2 Utvikling og status i luftambulansetjenesten

I dette kapittelet beskrives status og utvikling i tjenesten, herunder organisering, finansiering, kostnader og grenseflater mot øvrig ambulansetjeneste og redningstjeneste. Kapittelet gjennomgår også regelverk, herunder krav til luftfart som gjelder luft­ambulanse­tjenesten og krav til spesialist­helse­tjenester som ytes i luftambulansetjenesten.

2.1 Helsepolitiske mål og verdigrunnlag for tjenesten

Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning (Helseforetakloven, 2001). Helseforetakene skal bidra til å sikre kvaliteten på tjenestetilbudet, at ressursene utnyttes best mulig, at tjenestetilbudet blir tilgjengelig og er tilpasset pasientenes behov. Forutsigbarhet og åpenhet er også viktige mål for helsetjenesten.

Med Norges geografi og bosettingsmønster, er luftambulansetjenesten avgjørende for effektiv behandling, transport og beredskap ved akutt sykdom eller skade. I Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 heter det at «luft­ambulansen skal bidra til et likeverdig helsetjenestetilbud, og er nødvendig for å sikre at pasienter skal få et moderne behandlingstilbud ved tidskritiske tilstander» (Meld. St. 7 (2019–2020)). Luftambulanse­tjenesten er derfor et viktig virkemiddel for å nå helse­politiske mål, og organiseringen av tjenesten må understøtte de overordnede målene.

2.2 Om luftambulanse­tjenesten

2.2.1 Historikk

De første ambulanseflytransportene i Norge foregikk allerede i 1920-årene. Etter krigen utførte små, sivile sjøfly slike oppdrag i økende grad på Vest­landet og nordpå. Luftforsvaret spilte også en aktiv rolle i ambulansetransport etter krigen. Konseptet med dedikert legebemannet ambulansehelikopter ble introdusert i 1978 av lege Jens Moe. Den første luft­ambulansebasen ble etablert på Lørenskog samme år. Moe opprettet også Bård Østgaards stiftelse (senere Stiftelsen Norsk Luftambulanse). Stiftelsens formål var å arbeide på alle plan for å høyne det akuttmedisinske tilbudet, og den første oppgaven var å støtte driften til det legebemannede ambulanse­helikoptret (NOU 1998: 8, 1998).

I 1988 ble det etablert en nasjonal luftambulanse­tjeneste, der flyselskaper fikk kontrakt med Riks­trygdeverket om beredskap med spesialinnredede ambulansefly og helikoptre. Helsepersonellbemanningen ble besørget av fylkeskommunale sykehus.

Etter helseforetaksreformen i 2002 ble sørge for-ansvaret for luftambulansetjenesten overført fra staten til de regionale helseforetakene. Det ble opprettet en arbeidsdeling mellom de regionale helseforetakene og daværende Sosial- og helsedirektoratet som skulle ivareta behovet for koordinering og sikre videreføring av den etablerte nasjonale kompetansen. Arbeidsdelingen var imidlertid lite egnet til å ivareta de formelle ansvarsforholdene og nødvendig sikkerhet i luftambulansetjenesten (St.prp. nr. 1 (2003–2004)). I 2004 ble derfor det samlede driftsansvaret for luftambulansetjenesten overført til de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene ble pålagt å finne en hensiktsmessig organisering av tjenesten slik at:

• Kravet om en nasjonal og likeverdig tjeneste ivaretas gjennom interregional samordning
• Den medisinske og flyoperative virksomheten søkes integrert
• Tjenesten inngår som en integrert del av den samlede ambulansetjenesten og den øvrige helsetjenesten

2.2.2 Organisering

Luftambulansetjenesten er en del av spesialisthelsetjenesten, den er offentlig finansiert og styres med et nasjonalt perspektiv. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for luftambulansetjenesten. Luftambulansetjenesten HF (heretter kalt LAT HF), som er eid av de regionale helseforetakene, ivaretar sørge for-ansvaret for den flyoperative delen av luftambulansen. LAT HF inngår kontrakter med private selskaper om fly- og helikoptertjenestene etter ordinære anbudsprosesser. Selskapet ble etablert i 20041.

Helseforetakene (sykehusene) har det medisinske ansvaret og bemanner fly og helikoptre med sykepleiere og leger. Helsepersonellet er faglig forankret i helseforetakenes anestesi- og intensivmiljøer, et viktig prinsipp som sikrer at personellet opprettholder og utvikler sin faglige kompetanse gjennom jevnlig tjeneste i sykehusavdelinger. Det vises til kapittel 7 for nærmere beskrivelse av dagens organisering.

Etter avtale med Justis- og beredskapsdepartementet, kan redningshelikoptrene benyttes til luftambulanseoppdrag etter prioritering av Hovedredningssentralen.

Forstørr bilde

Figur 2.1 Oversikt over dagens organisering

Kilde: Luftambulansetjenesten HF

Om LAT HFs formål og virksomhet

LAT HFs formål framgår av vedtektene hvor det heter at «selskapet skal bidra til å realisere helsetjenestens samlede målsettinger, herunder sørge for-ansvaret. Selskapets primære og prioriterte oppgave er å tilby befolkningen luftambulansetjenester og medisinske tjenester hele døgnet. LAT HF skal drive den flyoperative luftambulansetjenesten og skal bidra til nasjonalt samarbeid i spørsmål knyttet til luftambulansetjenesten med vekt på nettverkssamarbeid mellom helseforetakene. Selskapet skal på utvalgte områder være et faglig kompetansesenter for alle helseforetakene i Norge. Helseforetaket skal bidra til fokusering på sikkerheten i tjenesten, stimulere til risikoreduserende tiltak og arbeide for bedre kvalitet, koordinering, økt sikkerhet samt kostnadseffektivisering av tjenesten.»

Selskapets virksomhet er i vedtektene beskrevet som «LAT HF har et strategisk og operativt ansvar for luftambulansetjenesten nasjonalt, basert på strategi og planer vedtatt av de fire regionale helseforetakene. Foretaket er en ressurs som kan settes inn i redningsoperasjoner, og kan utføre andre oppgaver og/eller tjenester som naturlig faller inn under foretakets formål.»

LAT HF har virksomhet på tre steder. Hovedkontor med ledelse er i Bodø. Flykoordineringssentralen (FKS) som er døgnbemannet og ivaretar den flyoperative koordineringen, er i Tromsø. Medisinsk teknisk verksted (MedTek) som har ansvaret for anskaffelse og teknisk vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr, er i Trondheim. Ifølge styrets årsberetning hadde LAT HF i 2019 om lag 30 ansatte fordelt på 27,5 årsverk totalt, fordelt på de tre avdelingene. Per mai 2020 hadde administrasjonen i Bodø 11 årsverk fordelt på 14 ansatte, Flykoordineringssentralen i Tromsø hadde 11 årsverk og MedTek hadde fire årsverk.

2.2.3 Finansiering og kostnader

I 2020 var de regionale helseforetakenes kostnader for luftambulanse om lag 1510 mill. kroner. Kostnader til operativ drift gjennom LAT HF var 1235 mill. kroner, hvorav andelen til virksomhet drevet av egne ansatte (administrasjon, flykoordineringssentralen og medisinsk-teknisk avdeling) var om lag fire pst.

LAT HF er finansiert gjennom tilskudd fra de fire regionale helseforetakene og er beregnet ut fra aktiviteten i den enkelte region i henhold til vedtatt finansieringsmodell. Medisinske kostnader var i 2020 om lag 275 mill. kroner. Det har vært en jevn økning i kostnader for operativ drift fra 2004 og fram til 2020. Kostnadsnivået øker mer enn økningen i oppdrag skulle tilsi og mer enn kostnadsnivået i samfunnet for øvrig. Hovedårsaken er økt kvalitet og bedre tilgjengelighet i tjenesten (Helse Nord RHF, Helse Midt RHF, Helse Vest RHF, & Helse Sør-Øst RHF, 2020). Kapitalkostnader, kostnader til drift og vedlikehold og strengere krav til flymateriell og arbeids- og hviletidsbestemmelser i det felleseuropeiske regelverket har vært betydelige kostnadsdrivere (NOU 2015: 17, 2015). Utviklingen i driftskostnader framgår av figur 2.2. Økningen i kostnader følger oppstart av nye kontrakter. Forrige kontraktbytte for helikopter var i 2008 med helårsvirkning fra 2009, og tilsvarende bytte i 2018 med helårsvirkning fra 2019. For ambulansefly var forrige bytte i 2009 med helårsvirkning fra 2010, og tilsvarende i 2019 med helårsvirkning fra 2020.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) har bidratt med utrykningsbiler til bruk for lege og redningsmann ved alle ambulanse- og redningshelikopterbasene. Legebilene ble inkludert i de nye kontraktene for ambulansehelikoptre fra 2018 og blir nå finansiert av de regionale helseforetakene.

Forstørr bilde

Figur 2.2 Utviklingen i driftskostnader (operativ drift)

Kilde: LAT HF

2.2.4 Varsling, koordinering og styring av luftambulansen

AMK-sentralene setter i verk ambulanseoppdrag og koordinerer dem. Det skjer på bakgrunn av at publikum varsler om hendelser eller at helsepersonell rekvirerer ambulanse. Slike rekvisisjoner kommer fra primærhelsetjenesten eller helseinstitusjoner. Ambulansepersonell kan under oppdrag anmode om støtte av luftambulanse. AMK-sentralene bestemmer hastegrad og velger den ambulanseressurs som er best egnet til oppdraget (Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS, 2009).

Ambulansehelikoptrene er koordinert fra fire AMK-sentraler (AMK-LA). Disse AMK-sentralene (Oslo, Bergen, Trondheim, Tromsø) utfører flight following2 for sine respektive helikoptre. Tidligere ble helikoptrene koordinert fra 11 AMK-sentraler. Flere nasjonale utredninger, blant annet rapporten fra 22. juli-kommisjonen, anbefalte en mer enhetlig koordinering av ambulansehelikoptrene. Det tilrettelegger for bedre fordeling av oppdrag, mer effektiv styring av ressurser og bedre oversikt over beredskapssituasjonen og aktiviteten (Helse Nord RHF et al., 2020).

Ambulanseflyene blir koordinert operativt av FKS som er samlokalisert med AMK-Tromsø. FKS' hovedfunksjon og oppgaver er å sette i gang øyeblikkelig hjelp oppdrag og gjennomføre bestillingsoppdrag. FKS har ansvar for operative forberedelser og koordinering av ambulanseflyene (Larsen et al., 2014). Medisinsk koordinering ambulansefly (MKA) i Tromsø, Ålesund og Lørenskog har ansvaret for medisinske avklaringer, hastegrad, ledsagerbehov, og sørger for praktisk gjennomføring i det daglige, kvalitetssikrer at ambulanser er bestilt mv.

Forstørr bilde

Figur 2.3 Oversikt over varsling og koordinering av luftambulanse- og redningshelikoptre

Kilde: Illustrasjon hentet fra rapporten Beredskapsmessige forhold Luftambulansetjenesten, klargjøring av regelverkansvars­forhold og rutiner (Larsen et al., 2014).

2.2.5 Baser og dekningsgrad

St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinsk beredskap gir føringer for plassering av baser og dekningsgrad for å sikre befolkningen et likeverdig tilbud uavhengig av bosted. Målet er at 90 pst. av landets befolkning skal nås av legebemannet ambulanse i løpet av 45 minutter. Et estimat viser at om lag 99 pst. av befolkningen nås av legebemannet ambulanse i løpet av 45 minutter (Helse Nord RHF et al., 2020).

Det er nå 14 ambulansehelikoptre plassert på 13 baser: Arendal, Lørenskog (to helikoptre), Ål, Dombås, Stavanger, Bergen, Førde, Ålesund, Trondheim, Brønnøysund, Evenes (midlertidig lokalisert i Harstad), Tromsø og Kirkenes. I 2019 ble beredskapen styrket med et helikopter fra Forsvaret i Kirkenes, som ble erstattet med et sivilt helikopter fra juli 2020. Det ble i november 2020 inngått kontrakt om drift av permanent luftambulansebase i Kirkenes. Plassering av ny helikopterbase i Innlandet vurderes i prosjektet målbilde for Sykehuset Innlandet HF – konkretisering av virksomhetsinnhold (Helse Nord RHF et al., 2020).

Det er ni ambulansefly plassert på syv baser: Gardermoen (to fly, hvorav ett jetfly), Ålesund, Brønnøysund, Bodø, Tromsø, Alta (to fly) og Kirkenes. De regionale helseforetakene fikk i foretaksmøtet i juni 2020 i oppdrag å legge til rette for stasjonering av et jetfly i Tromsø, om mulig gjennom anskaffelse av et jetfly som norsk bistand for transport av pasienter med høy-risiko for smitte under RescEu programmet. Dette arbeidet pågår og ledes av Helse Nord RHF på vegne av regionene. Flyet vil bli disponert i den ordinære flåten når det ikke er på oppdrag gjennom RescEU.

Det ble også leid inn ekstra ressurser i forbindelse med koronapandemien i 2020.

Det er seks baser for redningshelikoptre: Rygge, Sola, Florø, Ørland, Bodø og Banak. Regjeringen har foreslått å etablere ny redningshelikopterbase i Tromsø basert på sivil operatør fra 2022, jf. kapittel 4.

Det er utrykningsbiler til bruk for lege og redningsmann ved alle ambulanse- og redningshelikopterbasene. Ved akuttmedisinske hendelser nær basene kan legebilene brukes i samarbeid med bilambulanse og kommunal legevakt. Legebilene er også viktige når helikoptrene ikke kan fly på grunn av dårlig vær, og lege og redningsmann kan kjøre bilambulansen i møte og framskynde medisinsk behandling.

I 2014 inngikk de regionale helseforetakene en samarbeidsavtale med de seks svenske landstingene som har grense mot Norge. Avtalene innebærer at partene kan rekvirere ambulansehelikopter fra hverandre etter gitte kriterier.

2.2.6 Aktivitet og oppdrag

Luftambulansetjenesten er nødvendig for å sikre at pasienter får et moderne behandlingstilbud ved tidskritiske tilstander, og er et viktig logistikkverktøy for helsetjenesten. Det gjelder ikke minst ambulanseflyene som er nødvendige for å overføre og transportere pasienter mellom sykehus. Både ambulansefly- og helikopter bidrar i den akuttmedisinske kjeden, men har ulik oppdragsprofil. Oppdragstypene framgår av boks 2.1.

Helikoptrene utgjør den spisseste enden prehospitalt, og tilbyr avansert medisinsk behandling hos pasienten, og under transport. Oppdragene har ofte høy hastegrad. Ambulansehelikoptrene utfører flest primæroppdrag. Andelen sekundæroppdrag varierer mellom basene. Utvikling av oppdrag­styper over tid kan reflektere utviklingstrekk innen sykehusstruktur, funksjonsfordeling, legevaktstruktur og innen den land- og sjøbaserte ambulanse­tjenesten. Bedre kompetanse i ambulansetjenesten, etablering av intensivambulanser og legebiler kan medføre redusert behov for legebemannet helikopterutrykning. Sentralisering av bilambulanse kan medføre flere helikopteroppdrag i distriktene (Helse Nord RHF, Helse Midt RHF, Helse Vest RHF, Helse Sør-Øst RHF, & Luftambulansetjenesten HF, 2018).

Det er ulik oppdragsprofil for ambulanseflyene mellom Nord-Norge og Sør-Norge. Det er flere akuttoppdrag for ambulanseflyene i nord, og når ambulanseflyene brukes til primæroppdrag, er hastegraden oftest høy. Lange avstander og et komplekst værbilde gjør at ambulanseflyberedskapen er en viktig ressurs i Finnmark (Luftambulansetjenesten HF, 2016). Det er en trend at overføring mellom sykehus til et høyere omsorgsnivå øker i Nord-Norge. Også i Sør-Norge er ambulanseflyene viktige for beredskapen, blant annet i forbindelse med spesialtransporter og kuvøsetransporter til og fra Oslo universitetssykehus, som har regions- og landsfunksjoner. Det skjer også transporter på tvers av landsdeler, dette er omtalt i kapittel 7. Hastegrad reflekterer ikke alltid alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Mange sekundær- og tilbakeføringsoppdrag, er intensivtransporter som bestilles en dag eller to i forveien (Helse Nord RHF et al., 2018).

Figur 2.4 viser utviklingen i luftambulanseoppdrag i perioden 2009–2019. På nasjonalt nivå har det vært en stabil utvikling i antall oppdrag totalt og fordeling av oppdrag mellom oppdragstyper. Antall oppdrag varierer fra base til base. For ambulansehelikoptrene er det en lett økende tendens til flere oppdrag gjennom perioden. Det må ses i sammenheng med at Evenesbasen ble etablert i 2015 (Helse Nord RHF et al., 2020). Også for redningshelikoptrene har det vært en jevn økning i aktivitet.

Forstørr bilde

Figur 2.4 Utviklingen i luftambulanseoppdrag 2009–2019

Kilde: (Helse Nord RHF et al., 2020)

2.2.7 Utviklingstrekk og konsekvenser for luftambulansetjenesten

Befolkningsvekst og flere eldre vil kunne påvirke transportbehovet framover. Det må forventes at funksjonsfordeling og sentralisering av visse sykehusfunksjoner fortsetter, og at det får betydning for luftambulansen. Antall trombektomisentre, hvilke sykehus som skal ha PCI-beredskap og traumefunksjon, er eksempler på beslutninger som i stor grad påvirker aktiviteten i luftambulansetjenesten (Helse Nord RHF et al., 2018). Samtidig skjer det en desentralisering av spesialiserte tjenester som vil kunne redusere behovet for transport, ved at helsetjenestetilbudet flyttes nærmere der folk er. Den teknologiske utviklingen vil også kunne bidra til at høyspesialiserte tjenester kan desentraliseres, men styres fra de større sykehusene. Bedre muligheter for prehospital diagnostikk og behandling kan føre til at pasientene i større grad flys direkte til rett behandlingssted. Det vil kunne medføre lengre flytid på primæroppdraget, men redusere antall sekundæroppdrag (Helse Nord RHF et al., 2020). Endringer i bil- og båtambulansetjenesten og legevakt kan påvirke luftambulansetjenesten. Enkelte steder i landet er det en utvikling der luftambulansen brukes for å kompensere for manglende tilstedeværelse av legevaktlege (Helse Nord RHF et al., 2018).

2.2.8 Samarbeid med øvrig ambulansetjeneste og redningstjeneste

Det har skjedd en betydelig forbedring av den faglige kvaliteten i de akuttmedisinske tjenestene de senere årene. Bil- og båtambulansen står for om lag 97,5 pst. av all aktivitet i ambulansetjenesten. Den bakkebaserte tjenesten har ofte den første kontakten med pasienten og kan i økende grad starte medisinsk behandling. Bilambulansen er også en viktig del av transportkjeden til og fra flyplass, og når helikoptret ikke kan lande ved sykehusets akuttmottak.

Når det oppstår en nødhendelse på land, til sjøs eller med luftfartøy, mobiliseres redningstjenesten. Redningstjenesten yter øyeblikkelig innsats for å redde mennesker fra død eller skade som følge av akutte ulykkes- eller faresituasjoner. Redningstjenesten er en betegnelse på et samarbeid (gjerne omtalt som et samvirke) mellom ulike etater og organisasjoner, både offentlige, frivillige og private. Redningshelikoptertjenesten er et dedikert operativt element i redningstjenesten med søk- og redningstjeneste som sin primæroppgave (Organisasjonsplan for redningstjenesten, 2019). Tjenesten omfatter de offentlige redningshelikoptrene, Sysselmannens helikoptre på Svalbard og eventuelt andre innleide redningshelikoptre for formålet. De offentlige redningshelikoptrene skal fungere innenfor et flerbrukskonsept og utfører blant annet luftambulanse, bistand til politiet i tidskritiske situasjoner for å redde liv og helse, og andre samfunnsnyttige oppdrag. Helikopter og besetning på beredskap kalles ut til oppdrag av Hovedredningssentralen (HRS). HRS har også taktisk styring og koordinering av redningshelikopterressursene på beredskap og foretar prioriteringer ved samtidighetskonflikter.

Luftambulansetjenesten har et nært samarbeid med redningstjenesten. HRS benytter ambulansehelikoptrene til søk- og redningsoppdrag over hele landet. Redningshelikoptrene inngår som en sekundærressurs i luftambulansetjenesten. Alle redningshelikoptrene har anestesilegebemanning fra helseforetakene og har samme medisinske utstyr som ambulansehelikoptrene. Fra februar 2018 ble Sysselmannens redningshelikopter bemannet med anestesilege fra Universitetssykehuset i Nord-Norge.

2.3 Krav til luftfart som gjelder luftambulanse­tjenesten

2.3.1 Avgrensninger

Ambulanseflyging (med fly og helikopter) er ansett som kommersiell luftfart. Slik luftfart er regulert i felleseuropeiske luftfartsregler. Redegjørelsen under er derfor avgrenset til regelverk som gjelder kommersiell luftfart. I dette inngår luftfartsloven med tilhørende forskrifter, forordning (EF) nr. 216/2008 (EASA-forordningen) gjennomført i forskrift av 26.2.2013 nr. 219 og forordninger gitt i medhold av denne. Ny revidert EASA forordning 1139/2018 vil sannsynligvis ikke tas inn i norsk rett før høsten 2021. Ny EASA-forordning inneholder ikke bestemmelser som påvirker driften av luftambulanse.

Redegjørelsen for dagens rettslige situasjon tar i hovedsak for seg bestemmelser for sivil luftfart (BSL). Justis- og beredskapsdepartementets redningshelikoptre opererer i henhold til militært regelverk. Det er derfor også inntatt en kort omtale av bestemmelser for militær luftfart (BML). Redegjørelsen omfatter ikke nasjonale regler om sivil statsluftfart.

2.3.2 Juridisk rammeverk

Norsk regelverk skal være i samsvar med flysikkerhetsstandarder satt av FNs organisasjon for sivil luftfart, ICAO (International Civil Aviation Organization). Det meste av luftfartsregelverket utvikles i dag av EU, og som følge av EØS-avtalen tas dette regelverket inn i norsk rett. For de områdene EU ikke utvikler regelverk, fastsettes nasjonalt regelverk der dette anses nødvendig av hensyn til flysikkerhet eller samfunnsnytten.

Chicago-konvensjonen

Internasjonalt er Chicago-konvensjonen (Convention on International Civil Aviation) det styrende instrumentet. For Europa betyr dette at alle flysikkerhetsregler gitt av EU eller av den enkelte stat skal være i samsvar med flysikkerhetsstandarder gitt av International Civil Aviation Organization (ICAO). Standarder og anbefalt praksis gitt av ICAO, er publisert som vedlegg til konvensjonen. Både EU-regelverk og nasjonalt regelverk er i all hovedsak basert på standarder og anbefalinger gitt av ICAO.

Luftfartsloven og forskrifter gitt med hjemmel i loven

Luftfartsloven gir overordnede regler for norsk luftfart. Loven er i utgangspunktet generell og gjelder all luftfart i riket. Luftfart i Norge kan bare finne sted i samsvar med luftfartsloven og forskrifter gitt med hjemmel i loven. Områder som ikke dekkes av EU-/EØS-regelverk, reguleres, som nevnt innledningsvis, gjennom kravene i luftfartsloven og underliggende forskrifter.

EU/EØS og EASA

Rettsreglene på luftfartsområdet er i dag i stor utstrekning utarbeidet innenfor EU. Norge er gjennom EØS-avtalen forpliktet til å gjennomføre og å følge regelverk på flysikkerhetsområdet gitt med hjemmel i EASA-forordningen. Regelverket får virkning i Norge når det er gjennomført i norsk rett ved lov- eller forskriftsfastsettelse3.

EASA-forordningen gir overordnede regler for sivil luftfart i EU/EØS området og regler om opprettelse av Den europeiske unions flysikkerhetsbyrå (EASA). Formålet er å etablere et felles europeisk sikkerhetsnivå, og gjennom det også felles regler for sertifisering og tilsyn av flyselskap. I tillegg til å sikre et høyt sikkerhetsnivå innenfor sivil luftfart, er ett av de viktigste målene å skape såkalt level playing field innen luftfartsområdet, slik at en sertifisering som er foretatt i et medlemsland også er gyldig i de andre statene. EASA-forordningen gir EU-kommisjonen kompetanse til å gi utfyllende regelverk i form av delegerte rettsakter og gjennomføringsrettsakter. Av disse er følgende forordninger særlig relevant i denne sammenheng:

• Kommisjonsforordning (EU) nr. 965/2012 gjennomført i forskrift 7.8.2013 nr. 956 gir regler om operativ organisasjon og drift og stiller krav til sertifiseringsprosess for nye operatører
• Kommisjonsforordning (EU) 1321/2014 gjennomført i forskrift av 7.5.2015 nr. 488 gir regler om teknisk organisasjon og drift og krav til sertifiseringsprosess for teknisk organisasjon hos nye operatører
• Kommisjonsforordning (EU) 1178/2011 gjennomført i forskrift av 28. november 2015 nr. 1365 gir regler om sertifisering av besetningsmedlemmer
• Kommisjonsforordning (EU) 1008/2008 gjennomført i forskrift av 12.8.2011 nr. 833 om lufttransporttjenester i EØS, er et regelverk som regulerer markedstilgang til EU/EØS området og som blant annet gir utfyllende regler om tildeling av lisens og leie av luftfartøy

Det felleseuropeiske flysikkerhetsregelverket er totalharmonisert. Dersom særskilte nasjonale forhold tilsier det, for eksempel vanskelige værforhold eller vanskelige topografiske forhold, og det anses nødvendig for å sikre et tilfredsstillende sikkerhetsnivå, kan det likevel fastsettes nasjonale sikkerhetskrav som fraviker det felleseuropeiske regelverket. Ordninger som innebærer unntak fra, eller tillegg til, det felleseuropeiske regelverket skal som hovedregel godkjennes av EFTAs overvåkingsorgan, EFTA Surveillance Authority (ESA), etter anbefaling fra EASA.

2.3.3 Generelle krav til kommersiell luftfart

Air Operator Certificate – AOC

Ambulanseflyging anses som kommersiell luftfart (Commercial Air Transport – CAT) som er regulert i felleseuropeiske regelverk nevnt ovenfor. Ambulanseflyging regnes ikke som sivil statsluftfart. Luftambulansetjenesten er dermed underlagt de samme operative, tekniske og administrative krav som andre selskap som driver kommersiell luftfart (f.eks. SAS, Norwegian, Widerøe).

Som andre flyselskap må den som skal utføre ambulanseflyging gjennomgå en sertifisering for å få utstedt Air Operator Certificate (AOC) fra Luftfartstilsynet, se artikkel 7 i forordning 965/2012. Myndigheten som utsteder AOC og lisens skal også føre tilsyn med selskapet.

AOC er en godkjenning av organisasjon, fartøy og håndbøker sett opp mot selskapets konkrete drift. Før utstedelse av AOC stilles det krav til at operatøren har en myndighetsgodkjent organisasjon, personell, operasjonsmanualer og prosedyrer for systematisk trening og at vedlikeholdssystemer er på plass for å ivareta sikkerheten til besetningen, passasjerer og publikum.

Operativt og teknisk regelverk stiller krav til hvordan sertifiseringsprosessen gjennomføres i Luftfartstilsynet, jf. Part ARO.GEN 310 i forordning 965/2012. Det er krav til operatørens søknad om AOC i Part ORO.GEN.115 i samme forordning.

Lisens

For selskap som skal drive kommersiell virksomhet, kreves det i tillegg en lisens. Reglene om lisens er gitt i Kommisjonsforordning 1008/2008. I henhold til forordningens artikkel 3 skal ingen selskap utføre transport av passasjerer, gods eller post mot vederlag uten lisens. Lisens utstedes etter en vurdering av selskapets økonomiske soliditet, forretningsplaner og budsjett jf. artikkel 4 og 5. Lisensen og AOC er knyttet sammen ved at de begge refererer til samme organisasjonsnummer. Det er således et krav at sertifiseringene er knyttet til en ansvarlig juridisk person. Disse overordnede kravene retter seg både mot fly- og helikopterselskap.

Krav til organisasjon

I forordning 965/2012 Part ORO stilles det krav til flyselskapenes organisasjon. Organisasjonen skal ha en ansvarlig leder (Accountable Manager) som er ansvarlig for all drift i selskapet. I tillegg skal organisasjonen bestå av en flygesjef (NPFO), en teknisk sjef (NPCA) som er ansvarlig for henholdsvis flyoperasjoner og teknisk vedlikehold, en treningssjef (NPCT) og leder for bakkeoperasjoner (NPGO). Krav til disse funksjonene framkommer av 965/2012, ORO.GEN 210 jf. ORO.AOC.135. I tillegg til dette skal alle organisasjoner ha en Compliance Monitoring Manager og en Safety manager, jf. ORO.GEN.200. Samtlige av disse funksjonene skal gjennom en godkjenninngsprosess i Luftfartstilsynet. Det stilles krav til fagkompetanse og erfaring. Ut over dette stilles også krav til at organisasjonen er tilstrekkelig bemannet mht. operasjonens omfang og kompleksitet, se ORO.GEN 210 (c). Organisasjon og selskapets drift skal beskrives i selskapets håndbøker/prosedyrer som også skal godkjennes av Luftfartstilsynet.

Krav til besetning

Forskrift 28. november 2015 om sertifisering av besetningsmedlemmer gjennomfører Kommisjonsforordning (EU) nr. 1178/2011 av 3. november 2011. Denne forordningen gir generelle krav for utstedelse og vedlikehold av flysertifikat til flygerne og gjelder både for fly og helikopter.

I tillegg stiller det operative regelverket en rekke krav til at selskapet skal utarbeide løpende treningsprogram på luftfartøytypen, for operasjonen(e), operasjonsområde og flyplasser i bruk, blant annet i ORO.FC. Det stilles her også krav for andre besetningsmedlemmer.

Tilleggskrav for erfaring og trening for helikopter ved HEMS-operasjoner (Helicopter Emergency Medical Service) gis i forordning 965/2012 SPA.HEMS 130.

Forskrift om tilleggskrav for ervervsmessige luftfartsoperasjoner på kortbanelufthavner av 17.9.2018 nr. 1339 (kortbaneforskriften) gir nasjonale tilleggskrav for å operere på kortbanenettet. Denne stiller krav til mer kvalifisert trening for å operere på kortbanenettet. Formålet med denne forskriften er å sørge for at de nevnte operatørene er forberedt på de særskilte utfordringene som knytter seg til det å fly til de norske kortbanene, særskilt topografi, fysiske installasjoner, vær og vind. Målet er å sikre at operatørene er forberedt på disse særskilte forholdene ved at det blir stilt krav til ekstra erfaring, kunnskap og trenings­program for flygerne deres.

Krav til fartøy og utstyr

Samtlige luftfartøy, både fly og helikoptre, skal være sertifisert iht. godkjente standarder for de aktuelle kategoriene av luftfartøy. I tillegg skal alt fastmontert tilleggsutstyr om bord, herunder medisinsk utstyr, være godkjent iht. definerte standarder.

For både fly og helikopter er det særlige krav i den forstand at det kreves teknisk godkjennelse for alt ettermontert utstyr, enten i form av et såkalt supplement fra fabrikant, eller en såkalt Supplementary Technical Certificate (STC) fra en godkjent Design-organisasjon (DOA).

Alle fly som skal betjene kortbanenettet må ha en særskilt godkjenning for korte rullebaner.

Krav til kontinuerlig luftdyktighet (EASA Part CAMO)

I den myndighetsgodkjente organisasjonen inngår også en funksjon for å sikre at luftdyktigheten til materiellet er ivaretatt til enhver tid. Det gjelder eksempelvis utarbeidelse og løpende revisjon av et myndighetsgodkjent vedlikeholdsprogram tilpasset den enkelte fly- eller helikoptertypen, system for å ivareta dokumentasjon for utført vedlikehold, kontroll av materiellets individuelle konfigurasjon, ivaretakelse av luftdyktighetspåbud mv. Funksjonen har også ansvar for at alt materiell blir vedlikeholdt av godkjent vedlikeholdsorganisasjon. Funksjonen som skal ivareta kontinuerlig luftdyktighet (CAMO), må være en integrert del av AOC. Denne kan ikke kontrakteres ut til tredjepart. Kravene til denne funksjonen framgår av forordning 1321/2014 anneks I (Part CAMO), omtalt som EASA Part CAMO. Disse kravene gjelder for både fly og helikopter.

Krav til vedlikehold av luftfartøy (EASA Part 145)

Alt luftfartsmateriell skal vedlikeholdes iht. operatørens (EASA Part CAMO) vedlikeholdskrav av en godkjent vedlikeholdsorganisasjon (godkjent i hht. forordning 1321/2014 anneks II (Part 145) – omtalt som EASA Part 145) for å opprettholde kontinuerlig luftdyktighet. Det stilles ikke krav til at operatøren har en egen vedlikeholdsorganisasjon, verken for det daglige vedlikeholdet (Line Maintenance) eller tyngre vedlikehold/overhalinger (Base Maintenance). Operatøren har imidlertid ansvaret for at vedlikeholdet faktisk blir utført iht. vedlikeholdsprogrammet av en godkjent organisasjon, samt for å ta vare på dokumentasjon for det utførte arbeidet. Leverandør av Part-145 tjenester knyttes til AOC gjennom kontrakt som initialt skal godkjennes av Luftfartstilsynet. Disse kravene gjelder for både fly og helikopter.

2.3.4 Spesifikke krav til luftambulansetjeneste

Ambulansefly

Kortbaneforskriften retter seg mot ambulanseflyging, men også mot andre som driver regelbunden luftfart på kortbanenettet. Her er det et krav om at flytypen må være godkjent for å operere på korte baner. Denne godkjenningen gis av Luftfartstilsynet og baserer seg på data fra flyfabrikanten. I tillegg stilles det som nevnt krav til trening.

Ambulansehelikopter

Forordning 965/2012 SPA.HEMS.100 og følgende bestemmelser, gir regler for Helicopter Emergency Medical Service (HEMS). Her settes det spesifikke tilleggskrav til luftambulansetjeneste når den utføres som HEMS; disse kravene går ut over de generelle kravene. Kravene gjelder bl.a. helikopterets ytelse, tilleggsutstyr, operasjonelle værbegrensninger, besetningens erfaringsnivå og trening, operative prosedyrer mv.

I tillegg gjelder 965/2012 Subpart H som gir regler for bruk av lysforsterkende nattsynsbriller, inkludert tilleggskrav til trening, helikopteret og tilhørende utstyr. Dette benyttes i HEMS operasjoner i mørke.

Arbeids- og hviletidsbestemmelser

Arbeids- og hviletidsbestemmelser for flygebesetning reguleres i EU OPS, subpart Q, men for ambulanseflyging vises det der til forordning (EØF) 3922/91 gjennomført i forskrift av 21.2.2008 § 6, som har særregulering som utvider maksimal daglig flyge­tjenesteperiode (FTP) for besetningsmedlem.

For HEMS er det ikke utarbeidet felleseuropeiske regler og nasjonale bestemmelser i BSL D 1-14 § 5 er gjeldende.

Dette punktet må ses i sammenheng med avsnitt 2.5 om avtalefestede forpliktelser, samt avsnitt 7.1.4.

2.3.5 Krav til redningshelikoptertjenesten5

Redningshelikoptertjenesten er regulert gjennom lov om luftfart (luftfartsloven). Som operatør følger Luftforsvaret militært regelverk. Lovreguleringen av militær luftfart er gjennomført ved at det i luftfartsloven del 2 er inntatt en del særlige bestemmelser. For øvrig er en stor del av bestemmelsene i lovens del 1 også gjeldende for militær luftfart, med unntak og presiseringer som følger av bestemmelsene i del 2. Bestemmelser fra lovens del 1, som også gjelder for militær luftfart, er §§ 5-8, 6-11, 7-12–7-22, 7-24, 11-1, 12-1, 12-3 første og annet ledd, 12-4–12-7 og 13-1, jf. luftfartslovens § 17-6. Forskrifter gitt i medhold av luftfartsloven §§ 7-3, 7-4, og 9-1 gjelder også for militær luftfart, jf. luftfartslovens § 17-7. En sentral forskrift er forskrift 13. februar 2015 nr. 123 om militær luftfartsmyndighet. I tillegg er den militære luftfarten nærmere regulert i Bestemmelser for Luftforsvaret (BFL) og Håndbok for Luftforsvaret (HFL). Dette gjelder flere aspekter ved tjenesten. I BFL 70-1 finnes alt fra grunnleggende kvalifikasjonskrav for ulike kategorier luftpersonell (medisinske og faglige krav), bestemmelser for hvordan formalitetene i ulike typer flyoppdrag skal gjennomføres til hvor ordre- og autorisasjonsmyndighet er plassert (NOU 2001: 15, 2001). I Håndbok for luftforsvaret (HFL) er det f.eks. stilt krav til egentrening jfr. HFL 65-9.

For sivilt innleide operatører, som CHC i Florø og Lufttransport AS på Svalbard, gjelder sivilt regelverk. I noen grad gjelder det særskilte regler for ambulanse- og redningstjeneste, jf. redegjørelsen under punkt 2.3.4.

I tillegg til bestemmelser i regelverk, er forholdet mellom oppdragsgiver og operatør regulert i avtaler. Den delen av redningshelikoptertjenesten som opereres av 330-skvadronen er f.eks. nærmere regulert av en driftsavtale mellom Justis- og beredskapsdepartementet (JD) og Forsvarsdepartementet (FD). Driftsavtalen inneholder bl.a. måltall for reaksjonstid.

Det er nærmere redegjort for redningshelikopter­tjenesten i kapittel 4.

2.4 Krav til spesialist­helse­tjenester som ytes i luftambulansetjenesten

2.4.1 Generelle krav til spesialisthelsetjenesten

De regionale helseforetakenes sørge for-ansvar

De regionale helseforetakene skal sørge for at befolkningen i regionen tilbys spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd. Sørge for-ansvaret innebærer at de regionale helseforetakene må vurdere befolkningens samlede behov for spesialisthelsetjenester og hvordan dette behovet best kan dekkes.

De regionale helseforetakene har ansvaret for ambulansetjenesten (bil-, båt- og luftambulanse). Det er nærmere angitt i § 10 i forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) hva ansvaret for ambulansetjenester omfatter. Det framgår bl.a. at de regionale helseforetakene har ansvar for å bringe syke eller skadde pasienter med behov for overvåking og/eller behandling til forsvarlig behandlingssted og mellom behandlingssteder. Videre har de ansvar for at ambulansetjenesten i nødvendig grad er samordnet nasjonalt.

Tjenestene kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at foretakene inngår avtale med andre tjenesteytere, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a sjette ledd. Forholdet mellom leverandør og bestiller reguleres av en kontrakt. De regionale helseforetakene kan m.a.o. inngå avtaler med privat helsetjenesteleverandører og andre underleverandører for å oppfylle sitt sørge for-ansvar.

Noen oppgaver løser de regionale helseforetakene gjennom felleseide helseforetak som LAT HF.

Krav til prioritering

Bruk av luftambulanseressurser innebærer at tjenesten, som den øvrige spesialisthelsetjenesten, må prioritere, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a andre ledd. De regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med følgende prioriteringskriterier: nytten av tiltak i pasientbehandling, ressursbruk som tiltak legger beslag på og alvorlighetsgraden av de tilstandene som skal behandles.

Luftambulansetjenesten har utarbeidet Retningslinjer for bruk av luftambulanse (Luftambulanse­tjenesten HF, 2009). Retningslinjene er primært ment for AMK-sentraler og annet helsepersonell som i kraft av sin stilling kan anmode om luft­ambulanse. I retningslinjene framgår det bl.a. i hvilke tilfeller luft­ambulanse kan brukes. Luftambulanse kan brukes når det foreligger sykdom eller skade som krever rask og/eller spesialisert overvåkning, akuttmedisinsk behandling og transport. Videre skal luftambulanse alltid vurderes opp mot bruk av ambulansebil eller ambulansebåt og skal gi en forventet økt helsegevinst i forhold til bruk av andre ressurser. På bakgrunn av retningslinjene har AMK-sentralene utarbeidet spesifikke prosedyrer for sitt ansvarsområde.

Krav til faglig forsvarlighet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder alle helsetjenesteleverandører – også ambulansetjenestene. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell. Virksomhetene skal legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16. Helsepersonell har også en selvstendig plikt til å utøve sitt arbeid i tråd med faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Dette følger av helsepersonelloven § 4.

Forsvarlighetsbegrepet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4 er en rettslig standard. Med rettslig standard menes at innholdet av forsvarlighetskravet ikke står fast en gang for alle. Forsvarlighetskravets innhold utvikles i takt med kunnskapen innenfor helse- og omsorgsfagene, og kan i tillegg variere betydelig mellom fagområder. Det konkrete innholdet i forsvarlighetskravet kan bare fastsettes vurdert på bakgrunn av omstendighetene i det enkelte tilfellet og eksisterende normer, herunder Helsedirektoratets faglige retningslinjer, retningslinjer utarbeidet av LAT HF, tilsynsmyndighetenes avgjørelser eller domstolsavgjørelser.

Virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis. Virksomheten må blant annet sørge for tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig adekvat utstyr, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet og nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene. Når det gjelder luftambulansetjenesten, er det f.eks. stilt særskilte krav til bemanning og helsefaglig kompetanse, se pkt. 2.4.2.

Det er også stilt særskilte krav til medisinsk- og redningsteknisk utstyr i luftambulansetjenesten. Eksempel på medisinsk utstyr er defibrillator, multimonitor, respirator, kapnograf, ultralyd, sprøytepumper, sug, brystkompresjonsmaskin og transportkuvøse. Det er krav til utstyrets robusthet og at utstyret ikke utgjør en potensiell fare for luftfartøyet. Alt medisinsk teknisk utstyr blir vedlikeholdt, kalibrert og kontrollert av LAT HFs medisinsktekniske verksted i Trondheim.

Dette punktet må ses i sammenheng med avsnitt 2.3.3 om krav til fartøy og utstyr som omtaler at fastmontert tilleggsutstyr om bord, herunder medisinsk utstyr, må være godkjent iht. definerte standarder om krav til ettermontert utstyr.

Krav til internkontroll i helsetjenesten

Gjennom internkontroll skal helseforetaket sikre kravet til forsvarlighet i virksomhetene, jf. § 5 i lov 15, desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) og forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

2.4.2 Krav til bemanning og helsefaglig kompetanse i ambulansetjenesten

Det følger av § 11 i akuttmedisinforskriften at ambulansefly skal være bemannet med sykepleier med nødvendig kompetanse. Videre at ambulanse- og redningshelikoptre skal være bemannet med lege og redningsmann med nødvendig kompetanse. Når ambulansetjenesten skal transportere pasienter som har behov for behandling eller overvåking mellom ulike behandlingssteder i helsetjenesten, skal ambulansetjenesten, i samråd med den som rekvirerer transporten, vurdere behovet for ytterligere personell ut ifra oppdragets art.

I tillegg til akuttmedisinforskriftens krav til bemanning og helsefaglig kompetanse, finnes det egne standarder for redningsmenn, leger og sykepleiere.

Standard for redningsmenn

Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har i fellesskap i 2019 godkjent revidert nasjonal standard for redningsmenn innen luftambulansetjenesten, redningshelikoptertjenesten og SAR offshore. Standarden er en veiledende norm for operatøren.

Standarden beskriver krav til redningsteknisk- og medisinskfaglig kompetanse for redningsmenn innen luftambulansetjenesten, redningshelikoptertjenesten og SAR offshore og gir arbeidsgivere føringer for hvordan kompetansen i tjenesten skal bygges opp og vedlikeholdes. Standarden beskriver minimumskrav knyttet til seleksjon, utdanning, kompetanse og vedlikeholdstrening. I standarden er det referert til aktuelle regelverk som redningsmenn og arbeidsgivere må forholde seg til.

Nasjonal standard for luftambulanseleger og Nasjonal standard for flysykepleiere

Standardene (Luftambulansetjenesten HF, 2011, 2013) er vedtatt av styret i LAT HF. Hensikten med standardene er å bidra til at luftambulansetjenesten framstår med god og likest mulig kvalitet over hele landet. Helseforetak som har medisinsk ansvar ved baser med spesielt krevende oppgaver som standardene ikke tar hensyn til, forutsettes å definere høyere og mer spesifikke krav i samsvar med lovkravet om faglig forsvarlighet.

Standardene omtaler personlig egnethet, medisinskfaglige, flyoperative og redningsfaglige krav, samt helsekrav og fysiske krav. Et grunnleggende krav er kompetanse og erfaring innen anestesi- og intensivmedisin. For å vedlikeholde og utvikle sin kompetanse skal legene og sykepleierne ha regelmessig tjeneste ved anestesi- og intensivavdeling i tillegg til klinisk samarbeid med andre relevante spesialavdelinger.

Nasjonal standard for helsepersonell som transporterer syke nyfødte i luftambulansetjenesten

Standarden (Luftambulansetjenesten HF, 2016) er vedtatt av styret i LAT HF. Standarden er en veiledende norm for leger, sykepleiere og redningsmenn som utfører transport av syke/premature nyfødte barn i ambulanse/redningshelikopter og ambulansefly.

2.5 Avtalefestede ­forpliktelser

I tillegg til regelfestede krav til luftfart, helsetjenesten og arbeidsforhold, kan operatørene også være underlagt avtalefestede forpliktelser. Inngåtte avtaler/kontrakter kan inneholde krav som setter strengere standard enn den standarden som følger av regelverket. Dette kan være krav som gjelder ulike forhold ved tjenesten, herunder flysikkerhet, arbeidsforhold, miljø mv. Det finnes i dag flere eksempel på slike avtalefestede forpliktelser i gjeldene avtaler/kontrakter.