6 Forliset

6.1 Innledning

Dette kapitlet beskriver det som hendte i tidsrommet fra grunnstøtingen frem til MS Sleipner gikk ned. Temaer som behandles er sammenstøtet, skrogskader på fartøyet som følge av sammenstøtet, lys- og kommunikasjonsforhold, redningsutstyr og redningsarrangement. Temaene behandles med grunnlag i forklaringer fra mannskap og passasjerer samt rapporter vedrørende forhold som har krevd ekspertutredninger. Opplevelser og opptreden til de som befant seg om bord inngår i fremstillingen av dette hendelsesforløpet, og oppsummeres særskilt mot slutten av kapitelet.

6.2 Tidsramme

I dette punkt beskrives hovedtrekkene ved forliset i tidsrekkefølge:

Fredag 26. november 1999:

Klokken 19.08 , umiddelbart etter at MS Sleipner var gått på Store Bloksen, meldte overstyrmann Olav Skjetne over kanal 16 til Rogaland radio: «Vi har en nødssituasjon her, er oppe på Blokso nord av Ryvarden fyr». Samtidig meldte overstyrmannen: «Me trenge assistanse øyeblikkeligt.»

Klokken 19.11 meldte han over radioen: «Me står utsatt te, han rive snart sunn heile båten her.» På spørsmål om det var redningsutstyr ombord, svarte overstyrmannen: «Ja, men eg har ikkje hatt anledning til å gå ned for å sjekke. Flåtene ligge bak, så det... så det e – ja det e dårligt det – så du får berre få et helikopter ut så snart så muligt.»

Klokken 19.14 meldte overstyrmannen videre: «Me ligge mørklagde med ein nødgenerator som me har i gang her no, men eg vett ikkje kor lenge den går, heller». Klokken 19.18,30 : «Han e gåen den strømmen. Så me har ikkje VHF, så eg står og snakke i et håndsett».

Klokken 19.36,50 kom siste radiomelding fra MS Sleipner til Rogaland radio. Overstyrmannen sa da: «Mayday Rogaland radio, eg hørre deg, men me har mista noken VHF’er så det e så vondt – men me har mista baugen, så me har lite å flyta på. Me har dreve av Blokso no og e på vei innover fjorden.» «Me lyte få litt hjelp, så snart så muligt, me har lite å flyta på, heile baugen e jo vekke her.»

Klokken 19.39 og 19.40 kalte Rogaland radio opp MS Sleipner, uten å få svar.

Klokken 19.40 begynte MS Sleipners nødpeilesender å sende.

Klokken 19.48,30 bekreftet MS Askita at MS Sleipner var gått ned.

MS Sleipner må derfor ha gått ned mellom klokken 19.37 og 19.48,30 , mest sannsynlig klokken 19.40 ettersom nødpeilesenderen da begynte å sende. Dette vil igjen innebære at MS Sleipner sank ca. 32 minutter etter grunnstøtingen.

6.3 Grunnstøtingen

6.3.1 Hastighet

Da kapteinen fikk Store Bloksen i bauglyskasterne, dro han ifølge sin egen, overstyrmannens og maskinsjefens forklaringer begge motorhendlene tilbake og slo full bakk. Samtidig la kapteinen roret hardt babord for om mulig å unngå grunnstøting på skjæret.

Målinger med MS Draupner har vist at stoppdistansen ved full bakk skulle være ca. 140–180 meter. Kommisjonen bemerker at pkt. 7.3.14 om manøvreringsdata i driftshåndboken for MS Sleipner, ikke var utfylt. Kapteinen på MS Sleipner var ikke kjent med crash-stopp-lengden.

Kapteinen mener at hastigheten ved grunnstøtingen var noe redusert, men andre vitner har uttrykt tvil om dette var tilfellet. En nøyaktig vurdering av hastigheten er vanskelig ettersom man ikke med sikkerhet kjenner reaksjonstiden og avstanden mellom fartøyet og Store Bloksen da det ble slått bakk. Med grunnlag i forklaringer og påvist skade legges det likevel til grunn som sannsynlig at hastigheten ved grunnstøting bare har vært marginalt lavere enn ordinær marsjhastighet, som er ca. 35 knop. Kommisjonen bemerker for øvrig at hastigheten har oversteget tillatt hastighet etter driftshåndboken pkt. 8.1.8 om hastighetsreduksjoner. Når signifikant bølgehøyde er 2,0–3,0 meter, er fartøyets maksimale tillatte hastighet 20 knop.

Da fartøyet har hatt stor hastighet, har tiden vært kort fra kapteinen ble oppmerksom på skjæret til sammenstøtet fant sted, uten at tiden lar seg fastsette med nøyaktighet.

Forklaringer fra besetningen og passasjerer gir samstemmig uttrykk for at grunnstøtingen ikke hadde preg av bråstopp. Det er brukt formuleringer som «båten skled, lett hakkete, til den sto stille», «det ble mye støy, som av veiskrape i asfalt, men langvarig oppbremsing», «risting og skraping, men ikke spesielt dramatisk med en gang».

6.3.2 Retning og posisjon på skjæret

Det kan antas at MS Sleipner først traff bunn på undervannsplatået sør-sørøst for varden på Store Bloksen, se pkt. 5.4.3.3 ovenfor.

Hvor på skjæret fartøyet først ble stående, lar seg ikke fastslå med sikkerhet. Overstyrmannen har forklart at varden på Store Bloksen ble stående «i styrbord baug, men tror ikke den kom inn i skroget». 1 Maskinsjefen har forklart at han tror varden traff i tunnelen, mellom skrogene, noe mot styrbord. 2 En passasjer «så varden ca. to meter foran baugen, vinkelrett på baugen». 3 En annen passasjer som satt på øvre dekk, nesten helt fremme på styrbord side, så varden på styrbord side, rett til styrbord for der han selv satt. 4

Observasjoner av baugpartiet tyder ikke på frontkollisjon med varden, verken i tunnel eller skrog.

Det fremstår samlet som mest sannsynlig at MS Sleipner gikk opp på skjæret, med varden om styrbord baug, uten fra først av å gå i varden. Store Bloksens utseende ved lavvann fremgår av figur 6.1.

6.3.3 Forsøk på å bakke av

Kommisjonen legger til grunn at kapteinen forsøkte å bakke av skjæret umiddelbart etter grunnstøtingen. Han har selv fastholdt dette, motorhendlene er observert stående i full bakkposisjon, og flere passasjerer har oppfattet motorlyd og fartøybevegelser som om det ble forsøkt å bakke av.

Forsøket må imidlertid antas å ha vært av kort varighet og av meget begrenset virkning, jf. det følgende om skadens utvikling.

Etter kommisjonens oppfatning taler sikkerhetshensyn for at skrogets tilstand må kontrolleres før det gjøres forsøk på å bringe et fartøy av en grunne. Dette ble ikke gjort før kapteinen forsøkte å bakke MS Sleipner av Store Bloksen.

6.4 Skadens utvikling

Etter grunnstøtingen gikk straks alle alarmer for vanninntrenging forfra og akterover i begge skrog, så raskt at det nesten ikke var mulig å skille mellom alarmene. 5 Hovedmotorer og styrbord hjelpemotor sluknet, kort tid etter også babord hjelpemotor. Fartøyet fikk akterlig trim og etter hvert i stadig tiltagende grad slagside mot styrbord.

Det kan legges til grunn at sammenstøtet med Store Bloksen rev opp bunnen akterover til en linje på skrå fra tverramme 28 i styrbord skrog til tverramme 21 lenger fremme på babord side. 6 Dette førte til vanninntrenging i alle rom i skrogene, herunder også i maskinrommet som hadde vanlig enkel bunn.

De syv vertikalt avdelte rommene i hvert skrog hadde ikke horisontal avdeling over skadevannlinjen. Fartøyets flyteevne ble derfor i det vesentlige borte da skrogbunnene ble revet opp.

Da bunnen ble ødelagt, ble fartøyets langskipsstyrke betydelig redusert. Om langskipsstyrke vises til pkt. 4.2.3.2 ovenfor. Samtidig hadde fartøyet kraftig akterlig trim og ble utsatt for store sidepåvirkninger ved vind, bølger og derav følgende bevegelse på skjæret. Antakelig som en følge av disse påkjenningene brakk baugpartiet av fra øvre del av akterpartiet i akterkant av de store frontvinduene på hoveddekket, omtrent ved tverramme 9. I skrogsidene synes fartøyet å ha revnet langs sveiseskjøtene, mens bruddflatene inne i fartøyet er mer brutalt usystematiske.

Lukene i hoveddekket ned til skrogene hadde lukkemekanismer som var utformet slik at en luke kunne fremstå som forsvarlig sikret uten å være det. Det er på det rene at en av disse lukene sprang opp kort tid etter sammenstøtet og at en passasjer derfor falt ned i et rom i skroget og måtte berges opp derfra. Det er sannsynlig at vann nedenfra etter kort tid har trengt opp i fremre nedre salong gjennom denne lukeåpningen.

Passasjerer har forklart at hoveddekket i fremre salong bulet seg og sprakk, at dører nede sprang opp, at vegger omkring nedre kioskavdeling ble presset inn og sprakk m.m. Overstyrmannen og maskinsjefen har forklart om et veldig flak av skutesiden på babord side fra baugen og akterover, som ble «åpnet som av en svær boksåpner», slik at langskipsspantene kunne sees i flaket.

Skadebildet er nærmere beskrevet i rapport fra Ship & Offshore Surveyors AS. 7 Foretaket har observert tre hovedkategorier av skader på MS Sleipners hoveddel; direkte støtningsskader, skader som følge av hogging og slag og skader påført ved Stolt Rockwaters mislykkede bergingsforsøk i mars 2000. Dette bergingsforsøket medførte skade direkte som følge av valgt bergingsmetode og/eller ved at hovedseksjonen ble satt på bunnen igjen. I vurderingen av skader påført ved forliset, må disse skadene holdes utenfor.

Ship & Offshore Surveyors AS har utarbeidet en skisse som viser hvilke skader fartøyet er blitt utsatt for under forliset og i forbindelse med bergingsforsøket i mars 2000, se figur 6.2.

I kartet inntatt som figur 6.6 har Ship & Offshore Surveyors AS tegnet inn hvor de enkelte vrakdeler ble funnet.

Skrogets befatning etter hevingen fremgår videre av figur 6.3–6.5.

Som følge av den ekstreme skadepåvirkning MS Sleipner har vært gjenstand for i flere omganger, er det vanskelig å kommentere skadebildet nærmere.

6.5 Kraftforsyning, lys og kommunikasjon

Kommisjonen har i pkt. 4.3.2 ovenfor redegjort for strukturen i det elektriske anlegget om bord på MS Sleipner, samt opplegget for kommunikasjon om bord. I dette avsnittet skal kommisjonen gjøre rede for hva som skjedde med kraftforsyning, lys og kommunikasjon i tiden etter at MS Sleipner hadde gått på grunn.

Beskrivelsen nedenfor er basert på vitneutsagn samt undersøkelser av MS Draupner og vraket av MS Sleipner foretatt av Aker Elektro. 8

6.5.1 Kraftforsyning

Som kommisjonen har gjort rede for i pkt. 4.3.2, ville MS Sleipner under normale forhold få strøm fra hovedgeneratorne plassert i maskinrommene i pongtongene. Da fartøyet gikk på grunn, var det styrbord hovedgenerator som leverte strøm til hovedtavlen.

Straks etter grunnstøtingen, fikk maskinsjefen nivåalarmer i begge skrog, forfra og akterover. 9 Det gikk videre ikke lang tid før han fikk alarm i styrbord maskinrom. Han koblet da ut generatoren der og startet aggregatet i babord pongtong. Denne fikk han i gang, men straks etter ble det likevel mørkt.

Det er to mulige årsaker til at hovedgeneratoren stoppet – manglende dieseltilførsel som følge av hull i drivstofftankene eller vann i maskinrommet. Aker Elektro legger den førstnevnte årsaken til grunn. Drivstofftankene er plassert i bunnen av rommet forut for maskinrommet, og det er grunn til å anta at det ville bli slått hull i denne før maskinrommet ville bli skadet. Flere passasjerer merket diesellukt nokså umiddelbart etter ulykken, 10 og kommisjonen finner etter dette ikke grunn til å fravike Aker Elektros antakelse.

Nødgeneratoren startet automatisk opp da aggregatet på styrbord side kuttet ut. Etter dette fikk maskinsjefen start på hovedaggregatet i babord pongtong, men det tok ikke lang tid før også dette stanset, sannsynligvis som følge av vanninntrenging. Nødgeneratoren – plassert akter på øvre passasjerdekk – gikk derimot lenge, sannsynligvis helt til den kom under vann. 11

Overgangsnødkraftkilden og likeretter for tavle 1L var som nevnt i pkt. 4.3.2.3 plassert i rommet forut for maskinrommet i babord pongtong. Vanninntrengningen kom forfra og akterover, og man kan derfor ikke se bort fra at overgangsnødkraftkilden allerede var kortsluttet som følge av vanninntrengning på det tidspunktet aggregatene i rommet lenger akter sluttet å virke. Dette styrkes av undersøkelser i vraket, som viser at sikringene på hovedtavlen til stikkontakter i rommet hvor overgangsnødkraftkilden befinner seg var slått ut, mens sikringer til utstyr i maskinrommet fortsatt lå innkoblet. Med andre ord har elektrisk utstyr i dette rommet kortsluttet på et tidspunkt hvor det fremdeles var kraftforsyning fra hovedtavlen.

Som vist ovenfor, legger kommisjonen til grunn at overgangsnødkraftkilden og likeretter for tavle 1L har kommet under vann og dermed kortsluttet ganske tidlig etter grunnstøtingen. Dette medførte at tavle 1L mistet all strømforsyning, og de elementer som fikk forsyning derfra har ikke vært i stand til å fungere.

VHF og GMDSS fikk strøm via likeretter fra nødtavle K. Batterier plassert i kasse bak styrehuset var alternativ strømkilde for disse. Dette medførte at VHF og GMDSS fikk stømforsyning uavhengig av at overgangsnødkraftkilden og likeretter for tavle 1L ble kortsluttet.

PA-anlegget – plassert i billettkiosken på nedre passasjerdekk – fikk foruten strøm fra tavle 1L, 230 V strøm direkte fra nødtavle K. Også PA-anlegget skal derfor i prinsippet ha fått strøm uavhengig av at 1L sluttet å levere.

6.5.2 Lys

Uttalelser fra passasjerer og besetning er ikke helt entydige vedrørende lyssituasjonen ombord etter grunnstøtingen, men uttalelser som går er igjen, er «lyset var på en stund, ble borte og så avløst av nødlysene» og «lyset gikk, kom tilbake, gikk igjen og ble borte». Allerede kl. 19.14 meldte overstyrmann til Rogaland radio: «Me ligge mørklagde med ein nødgenerator som me har igang her no», og kl. 19.18,30: «Han e gåen den strømmen …».

Felles er at ingen har opplevd fravær av lys som noe problem. Det kan imidlertid skyldes vestlys fra et større antall redningsvester.

Kommisjonen legger til grunn at lyset gikk da generatoren i styrbord pongtong ble kortsluttet, antakelig som følge av vanninntrengning. Deretter har lyset kommet tilbake en kort periode da maskinsjefen startet hovedaggregatet i babord pongtong. Denne gikk en kort stund, og da den stoppet, forsvant lyset igjen. Ut fra vitneutsagn og analyse av tekniske undersøkelser legger kommisjonen til grunn at nødlyset, i den grad det har virket, bare har gitt lys en kort stund, inntil tavle 1L ikke lenger fikk tilført strøm fra overgangsnødkraftkilden, jf. pkt. 4.3.2.

6.5.3 Radiokommunikasjon

Umiddelbart etter grunnstøtingen – kl. 19.08 – anropte overstyrmannen Rogaland radio på den stasjonære VHF-radioen, og fikk svar. Han kommuniserte også med enkelte andre fartøyer. Kl. 19.14 opplyste overstyrmannen over VHF at skipet var mørklagt. Kl. 19.18,30 fortalte han at strømmen var borte, og at den stasjonære VHFen ikke lenger fungerte. Han kommuniserte da fra en håndholdt VHF.

På et eller annet tidspunkt har overstyrmannen konstatert at den stasjonære VHFen ikke lenger virket. Nøyaktig når dette var, lar seg ikke fastsette, men av utskriften fra Rogaland radio kan man slutte at det var før kl. 19.18,30.

Som påpekt ovenfor i pkt. 6.5.1, skulle ikke bortfall av strøm i tavle 1L ha hatt noen betydning for strømtilførslen til VHF-radioen. Denne var forsynt med strøm direkte fra nødtavle K. I tillegg hadde den egne batterier plassert i en kasse rett bak styrehuset. Det er således ingen grunn til å anta at VHFen har mistet strømtilførsel den første tiden etter ulykken.

Bortfallet av strøm fra hovedgeneratoren har medført at VHFens strømkilder har vekslet: først fra nødtavle K så lenge hovedgeneratoren gikk, deretter fra batteri og så eventuelt fra nødtavle K igjen da nødgeneratoren begynte å levere strøm. VHFen er imidlertid utstyrt med en automatisk omskifter som skal takle dette.

«VHF Power Supply»-leverandøren til MS Sleipner har i etterkant av ulykken testet om VHFen vil slå seg av dersom apparatet mister spenning fra en kilde og deretter får spenning fra en annen. Konsekvensen av dette ville være at VHFen måtte slås på igjen manuelt. Dette viste seg imidlertid ikke å være tilfellet. 12 Ifølge Aker Elektro, skal på den annen side mannskapet på MS Draupner ha opplevd at VHFen slår seg av i forbindelse med overgang fra landstrøm til generatordrift og ved skifte fra styrbord til babord generator. Dette kan således være en mulig årsak til at VHFen sluttet å virke.

En annen mulig årsak er kabelbrudd som følge av de mange brutale slag fartøyet ble utsatt for etter grunnstøtingen.

Alt som var igjen av radiokommunikasjonsutstyr på vraket etter MS Sleipner da det ble hevet, var batterikassen bak styrehuset. Resten hadde gått tapt som følge av skadene fartøyet ble påført under forliset og det første bergingsforsøket. Hovedsikringene i batterikassen var ikke slått ut. Ut fra dette kan man imidlertid ikke trekke sikre slutninger om hva som skjedde da VHFen sviktet.

Kommisjonen kan etter dette ikke med sikkerhet si hva som skjedde med MS Sleipners stasjonære VHF. At denne sviktet, førte imidlertid ikke til kommunikasjonsproblemer for besetningen. Overstyrmannen fikk raskt tak i et av de fire VHF-håndsettene som stod oppmontert aktenfor maskinsjefens plass og kunne kommunisere med dette. Da han på et senere tidspunkt mistet dette – det var vanskelig å holde på settet med de fastlimte hanskene på redningsdrakten – fikk han tak i et annet håndsett. 13 Siste gang overstyrmannen ga lyd fra seg på dette håndsettet var bare minutter før MS Sleipner gikk ned.

6.5.4 Internkommunikasjon

Etter å ha kontaktet Rogaland radio, tok overstyrmannen opp mikrofonen og trykket ned knappen på kontrollstasjonen for PA-anlegget, plassert mellom navigatørenes seter. Han fortalte passasjerene hva som hadde skjedd.

I tiden deretter prøvde både overstyrmannen og kapteinen å sende ut supplerende meldinger over PA-anlegget. Kapteinen visste imidlertid ikke om disse hadde nådd frem til passasjerene. 14 Broen var ikke utstyrt med monitorhøyttaler hvor brukerne kunne høre om beskjeden kom ut over anlegget. På MS Draupner var før øvrig høyttaler montert i styrehustaket, men denne var ikke i drift. Kommisjonen antar at det samme var tilfellet på MS Sleipner.

Den første meldingen fra overstyrmannen synes, ut fra hva som kom frem under de åpne møtene, å ha nådd samtlige passasjerer.

Noen av restaurasjonsassistentene og noen passasjerer mener å huske ytterligere en eller to meldinger ut over den første. Noen har dessuten omtalt enkelte skurre- og «pling-plong»-lyder som tydet på mislykkede forsøk på bruk av anlegget.

Kommisjonen legger til grunn at én melding nådde ut over fartøyet, og at det er hørt enkelte mislykkede kommunikasjonsforsøk, selv om det er uklart hvor mange slike forsøk dette dreier seg om.

Som påpekt i pkt. 6.5.1, fikk PA-anlegget strøm fra to alternative strømkilder – 24V likestrøm fra tavle 1L og 230V vekselstrøm direkte fra nødtavle K. Under normale forhold kom forsyningen fra nødtavle K.

Så snart hovedgeneratoren falt ut etter grunnstøtingen, har PA-anlegget mistet forsyningen fra nødtavle K. På dette tidspunkt var tavle 1L etter det kommisjonen har lagt til grunn, allerede uten strøm, se pkt. 6.5.1 ovenfor. Etter at hovedaggregatet falt ut, har således PA-anlegget vært uten strømforsyning. Så snart nødtavle K fikk strøm fra nødaggregatet, skal imidlertid PA-anlegget ha fått strøm igjen.

Aker Elektro har på oppdrag fra kommisjonen testet PA-anlegget på MS Draupner, for å finne ut om anlegget klarer gjentatte inn- og utkoblinger av strømforsyningskildene. Under testen erfarte man at en eller flere forsterkergrupper falt ut ved gjentatte inn- og utkoblinger. Ved å slå strømmen av og på erfarte Aker Elektro dessuten «pling-plong»-lyder i høyttalerne.

Aker Elektro har ikke ut fra undersøkelser av vraket etter MS Sleipner vært i stand til å trekke ytterligere slutninger om hva som skjedde med PA-anlegget.

På denne bakgrunn legger kommisjonen til grunn at PA-anlegget sviktet fordi det ikke maktet inn- og utkobling av 230V vekselstrøm fra nødtavle K samtidig som anlegget ikke fikk 24V likestrøm fra tavle 1L.

Det var ingen strukturert kommunikasjon mellom broen og passasjerene for øvrig eller besetningen nedenunder utover den ene meldingen over PA-anlegget. Besetningen nedenunder hadde heller ikke noen strukturert kommunikasjon med passasjerene. Det som var av kommunikasjon, var ustrukturert, muntlig og tilfeldig.

Besetningsmedlemmene var ikke utstyrt med walkie-talkies med sikte på kommunikasjon seg i mellom om bord. Fartøyet var heller ikke utstyrt med megafoner for kommunikasjon med passasjerene i tilfelle av svikt i PA-anlegget.

6.6 Redningsutstyr og redningsarrangement

6.6.1 Redningsvester

Kommisjonen har i pkt. 3.3.6.2 redegjort for regelkrav til redningsvestene og i pkt. 4.8.6 for typegodkjenning/akseptering av disse.

Da passasjerene kort etter grunnstøtingen begynte å ta på redningsvestene, var det flere som først ikke fikk dem ut fra under stolsetet. Man kunne ikke ta vestene ut sittende i setet, men måtte reise seg først. De fleste fikk dem imidlertid raskt frem. Deretter erfarte de fleste at vestene var vanskelige å ta på. Selv passasjerer med sikkerhetsopplæring har forklart at de måtte prøve flere ganger, og flere fikk ikke festet vestene skikkelig. Mange lette forgjeves etter hemper til å tre festesnoren gjennom, flere fant snorene for korte og mange måtte improvisere knytingen av stroppene. Mange opplevde senere at vestene fløt opp over hodet og av kroppen da de kom i sjøen. Passasjerene har i ettertid etterlyst skrittstropper og leddlåser til festing av alle stropper, i tillegg til bedre oppdrift, snuevne og varmeisoleringsevne. Under forsøk på å ta på vester og tenne vestlys fikk noen passasjerer hjelp av kioskpersonalet og av andre av medpassasjerer. Mange måtte klare seg selv, ofte med sviktende resultat.

Det kan ikke sees bort fra at svakhetene ved vestene kan ha hatt betydning for antall overlevende.

6.6.2 Redningsdrakter

Kommisjonen har behandlet spørsmål tilknyttet redningsdraktene i pkt. 3.3.6.3 og 4.4.4.2 ovenfor.

MS Sleipner var i samsvar med hurtigbåtforskriften utrustet med typegodkjente redningsdrakter til besetningen. En restaurasjonsassistent visste ikke at det var redningsdrakt til henne. Hun har forklart at hun trodde draktene var til mannfolkene, som hadde andre oppgaver. Hun hadde heller aldri prøvd å ta en slik drakt på. Overstyrmannen hadde problemer med å ta på sin drakt. Den var for stor, og det var svært vanskelig å operere VHF-håndsett iført drakt. Han fikk heller ikke drakten tett omkring hodet og mente at den hadde dårlig flyteevne. Overstyrmannen hadde forsøkt å ta drakten på før ulykken, men hadde ikke vært i vann med den. Maskinsjefen har beskrevet det å få drakten på som «et kaos», og han måtte legge seg ned på dørken for å få dratt drakten på. Han hadde ikke forsøkt å ta drakten på tidligere. Matrosen som omkom, lyktes ikke med å ta på sin redningsdrakt, og den ble gitt videre til en eldre kvinne. Flere prøvde å hjelpe henne, uten at det lyktes å få drakten skikkelig på. Den eldre kvinnen omkom ved forliset. En av kioskpersonalet fikk heller ikke drakten på og ga den videre til en annen.

6.6.3 Rømningsveier

Det er redegjort for fartøyets rømningsveier foran under beskrivelsen av fartøyet.

En restaurasjonsassistent har forklart at det «korket seg i utetrappen på babord side», fra hoveddekket til soldekket, da hun forsøkte å lose mange passasjerer samtidig opp til soldekket. Enkelte passasjerer har også forklart seg om dette.

Flere passasjerer hadde problemer med å passere det våte laminatgulvet foran glassdøren fra øvre passasjerdekk og ut til soldekket.

6.6.4 Utløsning av flåtene

6.6.4.1 Flåtene på babord side

Etter grunnstøtingen lå MS Sleipner med lav, skjev, akterlig trim på skjæret og ble utsatt for brutale slag mot skjæret som følge av vind og sjø. Kapteinen og overstyrmannen vurderte det lenge slik at det var bedre å forbli på skjæret og holde passasjerene i ro om bord, enn å gå i flåtene.

Først da MS Sleipner lå så skjevt at sjøen sto opp på øverste dekk på styrbord side, ropte overstyrmannen til kapteinen at han skulle løse ut babord flåter, og kapteinen forsøkte dette sammen med servicemannen Ole Faxe. Det ble pumpet fra utløsermekanismen på babord side akter i styrehuset flere ganger, inntil kapteinen var overbevist om at det var tilstrekkelig. 15 Systemet ga imidlertid ingen indikasjon på når dette var tilfellet, og kapteinen selv hadde ikke tidligere forsøkt å løse ut flåter ved pumping.

DNVs undersøkelser av vraket etter MS Sleipner har avdekket at de manuelle utløserenhetene på babord flåtestasjon har løst ut, sannsynligvis som følge av pumpingen fra styrehuset.

Det var ingen besetningsmedlemmer til stede til å gjennomføre nødvendig forhaling og utløsning av flåtecontainerne på babord side. Det er ikke klart om containerne har glidd ned i vannet eller om de har blitt liggende i recessen, men overstyrmannen så ikke flåtecontainerne da han så ned langs skutesiden fra værdekket. Én ombordværende hevdet i åpent møte å ha sett en uoppblåst flåte liggende å flyte i sjøen like etter grunnstøtingen. Ingen av de han satt sammen med har kunnet bekrefte dette. Flere overlevende har også forklart at de så/hørte flåten blåse seg opp etter at de selv befant seg i sjøen. 16 Den nevnte forklaringen samsvarer dessuten dårlig med offiserenes og Ole Faxes forklaringer av når utløsningen fra broen fant sted. Dette skjedde først en god stund etter grunnstøtingen. Uten at noen har løst ut flåtecontaineren, er det også mindre sannsynlig at en flåte kan ha blitt liggende å flyte langs skutesiden.

Da fartøyet gikk ned, har de to flåtene blitt dradd med. Ved ca. fire meters dybde har de hydrostatiske utløserne kappet forhalingstauene, slik at flåtecontainerne bare har vært festet til fartøyet med utløserlinen. Deretter legger kommisjonen til grunn at den fremre flåten er blitt utløst som følge av oppdrift i flåtecontaineren. Ved utløsning skal utløserlinen rykkes løs fra fartøyet, fordi linen er festet til fartøyet med en såkalt «weak link». Det er grunn til å anta at dette har skjedd med den fremre flåten. Den kom opp til overflaten, men med bunnen opp. Slik ble flåten liggende å drive.

Fire personer maktet å ta seg opp på denne flåten, selv om den lå med bunnen opp. To av dem klarte å holde seg på flåten til de ble reddet. På et tidspunkt drev flåten ned på MOB-båten, hvor den skapte vansker for personer som holdt seg flytende langs siden av denne.

Den aktre flåtecontaineren på babord side løste ikke ut. Containeren ble senere funnet av et fjernstyrt undervannsfartøy på havbunnen like ved siden av vraket, festet til vraket med utløserlinen. Den har med andre ord blitt dradd ned etter vraket, uten å løse ut. Flåtecontaineren ble tatt opp under hevingsforsøket i mars 2000 og undersøkt av DNV på Stord. Det ble her avdekket at ca. 3,45 meter utløserline måtte dras ut av containeren før man kom til punktet hvor utløsning startet. Flåtecontaineren lot seg løse ut, men det skulle langt mer enn de foreskrevne 150 Newton til før dette skjedde.

På bakgrunn av undersøkelsene har DNV fremholdt to forhold som hver for seg eller til sammen ansees som sannsynlig årsak til at flåtecontaineren ble med fartøyet ned: 17

• Flåtecontaineren kan ha mistet oppdrift som følge av vanninntrenging. Dermed har ikke oppdriften i containeren gitt det nødvendige rykket i utløserlinen. Vanninntrengning kan ha skjedd som følge av at containeren lå og fløt i vannflaten eller ved at den i perioder er blitt trukket ned under vannoverflaten.

• Utløserlinen kan ha floket seg inne i containeren, med den følge at det foreskrevne rykket på 150 Newton ikke har vært tilstrekkelig til å løse ut flåten.

DNV har ikke tatt endelig stilling til hvilke av de to forklaringene som fremtrer som mest sannsynlig.

Undersøkelseskommisjonen legger Det Norske Veritas konklusjoner til grunn.

6.6.4.2 Flåtene på styrbord side

Flåtene på styrbord side ble ikke forsøkt løst ut, verken fra broen eller CO2-rommet. Dette er blitt endelig avdekket ved inspeksjon av vraket.

Hvis flåtecontainerne var montert i samsvar med regelverket, skulle de ha hatt hydrostatiske utløserenheter som skulle ha sørget for at containerne kom fri av fartøyet da det gikk ned. Som påvist ovenfor i pkt 4.4.2.1, manglet flåtecontainerne på MS Sleipner slike hydrostatiske utløsere.

Imidlertid skulle de manuelle utløserenhetene ha løst ut på ca. fire meters dyp, forutsatt at disse var intakte og at rørene fra enhetene og opp til vakuumpumpene var hele. Dermed skulle flåtene ha blitt frigjort fra fartøyet.

Det er ved Det Norske Veritas’ inspeksjon av vraket og etterfølgende undersøkelse av de manuelle utløserenhetene på styrbord flåtecontainere, brakt på det rene at de manuelle utløserenhetene ikke har løst ut. Den sannsynlige årsaken til dette er i følge Det Norske Veritas at det har oppstått lekkasje i vakuumsystemet, med den følge at vann har trengt inn og skapt samme trykk på begge sider av membranen inne i utløserenhetene. De vil da ikke kunne løse ut. 18

På denne bakgrunn legger kommisjonen til grunn to årsaker til at flåtecontainerne på styrbord side av fartøyet ikke løste ut:

• Tauverket som holdt containerne på plass var ikke utstyrt med hydrostatiske utløsere.

• De manuelle utløserenhetene er blitt satt ut av funksjon som følge av at det er oppstått en lekkasje i vakuumsystemet.

Hvis et av disse forholdene tenkes borte, ville flåtecontainerne sannsynligvis ha blitt frigjort.

6.6.4.3 Vurdering – utløsning av flåtene

Sikkerhetshensyn tilsier etter kommisjonens vurdering at flåtene burde ha vært forsøkt utløst umiddelbart etter grunnstøtingen.

På spørsmål fra Rogaland Radio kl. 19.11 om det var redningsutstyr om bord, svarte overstyrmannen at det var det, men at han ikke hadde fått anledning til å sjekke flåtene som ligger bak, «så det e dårlig det, så du får berre få et helikopter ut så snart så muligt». Det vises til fremstillingen i pkt. 6.2 ovenfor av samtalene over radiosambandet. For kommisjonen indikerer uttalelsene en viss mangel på kjennskap og tiltro til flåtearrangementet.

Det er ikke fremkommet opplysninger om at det senere ble foretatt sjekk av flåtearrangementet. Som omtalt under pkt. 6.6.4.1 ovenfor, vurderte kapteinen og overstyrmannen lenge situasjonen slik at det var bedre å forbli på skjæret og holde passasjerene i ro om bord enn å gå i flåtene.

Kapteinen og overstyrmannen hadde ikke straks etter grunnstøtingen foranledning til å anta at forsøk på å løse ut flåter ikke kunne føre frem på babord side, hvor flåtene lå over vannlinjen. Disse flåtene burde derfor ha vært forsøkt løst ut og klargjort straks. På styrbord side ble flåtene kort tid etter grunnstøtingen liggende under vannlinjen. Også disse flåtene burde imidlertid ha vært forsøkt løst ut ved hjelp av broutløserne, selv om det kunne ha blitt svært vanskelig å klargjøre dem på foreskrevet måte. Med frigjorte flåter ville offiserene deretter hatt et bedre utgangspunkt for å vurdere om og når evakuering kunne finne sted, før fartøyet gikk ned. Da babord flåter etter noen tid ble forsøkt løst ut, burde det også ha vært gjort forsøk på å bringe klarhet i hva som ble resultatet av forsøkene.

I denne forbindelse må det likevel påpekes at det ikke er sikkert at flåtene på styrbord side ville ha latt seg løse ut ved hjelp av vakuumpumpene. 19 Som påpekt ovenfor, legger kommisjonen til grunn at det på et tidspunkt har oppstått lekkasje i vakuumsystemet på denne siden. Etter at denne lekkasjen oppstod, ville det ikke ha vært mulig å løse ut flåtene ved hjelp av vakuumpumpene.

Det er vanskelig å si i hvilken grad raskere forsøk på flåteutsettelse på babord side og forsøk på utsettelse av flåtene på styrbord side ville ha påvirket hendelsesforløpet. Men kommisjonen vil påpeke at den flåten som ble utløst og blåst opp på babord side var til en viss hjelp – to personer klarte å redde seg opp på denne til tross for at den lå opp-ned. Hvis flåtene på styrbord side var blitt utløst, kan man ikke se bort fra at disse ville ha blitt til hjelp for passasjerene som lå i vannet. Hvis flåtene på babord side hadde blitt betjent ved utløser- og evakueringssted da flåtecontainerne ble løst ut, kan man ikke se bort fra at flåtene kunne ha fått større innvirkning på i redningsarbeidet og for antallet overlevende.

6.6.5 MOB-båten

MOB-båten fløt løs da MS Sleipner gikk ned. Det er uklart når og hvorledes den ble løst ut, idet ingen øyenvitner har sett noe om dette. Feste- og utløsermekanismen er imidlertid konstruert med sikte på manuell utløsing og krever i utgangspunktet at noen løser den ut.

MOB-båten var sentral i redningsfasen, fordi en rekke passasjerer kom seg opp i den eller var i stand til å holde seg fast i den.

6.7 Passasjerene

Passasjerene har gjennomgående beskrevet selve grunnstøtingen som relativt udramatisk. Det tok tid før de fleste oppfattet alvoret i situasjonen.

På nedre passasjerdekk skjedde den synlige skadeutviklingen raskere enn på øvre dekk. Luken i hoveddekket sprang opp, en passasjer falt ned gjennom denne og måtte berges opp, det luktet diesel, dører sprang opp, vegger sprakk og fartøyet tok til å brekke.

På begge passasjerdekkene opplevde passasjerene lyset som kom og gikk, den ene meldingen om det alvorlige som hadde skjedd og de mislykkede forsøkene på å gi ytterligere beskjeder. Mange opplevde at redningsvestene var vanskelige å få på. Men mest ventet man – på informasjon, på helikopter, på utsettelse av flåter – for manges vedkommende uten å tro at fartøyet skulle gå ned.

Etter hvert trakk passasjerene fra hoveddekket opp på øvre passasjerdekk – dels av seg selv, dels etter tilskyndelse fra restaurasjonsbesetningen. De fleste samlet seg i den aktre passasjersalongen på det øvre dekket og ventet lenge der.

En tid etter at baugen brakk av, skled hovedskipet av Store Bloksen. I følge samstemmige forklaringer gikk alt svært raskt etter dette. Mens hovedskipet drev innover fjorden, tippet det mer og mer forover. Alle om bord forsøkte å komme ut på øvre soldekk akter, mange med store vanskeligheter ved passering av det glatte laminatgulvet foran glassdørene ut fra øvre salong.

Mange hang i rekkverket som inngjerder soldekket til det brakk løs da fartøyet gikk ned. Noen falt da ned mot glassdørene, noen hoppet over bord etter hvert som fartøyet reiste seg mer og mer loddrett i sjøen.

Deretter gikk fartøyet raskt under. Mange ble med ned og måtte klatre i rekkverk og over mennesker mot overflaten.

Til tross for problemene mange hadde med å komme seg ut på soldekket, og de kaotiske forholdene som oppstod i det fartøyet gikk ned, har de aller fleste om bord maktet å komme seg fri av fartøyet.

En passasjer ble funnet omkommet inne i fartøyet. En annen passasjer ble hektet fast i flaggstangen akter, og ble trukket ned. Hva som hendte med passasjeren som ennå ikke er funnet, lar seg ikke fastslå.

Passasjerenes opplevelser av tidsrommet fra grunnstøtingen til MS Sleipner gikk ned, er beskrevet i dramatiske forklaringer inntatt i Møtebok 1. En gjennomgripende opplevelse av frustrasjon over sviktende informasjon og ledelse fra besetningens side preger forklaringene.

Det ble i løpet av den drøye halve timen fra grunnstøtingen til fartøyet gikk ned, ikke etablert eller forsøkt etablert kommunikasjonsrutiner eller strukturerte forsøk på ledelse og krisehåndtering i forhold til passasjerene.

Noen passasjerer har opplyst at de mottok assistanse fra enkelte av restaurasjonsassistentene, særlig med å ta på vester og tenne vestlys. De fleste passasjerene har imidlertid forklart at de knapt så noen av besetningsmedlemmene frem til fartøyet gikk ned. Spørsmål om hva som var i ferd med å skje, om flåter skulle settes ut, om helikopter var på vei og om hvordan passasjerene skulle forholde seg om bord, forble ubesvart. Noen forteller imidlertid at de ble oppfordret av kioskpersonalet til å forflytte seg fra hoveddekk til øvre dekk, og umiddelbart før fartøyet sank, om å gå ut på soldekket akter.

Engstelse og redsel synes å ha vært tiltakende, men det brøt aldri ut panikk. Passasjerene synes å ha forholdt seg beundringsverdig rolige og omsorgsfulle i forhold til hverandre. Flere har særlig understreket hjelp og oppmuntring fra sjømilitære medreisende.

6.8 Besetningen

Kapteinens første reaksjon etter grunnstøtingen var å forsøke å bakke fartøyet av skjæret. Dernest ønsket han å ringe HSD.

Det var overstyrmannen som anropte Rogaland radio og som over PA-anlegget om bord fortalte passasjerene hva som hadde skjedd. Det var også overstyrmannen som oppfordret besetningen til å ta på redningsdrakter, og som ba kapteinen forsøke å snakke med passasjerene. Overstyrmannen tok seg også ut av styrehuset for å forsøke å skaffe oversikt over situasjonen, og oppfordret senere kapteinen til å løse ut babord flåter. Kapteinen forsøkte dette, men det ble ikke brakt på det rene om forsøket førte frem.

Maskinsjefen, som etter nødinstruksen har ansvar for styrbord flåtestasjon, var først opptatt med å betjene sine kontrollpaneler. Etter å ha tatt på redningsdrakt tok også han seg ut av styrehuset og forsøkte å få et overblikk over situasjonen. Maskinsjefen har forklart at det raskt ble umulig å betjene styrbord flåtestasjon, fordi styrbord side av fartøyet lå under vann.

Ellers er det vanskelig å se hva besetningsmedlemmene foretok seg, særlig i forhold til passasjerene.

Offiserene klarte ikke å skaffe oversikt over skadeomfang og tilgjengelige redningsmidler. De klarte heller ikke å utarbeide en strategi for forsøk på redningsarbeid. Flåtene ble sent forsøkt løst ut, og det kan virke som om man følte seg henvist til å vente på helikopterassistanse.

Hensett til de massive ødeleggelsene på fartøyet og fartøyets utsatte posisjon på Store Bloksen under rådende vind og bølgeforhold, hadde besetningen en særdeles vanskelig oppgave. Enkelte personer har utført enkeltstående riktige handlinger. Men besetningens opptreden som organisasjon bærer preg av at det manglet en overordnet ledelse til å styre innsatsen.

6.9 Konklusjon – forliset

Kurs ved sammenstøtet lar seg ikke fastslå med sikkerhet. Hastigheten var bare ubetydelig lavere enn marsjfart og for høy i forhold til klassens krav til maksimal hastighet ved ulike bølgehøyder.

Skadene ble umiddelbart langt mer omfattende enn MS Sleipner var konstruert for å kunne holde seg flytende med. Fartøyets flyteevne ble i det vesentlige borte da skrogbunnene ble revet opp. Senere brakk baugpartiet av.

Kraftforsyning, lys, radiokommunikasjon via stasjonær VHF og intern kommunikasjon over PA-anlegget brøt sammen som følge av at overgangsnødkraftkilden var feilplassert, og/eller som følge av ledningsbrudd og skader etter grunnstøting og senere ødeleggelser.

Redningsvestene var vanskelige å ta på og å tenne lys på og fungerte utilfredsstillende i forhold til festeanordning og oppdrift. Det kan ikke sees bort fra at svakheter ved redningsvestene kan ha fått betydning i forhold til antall overlevende.

Forsøk på å løse ut flåtene ble iverksatt sent og da bare på babord side og lyktes dårlig. Det kan ikke sees bort fra at raskere og bedre organisert utsetting av flåter kunne ha fått effekt i redningsarbeidet og betydning for antallet overlevende.

Passasjerene forholdt seg beundringsverdig rolige og omsorgsfulle i forhold til hverandre.

Kapteinen og hans besetning maktet ikke å skaffe oversikt over situasjonen. De fikk heller ikke etablert grunnlag for informasjon til og ledelse av besetningen og passasjerene. Styrt evakuering kom ikke i stand. Enkelte personer utførte enkeltstående riktige handlinger. Selv når det tas hensyn til at forholdene etter grunnstøtingen ble ekstreme, har kapteinen og hans besetning etter kommisjonens vurdering ikke fungert tilfredsstillende.