3 Organisering av tjenesten i andre land
3.1 Innledning
De fleste land i Europa har luftambulansetjeneste som en del av sin akuttmedisinske beredskap. Flere europeiske land har spredt bosetning i fjell- og kystområder, samt utfordringer med framkommelighet knyttet til klima. Utjevning av geografiske forskjeller i helsetjenestetilbudet var en viktig driver i landene som var tidlig ute med å etablere lufttransport av syke og skadde. I Sverige og Norge ble de første transportene med ambulansefly gjennomført på 1920-tallet. I land som har etablert luftambulansetjeneste i nyere tid, som i Nederland og Danmark, har sentralisering av sykehusfunksjoner vært en viktig driver ved at tjenesten muliggjør direkte transport til riktig omsorgsnivå. Nederland etablerte offentlig luftambulansetjeneste i 1999 i forbindelse med etablering av traumesystemet. Danmark etablerte offentlig luftambulansetjeneste i 2014 etter at en sykehusreform medførte færre og mer spesialiserte akuttmottak. I de få landene som ikke har etablert egen luftambulansetjeneste (Estland, Latvia, Kroatia, Litauen og Malta) anvendes militære helikoptre og redningshelikoptre til ambulanseoppdrag.
Antallet helikoptre varierer mellom landene fra ett helikopter i Irland til 89 helikoptre i Tyskland. Det er store forskjeller mellom de europeiske landene når det gjelder antall helikoptre per innbygger og areal. Norges geografi og bosetningsmønster gjør at vi sammenliknet med gjennomsnittet i Europa, har et høyt antall helikoptre per million innbyggere, men et lavt antall helikoptre per km2 (Jones, Donald, & Jansen, 2018).
Ekspertgruppen har valgt å innhente erfaringer fra land som det er naturlig å sammenlikne seg med, og som representerer de ulike modellene for operativ drift som ekspertgruppen har blitt bedt om å utrede. Ekspertgruppen har sett hen til tidligere norske6 og andre nordiske utredninger7 med tanke på hvilke land disse har valgt å innhente erfaringer fra.
Ved sammenlikning av luftambulansetjenester i ulike land er det vanlig å beskrive tjenesten ut fra finansiering, organisering og modell for operativ drift.
3.1.1 Finansiering
Det finnes flere finansieringsmodeller for luftambulansetjenesten:
- Offentlig finansiering: Norge, Finland, Sverige, Danmark og Italia er eksempler på land hvor staten eller regioner står for finansiering av tjenesten.
- Finansiering gjennom helseforsikring: Tyskland, Østerrike og Nederland finansierer ambulansehelikoptrene i hovedsak gjennom obligatorisk helseforsikring. Operatørene får refundert kostnader fra forsikringsselskapene etter gjennomførte oppdrag.
- Finansiering gjennom donasjoner og pengeinnsamlinger: I England og Wales opereres ambulansehelikoptrene av frivillige organisasjoner som finansierer sin virksomhet gjennom donasjoner og pengeinnsamlinger. Finland hadde et liknende system før tjenesten ble offentlig finansiert i 2011.
- Finansiering gjennom medlemsinntekter: Organisasjonen REGA i Sveits finansieres i hovedsak av medlemsinntekter.
3.1.2 Nasjonal og regional organisering
I de europeiske landene med offentlig finansiert drift eller finansiering gjennom helseforsikring, er luftambulansetjenesten organisert nasjonalt eller regionalt.
Ved nasjonal organisering av tjenesten har helsemyndigheten oftest etablert et selskap eller myndighet som har ansvar for anskaffelse og i noen tilfeller også operativ drift. Norge var i nordisk sammenheng tidlig ute med nasjonal organisering av luftambulansetjenesten. Svenske utredninger fra 2008 (Försvarsdepartementet, 2008) og 2012 (Sveriges Kommuner och Landsting, 2012) har anbefalt nasjonal organisering av luftambulansen som i Norge. Den norske modellen var utgangspunkt da man i Finland etablerte FinnHEMS i 2010.
Tyskland, Nederland, Italia, Spania og Sverige har regional organisering av luftambulansetjenesten. I Danmark er tjenesten et tverregionalt samarbeid mellom de fem regionene, men finansieres gjennom en nasjonal beslutning i Folketinget. Ambulanseflytjenesten i Sverige er under etablering som nasjonal tjeneste gjennom kommunalforbundet Svenskt ambulansflyg som ble etablert i 2016. Svensk Luftambulans som ble etablert 2014 har tilsvarende ambisjoner om en nasjonal ambulansehelikoptertjeneste.
3.1.3 Modeller for operativ drift
Det finnes ulike modeller for hvordan det offentlige sørger for den operative driften av luftambulansetjenesten når det gjelder anskaffelse av luftfartøy, ansettelse av piloter og teknisk vedlikehold.
Modell med offentlig drift: Noen få land i Europa som Polen og Ungarn har offentlig drift av luftambulansetjenesten, hvor staten har egne flyselskap.
Modell med anbud: Mange land som Norge, Sverige, Danmark, Finland og Nederland anskaffer den operative driften av tjenesten gjennom offentlig anbudskonkurranse8.
Modell med drift av ideelle aktører: Utenfor Norden er det relativt vanlig at ideelle operatører står for den operative driften av tjenesten. Store aktører som ADAC9 og DRF10 i Tyskland, og REGA i Sveits er eksempler på ideelle operatører.
Litteraturgjennomgang av modeller for operativ drift
I samarbeid med Medisinsk bibliotek ved Universitetet i Oslo (UiO), er det utarbeidet et litteratursøk som omhandler sammenhengen mellom organisering og drift av luftambulansetjenesten, og kvaliteten i tjenesten. Fullstendig søkestrategi er gjengitt i vedlegg. Majoriteten av de 393 artiklene som ble vurdert som relevante, omhandler kostnadseffektiviteten til luftambulansetjenesten, samt kriterier for utalarmering og effektiv utnyttelse av luftambulanseressursen.
Det er i alt tre artikler som beskriver sammenhengen mellom driftsmodell og kvaliteten i tjenesten målt i sikkerhet, gjennomførte medisinske prosedyrer, samt reaksjons- og responstid. Resultatene i to av artiklene (Habib et al., 2014; Klemenc-Ketis, Tomazin, & Kersnik, 2012) er på bakgrunn av ulikheter i finansieringsmodell, sikkerhetsnivå i tjenesten og medisinsk kompetanse hos besetningen, ikke overførbare til organiseringen av den norske luftambulansetjenesten, og vurderes som ikke relevante for denne utredningen.
Den tredje studien vurderes på bakgrunn av likhetstrekk med organiseringen av den norske luftambulansetjenesten som relevant, og er en sammenligning av luftambulansens reaksjonstid11 og responstid12 ved ni luftambulansebaser i fire europeiske land (Slovenia, Østerrike, Sveits og Spania) (Klemenc-Ketis et al., 2012). Felles for basene er at de ligger i nærheten av fjellområder. Det var store ulikheter mellom basene hvor reaksjonstiden varierte fra 2,9 til 17 minutter, og responstiden varierte fra 10,4 til 45 minutter. Man fant 17 faktorer som hadde positiv innvirkning på reaksjons- og responstid. Offentlige operatører (politi eller forsvar) hadde signifikant lengre reaksjons- og responstid sammenliknet med private operatører selv med likt utstyr (crew, helikopter, medisinskteknisk utstyr mv.). Reaksjonstiden har sterkere sammenheng med organisatoriske og tekniske faktorer enn responstid, som i større grad avhenger av helikoptertype og avstand til hendelsesstedet. Utalarmering av statlig eide helikoptre, spesielt forsvarshelikoptre, er mer komplisert og tidkrevende. Disse helikoptrene benyttes sjelden kun til ambulanseoppdrag, noe som gir høyere risiko for samtidighetskonflikt. Store operatører med flere enn en base hadde signifikant kortere reaksjons- og responstid, noe som kan være uttrykk for bedre organisering, koordinering og erfaring. Det ble funnet en sammenheng mellom statisk finansiering (rammefinansiering) av HEMS13 og lengre aktiveringstid. Funnene kan tyde på at markedsprinsipper, inkludert konkurranse, oppfordrer HEMS-operatører til å nå høyere ytelsesstandarder.
3.1.4 Sivilt-militært samarbeid
Det er ulike former for sivilt-militært samarbeid om luftambulansetjenester i Europa. Den vanligste formen for samarbeid er merutnyttelse av forsvarets helikopterressurser til pasienttransport.
Det er gjort flere forsøk på sivilt-militært samarbeid i luftambulansetjenesten i Sverige. I 1992 fikk det svenske forsvaret tilskudd fra Sosialdepartementet for å anskaffe helikoptre til syketransport. Noe av hensikten var at landstingene skulle kunne inngå avtale med forsvaret om operativ drift av ambulansehelikopter. Det ble anskaffet fem Bell-helikoptre. Bare Västerbotten landsting inngikk avtale med forsvaret. Det var usikkerhet rundt hvorvidt sivilt eller militært luftfartsregelverk skulle anvendes. Regjeringen besluttet at Norrbottens arméflybataljon, som var operatør i Västerbotten, skulle fly på militære flysikkerhetsregler. Samarbeidet ble avsluttet i 2002 da kontrakten utløp. Sivil bruk av forsvarets ressurser til luftambulansetransport reiste spørsmål om prissetting av tjenesten, konkurranseregelverk og offentlig anskaffelse. Spørsmålene er behandlet i en offentlig utredning fra 1995 Civilt bruk av försvarets resurser (Försvarsdepartementet, 1995).
I Danmark har man brukt helikoptre til å utføre redningsoppdrag siden 1956. I samme periode som man utredet en nasjonal luftambulansetjeneste i Danmark, hadde forsvarets redningshelikoptre en økning i antall akutte pasientoppdrag på 37 pst. over tre år. Pasientevakuering fra Bornholm stod for en tredjedel av alle oppdragene (Sundhedsstyrelsen, 2007). Ved etablering av den nasjonale luftambulansetjenesten vurderte man hvorvidt forsvarets redningshelikoptre skulle ha en rolle i luftambulansetjenesten. Forsvarskommandoen konkluderte med at forsvarets daværende helikopterstruktur ikke var dimensjonert til å kunne understøtte luftambulansetjenesten på fast basis, men at forsvarets redningshelikoptre kan fortsette å utføre pasienttransport for helsetjenesten dersom det ikke forhindrer utførelse av den primære redningsoppgaven (Udvalget om det præhospitale akutberedskab, 2012).
3.2 Finland
Bakgrunn
Luftambulansetjenesten i Finland er nasjonalt organisert gjennom selskapet FinnHEMS AS som ble etablert i 2010. I Finland har kommunene ansvaret for alle helse- og omsorgstjenester, inkludert akuttmedisinske tjenester. Kommunene kjøper spesialisthelsetjenester, og eierskapet til sykehusene er gjort interkommunalt gjennom sykehusdistrikter. I alt er det 20 sykehusdistrikter, som igjen består av fem universitetssykehusdistrikter. FinnHEMS AS var eid av de fem universitetssykehusdistriktene, og tjenesten har vært offentlig finansiert siden 2011.
Ambulansetjenesten i Finland ble etablert i 1993. I starten var det ideelle organisasjoner som organiserte og finansierte tjenesten, og det ble opprettet ideelle organisasjoner med formål om å drive luftambulansetjeneste. Etter hvert fikk man en løsning hvor universitetssykehusdistriktene stod for medisinsk bemanning, spilleautomatforeningen (Finska PAF14) finansierte oppdragene, og ideelle organisasjoner stod for den operative driften samt finansierte helikopterbasene. Denne organiseringen var forbundet med store problemer, blant annet knyttet til kontinuitet i finansieringen. Det medførte at det var vanskelig å drive langsiktig planlegging av tjenesten (Social- och hälsovårdsministeriet, 2018). Det er i dag seks luftambulansebaser i Finland,15 men i 2019 ble det vedtatt at antallet baser skal utvides til åtte. Den finske luftambulansetjenesten benytter kun helikoptre som i hovedsak løser primæroppdrag. Ved behov benyttes rutefly til sekundære overflytninger. Ambulansehelikoptrene har døgnberedskap, og helikopterbesetningen består av en lege, et HEMS Crew Member (brannmann/ambulansepersonell) og en pilot. Helsepersonellet er ansatt i universitetssykehusdistriktene.
I den finske luftambulansetjenesten er hovedformålet å bringe spesialisthelsetjenesten ut til pasienten, og helikopteret anvendes sjelden til transport av pasienter. I de fleste tilfellene står bilambulanse for transport til sykehus. Dette skyldes at få sykehus har landingsplattform, noe som innebærer at pasienten uansett må lastes over i bilambulanse for transport inn til sykehuset. Tidsgevinsten med bruk av ambulansehelikoptre blir dermed mindre.
FinnHEMS har til nå anskaffet den operative delen av tjenesten gjennom anbudskonkurranse. Avtalene har en varighet på sju+tre år og trådte i kraft i 2012. De to operatørene som leverer tjenester er Babcock Scandic Air Ambulance AS som har ansvaret for de tre basene i nord, og Skärgårdhavets Helikoptertjänst AS som har ansvaret for de tre basene i sør. Operatørselskapene ansetter pilotene, anskaffer og vedlikeholder egne helikoptre. FinnHEMS vedlikeholder basene, og overvåker driften gjennom kvalitetsindikatorer og regelmessige kontroller (FinnHEMS, 2019).
Utredning og ny organisering av luftambulansetjenesten i Finland
Våren 2018 satte Sosial- og helsedepartementet (STM) i Finland ned en arbeidsgruppe som skulle utrede framtidig utvikling av luftambulansetjenesten (jf. boks 3.1) (Social- och hälsovårdsministeriet, 2018). Utredningen tok utgangspunkt i to alternative modeller for framtidig organisering av tjenesten – kommersiell og offentlig drift. Arbeidsgruppen kom til en konklusjon hvor de anbefalte en offentlig modell. Gruppen anslo at en offentlig anskaffelse vil ta omtrent ett år.
På bakgrunn av utvalgets anbefalinger besluttet den finske regjeringen høsten 2019 å innlede forhandlinger om å overføre FinnHEMS AS' aksjer til staten. I februar 2020 godkjente den finske regjeringen statlig oppkjøp av aksjene i FinnHEMS. Selskapet faller inn under det finske Sosial- og helsedepartementets ansvarsområde, mens finansieringen av selskapet vil skje gjennom bevilgninger over statsbudsjettet. Statlig overtakelse innebærer at selskapet må forberede seg på å drifte totalt åtte helikopterbaser samt selve flyvirksomheten fra og med år 2022 (Social- och hälsovårdsministeriet, 2020). I september 2020 ble det inngått avtale om oppkjøp av Skärgårdhavets Helikoptertjänst AS som opererer de tre basene i sør.
Utdrag fra Sluttrapport fra arbeidsgruppen for framtidig utvikling av luftambulansetjenesten i Finland
Arbeidsgruppen beskrev det som vanskelig å skape en velfungerende konkurranse innen luftfart i Finland, og at FinnHEMS forventet at antallet interesserte i en anbudsrunde ville være lite (to–fire) ettersom antallet operatører som kan konkurrere innen luftfart er begrenset. Risikoen ved en ny anbudsrunde for perioden 2022–2032 var at prisnivået forble høyt.
Arbeidsgruppen pekte på flere fordeler med kommersiell drift. En av fordelene er at kostnadene er oversiktlige og forutsigbare. Operatørselskapet er forpliktet til kontraktsprisen, og endringene i avtaleprisene er forutsigbare. En annen fordel er at operatørselskapet bærer noe av den økonomiske og operative risikoen. Ved offentlig drift vil risikoen forbundet med anskaffelse og drift av utstyr bæres av det offentlige. Ved kommersiell drift er det operatørselskapet som tar risikoen med uventet vedlikehold og vedlikeholdskostnader. Selv om det er sjelden, er det mulig at en type helikopter har en så stor feil at det ikke kan fly. Ved offentlig drift vil en slik situasjon ha en betydelig innvirkning. Denne risikoen eksisterer også ved kommersiell drift, og i noen tilfeller kunne det medføre forstyrrelser og kostnader for FinnHEMS.
Det er mulig for en privat aktør å dra nytte av stordriftsfordeler og erfaring fra andre steder, men stordriftsfordelen til private selskap var begrenset av kravet om at pilotene skulle beherske det finske språket. Dersom et privat selskap som allerede opererer i flere land velges som tjenesteleverandør, kan man dra nytte av selskapets erfaring med tjenesten og utvikling fra andre steder. Arbeidsgruppen vurderte at ved offentlig drift ville virksomheten være begrenset til Finland og selskapet ville ikke være i stand til å dra nytte av stordriftsfordelene som kan oppstå ved å operere i flere land og forskjellige områder.
Arbeidsgruppen anbefalte at FinnHEMS ved offentlig drift bør stå for anskaffelse og vedlikehold av helikoptre samt ansettelse og kontinuerlig opplæring av kvalifisert og erfarent mannskap. De vurderte at det ville kreve økning i antall ansatte, behov for ny kompetanse og nytt utstyr. De vurderte det som sannsynlig at deler av driften fortsatt må utføres av eksterne – som vedlikehold og reservedelsservice.
FinnHEMS kunne velge å kjøpe eller lease helikoptre. Arbeidsgruppen peker på at fordelen med et leasingalternativ vil være forutsigbarhet når det gjelder kostnader og lavere risiko. Men leasing vil trolig ha høyere totalkostnad sammenliknet med å eie helikoptrene selv.
Arbeidsgruppen har vurdert fordeler med offentlig drift. En av fordelene er at luftambulansetjenesten vil framstå som en tydeligere del av den offentlige helsetjenesten. FinnHEMS trodde at kvalitetsutvikling og sikkerhet vil integreres bedre i hele virksomheten. Andre fordeler som arbeidsgruppen pekte på, er at felles organisering vil gi økt standardisering, samt gi synergier i trening, reservedeler og ordninger for vedlikehold. Offentlig drift vil muliggjøre bedre rapportering på kvalitet og sikkerhet.
Arbeidsgruppen mente at offentlig drift ville gi bedre mulighet for kontinuerlig utvikling. Arbeidsgruppen pekte på flere ulemper ved kommersiell drift. Ved avtaler med private operatørselskaper må man alltid forhandle med tjenesteleverandører ved ønske om endringer. Kontraktene kan begrense omfanget for utvikling og endring. Spesielt mot slutten av kontraktsperioden kan selskapets interesse for å utvikle og investere i aktiviteter avta. Ved et operatørbytte må prosedyrer og samarbeidet med FinnHEMS og den akuttmedisinske tjenesten delvis gjenoppbygges. Arbeidsgruppen vurderte at et offentlig eid selskap vil tåle økonomisk risiko bedre enn et privat selskap hvor risikoen for forretningsavbrudd på grunn av økonomiske problemer vil være noe større.
FinnHEMS mente at samarbeid med myndigheter som grensevakten og forsvaret, ville være mer effektivt med offentlig drift. For eksempel hadde FinnHEMS planlagt samarbeid med myndighetene om opplæring og sikring av tilstrekkelig pilotkapasitet. Ved offentlig drift ville FinnHEMS kun fakturere distriktene for de reelle driftskostnadene. Fraværet av en fortjenestemargin på prisene ville redusere kostnadene for distriktene.
FinnHEMS innhentet beregning av kostnader og finansieringsbehov for de to alternativene fra to ulike konsulentfirmaer – PricewaterhouseCoopers AS (PwC) og KPMG AS. Beregningene for de to driftsmodellene er basert på kostnader og finansieringsbehov for luftfartstjenester i årene 2016–2018. Beregningene til begge konsulentfirmaene viser at overgang til offentlig drift ville gi besparelser sammenliknet med dagens modell. Beregningene til PwC viser at offentlig drift i åtte basismodeller ville spare omtrent 112–152 mill. euro over 15 år sammenliknet med dagens modell. Etter beregningene ville årlig besparelse utgjøre om lag 9–14 mill. euro. Besparelsene var først og fremst knyttet til lavere kapitalkostnader fordi staten får bedre lånebetingelser enn private aktører
3.3 Danmark
I forbindelse med en sykehusreform som medførte færre og mer spesialiserte akuttmottak, ble det etablert en forsøksordning med ambulansehelikopter på Sjælland og Jylland i 2010 og 2011 for å styrke den prehospitale beredskapen. Danmark etablerte offentlig luftambulansetjeneste i 2014. Luftambulansetjenesten er et tverregionalt samarbeid mellom De Danske Regioner. Overordnet styring og koordinering av ordningen ivaretas av en tverregional styringsgruppe med representanter fra alle de fem danske regionene.16 Tjenesten er offentlig finansiert.
Regional forankring av tjenesten er i overensstemmelse med ansvarsforholdet for øvrig i prehospital beredskap. Prehospital divisjon i Region Midtjylland (Præhospitalet17) har sekretariatsfunksjonen for luftambulansetjenesten og styrer driften av de fire ambulansehelikoptrene.
I dag er det fire luftambulansebaser med døgnberedskap i Danmark.18 Den danske luftambulansetjenesten benytter kun helikoptre. Besetningen består av en pilot, et HEMS Crew Member (paramedisiner/intensivsykepleier/ambulansepersonell) og en anestesilege. Alle leger har prehospital erfaring fra akuttlegebil. Legene er ansatt i præhospitalet, og har dermed en felles nasjonal ledelse. Legene har i tillegg ansettelsesforhold ved ulike sykehus i de fem regionene. De medisinske retningslinjene i luftambulansetjenesten er nasjonale, og de fire helikoptrene har likt utstyr og oppakning (Den landsdækkende akutlægehelikopterordning, 2019).
Som et ledd i etableringen av den nasjonale luftambulansetjenesten, inngikk regionene etter en anbudskonkurranse avtale med Norsk Luftambulanse AS (NLA AS) i 2013. NLA AS er operatør på alle de fire basene. Kontrakten har en varighet på seks + tre år. I kontrakten er det hovedsakelig funksjonskrav kombinert med konkrete krav og krav til beredskapsprosent. Innenfor rammene av funksjonskravene er det opp til operatøren hvordan tjenesten leveres og hvilke ressurser som kreves. Sammenligning av kontraktenes innretning i Danmark og Norge er også omtalt i avsnitt 7.2.2.
Danmark utlyste høsten 2020 nytt anbud på operatørkontrakt hvor kontraktsforslaget består av en tradisjonell kontrakt med åtte til ti års varighet med mulighet for å forlengelse etter denne perioden, slik at kontrakten løper til den sies opp. Ordningen med tidsubegrenset kontrakt er beskrevet i boks 3.2.
Basene er offentlig eid og har identisk innredning. Regionene beslutter hvilket medisinsk teknisk utstyr helikoptrene skal ha og står for godkjenning, mens NLA AS eier og vedlikeholder (med noen få unntak) det medisinske utstyret. Dette innebærer at NLA AS gjennomfører kontroll og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr, utarbeidelse av operative prosedyrer og håndbøker, samt opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr for leger, redningsmenn og piloter (Norsk Luftambulanse AS, 2020).
Tidsubegrenset kontrakt – eksempel fra Danmark
Regionernes Akutlægehelikopter i Danmark utlyste høsten 2020 nytt anbud på operatørkontrakt. Beslutningen støtter seg på en juridisk vurdering av mulighetene for å lage en tidsubegrenset kontrakt i forbindelse med et ambulanseanbud, men det er lagt til grunn at de juridiske betraktningene også gjelder for helikopterområdet (Bech-Bruun, desember 2019).
Kontraktsforslaget består av en kombinasjon av en (tradisjonell) lang kontrakt med uoppsigelighet de første åtte–ti årene, kombinert med muligheten for å forlenge samarbeidet etter den uoppsigelige perioden, dersom det er interesse for det. Det er dermed ingen utløpsdato på kontrakten, som løper til den sies opp.
Perioden på åtte til ti år er valgt for å gi leverandøren best mulige betingelser for avskriving av helikoptre og utstyr. Etter utløp av uoppsigelighetsperioden kan kontrakten sies opp av både leverandør og oppdragsgiver med et varsel på 48 måneder. Denne perioden tar høyde for at oppdragsgiver ved oppsigelse av kontrakt skal ha mulighet for å planlegge og gjennomføre et nytt anbud.
Kontraktsforslaget har bestemmelser om vesentlige endringer i ytelsene leverandøren leverer i henhold til kontrakten. Det er særlig større investeringer som er annerledes ved en tidsubegrenset kontrakt enn ved en kontrakt med fastsatt utløpsdato, der det gjennomføres et nytt anbud etter utløpsdatoen. Det er bestemmelser som setter rammer for når/hvis helikoptrene skal skiftes ut, hvis det skal kjøpes nytt utstyr av forskjellig art, hvis den medisinske innredningen i helikoptrene skal endres, eller det oppstår andre behov for prissetting og avskrivningsperiode.
Avtaler om endringer baseres på åpenhet om økonomien. Prinsippet om åpenhet (åpne bøker) skal sikre ordningen de beste prisene i forbindelse med endringer. Uten en slik sikkerhet vil det være nødvendig å konkurranseutsette innkjøpet for å sikre en konkurransedyktig pris. Det ligger også en forpliktelse for regionene til løpende å påse at de avtalene som er inngått under kontraktens løpetid til enhver tid er på markedsvilkår, og slik er markedskonform.
Bestemmelsene gjelder også for øvrige nødvendige investeringer som leverandøren må foreta etter utløpet av den uoppsigelige perioden. Bestemmelsene innebærer at utgifter som følger av kontrakten, kan endre seg i forbindelse med inngåelse av avtaler om vesentlige endringer i ytelsene som leverandøren leverer.
Det er forventet at eventuelt utskifting av helikoptre skjer etter utgangen av uoppsigelighetsperioden på åtte til ti år. Ifølge den juridiske vurderingen kan det ikke inngås avtale om fornyet uoppsigelighet på åtte til ti år i forbindelse med utskifting av helikoptre etter den innledende åtte–ti års perioden. Dette vil lukke markedet og blokkere for konkurranseutsettelse i en for lang periode. I stedet gjelder det nevnte varselet om oppsigelse på 48 måneder.
Regionernes Akutlægehelikopter angir at fordelen med en tidsubestemt kontrakt er at den vil danne et godt grunnlag for gode, stabile samarbeidsrelasjoner mellom oppdragsgiver og leverandør. Dessuten vil en tidsubegrenset kontrakt gi gode muligheter for å sette i gang, gjennomføre og videreutvikle tiltak som forbedrer så vel de flyoperative mulighetene som den generelle kvaliteten på ytelsene som ambulansehelikoptertjenesten leverer. Tiden og ressursene som tjenesten og regionene ellers vil bruke på å planlegge og gjennomføre anbud, vil kunne benyttes til å utvikle tjenesten i samarbeid med leverandøren. Videre antas det at en tidsubegrenset kontrakt vil gjøre anbudet interessant for flest mulig potensielle leverandører, da den for eksempel gir gode betingelser for avskriving av den kommende leverandørens materiell.
Regionernes Akutlægehelikopter angir at det kan være risiko for at en tidsubegrenset kontrakt kan gjøre det mer interessant for tapende tilbydere å klage over tildeling av kontrakten, da ordningen medfører at det danske HEMS-markedet lukkes for flere år.
De viser imidlertid til at ordningen med tidsubegrensede kontrakter er prøvet så vel ved EU-domstolen som ved Klagenævnet for Udbud. De har videre to separate juridiske vurderinger fra advokat som finner ordningen gangbar så lenge forutsetningen om oppsigelsesadgang med rimelig varsel er ivaretatt, og så lenge en uoppsigelig periode alene er gjeldende i en tidsbegrenset periode, samt at oppdragsgiver vil være forpliktet til løpende å påse at de kontraktene til enhver tid er på markedsvilkår og slik sett er markedskonform under kontraktens løpetid.
Kilde: Regionernes Akutlægehelikopter
3.4 Sverige
Den svenske luftambulansetjenesten er offentlig finansiert og består av luftambulansehelikoptre, ambulansefly og statens Svenska nationella ambulanseflyget (SNAM). SNAM er en katastrofemedisinsk ressurs, og omtales derfor ikke nærmere.
Ambulansehelikoptertjenesten
Ambulansehelikoptrene har vært regionalt organisert siden 1991, etter at Riksdagen besluttet at ansvaret for ambulansehelikoptre skulle legges til landstingene. Fra 1. januar 2020 er betegnelsen landsting endret til region. I dag har ni av totalt 21 regioner eget ambulansehelikopter19. Det er ulikheter mellom regionene når det gjelder bemanning og helikoptertyper, og det finnes ingen nasjonal samordning av utdanning, prosedyrer eller utstyr i helikoptrene (Sveriges Kommuner och Landsting, 2012).
Besetningen består av en eller to piloter. Den medisinske besetningen varierer noe mellom regionene. Den vanligste bemanningen er en lege og en sykepleier – ofte med spesialisering i anestesi. I noen av regionene er det en anestesisykepleier som er grunnbemanning. Lege deltar ved behov.
Regionene eier det medisinsktekniske utstyret, og anskaffer den operative delen av tjenesten gjennom anbud. De fleste regionene har en kontraktsperiode på fem+to år. Babcock Scandinavian Air Ambulance AB er operatør på seks baser, Svensk Luftambulans (SLA) er operatør på tre baser.
Svensk Luftambulans
SLA er et kommunalforbund etablert av Region Värmland og Dalarna i 2014. Seks av ni regioner med eget ambulansehelikopter er i dag medlemmer av SLA, og omfatter regionene Västra Götaland, Uppsala, Norrbotten og Västerbotten i tillegg til Värmland og Dalarna. SLA planlegger å overta den operative driften til Norrbotten og Västerbotten i henholdsvis 2021 og 2022. For Västra Götaland og Uppsala planlegges overtagelse av driften i 2023/2024. SLA betjener i dag en fjerdedel av Sveriges befolkning, og visjonen til kommunalforbundet er bedre nasjonal samordning av helikoptervirksomheten. Forbundet har også som mål å etablere et samarbeid med Svenskt Ambulansflyg om nasjonal koordinering av sekundæroppdrag.
Selskapet har ansatt egne piloter, HEMS Crew members og teknikere. SLA eier egne helikoptre, og forbundet har to ulike helikoptertyper. SLA har egen verkstedsorganisasjon som står for teknisk vedlikehold, og egen flyskole for videreutdanning av piloter. Regionene eier luftambulansebasene, og ansetter leger og sykepleiere (Region Värmland, 2019).
Ambulanseflytjenesten
Regionene Norrbotten, Västerbotten, Jämtland og Västernorrland har hatt felles anskaffelse av ambulansefly siden 1997. Avtalen omfattet to propellfly lokalisert i Umeå og Luleå. I resten av Sverige har det vært spotmarked for ambulansetransport med propellfly. Markedet ble dominert av Svensk flygambulans og Scandinavian Air Ambulance AB (SAA). Manglende avtale medførte, i tillegg til høyere priser og dårlig koordinering av oppdragene, at regionene ikke kunne stille krav til pasient- og flysikkerhet (Sveriges Kommuner och Landsting, 2012).
Svenskt ambulansflyg
Kommunalforbundet Svenskt ambulansflyg eies og finansieres av samtlige 21 regioner i Sverige. Forbundet ble etablert i 2016, og har som oppgave å organisere og drive ambulanseflytjeneste på vegne av regionene. Det er planlagt driftsstart i 2021. Det skal etableres tre ambulanseflybaser (Umeå, Stockholm og Gøteborg) med døgnberedskap, hvor hver av de tre basene skal ha to jetfly. Forbundet skal selv eie flyene, samt ha ansvar for medisinskteknisk utstyr, medisinsk bemanning og en egen flykoordineringssentral.
Ved etablering av forbundet ble det besluttet at deler av driften inkludert ansettelse av piloter og teknisk vedlikehold, skulle settes bort til private aktører gjennom anbud med en avtale på fire+to år (Svenskt ambulansflyg, 2019). I august 2019 inngikk forbundet avtale med det sveitsiske firmaet Pilatus om leveranse av seks jetfly i 2021, med opsjon for ytterligere fire fly. Ved å eie egne fly regner tjenesten med å spare 12–20 millioner SEK i året. Fartøyene har en forventet levetid på 20 år. Anbudsprosessen knyttet til anskaffelse av piloter og teknisk vedlikehold skulle være sluttført i februar 2020, men prosessen ble avbrutt i november 2019 på grunn av endrede forutsetninger. Forbundet har besluttet ny anskaffelsesprosess for piloter, mens teknisk vedlikehold skal ivaretas i egen regi.
Utredninger av luftambulansetjenester i Sverige
I Sverige er det gjort flere og omfattende utredninger av luftambulansetjenesten. Mange av utredningene har omhandlet bruk av merutnyttelse av militære ressurser til syketransport, og siden 1996 er det gjort flere forsøk på å etablere en nasjonal luftambulansetjeneste. SOU 2008:129 Helikoptern i samhällets tjänst (Försvarsdepartementet, 2008), omhandler offentlig sektors utnyttelse av helikopterressurser, og effektivisering av denne. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utnevnte i 2010 en arbeidsgruppe som skulle utrede organisering, operatørvirksomhet, infrastruktur og samvirke i luftambulansetjenesten. Arbeidsgruppen leverte sin rapport Vård på vingar i 2012 (Sveriges Kommuner och Landsting, 2012) hvor de blant annet anbefaler offentlig drift av ambulansehelikoptertjenesten. Arbeidsgruppen anbefaler fortsatt kommersiell drift av flyambulansetjenesten gjennom et nasjonalt anbud. I en økonomisk analyse utført med bistand fra PwC, er offentlig drift inkludert sannsynlige synergieffekter ved denne driftsmodellen, vurdert som det mest kostnadsbesparende alternativet.
Utdrag fra rapporten Vård på vingar
Utredningen har tatt utgangspunkt i tre alternative driftsmodeller for ambulansehelikoptertjenesten: anbudsutsetting av den operative driften, offentlig drift, og anbudsutsetting av den operative driften hvor det offentlige eier egne ambulansehelikoptre.
Ved anbudsutsetting av den operative driften er regionene avhengig av operatørene. Dersom en operatør kommer i økonomisk uføre, får det konsekvenser for regionene som har det endelige ansvaret for å tilby en forsvarlig akuttmedisinsk tjeneste. Det er ikke uvanlig at offentlige anskaffelser påklages, noe som betyr at anskaffelsesprosessene kan bli svært lange. Som et resultat risikerer regionene å stå uten helikoptertjeneste eller å måtte etablere dyre overgangsløsninger. Dersom regionene eier egne helikoptre vil regionenes avhengighet av operatøren avta, ettersom operatørens økonomiske forpliktelse er begrenset til å fly helikoptrene og ta seg av det tekniske vedlikeholdet. Risikoen for at operatøren kommer i økonomisk uføre reduseres, siden helikoptrene ikke skal finansieres av operatøren.
Arbeidsgruppen mener at offentlig drift krever større økonomisk forpliktelse i organisasjonsbyggingsfasen sammenliknet med anbudsutsetting som gir et jevnere utgiftsnivå. Med offentlig operatøransvar følger også risikoen som private operatører har. Arbeidsgruppen vurderer at ansvaret for håndteringen av de løpende problemene i virksomheten kan legges hos operatøren ved hel eller delvis anbudsutsetting av den operative driften.
Arbeidsgruppen mener at anbudsutsetting av den operative driften gjør det enklere å skifte ut flåten med endret kravspesifikasjon i nytt anbud. Ved offentlig drift låser man seg i større grad til en teknisk løsning, og det er risiko for at muligheten til fornyelse blir dårligere sammenliknet med anbud. Arbeidsgruppen mener at en generell ulempe med anskaffelser er at det kan være vanskelig å gjøre endringer i virksomheten i kontraktsperioden. Operatørens vilje til å investere i virksomheten har en tendens til å avta mot slutten av kontraktsperioden. Arbeidsgruppen vurderer det som lettere å gjennomføre endringer ved offentlig drift, siden man ikke er bundet av avtaleperioder. Ved offentlig drift er det ikke profittkrav, og man kan sikre at flysikkerheten er høyt prioritert. Offentlig drift gir økt innsynsmulighet for regionene.
Arbeidsgruppen peker på stordriftsfordeler som gjør at kommersielle operatører med annen parallell virksomhet kan redusere kostnader til blant annet vedlikehold og opplæring. Konkurransen i det svenske markedet for ambulansehelikoptertjenester beskrives imidlertid som svak, og internasjonale aktører har vist liten interesse for landstingenes anskaffelser. Det er vanskelig for mellomstore operatører å skaffe finansiering til anskaffelse av fartøy.
Arbeidsgruppen tror at modellen med anbudsutsetting, hvor det offentlige eier egne helikoptre, kan åpne for flere luftfartsselskaper i markedet siden det krever mindre økonomiske forpliktelser for å etablere virksomheten. Det kan øke konkurransen. Ved å eie helikoptrene selv får man lavere renter og lånekostnader siden offentlige selskaper vanligvis har bedre kredittvurdering enn mellomstore privateide selskaper.
Arbeidsgruppen vurderer at drift med kommersielle operatører gjør det vanskeligere å standardisere driften, spesielt med flere operatører. Dette kan til en viss grad håndteres gjennom kravspesifikasjoner i konkurransegrunnlaget. Med offentlig drift er det lettere å standardisere tjenesten og utforme virksomheten ut fra regionenes behov.
Arbeidsgruppen peker også på at anbudsutsetting kan medføre overgangsproblemer i forbindelse med operatørbytte, og at problemene kan få betydning for flysikkerheten ved at mannskapet ikke har full oppmerksomhet på oppdraget.
3.5 Polen
Luftambulansetjenesten i Polen ble etablert i 1955. Fram til og med 1999 var tjenesten regionalt organisert. Som en del av det nasjonale programmet Integrerte akuttmedisinske tjenester, har den polske luftambulansetjenesten siden 2000 vært nasjonalt organisert gjennom et offentlig eid selskap, Polish Medical Air Rescue (LPR20). Selskapet er inndelt i fire regionale avdelinger, og tjenesten er statlig finansiert. Luftambulansetjenesten utgjør sammen med bilambulansetjenesten og akuttmottakene det Nasjonale akuttmedisinske systemet.
Politiske og økonomiske endringer i 1989 medførte økonomiske utfordringer for luftambulansetjenesten. Tjenesten var tvunget til å stenge to baser, helikoptre og fly stod på bakken på grunn av manglende teknisk vedlikehold, og det medisinske utstyret var enkelt og delvis lånt fra sykehusene. Helsemyndighetene så behov for en kvalitetsheving innen luftambulansetjenesten, samtidig som man måtte sikre finansiering av tjenesten.
Målet med omorganiseringen var å gjøre luftambulansen i stand til å utføre primæroppdrag på en effektiv måte, kutte kostnader ved å optimalisere administrative og operative prosesser, sikre finansiering gjennom et offentlig eid selskap og forbedre standarden på det medisinske utstyret. De gamle Mi-2 helikoptrene ble skiftet ut med nye EC 135 helikoptre med lik medisinskteknisk utrustning. Anbudsprosessen med anskaffelse av nye helikoptre startet i 2004, avtalen med Eurocopter ble signert i 2008 og de siste helikoptrene ble levert i 2011. Det ble også anskaffet to propellfly som i hovedsak benyttes til sekundærtransporter. Store deler av personellet ble skiftet ut på grunn av manglende kvalifikasjoner, og prosedyrene i tjenesten ble standardisert.
Det er bygget opp en egen organisasjon for teknisk vedlikehold i samsvar med EASA-regelverket Part 145. LPR har også egen pilotutdanning. Selskapet har mer enn 400 ansatte.
Polen har 21 luftambulansebaser, en base som bare har beredskap om sommeren og en base med to ambulansefly i Warsawa. Fire av basene har døgnberedskap. Sentral plassering av luftambulanseflyene har redusert driftskostnadene, og gjort det lettere å opprettholde et stabilt team av piloter. Besetningen på ambulansehelikoptrene består av en pilot, et HEMS Crew Member og en lege. Besetningen på ambulanseflyene består av to piloter, en lege og et HEMS Crew Member. Piloter og HEMS Crew Members, som er sykepleiere eller paramedisinere, er ansatt på basen. Legene er selvstendig næringsdrivende som leies inn av LPR.
Mange av investeringene innen luftambulansetjenesten i Polen er medfinansiert av EU. Dette gjelder blant annet anskaffelse av helikoptre, samt renovering og etablering av baser (LPR – Lotnicze Pgotowie Ratunkowe, 2019).
3.6 Tyskland
Luftredningstjenesten i Tyskland har en av de største helikopterflåtene i Europa. Tyskland er en føderasjon med 16 delstater (Bundesländer) med utstrakt selvstyre. Delstatene har det juridiske og økonomiske ansvaret for redningstjenesten inkludert luftredningstjenesten, som har til oppgave å utføre lovpålagte velferds- og beredskapstjenester. Justis- og/eller sosialdepartementet i delstatene inngår avtaler med egnede tilbydere om gjennomføringen av tjenesten. Operatørene kan tildeles konsesjon for lengre perioder uten definert sluttdato, men kan byttes ut dersom de ikke oppfyller delstatens krav.
Det er lovbestemt at alle arbeidstakere skal ha gyldig helseforsikring. Finansieringen av den offentlige luftredningstjenesten skjer på grunnlag av avtalene som er forhandlet fram mellom helseforsikringsselskapene og tilbyderne. Investeringskostnader, operative kostnader og lønnskostnader for medisinsk personell dekkes i stor grad av forsikringsselskapene.
Luftredningstjenesten i Tyskland består av 89 redningshelikopterbaser. 83 baser har redningshelikoptre som er utstyrt for akuttmedisinske primær- og sekundæroppdrag. Seks av basene har store redningshelikoptre som først og fremst er beregnet på SAR-oppdrag. Redningshelikoptrene bringer akuttlegen til pasienten for å gi livreddende behandling. Om nødvendig blir de også brukt til transport til sykehus eller overføring av pasienten fra et sykehus til et annet.
Det er totalt fem ulike operatører på de 83 basene som løser akuttmedisinske primær- og sekundæroppdrag. Fire av de fem operatørene er ideelle. ADAC Luftrettung og DRF Luftrettung er operatørene med flest baser med henholdsvis 35 og 30 baser. Sivilforsvaret er operatør på 12 baser hvor helikoptrene står til rådighet for å beskytte sivilbefolkningen ved større ulykker og hendelser. Disse helikoptrene kan også benyttes av delstatene til luftredningsoppdrag. De ideelle operatørene finansieres med refusjon fra helseforsikringsselskapene, medlemsinntekter og donasjoner. Gjennom disse midlene har de ideelle operatørene mulighet til å opprettholde et høyt kvalitetsnivå utover det lovbestemte omfanget av ytelsene.
ADAC Luftrettung og DRF Luftrettung har i tillegg til redningshelikoptre en flåte med ambulansefly.
Besetningen på helikoptrene består av en pilot, en lege og en redningsmann. Piloten i ADAC Luftrettung og DRF Luftrettung er ansatt i selskapet, mens pilotene som flyr for Sivilforsvaret er ansatt i Bundespolizei. Legen er ansatt ved sykehuset som basen er knyttet til. Redningsmannen kan være ansatt i operatørselskapet, i lokale hjelpeorganisasjoner som Røde Kors, i brannvesenet eller sykehus.
ADAC Luftrettung
ADAC Luftrettung er operatøren med flest baser i luftredningstjenesten i Tyskland. Selskapet har 50 ambulansehelikoptre fordelt på 35 baser. ADAC er et ideelt selskap som ble stiftet i 1903. ADAC Luftrettung som ble stiftet i 1982, er et luftfartsselskap som er heleid av stiftelsen (ADAC Luftrettung, 2019).
DRF Luftrettung
DRF Luftrettung er operatør på 30 baser i Tyskland. DRF Luftrettung er et ideelt selskap som ble etablert i 1972. Selskapet består av en stiftelse (DRF Stiftung Luftrettung) og en driftsenhet (DRF Stiftung Luftrettung Nonprofit AG). Stiftelsen er eneste aksjonær i driftsselskapet (DRF Luftrettung, 2020).
3.7 Nederland
I Nederland er helsetjenestene i hovedsak finansiert gjennom forsikringsordninger, og alle innbyggere over 18 år er pålagt å ha helseforsikring. Luftambulansetjenesten er en del av traumesystemet i Nederland, og har vært offentlig organisert siden etableringen av traumesystemet i 1999.
Luftambulansetjenesten i Nederland består av fire baser med traumehelikoptre tilknyttet fire traumesentre, og en base med ambulansehelikopter som transporterer pasienter fra Vadeøyene til sykehus på fastlandet. Grenseoverskridende samarbeid med Tyskland og Belgia dekker områder som er utenfor rekkevidden til traumehelikoptrene.
De fire traumesentrene anskaffer i fellesskap helikoptre, piloter og vedlikehold gjennom en åpen anbudskonkurranse. Det er de medisinske helsesentrene sammen med helsemyndighetene som avgjør hvem som vinner anbudet. ANWB Medical Air Assistance (MAA) er nåværende operatør, og drifter traumehelikoptrene og anskaffer det medisinske personellet (Mobile Medical team (MMT)). ANWB MAA ble etablert i 1995, og er et datterselskap til Royal Dutch Tourist Association ANWB. Kontrakten har en varighet på seks år med mulighet til å forlenge kontrakten to ganger i en femårsperiode. Det foretas regelmessig budsjettkontroll av et kontrollorgan underlagt helsedepartementet, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), som i henhold til dette fremmer forslag til endringer i tjenesten dersom dette ses som nødvendig.
Traumehelikopteret er bemannet med et Mobilt Medisinsk Team (MMT) som består av en pilot, et HEMS Crew Member (spesialisert sykepleier), og en lege som i de fleste tilfeller er anestesilege eller traumekirurg. Hvert MMT med helikopter har også en MMT-bil som brukes når været er for dårlig til å fly, når helikopteret ikke er i stand til å fly på grunn av en teknisk feil, eller når MMT kan nå stedet raskere med bilen enn med helikopteret. Alle helikoptrene har siden 2011 vært i døgnberedskap, og har utstyr for nattflyvning.
I tillegg til å ha operatøransvar på traumehelikoptrene, har ANWB MAA inngått avtale med Regional Ambulance Service (RAV) Fryslan om å drifte ambulansehelikopteret tilknyttet Vadeøyene. Kriterier for utalarmering, medisinsk bemanning og medisinsk utstyr tilsvarer en vanlig bilambulanse. Helikopterbesetningen består av en pilot, et HEMS Crew Member (ambulansesjåfør) og en ambulansesykepleier.
Ifølge det nederlandske helsedepartementet er det stor politisk støtte i befolkningen til traumehelikoptertjenesten og luftambulanseordningen i Nederland, og den er derfor ikke gjenstand for særlig debatt, hverken blant fagfolk eller i parlamentet.
3.8 Sveits
Luftambulansetjenesten i Sveits er basert på private organisasjoner, og tjenesten er finansiert av medlemsinntekter og donasjoner. Sveits er en føderasjon med 26 kantoner (delstater) med utstrakt selvstyre. Det er totalt 15 luftambulansebaser i Sveits. I tillegg er det en base lokalisert i Balzers i Liechtenstein. Denne basen er et grenseoverskridende samarbeid mellom private selskap i Tyskland, Østerrike og Sveits. Luftambulansebasene er plassert i umiddelbar nærhet til sykehus, og tettheten av baser gjør at helikoptrene sjelden opererer utenfor en sirkel med 15 minutters flytid fra basen. REGA (Rettungsflugwacht – Garde Aerienne) er operatør på 12 av luftambulansebasene. Operativt tilhører luftambulansebasen i Balzers også REGA.
REGA
REGA ble etablert i 1952, og har vært en ideell stiftelse siden 1979. Det er god oppslutning om REGA i befolkningen. I februar 2020 hadde REGA 3,5 millioner medlemmer, noe som utgjør 42 pst. av befolkningen (Rega – Schweizerische Rettungsflugwacht, 2020). REGA har en egen operasjonssentral i døgnberedskap som befolkningen kan ringe direkte ved behov for luftambulansetransport. For pasienter som ikke er medlemmer dekker den obligatoriske helseforsikringen hele regningen dersom hendelsen skyldes skade, og halvparten av regningen dersom hendelsen skyldes sykdom. Dersom hendelsen ikke skyldes sykdom eller skade, må pasienter som ikke er medlemmer betale hele regningen selv.
REGA beslutter hvor basene skal lokaliseres. Flåten til REGA består av både ambulansehelikoptre og jetfly. Besetningen på ambulansehelikoptrene består av en pilot, en akuttlege og et HEMS Crew Member (paramedic). I situasjoner hvor det for eksempel er nødvendig å evakuere en gondol eller hente ut skadde klatrere fra en fjellvegg, deltar også en redningsmann fra den sveitsiske alpine redningsgruppen. Basen i Samedan har ansatt egne leger, men ved øvrige baser er legen ansatt ved sykehuset som basen er tilknyttet. REGA betaler kantonet for å benytte dette personellet.