redundans.

Det elektroniske sjøkartsystemet ECDIS er i dag ikke noe alternativ for navigasjon langs norskekysten grunnet manglende kartgrunnlag, se pkt. 10.5. Som påpekt i pkt. 12.9 nedenfor, er det etter kommisjonen oppfatning derfor maktpåliggende at det bevilges penger til nyutgivelse av sjøkart, slik at sjøkartgrunnlaget så snart som mulig vil kunne muliggjøre bruk av ECDIS langs hele norskekysten.

Kommisjonen er klar over at innføring av ECDIS vil være en ikke uvesentlig kostnad for rederiene. På hurtigbåter av noen størrelse som opererer i trange/og eller uoversiktlige farvann, er det likevel mye som taler for at ECDIS må gjøres obligatorisk, fordi sikkerhetsgevinsten vil være betydelig.

Andre godkjente sjøkartsystemer enn ECDIS finnes ikke, og kan derfor vanskelig pålegges brukt. Like fullt konstaterer kommisjonen at et uautorisert elektronisk sjøkartsystem – ECS – i påvente av ECDIS vil være et særdeles nyttig navigasjonshjelpemiddel på hurtigbåt, se pkt. 10.5 ovenfor. Særlig vil dette gjelde for fartøy som opererer i bestemte ruter, fordi man her vil ha muligheten til å korrigere feil i kartet ved å tilpasse båtenes viste posisjon i kartet. Praktisk talt alle hurtigbåter i norske farvann går i faste ruter. Kombinert med en alarmfunksjon som sier i fra når fartøyet er ute av kurs, vil dette kunne være et helt sentralt hjelpemiddel for hurtigbåtnavigatører.

Hvis ECS er montert om bord på et fartøy, er det imidlertid av stor viktighet at navigatørene får tilstrekkelig opplæring i bruk av systemet, og at de blir gjort klar over dets begrensninger, herunder systemets nøyaktighet. Det er også viktig at systemet utstyres med alarm som varsler hvis et posisjonsangivelsessystem svikter eller andre feil oppstår.

Selv om det på grunn av manglende standarder ikke vil være mulig å pålegge bruk av ECS i påvente av ECDIS, vil kommisjonen påpeke at det i dag ikke kan ansees seriøst å navigere hurtigbåt av noen størrelse uten operativt elektronisk sjøkart.

Kommisjonens inntrykk er at de fleste hurtigbåtrederier har investert i elektronisk sjøkart. Sleipner-ulykken viser imidlertid at dette ikke er nok. Navigatørene må dessuten få en aktiv holdning til hjelpemiddelet.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å arbeide for å gjøre ECDIS obligatorisk på hurtigbåter som omfattes av HSC-koden.

Kommisjonen vil videre anbefale hurtigbåtrederier å anskaffe gode elektroniske sjøkart og gå opp rutene i sakte fart for å korrigere eventuelle feil i kartet alarmfunksjoner må aktiviseres, og hurtigbåtnavigatørene må få tilstrekkelig opplæring i bruken av sjøkartet, herunder systemets muligheter og begrensninger.

Ovenfor har kommisjonen tatt til orde for at Sjøfartsdirektoratet og rederier bør arbeide for innføringen av ny navigasjonsteknologi. Kommisjonen finner grunn til å fremheve at bruk av slik teknologi ikke må gå på bekostning av tradisjonell, optisk navigasjon. Navigasjon ut fra navigasjonshjelpemidler er kun et supplement til den optiske navigasjonen. Riktignok vil riktig bruk av moderne navigasjonshjelpemidler kunne gjøre det langt sikrere å navigere i høy hastighet i trange og/eller uoversiktlige farvann. Men hvis navigatøren kommer i tvil om faktisk posisjon, må farten reduseres til det forsvarlige og visuell navigasjon benyttes. Det samme er tilfellet hvor navigasjonen forutsetter nøyaktighet utover det navigasjonshjelpemidlene kan tilby.

12.5.3 Kommunikasjonsutrustning

Som påpekt i kap. 3.3.3, skal høyttaler- og informasjonssystemet på en hurtigbåt fungere slik at vanninntrenging eller brann i et rom ikke setter andre deler av systemet ut av funksjon. Ut over dette stilles det ikke krav til plasseringen av de vitale delene. På MS Sleipner var PA-sentralen plassert i billettkiosken på hoveddekket.

Sikkerhetshensyn tilsier etter kommisjonens oppfatning at de vitale delene av PA-anlegget bør plasseres etter de samme regler som nødkraftelementene, se pkt. 12.3.2.

Videre er det sentralt at kortslutning av en høyttalerkrets ikke slår ut andre kretser, og at et enkelt kabelbrudd ikke slår ut en krets. Dette tilsier krav om separat, dobbelt kabling til hver av høyttalerposisjonene. Det kan også spørres om det bør innføres krav til redundante forsterkere, slik at anlegget vil fungere selv om en forsterker slås ut.

Broen på MS Sleipner hadde ikke monitorhøyttaler eller annen løsning som kunne avdekke om passasjerene hørte meldingene fra navigatørene. Etter kommisjonens oppfatning er dette et sentralt poeng, og det bør derfor innføres krav om monitorhøyttaler eller såkalt «sidetone» som kan avdekke om høyttaleranlegget faktisk virker.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å få innført krav om monitorhøyttaler eller tilsvarende funksjon for å sikre at besetningen på broen får visshet i at deres beskjeder når ut over fartøyets høyttaler-anlegg.

Videre anbefaler kommisjonen at det innføres krav om at sentrale komponenter i fartøyers PA-anlegg plasseres etter samme regler som foreslås for nødkraftelementene.

Sjøfartsdirektoratet bør vurdere om det bør innføres krav til separat dobbelt kabling til hver av høyttalerenhetene samt krav til redundante forsterkere.

12.5.4 Krav til ferdsskriver («Voyage Data Recorder»)

Det er i dag ikke krav til ferdsskriver på norske fartøy. Dette gjør det vanskelig å rekapitulere hva som har skjedd på broen i tiden før alvorlige ulykker inntreffer samt å fastslå fartøyets kurser i tiden før ulykken.

Sjøfartsdirektoratet vil nå innføre krav om ferdsskriver i henhold til IMOs ytelsesstandarder på nye hurtiggående fartøyer som omfattes av hurtigbåtforskriften. 5 Etter kommisjonens oppfatning er dette et tjenlig forslag. Sett hen til at hurtigbåter har en ganske lang levetid, vil det imidlertid ta mange år før hele flåten har ferdsskriver om bord. Det bør derfor etter kommisjonen oppfatning kreves at også eksisterende fartøyer skal ha slikt utstyr innen en rimelig overgangsperiode.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale at eksisterende hurtigbåter som omfattes av hurtigbåtforskriften innen en rimelig overgangsperiode skal ha installert ferdsskriver.

12.5.5 Krav til megafoner

Når det interne kommunikasjonsanlegget bryter sammen, vil det være svært vanskelig for besetningen å kommunisere beskjeder til passasjerene. På denne bakgrunn vil det være tjenlig med krav til megafoner om bord. Kommisjonen konstaterer at Sjøfartsdirektoratet vil innføre krav om dette på hurtigbåter. 6 Dette forslaget bifalles.

12.6 Krav til hurtigbåtbesetning

12.6.1 Opplæringskrav

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 4.7.6 konstatert at opplæringen av besetningen på MS Sleipner var mangelfull. Navigatørene var ikke lært tilstrekkelig opp i bruk av de nye navigasjonshjelpemidlene om bord. Restaurasjonsbesetningen manglet for en stor del obligatorisk sikkerhetsopplæring. Opplæringen i bruken av det nye evakueringsarrangementet var klart mangelfull. I pkt. 5.6.4 har kommisjonen påpekt at navigatørene ikke seilte i henhold til fastsatte navigasjonsrutiner.

Hva angår sviktende sikkerhetsopplæring, konstaterer kommisjonen at man står overfor et oppfølgingsproblem. Etter gjeldende regelverk skal besetningen ha en omfattende sikkerhetsopplæring. Etter kommisjonens oppfatning ligger utfordringen i første rekke i å sikre at reglene blir fulgt opp og at øvelser blir gitt reelt innhold. Ulykken viser imidlertid viktigheten av at det øves spesielt på krisehåndtering. Kommisjonen kan her vise til pkt. 6.8 ovenfor, hvor det fremgår at besetningen ikke mestret dette.

Kravene til opplæring og utsjekk av hurtigbåtnavigatører er i dag omfattende, ikke minst sett i forhold til andre passasjerfartøy. Hvis besetningen læres opp i henhold til regelverket og sjekkes ut for den aktuelle fartøystypen og farleden, vil det ha formodningen for seg at de har gode reelle kunnskaper.

Sagt på en annen måte er det kommisjonens inntrykk at problemet ikke først og fremst ligger i manglende utdanningskrav til hurtigbåtnavigatører, men snarere manglende oppfølgning av de krav som stilles.

Rederiet har etter kommisjonens oppfatning ikke i tilstrekkelig grad hatt rutiner for å sikre seg at besetningen har de kvalifikasjoner forskriftsverket forutsetter. Heller ikke Sjøfartsdirektoratet har fulgt spesielt opp på dette feltet, men her innser kommisjonen at direktoratet har et ressursproblem.

Når dette er sagt, er kommisjonen ikke i tvil om at opplæringen av hurtigbåtnavigatørene ytterligere bør styrkes. I dag omfatter opplæringen ikke bruk av simulator. Kommisjonen er overbevist om at bruk av dette hjelpemidlet vil være et vesentlig bidrag til å øke hurtigbåtførernes kompetansegrunnlag. Dels kan simulator være et viktig supplement til opplæringen om bord, fordi man kan simulere svært krevende forhold. Dels, og kanskje enda viktigere, kan den brukes til å lære mestring av stress og uventede situasjoner.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale at simulatortrening blir en del av den obligatoriske utdanningen for hurtigbåtnavigatørene samt en del av den periodiske etterutdanningen. Krisehåndtering bør inngå som en sentral del av sikkerhetsopplæringen.

Det er vanskelig å gi noe konkret råd om omfanget av simulatortreningen, men den bør i hvert fall medføre at kursets ramme bør utvides. Sjøfartsdirektoratet bør i samråd med de berørte organisasjoner arbeide videre med dette.

Formaliserte kommunikasjonsrutiner mellom kapteinen og overstyrmannen ble ikke benyttet i tiden forut for ulykken. 7 Etter kommisjonens oppfatning er gode brorutiner med klare kommunikasjonsrutiner navigatørene imellom en avgjørende faktor for sikker seilas med hurtigbåt, fordi man derved etablerer sikkerhetsbarrierer mot menneskelige og tekniske feil. Hvis slike brorutiner etterleves systematisk, øker sannsynligheten for at feil oppdages i tide, og at uønskede hendelseskjeder kan avbrytes før de utvikler seg til ulykker.

Det enkelte rederi bør derfor etter kommisjonens oppfatning innøve brorutiner på en slik måte at navigatørene i størst mulig utstrekning blant annet får klarlagt hvordan de skal forholde seg til hverandre under seilasen, og hvilke arbeidsoppgaver den enkelte skal ha under ordinær seilas og i krisesituasjoner.

Det er på det rene at luftfarten har kommet langt på dette området. Kommisjonen ser derfor ikke bort fra at samarbeid med luftfartens opplæringsorganer vil være en fordel.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale at man under den obligatoriske opplæringen av hurtigbåtnavigatører fokuserer spesielt på gode brorutiner, jf. BRM-konseptet.

Videre vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet å pålegge det enkelte rederi å sørge for at formaliserte brorutiner blir innøvd av navigatørene.

12.6.2 Helsekrav til hurtigbåtførere

Kommisjonen har redegjort for helsekrav til hurtigbåtførere i pkt. 3.6.3.5 ovenfor. Det fremgår der at Sjøfartsdirektoratet ikke foreløpig har formulert egne helsekrav for denne gruppen.

Etter kommisjonens oppfatning taler tungtveiende hensyn for at det bør stilles strengere helsekrav til hurtigbåtførere enn navigatører ellers. Kommisjonen tiltrer i denne forbindelse vurderingene fra NOU 1994: 9 Om sikkerhet og forhold som har betydning for norsk hurtigbåtnæring, og forutsetter at Sjøfartsdirektoratet i nærmeste fremtid vil sluttføre arbeidet med å etablere egne helsekrav for hurtigbåtførere.

Kommisjonen anbefaler Sjøfartsdirektoratet å fullføre arbeidet med egne helsekrav for hurtigbåtførere snarest.

12.7 Krav til rederienes sikkerhetsstyring

Kommisjonen har i pkt. 8.2.2 avdekket flere mangler ved sikkerhetsstyringen i HSD.

Hva angår sikkerhetsstyring, er kommisjonens inntrykk at problemet ikke ligger i regelverkets krav, men rederienes gjennomføring av de krav som oppstilles.

Det er derfor av stor viktighet at de enkelte rederier skjerper sin egen sikkerhetsstyring. Særlig er det viktig at sikkerhetsstyringssystemet innarbeider barrierer mot at uønskede hendelser som manglende aktpågivenhet fra en navigatør på broen, kan medføre alvorlige ulykker. Et sentralt element i denne forbindelse vil være formaliserte brorutiner slik at det til en hver tid er helt klart at minst en navigatør står for navigering av fartøyet og at begge til enhver tid har klart for seg hva den andre gjør og planlegger å gjøre, se 12.6.1 ovenfor.

Videre bør rederiet ha rutiner som kontrollerer at de foreskrevne brorutiner blir fulgt, for eksempel ved at det regelmessig gjennomføres «kontrollseilaser» med en erfaren inspektør/instruktør til stede på broen under ordinær seilas.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale alle norske hurtigbåtrederier å gjennomgå sine sikkerhetsstyringssytemer med spesiell vekt på å avdekke om det finnes tilstrekkelige sikkerhetsbarrierer mot at uønskede hendelser kan inntreffe samt at det finnes barrierer for å redusere konsekvensene av slike hendelser. Rederiene anbefales å innføre formaliserte brorutiner og å innarbeide rutiner for å kontrollere at disse blir fulgt.

12.8 Offentlig kontroll

Flere av de kritikkverdige forholdene kommisjonen har avdekket, ville kunne ha vært avdekket med en styrket offentlig kontroll. Bedring her forutsetter en bedre budsjettsituasjon. Andre feil er av en type som den offentlige kontroll burde ha avdekket innenfor den kontroll som allerede finner sted. Her kreves bedre kontrollrutiner.

Kommisjonen vil i det følgende påpeke noen områder hvor kontrollmyndighetene bør rette spesielt fokus. Anbefalingene bør leses i sammenheng med kommisjonens redegjørelse for Sjøfartsdirektoratet faktiske utøvelse av kontroll i pkt. 9.4.2.8 ovenfor.

12.8.1 Kontroll av tekniske forhold

Kommisjonens undersøkelser har gjort det klart at offentlige kontrollinstanser overså to sentrale feil på MS Sleipner: redningsflåtene manglet hydrostatiske utløsere og overgangsnødkraftkilden og likeretter for tavle 1L var plassert i naborommet til maskinen, delvis under skadevannlinjen. Begge feil fikk konsekvenser da ulykken først inntraff. Feilene viser behovet for styrking av kontrollrutinene i prosjekterings- og byggefasen, slik at man får avdekket at alle vitale komponenter er til stede og plassert riktig. Som kommisjonen vil fremheve nedenfor, viser ulykken også behov for styrket kontroll angående fartøyenes operasjon. Det er imidlertid viktig å fremheve at styrket operasjonskontroll ikke må gå på bekostning av den tekniske kontrollen av fartøyene.

Ved den tekniske kontrollen, både ved godkjenning av tegninger og ved den senere besiktigelsen, er det etter kommisjonens oppfatning sentralt at tilsyns- og kontrollinstansene benytter seg av den skjønnsmessige kompetansen regelverket gir dem, se pkt. 9.4.2.7 ovenfor. Tilsyns- og kontrollorganene må ha et aktivt forhold til det som skal kontrolleres og benytte et bredt skjønn ved vurdering av om de foreslåtte løsninger er i samsvar med regelverket.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale at tilsyns- og kontrollinstansene styrker den tekniske kontrollen av fartøyer, både før idriftsettelse og i driftsfasen. Instansene anbefales å ha en proaktiv holdning, og i tvilstilfelle fokusere på regelverkets intensjoner når det skal avgjøres om foreslåtte løsninger er i samsvar med regelverket.

12.8.2 Kontroll av besetningens kvalifikasjoner og opplæring

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 4.7.7 påpekt at besetningens formelle kvalifikasjoner var mangelfulle. Opplæringen i bruk av navigasjonsinstrumenter og ikke minst sikkerhetsutstyr var klart mangelfull. Flere av restaurasjonsassistentene hadde ikke gjennomført obligatorisk sikkerhetskurs.

Flere av disse forholdene ville ha vært avdekket ved bedre offentlig kontroll. Etter kommisjonens oppfatning viser ulykken at offentlig kontroll av besetningens kvalifikasjoner og opplæring er av stor viktighet. Før et fartøy settes inn i rute må Sjøfartsdirektoratet ikke bare forvisse seg om at fartøyet er sjødyktig, men også at besetningen har de nødvendige kvalifikasjoner til å utføre sitt arbeid om bord på det konkrete fartøyet i den eller de konkrete rutene. Dette kan for eksempel gjøres ved at rederier pålegges å fremlegge utfylte utsjekklister som viser at besetningen er blitt lært opp i drift av fartøyet.

I pkt. 4.7.6 har kommisjonen dessuten påpekt at rederiets opplæringsplan var for snever i forhold til hva forskriften og HSC-koden krever. Sjøfartsdirektoratet bør vurdere tiltak som bedre kan sikre at rederienes opplæringsplaner tilfredsstiller regelverket og at de blir realisert.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at Sjøfartsdirektoratet innfører tiltak for å avdekke om det enkelte besetningsmedlem har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre sitt arbeid om bord på den konkrete fartøystypen hvor vedkommende står i tjeneste. Sjøfartsdirektoratet anbefales videre å vurdere tiltak som kan sikre at rederienes opplæringsplaner tilfredsstiller regelverket.

12.8.3 Kontroll av etterlevelse av operasjonsbegrensninger

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 9.4.2.8 påpekt at Sjøfartsdirektoratet etter egen oppfatning ikke hadde mulighet til å kontrollere om MS Sleipner og MS Draupner opererte innenfor den gitte operasjonsbegrensningen på én meter signifikant bølgehøyde. Denne driftsbegrensningen var for øvrig satt kunstig lavt for å tvinge igjennom en hardværstest av evakueringssystemet.

Ulykken viser at direktoratet ikke kan ta for gitt at operasjonsbegrensninger blir etterlevet, ikke minst når begrensningen er direkte i strid med den daglige bruk fartøyene er tiltenkt.

Kommisjonen vil derfor påpeke at Sjøfartsdirektoratet bør være forsiktig med å gi operasjonsbegrensninger som vanskelig kan etterleves ved normal drift av fartøyet. I slike tilfeller synes det riktigere ikke å gi operasjonstillatelse.

Videre viser ulykken at Sjøfartsdirektoratet aktivt må følge opp om operasjonsbegrensninger blir fulgt opp av rederi og besetning.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale Sjøfartsdirektoratet ikke å fastsette operasjonsbegrensninger som ikke er forenlig med den daglige bruk av fartøyet. Videre anbefales Sjøfartsdirektoratet å aktivt følge opp om rederi og besetning følger opp gitte operasjonsbegrensninger.

12.9 Bedret infrastruktur til sjøs

12.9.1 Nye sjøkart og bedre sjømerking

Kommisjonen har ovenfor i pkt. 10 gjort rede for det offentlige arbeidet med infrastrukturen til sjøs i form av særskilt oppmerking av hurtigbåtleder og arbeidet med nytt kartgrunnlag.

Navigering med fartøyer i stor hastighet i trange og/eller uoversiktlige farvann vil alltid være forbundet med en risiko. Egnet sjømerking og gode kartgrunnlag er faktorer som uten tvil vil være vesentlige bidrag til å minske denne risikoen.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn fremheve viktigheten av at Sjøkartverket gis tilstrekkelige ressurser til å ferdigstille arbeidet med nyutgivelse av moderne sjøkart, både som ENCer og som nye papirkart. Med dagens bevilgningstakt vil ikke dette arbeidet kunne sluttføres før ca. 2016, se pkt. 10.4 ovenfor. Ut fra sjøsikkerhetshensyn er ferdigstillelse av dette arbeidet først i 2016 ikke akseptabelt.

Kommisjonen vil på det sterkeste fremholde viktigheten av at det gis tilstrekkelige bevilgninger til at arbeidet med nye sjøkart langs norskekysten kan sluttføres i løpet av få år.

Kommisjonen vil videre anbefale at arbeidet med egnet merking av hurtigbåtleder forseres og vil fremheve viktigheten av at arbeidet gis tilstrekkelige bevilgninger.

12.9.2 Bølgevarsling

Alle hurtigbåter får tildelt en operasjonsbegrensning angitt i signifikant bølgehøyde. Det finnes i dag bare i liten grad bølgebøyer som presist kan angi hvor høye bølgene er, og navigatører må ellers basere seg på øyemål. Det kan være vanskelig å angi korrekt bølgehøyde, ikke minst når man befinner seg på et fartøy.

Av denne grunn vil kommisjonen anbefale at det plasseres ut bølgevarslere på utsatte steder langs kysten med stor hurtigbåttrafikk.

12.10 Redningstjenesten – anbefalinger

12.10.1 Reaksjonstid for redningshelikopterne

I dag har redningshelikoptertjenesten krav om én times reaksjonstid, se pkt. 7.3.3 ovenfor. Fra besetningen blir varslet, til helikopteret er i luften kan det med andre ord gå opp til en time. Effektiv reaksjonstid vil imidlertid ofte være kortere. Etter MS Sleipners forlis var reaksjonstiden 38 minutter.

I NOU 1997: 3 Om Redningshelikoptertjenesten foreslås reaksjonstiden redusert til 15 minutter. Dette forslaget ligger for tiden til behandling i Justisdepartementet.

Det er ikke mulig å si med sikkerhet om 15 minutters reaksjonstid ville ha redusert skadeomfanget ved Sleipner-ulykken, men det er på det rene at helikopteret ville ha tatt av fra Sola ca. 23 minutter tidligere.

Under enhver omstendighet er det klart at redusert beredskapstid vil kunne få stor betydning for utfallet av sjøulykker, fordi det regelmessig er medgått tid fra havariet skjer til unnsetning kommer frem som blir avgjørende for skadeomfanget.

Etter kommisjonens oppfatning bør derfor forslaget om kortere reaksjonstid i NOU 1997: 3 Om Redningshelikoptertjenesten følges opp.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale innført krav om 15 minutters reaksjonstid for redningshelikoptere.

12.10.2 Direkte tilgang til nødkanalene for hovedredningssentralene

Da MS Sleipner havarerte, hadde Hovedredningssentralen ikke adgang til å kommunisere og avlytte nødkanalene på VHF. Direkte kommunikasjon med fartøyene over VHF måtte følgelig skje via kystradiostasjonene.

Kommisjonen er kjent med at hovedredningssentralene i lang tid har bedt om å få mulighet til å avlytte nødkanalene og å kommunisere direkte på dem. Fra sommeren 2000 er det igangsatt enkelte prøveprosjekter med slik «medlytt».

Etter kommisjonens oppfatning vil «medlytt» være et tjenlig virkemiddel. Ordningen vil ikke overflødiggjøre kystradiostasjonenes rolle, men vil sikre en mer effektiv og smidig kommunikasjonsform mellom den skadde, kystradiostasjonene og Hovedredningssentralen.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at hovedredningssentralene får adgang til å avlytte nødkanalene på VHF og kommunisere direkte på disse.

12.10.3 Justeringer i mønsterplanen for sjøulykker

Mønsterplanen for sjøulykker gir detaljerte retningslinjer for ledelsesapparatet ved sjøulykker, se pkt. 7.2.2 ovenfor.

På bakgrunn av erfaringene etter Sleipner-ulykken, bør en vurdere å endre retningslinjenes bestemmelser om varsling av de enkelte enheter og organisasjoner i tilfeller hvor flere lokale redningssentraler blir involvert. Kvalitetssikring av at viderevarsling faktisk skjer, bør komme tydeligere frem i planen. 8

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at mønsterplanen for sjøulykker revideres med sikte å sikre at varsling av de enkelte organisasjoner og enheter finner sted når redningsoperasjonen involverer flere lokale redningssentraler.

12.10.4 Viderevarsling i helsevesenet over fylkesgrenser

Fylkesgrenser har i mange sammenhenger vært naturlig grensesettinger for flere offentlige myndigheter. Ulykker skjer derimot uavhengig av geografiske grenser. Sleipner-ulykken skjedde i grenseområdet mellom Rogaland og Hordaland fylker.

Det er påpekt under pkt. 7.5.3 at akuttmedisinsk kommunikasjonssentral på Stord ikke ble underrettet på formell måte om ulykken. Kommunehelsetjenesten i Sveio kommune ble heller ikke direkte varslet fra AMK Haugesund. I ettertid fremstår dette som uheldig, men alle tilgjengelige og nødvendige ressurser ble tross unnlatt varsling mobilisert og gjort tilgjengelige på en hensiktsmessig måte.

Den manglende varslingen viser imidlertid at nødetatene med jevne mellomrom må gjennomgå beredskapsplaner og varslingslister for å sikre at geografiske grenser ikke får uheldig innvirkning på skadebekjempelse og redningsaksjoner.

På denne bakgrunn vil kommisjonen anbefale at nødetater regelmessig gjennomgår beredskapsplaner og varslingslister for å sikre at geografiske grenser ikke hemmer effektiv skadebekjempelse og effektive redningsaksjoner.

12.10.5 Erfaringsoverføringer og øvelser

Kommisjonen har i pkt. 7.7 konkludert med at redningsoperasjonen ble gjennomført i samsvar med regelverket og på en hensiktsmessig måte. For å stå best mulig rustet ved fremtidige ulykker er det likevel behov for systematisk oppsummering av erfaringer og utveksling av informasjon og synspunkter mellom alle deltakere i redningstjenesten. Realistiske øvelser i stor skala er også viktig.

Kommisjonen er kjent med at Hovedredningssentralen for Sør-Norge har tatt initiativ til et prøveprosjekt med systematisk erfaringsoverføring etter aksjoner og øvelser på lokalt redningssentral-nivå.

Regelverket fastsetter også at de lokale redningssentralene skal gjennomføre øvelser innen sitt ansvarsområde minst én gang i året.

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anbefale at det settes av tilstrekkelige ressurser til systematisk oppsummering og erfaringsbearbeidelse etter større ulykker. Kommisjonen vil dessuten fremheve viktigheten av at det settes av tilstrekkelige midler til å gjennomføre realistiske øvelser i stor skala med jevne mellomrom.

12.11 En linje i anbefalingene

Ved gjennomføring av anbefalingene ovenfor vil det alltid være tale om prioriteringer ut fra kost/nytte-vurderinger. Kommisjonens oppfatning av graden av viktighet for de enkelte anbefalingene vil delvis fremgå av teksten. Kommisjonen finner det likevel hensiktsmessig å understreke at hovedprinsippet for prioriteringen bør være såvidt mulig å eliminere sannsynligheten for uønskede hendelser som kan resultere i ulykker. Dernest må en erkjenne at det alltid vil være en restrisiko til stede. For også å holde denne under kontroll må det etableres barrierer på konsekvenssiden, dvs. tiltak som hindrer uønskede hendelser i å utvikle seg slik at skade oppstår.

En viktig linje i kommisjonens anbefalinger vil derfor være den følgende:

1. Ulykker må proaktivt forebygges. Sentrale elementer for å unngå ulykker vil være

   • krav til moderne navigasjonsinstrumenter,

   • god opplæring i bruken av navigasjonsinstrumentene, herunder simulatortrening og

   • gode brorutiner, spesielt navigatørene imellom.

2. Om grunnstøting eller annen ulykke først inntreffer, bør fartøyet være bedre i stand til å beholde flyteevnen.

3. Om overlevelsesevnen ikke er tilstrekkelig, bør fartøyet ha et livredningsarrangement som gjør det mulig å evakuere tørrskodd, også i et skadetilfelle som MS Sleipner ble utsatt for. Besetningen bør gis opplæring som setter dem i stand til å mestre evakuering og andre krisesituasjoner.

4. Om livredningsarrangementet svikter og mennesker havner i sjøen, bør de ombordværende ha personlig redningsutstyr som gir tilstrekkelig oppdrift og termisk beskyttelse.