6 Utfordringer med dagens organisering av luftambulansetjenesten

6.1 Innledning

Luftambulansetjenesten i Norge holder et høyt internasjonalt nivå både medisinsk og flyoperativt. Tjenesten regnes i dag som ledende innen utvikling av legehelikoptervirksomhet i Europa.

Den norske luftambulansetjenesten opererer under krevende forhold med store avstander, alpint terreng og skiftende vær. Sikkerhetsnivået er høyt, og det stilles høye krav til formell kompetanse og erfaring for å jobbe i tjenesten. Ambulansehelikopteroperasjoner har en særlig høy risikoprofil, og oppdragene flys med et bredt spekter av sikkerhetsutstyr som radarnavigasjon, GPS-ruter for instrumentflyging ved dårlig sikt (EILAT/PinS), moderne nattsynutstyr (NVG) og værkamerasystem.

Beredskapsutfordringene i ambulanseflytjenesten i 2018 og 2019 skapte diskusjon rundt modellen for operativ drift av luftambulansetjenesten, og reiste spørsmål om tjenesten fortsatt bør konkurranseutsettes. De fleste innspillene ekspertgruppen har mottatt, gjelder anskaffelsen og operatørbyttet innen ambulanseflytjenesten. Ekspertgruppen har også mottatt flere innspill om utfordringer knyttet til den overordnede organiseringen av luft­ambulansetjenesten. Flere innspill, særlig fra helse­foretakene, peker samtidig på at Norge har en av verdens beste luftambulansetjenester, og det er viktig at man ivaretar og viderefører kvaliteten i tjen­esten. I dette kapittelet omtales utfordringer med dagens organisering av operatøransvaret som har direkte sammenheng med ekspertgruppens mandat. I tillegg omtales utfordringene som er knyttet til den overordnede organiseringen av tjenesten hvor ekspertgruppen foreslår forbedringstiltak i dagens modell. Omtalen er basert på innspill som ekspertgruppen har mottatt jf. kapittel 1, informasjon fra tidligere utredninger av luftambulansetjenesten, evalueringer fra LAT HF og operatørene av anskaffelsesprosessen.

6.2 Utfordringer med ­organisering av ­operatøransvaret

Som beskrevet i kapittel 5, er det risiko forbundet med anskaffelse av nytt materiell og utstyr, og det kan være utfordrende å sikre en sømløs overgang fra gammel til ny operatør. Spørsmålet om virksomhetsoverdragelse av personell har vært vesentlig i både fly- og helikoptertjenesten. Løsningen med én leverandør i helikoptertjenesten og flere helikoptertyper er beskrevet som potensielle utfordringer ved dagens kontrakt.

6.2.1 Uro rundt anskaffelsesprosessene

Anskaffelsesprosessene i luftambulansetjenesten beskrives som krevende. Flere av helseforetakene og fagforeningene har spilt inn til ekspertgruppen at det krever mye kapasitet og tid både hos operatører og helseforetakene og tar oppmerksomhet bort fra daglig drift og fagutvikling. Oslo universitetssykehus HF har også pekt på at nasjonale anbudsrunder binder opp LAT HF på bekostning av andre oppgaver som drift og utvikling av luftambulansetjenesten.

Operativt personell melder om uro på basene rundt anskaffelsesprosessene, og etterpå, når nye medarbeidere og prosedyrer skal fases inn. Konkurranse om ansattes vilkår med risiko for lønnsreduksjon, dårligere tjenestepensjon og usikkerhet rundt framtidig jobbsituasjon, skaper uro i det operative miljøet. NLA AS skriver i sitt innspill at uroen rundt anskaffelsesprosessene gjør at kontrakter som kan termineres etter seks år oppleves som kortsiktige, og at usikkerheten oppstår allerede når operatørene inviteres til dialog om kravspesifikasjon to og et halvt til tre år før kontraktslutt.

NLA AS har pekt på usikkerheten som oppstår om jobbsikkerhet og arbeidsvilkår i forbindelse med hyppige anbudskonkurranser, som en stor belastning for de ansatte og deres familier. Uroen innebærer også en sikkerhetsrisiko dersom de ansatte ikke klarer å legge vekk usikkerheten rundt anbudskonkurransen når de er på jobb.

De fleste fagorganisasjonene og enkelte andre som har gitt innspill, tar disse forholdene til inntekt for at den operative delen av luftambulansetjenesten bør være organisert som en offentlig tjeneste. Andre innspill peker på at det bør stilles krav om virksomhetsoverdragelse av operativt personell for å redusere usikkerheten ved senere anbudskonkurranser, jf. avsnitt 5.3.

6.2.2 Operativ risiko ved operatørbytte

Luftambulansetjenesten er en viktig del av den akuttmedisinske beredskapen, og opp­merksom­heten rundt tjenesten har i hovedsak omhandlet risikoen ved operatørbytte.

Det skilles mellom reelle operatørbytter og kontraktsmessige operatørbytter. Et reelt operatørbytte innebærer bytte fra en operatør til en annen. Et kontraktsmessig operatørbytte er oppstart av ny kontrakt med samme operatør. Et kontraktsmessig operatørbytte innebærer mindre risiko for store utskiftninger av personell og materiell, slik et reelt bytte gjør. Men det vil likevel være en risiko for forsinket leveranse av materiell fra produsent og tekniske problemer med nye fartøy også ved oppstart av ny kontrakt. Det var for eksempel en periode med redusert beredskap ved tildeling av ny kontrakt for ambulansefly i 2009 selv om kontrakten med Lufttransport FW AS ble videreført, jf. avsnitt 5.2.5.

Erfaringen er at hver gang det byttes operatør på en base, oppstår det uro blant de ansatte på basene, og oppmerksomheten rettes bort fra tjenesten. Ved et operatørbytte må prosedyrer og samarbeidet med den medisinske delen av tjenesten og LAT HF delvis gjenoppbygges. Det tar tid for nye å gjøre seg kjent i operasjonsområdet og det tar tid for ny operatør å etablere best mulig samarbeid mellom det flygende personellet inkludert helsepersonellet (Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS, 2015).

I utredningen Først og fremst – Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus (NOU 2015: 17, 2015) pekte utvalget på at det er en fare for at operatørbytte ved inngåelse av nye kontrakter bryter en god samhandling som er opparbeidet mellom operatør og helseforetak gjennom flere år. Utvalget uttaler at denne samhandlingen er en forutsetning for sikker gjennomføring av oppdragene. Nasjonalt senter for distriktmedisin (NSDM) skriver i sitt innspill at kjennskapen som helsepersonell har til ressursene de skal samarbeide med, er et viktig element for å gjøre lokale helsetjenester robuste. Ved samarbeid under stressende betingelser, som ulykker og kriser, er det en fordel at samarbeidet er bygget på tillit og kjennskap til hverandres roller. Dette tar tid å bygge opp og er viktig å vedlikeholde når den først er bygget.

Fagorganisasjonene legger også i sine innspill vekt på at anbudsprosessene utgjør en stor risiko for å miste erfarent og høyt kompetent personell innenfor en tjeneste der det er særlig viktig med tett samarbeid mellom de ulike personellgruppene som inngår i crewet. De framhever at erfaring, kompetanse og samhandling mellom operatør og helseforetak er kritiske faktorer og et vesentlig sikkerhetselement i luftambulansetjenesten jf. avsnitt 5.3.

6.2.3 Utrygghet i befolkningen

Både medisinske fagmiljøer og kommuner i Finnmark har pekt på at utfordringene i ambulanseflytjenesten som startet våren 2018, skapte usikkerhet og utrygghet både hos helsepersonell og i befolkningen om hvorvidt en akuttmedisinsk tjeneste er tilgjengelig når pasientene trenger det. Dette er en del av landet der mange har lang avstand til sykehus og få gode transportalternativer.

Det var stor mediaoppmerksomhet lokalt og nasjonalt rundt anskaffelsen og operatørbyttet i ambulanse­flytjenesten i 2019, jf. avsnitt 5.2.4. ­Høsten 2019 uttrykte leger i Finnmark og Troms stor bekymring i media for at liv kunne gå tapt som følge av den reduserte beredskapen.

I en medisinsk nødsituasjon er sannsynligvis den viktigste faktoren for pasienten og pårørende å kunne stole på rask respons, kvalifisert medisinsk vurdering og behandling og rask transport til riktig sykehus. Dette er spesielt viktig ved stor avstand til sykehus (Østerås, 2019). En studie av Harbitz og medarbeidere (Harbitz, Brandstorp, & Gaski, 2019) viser at pasientene ved sykdom ofte tar med transport­mulighetene når de vurderer om/når de skal kontakte lege. Dette betyr at usikkerhet rundt transport kan påvirke legesøkningsadferd negativt.

6.2.4 Begrenset handlingsrom i løpende kontrakter

Akuttutvalget pekte på at regelverket for offentlige anskaffelser og langvarige kontrakter setter begrens­ninger for endringer i luftambulansestrukturen mens kontraktene løper, og at det kan ta lang tid fra et nytt behov oppstår til luftambulansetjenesten kan etterkomme behovet (NOU 2015: 17, 2015).

I luftambulansetjenesten er det, sammenliknet med tidligere, relativt lang varighet på avtaler både for ambulansehelikopter og ambulansefly. Etter etableringen av Statens luftambulanse i 1988 inngikk Rikstrygdeverket femårs kontrakter med de enkelte flyselskapene. I dag har sammenliknbare tjenester tilsvarende lengde på avtaleperiodene som i Norge (seks+to+to år). SAR-kontrakten på Svalbard som startet 1. april 2014 var også på seks+to+to år. I ­Sverige har de fleste avtalene ni års lengde, og i ­Finland har alle avtalene ni års lengde.

Luftambulansetjenesten er i rask endring både operativt, redningsteknisk og medisinsk. Flere faktorer, som utvikling av nye behandlingsmuligheter ved tidskritiske tilstander og omorganisering av sykehusfunksjoner, kan medføre at bruken av luftambulansetjenester må kunne endres raskere og på en mer fleksibel måte enn ved dagens lange anbudskontrakter. Lange kontrakter kan utfordre behovet for nødvendig fleksibilitet og tilpasset bruk av luftambulansetjenester til nye behandlingsmetoder. Kortere kontraktsperioder ville kunne endre tjenesten raskere hvis strukturendringer/behov i helsetjenesten skulle tilsi det. Dersom ambisjonen er å utvikle tjenesten i takt med de mulighetene som ny teknologi og ny kompetanse gir, kan dagens ordning innebære en begrensning.

Fleksibilitet innenfor kontrakten kan avtales, men vil ofte føre til en høyere kostnad.

6.3 Utfordringer med overordnet organisering av luft­ambulanse­tjenesten

Ekspertgruppen har mottatt innspill fra flere av de medisinske fagmiljøene om at den komplekse organiseringen av luftambulansetjenesten med delt ansvarsforhold og arbeidsgiveransvar, skaper uklare ansvarslinjer og roller i tjenesten og at det gir lange kommunikasjonslinjer som hindrer god informasjonsflyt.

Helseforetakene der luftambulansebasen er lokalisert har arbeidsgiveransvaret for medisinsk personell – leger og sykepleiere. Operatørselskapet har arbeidsgiveransvar for redningsmenn, piloter og teknikere. Samarbeidsavtalene inngått mellom operatør, LAT HF og helseforetaket beskriver ansvarsforhold og faglig/praktisk oppgavefordeling mellom partene, og regulerer samspillet mellom arbeidsgiverne. HMS-arbeidet ved basen skal samordnes jf. arbeidsmiljøloven (Arbeidsmiljøloven, 2005). I denne sammenhengen regnes operatør som hovedbedriften og har samordningsansvaret.

6.3.1 Systemer og rutiner for avvikshåndtering

Det er de ansvarlige for den flyoperative og medisinske delen av tjenesten som har ansvar for kvaliteten på tjenesten. Hendelser34 og avvik35 fra gjeldende krav skal meldes og behandles i henhold til kvalitetssystemet til operatøren eller helseforetaket.

Avvik knyttet til driften av det flyoperative, redningstekniske, basene og HMS skal rapporteres i operatørens hendelsesrapporteringssystem. Operatøren har oppfølgingsansvar for operative og tekniske avvik. I samarbeidsavtalene for ambulanseflytjenesten som er inngått mellom operatør, LAT HF og helseforetaket, er det stilt krav om at personell fra helseforetaket som gjør tjeneste om bord i ambulansefly, skal ha tilgang til å rapportere og følge opp avvik i operatørens hendelsesrapporteringssystem. I samarbeidsavtalene for ambulansefly- og ambulansehelikoptertjenesten er det også stilt krav om at medisinsk ledelse ved basen regelmessig skal holdes orientert om relevante flyoperative avvik og hendelser. LAT HF har tilgang til avvikene og følger også med for å kunne gi føringer og råd.

Medisinske avvik og hendelser som har medført skade eller fare for betydelig pasientskade, skal rapporteres til helseforetaket og eventuelt relevant myndighet i henhold til gjeldende regelverk. Helseforetakene har oppfølgingsansvar for medisinske avvik og hendelser med pasient. Flykoordineringssentralen rapporterer avvik i hendelsesrapporteringssystemet til LAT HF.

Det delte ansvarsforholdet i luftambulansetjenesten med separate kvalitetssystemer gjør at tjenesten ikke har et samlet system for oversikt og oppfølging av medisinske og flyoperative avvik.

Ekspertgruppen har mottatt flere innspill om at det er usikkerhet om hvor avvik skal rapporteres. I forbindelse med den reduserte ambulanseflyberedskapen etter operatørskiftet i 2019 er det framkommet tilbakemeldinger om at avvikssystemet ikke fungerte, at det var komplisert å melde avvik og at det forekom mye underrapportering.

6.3.2 Integrering av luftambulansetjenesten

De regionale helseforetakene har ansvar for at bil-, båt- og luftambulansetjenesten i nødvendig grad er samordnet nasjonalt (Akuttmedisinforskriften, 2015). Samtidig er de regionale helseforetakene pålagt å finne en hensiktsmessig organisering av luftambulansetjenesten slik at den inngår som en integrert del av den samlede ambulansetjenesten og den øvrige helsetjenesten lokalt. LAT HF skal bidra til nasjonalt samarbeid i spørsmål om luftambulansetjenesten med vekt på nettverkssamarbeid mellom helseforetakene.

Akuttutvalget anbefalte at de regionale helseforetakene fortsatt skal samarbeide om tjenesten for å ivareta behovene på et nasjonalt nivå, men at luft­ambulansetjenesten også må ses i sammenheng med øvrig ambulansetjeneste og akuttmedisinsk beredskap (NOU 2015: 17, 2015).

Flere innspill som ekspertgruppen har mottatt, peker på at dagens organisering av luftambulansetjenesten er en utfordring for integrering i den samlede ambulansetjenesten og forankringen i helseforetakene. Dette er påpekt blant annet av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN HF) ved akuttmedisinsk klinikk og flere fagforeninger som Den norske legeforening, Norsk Sykepleierforbund, Fagforbundet og Norsk Flygerforbund.

6.3.3 Retningslinjer for bruk av luftambulansetjenesten

Noen av innspillene ekspertgruppen har mottatt, omhandler utfordringer ved rekvirering av luft­ambulanse og prioritering av pasienter. Rekvirering av luftambulanse er beskrevet som omfattende med mange ledd (jf. avsnitt 2.2.4). Rekvirering var spesielt krevende ved operatørbyttet på ambulansefly i 2019 fordi dette medførte en knapphet på luftambulanseressurser og økt behov for prioritering.

Da luftambulansetjenesten ble etablert, var det en allmenn oppfatning at ressursen skulle være forbeholdt akuttmedisinske tilstander. Luft­ambulanse­tjenesten er viktig for å oppfylle målet om like­verdige helsetjenester, og har utviklet seg til å bli en sammensatt tjeneste som dekker flere behov enn de rent akuttmedisinske. Det er flere årsaker til dette:

• Endringer i medisinsk behandling har ført til større krav til sentralisering av flere tjenester, f.eks. behandling av akutt hjerteinfarkt og kompliserte skader.
• Funksjonsfordeling mellom sykehus har medført økt behov for overflytting mellom sykehus, også av alvorlig syke pasienter.
• Press på intensivavdelingene ved de store sykehusene medfører økt behov for tidlig tilbaketransport til lokalsykehusene.

Samtidig fører økte muligheter for presis, prehospital diagnostikk og behandling til at pasientene i større grad flys direkte til rett behandlingssted. Dette vil kunne medføre noe lengre flytid på primæroppdraget, men redusere antall sekundæroppdrag.

Bruk av luftambulanse skal alltid vurderes opp mot bruk av ambulansebil eller ambulansebåt og skal gi en forventet økt helsegevinst i forhold til bruk av andre ressurser. Fordi luftambulansen dekker ulike behov, vil helsegevinsten ved ulike oppdrag variere avhengig av blant annet tilstand og geografiske forhold.

Akuttutvalget vurderte at de nasjonale retningslinjene for bruk av luftambulanse må konkretiseres lokalt for å imøtekomme landets ulike geografiske forutsetninger. Utvalget mente at dette mange steder vil innebære at tjenesten må prioritere oppdrag der det er lang avstand til sykehus med akuttfunksjoner (NOU 2015: 17, 2015).

6.3.4 Kvalitet og ledelse i luftambulansetjenesten

LAT HF har etablert nasjonale standarder for luftambulanseleger og flysykepleiere, og en nasjonal standard for helsepersonell som transporterer syke nyfødte i luftambulansetjenesten (Luftambulansetjenesten HF, 2016). Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har etablert nasjonal standard for redningsmenn i luftambulanse- og redningshelikoptertjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet & Justis- og beredskapsdepartementet, 2002). Det medisinsktekniske utstyret er likt i hele tjenesten og forvaltes av LAT HF.

Helseforetaket som har det medisinske ansvaret for basen, er ansvarlig for medisinske retningslinjer og prosedyrer for pasientbehandling. Virksomhetsleder i helseforetaket er ansvarlig for organiseringen av den medisinske tjenesten. Hver luftambulansebase har en medisinsk leder som er en lege ansatt av helseforetaket. Medisinsk leder ivaretar basens daglige medisinske drift.

Ulikheter i smittevernrutiner mellom de ulike basene under covid-19 pandemien trekkes av Stiftelsen norsk luftambulanse (SNLA) fram som et eksempel på at mangelen på en overordnet nasjonal ledelse for det medisinske personellet er utfordrende for luftambulansetjenesten. NLA AS og Legeforeningen beskriver det også som utfordrende at helseforetakene definerer sine egne prosedyrer, og begrunner dette med at avtalt flåtestruktur og bakvaktordning innebærer at mannskapene må være forberedt på å jobbe hvor som helst når som helst. For legehelikoptrene melder flere medisinske miljø om høy gjennomstrømning av piloter og redningsmenn sammenliknet med tidligere. Dette er problematisk for lokalkunnskap, samtrening og medisinsk kvalitet i helikoptertjenesten. Forskjeller i prosedyrer inkludert en egen måte å pakke medisinsk utstyr på, er en utfordring som kan medføre økt risiko i pasientbehandlingen.

Legeforeningen mener det er behov for et nasjonalt samstemt tilbud, og et mer systematisk arbeid med standardisering av medisinsk kvalitet i ambulanseflyene. SNLA anbefaler i sitt innspill til ekspertgruppen en overordnet nasjonal, eventuelt regional, ledelse for den medisinske delen av luftambulansetjenesten og at det utarbeides nasjonale medisinske retningslinjer for tjenesten. SNLA mener at det vil gjøre det enklere for luftambulansetjenesten å etterleve forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten, 2017).