2 Sammendrag

Forholdene ved Rosenborglaboratoriene

Kunnskapen om ulike sider ved arbeid i laboratorier og om verne- og miljøarbeid har endret seg vesentlig i løpet av perioden fra 1970 og frem til i dag. Samtidig har det blitt satt stadig økende fokus på HMS-arbeid i laboratorievirksomhet, og lovgivningen på området har gjennomgått en betydelig utvikling. Mangelfull kunnskap tidligere hadde som konsekvens at de fysiske arbeidsmiljøforholdene i tilknytning til laboratoriearbeid generelt var dårligere enn ønskelig sett med dagens øyne. Utvalget har i sitt arbeid vurdert det fysiske arbeidsmiljøet ved Rosenborganlegget ut fra tilgjengelig informasjon om hva som til enhver tid var vanlig og forventet praksis ut fra datidens regelverk, kunnskap og holdninger.

Rosenborganlegget ble opprinnelig bygget for videreutdanning av lærere. Utover 1970-tallet ble bygningene i større grad tatt i bruk til blant annet laboratorievirksomhet til både undervisning og forskning, noe lokalene i utgangspunktet verken var bygget for eller egnet til. Det ble derfor foretatt ombygginger og forbedringer, herunder en større oppgradering av lokalene i perioden 1979 – 1981. Deretter ble ikke bygningsmassen nevneverdig forbedret før lokalene ble fraflyttet i 2000. Et av hovedproblemene i hele perioden var mangler ved ventilasjonssystemet. Ansatte og studenter påpekte gjentatte ganger både dette og andre bygningsmessige svakheter.

Utvalget finner at ledelsen ved Norges lærerhøyskole i Trondheim (NLHT)/Den allmenvitenskapelige høyskolen (AVH) og Universitetet i Trondheim (UNIT)/NTNU foretok seg en del for å forbedre arbeidsmiljøet ved Rosenborganlegget, men at deres fokus gradvis ble rettet mot planer om nytt realfagbygg og dermed fraflytting av Rosenborganlegget. Så langt utvalget kjenner til finnes det ikke holdepunkter for å si at det fysiske arbeidsmiljøet på Rosenborg gjennomgående var dårligere enn forholdene ved andre tilsvarende læresteder i landet. Utvalgets inntrykk er imidlertid at verne- og miljøarbeidet/HMS-arbeidet ved NLHT/AVH og UNIT var av varierende kvalitet, og ble lavt prioritert. I tillegg var organiseringen og ansvarsforholdene uklare. Internkontrollforskriften av 1991 ble for eksempel først fullt ut implementert ved NTNU i 2001.

Rosenborgsakens første fase

Ledelsen ved NTNU fikk sommeren 1997 kunnskap om at fire tidligere studenter ved Botanisk institutt hadde fått kreft, og at tre av disse var døde. NTNU anmodet AMA om sakkyndig vurdering av saken uten at instituttstyreren eller HMS-seksjonen ved NTNU ble informert på forhånd. Utvalget finner dette svært uheldig idet de kunne bidratt med viktig informasjon.

AMA avga en rapport der de konkluderte med at det forelå en viss sannsynlighet for at tre av de fire krefttilfellene kunne være forårsaket av arbeidsmiljøforhold . Utvalget mener det er en svakhet ved AMAs rapport at eksponeringsgraden for potensielt farlige stoffer ved Botanisk institutt ikke var tilstrekkelig belyst. Dette forholdet, det at AMAs konklusjon var usikker og det at mange i fagmiljøet ved NTNU var skeptiske til vurderingen, burde ført til at NTNU gjennomførte nærmere undersøkelser før de aksepterte rapportens konklusjon. Utvalget finner det svært uheldig at NTNU ikke gjorde dette. Aksepten berørte et stort antall personer og kunne gi grobunn for bekymring i forhold til mulig kreftfare hos alle som hadde arbeidet eller studert ved Rosenborg eller andre tilsvarende laboratorier.

Direktoratet for Arbeidstilsynet ble informert om saken ved brev fra NTNU av 31. oktober 1997. Rapporten fra AMA var vedlagt. Henvendelsen førte ikke til noen reaksjon fra direktoratet, og kopi av henvendelsen ble heller ikke oversendt til daværende Arbeidstilsynet 10. distrikt. Utvalget utelukker ikke at manglende initiativ fra Arbeidstilsynet bidro til å nedtone alvoret i situasjonen sett fra NTNUs side.

Daværende Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet ble første gang orientert om saken ved brev fra NTNU av 21. oktober 1997. Departementet slo seg deretter til ro med en opplysning i media om at det skulle foretas en landsomfattende undersøkelse i regi av Kreftregisteret for å se nærmere på eventuell sammenheng mellom laboratoriearbeid og kreftsykdom. Utvalget finner det kritikkverdig at departementet ikke sørget for at det ble nedsatt et sakkyndig utvalg til å belyse den mulige årsakssammenhengen nærmere, samt at de ikke etterspurte om den landsomfattende undersøkelsen ble gjennomført. Det er også kritikkverdig at Rosenborgsaken ikke ble fulgt særskilt opp i styringsdialogen med NTNU. Som overordnet organ burde departementet gitt NTNU nødvendig rådgivning og støtte. Utvalget mener derfor at departementets håndtering og manglende oppfølging samlet sett var sterkt kritikkverdig

Oppfølging av de berørte

De etterlatte etter de tre avdøde ble informert om saken og om AMAs rapport den 27. oktober 1997. I tillegg arrangerte NTNU to møter med dem vinteren 1998. De etterlatte oppfattet i møtene at NTNU lovet å holde dem informert om sakens utvikling. Etter det siste møtet opphørte imidlertid all informasjon fra NTNU til de etterlatte. Det eneste unntaket var et svar på et direkte spørsmål som følge av at de etterlatte, gjennom media, var blitt kjent med resultatet av en helseundersøkelse som ble foretatt våren 1998. Utvalget finner det kritikkverdig at ledelsen ved NTNU ikke fulgte opp de etterlatte bedre, og at all informasjon stoppet opp etter de to møtene.

NTNU igangsatte vinteren 1998 en helseundersøkelse av en gruppe tidligere ansatte og hovedfagstudenter ved Botanisk institutt. Etter utvalgets syn tjente undersøkelsen som en individuell medisinsk oppfølging og et omsorgstilbud. Undersøkelsen kunne i svært liten grad bidra til å oppklare hovedproblemstillingen om årsaksforholdet i saken.

Tiltak for å opplyse saken

For å belyse problemstillingen om sammenheng mellom arbeidsmiljøpåvirkning og sykdom, foretok NTNUs HMS-seksjon en yrkeshygienisk intervjuundersøkelse av de personene som hadde deltatt i helseundersøkelsen. Ved gjennomføringen av denne yrkeshygieniske undersøkelsen vurderte ikke NTNU-ledelsen om også eksponeringsforholdene ved Kjemisk institutt og Zoologisk institutt, som også hadde laboratorier på Rosenborg, burde undersøkes. Utvalget mener at instituttstyrerne ved disse instituttene burde blitt rådspurt ved utvelgelsen av hvem som skulle intervjues. Den yrkeshygieniske undersøkelsen burde vært lagt opp vesentlig bredere for å kunne gi et mer dekkende bilde av arbeidsmiljøet på Rosenborg.

Kreftregisteret og AMA tok i 1998 initiativ til en landsomfattende undersøkelse om laboratoriearbeid og kreftrisiko. NTNU var kritisk til deler av prosjektbeskrivelsen, og støttet derfor ikke forslaget. Høsten 2000 kontaktet NTNU de øvrige universitetene og Landbrukshøyskolen for å få satt i gang del 1 av en undersøkelse hvor det ble tatt hensyn til kritikken av den opprinnelige prosjektbeskrivelsen. Prosjektet oppnådde ikke tilstrekkelig støtte, og det ble derfor aldri gjennomført. Utvalget finner det kritikkverdig at NTNU på dette tidspunktet ikke fikk gjennomført en omfattende undersøkelse for egne daværende og tidligere ansatte og studenter. Etter initiativ fra STAMI ble del 1 av en slik undersøkelse, begrenset til studenter og ansatte ved Rosenborg, påbegynt i 2005 og avsluttet i februar 2007.

Ut over den yrkeshygieniske undersøkelsen har NTNU ikke på noe tidspunkt sørget for undersøkelser av eksponeringsforholdene ved Rosenborglaboratoriene, og utvalget finner dette kritikkverdig. NTNU besluttet i juni 1998 at ytterligere tiltak ikke skulle igangsettes i forhold til de personene som hadde arbeidet ved Botanisk institutt i den aktuelle perioden. Arbeidet med saken skulle bare videreføres i den forstand at NTNU ville fokusere på dagens arbeidsforhold ved laboratoriene, og ikke gå tilbake i tid. I 2000, 2002 og 2003 ble NTNU kjent med ytterligere krefttilfeller blant studenter og ansatte ved instituttene på Rosenborg, men de revurderte ikke på noen av disse tidspunktene beslutningen om ikke å undersøke de tidligere arbeidsforholdene ved laboratoriene.

NTNUs mangelfulle undersøkelser av eksponeringsforhold og -grad ved Rosenborglaboratoriene, har ført til at man i dag, ti år etter at Rosenborgsaken kom opp, ikke vet mer om hvilke arbeidsmiljøpåvirkninger studentene og de ansatte kan ha vært utsatt for. NTNUs unnlatelse på dette området har også redusert muligheten til faktisk å få en klarhet i dette idet laboratoriene nå er revet.

Utvalget finner at NTNUs manglende undersøkelser for å opplyse saken, deres håndtering av sakens første fase og oppfølgingen av de berørte samlet sett var sterkt kritikkverdig.

Behandlingen av erstatningssakene

I 1998 krevde de etterlatte etter de tre kreftrammede erstatning, og i 1999 ble det inngått forlik mellom dem og departementet. Verken NTNU eller departementet vurderte nærmere virkningen av å inngå forlik i en situasjon der det forelå sterk tvil om hvorvidt det var en sammenheng mellom arbeidsforholdene på Botanisk institutt og kreftsykdommene. Inngåelsen av forlikene ville utad kunne bli oppfattet som om departementet mente at det var en slik sammenheng. Dette kunne utløse atskillig frykt hos mange og resultere i et ukjent antall erstatningskrav fremover. Utvalget finner det uheldig at departementet ikke vurderte dette nærmere før forlikene ble inngått.

I 2002 og 2003 mottok NTNU fire nye erstatningskrav, og ble på den måten kjent med fire nye krefttilfeller. NTNU engasjerte på nytt AMA til å utrede den mulige årsakssammenhengen til tross for at AMA og NTNU var nært tilknyttet, og på tross av kritikken som var reist mot AMAs første rapport fra 1997. Utvalget anser det som uheldig at NTNU-ledelsen ikke henvendt seg til et annet fagmiljø.

Ved sin vurdering i 2003, kom AMA til at det var en mulig sammenheng mellom laboratoriearbeid og kreftsykdom ikke bare ved Botanisk institutt, men også ved Kjemisk institutt på Rosenborg. Samtidig ble antagelsen om hvilken tidsperiode det kunne vært en slik sammenheng i utvidet til også å omfatte første halvdel av 1980-tallet. Utvalget mener at det, i lys av de dimensjonene saken nå fikk, var kritikkverdig at NTNU heller ikke på dette tidspunktet vurderte å henvende seg til andre fagmiljøer for å få en bredere vurdering av den mulige årsakssammenhengen.

NTNU oversendte erstatningskravene til Kunnskapsdepartementet, og på vegne av departementet henvendte Regjeringsadvokaten seg til STAMI for å få en uttalelse om årsakssammenhengen. I sin vurdering av 29. april 2004 lanserte STAMI eksponering for benzen som ny sannsynlig årsak til krefttilfellene. Departementet ble dermed introdusert for en ny mulig årsaksfaktor. Samtidig sprikte de sakkyndige vurderingene og eksponeringsgraden var ikke undersøkt. Utvalget finner det uforståelig at departementet på dette tidspunktet ikke søkte ytterligere uavhengig bistand til å vurdere problemstillingen. I stedet ble det inngått flere forlik i saken. Utvalget finner at departementets handlemåte kan ha bidratt til å forsterke den frykten et stort antall tidligere ansatte og studenter ved Rosenborganlegget må ha følt for å ha vært utsatt for et kreftfremkallende arbeidsmiljø.

I én av sakene var erstatningsutbetalingen vesentlig høyere enn i de andre, og i øvre sjikt av erstatningsbeløp som har blitt utmålt av norske domstoler. Utvalget finner at forskjellen til de øvrige sakene er påfallende stor og erstatningen svært høy, men at det i denne saken var en rekke spesielle forhold hos den skadelidte. Departementet inngikk et forlik som avvek mye fra de tidligere inngåtte forlikene uten grundig å vurdere likhetshensyn og konsekvensene i forhold til verserende og mulige fremtidige erstatningskrav. Utvalget mener at dette var uheldig.

Videre håndtering av Rosenborgsaken

Så langt er det ikke fastslått noen sikker sammenheng mellom arbeid ved Rosenborglaboratoriene og utvikling av hematologisk kreft. Utvalget finner det svært viktig at det snarest mulig blir forsøkt avklart om det er en slik sammenheng. Dette er viktig av to grunner. Dersom det kan fastslås at det er en årsakssammenheng, vil de som er i risikogruppen kunne få informasjon om dette, og de vil eventuelt kunne ha krav på erstatning. Hvis det på den annen side kan fastslås at det ikke er en årsakssammenheng, vil det kunne berolige personer med tilknytning til Rosenborglaboratoriene.

Dersom det kommer inn flere erstatningskrav, anbefaler utvalget at departementet ikke inngår forlik i disse nye sakene før en utredning om årsakssammenhengen er gjennomført. To erstatningskrav, fremsatt i henholdsvis 2002 og 2003, ligger fortsatt til behandling hos Kunnskapsdepartementet. Departementet har avtalerettslig forpliktet seg til å utbetale erstatning til de to kravshaverne, og utvalget anbefaler derfor at forlik i disse sakene inngås snarest mulig.