7 Modeller for framtidig organisering og drift av luftambulansetjenesten

I dette kapittelet beskrives aktuelle modeller for framtidig organisering og drift av den operative delen av luftambulansetjenesten, slik det går fram av mandatet:

• Dagens modell, herunder forbedringsmuligheter av denne
• Modell med offentlig drift
• Modell med drift av ideelle aktører

Mandatet åpner også for at andre modeller utover de ovennevnte kan vurderes.

Ekspertgruppen er bedt om å drøfte fordeler og ulemper med at det i dag er to forskjellige anbud, dvs. ett for ambulansefly og ett for ambulansehelikopter, samt drøfte fordeler og ulemper ved eventuelt å dele anbudene opp geografisk. Dette inngår i drøftingene om mulige endringer i dagens modell i avsnitt 7.2. I avsnitt 7.5 drøfter utvalget fordeler og ulemper med de ulike modellene. Utvalgets tilrådning går fram av avsnitt 7.6.

7.1 Dagens modell

For å sammenlikne modellene som er gitt i mandatet, er det viktig å tydeliggjøre de organisatoriske forskjellene mellom modellene. I dette avsnittet beskrives de organisatoriske egenskapene ved dagens modell.

7.1.1 Bestillerfunksjon, oppfølging og kontroll med operatørene

De regionale helseforetakene har sørge for-ansvaret for luftambulansetjenesten og vedtar basestruktur og dimensjonering av tjenesten, herunder budsjett. De regionale helseforetakene fastsetter gjennom oppdragsdokumentet et årlig oppdrag og bestilling til LAT HF med utgangspunkt i overordnede føringer og krav fra Stortinget og Helse- og omsorgsdepartementet, økonomiske rammer og faglige prioriteringer (jf. boks 7.1).

LAT HF er avtalepart med operatørene og ivaretar bestillerfunksjonen på vegne av de regionale helseforetakene.

LAT HF gjennomfører kontinuerlig kvalitets- og sikkerhetsrevisjoner, avholder oppfølgingsmøter i tråd med kontraktsfestet rapportering og har løpende kontakt med leverandørene for å følge opp at tjenestene leveres i henhold til avtale. Det går fram av kontrakten med leverandørene hvilke regler som gjelder hvis utførelsen av tjenesten ikke leveres i henhold til det som er avtalt.

7.1.2 Selskapsform og organisering av operatørene

Begge operatørene i luftambulansetjenesten er organisert som aksjeselskap; Norsk Luftambulanse AS og Babcock Scandinavian AirAmbulance AS. Begge selskapene har norsk AOC36, lisens og driftstillatelse i tråd med Luftfartstilsynets krav (Luftfartstilsynet, 2020), jf. avsnitt 2.3.

Krav til organisasjonen

Kravene til organisasjon innebærer at man som et minimum må ha et antall definerte nøkkelpersoner (Nominated Person) som er godkjent av Luftfarts­tilsynet for å inneha rollen som ansvarlig for sitt fagområde. Dette gjelder rollene som flygesjef (NPFO – Nominated Person Flight Operation), teknisk sjef (NPCA – Nominated Person Counting Airworthiness), treningssjef (NPCT- Nominated Person Crew Training), sjef bakkeoperasjoner (NPGO -Nominated Person Ground Operations) og ansvarlig leder (Accountable Manager). Disse nøkkelpersonene har et personlig ansvar for sitt fagområde overfor Luftfartstilsynet. Man må også ha en kvalifisert sikkerhetsleder (Safety Manager) og en samsvarsleder (Compliance Monitoring Manager)37.

Innenfor hvert ansvarsområde er det krav om å etablere og løpende oppdatere håndbøker som dokumenterer hvordan virksomheten skal drives. Strukturen for håndbøkene er gitt fra luftfartsmyndigheten, mens innholdet er selskapsspesifikt. Innenfor det flyoperative området utgjør håndbøkene et omfattende volum med én del som beskriver hvordan operasjonen generelt skal drives (OM-A: Operations Manual), én del som beskriver operasjon av den enkelte type luftfartøy (OM-B), og én del som inneholder kartmateriale for alle flyplasser som selskapet vil benytte (OM-C) og én del som beskriver trening (OM-D).

7.1.3 Anskaffelse, finansiering og drift av fly og helikopter

LAT HF er finansiert gjennom tilskudd fra de fire eierne beregnet ut fra baseplassering og aktivitet i den enkelte region. Kostnadene håndteres innenfor de økonomiske rammene som staten stiller til disposisjon for de regionale helseforetakene gjennom de årlige statsbudsjettene (jf. avsnitt 2.2.3).

Avtalen med operatørene omfatter en komplett tjeneste inkludert teknisk og operativ drift av luftambulansetjenesten. LAT HF stiller krav til materiellet (antall og type fly og helikopter) gjennom anbudsutlysningen.

Kontraktene med de to operatørene er delt i faste månedlige vederlag (personell/lønn, forsikring, kapitalkostnader, fortjeneste mv.) og variable vederlag (timeuttak, drivstoff mv.). Investeringskostnader til fly og helikopter inngår i kontraktsforpliktelsene og betalingen fordeles utover kontraktsperioden. Begge operatørene som har kontrakt i dag, leaser helikopter og fly.

Svingende valutakurs utgjør en økonomisk risiko for operatøren. Fly og helikopter med tilhørende deler er kostbare, og disse anskaffes hos utenlandske produsenter. Valutakursen som det enkelte operatørselskap legger til grunn, har innvirkning på tilbudene i anbudskonkurransen. Det vil være usikkerhet knyttet til tilbydernes anslag om framtidig valutakurs. Vedvarende svak kronekurs gjør tilbydernes utgifter større enn antatt, og en økning i utgifter på det som er handlet i f.eks. euro eller dollar.

Luftfartøy krever vedlikehold som dels avhenger av flytid og dels av kalendertid. Dette er nærmere beskrevet i boks 7.4. Teknisk vedlikehold omfatter daglig vedlikehold som skjer på den enkelte base. Tyngre vedlikehold skjer på verksted. Teknisk tilgjengelighet på basene er avhengig av tilgangen til reservehelikopter og –fly.

LAT HF anskaffer, eier og drifter medisinsk teknisk utstyr (MTU). Medisinsk teknisk verksted (MedTek) har ansvar for å vurdere nytt MTU, anskaffelser, vedlikehold og opplæring mv. Avvik som gjelder medisinsk innredning og MTU rapporteres både til operatør og MedTek. LAT HF er også rådgiver for de regionale helseforetakene om prehospitalt medisinsk teknisk utstyr, og er rådgivende eksperter for nasjonale, europeiske og internasjonale standardiseringsorganer.

7.1.4 Ansettelsesforhold, rekruttering og kompetanse mv. – operativt personell

Flyoperativt personell (piloter og redningsmenn) er ansatt hos operatørene NLA AS og BSAA AS. Lønns- og personalkostnader (inkl. pensjon) inngår i de økonomiske rammene for kontraktene med leverandørene. Både NLA AS og BSAA AS er tilknyttet arbeidsgiverorganisasjonen NHO Luftfart.

Et særtrekk innen luftfart er at det for flygende personell er bedriftsvise tariffavtaler (i andre bransjer er det mer vanlig med landsdekkende tariffavtaler). Ifølge NHO Luftfart er det mer detaljerte tariffavtaler på luftfartsområdet enn det som er vanlig i andre bransjer. Bedriftsansiennitet står sterkt i tariffavtalene når det gjelder opparbeidelse av lønn og rettigheter. Dette har blant annet sammenheng med at flyselskapene har høye kostnader i forbindelse med opplæring og utsjekk av nye piloter (jf. boks 7.5). Ansatte (piloter) som skifter flyselskap blir i utgangspunktet innplassert nederst på lønnsstigen i det nye selskapet, uavhengig av hvor mange års erfaring de har.

Pensjonsrettighetene er fastsatt av tariffavtaler. Piloter i BSAA AS har en aldersgrense for pensjon på 65 år. Pensjonsordningen er en innskuddspensjon med 5 pst. fra 0 til 7,1 G og 23,1 pst. fra 7 til 12 G. Piloter i NLA AS har en bedriftsavtalt pensjonsalder på 58 år, men har mulighet til å fly single-pilot operation fram til fylte 60 år etter gjeldende EASA krav. Fra pensjonsalder 58 eller 60 år utbetales pensjon etter en ytelsesordning fram til fylte 67 år. Fra 67 år utbetales pensjon fra en hybridpensjonsordning etter lov om tjenestepensjon. Redningsmann i NLA AS har ingen lovbestemt særaldersgrense, men har også en bedriftsavtale om pensjonsalder på 60 år og har samme pensjonsytelser som piloter.

Helsepersonell (leger og sykepleiere) er ansatt i helseforetakene der basene er lokalisert. Helseforetakene er tilknyttet Arbeidsgiverforeningen Spekter. Tariffavtaler og pensjon følger det som gjelder for spesialisthelsetjenesten for øvrig.

Arbeidstidsbestemmelser i ambulanseflytjenesten (FW)

Standardregelverket40 tilsier maksimalt 60 timer tjenestetid siste løpende sju dager, 110 timer tjenestetid siste løpende 14 dager, og 190 timer tjenestetid de siste løpende 28 dager. Med maksimalt 60 timer på sju dager vil et todelt skift-døgn bety arbeidsperioder på maksimalt fem dager. Et eventuelt oppdrag som medfører overtid ved akutt hendelse den femte dagen, ville ikke være mulig å gjennomføre innenfor standardregelverket, så i praksis vil kun en vaktperiode på fire dager eller færre gi nødvendig fleksibilitet i en slik tjeneste hvis det skal baseres på det felleseuropeiske regelverket.

BSAA AS har søkt dispensasjon om unntak fra standardregelverket. Gjeldende dispensasjon åpner for 90 timer tjenestetid de siste løpende sju dager, 96 timer tjenestetid de siste løpende 14 dager, og 190 timer tjenestetid de siste løpende 28 dager.

Ambulanseflytjenesten har i dag et 7-7-7-14 arbeidstidssystem. Med 7-7-7-14 forstås eksempelvis sju dager nattevakt – sju dager tjenestefri – sju dager dagvakt – 14 dager tjenestefri. I 14-dagers periode med tjenestefri legges periodisk trening og sertifikatsjekker inn hvert halvår. Dette tilsvarer et arbeidsår på 152 dager á 12 timer som gir et stipulert totalt årsverk på 1824 timer tjenestetid. BSL41 D 2-4 tillater maksimalt 2000 timer tjenestetid årlig, så ordningen åpner for fleksibilitet i form av å dekke ekstra vakter eller trening.

Drøye 40 pst. av flygerne tilknyttet ambulanse­fly­tjenesten bor ikke i nærheten av den basen de tjen­este­gjør på. Disse 40 pst. er henholdsvis pendlere og såkalt standby-flygere. Standby-flygere har ikke en fast base de tjenestegjør på, men benyttes til å dekke opp hull i vaktplaner ved samtlige baser eksempelvis ved sykdom, permisjoner, trening og vakanser mv. Spesielt basene i Finnmark er bemannet av pendlere42. Det er mange som pendler i tjenesten, ikke bare flygere, men også teknisk og medisinsk personell.43

Arbeidstidsbestemmelser i ambulansehelikoptertjenesten (RW)

Standardregelverket (BSL-D 2-4)44 tilsier maksimalt 2000 timer arbeidstid per kalenderår. Med arbeidstid forstås tjeneste om bord i luftfartøy med tilhørende for- og etterarbeid, beredskapstjeneste på base (vanlig vakt) og beredskapstjeneste utenfor base (typisk hjemmevakt). Tjeneste om bord i luftfartøy med tilhørende for- og etterarbeid teller 1:1 (100 pst.), beredskapstjeneste på basen minimum 2:1 (50 pst.) og beredskapstjeneste utenfor base 5:1 (20 pst.) sett opp mot årlig begrensning på 2000 timer. Det er krav om minimum sju dager fri fra hjemmebase per kalendermåned og minimum 96 dager fri fra hjemmebase per kalenderår. Arbeidsplaner skal gjøres kjent for en fire ukers periode minimum to uker før iverksettelse.

NLA AS har basert på standardregelverket (BSL-D 2-4), fått godkjent sine arbeids- og hviletidsbestemmelser gjengitt i Operasjonsmanualen (OM) kapittel 7. Normal turnus for crewmedlemmer er én uke beredskapstjeneste på base og tre uker fri, totalt 13 uker beredskapstjeneste på base per kalenderår. I tillegg har crew én uke beredskapstjeneste på base utenfor normal turnus, fire døgn for å dekke uttak av instruktører, to uker beredskapstjeneste utenfor base (bakvakt) og 12–15 treningsdager til simulator, trening for evakuering under vann45, operative samlinger, legesjekk, mv. De ansatte bor på basen med crewet sju døgn sammenhengende når de har beredskapstjeneste.

Mens man har beredskapstjeneste på base, har man begrensning på maksimalt 14 timer arbeid per siste 24 timer og/eller 30 timer arbeid på siste 72 timer. Arbeid forstås i denne sammenheng som tiden fra alarm på et flyoppdrag til én time etter landing eller tiden fra alarm på et biloppdrag til man har avsluttet etterarbeid etter retur til base med legebil. Videre har man maksimalt åtte timer flytid per 24 timer, 14 timer flytid per 48 timer, 30 timer flytid per sju dager, 60 timer flytid per siste 30 dager og 600 timer flytid per 365 dager. Det er sjeldent at det er flytid som gjør at man blir pålagt hvile. Det er i all hovedsak arbeidstid som er den begrensende faktor for pålagt hvile.

Crew i NLA AS har tildelt hjemmebase(er) hvor de utfører sine normale vakter, men pga. nasjonale bakvakter er alle kvalifisert til å gjøre beredskapstjeneste på alle baser der de har utsjekk på aktuell helikoptertype. En vesentlig andel av de ansatte defineres som pendlere med relativt lang reisevei til sin base.46

Rekruttering av operativt og teknisk personell

Informasjon som ekspertgruppen har fått fra operatørene, tilsier at det er god tilgang på både piloter og redningsmenn. BSAA AS har opplyst at de ved utlysning (i 2018) fikk søknad fra om lag 450 piloter. NLA AS har opplyst at de i forbindelse med utlysning til opptaksprøver i 2020 har fått søknad fra om lag 100 kvalifiserte piloter og 140 søkere til stillinger som redningsmenn. Rekrutteringssituasjonen for piloter vil også ha sammenheng med konjunkturer i luftfarten generelt.

Teknisk personell er en kritisk ressurs for å ivareta beredskapen. Flyteknikere har autorisasjon til å godkjenne arbeidet etter at flyene har hatt rutinemessig vedlikehold, samt når det oppstår feil med fly i drift. Det er knapphet på flyteknikere, både nasjonalt og internasjonalt. Ekspertgruppen har også fått opplyst at knapphet på flyteknikere er en utfordring for Luftforsvaret. Utdanningsdirektoratet opplyser at det er for få lærlingeplasser innenfor de ulike fagområdene for flyteknikere og dels få søkere innenfor enkelte områder av flymekanikerfagene.

Det tar normalt sju år, minimum fem år, å fullføre utdanningsløpet for å bli autorisert flytekniker. Ifølge Norsk Flytekniker Organisasjon viser tall fra 2019 at 40 pst. av dagens autoriserte flyteknikere i sivil luftfart kan velge å pensjonere seg innen 2025. Ekspertgruppen har fått innspill om at det i anbudet ikke ble stilt krav om at operatøren skal ha lærlinger i flyteknikerfaget. Dette oppfattes å være uheldig for rekrutteringssituasjonen.

7.1.5 Drift og samarbeid ved basene

Ansvaret for basedrift er regulert i avtaler mellom LAT HF, lokalt helseforetak og operatør. Basene omfatter hvilefasiliteter for vakthavende crew. For alle baser (unntatt to) har LAT HF leieavtale med huseier/flyplasseier og har stilt basene til disposisjon til operatørene. Fordeling av ansvar og driftsutgifter mellom operatøren og det lokale helseforetaket der basen er lokalisert, er regulert i egne avtaler.

Det er inngått samarbeidsavtaler mellom helseforetaket, operatøren og LAT HF med retningslinjer for operasjonelt samarbeid ved hver enkelt base. Avtalene beskriver ansvarsforhold og faglig og praktisk oppgavefordeling mellom partene. Avtalen er å betrakte som et felles kvalitetsdokument og skal innarbeides i partenes styringssystem. Ansatte ved basene skal være kjent med innholdet i avtalen.

På hver ambulansehelikopterbase er det et lederforum for å håndtere og koordinere lokal daglig drift bestående av basesjefspilot, ledende redningsmann, lokalmedisinsk leder, samt en baseleder som har det administrative lederansvaret for basen. Ifølge kontrakten har operatøren HMS-ansvaret for alle på basen inkludert medisinsk personell.

Ved hver ambulanseflybase har BSAA AS en base­leder i 25 pst. stilling (en av teknikerne) som har det administrative lederansvaret ved basen og en base commander (pilot). Det er medisinsk leder og avdelingssykepleier ved samtlige baser. Det gjennomføres regelmessige basemøter som normalt er åpne for alle piloter, teknikere og helsepersonell som har tilknytning til basen.

Hendelser og avvik fra beredskaps- og responstidskrav skal innrapporteres i henhold til den enkelte parts avtaler, jf. avsnitt 6.3.1.

7.1.6 Utvikling av luftambulansetjenesten – forskning og innovasjon

Forskning er en av fire lovpålagte hovedoppgaver for sykehusene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 og helseforetaksloven §§ 1 og 2. Medisinsk og teknologisk forskning vil gi mer evidensbasert kunnskap med betydning for utvikling av de prehospitale behandlingsmulighetene. Forskning skjer ved universiteter, helseforetak og de nasjonale kompetansetjenestene. Det tildeles årlig et øremerket, delvis resultatbasert tilskudd til de regionale helseforetakene, som lyses ut og tildeles etter søknad på bakgrunn av kriterier som kvalitet og nytte, samt eventuelle regionale prioriteringer. De regionale helseforetakene prioriterer i tillegg selv midler til forskning innenfor basisrammen. Helse- og omsorgsdepartementet øremerker forskningsmidler gjennom Norges forskningsråd, blant annet til helsetjenesteforskning. I tillegg er private og ideelle aktører viktige bidragsytere til forskning på prehospital akuttmedisin.

SNLA (jf. boks 7.7) er en ideell aktør og den største bidragsyteren blant private/ideelle aktører innen forskning og utvikling på prehospital akuttmedisin. SNLA har samarbeidsavtaler med universitets­sykehus i alle helseregioner og med flere universiteter. Innspill fra flere helseforetak peker på at SNLA er en viktig bidragsyter gjennom finansiering av forskningsprosjekter. Det er viktig at bidraget samsvarer med helsetjenestens behov og prioriteringer. SNLA peker i sitt innspill til ekspertgruppen på at samarbeidet mellom dem, helsetjenesten og operatørvirksomheten er nødvendig for å utvikle luftambulansetjenesten. Ifølge SNLA ville flere av forsknings- og utviklingsprosjektene være vanskelig å få til uten eierskapet til operatørselskapet. Eksempler på nyvinninger som er muliggjort gjennom samarbeidet med operatørselskapet NLA AS er GPS-ruter for instrumentflygning i dårlig sikt, værkamerasystemet HemsWX som gjør det lettere å avgjøre om det er forsvarlig å fly, simulatortrening for luftambulanseleger og utviklingsarenaen Camp Torpomoen (årlig treningsuke for leger, piloter, redningsmenn og andre samarbeidspartnere som får øve på kompliserte scenarioer i luftambulansetjenesten).

7.2 Mulige endringer i dagens modell

I kapittel 5 og 6 har ekspertgruppen identifisert utfordringer knyttet til dagens organisering av luftambulansetjenesten. I dette avsnittet drøfter ekspertgruppen mulige endringer i dagens modell som kan gi forbedringer på disse områdene, særlig knyttet til anbudsordningen. I tillegg er det omtalt tiltak for forbedring av kommunikasjon, kvalitet og ledelse i luftambulansetjenesten.

De regionale helseforetakene har, som omtalt i avsnitt 5.2.7, også gjort en evaluering av prosessen med anskaffelse av ambulansefly. Evalueringsrapporten viser til LAT HF og Sykehusinnkjøp HFs anbefalinger til neste anskaffelse; jf. avsnitt 5.2.3. Oppsummert angir rapporten fra de regionale helse­foretakene følgende hovedpunkter for læring:

• Utfordringer og muligheter forbundet med konkurranseutsetting av luftambulansetjenester må utredes i god tid før neste anskaffelse.
• Alle aktørers roller og ansvar må tydeliggjøres i planleggingen av anskaffelsesprosessen. Dette gjelder også eiere og styret for LAT HF. Rollen som styringsgruppe bør holdes adskilt fra styrets ansvar. Styringsgruppe for anskaffelsen bør settes sammen basert på kompetansekriterier.
• Tidsplan for anskaffelsesprosessen må fast­legges så tidlig som mulig. Det må sikres nødvendig tid for forankring av anskaffelsesstrategi og kvalitetssikring og sluttføring av kravspesifikasjon.
• Strategiske valg og konsekvenser av kravspesifikasjon skal belyses og kvalitetssikres kostnadsmessig.
• Anskaffelsens kompleksitet må reflekteres i helhetlige risikovurderinger gjennom alle faser, fra strategiutforming til implementering av ny leverandør. Risikovurderinger forankres i styringsgruppen og forelegges styret for LAT HF og eierne.
• Om det skal legges til grunn virksomhetsoverdragelse eller ikke og følgene av dette, må utredes grundig i en risikokontekst i strategifasen av anskaffelsen. Herunder må risiko for å miste verdifull og kritisk kompetanse og erfaring vurderes særskilt.
• Alle juridiske vurderinger skal dokumenteres skriftlig.
• Kontraktsutformingen må søke å forbygge at operatører ved et skifte ikke kommer i en situasjon hvor utenforliggende forhold vanskeliggjør kontraktoppfyllelse for partene.
• Anskaffelsesdokumentene (kontrakten) må underbygge forutsetningen om samarbeid mellom avtroppende og påtroppende leverandør. Det må videre legges vekt på insitament og/eller sanksjonsmuligheter for avtroppende og ny leverandør ved overføring av oppgaver, spesielt for samfunnskritiske funksjoner, herunder opp­læring og overgang av personell.
• Ved operatørbytte må det legges til rette for gradvis utfasing/innfasing av ny operatør gjennom en lengre periode.
• Flere leverandører av tjenestene ville kunne virke risikoreduserende. Den vedtatte base- og flystruktur bør vurderes slik at tilbud kan inngis for en tjeneste med flere leverandører.

7.2.1 Vurdering av videreføring av arbeids­betingelser for operativt ansatte

Spørsmålet om adgangen til å stille krav om virksomhetsoverdragelse har stått sentralt for ekspertgruppen. Det vi si om LAT HF hadde hatt adgang til på forhånd å sette som vilkår at de prinsippene som gjelder for reglene om virksomhetsoverdragelse, også skulle gjelde for anbudet. Hovedspørsmålet har vært om det ville vært adgang til å ha som en forutsetning for å inngi tilbud at de som er i tjenesten i dag, skulle har rett til å fortsette i sitt arbeid på samme vilkår som tidligere.

Anskaffelsen gjaldt etter konkurransegrunnlaget47 punkt 1.3: «en komplett operasjon av aktuelle luft­ambulanse­tjenester for fly, inkludert anskaffelse og drift av ambulansefly, bemanning, vedlikehold, beredskap, utstyr, trening etc.» Både organisering, luftfartøy og bemanning var konkurranse­para­metere som tilbyderne konkurrerte på.

Det ble ansett som usikkert om det på tidspunktet for kunngjøring ville foreligge en virksomhetsoverdragelse i arbeidsmiljølovens forstand, og det ble derfor tatt forbehold om dette i konkurransegrunnlaget punkt 3.5:

«Overføring av oppgavene fra eksisterende operatør til ny operatør vil kunne utgjøre en virksomhetsoverdragelse i henhold til arbeidsmiljøloven, og vil kunne medføre at leverandøren ved kontraktstildelingen blir bundet av de rettigheter og plikter som følger av arbeids­miljølovens kapittel 16, Arbeidstakers rettigheter ved virksomhetsoverdragelse. I så fall vil leverandøren være ansvarlig for etterlevelse av disse reglene.»

Rettssaker som gjelder virksomhetsoverdragelse

Det har vært to rettssaker i etterkant av anskaffelsene som gjelder spørsmålet om virksomhetsoverdragelse, jf. avsnitt 5.1.4. og 5.2.4.

I en dom i Nord-Troms tingrett kom tingretten til at Babcocks overtakelse av ambulanseflykontrakten og 91 piloter fra tidligere operatør var en virksomhetsoverdragelse. Retten la vekt på at pilotenes virksomhet i Babcock i all hovedsak er den samme som tidligere, arbeidstidsordningen er den samme, kunden er den samme, og pasientene som betjenes kom fra det samme geografiske området. Det ble også lagt vekt på at Babcock bruker de samme hangarene, og at flygerne har de samme bofasilitetene som før.

I en dom i Oslo tingrett som gjaldt helikopteranskaffelsen, konkluderte retten med at NLA AS’ overtakelse av sju (av 12) piloter og 11 (av 13) redningsmenn ikke var en virksomhetsoverdragelse. Retten la særlig vekt på at det ikke ble overført tunge driftsmidler, og at de ansatte måtte tilegne seg ny kompetanse basert på nye helikoptre med tilhørende trening og teknologisk utvikling, samt endringer i driften.

Saken ble anket til Borgarting lagmannsrett som bl.a. under henvisning til en ny dom fra EU-domstolen, kom til et annet resultat enn tingretten. Lagmannsretten mente at vilkårene for å anse overdragelsen som en virksomhetsoverdragelse var oppfylt, selv om NLA AS ikke overtok helikoptrene. Det ble lagt vekt på at hoveddelen av den høyt spesialiserte arbeidsstyrken ble overtatt, og at virksomheten på basene fortsatte uten tidsmessig avbrudd av betydning. Også landingsplasser, boligbygg og hangarer ble overført. Lagmannsretten konkluderte med at virksomhetens art både innholdsmessig og geografisk var den samme som før, og ble levert til de samme helseforetakene.

Rettslige vurderinger i forkant av anskaffelsene

I arbeidet med ambulanseflyanskaffelsen framkom det at det var juridisk risiko knyttet til å kreve virksomhetsoverdragelse/overføring av personell på like eller bedre betingelser. Det var to grunner til dette. For det første at det ikke var mulig å si sikkert om virksomhetsoverdragelse ville utløses etter arbeidsmiljølovens kapittel 16 før etter kontraktsinngåelse og faktisk kunnskap om hvordan ny operatør velger å løse oppdraget. For det andre var det usikkerhet om hensynet til likebehandling og reell konkurranse ville bli godt nok ivaretatt dersom en likevel satte krav om virksomhetsoverdragelse eller overføring av personell på like eller bedre betingelser. Dette er viktig både når det gjelder lov om offentlige anskaffelser og EØS-retten (Luft­ambulansetjenesten HF, 2018). Sykehusinnkjøp HF innhentet to juridiske betenkninger om adgangen til å stille krav om virksomhetsoverdragelse.

Den første utredningen, Anbudskonkurranse for luftambulansetjenester – vurdering av reglene om virksomhetsoverdragelse48, omhandler spørsmålet om ambulansehelikopteranskaffelsen skal anses som en virksomhetsoverdragelse etter arbeidsmiljøloven. Konklusjonen her var at det ikke var mulig å fastslå dette sikkert før konkurransen var gjennomført. Denne utredningen ble også lagt til grunn for ambulanseflyanskaffelsen året etter.

På bakgrunn av kritikk mot at det ikke ble satt krav om virksomhetsoverdragelse/overføring av personell på like eller bedre betingelser i ambulanseflyanskaffelsen, ble det innhentet en ny skriftlig omfattende og grundig juridisk betenkning49. Konklusjonen i betenkningen var at det ville ha «innebåret en ikke ubetydelig risiko for rettslig utfordring dersom det var stilt krav om virksomhetsoverdragelse».

Det er senere skrevet andre rettslige betenkninger om dette spørsmålet hvor konklusjonene spriker.

Ekspertgruppens vurdering

Hvorvidt det foreligger en virksomhetsoverdragelse etter arbeidsmiljøloven, beror på en samlet vurdering av en rekke faktorer som etter EU-domstolens praksis er relevante. Det kan derfor på forhånd være vanskelig å konstatere om vilkårene vil bli oppfylt. I alminnelighet vil dette først kunne konstateres i ettertid når man sammenlikner den samlede utførelsen av oppgavene fra tidligere leverandør med den nye. Men anbudskravene kan være slik beskrevet at det kan ligge til rette for at det i ettertid blir bedømt som en virksomhetsoverdragelse. Men som det framgår av dommene det er henvist til ovenfor, beror avgjørelsen av spørsmålet på vanskelige juridiske avveininger.

For å eliminere den tvil som kan foreligge, kan det reises spørsmål ved om det i anbudsinnbydelsen kan stilles krav om at personalet skal ha rett til å følge med over til ny leverandør på samme vilkår som tidligere.

De betenkningene som er skrevet om dette, har tatt utgangspunkt i at et krav om å anvende reglene om virksomhetsoverdragelse må vurderes i lys av arbeidsrettslige prinsipper og generelle anskaffelsesrettslige og EØS-rettslige prinsipper. EØS-avtalens grunnleggende prinsipper om fri bevegelse av varer, tjenester, personer og kapital må ivaretas i anskaffelsen.

Det som særlig er vurdert, er reglene om etableringsrett i EØS-avtalens artikkel 31 (som gjelder retten til etablering av virksomhet i andre medlemsstater) og artikkel 36 (som gjelder fri bevegelse av tjenester). Det avgjørende for disse regelsettene er om et krav om overtakelse av personell forfølger et lovlig og allment hensyn, om det er egnet til å ivareta dette hensynet, at det ikke er mer tyngende enn nødvendig for å nå formålet, og at det er forholdsmessig.

Dersom det hadde foreligget en særregulering av dette spørsmålet i EU-retten, ville vurderingen av disse kriteriene blitt enklere. I yrkestransportlova § 8 andre ledd og i jernbaneloven § 8d er det regler som er hjemlet i kollektivtransportforordningen (forordning nr. 1370/2007). I Yrkestransportlova § 8 andre ledd heter det:

«Reglane i arbeidsmiljøloven §§ 16-2 til 16-7, om arbeidstakarane sine rettar ved overdraging av verksemd gjeld tilsvarande når løyvet blir tildelt ved konkurranse, dersom verksemda etter konkurranse blir driven med same type transportmiddel som før.»

Det kan reises spørsmål om dette er en spesial­regel på kollektivtransportområdet, eller om det er et uttrykk for et generelt prinsipp om beskyttelse av arbeidstakernes stilling. Ekspertgruppen heller til at den sistnevnte forståelsen er den rette, men konklusjonen på dette punktet er ikke avgjørende for utvalget.

Ved vurderingen av om et slikt vilkår er egnet, nødvendig og forholdsmessig, konkluderes det i betenkningen fra Wikborg, Rein & Co. (mai 2018) med at det er tvilsomt om disse vilkårene er oppfylt. Det reises spørsmål om et krav om virksomhetsoverdragelse kan bli sett som en beskyttelse av eksisterende leverandør mot konkurranse ved at dennes arbeids­avtaler må legges til grunn av konkurrentene, og ikke som bestemmelser om minstelønn og sosial beskyttelse.

Ekspertgruppen har gjennomgått de skriftlige innspillene fra aktørene, de ulike rettslige betenkningene, de avsagte dommene og foretatt en egen vurdering av gjeldende rettstilstand. Gruppen er kommet til at det ville vært adgang til å stille som en forutsetning i anbudsinnbydelsen at de som arbeidet i den operative del av tjenesten skulle få videreført sine arbeidsbetingelser, uavhengig av kriteriene for hva som anses som en virksomhetsoverdragelse etter arbeidsmiljøloven § 16-1.

Ekspertgruppens syn er at anskaffelsesregelverket gir oppdragsgiveren et handlingsrom for hvilke krav og kriterier som kan stilles i anskaffelsesprosessen. Oppdragsgiveren skal få en ytelse som er i samsvar med de behovene som ønskes oppfylt. Det er derfor ikke arbeidsrettslige betraktninger eller sosiale hensyn som ligger til grunn for ekspertgruppens oppfatning. Ekspertgruppen mener at vilkåret om videreføring er nødvendig og ønskelig for å oppnå en trygg ambulansetjeneste i en risikofylt virksomhet. Betydningen av ikke å rive opp i samarbeidsforholdene som er opparbeidet, er understreket av en rekke instanser og organisasjoner.

For både helikopter- og flyvirksomheten utvikler det seg løpende et tett samarbeid mellom dem som driver operatørvirksomheten og helsepersonellet. Dette går ikke bare på den praktiske utførelsen av tjenesten, men like mye på den tilliten og den tryggheten som helsepersonellet opparbeider til flygere og redningsmenn. Ambulansetjenesten må ikke sjelden utføres i en hastesituasjon under vanskelige lys- og værforhold og hvor risikoen for pasientene og personellet, dersom det skjer feil, er betydelig. Det tar tid å opparbeide slik trygghet og tillit, og det vil ved et nytt anbud kunne være en lengre periode før et tilsvarende samarbeid kan utvikles. Gitt tjenestens art, vil dette kunne svekke helseberedskapen i perioden. Det er også en del av vurderingen at trygghet ved flyvning også betinger full oppmerksomhet om arbeidsutførelsen og ikke om jobbtrygghet og lønnsvilkår. Flere av dem som har uttalt seg til ekspertgruppen, har pekt på denne problemstillingen som også oppstår lenge før anbudet løper ut. Mange av de institusjonene og organisasjonene som har gitt skriftlige innspill til ekspertgruppen, har understreket at tjenesten er avhengig av kunnskap, tillit og opparbeidede samarbeidsforhold.

Det er disse hensynene som begrunner at det kan inntas som krav i anbudet at de som arbeider i den operative delen av tjenesten skal ha sikkerhet for at de kan fortsette i virksomheten på i det vesentlige samme vilkår som tidligere. Vilkåret svekker riktignok konkurransen i noen grad, og kan gi fordeler til den operatøren som utfører tjenesten og større (internasjonale) selskaper som kan oppnå de mest konkurransedyktige prisene på materiell. Ekspertgruppen mener imidlertid at det er nødvendig av sikkerhetsmessige hensyn at tryggheten for videreføring av arbeidsforholdet er sikret. Disse hensyn er av en så tungtveiende karakter at de oppfyller de kravene EU-retten stiller.

Dette er også vektlagt av Justis- og beredskapsdepartementet i konkurransegrunnlaget for redningshelikoptertjenesten på Svalbard (januar 2021):

«Irrespectively of how a change of service provider is considered in relation to the Working Environment Act, the Service Provider shall offer employment to personnel employed by the existing service provider (hereinafter, 'Existing Personnel') in connection with the provision of the helicopter Service at Svalbard.»

Siden det kan være aktuelt at de som er i tjenesten skal integreres i en ny organisasjon, må det være et visst, men begrenset, spillerom i anbudsinnbydelsen for mindre endring i vilkårene for å tilpasse dem til en eventuell ny operatør og til dem som arbeider i denne virksomheten fra før.

De betraktningene som er nevnt ovenfor om flygere og redningsmenn, vil et stykke på vei også gjelde for teknisk personell. Rekrutteringssituasjonen, jf. avsnitt 7.1.4, kan tilsi at videreføring av arbeidsbetingelsene også for teknisk personell kan være nødvendig av sikkerhetsmessige hensyn. I tillegg kommer at hvis det flygende personellet kan beholde sine arbeidsavtaler, vil vilkårene for å anse overføringen som en virksomhetsoverdragelse være oppfylt for det tekniske personellet.

7.2.2 Forbedringer i anskaffelsesprosessen

Ekspertgruppen har i avsnitt 5.4 gitt en oppsummering av sine vurderinger av anskaffelsesprosessene mv. i gjeldende kontraktsperiode. Der er det pekt på flere forhold som bør vurderes og forbedres med tanke på eventuelle senere anskaffelser, jf. også avsnitt 5.2.7.

Strategifasen og arbeidet med kravspesifikasjonen

Kravspesifikasjonen som ligger til grunn for anbudskonkurransene, blir utarbeidet 2 ½ til 3 år før kontraktsoppstart. Med varigheten på dagens kontrakter setter den premissene for leveransen de neste inntil 12 ½ til 13 årene. Det er derfor vesentlig at arbeidet med kravspesifikasjonene vektlegger både strategiske behov for utvikling av tjenesten og erfaringer fra tidligere anskaffelser, herunder driftserfaringer gjennom kontraktsperioden.

Ekspertgruppen har fått innspill fra enkelte medisinske fagmiljøer som mener det er for lite oppmerksomhet om den medisinske delen i kravspesifikasjonene50. Selv om det blir lagt til rette for dialog og mulighet for innspill til anbudsgrunnlaget, er det en opplevelse av at det blir for lite påvirkningsmuligheter fra de medisinske miljøene underveis i anbudsprosessen fram til kravspesifikasjonen er ferdigstilt. Tilsvarende har ekspertgruppen fått innspill på at det bør være mer vekt på operativ kompetanse i alle faser i anbudsprosessen.

Ekspertgruppen har også fått innspill som tilsier at det er behov for å klargjøre de regionale helseforetakenes rolle i strategiprosessen, herunder tydeliggjøre hvilke faglige rammer og forutsetninger som skal legges til grunn. Risiko- og sårbarhetsvurderinger av ulike alternativer sett opp mot økonomiske rammer og prioriteringer bør tydeliggjøres i framtidige strategiprosesser.

LAT HF har også pekt på at det er behov for å bruke mer tid på strategiprosessen før anskaffelsene og at funn og avvik fra siste års kvalitets- og sikkerhetsrevisjoner av leverandørene hadde vært et viktig fundament for å utarbeide en bedre kravspesifikasjon (jf. avsnitt 5.1.3).

Gjennomføring av anskaffelsen

Både ambulansehelikopter- og ambulanseflyanskaffelsen ble gjennomført i henhold til prosedyren konkurranse med forhandling. Ekspertgruppen har drøftet erfaringene fra anskaffelsen med sivile redningshelikoptertjenester (jf. kapittel 4), som blant annet har benyttet prosedyren konkurransepreget dialog. Gjennom en konkurransepreget dialog vil mulige tilbydere og oppdragsgiver kunne ha åpen dialog om kravspesifikasjon og kravene som skal settes, før dette besluttes endelig. Særlig vil dette kunne bidra til å fastsette de riktige kvalitetskravene. Konkurransepreget dialog er imidlertid en mer ressurskrevende prosedyre.

Etter at kravspesifikasjonen er ferdig, bør det gjennomføres en egen vurdering der særlig kostnadsdrivende krav identifiseres og vurderes opp mot nytten, ifølge LAT HF og Sykehusinnkjøp HF (jf. avsnitt 5.2.3).

Ekspertgruppen har også sett hen til Danmark, som utlyste ny konkurranse på ambulansehelikoptertjenester høsten 2020. Konkurransen har mange likhetstrekk med den siste konkurransen som ble gjennomført i Norge. Tildelingskriteriene i den danske konkurransen er pris, kvalitet og reliabilitet for operasjonen. I Norge ble kriteriene delt inn i pris og kvalitet, men under tildelingskriteriet kvalitet gjenfinnes mange av de samme kravene som er plassert i kriteriet reliabilitet for operasjonen i den danske konkurransen. Under hvert av kriteriene er det flere enkeltstående evalueringskrav og obligatoriske krav. Her er det i begge konkurransene en kombinasjon av tekniske og funksjonelle krav. I de norske konkurransene var det en mer detaljert undervekting. Dette bidrar til større forutberegnelighet for tilbydere, men dette begrenser samtidig fleksibiliteten og handlingsrommet til oppdragsgiver.

NLA AS har i innspill til ekspertgruppen vist til at det i inneværende kontraktsperiode er noe ulik innretning på kontraktstrukturen for ambulansehelikoptertjenesten i Norge og Danmark. For eksempel er beredskapskravet i den danske kontrakten fastsatt i prosent uten definerte unntak. Innenfor rammene av funksjonskravene er det opp til operatøren hvordan tjenesten leveres og hvilke ressurser som kreves. I den norske kontrakten er beredskapskravet 100 pst., men med definerte unntak, herunder tid for planlagt og uforutsett vedlikehold. Dette gir mindre spillerom for tilpasning og utvikling mens kontrakten løper.

Ekspertgruppen legger til grunn at disse forholdene blir vurdert ved eventuelle framtidige anbudsprosesser og at generisk plan for anskaffelser (jf. kapittel 5) blir gjennomgått og justert særlig med hensyn til involvering fra de regionale helseforetakene (eiere) og representanter fra ulike fagmiljøer som brukere av tjenestene.

Ekspertgruppen mener videre at det bør vurderes hvordan man kan få større handlingsrom og fleksibilitet i evalueringen ved at man i noe mindre grad gir detaljerte vekter for krav i konkurransene. Det bør ses hen til om det er erfaringer både fra den danske konkurransen og fra anskaffelser i justissektoren som det kan være hensiktsmessig å benytte i framtidige norske konkurranser. Eksempelvis hvordan forhandlinger gjennomføres og hvilken evalueringsmetodikk som benyttes.

Ekspertgruppen mener også det bør være systemer for erfaringslæring ved gjennomføring av anbudsprosesser og implementering og oppfølging av kontrakter. Ekspertgruppen legger til grunn at disse forslagene nødvendiggjør at LAT HF blir styrket. Dette er nærmere omtalt i avsnitt 7.2.10.

7.2.3 Krav i kontrakten om gradvis overføring av baser ved operatørbytte

En viktig erfaring fra operatørbyttet i ambulanseflytjenesten i 2019, er at det må være en kontraktfestet forpliktelse om hvordan overføring av tjenesten til en eventuell ny operatør skal skje. Dette er også framhevet i innspill fra BSSA AS (jf. avsnitt 5.3).

Ekspertgruppen mener at ved framtidige operatørbytter i tjenesten, skal ny operatør overta én og én base, fordelt over en lengre tidsperiode. Overtakelsen må skje på ordinær ukedag, på dagtid og i den lyse årstiden. Ekspertgruppen støtter konklusjonene fra LAT HFs evalueringsrapport (jf. avsnitt 5.2.4) om at det i framtidige avtaler må beskrives så konkret som mulig hvordan overgang til ny kontraktsperiode og eventuelt bytte av operatør skal foregå, og hvilke sanksjoner som gjelder hvis det er avvik fra dette. Krav og føringer må være realistiske og gjennomførbare for både avtroppende og påtroppende operatør. Hvis anbudsinnbydelsen stiller krav om at personalet skal ha rett til å følge med over til ny leverandør på samme vilkår som tidligere, må det sikres tilstrekkelig tid for opplæring og utsjekk for piloter og redningsmenn, samtidig som beredskapen opprettholdes hos avtroppende operatør.

7.2.4 Vurdering av kontraktlengde mv.

Flere innspill til ekspertgruppen har pekt på at lengden på kontraktene setter begrensninger for utvikling og fleksibilitet i tjenesten (jf. avsnitt 6.2.4). Samtidig er det flere innspill som legger vekt på at anbudsprosesser er tidkrevende og tar oppmerksomhet fra utvikling av tjenesten og at hensynet til å sikre stabilitet og kontinuitet i tjenesten tilsier at kontraktene bør ha en viss varighet. Operatørene må gjøre store investeringer i materiell som normalt avskrives over 20 år. Kortere kontrakter kan derfor også gi høyere kostnader. Det er med andre ord hensyn som trekker i ulike retninger.

De nåværende kontraktene LAT HF har med operatørene har en varighet på seks år pluss opsjoner. Kontrakten for ambulansehelikoptertjenester har opsjon på inntil fire år ekstra (to+to år), totalt inntil ti år. Kontrakten for ambulanseflytjenester har opsjon på inntil fem år ekstra (to+tre år), totalt inntil elleve år.

Ekspertgruppen har i sine drøftinger av spørsmålet om kontraktlengde også sett hen til Danmark, som i forbindelse med anbudskonkurransen som ble utlyst høsten 2020, har lagt opp til en tidsubegrenset kontrakt (jf. boks 3.2). Ved lange kontraktsperioder er det risiko for at det kan bli en monopolsituasjon, ved at alternative operatører faller ut av markedet før eventuelle senere konkurranser. Ekspertgruppen har lagt vekt på at det er viktig å sikre stabilitet og kontinuitet, som også gir de beste vilkårene for utvikling av tjenesten. Dette tilsier at hyppige anbuds­prosesser bør unngås. Samtidig bør det vurderes å utarbeide kontrakter som har noe mer fleksibilitet enn i dag, noe som kan åpne for å vurdere noe lengre varighet på kontraktene.

Ekspertgruppen ser at særskilt store endringer i valuta i kontraktsperioden kan få uheldige konsekvenser for tilbyder eller oppdragsgiver. Ekspertgruppen anbefaler derfor at det vurderes å innta regulering i kontrakten som åpner for at avtalte priser kan valutajusteres etter en gitt modell ved særskilt høye valutasvingninger.

7.2.5 Vurdering av fordeler og ulemper med oppdeling av anbudene

Ekspertgruppen er bedt om å vurdere fordeler og ulemper med at det er to forskjellige anbud, dvs. ett for ambulansehelikopter og ett for ambulansefly, samt vurdere fordeler og ulemper ved eventuelt å dele anbudene opp geografisk. Ekspertgruppen er også bedt om å vurdere konsekvensene av en monopolsituasjon i tjenesten.

Anbudsprosesser er ressurskrevende både for oppdragsgiver og leverandører. Slik sett kunne man tenke seg at prosessene kunne samordnes i ett felles anbud. Som omtalt i kapittel 5, er anbud i luftambulansetjenesten komplekse prosesser og det stilles forskjellige krav til operatører og materiell for henholdsvis ambulansehelikopter- og ambulanseflytjenesten. Ekspertgruppen mener derfor det ville være lite hensiktsmessig å håndtere dette som én felles anbudsprosess.

Spørsmålet om eventuelt å dele anbudene opp geografisk og konsekvensene av en monopolsituasjon drøftes med utgangspunkt i det overordnede spørsmålet om det skal være én eller to operatører innenfor de to delene av tjenesten.

7.2.6 Vurdering av én eller to operatører i ambulansehelikoptertjenesten

Det er fra flere hold trukket fram at det vil redusere risiko og sårbarhet å ha to operatører i ambulanse­helikopter­tjenesten51. I strategiprosessen før siste anskaffelse ble det framhevet at det var sterkt ønskelig med flere operatører. Dette ble blant annet begrunnet med at tjenesten har vist seg å være sårbar ved arbeidskonflikter, tap av godkjenninger, generelle problemer med en flytype eller uforutsette feil på beredskapshelikopter. Flere operatører i tjenesten vil være et viktig tiltak for å sikre robusthet og fleksibilitet i tjenesten (redundans). Erfaringer tilsier også at to operatører gir en dynamikk som bidrar positivt til kvalitetsutvikling i tjenesten.

En situasjon med én operatør vil være uheldig av hensyn til konkurranse ved framtidige anbud, utvikling av kvalitet i tjenesten og sårbarhet ved arbeidskonflikter, tap av godkjenninger eller andre større avvik. Fordelen med å ha én operatør, er at det er lettere å oppnå standardisering og harmonisering på områder der dette er ønskelig. Det er også mindre ressurskrevende å administrere oppfølging, kontroll og revisjon med én operatør.

En tjeneste med to operatører vil gi høyere kost­nader. Ved forrige anbud ble det i konkurranse­grunnlaget åpnet for å velge to operatører i tjenesten. De regionale helseforetakene satte imidlertid som forutsetning at de totale kostnadene for hele tjenesten ikke økte med mer enn én prosent. Prisforskjellen ved å velge to deltilbud var 7,22 pst. (jf. avsnitt 5.1.2).

Så langt ekspertgruppen erfarer, var kostnadshensynet avgjørende for at det ble valgt én operatør for alle baser i inneværende kontraktsperiode. Dette har ført til at det nå i praksis er en monopolsituasjon for ambulansehelikoptertjenesten. Det har likevel vært mulig å ivareta ekstraordinært ressursbehov blant annet i forbindelse med koronapandemien, og operatøren har utvidet driften med ytterligere én base (Kirkenes, sommeren 2020). Forsvarets helikoptre har også bidratt som beredskapsressurs. I tillegg er det i Norge et godt fungerende marked med både nasjonale og internasjonale helikopteroperatører som har gjort det mulig å leie ekstra helikopter.

Ekspertgruppen mener at hensynet til robusthet i tjenesten tilsier at det ved eventuelt framtidige kontrakter bør vurderes på nytt om det bør være to operatører i ambulansehelikoptertjenesten. Det bør som minimum gjennomføres risiko- og sårbarhetsanalyser som grunnlag for valg av én eller to operatører, samtidig som valget må avveies med hensyn til merkostnadene som følger av å ha flere operatører.

Ekspertgruppen har også drøftet om det ved valg av to operatører i tjenesten bør være ulik tidshorisont på kontraktene. Dette ville innebære at det blir både hyppigere og flere anbudsprosesser og ekspertgruppen vil ikke tilrå ordninger som vil medføre at tjenesten nærmest kontinuerlig har anbudsprosesser på gang.

Spørsmålet om å dele anbudene opp geografisk ble også drøftet i strategiprosessen ved forrige anbudsrunde, i lys av ønsket om to operatører i tjenesten. Ut fra et overordnet risiko- og sårbarhetshensyn var vurderingen at operatøransvaret burde fordeles slik at det ble nasjonal spredning av operatøransvaret. Dersom én operatør skulle få forbud mot å fly eller gå konkurs, ville det da ikke ramme hele helseregioner/landsdeler. Flere operatører i hver helseregion vil imidlertid kunne medføre medisinskfaglige utfordringer ved at operatørene har ulike flyoperative systemer. En slik løsning kan også bidra til ytterligere kostnadsøkning som følge av at operatørene måtte spre virksomheten over hele landet.

De medisinske lederne i helseforetakene mente det ville være en faglig fordel med én operatør i den enkelte helseregion; å ha bare én samarbeidende organisasjon og én operativ ledelse å forholde seg til. Ekspertgruppen støtter vurderingen om at operatøransvaret, ut fra medisinskfaglige hensyn, i størst mulig grad bør følge helseregionene hvis man velger en løsning med to operatører.

7.2.7 Vurdering av antall helikoptertyper i tjenesten

I sistnevnte strategiprosess ble det vurdert som en stor fordel å ha en differensiert helikopterflåte. Det ble vist til erfaringer med daværende kontrakt som omfattet to helikoptertyper. Det kan tidvis oppstå forhold ved den ene helikoptertypen som innebærer ekstra (og tidkrevende) inspeksjoner, begrensninger eller flyforbud for hele helikoptertypen. Regionene og basene har også ulike medisinske kapasitetsbehov, avstander og tilgang på øvrige ressurser. Vurderingen var at en tredeling av helikoptertyper og større differensiering av helikoptertyper i den enkelte region, ville bidra til å redusere slik risiko, selv om det ut fra standardiseringshensyn ville være gunstig at tjenesten i størst mulig grad benytter samme type helikopter. Det ble også vurdert å være behov for å øke antall reservehelikopter sammenliknet med daværende kontrakt som hadde to (ett per operatør).

I nåværende kontrakt ble det valgt tre ulike helikoptertyper (lite, mellomstort og stort, jf. avsnitt 5.1.2). Det ble valgt to helikoptertyper for reservehelikoptrene.

Erfaringene så langt i denne kontraktsperioden, er at ordningen med tre helikoptertyper har medført (utilsiktede) ulemper, ifølge innspill til ekspertgruppen. Valgene som ble gjort, innebærer at noen baser får en annen, og mindre helikoptertype, når det faste helikopteret er til vedlikehold. Ekspertgruppen har fått innspill om at den minste helikoptertypen har dårlig plass i kabinen og det innebærer vanskelige og dels begrensende arbeidsforhold for legen.

Fordi crewene ikke har utsjekk på alle helikoptertyper, innebærer også forskjellig helikoptertype for hoved- og reservehelikopter mer rotasjon av operativt personell (piloter og redningsmenn) mellom basene. Dette kan innebære en risiko for flysikkerheten. Også den medisinske delen av crewet må ha opplæring og utsjekk for de ulike helikoptertypene i Tromsø og Ålesund.

Ekspertgruppen mener det av hensyn til redundans bør være flere helikoptertyper, men at det burde være færre enn i dag. Det bør også være samme helikoptertype for hoved- og reservehelikopter ved den enkelte base. Dette er viktig av hensyn til samarbeid og samhandling mellom det medisinske og operative personellet ved basene, og bedre forutsigbarhet for beredskapen lokalt.

7.2.8 Vurdering av én eller to operatører i ambulanseflytjenesten

Ambulanseflytjenesten har en mer nasjonal oppdragsprofil enn ambulansehelikoptrene. Ambulanseflyene flyr hvert år om lag 300–330 oppdrag mellom Nord- og Sør-Norge. Hovedtyngden er mellom Bodø/Tromsø og Bergen/Oslo. De hyppigst flydde strekningene for flyene på Gardermoen i perioden 2012–2015 var til Flesland og Sola. Dette tilsier etter ekspertgruppens vurdering at geografisk oppdeling (regionalisering) av ambulanseflytjenesten er mindre aktuelt.

Hvis det skulle være ønskelig med flere operatører i tjenesten, kunne et alternativ være å dele opp kontrakten ved å ha én kontrakt for overførings-/ tilbakeføringsoppdragene, som utgjør om lag en tredjedel av oppdragene (34 pst.), og én kontrakt for primær- og sekundæroppdragene. Primæroppdrag foregår nesten utelukkende i Nord-Norge, der basene i Alta og Kirkenes har en andel på om lag 40 pst. primæroppdrag. Ulempen med en slik oppdeling er at det ville føre til dårligere utnyttelse av kapasiteten i tjenesten. Oppdragene koordineres fra Flykoordineringssentralen i Tromsø (FKS) i samarbeid med de tre enhetene for medisinsk koordinering ambulansefly (MKA). Dette sikrer god utnyttelse av kapasiteten. Ulike anbud innen tjenesten vil, i tillegg til merkostnader som følge av dårligere kapasitetsutnyttelse, også kreve mer administrative ressurser for å gjennomføre anbudskonkurranser og følge opp flere operatører.

I strategiprosessen før siste anskaffelse, ble det også for ambulanseflytjenesten vurdert at flere operatører ville være en fordel med tanke på redusert sårbarhet for arbeidskonflikter, tap av godkjenninger eller andre store avvik. Det ville også kunne være en fordel med tanke på utvikling av kvalitet i tjenesten. Dette ville samtidig kunne gi noen utfordringer, særlig med hensyn til fleksibiliteten for reservekapasitet og rotasjon av fly og operativt personell mellom basene. Det ble også uttrykt betenkeligheter fra de medisinske fagmiljøene mot å skulle forholde seg til flere operatører på samme base. De medisinske fagmiljøene anså det som akseptabelt, men ikke ønskelig. Det ville også kunne gi kapasitetsutfordringer hos FKS med behov for økt bemanning, behov for utsjekk hos to operatører og potensielt måtte arbeide i to ulike styringsverktøy.

Det er et begrenset marked for kortbanenettet i Norge når det gjelder fly og operatører. Krisen i 2018 og 2019 viste at det var vanskelig å anskaffe ekstrakapasitet som kunne dekke kortbanenettet. I praksis er det derfor en monopolsituasjon som gjør tjenesten sårbar.

Ekspertgruppen mener det er viktig å videreføre prinsippene som også er lagt til grunn i spesialisthelsetjenesteloven, om at luftambulansetjenesten skal virke som en nasjonal ressurs, og at helikopter og fly skal ses som en helhet, som supplement til og i samvirke med øvrige prehospitale ressurser lokalt og regionalt. Ekspertgruppen tilrår derfor å videreføre ordningen med én operatør i ambulanseflytjenesten, men ser at de regionale helseforetakene i sin evaluering anbefaler at base- og flystrukturen bør vurderes slik at tilbud kan inngis for en tjeneste med flere leverandører.

7.2.9 Kvalitet og ledelse i luftambulansetjenesten

I avsnitt 6.3 omtaler ekspertgruppen utfordringer med organiseringen av luftambulansetjenesten som ikke direkte gjelder anbud og operatørbytte, men som mer handler om den overordnede organiseringen. Ekspertgruppen har mottatt flere innspill om at den komplekse organiseringen av luftambulansetjenesten skaper uklare ansvarslinjer og lange kommunikasjonslinjer som hindrer god informasjonsflyt.

På overordnet nivå er det gitt innspill om at det er behov for å tydeliggjøre rollene til de regionale helseforetakene og helseforetakene i både den strategiske og løpende utvikling og styring av tjenesten.

Forstørr bilde

Figur 7.1 Oversikt over dagens organisering av luftambulansetjenesten

Kilde: Luftambulansetjenesten HF

Samarbeidsavtalene inngått mellom operatør, LAT HF og helseforetaket har som mål å klargjøre ansvarsområder og sikre god kommunikasjon mellom partene. Begge operatører har, i tråd med kontraktkravene, utarbeidet en prosedyre for kommunikasjon med basens medisinske ledelse og samarbeidende helseforetak som følger som vedlegg til samarbeidsavtalen. Prosedyren skal medvirke til at misforståelser ikke oppstår og at beslutninger fattes på korrekt grunnlag. I prosedyren stilles det krav om at partene informerer hverandre så tidlig som mulig om forhold som kan innvirke på driftsforhold og tilgjengelighet, og det er beskrevet hva de ulike partene er forpliktet til å informere om. Prosedyren skal gjøres base- og foretaksspesifikk ved at partene utarbeider interne prosedyrer og rutiner for oppfyllelse av prosedyren. Partene skal også dokumentere at informasjon er gitt.

Systemer og rutiner for avvikshåndtering

Separate kvalitetssystemer for helseforetakene og operatørene innebærer at luftambulansetjenesten ikke har et samlet system for oversikt og oppfølging av medisinske og flyoperative avvik (jf. avsnitt 6.3.1). De regionale helseforetakene har ansvar for å planlegge, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter. Dette omfatter å ha oversikt over og gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, og rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold i luftambulansetjenesten jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Ekspertgruppen vurderer at de regionale helseforetakene bør ha et system som gir en samlet oversikt over medisinske og flyoperative avvik, herunder uønskede hendelser, som muliggjør oppfølging og læring i hele organisasjonen innenfor et rimelig tidsrom. Ekspertgruppen anbefaler at de regionale og lokale helseforetakene gjennomgår systemer og rutiner for avvikshåndtering, i samarbeid med operatørene og LAT HF, og vurderer hvordan et samlet avviks- og hendelseshåndteringssystem for luftambulansetjenesten kan administreres.

Retningslinjer for bruk av luftambulansetjenesten, standardisering av prosedyrer mv.

Retningslinjer for bruk av luftambulansetjenesten skal være et virkemiddel for å realisere formålet med tjenesten. Retningslinjene bør være et redskap for prioritering, og ivareta sammensatte hensyn som geografiske forhold og belastning for pasienten ved valg av transportform. Retningslinjer som dekker bruksmønsteret i tjenesten og som konkretiseres lokalt slik at de ivaretar behovet i området, vil bidra til bedre forutsigbarhet for samarbeidende helsepersonell og befolkningen, og hindre uønsket variasjon i rekvirentpraksis.

Ekspertgruppen anbefaler at de nasjonale retningslinjene for bruk gjennomgås og konkretiseres. Rutiner for bestilling av øyeblikkelig hjelp oppdrag bør gjennomgås for å sikre rask og god tilbakemelding til bestiller om vurdering av oppdraget, prioritering og hvilken transportløsning som er valgt.

Bedre koordinering og utnyttelse av de samlede ressursene i luftambulansetjenesten på tvers av regionene er et virkemiddel for mer likeverdige helsetjenester. Ved at det nå er én AMK-LA sentral i hver helseregion, forventes det at en mer profesjonalisert og enhetlig koordinering kan gi bedre fordeling av oppdrag, mer effektiv styring av ressursene og bedre oversikt over beredskapssituasjonen og aktiviteten, spesielt i grenseområdene mellom helseregionene.

Helseforetakenes medisinske ansvar ved basene omfatter medisinske retningslinjer og prosedyrer for pasientbehandling. Den medisinske tjenesten ved ulike baser reflekterer områdets behov, og er tilpasset områdets øvrige prehospitale ressurser (bil- og båtambulanse, legevakt). Ulike medisinske retningslinjer og prosedyrer mellom basene er i noen av innspillene til ekspertgruppen beskrevet som en utfordring for tjenesten, jf. avsnitt 6.3.4. Det er ulikt syn i de medisinske fagmiljøene om det er behov for nasjonale retningslinjer og prosedyrer for luftambulansetjenesten. Enkelte fagmiljøer har imidlertid pekt på at større grad av standardisering blant annet vil gjøre det enklere for medisinsk personell å hospitere/arbeide på andre baser og dermed gi mer fleksibilitet i tjenesten på sikt. Akuttmedisinsk klinikk ved UNN har tatt til orde for en regionalisering av redningsmenn og piloter, slik at et begrenset antall operativt personell har lokal og regional tilknytning og integrering.

Helsepersonellet i luftambulansetjenesten er ansatt i helseforetakene. Dette bidrar til at den prehospitale kompetansen og erfaringen disse legene og sykepleierne opparbeider seg, også benyttes i helseforetakets kvalitetssikring og kompetanseutvikling lokalt, både i ambulansetjenesten og i nødmeldetjenesten. Flere steder har LA-leger medisinskfaglig seksjonsansvar for AMK og/eller ambulansetjeneste i eget helseforetak. Dette er en viktig mekanisme for lokal fagutvikling og integrering av tjenesten.

Ekspertgruppen mener det må være rom for regionale tilpasninger i tjenesten, men at det er potensial for mer standardisering på tvers av regioner. LAT HF skal bidra til nasjonalt samarbeid i spørsmål knyttet til luftambulansetjenesten med vekt på nettverkssamarbeid mellom helseforetakene, og skal på utvalgte områder være et faglig kompetansesenter for alle helseforetakene i Norge.

Ekspertgruppen mener LAT HF bør tillegges ansvar for å identifisere områder hvor det er behov for nasjonal samordning i den medisinske delen av tjen­esten, og vurdere om det bør utarbeides nasjonale faglige retningslinjer og råd. LAT HF bør også ha en rådgivende og koordinerende rolle for å fremme et tverregionalt samarbeid.

Forskning og utvikling – formalisere bidraget fra SNLA

SNLA er en viktig bidragsyter når det gjelder forskning og utvikling innen prehospital akuttmedisin, og det bør derfor legges til rette for å videreføre samarbeidet. Det er samtidig viktig å sikre at bidraget understøtter helsetjenestens behov og prioriteringer. Erfaringer med utspill, blant annet for å påvirke basestruktur ved å opprette flere luftambulansebaser og legebiler, utfordrer de regionale helseforetakenes ansvar for å ivareta samlede prioriteringer. En forbedring i dagens modell er derfor å legge til rette for å formalisere bidraget fra SNLA bedre.

7.2.10 Styrke Luftambulansetjenesten HF

Som omtalt over, mener ekspertgruppen at LAT HF bør få en tydeligere rolle også for den medisinske delen av tjenesten, herunder ansvar for å identifisere områder med behov for nasjonal samordning, samt ha en rådgivende og koordinerende rolle for å fremme tverregionalt samarbeid. LAT HF har også en viktig rolle med å koordinere samarbeid og prosedyrer mellom operatørene og helseforetakene som ansvarlige for den medisinske delen av tjenesten, blant annet for å utvikle et samlet system for håndtering av avvik.

Ekspertgruppen har foreslått flere tiltak som vil forbedre anbudsordningen, dette vil både innebære at fagmiljøene som skal bidra i prosessene setter av mer ressurser, men også at LAT HF har tilstrekkelig med ressurser til å koordinere arbeidet. Samlet sett forutsetter forbedringstiltakene som ekspertgruppen har foreslått, at administrasjonen i LAT HF blir styrket.

7.3 Modell med offentlig drift

Ekspertgruppen legger til grunn at vilkårene for egenregi eller utvidet egenregi for å utøve tjenesten, blir oppfylt i modellene for offentlig drift som drøftet nedenfor.

Det offentlige står fritt til å organisere sin virksomhet på den måten som det finner mest hensiktsmessig for å løse sine oppgaver. Dersom en ytelse leveres i egenregi, foreligger det ingen kontrakt i anskaffelsesrettslig forstand og anskaffelsesregelverket kommer ikke til anvendelse. Dersom det offentlige velger å etablere et eget selskap for å utføre tjenesten, vil imidlertid anskaffelsesregelverket gjelde. Men det er gjort unntak for selskaper som har en særlig tilknytning til det offentlige. Tjenesten vil da utøves i såkalt utvidet egenregi. Utvidet egenregi er regulert i anskaffelsesforskriften § 3-1 og § 3-2.

Det framgår av § 3-1 at anskaffelsesregelverket ikke gjelder når oppdragsgiveren inngår kontrakter med et annet rettssubjekt som oppdragsgiver har samme kontroll over som for egen virksomhet og som har mer enn 80 pst. av aktiviteten for oppdragsgiver eller andre rettssubjekter som oppdragsgiver kontrollerer. Det er også et krav at det ikke er direkte private eierandeler i rettssubjektet. Bestemmelsen er i samsvar med unntaket for utvidet egen regi i anskaffelsesdirektivet artikkel 12.

7.3.1 Mulige tilknytningsformer ved offentlig drift

Det kan være ulike varianter av eierskap og tilknytningsform for en offentlig eid operatør i luftambulansetjenesten. Det er også ulike tilnærminger til hvordan et offentlig flyselskap for drift av luftambulansetjenesten kan etableres; enten ved oppkjøp av en eller flere eksisterende operatører, eller ved å bygge opp et eget flyselskap.

Aktuelle eksempler fra Norden er Finland og Sverige. Den finske regjeringen vedtok i 2020 at staten ved Social- och hälsovårdsministeriet skal være heleier av FinnHEMS (jf. avsnitt 3.2.1) og overta hele operatøransvaret fra 2022. Finland besluttet oppkjøp av ett av helikopterselskapene som er operatør i dagens tjeneste, som utgangspunkt for å bygge opp tjenesten i offentlig regi. Svensk Luftambulans er et offentlig eid operatørselskap og drifter foreløpig to av totalt ni ambulansehelikoptre i Sverige. Det er planer om overtakelse av ytterligere fire helikoptre i løpet av 2021–2024. Svenskt ambulansflyg (KSA), som har planlagt driftsstart i 2021, skal eie flyene og ha ansvar for vedlikehold, mens piloter skal anskaffes gjennom anbud. Ekspertgruppen mener modellen til KSA ikke er aktuell i Norge, da denne ikke bidrar til mer stabilitet og tryggere arbeidsforhold for operativt og teknisk personell.

Ekspertgruppen har lagt til grunn at en viktig intensjon med eventuelt å skulle ha offentlig eierskap til operatør i luftambulansetjenesten, både er å redusere risiko for beredskapsavbrudd i forbindelse med operatørskifte og å oppnå tettere integrering med de øvrige prehospitale tjenestene. Alternativer med å organisere statlig eierskap under andre eierdepartementer, for eksempel Nærings- og fiskeridepartementet eller Samferdselsdepartementet, er derfor ikke utredet.

Om Forsvaret som operatør

I forbindelse med Stortingets behandling av operatørbyttet i ambulanseflytjenesten våren 2020, oppfordret et flertall i Helse- og omsorgskomiteen ekspertgruppen til å vurdere om en statlig drevet luftambulansetjeneste bør ha Forsvaret som operatør på lik linje med redningshelikoptertjenesten. Det ble vist til at det er et potensial for konflikt i en yrkesgruppe dersom for eksempel flygere i Forsvaret opplever at de har andre lønns- og arbeidsbetingelser enn flygere i et selvstendig, statlig luftambulanseflyselskap. Ekspertgruppen ble anmodet om å vurdere potensialet for en slik konflikt i sin utredning (Innst. 242 S (2019–2020)).

Helse- og omsorgsdepartementet har forelagt flertallsforslaget for Forsvarsdepartementet til vurdering. Forsvarsdepartementet har i brev datert 27. mai 2020 gitt følgende vurdering:

«I forslag til ny langtidsplan for Forsvaret, Prop. 62 S (2019 – 2020), fremheves det at Norge i dag og i årene fremover står overfor en ny, og mer krevende sikkerhetspolitisk situasjon. Langtrekkende presisjonsvåpen, sammensatte trusler, en stadig raskere teknologisk utvikling og økte forventninger til Norge, er forhold som påvirker behovet for å videreutvikle Forsvarets struktur. For å møte den sikkerhetspolitiske utviklingen er det igangsatt en formidabel moderniseringsprosess av forsvarssektoren. Dette gjelder særskilt innen det militære luftdomenet, der det pågår innfasing av nye kampfly, nye maritime overvåkningsfly, maritime helikoptre og nye redningshelikopter, samt en rekke organisatoriske og strukturelle tiltak for å bygge opp under fornyingen. Dette har vært, og vil være, en krevende prosess for sektoren i årene som kommer.

En av Forsvarets 9 oppgaver er å bidra til ivaretakelse av samfunnssikkerhet og andre sentrale samfunnsoppgaver. Forsvarets operatøransvar for Redningshelikoptertjenesten er et eksempel på dette. Likevel skal Forsvaret først og fremst prioritere sine militære primæroppgaver. Militære kapasiteter bør ikke bli bundet til sivil beredskap på en måte som går utover den militære beredskapen. Et eventuelt operatøransvar for den sivile luftambulansetjenesten vil være en betydelig tilleggsoppgave for Forsvaret, i omfang anslagsvis dobbelt så stort som Redningshelikoptertjenesten.

Forsvaret har i sitt innspill til departementets vurdering pekt på at det vil være meget vanskelig å forene Forsvarets primærfunksjon for forsvaret av Norge med å overta driften av den sivile luftambulansetjenesten. Selv om det prinsipielt vil være mulig, vil et eventuelt operatøransvar i luftambulansetjenesten bidra til å fortrenge Forsvarets primærfunksjon.»

Forsvarsdepartementet konkluderer i sitt svar til Helse- og omsorgsdepartementet med at det i denne fasen med å videreutvikle og styrke forsvaret av Norge, vil være krevende å gi Forsvaret en tilleggsoppgave av dette omfanget. På bakgrunn av Forsvarsdepartementets konklusjon har ikke ekspertgruppen utredet alternativer med Forsvaret som operatør for luftambulansetjenesten.

Organisering innenfor spesialisthelsetjenesten

I en modell med offentlig drift/offentlig eierskap til operatør i luftambulansetjenesten mener ekspertgruppen det vil være hensiktsmessig at organiseringen av operatøren er harmonisert med organiseringen av spesialisthelsetjenesten for øvrig. Dette innebærer i prinsippet to mulige alternativer:

• Operatøren eies av de regionale helseforetakene i fellesskap
• Operatøren eies av Helse- og omsorgs­departementet

En modell der operatøren eies av de regionale helse­foretakene i fellesskap, vil være den eierskaps­formen som i størst grad ivaretar intensjonene om å knytte operatøransvaret nærmere til organiseringen av de øvrige prehospitale tjenestene. Slik sett er en modell der operatøren eies av Helse- og omsorgs­departementet mindre aktuell.

Noen innspill som ekspertgruppen har fått, har tatt til orde for at operatøransvaret bør organiseres som en integrert del av de prehospitale tjenestene i helseforetakene, uten at det er nærmere definert om det med dette menes at operatøransvaret skal ligge i eierlinjen i helseforetakene. Ut fra kompleksiteten og kravene som stilles til operatørens organisasjon, har ekspertgruppen ikke utredet alternativ som vil innebære etablering av flere flyselskap. I avsnitt 7.3.3 er det imidlertid omtalt et alternativ der bestilleransvaret, herunder oppfølging og kontroll, ivaretas av helseforetakene.

7.3.2 Selskapsform og organisering av operatøren

En modell der operatøren eies av de fire regionale helseforetakene i fellesskap, kan opprettes som et helseforetak (HF) eller som et ansvarlig selskap (ANS).

Det følger av helseforetaksloven § 42 andre ledd andre punktum at «dersom flere foretak eier virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen, skal virksomheten organiseres som helseforetak eller som ansvarlig selskap i medhold av selskapsloven52». For øvrig følger det av tredje ledd i samme bestemmelse at «virksomhet som er en nødvendig og sentral forutsetning for at det kan ytes spesialisthelsetjenester, kan organiseres som helseforetak». Luftambulansetjeneste er listet opp som et eksempel på en spesialisthelsetjeneste i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Det har i ulike sammenhenger blitt drøftet hvordan helseforetak alene eller flere regionale helseforetak og helseforetak sammen, skal kunne organisere virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste (NOU 2016: 25, 2016; Prop. 120 L (2011–2012)). Ved endringer i helseforetaksloven i 2013 ble det åpnet for at helseforetak alene eller flere regionale helseforetak og helseforetak sammen skal kunne organisere virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste som helseforetak (Prop. 120 L (2011–2012)). I begrunnelsen gikk det fram at helseforetak er en selskapsform som er tilpasset offentlig spesialisthelsetjeneste. Det ble i den forbindelse vist til at denne selskaps­formen, i større grad enn ansvarlig selskap, vil kunne gjøre at virksomheten vil framstå som en naturlig og integrert del av den offentlige helse­tjenesten. I vurderingen ble det videre lagt til grunn at helseforetak har tettere og sterkere eierstyring og sterkere grad av demokratisk styring og kontroll enn andre selskapsformer og er utviklet for å organisere det offentliges ansvar for en viktig velferdstjeneste. Det ble i vurderingen trukket fram at helseforetak ikke kan gå konkurs og at eier fullt ut er økonomisk ansvarlig for virksomheten.

De regionale helseforetakene besluttet høsten 2015 gjennom felles sak i styrene53 at Luftambulansetjenesten, og de andre felleseide selskapene, skal være organisert som et helseforetak – ikke ANS som det var tidligere. I den videre drøftingen er det lagt til grunn en organisering av operatøren som felles eid helseforetak.

En framtidig modell hvor Helse- og omsorgsdepartementet eier operatøren, er som omtalt over, mindre aktuell. Det kan imidlertid nevnes at praksis i dag er at aksjeselskapsformen er mest brukt for selskaper med statlig eierandel, men både særlovselskap, og statsforetak kan være aktuelle løsninger hvis eierskapet til operatøren skulle legges til Helse- og omsorgsdepartementet.

7.3.3 Bestillerfunksjon, oppfølging og kontroll med operatøren

De regionale helseforetakene vil også i en modell med offentlig drift ha sørge for-ansvaret for luftambulansetjenesten i henhold til spesialisthelsetjenesteloven. Dette omfatter blant annet myndighet til å beslutte basestruktur og dimensjonering av tjenesten. I dagens modell har LAT HF strategisk og operativt ansvar for luftambulansetjenesten nasjonalt, og ivaretar bestillerfunksjonen på vegne av de regionale helseforetakene overfor operatørene (jf. avsnitt 2.2.2 og 7.1.1).

Ekspertgruppen legger til grunn at bestilleransvaret og finansieringsansvaret bør ligge til de regionale helseforetakene i tråd med sørge for-ansvaret.

I en modell der operatøren eies av de regionale helseforetakene – som et felleseid helseforetak – vil de regionale helseforetakene kunne ivareta oppfølging og kontroll med operatøren etter samme prinsipper som for oppfølging av de øvrige felleseide helseforetakene54. Ekspertgruppen legger til grunn at kvalitets- og sikkerhetsrevisjoner, rapportering og løpende oppfølging av operatøren/flyselskapet, kan tilpasses og ivaretas innenfor de etablerte rammene for styring.

Alternativ der operatøren eies av Helse- og omsorgsdepartementet

Hvis det skulle velges en modell der operatøren eies av Helse- og omsorgsdepartementet mens sørge for-ansvaret og finansieringsansvaret ligger til de regionale helseforetakene, ville eierstyring og oppdragsstyring måtte ivaretas på en annen måte. Helse- og omsorgsdepartementet ville som eier oppnevne styre, avholde foretaksmøte eller generalforsamling og ha eiermessig oppfølging av selskapet. De regionale helseforetakene, som finansierer, og dermed har bestillerfunksjonen, vil måtte etablere et system for oppfølging og kontroll overfor operatøren. En nærliggende løsning ville være å videreføre LAT HF som i dag, for å ivareta disse oppgavene.

Alternativ der bestillerfunksjon, oppfølging og kontroll ivaretas av helseforetakene

I dagens modell har de regionale helseforetakene bestillerfunksjonen og finansierer tjenesten, mens helseforetakene, gjennom AMK-sentralene, rekvirerer tjenesten (jf. avsnitt 2.2.4) og ivaretar det medisinske ansvaret.

Flere hensyn kunne tilsi at bestillerfunksjonen og finansieringsansvaret kunne ivaretas av helseforetakene lokalt. Dette ville kunne bidra til tettere faglig samarbeid og integrering med den øvrige ambulansetjenesten i helseforetakene.

Ulempen med et slikt system vil være at finansiering, styring og kontroll blir fragmentert. Det er 13 helseforetak som har luftambulansebaser og som skulle organisere enhetlig oppfølging og kontroll med operatøren, samtidig som tjenesten skal betjene hele landet og de 19 helseforetakene55. Ekspertgruppen vil derfor ikke gå videre med en drøfting av en slik modell, men viser til at tettere faglig samarbeid og integrering kan ivaretas på andre måter. Dette kan blant annet skje gjennom videreutvikling av samarbeidsavtalene ved basene (jf. avsnitt 7.2.9 og 7.3.6). Det kan også legges til rette for tettere basetilknytning og mindre rotasjon av operativt personell enn i dag.

7.3.4 Anskaffelse, finansiering og drift av fly og helikopter

Prinsippene for finansiering av virksomheten vil bli som i dagens modell. Drift og investeringer vil skje i henhold til regnskapsloven, som gjelder for alle de aktuelle selskapsformene.

Det vil også framover være behov for jevnlig utskifting og oppgradering av fly og helikoptre. I dagens modell omfatter avtalen med operatørene en komplett tjeneste og det er operatørene som anskaffer flymateriell. En modell med offentlig drift forutsetter at organisasjonen har nødvendig teknisk og operativ kompetanse til å gjennomføre anskaffelse av fly og helikopter og at det er avsatt nødvendige ressurser til dette. Videre må likviditet i forbindelse med anskaffelse av materiell skaffes særskilt.

I det følgende beskrives to ulike alternativer for anskaffelse og finansiering av fly og helikopter, eie eller leie (leasing). For begge alternativer gjelder regelverket om offentlige anskaffelser.

Eie-alternativet

En virksomhet som skal kunne eie egne fly og helikoptre, er avhengig av å skaffe nødvendig likviditet for å kunne dekke anskaffelseskostnadene. Det legges til grunn at likviditeten skaffes i form av låneopptak.

Etter dagens regelverk kan et felleseid helseforetak kun ta opp lån i de regionale helseforetakene, dvs. de kan ikke ta opp lån i markedet. Dersom et felleseid helseforetak skal kunne ta opp lån for å kjøpe fly og helikoptre må dette derfor skje ved lån fra staten til de regionale helseforetakene som igjen videreformidler dette til det felleseide helseforetaket. De regionale helseforetakene må sende lånesøknad til Helse- og omsorgsdepartementet som fremmer søknaden som et ordinært satsingsforslag i de årlige budsjettbehandlingene. De regionale helseforetakene må prioritere lån til investering i fly og helikopter i konkurranse med øvrige investeringer i spesialisthelsetjenesten (sykehusbygg, IKT, medisinsk utstyr mv.).

Både statsforetak og aksjeselskap følger regnskapslovens bestemmelser, er selvstendige juridiske personer og vil kunne ta opp lån i det private markedet for å anskaffe fly og helikoptre. Dette ville vært aktuelt hvis operatøren skulle eies av Helse- og omsorgsdepartementet.

Leie-alternativet (leasing)

Leasing er en vanlig måte for å anskaffe fly og helikopter for luftfartsselskaper og praktiseres av operatørene i tjenesten i dag. En leasingavtale er en langsiktig leieavtale hvor virksomheten får full bruksrett til fly og helikopter, mens utleier står som formell eier. Leien fastsettes på bakgrunn av luftfartøyenes anskaffelsespris, anslått restverdi, leasingperiode og rentesats.

Det er to hovedmodeller for leieavtaler, operasjonell og finansiell. Ved en finansiell leieavtale er det vesentligste av den økonomiske risikoen og kontrollen som knytter seg til driftsmidlene, overført til leietaker (bruksrett), men uten at selve eiendomsretten er overført. En finansiell leieavtale skal balanseføres hos leietaker til verdien av vederlaget i leieavtalen samtidig med den tilhørende forpliktelsen. Dersom leieavtalen er operasjonell, skal verken verdien eller forpliktelsen balanseføres.

For felleseide helseforetak legges til grunn at de ikke kan inngå større finansielle leieavtaler uten at disse godkjennes av de regionale helseforetakene. Det antas videre at slike leieavtaler må behandles tilsvarende som for de regionale helseforetakenes egne rammebetingelser for slike avtaler. De regionale helseforetakene har beslutningsmyndighet til å inngå finansielle leieavtaler med en verdi på under 100 mill. kroner per avtale. Avtaler over 100 mill. kroner må legges fram for foretaksmøtet (Helse- og omsorgsdepartementet) til godkjenning.

En statlig eid virksomhet (departementet er eier) kan inngå finansielle leieavtaler, men eier kan ramme inn muligheten for slike avtaler i vedtektene. Tilsvarende gjelder for låneadgang.

Vedlikehold

Som i dagens modell (jf. avsnitt 7.1.3) kan det velges alternative konsepter for henholdsvis daglig og tyngre vedlikehold for fly og helikopter.

Daglig vedlikehold som skal skje på den enkelte base, kan enten skje i egenregi ved egne, ansatte teknikere, eller ved avtale med godkjent verksted (etter anbudskonkurranse). Tyngre vedlikehold kan tilsvarende skje i egenregi, gjennom avtale med godkjent verksted, eller gjennom avtale med leverandørene av henholdsvis fly og helikopter (etter anbudskonkurranse).

7.3.5 Ansettelsesforhold mv. for operativt personell

De grunnleggende kompetansekravene for personellet (operativt, teknisk, helsepersonell) vil i prinsippet være de samme, uavhengig av hvilken modell som velges for organisering av det operative ansvaret. Arbeidstidsordningene for flyoperativt personell reguleres av Luftfartsloven med forskrifter. Det er i regelverket vist til EU-forordninger om arbeidstid for flygende personell. Ekspertgruppen legger til grunn at disse ikke vil bli berørt av et eventuelt offentlig eierskap til operatøren.

Ansettelsesforhold

Ekspertgruppen har lagt til grunn at operatørselskapet i en modell med offentlig drift organiseres som et helseforetak som er eid av de fire regionale helseforetakene (jf. avsnitt 7.3.1) og som får arbeidsgiveransvaret for flyoperativt personell (piloter og redningsmenn). Operatørselskapet vil være tilknyttet Arbeidsgiverforeningen Spekter, slik som de øvrige helseforetakene og de ansatte blir en del av det offentlige tariff- og forhandlingssystemet.

Ved en eventuell offentlig overtakelse av det operative ansvaret for luftambulansetjenesten, blir det lagt til grunn at de ansatte i tjenesten får adgang til å videreføre arbeidsforholdet i tjenesten. Dette innebærer at arbeidsavtalene til det flyoperative personellet blir videreført. Hvorvidt tariffavtalene blir videreført etter overdragelsen vil være avhengig av om ny arbeidsgiver reserverer seg mot å overta tariffavtalene, jf. aml. § 16-2 nr. 2. Dersom ny arbeidsgiver reserverer seg, vil de individuelle vilkårene i tariffavtalen videreføres fram til utløpet av tariffperioden eller inntil det inngås en ny tariffavtale.

Ekspertgruppen legger også til grunn at teknisk personell som er ansatt i operatørselskapene vil være omfattet av bestemmelsene om virksomhetsoverdragelse. Ekspertgruppen tar imidlertid forbehold om det kan foreligge organisatoriske forhold i form av underselskaper for tekniske tjenester, som påvirker rettighetene. Dette må i så fall vurderes nærmere med utgangspunkt i den aktuelle situasjonen hvis offentlig overtakelse blir aktuelt. Eventuelle kontrakter som gjelder kjøp av vedlikehold fra eksterne selskap, kan eventuelt bli overdratt til ny operatør inntil kontrakten utløper.

Når det gjelder helsepersonell, så legger ekspertgruppen til grunn at det er to alternativer for organisatorisk tilknytning. Enten at ansettelsesforhold og arbeidsavtaler blir videreført i de respektive helseforetakene som i dag, eller at man velger en modell som i Danmark. Der har helsepersonellet todelt ansettelsesforhold, med én stillingsbrøk knyttet til luftambulansetjenesten under nasjonal ledelse, i tillegg har de ansettelsesforhold ved ett av sykehusene i regionene.

Pensjon

I en modell med offentlig drift, der operatørselskapet organiseres som et helseforetak, vil de ansatte bli innmeldt i den offentlige tjenestepensjonsordningen som gjelder for helseforetakene. Pensjonsrettighetene er fastsatt av tariffavtaler. Offentlig tjeneste­pensjon inneholder alderspensjon, uførepensjon, tidligpensjon og etterlattepensjon56. I den offentlige tjenestepensjonsordningen utjevnes det meste av premien mellom forsikringstakerne i et utjevningsfellesskap, en fellesordning, slik at premien blir nøytral med hensyn til kjønn og alder.  

Den offentlige tjenestepensjonsordningen er en ytelsespensjonsordning som skiller seg fra både innskudd- og hybridpensjon, og de ansatte kan derfor ikke bygge videre på den opptjeningen de har hatt innen disse ordningene. Tidligere opptjening vil bli stående som pensjonskapitalbevis eller fripoliser, avhengig av hva slags avtaler de har hatt i den private ordningen. Ny opptjening i offentlig tjenestepensjon vil starte fra tidspunktet virksomhetsoverdragelsen skjer.

7.3.6 Basedrift og samarbeid ved basene

Ekspertgruppen legger til grunn at ansvaret for basedrift vil kunne legges til operatørselskapet i en modell der operatøren er offentlig eid. Fordeling av ansvar og driftsutgifter mellom det lokale helseforetaket der basen er lokalisert og operatør, vil fortsatt være regulert i egne avtaler.

Ekspertgruppen legger videre til grunn at det også i en modell med offentlig eid operatør vil være samarbeidsavtaler med retningslinjer for operasjonelt samarbeid ved den enkelte base, slik dette er beskrevet i avsnitt 7.2.9.

7.3.7 Utvikling av luftambulansetjenesten – forskning og innovasjon

Det vises til omtale i avsnitt 7.1.6 for beskrivelse av finansiering av forskning i helseforetakene, og som også gjelder i en modell for offentlig drift av den operative delen av luftambulansetjenesten.

Når det gjelder SNLAs rolle og bidrag til forskning og utvikling i en modell med offentlig drift, peker stiftelsen på at tett tilknytning til en operatørvirksomhet i tjenesten er sentralt, og at eierskapet til NLA AS er viktig for deres formålsarbeid. I stiftelsens innspill til ekspertutvalget heter det at det ikke er sannsynlig at SNLA vil klare å bidra i samme omfang dersom staten selv overtar all drift av luftambulansetjenesten. Flere av stiftelsens største utviklingsprosjekter er basert på formelle avtaler og uformelle bånd mellom SNLA og datterselskapet NLA AS, ofte med utgangspunkt i utøvelsen av tjenesten. Hvis SNLA blir stående på siden av den operative driften av luftambulansetjenesten, vil det stanse mange av prosjektene og bremse utviklingen av tjenesten, ifølge innspillet.

7.4 Modell med drift av ideelle aktører

Ekspertgruppen har i sin tolkning av mandatet lagt til grunn at luftambulansetjenesten fortsatt skal være en del av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det er derfor ikke utredet et alternativ tilsvarende for eksempel som i Sveits, som er basert på at ansvaret for tjenesten fullt ut ivaretas av private organisasjoner finansiert gjennom medlemsinntekter og donasjoner. Modellen som beskrives her, tar utgangspunkt i ideell drift innenfor rammene av offentlig styring og finansiering.

Ekspertgruppen er ikke kjent med at det er andre aktuelle ideelle organisasjoner enn Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA), som kan være aktuelle leverandører av luftambulansetjenester i Norge. Det kan likevel ikke utelukkes at andre ideelle organisasjoner i Norge, eller ideelle som opererer luftambulansetjenester i andre land, kunne ha interesse av å etablere seg for å drive luftambulansevirksomhet i Norge, hvis modellen med drift av ideelle aktører blir valgt.

SNLA er omtalt i boks 7.7. Ekspertgruppen har bedt SNLA om innspill til hvordan en modell med drift av ideelle aktører kan innrettes. I innspillet til ekspertgruppen framhevet SNLA at en overgang fra dagens kommersielle kontrakter til et langvarig offentlig-ideelt samarbeid mellom staten og SNLA vil innebære lav risiko for endring og stabilitet i tjenesten. Modellen vil kunne bygge på etablerte strukturer fra dagens luftambulansetjeneste, men krever større langsiktighet i kontrakten enn det som er tilfellet i dag.

Hvis ekspertgruppens utredning og det videre arbeidet fører til en beslutning om samme modell for organisering av operatøransvaret for både ambulansefly- og ambulansehelikoptertjenesten, er SNLA positive til å løse et slikt oppdrag, ifølge innspillet fra dem.

7.4.1 Rettslig grunnlag for en modell med drift av ideelle aktører

Ekspertgruppen legger til grunn at det er lovmessig adgang for det offentlige til å overlate driften av luft­ambulansetjenesten til ideelle aktører – enten gjennom en tilrettelagt konkurranse mellom dem, eller gjennom en direkte tildeling til én aktør. En forutsetning for dette er at det offentlige påser at EU-kravene for å anses som en ideell aktør er oppfylt, og at tildelingen ligger innenfor statsstøtteregelverket.

Forskrift om offentlige anskaffelser § 2-4 bokstav g, implementerer artikkel 10 h i EUs anskaffelsesdirektiv. Anskaffelsesloven og -forskriften gjelder ikke for anskaffelse av nærmere opplistede tjenester, derunder ambulansetjenester.

EU-domstolen har uttalt57 at det med ambulanse­tjenester menes pleie av akutt syke pasienter i ambulanse, men også kvalifisert syketransport forutsatt at det er snakk om en nødtjeneste. Det betyr at det må benyttes kvalifisert personell, og at det objektivt sett må være en forverringsrisiko for denne type pasienter. Ren pasienttransport omfattes ikke av unntaket.

Etter ekspertgruppens oppfatning kan også tilbakeføringsoppdragene, som utgjør om lag 34 pst. av alle oppdrag med ambulansefly (om lag 2960 av 8700 oppdrag), også regnes som ambulansetjeneste.

Ekspertgruppen legger derfor til grunn at den samlede ambulanseflytjenesten vil være omfattet av unntaket.

En annen forutsetning er at kontrakten må være inngått med en aktør som oppfyller kravene til å være en ideell aktør (non-profit). EU-domstolen har i sin praksis angitt flere elementer som må være oppfylt for å kunne anses som en ideell aktør:

• Den må utføre allmennyttige oppgaver
• Den må ikke drive kommersiell virksomhet med gevinst for øye
• Et eventuelt overskudd må reinvesteres i virksomheten og ikke tas ut som utbytte til private eiere

SNLA utfører luftambulansetjenester gjennom datterselskapet NLA AS, og vil derfor oppfylle vilkåret om å utføre allmennyttige oppgaver. Organisasjonens bærende formål, bl.a. ut fra vedtekter, strategi og faktisk markedsatferd, er å arbeide for det allmennyttige formålet uten å ta utbytte ut av virksomheten. Også et aksjeselskap som NLA AS, kan anses som en ideell sammenslutning når forutsetningen er at det ikke tas privat utbytte fra selskapet, og at overskuddet fullt ut reinvesteres til det ideelle formålet (jf. boks 7.7).

Avtalen med leverandøren må likevel ha et slikt innhold at den ikke bryter mot forbudet om statsstøtte.

Statsstøtterettslige vurderinger

Luftambulansetjenesten er en spesialisthelsetjeneste som inngår i de regionale helseforetakenes lovpålagte ansvar for å sørge for at befolkningen i helseregionene får tilbud om spesialisthelsetjenester. Luftambulansetjenestene er finansiert av det offentlige for at pasientene innenfor den enkelte helseregion skal ha rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp, tilgjengelig for hele befolkningen på universell basis og samme vilkår.

Etter ekspertgruppens vurdering vil denne tjenesten måtte anses som myndighetsutøvelse og ikke omfattes av begrepet økonomisk aktivitet i EØS-reglenes forstand. Virksomheten som luftambulansetjenestene leverer, vil derfor ikke oppfylle foretaksvilkåret i EØS-avtalen artikkel 61. Forbudet mot å gi offentlig støtte vil derfor ikke komme til anvendelse ved en direkte tildeling. Denne forståelsen har støtte i to vedtak fra ESA.

Et annet unntak fra forbudet mot offentlig støtte er at tjenesten anses å være av allmenn økonomisk betydning. EU-domstolen har fastslått at offentlig tilskudd for utførelse av tjenester av allmenn økonomisk betydning under visse vilkår ikke vil utgjøre en fordel, og dermed ikke er å anse som statsstøtte etter EØS-avtalen.59

Ekspertgruppen har ikke funnet grunn til å utrede dette spørsmålet i detalj, men er av den oppfatning at det er mulig å innrette en avtale innenfor modellen med direkte tildeling slik at kriteriene som er nedfelt i EU-domstolens praksis i den såkalte Altmarkdommen (C-280/00) og senere rettspraksis, blir oppfylt. I disse avgjørelsene er det lagt til grunn at offentlig tilskudd for utførelse av tjenester av allmenn økonomisk betydning ikke vil utgjøre en fordel, og dermed ikke anses som statsstøtte – forutsatt at de vilkårene som stilles opp i avgjørelsene er oppfylt.

Ekspertgruppens konklusjon er som nevnt foran, at det kan legges til grunn at statsstøttereglene ikke får anvendelse på luftambulansetjenester av den karakter som drøftes her. Tjenesten kan ikke kategoriseres som økonomisk aktivitet slik denne er organisert og finansiert i Norge.

Det bør likevel vurderes om en eventuell avtale med en ideell leverandør også bør innrettes på en slik måte at den oppfyller vilkårene for å være omfattet av unntaket for tjenester av allmenn økonomisk betydning slik disse framgår av Altmarkdommen og senere rettspraksis. Det er også mulig å få godkjent en slik løsning gjennom en notifisering til ESA.

7.4.2 Selskapsform og organisering av operatøren

Kravene til operatørens organisasjon følger av luftfartsregelverket, og vil følgelig også være de samme som for øvrige modeller, jf. avsnitt 7.1.2 og 7.3.2.

7.4.3 Bestillerfunksjon, oppfølging og kontroll med operatøren

I en modell der driften er forbeholdt ideelle aktører, vil det fortsatt være de regionale helseforetakene som har sørge for-ansvaret for tjenestene. Bestillerfunksjon, oppfølging og kontroll med operatøren vil kunne ivaretas som i dagens modell ved at LAT HF er avtalepart med den ideelle leverandøren og ivaretar oppgavene knyttet til dette, jf. avsnitt 7.1.1.

Samarbeidet mellom den ideelle leverandøren og LAT HF vil være basert på kontraktsfestede forpliktelser til samarbeid, samt ulike typer kontroll- og rapporteringsmekanismer i avtalen.

I praksis vil det være en åpen bok mellom partene i forbindelse med kontraktsforhandlinger og i driftsfasen. Åpen bok betyr at oppdragsgiver har fullt innsyn i økonomien til operatørselskapet og operatøren har plikt til å rapportere om faktiske påløpte inntekter og kostnader. Dersom det viser seg at operatøren kan levere tjenesten til en lavere faktisk netto kostnad, reduseres også marginen/profitten tilsvarende, og oppdragsgiver kan kreve tilbake overskytende beløp – dvs. det som overstiger en rimelig profitt – etter forhåndsfastsatte vilkår.

7.4.4 Anskaffelse, finansiering og drift av fly og helikopter

Ekspertgruppen legger til grunn at avtalen med operatøren på samme måte som i dagens kontrakter, vil omfatte en komplett tjeneste, inkludert teknisk og operativ drift av tjenesten.

Tjenesten vil som i dag, fortsatt finansieres gjennom tilskudd fra de fire regionale helseforetakene (jf. avsnitt 7.1.3).

7.4.5 Øvrige forhold

Ansettelsesforhold og krav til personell og kompetanse, samt forhold knyttet til basedrift og samarbeid ved basene, påvirkes i prinsippet ikke av om tjenesten anskaffes etter unntaksreglene for ideelle organisasjoner.

7.4.6 Utvikling av luftambulansetjenesten – forskning og innovasjon

Det vises til omtale i avsnitt 7.1.6 for beskrivelse av finansiering av forskning, og som også vil gjelde i en modell med drift av ideell aktør. SNLA vurderer at en modell med drift av ideelle, der NLA AS er operatør, vil sikre at samarbeidet om forskning, utvikling og innovasjon videreføres. De vurderer at en slik modell vil sikre staten god kontroll over tjenesten, samtidig som det legges til rette for at en ideell aktør fortsatt kan være bidragsyter inn i tjenesten. Bidraget må være i henhold til helseforetakenes og tjenestens behov. I en modell med drift av ideelle er det en forutsetning at kontrakten også regulerer forskningsvirksomheten og eventuelle ideelle bidrag utover dette.

7.5 Ekspertgruppens ­vurdering av ­modellene

Organiseringen av luftambulansetjenesten skal understøtte de overordnede målene for spesialisthelsetjenesten om gode og likeverdige helsetjenester til hele befolkningen. Organiseringen skal bidra til å sikre kvaliteten på tjenestene, at ressursene brukes best mulig, at tjenestetilbudet er tilpasset brukernes behov og er tilgjengelig for pasientene, jf. avsnitt 2.1.

Et tungtveiende hensyn ved vurdering av alternative modeller er i hvilken grad de best løser utfordringene som er identifisert i dagens tjeneste.

I tråd med utredningsinstruksen skal økonomiske og administrative konsekvenser av de ulike forslagene vurderes. Disse er omtalt i kapittel 8.

7.5.1 Vurdering av dagens modell med forbedringer

Utfordringene med dagens organisering er omtalt i kapittel 5 og 6. Drøftingen av fordeler og ulemper med dagens modell legger til grunn at forslag til endringer som er omtalt i avsnitt 7.2, blir gjennomført.

Fordeler med modellen:

Ekspertgruppens utgangspunkt er at vi i Norge, gjennom mange år, har bygget opp en luftambulansetjeneste i verdensklasse. Dette har skjedd innenfor en modell der helseforetakene har ansvaret for den medisinske delen av tjenesten, og den flyoperative (og redningstekniske) delen av tjenesten ivaretas av profesjonelle luftfartsselskaper, anskaffet gjennom anbud. Det er etablert velfungerende rutiner for styring og oppfølging av operatørene.

Gjennomføring av anbudsprosesser gir en særskilt oppmerksomhet om tjenesten som gjør det mulig å stille nye krav til og heve kvaliteten på materiell og utstyr. Innspill fra de fleste medisinske fagmiljøene i luftambulansetjenesten vektlegger at kvaliteten i tjenesten har blitt bedre ved hver anbudsprosess og nye kontrakter som stiller høyere krav til både utstyr og personell. På dette området har anbudskonkurranser bidratt til å drive fram innovasjon og nye løsninger som har hevet kvaliteten og gitt mer effektiv drift. Fly og helikopter skiftes ut regelmessig. Anbudskonkurransene bidrar også til å sikre et optimalt forhold mellom pris og kvalitet. Relativt lange kontraktsperioder gir et forutsigbart kostnadsbilde i kontraktsperioden der også kapitalkostnadene inngår i løpende driftsutgifter. Modellen gir god mulighet for styring av kvaliteten på leveransene gjennom kontraktsoppfølging og regelmessige revisjoner. Gjennom endringene som her er foreslått for utforming av kravspesifikasjon og kontraktskrav, vil det også kunne bli mer fleksibilitet for utvikling og tilpasning innenfor kontraktsperioden.

Ekspertgruppens foreslår at det kan inntas som krav i anbudet at de som arbeider i den operative delen av tjenesten, inkl. teknisk personell, skal ha sikkerhet for at de kan fortsette i tjenesten på samme vilkår. Dette vil bidra til å ivareta kompetanse og sikre kontinuitet i samarbeidsforhold som er opparbeidet over tid, og redusere uro i forbindelse med anskaffelsesprosesser og operatørbytte og slik bidra til å ivareta flysikkerhet.

Ekspertgruppen mener også at å kontraktsfeste forpliktelser for hvordan tjenesten skal overføres til en eventuell ny operatør, herunder gradvis overtakelse base for base, vil forebygge risiko for tekniske og driftsmessige overgangsproblemer tilsvarende de som oppsto i 2019. Forslaget om å utvikle et samlet system for håndtering av avvik og hendelser for både den medisinske og operative delen av luftambulansetjenesten, vil også bidra til å styrke pasientsikkerhet og flysikkerhet.

Den medisinske delen av tjenesten fungerer godt. Samarbeidet med SNLA har gjennom mange år bidratt til god fagutvikling og innovasjon – også på det flyoperative og flytekniske området.

Ulemper med modellen:

Selv med endringene som ekspertgruppen har foreslått, vil anskaffelsesprosessene fortsatt være krevende og kreve tid og arbeidskapasitet hos operatører og helseforetak. Dette tar oppmerksomhet fra fagutvikling og pasientbehandling.

Ved operatørbytte vil det ta tid å bygge relasjoner, men da primært på administrativt nivå. Operatørbytte innebærer også opplæring i og innføring av nye rutiner mv., slike endringer vil i seg selv kunne innebære risiko og skape brudd i kontinuitet. Ingen modeller kan eliminere risiko i forbindelse med innfasing av nye luftfartøy, både for mulige forsinkelser i leveranser og tekniske problemer. Det kan også fortsatt være risiko for at avgivende operatør har lavere motivasjon for å opprettholde driftsstandard fram til ny operatør overtar.

Tjenesten er bundet av inngått kontrakt, og det vil derfor være begrenset handlingsrom og fleksibilitet for å gjennomføre endringer i tjenesten som går ut over kontrakten.

Hvis forslaget om at de ansatte sikres videreføring av sine vilkår i tjenesten blir lagt til grunn, kan dette begrense tilbydernes muligheter for innretning av selskapet. Materiell (helikopter og fly) blir det primære priselementet å konkurrere på. Dette kan innebære at de store selskapene som kan få best mulig pris hos leverandørene, vil ha en fordel. Store utenlandske selskaper vil trolig kunne få de beste betingelsene, noe som kan føre til at norske selskaper vil være mindre konkurransedyktige på sikt.

7.5.2 Vurdering av modell med offentlig drift

De regionale helseforetakene driver i tillegg til de fire lovpålagte hovedoppgavene pasientbehandling, forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende, også et vidt spekter av andre tilleggsoppgaver innen IKT, innkjøp, pasienttransport, bygg og eiendom mv. Avsnitt 7.3.2 beskriver hvordan et flyselskap kan organiseres i en modell med offentlig drift.

Fordeler med modellen:

Den medisinske utviklingen og strukturelle endringer i behandlingstilbudet har ført til at luftambulansetjenestens rolle som en kritisk helse- og samfunnsaktør blir stadig viktigere. En modell med offentlig drift vil sikre styring og kontroll av en samfunnskritisk virksomhet ved at det offentlige bærer operativ og økonomisk risiko. Styring gjennom eierlinjen kan også legge bedre til rette for mer løpende utvikling, i tråd med helsetjenestens behov. Det er lettere å gjøre endringer, fordi man ikke er bundet av kontrakter og fastsatte avtaleperioder. Flåten kan skiftes ut over tid og man vil kunne benytte eksisterende materiell under innfasing av nytt, og slik redusere risiko for beredskapsavbrudd.

En modell med offentlig drift gir trygghet for de ansattes lønn og arbeidsvilkår. Det bidrar til kontinuitet i tjenesten og fjerner risiko for kvalitets­reduksjon i forbindelse med operatørbytte. Modellen med offentlig drift legger også til rette for å bygge langvarige relasjoner mellom operativt personell og helse­personell. Det gir bedre vilkår for å jobbe systematisk med utvikling av kvalitet og pasientsikkerhet, uten avbrudd knyttet til anbudsrundene. Oppmerksomheten er rettet mot den medisinskfaglige virksomheten. Det er derfor viktig å sikre kompetanse og erfaring hos besetningene som utfører tjenesten, og det er viktig at crewet er samkjørt.

En modell med offentlig drift kan bidra til at luftambulansetjenesten vil framstå som en mer integrert del av den offentlige helsetjenesten. Det kan gi bedre grunnlag for å samkjøre og standardisere tjenesten og drive kvalitetsutvikling. Felles lederlinje for medisinsk og flyoperativ virksomhet vil kunne sikre at tjenesten i større grad er samordnet. Det kan også bidra til felles kulturbygging og mindre forskjeller mellom baser.

Ulemper med modellen:

De regionale helseforetakenes ledelsesmessige oppmerksomhet er rettet mot å drive spesialiserte helsetjenester. Offentlig drift av luftambulansetjenesten innebærer at de regionale helseforetakene skal eie og drive et flyselskap. Det er en oppgave som er vesentlig annerledes enn de øvrige virksomhetene i helsetjenesten som de regionale helseforetakene har ansvar for. Det er ikke en del av helsetjenestens kjernevirksomhet, og vil i seg selv innebære stor risiko å gå inn på. Det vil fordre oppbygging av kompetanse om luftfartsregelverk og flyoperativ virksomhet på et område hvor private selskaper har en særlig kompetanse og et betydelig fortrinn. Det er en spesialisert virksomhet som er av en annen karakter enn annen ambulansevirksomhet. Det er elementer som er kostnadsbesparende i en modell med offentlig drift, men uten anbudskonkurranse bortfaller viktige insentiver til effektivisering av driften. Det er derfor risiko for at driften kan bli mer kostnadskrevende enn i dagens modell med anbud, og at dette ikke nødvendigvis vil føre til bedre kvalitet eller sikkerhet.

Norge har i dag en luftambulanse i verdensklasse, der konkurranse har bidratt til innovasjon og forbedring. En modell med offentlig drift innebærer en monopolsituasjon som kan gi svakere insentiver til innovasjon og forbedring av tjenesten. Dagens modell med anbud har også sikret jevnlig fornyelse av materiell og utvikling av tjenesten. Ved offentlig drift må luftambulansetjenesten konkurrere om investeringsmidler på samme måte som spesialisthelsetjenesten for øvrig, og finansiering av nytt materiell må prioriteres i konkurranse med andre formål. Det kan bli vanskeligere å fornye flåten med samme hyppighet som med dagens modell. I Sverige som er i ferd med å bygge opp et offentlig drevet flyselskap, har f.eks. ambulanseflyene en forventet levetid på 20 år.

Offentlig drift er ingen garanti for at beredskapen ikke blir redusert, ved f.eks. arbeidskonflikter, tap av godkjenninger eller tekniske feil på fly eller helikopter. Dagens operatør på ambulansefly kunne sette inn ekstra fly da det oppstod tekniske utfordringer høsten 2019. Sommeren 2020 leverte dagens helikopteroperatør helikopter til basen i Kirkenes på kort varsel, til erstatning for Forsvarets helikopter. Dette var mulig fordi begge operatørene er store selskaper med kapasitet som de kunne sette inn. Ved offentlig drift vil ikke selskapet være i stand til å dra nytte av stordriftsfordelene ved å operere i flere land, slik dagens operatører har kunnet gjøre. Ekspertgruppen legger derfor til grunn at det vil være begrensninger i reservekapasitet i en modell med offentlig drift, og at det ville være nødvendig å inngå beredskapsavtaler i det kommersielle markedet. Slike beredskapsavtaler vil være viktig for å sikre redundans. Med et statlig monopol i luftambulansetjenesten vil det være færre aktører i markedet å inngå beredskapsavtaler med.

Det foregår offentlig finansiert forskning og innovasjon innen prehospital akuttmedisin. Samtidig har SNLA vært en betydelig bidragsyter med midler til forskning og innovasjon, ikke minst når det gjelder den flyoperative delen av virksomheten. SNLA vurderer at de ikke vil kunne bidra i samme omfang hvis det offentlige tar over operativ drift, jf. avsnitt 7.3.7.

7.5.3 Vurdering av modell med drift av ideelle aktører

Ekspertgruppen har tatt som utgangspunkt at modellen i praksis omhandler en direkte tildeling av oppdraget til SNLA/NLA AS som ideell leverandør av luftambulansetjenester. Modellen innebærer videreføring og formalisering av samarbeidet mellom den offentlige spesialisthelsetjenesten og SNLA, som gjennom datterselskapet NLA AS har vist seg som en stabil operatør innenfor ambulansehelikoptertjenesten i mange år, og gitt et vesentlig bidrag til fagutvikling og innovasjon.

Fordeler med modellen:

Modellen sikrer, på samme måte som en modell med offentlig drift, kontinuitet for ansatte og mulighet til å bygge langvarige relasjoner mellom operativt personell og helsepersonell. Tilsvarende vil den gi trygghet for de ansattes lønns- og arbeidsvilkår, modellen bidrar til kontinuitet i tjenesten og fjerner risiko for kvalitetsreduksjon i forbindelse med anbudsprosesser og operatørbytte.

Det er forutsatt at de regionale helseforetakene fortsatt skal ha sørge for-ansvaret for luftambulansetjenesten, og at bestilleransvar, oppfølging og kontroll med operatøren vil kunne ivaretas av LAT HF som i dagens modell. Innholdet i tjenesteforpliktelsene fra den ideelle leverandøren må utformes tilsvarende som i dagens avtale, herunder endringer og forhåndsfastsatte parametere for kompensasjon. Fornyelse av materiell forutsettes å kunne skje regelmessig på samme måte som i dagens modell.

NLA AS har som operatør også vist evne til fleksibilitet, blant annet ved å kunne utvide driften og etablere seg på nye baser på kort tid. Erfaringer fra tjenesten viser at NLA AS, på lik linje med andre private aktører, tar raskere beslutninger og har større handlingsrom enn offentlige aktører.

SNLA bidrar til merverdi til helsetjenesten gjennom kursing, Camp Torpomoen, forskning, utvikling og innovasjon. Flere av stiftelsens største utviklingsprosjekter er basert på formelle avtaler og uformelle bånd mellom SNLA og datterselskapet NLA AS. Modellen sikrer tett samarbeid med operativt personell som ifølge SNLA er viktig for å få gjennomført forskning og utvikling. Modellen ivaretar SNLA som bidragsyter når det gjelder innovasjon, forskning og utvikling innen prehospital akuttmedisin samt på det flyoperative og redningstekniske området. Modellen legger til rette for at en kontrakt mellom LAT HF og SNLA i større grad enn til nå kan regulere og sikre offentlig kontroll med forskningsvirksomheten og ideelle bidrag utover dette.

Ulemper med modellen:

Modellen vil i praksis innebære en monopolsituasjon innenfor luftambulansetjenesten i Norge. Når anbudskonkurranser ikke lenger er aktuelt, mister man også insentivene til regelmessig gjennomgang av tjenesten, noe som innebærer risiko for at det blir mindre insentiver til kvalitetsutvikling og effektivisering.

Oppdragsgiver/LAT HF vil ha innsyn i alle økonomiske forhold knyttet til driften, men det er en svakhet at det ikke vil være alternative tjenesteleverandører i Norge å sammenlikne kostnadsnivået med. Det vil være mulig å bruke prisene som er satt i det konkurranseutsatte markedet som utgangspunkt for benchmarking ved en direkte tildeling. Dette vil imidlertid ha begrenset gyldighet for kostnadsutviklingen fram i tid. Det er ideelle leverandører innenfor andre fagområder i spesialisthelsetjenesten, men da er det et offentlig tjenestetilbud, eller andre private tilbud, som det er mulig å sammenlikne med. Det er også en risiko ved at når én aktør får monopol på den operative driften, så kan operatøren i for stor grad bli premissleverandør for hvordan tjenesten skal innrettes.

Det er lagt til grunn at luftambulansetjenesten fortsatt skal være en del av den offentlige spesialisthelsetjenesten, også i en modell med drift av ideelle aktører, og at helseforetakene fortsatt skal ha det medisinske ansvaret for tjenesten. Dette vil kreve stor oppmerksomhet på ryddig utøvelse av rollene fra begge parter i kontrakten. Ekspertgruppen vil særlig peke på det forholdet at SNLA er finansiert ved innsamlede midler fra privatpersoner og bedrifter. Fortsatt er det en oppfatning blant enkelte i befolkningen at frivillig bidrag er en forutsetning for å få rett til luftambulansetjenester. Det er risiko for at denne misforståelsen kan bli ytterligere forsterket i en modell med direkte tildeling til ideell operatør. Det er også erfaringer med utspill, blant annet fra enkeltmedlemmer i SNLA, for å påvirke basestruktur og opprettelse av flere baser i luftambulansetjenesten. Dette utfordrer de regionale helseforetakenes ansvar for å foreta samlede prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. Det ligger til sørge for-ansvaret å dimensjonere luftambulansetjenesten slik at den sikrer forsvarlig akuttmedisinsk beredskap. Eventuell etablering av nye baser må skje etter en helhetlig vurdering av lokal og regional beredskap og innenfor de samlede økonomiske rammene til spesialisthelsetjenesten.

SNLA driver per i dag kun ambulansehelikoptertjenester gjennom sitt datterselskap NLA AS. De har i sitt innspill stilt seg positive til også å ivareta operatøransvaret for ambulanseflytjenesten, men dette er i så fall en virksomhet som må etableres fra grunnen av.

7.6 Ekspertgruppens ­tilrådning

Luftambulansetjenesten utgjør om lag 2,5 pst. av alle ambulanseoppdrag. Det store flertall av henvendelser om akutt sykdom eller skade blir håndtert av kommunal legevakt og bilambulansetjenesten. Ekspertgruppen legger til grunn at framtidig modell må sikre at tjenesten utvikles, driftes og finansieres i balanse med de øvrige prehospitale tjenestene og befolkningens reelle behov for akuttmedisinske helsetilbud – slik det går fram av de regionale helseforetakenes sørge for-ansvar.

Det er bred enighet om at Norge har en luftambulansetjeneste i verdensklasse. Tjenesten er utviklet i tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, som har det medisinske ansvaret, og profesjonelle operatører på fly og helikopter. Sistnevnte ivaretar flyoperative krav og flysikkerhet i tråd med internasjonale luftfartsbestemmelser, samt det redningstekniske og flytekniske ansvaret.

Ekspertgruppen ble oppnevnt på bakgrunn av uroen og usikkerheten som oppstod i forbindelse med tildeling av kontrakt og operatørbytte i ambulanseflytjenesten i 2018/2019. Uroen fikk betydelig påvirkning på beredskap og regularitet i tjenesten. Bakgrunnen var i hovedsak usikkerhet om arbeids- og lønnsbetingelser for det operative personellet. Også akuttutvalget foreslo å utrede om offentlig drift i større grad ville sikre kontinuitet i samarbeidet mellom medisinsk og operativt personell (NOU 2015: 17, 2015).

Ekspertgruppen har i sitt arbeid lagt vekt på dialog med de involverte aktørene for å få belyst alle sider ved organiseringen av tjenesten. Dette framgår av kapittel 1. Ved oppstarten av arbeidet høsten 2019 ble det lagt vekt på dialog med de som var mest berørt av den manglende beredskapen. Ekspertgruppen innledet arbeidet med å ha møter med Helse Nord RHF, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Finnmarkssykehuset, kommuner i Finnmark og Fylkeslegen i Troms og Finnmark. Videre ble det prioritert å møte fagorganisasjonene og de akuttmedisinske kompetansetjenestene. I løpet av arbeidet har ekspertgruppen også møtt de øvrige regionale helseforetakene og helseforetakene som har luftambulansebaser.

Fra høsten 2019 til utgangen av 2020 har beredskapssituasjonen i ambulanseflytjenesten normalisert seg. Aktørene som ekspertgruppen har møtt utover i 2020, har vektlagt at det er viktig å ivareta en tjeneste som allerede er svært god, også i framtiden. Samtidig er det nødvendig å lære av erfaringene som er gjort og vurdere hva som kan forbedres.

Vurdering av modellene

Som det går fram av ekspertgruppens utredning og drøftinger, er det fordeler og ulemper av ulik karakter ved alle tre hovedmodellene, alle er mulige og kan gi en god drift av tjenesten. Gjennomgangen av økonomiske konsekvenser i kapittel 8, viser at det er vanskelig å konkludere sikkert på spørsmålet om hvilken av modellene som vil være mest kostnadsbesparende for staten. Men som det framgår av kapittel 8, antar ekspertgruppen at ordningen med anbud er den modellen som alt tatt i betraktning, vil være økonomisk mest fordelaktig for staten. Men siden de økonomiske forutsetningene er usikre, bør valget mellom modellene også bero på vurderinger av andre faktorer enn økonomi. Ekspertgruppen har videre søkt å se bort fra ideologiske betraktninger, og vurdert modellene alene ut fra hvordan de, etter ekspertgruppens oppfatning, best løser utfordringene som er identifisert.

Modellen med drift av ideell aktør innebærer at SNLA/NLA AS vil ha monopol for mange år framover, og blir i stor grad premissleverandør for utviklingen. Anbudsprosesser gir de som har ansvaret for tjenesten en særskilt anledning til å gjennomgå virksomheten med jevne mellomrom og vurdere hvilke krav og muligheter som vil bidra til å heve kvaliteten. Modellen med ideell drift innebærer at ordningen med anbud bortfaller. Anbudskonkurranser bidrar også til å holde kostnadsnivået så lavt som mulig. Når anbud ikke lenger er aktuelt, blir det svakere insentiver til kostnadseffektiv drift. Monopol vil dessuten gjøre tjenesten mer sårbar ved f.eks. tap av godkjenninger og/eller utfordringer med materiell.

Modellen med offentlig drift innebærer at spesialisthelsetjenesten må etablere et flyselskap. Det kan være mulig å kjøpe en etablert operatør, men spesialisthelsetjenesten må likevel bygge opp nødvendig kompetanse i egen organisasjon, både om kravene som følger av internasjonale luftfartsregler og på det redningstekniske og flytekniske området, for å ivareta styring og ledelse av virksomheten. Et flyselskap vil dessuten bli en liten virksomhet i spesialisthelsetjenesten. Ekspertgruppen er tvilende til om de regionale helseforetakene vil kunne prioritere tilstrekkelig ledelsesmessig oppmerksomhet og innsikt i drift av et flyselskap, i tillegg til ansvaret de har for utvikling og drift av spesialisthelsetjenesten og nødvendige støttetjenester. Ekspertgruppen stiller derfor spørsmål om det vil være hensiktsmessig å etablere og drive et offentlig flyselskap når det allerede er gode og profesjonelle operatører i tjenesten. Tilsvarende vurderinger har også kommet til uttrykk gjennom innspill i møtene ekspertgruppen har hatt med de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har presisert at de i dag ikke har kompetanse innenfor luftfartsområdet og flere har pekt på at det vil være betydelige kostnader forbundet med å bygge opp en organisasjon for å ivareta dette. Utgifter til dette vil måtte prioriteres på bekostning av andre formål innenfor spesialisthelsetjenesten.

Det vil i tillegg være store transaksjonskostnader i forbindelse med etablering av en luftfartsorganisasjon. Det vil også være stor usikkerhet om kostnadsutviklingen ved offentlig drift. Nå er kostnadsnivået forutsigbart innenfor kontraktsperioden og man sikrer jevnlig fornyelse av materiell. Ved offentlig eierskap til operatøren må finansiering av nytt materiell prioriteres i konkurranse med andre investeringsformål i spesialisthelsetjenesten. Uten anbudskonkurranse bortfaller også i denne modellen viktige insentiver til effektivisering av driften. Pensjonskostnader vil øke betydelig ved offentlig overtakelse.

Erfaringene fra anskaffelser av fly og helikopter i Forsvaret og justissektoren viser at dette kan være komplekse prosesser. Det vil også være behov for en annen type kompetanse enn den LAT HF har i dag, som er innrettet mot å anskaffe en komplett operatørtjeneste for luftambulansetjenesten.

Tilrådning

I mandatet heter det at ekspertgruppen står fritt til eventuelt å tilrå en modell for framtidig drift av luftambulansetjenesten. I den første tiden av arbeidet var det usikkert om ekspertgruppen ville tilrå en modell, men i løpet av arbeidet har ekspertgruppen samlet kommet fram til en anbefaling.

Etter en avveining av de ulike hensynene som gjør seg gjeldende, er ekspertgruppen av den oppfatning at det er dagens modell med de foreslåtte forbedringene som er den beste løsningen for framtiden.

Ekspertgruppen har lagt vekt på at det er viktig å ivareta en tjeneste som allerede er svært god. Samtidig er det nødvendig å lære av de erfaringene som er gjort og vurdere hva som kan forbedres. Ekspertgruppen har lagt vekt på hvilken modell som best løser utfordringene som er identifisert. Dette blir best ivaretatt gjennom forbedringer i dagens modell, der operativ drift også i framtiden blir ivaretatt av profesjonelle luftfartsorganisasjoner etter anbudskonkurranse.

Den viktigste forbedringen av dagens modell er å sikre videreføring av de ansattes arbeids- og lønnsvilkår ved framtidige operatørskifter. Dette vil bidra til å ivareta kompetanse og sikre kontinuitet i samarbeidsforhold som er opparbeidet over lang tid, redusere uro i forbindelse med anskaffelsesprosesser og operatørbytte, og slik bidra til å ivareta beredskap og flysikkerhet.

Ekspertgruppen foreslår i tillegg forbedringer i anskaffelsesprosessen og at det stilles krav i kontrakten om gradvis overføring av baser ved operatørbytte. Ekspertgruppen tilrår at det ved framtidige kontrakter vurderes på nytt om det bør være to operatører i ambulansehelikoptertjenesten, og det bør være færre helikoptertyper enn i dag. Ekspertgruppen foreslår tiltak for å forbedre kvalitet, kommunikasjon og informasjonsflyt, herunder at LAT HF blir styrket. Det er viktig at luftambulansetjenesten utvikles i tråd med helsetjenestens behov og prioritering. Ekspertgruppen mener også det er viktig at samarbeidet med SNLA om forskning og utvikling videreføres, men at samarbeidet bør formaliseres i større grad enn i dag.

Ved disse endringene mener ekspertgruppen det blir lagt til rette for å løse utfordringene ved anbudsprosessene og operatørbytter. Samtidig videreføres de positive egenskapene ved dagens modell, blant annet regelmessig fornyelse av materiell og kvalitetsheving av tjenesten. Dette er også i tråd med det flertallet av de medisinsk ansvarlige i tjenesten har formidlet til ekspertgruppen – at dagens organisering, styring og kontroll av den operative driften bør videreføres. Dagens organisering vil også framover gi de beste forutsetningene for likeverdig, kvalitativt god og effektiv pasientbehandling.