5 Kommuner, velferdsstat og demokrati

Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo Terje P. Hagen

5.1 Innledning 1

Hva er årsakene til at staten regulerer kommunene relativt sterkt i moderne velferdsstater? Er det mulig å redusere den statlige styringen? Hvordan kan dette eventuelt gjøres? Spørsmålene er omfattende, og har ingen enkle svar. Jeg skal likevel nærme meg noen konklusjoner.

Først går jeg gjennom begrunnelsene for å ha kommuner. Denne begrunnelsen faller i to hovedgrupper: Vi har kommuner for å sikre politisk deltakelse, og vi har kommuner for å sikre lokal tilpasning av offentlig tjenesteproduksjon. Deretter går jeg gjennom ulike argumenter for å regulere kommunene. Også her er det prinsipielt sett flere typer av begrunnelser. Tradisjonelt har en ønsket å regulere kommunene for å sikre likhet og standardiserte tjenester, og for å verne minioritetsinteresser. Jeg vil argumentere for at de siste årenes økte reguleringer av kommunesektoren har sammenheng med to andre forhold: For det første er kommunene siste årene tilført oppgaver som er svært spesialiserte og ressurskrevende, og der det er store variasjoner i etterspørselen, noe som slår særlig ut i forhold til småkommunene. Mitt poeng i denne sammenheng er at de små kommunene ikke klarer å bære risikoen ved disse oppgavene. Derfor går staten inn med reguleringer av ulike typer. For det andre skjer det betydelige endinger i grunnleggende politiske holdninger som følge av utdanningsrevolusjonen. De ”nye” brukerne er langt mer bevisste enn tidligere brukere av kommunale tjenester, og de stiller høyere krav om kvalitet, tilgang og valgfrihet. Så langt har ikke kommunene klart å møte disse kravene på en god måte. Staten har grepet inn gjennom reguleringer og rettighetsfesting som binder opp kommunal handlefrihet.

Til sist skisserer jeg to alternativer som kan lede nasjonen ut av uføret. I den ene modellen tar staten over ansvaret for velferdstjenestene. I den andre modellen møtes kravene om effektivitetsøkning og større valgfrihet gjennom en kommunal reform.

Min konklusjon er at Norge står foran viktige valg: Skal kommunene fortsatt ha ansvaret for viktige velferdstjenester som skoler, legetjenester og pleie- og omsorgstjenester må det etableres større enheter. Ønsker vi å videreføre dagens kommunemodell med vekt på små enheter og kort distanse mellom velgere og beslutningstakerne, så vil staten antakelig øke styringen av kommunesektoren ytterligere og kanskje overta ansvaret for anskaffelsen av velferdstjenestene.

5.2 Begrunnelser for kommuner

Begrunnelsene for kommuner faller i to hovedgrupper – de deltakerdemokratiske og de økonomiske. For å få fram logikken i de økonomiske begrunnelsene, tar vi utgangspunkt i begrunnelser for offentlig sektor, og ser nærmere på om det er noen argumenter for kommunal anskaffelse av goder gjennom offentlig sektor.

Deltakerdemokratiet : Borgernes deltakelse er et grunnelement i et poli­tisk demokrati. Deltakelsen bidrar til at borgernes ønsker og interesser kommer til uttrykk overfor offentlige organer. Dermed skal det bli samsvar mellom borgernes prefe­ranser og den offentlige politikken. Politisk deltakelse har også en verdi ved at den kan gi det politiske systemet legitimitet, samt bidra til å utvikle borgernes politiske kompetanse og utvikle de demokratiske verdier. En diskuterende offentlighet kan rense og lutre de private interesser, gi blikk for helheten og forståelse for kollektivet. En aktiv deltakelse kan følgelig bidra til å fremme et samfunns­messig helhetssyn. Ifølge en slik oppfatning kan deltakelse bli en skole i demokrati, utvikle ansvarsbevissthet og bidra i opplysningens tjeneste. Deltakelse har således både en instrumentell side – det å bli flinkere til å forsvare interesser – og en ekspressiv side. Deltakelsen har verdi i seg selv.

Økonomiske begrunnelser for offentlig sektor : Markedsmekanismen er langt på vei tilpasset anskaffelsen av det vi kaller private goder, alt fra softis og pølser til enkle helsetjenester. Når det gjelder anskaffelsen av kollektive goder som frisk luft, fyrlykter og et troverdig forsvar av landet bryter derimot markedet sammen. I slike situasjoner blir en ofte stående overfor et gratispassasjerprob-lem . En privatperson som vil tilby forsvar for landet eller utbygging av fyrlykter langs kysten, vil få problemer med finansieringen. Som enkeltpersoner kan vi bli fristet til å håpe at andre vil betale, samtidig som vi selv vil slippe. Vi vil være gratispassasjerer. Dersom mange tenker på denne måten, blir forsvar eller fyrlykter ikke realisert. Vi vil komme i en fangens dilemma-situasjon : Det som er best for oss som enkeltpersoner (å slippe å betale fordi andre gjør det), vil skape det dårligste utfallet for fellesskapet (ingen forsvar, ingen fyrlykter). Fangens dilemma er brukt som et argument for en aktiv statsmakt. I situasjoner der markedet svikter (frivillige bidrag ikke fungerer), bør det etableres tvungne skatter som sikrer finansieringen av offentlig anskaf­felse av goder.

Hvor mye av offentlig sektors aktiviteter kan så begrunnes på denne måten? I første rekke vil dette være aktiviteter som forsvar, politi og rettsvesen, de deler av helsevesenet som driver med bekjempelse av epide­mier og enkelte reguleringer f eks av naturressurser. Både i Norge og andre land omfatter offentlig sektor langt mer enn dette. En del offentlige aktiviteter kan begrunnes som følger:

• I situasjoner der det oppstår monopoler (f.eks. på telenettet eller i distribusjon av elektrisk kraft) bør det offentlige regulere markedene eller stå for selve produksjonen. Monopoler kan ellers medføre et samfunnsøkonomisk tap gjennom høye priser og lavt forbruk.

• Når handlingene til enkeltaktører påvirker andre uten at dette kom­penseres, har vi en situasjon med eksternaliteter. Forurensninger fra en bedrift som ødelegger vannet for andre (som i Ibsens En folke­fiende ), kan stå som et eksempel. I slike situasjoner vil en regjering ofte regulere utslipp eller produksjon.

• Offentlige aktiviteter kan begrunnes med informasjonsproblemer i markedet. I Norge har vi for eksempel sterke reguleringer på reklame, låneformidling og på bruktbilsalg. Det offentlige intervenerer for å sikre konsumentene nødvendig informasjon.

Både ”gratispassasjerproblemet” og disse tre eksemplene gir begrunnel­ser for offentlige reguleringer eller offentlig anskaffelser av goder utover de kollektive godene. Men heller ikke disse eksemplene kan begrunne hvorfor private goder som undervisning og helsetjenester anskaffes av det offentlige. At offentlig sektor i høy grad anskaffer private goder må forklares med to andre forhold.

For det første er det et problem at borgerne ikke alltid foretar hand­linger som er til deres eget beste. Det kan skje selv om vi som konsumen­ter er fullt informert. Enkeltpersoner fortsetter å røyke selv om de vet at det skaper helseproblemer. Andre dropper utdanning selv om de vet at dette kan gi svært kortsiktig tilfredsstillelse. Det vi som individer gjør for å få en kortsiktig nytte, kan altså stå i motsetning til våre egne langsiktige interesser. For å hindre denne type beslutninger hos borgerne, går det offentlige ofte inn for å sikre goder som må ansees som private. Under­visning og offentlige forsikringsordninger (som gir tilnærmet gratis helse­tjenester) er eksempler på slike aktiviteter. At det offentlige intervenerer for å ivareta individenes interesser bedre enn de klarer selv, kalles pater­nalisme .

For det andre kan det være for store transak-sjonskostnader knyttet til anskaffelsen av en del private goder gjennom markedet. Det kreves ressurser for å administrere bytte av tjenester. Blir disse kostnadene store, kan det være rasjonelt å danne institusjoner som igjen utvikler rutiner og prosedyrer for å anskaffe godene. Institusjonene kan være både private og offentlige.

Det representative demokrati som prioriteringsmekanisme : Når varer og tjenester skaffes til veie gjennom et perfekt fungerende marked, gir prismekanismen signaler til produsenter og konsumenter. På denne måten vil produsentene vite hva og hvor mye som skal produseres. Når vi velger å skaffe til veie goder gjennom det offentlige, mangler prismekanismen. Det må derfor etableres andre mekanismer for å signa­lisere preferanser. Det er her den politiske prosessen med valgmekanis­men kommer inn i bildet. Sterkt forenklet kan politiske valg sees på som en anledning til å velge representanter som på en best mulig måte vil fatte beslutninger som ivaretar velgernes preferanser. Prioriteringsfunksjonen omfatter grovt sett to typer av valg: For det første bestemmes omfanget av goder som skaffes til veie gjennom henholdsvis det offentlige og det private. For det andre bestemmes sammensetningen av tjenestene som skaffes til veie gjennom det offentlige.

Ideelt bør vi danne offentlige institusjoner tilpasset godenes karakter og geografiske nedslagsfelt og holde valg til hver av disse. Det eksisterer kollektive goder (og onder) på flere nivåer, fra globale (f.eks. visse miljøproblemer) til nasjonale (f.eks. fravær av smittsomme sykdommer), regionale (f.eks. gode kommunikasjoner) og lokale goder (f.eks. offentlig kulturtilbud). Når det gjelder goder som har et nasjonalt nedslagsfelt, som forsvar, forskning, telekommunikasjoner o.l., bør avveiningene om disse godenes omfang foretas av det nasjonale politiske systemet. Når det gjelder goder som har et nedslagsfelt avgrenset til bestemte lokale enheter eller regioner , bør beslutninger om sammenset­ningen av godene gjøres lokalt. I dette ligger en begrunnelse for å ha kommuner i nasjonale styringssystemer.

Begrunnelser for kommuner: Argumentet for kommunal anskaffelse av bestemte goder, er at valgkanalen og andre mekanismer vil gi variasjon i godenes kvalitet og kvantitet, alt etter borgernes smak og oppfatninger i den enkelte kom­mune. Kommunene sikrer prioriteringseffektivitet. Det blir nær sammenheng mellom velgernes ønsker og offentlig politikk.

La oss tenke oss at nasjonen er sammensatt av tre kommuner der prefe­ransene i forholdet til et gode varierer mellom de geografiske områdene. Punkt A i figur 5.1 viser gjennomsnittspreferansen når det gjelder omfanget av et gode for kommune a, punkt B viser gjennomsnittspreferansen i kommune b, og punkt C viser gjennomsnitts-preferansen for kommune c. Vi antar videre at preferansene innenfor den enkelte kommune ikke avviker særlig fra gjennomsnittet i den enkelte kommune. Anta først at vi har en demokratisk beslutningsprosess i hver av de tre kommunene. Flertalls­avstemninger vil da gi et servi­cenivå svarende til punktet A i kommune a, og svarende til B og C i de andre kommunene. Anta så at kommunene velger representanter til en nasjonal forsamling som skal bestemme omfanget av godene ved avstemninger på nasjonalt plan. I så fall er det sannsynlig at nivået ble liggende rundt det nasjonale medianalternativet B. Vi ser umiddelbart at innbyggerne i kommune a får et høyere service- og skattenivå enn de ønsker, mens innbyggerne i kommune c får et lavere service- og skattenivå enn de ønsker.

Dette har en viktig implikasjon: Jo større forskjeller det er i preferansene for offentlige tjenester mellom kommunene, og jo mindre preferanseforskjellene er innenfor kommunene, desto større er gevinsten ved et lokalt demokrati. Kommunal oppgaveløsning vil med større sann­synlighet enn statlig medføre at godenes volum og utforming blir tilpasset lokalbefolkningens preferanser. Kommunene bør i første rekke stå for anskaffelsen av goder ved homogenitet innenfor kommunenes grenser og heterogenitet mellom kommunene. Det er for eksempel rimelig å anta at dette vil være tilfellet når det gjelder eldreomsorg. Innbyggerne i kommu­ner med mange eldre over 80 år, vil rimeligvis foretrekke sterkere innsats i eldreomsorgen enn innbyggerne i en kommune med få eldre. Dette argumentet rekker imidlertid videre enn selve dimensjoneringen av det offentlige tilbudet. Ulike oppfatninger om språkform tilsier kommunal handlefrihet om språk i grunnskolen, ulike meninger om alkoholpolitikk betyr at kommunene bør velge om de vil ha alkoholutsalg eller ikke, og forskjellige preferanser for den fysiske utbyggingen av kommunen tilsier lokal handlefrihet på dette området (planlegging). Dette resonnementet er formalisert gjennom det som ofte omtales som Oates desentraliseringsteorem.

En kan videre argumentere for at kommunene bør stå for anskaffelsen av godene når befolkningens preferanser endres raskt over tid. Sentrale byråkratier reagerer langsomt på endringer i omgivelsene, mens en desen­tralisert organisasjonsform er mer tilpasningsvillig og tilpasningsdyktig. Slike fluktuasjoner i behov eller preferanser ser vi eksempelvis i barnehage­sektoren der etterspørselen avhenger av variasjoner i yrkesdeltakelse, mens behovet for sosialhjelp blant annet varierer med situa­sjonen på arbeidsmarkedet.

Kommunene har altså et fortrinn framfor staten i tilpasningen av tjenestetilbudet til innbyggernes preferanser. Organiseringen av det kom­munale tjenestetilbudet kan også avhenge av andre forhold:

• Har kommunene informasjonsfordeler i forhold til staten? I Norge har kommunene ansvaret for sosialhjelp, mens staten har ansvaret for de øvrige trygdeytelsene. Begrunnelsen kan være at sosialhjelp gis på skjønnsmessige kriterier, og følgelig krever mer detaljert kunnskap om lokale forhold, eksempelvis om lokale muligheter for arbeid. Trygde­ytelsene er knyttet til lettere observerbare kjennetegn ved individene, og krever mindre informasjon. I så fall taler dette for kommunalt ansvar for sosialhjelp, men ikke for trygder.

• Fører et stort og voksende offentlig engasjement til at staten blir styringsmessig overbelastet ? Jo flere oppgaver som offentlig sektor har ansvaret for, jo større blir belastningen på det statlige styringsappara­tet. I en stor og kompleks organisasjon må mange beslutninger delege­res. De kan delegeres til selvstendige direktorater og til den lokale statsadministrasjon. Kommandokjeden fra departementene og stats­råden blir imidlertid lang. En fordel med kommunal organisering er at vi får en direkte velgerkontroll nedenfra. Hensynet til statens styrings­kapasitet tilsier at med en stor offentlig sektor bør kommunene stå for en vesentlig del av tjenesteproduksjonen.

• Bør kommunene anskaffe velferdstjenester som er gratis ? Gratis velferdstjenester innebærer stor etterspørsel og dermed behov for rasjonering. Staten kan ha vansker med å foreta slik rasjonering fordi det er få aktører som forsvarer fellesskapets inntekter. Dette gjelder særlig tjenester der det ikke er klare regler for når tildeling skal skje, eksempelvis helse- og sosialtjenester. Når en legger disse tjenestene til kommuner og fylkeskommuner og samtidig rammefinansierer kommunesektoren, etableres en rasjoneringsmekanisme som gjør det mulig å holde finansiell kontroll.

• Er det stordriftsfordeler ved produksjon av et gode? For enkelte offentlige tjenester kan enhetskostnadene være fallende ved økt pro­duksjonsvolum, slik som for spesialiserte helse- og utdanningstjenes­ter. Det kan være kostbart og ineffektivt om hver enkelt kommune skal stå for produksjonen av slike goder. Det kan imidlertid være mulig å skille ansvaret for forbruk og produksjon, for eksempel ved at kommunene bestemmer hvor mye de ønsker å kjøpe av spesialiserte sykehustjenester fra selvstendige sykehus. Skalafordeler i produksjo­nen tilsier en sentralisert produksjon, men ikke nødvendigvis sentrali­serte beslutninger om forbruk.

Hovedpoenget her er med andre ord at kommuner som lokale politiske organisasjoner er redskaper for å sikre lokal tilpasning av offentlige anskaffede tjenester.

Beskrivelsen over utgjør den skandinaviske modellen. I våre naboland er modellen kombinert med store lokale inntektsmuligheter, mens vi i Norge har valgt en meget sentralisert finansieringsmodell. Ikke alle land har valgt løsningen med kommunal anskaffelse av velferdstjenestene. Den søreuropeiske minimumskommunen har ansvaret for lokale kollektive goder som veier, vannforsyning, og annen infrastruktur. Finansieringsgrunnlaget er lokale skatter. Her er det staten eller organisasjoner på arbeidsmarkedet som har et større ansvar for velferdstjenestene.

5.3 Endringer i stat-kommune-­relasjonen

I løpet av 1980- årene og den første halvdelen av 90-tallet fortsatte vi i Norge utviklingen av kommunesektoren etter retningslinjene over. Det skjedde fortsatt delegasjon av oppgaver til kommunene. Både PU-reformen, psykiatri-reformen og 6-årsreformen i grunnskolen kan stå som eksempler. Men samtidig ble den tradisjonelle norske kommunemodellen for produksjon av velferdsgoder utfordret fra fire hold:

• For det første er det etter manges mening i flere sektorer behov for et bedre utbygd tjenestetilbud . Dette gjelder i dag kanskje særlig innenfor barnehagesektoren og helse- og sosialsektoren. Det har i økende grad blitt stilt spørsmål ved omfanget av den rasjonering av tjenestene som skjer gjennom kommunesystemet.

• For det andre stilles det krav om økt kostnadseffektivitet . Den offentlige produksjonen av tjenester ekspanderer både i omfang og i pris. Befolkningen ønsker å få mest mulig tjenester igjen for de store og voksende beløpene som årlig bevilges til offentlige tjenester. Ved å øke kostnadseffektiviteten kan man både bremse utgiftsveksten og opprettholde (eller kanskje til og med øke) tilbudet.

• For det tredje krever brukerne rett til selv å velge tjenesteprodusent. Valgfrihet har blitt et mål i seg selv.

• For det fjerde stilles det krav om økende rettssikkerhet i forhold til tildelingen av velferdsgodene.

For å møte disse utfordringene ropes det om nye styringsverktøy og reformer. To virkemidler det i dag stilles forhåpninger til er aktivitetsbasert finansiering og rettighetsfesting. Aktivitetsbasert finansiering er ment å håndtere de to første utfordringene. Rettighetsfesting er ment å håndtere de to siste.

Aktivitetsbasert finansiering : Vi kan grovt sett klassifisere finansieringsordningene her langs to dimensjoner:

• Den første dimensjonen måler i hvor stor grad det er en direkte kobling mellom aktivitet og inntekt. I aktivitetsbaserte finansieringsmodeller reflekteres tjenesteprodusentens aktivitet i inntektene direkte, mens i rammefinansierings-modeller er disse sammenhengene indirekte.

• Den andre dimensjonen knytter seg til om helseprodusentenes inntekter er basert på realiserte eller forventede kostnader. Finansieringsmodeller basert på realiserte kostnader kalles gjerne retrospektive eller kostnads­kompenserende finansieringsmodeller, mens modeller basert på forventede kostnader betegnes som prospektive eller ”fastpris”-finansieringsmodeller .

De to dimensjonene kan kombineres og framstilles som i tabell 5.1.

De tre alternativene vi får ved å kombinere de to dimensjonene, skiller seg ad ved at de håndterer risiko på ulike måter: Kombinasjonen av retrospektiv og aktivitetsbasert finansiering legger økonomisk risiko forbundet med både kostnads- og aktivitetsvariasjoner på betaler (i stat-kommunerelasjonen: staten). Kombinasjonen av ramme- og fastprisfinansiering legger økonomisk risiko forbundet både med kostnads- og aktivitetsvariasjoner på utfører. Kombinasjonen av aktivitetsbasert finansiering og fastprisfinansiering legger økonomisk risiko forbundet med kostnadsvariasjoner på utfører og risiko forbundet med aktivitetsvariasjoner på betaler.

Problemet med de kostnadskompenserende finansierings­systemene er at de gir helseprodusenten svake insitament til å holde kostnadene nede. Dette følger av at verken kostnadsøkninger eller kostnadsreduksjoner påvirker det økonomiske resultatet til produsenten. På den annen side gir kostnadskompenserende ordninger heller ingen insitament til å redusere kvaliteten på behandling gjennom kostnads­besparelser.

Hovedtrekket i et fastprissystem er at betaleren overfører et fast beløp til utføreren (produsenten), uavhengig av påløpte kostnader hos utføreren. Typisk vil dette beløpet avspeile den forventede kostnaden utfører har med å produsere en gitt tjeneste. Dagens finansiering av sykehusenes poliklinikk med en fast takst, er eksempel på denne typen finansieringsordning. Siden helseprodusenten får tilført et tilskudd i forkant av budsjettperioden, og dette blir det endelige tilskuddet uansett hva regnskapet måtte avdekke av kostnader i etterskudd, vil produsentens egne driftsbeslutninger være avgjørende for det økonomiske resultatet. Fastpriskontrakter gir derfor sterke insitamenter til kostnads­effektiv drift. Det vil si at helseprodusenten påvirkes til å tilpasse bruken av innsats­faktorer slik at tjenestene blir produsert til lavest mulig kostnad. Problemet er imidlertid at fastprissystemer kan gi insitament til kostnadsreduksjon gjennom kvalitetskutt, hvis det ikke settes inn mekanismer som forhindrer dette. Ett fastpris finansierings­system kan også ha en mer eller mindre direkte kobling mellom aktivitet og inntekt. Hvis koblingen er direkte kalles finansieringsmodellen gjerne en stykkprismodell .

Rettighetsfesting : Rett til bestemte tjenester har vært tradisjonen i skolesektoren. Nå utvides rettighetene til spesialisthelsetjenestene der en får rett til behandling innen bestemte tidsfrister og rett til behandling hos private sykehus i Norge eller hos utenlandske sykehus dersom retten brytes. Neste sektor ut kan være barnehagene. Det er vel ingen dristig spådom at rett til barnehageplass ligger få år fram i tid. Rettighetsfestingen omfatter i økende grad også retten til fritt valg av tjenesteyter. I sykehusene ble denne rettigheten utviklet i løpet av 90-årene mens fylkeskommunene fortsatt hadde ansvaret for spesialisthelsetjenestene. Flere kommuner eksperimenterer med rett til å velge mellom ulike grunnskoler og mellom offentlige og private leverandører innen eldreomsorgen. Det er vel heller ingen dristig spådom at lovfesting av rett til fritt valg av leverandører ligger få år fram i tid?

5.4 Hvorfor endres den statlige styringen?

Hva forklarer endringene i den statlige styringen de siste årene? La oss skille mellom tradisjonelle og moderne forklaringer på statlig styring.

Tradisjonelle forklaringer på statlig styring : Dersom det er interessekonflikter mellom staten og kommunene, kan det oppstå behov for å regulere kommunene. Uten reguleringer vil da kommunene forfølge andre målsettinger enn det staten ønsker. Er det både interessemotsetninger og dessuten slik at staten ikke direkte kan observere alle kommunens handlinger, blir behovene for reguleringer særlig påtrengende. La oss nevne eksempler på behov for reguleringer både fra situasjoner der staten har oversikt over hva som skjer (tilnærmet full informasjon) og fra situasjoner der staten ikke nødvendigvis har full oversikt:

• For det første kan grunnlaget for reguleringen være en systematisk svikt i det kommunale demokratiet . En slik svikt kan bestå i at små minoriteter (f.eks. språklige minoriteter) eller lite taleføre grupper (psy­kisk utviklingshemmede, barnevernsklienter) ikke får tilstrekkelig gjen­nomslag i det kommunale flertallsstyret. Som velgergrupper kan disse ha lite gjennomslag, samtidig som det kan være meget kostbart å gi disse et anstendig tjenestetilbud.

• For det andre kan kommunen selv opptre som interessegruppe i forhold til staten . Anta at staten har ambisiøse mål for en tjeneste eller en sam­funnsgruppe. Målet kan eksempelvis være å sikre alle pasienter med alvorlige lidelser behandling ved sykehus innenfor en viss tidsfrist, eller å gi alle 6-åringer et skoletilbud. Hvis kommunen vet dette, kan den legge press på staten for å få økte overføringer. Kommunen kan nedprioritere de tjenester som staten prioriterer høyest. For å unngå et slikt spill kan staten lovregulere kommunenes prioriteringer gjennom rettighets- eller standardbestemmelser, og slik beskytte seg mot kommunalt press.

• For det tredje kan konkurranse mellom kommunene føre til samfunns­økonomisk ulønnsomme beslutninger. For eksempel kan rivalisering mellom kommunene for å trekke til seg skattebetalere (bedrifter og per­soner) føre til en konkurranse om å holde de laveste skattene, og dermed føre til et kommunalt tjenestetilbud som er for lavt etter en samfunns­økonomisk vurdering. Dette er noe av begrunnelsen for å definere et minstenivå for den kommunale skattøren.

Disse argumentene trekker i retning av en velferdsøkonomisk begrunnet regulering av kommunene. Reguleringer er nødvendig for å motvirke svikt i lokaldemokratiet eller imperfeksjoner i det kommunale styringssystemet.

Et annet sett av tradisjonelle forklaringer tar utgangspunkt i at interessegrupper kan bruke staten som et redskap for å etablere reguleringer som kan sikre deres posisjon. Gjennom å etablere et sterkt press mot staten, blir det mulig å vinne fram med krav om reguleringer. James Q. Wilson argumenterer for at grupper som mottar goder der gevinstene er konsentrert til noen få og kostna­dene er spredd på flere, vil ha sterke insentiver for å presse fram reguleringer. Vi kan tenke oss tre tolkninger av dette resonnementet: Den første tolkningen er at forholdsvis små klientgrupper kan vinne frem med reguleringer som sikrer en viss minstestandard på tjenestetilbudet, eller sikrer individuelle rettigheter til bestemte kommunale tjenester. I den andre tolkningen kan profesjonsgrupper vinne frem med krav om reguleringer som forbedrer gruppens arbeidssituasjon, eksempelvis gjennom økte minstekrav til bemanning. Den tredje tolkningen bygger på en forståelse av statsapparatet som et sett av rivaliserende interessegrupper. Statsapparatet forstås ikke som en enhetlig aktør hvor siktemålet er en helhetlig regulering av kommunenes virksomhet. Reguleringene av kommunesektoren blir en ikke-intendert sum av mange enkeltlover og forskrifter vedtatt med utgangspunkt i forskjellige departementer og direktorater. Statlige organer regulerer det kommunale tjenestetilbudet for å ivareta sektorspesifikke mål og sikre en direkte innflytelse av måloppnåelse. Utvikling av reguleringer på ett område blir av andre aktører brukt som argument for reguleringer på andre områder. Dersom det ikke innføres, argumenteres det gjerne, vil dette føre til at de andre områdene blir lidende fordi reguleringer på det første området bidrar til å binde opp ressurser.

Nyere forklaringer på statlig regulering : Tre nyere forklaringer på den endrede statlige styringen må imidlertid tas med for å komplettere bildet: 1) Det har skjedd et politisk trendskifte, 2) kommunene driver tjenester med svært varierende kvalitet og kostnadseffektivitet og 3) kommunene er for små til å bære risikoen forbundet med spesialiserte velferdsstjenester.

Til den første: Sosiologen Antony Giddens er en av de som klarest har argumentert for at det har skjedd et trendskifte blant velgerne. Utdanningsrevolusjonen har skapt mer bevisste brukere. Disse stiller krav om letter tilgang til tjenestene, høyere kvalitet og større valgfrihet. I dag kan det oppleves som at kommunene står i veien for disse kravene. Gjennom sterk rasjonering begrenses tilgangen til tjenester. Dette gir både lav tilgang og det gir liten valgfrihet.

For det andre, kostnadseffektiviteten i tjenesteproduksjonen mellom kommunene varierer betydelig. Dette er dokumentert innen eldreomsorgen, skolesektoren og transportsektoren. En studie nyere studie fra Ressurssenteret for omsorgstjenestene viser videre at det ikke er sammenhenger mellom ressursinnsatsen i sykehjemmene og kvaliteten på tjenestene. Tvert i mot, det er sykehjemmene med de høyeste bemanningsnormene som har den laveste kvaliteten.

Begge disse forholdene trekker i retning av aktivitetsbaserte finansieringsordninger og klarere rettigheter.

For det tredje, Norge har tildelt store oppgaver til relativt små kommuner. Små kommuner gir gode muligheter for deltakelse, men vil også ha problemer med å håndtere risiko forbundet med etterspørselsvariasjoner for svært spesialiserte tjenester. Dette illustreres nærmere i figur 5.2. Her har viser x-aksen kommunene etter folketall og y-aksen ”tunge brukere” av pleie- og omsorgstjenester per 10 000 innbyggere.

Vi har i tillegg til å tegne inn antall ”tunge brukere” per 10 000 innbyggere etter kommunestørrelse også tegnet inn to svarte linjer som viser hhv. gjennomsnittlig antall ”tunge brukere” og gjennomsnittlig kommunestørrelse. Vi ser det er betydelig variasjoner i antall brukere per 10 000 innbyggere mellom kommunene. Variasjonen er størst for kommunene med et folketall under landsgjennomsnittet (variasjon fra 0 til 35 brukere per 10 000 innbyggere). For kommunene med et folketall over landsgjennomsnittet er variasjonen betydelig mindre (variasjonen fra 2 til 18 brukere per 10 000 innbyggere). Spørsmålet er da: Vil kommunene med folketall under landsgjennomsnittet ha økonomisk ryggrad til å håndtere disse variasjonene i etterspørsel? Disse kommunene har selv konkludert. De klarer det ikke, og ber derfor om egne kompensasjonsordninger fra staten. Den er etablert og vil avlaste kommunene for en del av risikoen forbundet med tjenesteytingen til disse gruppene. Følgene spørsmål melder seg da: Hvorfor kan ikke staten like gjerne overta hela ansvaret for disse gruppene? Dette leder oss til den avsluttende diskusjonen.

5.5 Alternativene

Hva er alternativene til en utvikling der staten i økende grad styrer kommunene for å sikre tilgang tiltjenestene og valgfrihet for brukerne? Det kan naturligvis tenkes at Norge vil fortsette langs samme sporet som vi nå er inne i. Det vil antagelig lede til forsterket statlig styring av kommunene med mindre vekt på lokale prioriteringer. Et grunnleggende spørsmål er hvilke effekter dette får for lokal politisk deltakelse og engasjement. Foreløpig vet vi lite om det.

Men en kan også tenke seg to alternative utviklingsløp – i det ene alternativet overtar staten ansvaret for velferdstjenestene, i det andre reorganiseres kommunesektoren.

Staten overtar velferdstjenestene : Det er nærliggende å tenke seg en modell der staten overtar ansvaret for grunnleggende velferdstjenester. Fastlegene er allerede private aktører som er tilnærmet fullfinansiert av staten i kombinasjon med brukerbetaling. Kommunenes finansielle bidrag er neglisjerbart, og integrasjonen i den kommunale helsetjenesten er antagelig svakere enn før reformen ble innført. Grunn- og videregående skoler er sterkt normstyrt gjennom læreplaner og nasjonale tester. Gjenstår annet enn kommunalt ansvar for lokaliseringsbeslutninger? Sosialtjenestene er under omforming ved at personer som antas å være arbeidssøkere overføres til statlig arbeidssøkerstønad. Pleie- og omsorgstjenestene framstår fortsatt med et visst lokalt handlingsrom, men utfordres av krav om fritt brukervalg og klarere retningslinjer for prioritering, kanskje også klarere rettigheter. Tilbake står minimumskommunen etter søreuropeisk standard – en klubb med ansvar for lokal infrastruktur.

Sykehussektoren kan danne utgangspunkt for organisasjonsmodeller for den nye velferdsstaten. Fastlegene inkluderes i de regionale helseforetakene. Eldreomsorgen og skolene organiseres gjennom egne foretak med regionale nedslagsfelt. I høyere grad enn i sykehussektoren kan en aktivitetsbasere finansieringen.

En umiddelbar innvending mot en slik løsning er at lokaldemokratisk styring av tjenesteproduksjonen forsvinner. Tjenestene blir en del av den lokale eller regionale stat med forankring i et sentralt departement som skal prioritere tjenester og stå for anskaffelsen og/eller produksjonen. Et svar på dette er større innslag av brukerdemokrati, gjerne definert som sterkere individuelle og lovfestede rettigheter til tjenesten, og rett til å velge tjenesteprodusent kombinert med statlig stykkprisfinansiering. Full valgfrihet kan innføres for eksempel ved at pengene følger brukeren gjennom kupongordninger (vouchers). Fritt forbrukervalg kan på denne måten tolkes som en erstatning for lokaldemokratiet. Nasjonalt definerte rettigheter for brukeren erstatter skjønnsmessige prioriteringer innenfor lokaldemo­kratiet.

En svakhet med modellen er knyttet til rasjoneringsbeslutningene. Dersom vi fortsatt skal ha gratis tjenester, vil etterspørselen bli høy. Er det grunn til å tro at kroniske mindretallsregjeringer klarer å foreta viktige prioriteringsbeslutninger, eller vil de utvikle ”myke” budsjettskanker med stort spillerom for interessegrupper og opportunistisk opposisjonspolitikk?

Kommunal fornyelse : I den andre modellen står kommunene fortsatt ansvarlig for velferdstjenestene og får i tillegg i oppgave å sikre valgfrihet for brukerne. Skal kommunene beholde dagens oppgaver uten at staten går inn med ordnninger for å avlaste kommunene for risiko, må kommunene bli større. Staten kan ytterligere lette kommunenes tilpasning ved friere beskatningsrett gjennom økte muligheter for eiendomsskatt.

Sammenslåing av små kommuner gjør det mulig å redusere bruken av arbeidskraft og kapital i administrasjonen. Dette kan frigjøre resurser som kan settes inn i tjenesteproduksjonen. På den annen side stillere større kommuner høyere krav til kompetanse og styring. Spørsmålet blir da om de større fagmiljøene som en større kommune vil representere, kan øke mulighetene for å utvikle eller rekruttere kvalifisert arbeidskraft.

En kan videre tenke seg at større kommuner kan også overta fylkeskommunenes ansvar for videregående opplæring, slik at grunnskole og videregående opplæring kan planlegges og drives innenfor en helhetlig plan. En kan videre tenke seg at kommunene utvikles til bestillerorganisasjoner i forhold til spesialisthelsetjenestene, men en trenger ikke gå så langt.

Fra et demokratisk perspektiv må en vurdere effekter av større og klarere ansvar for velferdstjenestene som en slik modell vil gi, opp mot noe svakere politisk deltakelse. Færre representanter per velger vil imidlertid kunne oppveies av klarere ansvar for offentlige tjenester og at borgernes oppmerksomhet kan rettes mot et kommunalt nivå med handlefrihet i stedet for et kommunalt nivå under sterk statlig styring.

Valgene : Min konklusjon er at Norge står foran viktige valg: Skal kommunene fortsatt ha ansvaret for viktige velferdstjenester som skoler, legetjenester og pleie- og omsorgstjenester, må det etableres større enheter. Ønsker vi å videreføre dagens kommunemodell med vekt på små enheter og kort distanse mellom velgere og beslutningstakerne, så vil staten antakelig øke styringen av kommunesektoren ytterligere og kanskje overta ansvaret for anskaffelsen av velferdstjenestene.