Ot.prp. nr. 25 (1999-2000)

Om lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m.

Helse- og omsorgsdepartementet

Neste kapittel

Forrige kapittel

2 Utvalgets utredning, høringen og departementets generelle vurderinger

2.1 Utvalgets utredning

2.1.1 Utvalgets oppnevning, sammensetning og mandat

Utvalget for utredning av tilknytningsformer for offentlige sykehus - i proposisjonen kalt «utvalget» - ble oppnevnt ved kongelig resolusjon av 18. september 1998. Utvalget fikk følgende sammensetning:

Rune J. Sørensen, leder, Handelshøyskolen BI.
Laila Dåvøy, Norsk sykepleierforbund.
Bjørn Magne Eggen, Statens helsetilsyn.
Anne Grette, Oslo kommune.
Tove Hafnor, Radiumhospitalet.
Asbjørn Hofsli, Nord-Trøndelag fylkeskommune.
Gunhild Johansen, Norsk Kommuneforbund.
Paul Nilsen, Hordaland fylkeskommune.
Åse Annie Opsjøn, Stokmarknes sykehus.
Kari Rolstad, Kommunenes Sentralforbund.
Robert Rustad, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon.
Knut E. Schrøder, Regionsykehuset i Tromsø.
Tove Stangnes, Norsk helse- og sosialforbund.
Geirmund Unsgård, Det medisinske fakultet, NTNU.
Nils Fredrik Wisløff, Vestfold fylkeskommune.
Hans Petter Aarseth, Den norske lægeforening.

Laila Dåvøy ble den 15. mars 1999 utnevnt som medlem av regjeringen, og trådte fra samme tidspunkt ut av utvalget.

Utvalget fikk følgende mandat:

«Utvalget skal vurdere og fremme forslag om hvilke tilknytningsformer som bør velges for de offentlige sykehusene. Både fylkeskommunale og statlige sykehus forutsettes vurdert. Utvalget skal basere sitt arbeid på det nåværende eierskap for sykehusene.
Utvalget forutsettes med utgangspunkt i gjeldende helsepolitiske mål å klargjøre hvilke hensyn som bør vektlegges ved valg av tilknytningsform og vurdere hvilken tilknytningsform som best ivaretar disse hensynene. Det forutsettes at utvalget som grunnlag for sine tilrådinger vurderer de ulike eksisterende tilknytningsformer i forhold til vurderingskriteriene, slik som forvaltningsorgan, organisering innenfor de rammer som kommuneloven åpner (her forutsettes også forslagene i Ot.prp. nr. 53 (1997-98) vurdert), forvaltningsbedrifter, stiftelse, statsforetak og offentlige heleide aksjeselskap. Det forutsettes også at utvalget vurderer om det gjennom lovgivning bør etableres nye tilknytningsformer som kan brukes av sykehus - herunder om eventuelle nye tilknytningsformer bør være felles for fylkeskommunale og statlige sykehus. Det bes om at eventuelle forslag til nye tilknytningsformer utredes mest mulig konkret, blant annet ved at det eventuelt utarbeides forslag til lovtekst, og med premisser for denne.
Utvalget bes også vurdere om det bør settes rettslige rammer for sykehuseiernes valg av tilknytningsform, om det bør tilstrebes at fylkeskommunale og statlige sykehus har samme tilknytningsform og også om valg av tilknytningsform bør forutsette godkjenning fra nasjonale helsemyndigheter. I den grad utvalget fremmer forslag om felles nasjonale rammer eller retningslinjer for sykehusorganisering forutsettes at dette særskilt vurderes i relasjon til prinsippet om at fylkeskommunen selv bør kunne bestemme valget av organisatoriske løsninger - så lenge løsningen som velges gir grunnlag for at sykehuseiernes og sykehusenes forpliktelser kan oppfylles.
Sykehusenes interne organisering omfattes ikke av mandatet. Utredningen skal ta utgangspunkt i dagens finansieringsordninger for sykehus. Utvalget forutsettes å vurdere alle relevante effekter av forslag som fremmes, og inklusiv hvordan alternativene påvirker sykehusenes muligheter til å svare på pasientbehov innenfor de «pasienten først prinsipper» som omtales i NOU 1997:2, kapittel 1. I så henseende skal særlig framheves:
Målsettingen om lik tilgjengelighet for hele befolkningen til viktige helsetjenester.
Målsettingen om et effektivt sykehusvesen.
Målsettingen om et geografisk spredt sykehusvesen.
Ivaretakelsen av universitets- og forskningsfunksjoner.
Effekt i forhold til pasientgrupper som innebærer store krav til omsorg, pleie og oppfølging.
Fylkeskommunenes og sykehusenes samarbeid med andre, herunder deres medvirkning i den regionale helseplanlegging og samarbeidet med andre sykehus og med primærhelsetjenesten.
Kravet om at helsetjenesten skal være forsvarlig, og tilsynsmyndighetenes oppfølging av forsvarlighetskravet.
Hvordan aktuelle tilknytningsformer påvirker ansvarsforhold i helsevesenet.
Hvordan løsninger kan påvirke fordeling av helsepersonell innen faggrupper der det er knapphet på personell.
Hvordan det enkelte alternativet generelt passer inn i fylkeskommunal organisering og økonomiforvaltning.
Det skal redegjøres for økonomiske og administrative konsekvenser av utvalgets forslag. Frist for arbeidet settes til 15. mars 1999.»

Når det gjelder bakgrunnen for oppnevningen av utvalget, fremgikk følgende av foredraget:

«Selv om en rekke spørsmål knyttet til det offentlige sykehusvesenet har vært utredet i de senere årene, har det ikke vært gjennomført noen systematisk vurdering av hva som er hensiktsmessig tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Samtidig skjer det en rekke endringer i sykehusenes rammebetingelser, noe som tilsier at valg av tilknytningsform nå bør undergis en ny og samlet vurdering. Særlig vil departementet vise til:
Stortinget har vedtatt at det på samme behandlingsnivå skal gjennomføres rett til fritt sykehusvalg over hele landet. Forslag til praktisk opplegg vil bli lagt frem i forslaget til pasientrettighetsloven som planlegges fremmet høsten 1998.
Gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering er en stor del av den tidligere rammefinansieringen (45 pst) gjort om til aktivitetsbasert finansiering.
Endringene i sykehusloven (Ot.prp. nr. 48 (1997-98)) med opplegg for en mer aktiv bruk av regional helseplanlegging.
Samtidig vil departementet vise til at private aktører har fått en økt betydning på helseområdet, både hva gjelder etterspørsel og tilbud av helsetjenester. Det vises til at private helseinstitusjoner i økende grad dels konkurrerer med de offentlige sykehusene om arbeidskraften og dels tilbyr de samme helsetjenestene som de offentlige sykehusene. Likeens er det en betydelig økning i den private etterspørselen etter sykehustjenester, fra enkeltpersoner, bedrifter, forsikringsselskaper og andre organisasjoner. I flere sammenhenger er det for øvrig riktig å si at det har utviklet seg nordiske eller internasjonale helsemarkeder som påvirker situasjonen for de offentlige sykehusene. Departementet legger vekt på at de offentlige sykehusenes rammebetingelser og tilknytningsform også må vurderes i lys av de private aktørenes rolle i helsevesenet.
Det vises til at Sosial- og helsedepartementet i revidert nasjonalbudsjett for 1998 har varslet at det skal utredes omdannelse av Radiumhospitalet og Rikshospitalet til sykehusforetak og at også fylkeskommuner har fremmet forslag om å endre sykehusenes tilknytningsform.
Spørsmålet om sykehusenes tilknytningsform berører en rekke viktige samfunnsinteresser, og Sosial- og helsedepartementet er derfor av den oppfatning at utvalget bør få en bred sammensetning. Sykehusene utgjør en relativt omfattende del av fylkeskommunenes virksomhet, og det er derfor naturlig at fylkeskommunene og Kommunenes Sentralforbund er representert. Departementet har også lagt vekt på å få representanter fra ulike typer sykehus fra ulike deler av landet. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon skal ivareta pasientenes interesser. I tillegg til den pasientrettede virksomheten, har også sykehusene en viktig funksjon som sentra for medisinsk forskning og utdanning, og det foreslås derfor at de medisinske fakultetene får en representant i utvalget. Spørsmålet om tilknytningsform berører de ansattes interesser i så stor grad at de største arbeidstakerorganisasjonene i helsesektoren bør være representert i utvalget. Endelig ønsker departementet å oppnevne personer med høy kompetanse på styring og organisasjon som ikke har noen direkte tilknytning til sektoren. Det er også på vanlig måte tatt hensyn til at utvalget skal ha en geografisk og kjønnsmessig bredde.»

2.1.2 Hovedinnholdet i utvalgets utredning NOU 1999:15

Utvalget la den 23. mars 1999 frem sin utredning «Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus». I proposisjonen er den kalt «utredningen». Utredningen er trykket i NOU 1999:15. I en del sammenhenger viser utvalget til en skjematisk fremstilling av de tilknytningsformene som er tilgjengelige for eiere av offentlig virksomhet, herunder sykehusvirksomhet. Statlige og (fylkes)kommunale organisasjonsmodeller er fremstilt parallelt langs en akse som går fra de minst fristilte modellene til venstre, til de mest fristilte mot høyre, se figur 2.1.

Figur 2.1 Statlige og (fylkes)kommunale organisasjonsmodeller

2.2 Høringen

NOU 1999:15 om tilknytningsformer for offentlige sykehus ble sendt på høring 30. mars 1999 med høringsfrist 16. juli 1999. Høringsinstansene var følgende:

Alle departementene
Statens helsetilsyn
Rådet for funksjonshemmede
Statens eldreråd
Rikstrygdeverket
Landets kommuner
Landets fylkeskommuner
Landets fylkesleger
Landets fylkesmenn
Kommunenes Sentralforbund
De regionale helseutvalg
Universitetene
Høyskolene
Alle landets sykehus
SINTEF-UNIMED
FAFO-Forskningsstiftelsen for studier av arbeidsliv, fagbevegelse og offentlig politikk
Norsk institutt for by- og regionsforskning (NIBR)
Heltef
Senter for helseadministrasjon, Rikshospitalet
Statens institutt for folkehelse
Norges Forskningsråd
SEFOS
Handelshøyskolen i Bergen
Handelshøyskolen BI
Den Norske lægeforening
Norsk Sykepleierforbund
Norsk Helse- og Sosialforbund
Akademikernes Fellesorganisasjon
Akademikerne
Yrkesorganisasjonenes Fellesorganisasjon
Landsorganisasjonen i Norge
Norsk kommuneforbund
Norsk Psykologforening
Norske Fysioterapeuters forbund
Norsk Radiografforbund
Norsk Ergoterapeutforbund
Norsk Bioingeniørforbund
Norsk Sosionomforbund
Den Norske Jordmorforening
Norsk Helsesekretærforbund
Helsetjenestens Lederforbund
Norsk Helse- og Sosiallederlag
NHO
NAVO
Servicenæringens Hovedorganisasjon
Norsk Pasientforening
Kreftforeningen
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon
Norges Handikapforbund
Landsforeningen for hjerte- og lungesyke
Samarbeidsforum for Funksjonshemmedes Organisasjoner
Norsk Pensjonistforbund

Departementet har mottatt 101 høringsuttalelser. 18 fylkeskommuner avga høringsuttalelse, 19 fylkeskommunale sykehus, Helsetilsynet, ni fylkesleger og en del andre etater under Sosial- og helsedepartementet, de fleste andre departementene, to regionale helseutvalg, ni forsknings- og utdanningsinstitusjoner, to fylkesmannsembeter, tre kommuner, Legeforeningen, Norsk sykepleierforbund, Norsk kommuneforbund, NHO, NAVO og Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon.

Høringsinstansene er enige i utvalgets beskrivelse av de problemer og utfordringer sektoren står overfor, hvilke problemer som kan forsterke seg ved økt fristilling av sykehus og hvilke hensyn som må vektlegges ved valg av tilknytningsform. Det er bred enighet om at det er behov for reformer for å sikre effektiv utnyttelse av de samlede ressursene innen spesialisthelsetjenesten. Enigheten omfatter også de høringsinstansene som er uenige i noen av utvalgets konklusjoner. Høringsinstansene mener generelt at det er behov for å kunne utøve mer profesjonell ledelse i sykehussektoren og at sykehusene må få bedre muligheter til å tilpasse seg den medisinske og teknologiske utviklingen og de nye, markedsbaserte rammevilkårene.

Høringsinstansene legger generelt vekt på to hovedhensyn ved vurdering av hvilke av de tilknytningsmodellene utvalget omtaler som er egnet for organisering av sykehus, og hvilke som bør være tilgjengelige for sykehuseierne. De legger vekt på behovet for at sykehusledelsen skal få mer frihet i driften av sykehuset gjennom større fullmakter i personalledelse og økonomi og behovet for demokratisk/politisk styring av de offentlige sykehusene for å kunne gjennomføre nasjonale, regionale og lokale helsepolitiske målsettinger.

Relatert til figur 2.1 ligger høringsuttalelsenes preferanser mellom det foreslåtte kommunale selskapet (modell IV), kommunalt foretak (modell III) og nettobudsjettert forvaltningsorgan (modell II). Det at så mange stiller seg positivt til å kunne ha mulighet til å velge kommunalt selskap som tilknytningsform for sykehus, viser at det er et legitimt behov for at man ved lovgivning åpner for denne tilknytningsformen nå.

Flere av høringsinstansene mener likevel at forvaltningsorganmodellene - med utvidet delegering av personal- og økonomifullmakter - kan gi tilstrekkelig fristilling. Disse høringsinstansene legger størst vekt på behovet for demokratisk/politiske styring. Dette gjelder foruten flere av de ansattes organisasjoner, fylkeslegene og et meget knapt flertall av fylkeskommunene.

Blant de høringsinstansene som mener at sykehuseierne har behov for å velge andre tilknytningsformer enn forvaltningsorganmodellene, mener de aller fleste at den foreslåtte nye modellen, kommunalt selskap (modell IV), er best egnet. De fleste av disse er enige med utvalget i at også forvaltningsorganmodellene - nettobudsjettert forvaltningsorgan og kommunalt foretak - er egnede tilknytningsformer for sykehus.

Det er så godt som ingen som mener at sykehus bør være bruttobudsjettert forvaltningsorgan (modell I), og ingen som mener at sykehus bør være stiftelse (modell VI). Det er også stor grad av enighet blant høringsinstansene om at aksjeselskap ikke er en egnet tilknytningsform for sykehus, selv om de fleste mener at det fremdeles bør være adgang til å velge aksjeselskap som tilknytningsform. Blant de høringsinstansene som mener at kun forvaltningsorganmodellene er egnet, er det en god del som mener at aksjeselskap og stiftelse bør forbys for sykehusdrift. Når en del av dem likevel ikke går inn for forbud, er det på grunn av prinsippet om kommunal organisasjonsfrihet.

Et flertall av høringsinstansene - 62pst av de som har uttalt seg om temaet - gir tilslutning til utvalgets menyprinsipp. Det vil si at sykehuseierne fritt skal kunne velge mellom de modellene som utvalget omtaler som I-VI. Resten - 38pst - ønsker en mer begrenset meny. Av disse vil 6pst av høringsinstansene ta aksjeselskap og stiftelse ut av menyen (det vil si forbud) og 11pst av høringsinstansene vil at menyen kun skal inneholde forvaltningsorganmodeller. En del gir uttrykk for bekymring for en situasjon der sykehusene innen samme fylke eller innen samme region får ulike tilknytningsformer.

Av de som har uttalt seg om statlig godkjenning, er det like mange høringsinstanser som går inn for godkjenning som det er høringsinstanser som går i mot. Av de som er for, mener 14 høringsinstanser at det bør kreves godkjenning ved omdannelse til eget rettssubjekt. 12 av de 14 fylkeskommunene som uttaler seg om godkjenningsspørsmålet er i mot. Pasienters interesseorganisasjoner og ansattes organisasjoner dominerer blant dem som går inn for statlig godkjenning.

Det er få høringsinstanser som uttaler seg om hvorvidt den foreslåtte loven bør være generell eller sykehusspesifikk. De synes å forutsette at det kun er sykehus som vil bli berørt av lovforslaget. De åtte høringsinstansene som i det hele tatt gir uttrykk for en oppfatning, går inn for at loven skal være generell. Ingen av dem uttaler seg om hvorvidt denne selskapsformen vil være egnet, eventuelt uegnet, i noen andre konkrete sektorer i kommunene og fylkeskommunene enn sykehussektoren.

Mange av høringsinstansene fremhever at det avgjørende for sykehusene er hvordan den enkelte tilknytningsmodellen konkret utformes i enkeltstående tilfeller, ikke hvilken modell som velges. En del høringsinstanser er bekymret for at økt fristilling - til eget rettssubjekt - vil kunne få negative konsekvenser for arbeidsmarkedet for helsepersonell, for regional og nasjonal koordinering og for forskning og utdanning. Kommunene påpeker at det uansett modell er sterkt behov for samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene.

2.3 Departements generelle vurderinger

2.3.1 Innledning

Sosial- og helsedepartementet fremmer i denne proposisjonen forslag om innføring av en ny mulig organisasjonsform for fylkeskommunale sykehus: fylkeskommunalt sykehusselskap. I dag er alle fylkeskommunale sykehus organisert som forvaltningsorganer og er altså en integrert del av fylkeskommunen som juridisk person. Forslaget om fylkeskommunale sykehusselskaper innebærer ingen endring i fylkeskommunenes adgang til fortsatt å organisere sine sykehus som forvaltningsorganer. Men det stiller til disposisjon for fylkeskommunene en ny organisatorisk løsning som eventuelt kan velges i stedet for dagens forvaltningsorganisering.

Bakgrunnen for departementets forslag er tilrådingen fra et stort flertall i utvalget om å innføre en ny tilknytningsform for kommunale virksomheter: kommunalt selskap. Utvalget mener at modellen bør gjelde generelt for kommunal virksomhet og ikke begrenses til sykehusvirksomhet. Det antas at behovet for modellen også gjør seg gjeldende utenfor sykehusområdet, og det fremheves at organisatoriske særlover bør unngås. Departementet har forståelse for utvalgets synspunkter, men har kommet til at en ny organisasjonsform i denne omgang bør begrenses til fylkeskommunal sykehusvirksomhet. Mandatet og sammensetningen av utvalget var rettet inn mot sykehusene.

Valg av organisasjonsløsninger for offentlige virksomheter må naturligvis først og fremst styres av hva som understøtter helsepolitiske mål, slik disse er nedfelt i politiske vedtak. Dette ligger også til grunn for utvalgets vurderinger og tilrådinger. Utvalget har konkretisert dette i tre typer vurderingskriterier som også har stått sentralt når departementet har kommet fram til at organisasjonsformen fylkeskommunalt sykehusselskap bør innføres:

De helsepolitiske målene.Målsettingen om at hele befolkningen, uavhengig av bosted, økonomiske og sosiale forhold, skal ha god og lik tilgang til viktige spesialisthelsetjenester står sentralt. Departementet legger også til grunn at denne målsettingen forutsetter et geografisk spredt sykehusvesen. Sentrale helsepolitiske mål er også at tjenestene ytes med høy kvalitet og service, tilstrekkelig omfang av tjenester og at tjenestene ytes gjennom effektiv bruk av ressurser.
Demokratiske og forvaltningspolitiske hensyn. Det er nødvendig at sykehusene skal være under politisk styring og ansvar, både nasjonalt og regionalt, og at sykehusene derfor ikke bør organiseres på måter som avskjærer folkevalgte organer fra å kunne utøve den nødvendige styringen.
De styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene står overfor. En viktig del av utvalgets innstilling er analyser av de styringsmessige utfordringene knyttet til at sykehusene skal fylle sin samfunnsmessige rolle og at de skal være under den ønskede demokratiske styringen. Det er utvalgets oppfatning at sykehusvesenet dels står overfor betydelige styringsmessige utfordringer, og at strategier som kan svare på disse utfordringene, må stå sentralt når tilknytningsformer skal velges.

Ut fra vurderinger i forhold til disse kriteriene har departementet kommet til at det bør åpnes for en ny, alternativ organisasjonsmodell for fylkeskommunale sykehus: fylkeskommunalt sykehusselskap.

2.3.2 Oppfølging av virkemiddelbruken

Utvalget betoner at man bør være seg bevisst at de problemer man står overfor i sykehusvesenet ikke nødvendigvis har sine årsaker i tilknytningsformene som velges og måten som disse praktiseres på. Departementet er enig i at dette er en viktig påpeking. Departementet vil fremheve at de helsepolitiske effektene først og fremst vil være et resultat av de virkemidler som anvendes. Departementet vil derfor understreke at det i en periode der det har skjedd og skjer store omlegginger av virkemiddelbruken, vil være en prioritert oppgave både å planlegge og evaluere de nye elementene i virkemiddelbruken i forhold til de helsepolitiske målene. Viktige tiltak fra departementets side vil i så henseende være:

Evaluering og oppfølging av innsatsstyrt finansiering.
Gjennomføring av den nye ordningen med fritt sykehusvalg, og etter hvert også evaluering.
Oppfølging og evaluering av den nye satsingen på det regionale helseplanarbeidet.

På alle disse områdene er det allerede gjennomført, eller under planlegging, betydelige oppfølgings- og evalueringstiltak. Selv om det er valg av virkemidler som i størst grad påvirker de helsepolitiske resultatene, vil også valg av tilknytningsformer påvirke. Nettopp endringene i bruken av virkemidler vil være en sentral premiss når det skal tas valg om hvilke tilknytningsformer som bør brukes.

2.3.3 Tilpassing av tilknytningsformene til en mindre monopolpreget virkemiddelbruk

De fordelingspolitiske målene i norsk helsepolitikk lar seg ikke realisere gjennom bruk av ordinært markedssystem. Det har vært erkjent at det er nødvendig med et betydelig innslag av politisk og faglig styring, og grunnlaget for dette er særlig skapt gjennom tre elementer:

At sykehustjenestene finansieres av det offentlige - i den siste ti års perioden fram til 1997 praktisert som et rammefinansieringsystem.
At det offentlige som utgangspunkt har hatt monopol på sykehustjenester, og at det aller meste av sykehustjenester har blitt levert av de offentlige sykehusene.
Gjennom et politisk administrativt beslutningssystem er det innført en ansvars- og oppgavefordeling mellom de offentlige sykehusene slik at også det enkelte sykehuset langt på vei har vært i en monopolposisjon.

Det er liten tvil om at dette sterke offentlige monopol- og finansieringsgrunnlaget har vært en viktig forutsetning for utvikling av et landsdekkende og solidarisk sykehusvesen. Men erkjennelse av systemets svakheter har medført endringer i virkemiddelbruken, særlig på to områder:

Erkjennelsen av at pasientene ikke hadde en tung nok posisjon i systemet. Det var i liten grad presisert hvilke tjenester befolkningen kunne forvente eller kreve av sykehusene. Pasientene kunne heller ikke påvirke valg av sykehus; hvilket sykehus som skulle behandle den enkelte pasient ble styrt av det etablerte plansystemet. Pasienter kunne i liten grad kreve alternative vurderinger mv. Den generelle samfunnsutviklingen har på de fleste områder lagt tiltakende vekt på brukerstyring og brukermedvirkning, og denne utviklingen har i de senere årene også preget sykehussektoren.
Erkjennelsen av at det var for få incitamenter i systemet. Og at dette kunne føre til at sykehusvesenet ikke i tilstrekkelig grad ble preget av pasientorientering, dynamikk og effektivitetsforbedringer. Slike vurderinger var særlig knyttet til det tidligere rammefinansieringssystemet, der det ikke var kobling mellom sykehusenes aktiviteter og resultater på den ene side og finansieringen på den annen side. Her skjedde det i 1997 en vesentlig omlegging ved at deler av rammefinansieringen ble omgjort til innsatsstyrt finansiering.

Begge disse omleggingene kan sees som en svekkelse av det offentlige sykehusvesenets tradisjonelle monopolpreg. Slike omlegginger av den offentlige virkemiddelbruken er viktige premisser for vurderingen av sykehusenes tilknytningsform.

De helsepolitiske målene lar seg imidlertid ikke realisere uten opprettholdelse av politisk forankret, aktiv overordnet styring av sykehusene. Dette har i de siste årene kommet til uttrykk gjennom flere lovgivningstiltak:

Tydeliggjøring og presisering av overordnede politiske og juridiske ansvarsforhold knyttet til befolkningens tilgang til viktige helsetjenester.I den nye spesialisthelsetjenesteloven er fylkeskommunens sentrale ansvarsrolle gjort tydeligere ved at fylkeskommunens plikt til «å sørge for» at befolkningen får de nødvendige spesialisthelsetjenester, markeres direkte i § 2-1.
Økt satsing på regionalt helsesamarbeid og helseplanlegginger innarbeidet i den nye spesialisthelsetjenesteloven. Det nye systemet innebærer at det forventes at fylkeskommunene i den enkelte region avklarer en rasjonell oppgavefordeling mellom sykehusene i regionen. Ut fra det samme formålet er det regionale helseplanarbeidet tillagt en sentral rolle i det nye systemet for fordeling av legespesialister og i styringen av sykehusutbyggingen. I siste omgang er beslutningsmyndigheten for de regionale helseplanene tillagt Sosial- og helsedepartementet.

Begge disse tiltakene er eksempler på at overordnet styring fremdeles er tillagt en viktig rolle i den samlede helsepolitiske virkemiddelbruken. Departementet understreker at en av utfordringene for de tilknytningsformer som velges, er å skape et konstruktivt samvirke mellom de ulike virkemidlene i forhold til de helsepolitiske målene.

2.3.4 Tilpassing av tilknytningsformene til de komplekse sykehusorganisasjonene

Utvalget betoner at sykehusene gjennom flere dimensjoner er komplekse organisasjoner, og at denne erkjennelsen bør være et sentralt element når tilknytningsformer og styringsformer velges. De er høyteknologiske og kompetansebaserte institusjoner. Behandlingsprinsipper og metoder er under stadig utvikling, samtidig som det skjer en medisinsk-teknologisk utvikling med ny og kapitalkrevende teknologi og sterkt spesialiserte prosedyrer. Slik utvikling vil stille nye krav til sykehuspersonalets kompetanse. Utvalget understreker at både størrelse, spesialisering og teknologi gjør sykehusene til komplekse organisasjoner. Kompleksiteten forsterkes også av det samarbeid sykehusene forventes å skulle ha med andre deler av helsetjenesten, særlig primærhelsetjenesten. I denne situasjonen hviler det et ansvar på sykehusledelsen om rasjonell bruk av kapital og personell.

Departementet er enig i den situasjons- og problembeskrivelse som utvalget gir.

2.3.5 Tilrettelegging for politisk styring

Departementet er enig i det utvalget betoner i sin omtale av formene for politisk styring:

«Realisering av de helsepolitiske målene, det faktum at sykehusene er offentlig eide og finansierte og behovet for utgifts- og kostnadskontroll krever at sykehusene er underlagt politisk demokratisk styring. Spørsmålet er hva som bør være formene for den politiske styringen og hvordan en skal sikre en balanse mellom behovet for politisk styring og sykehusenes behov for fleksibilitet og forutberegnelighet.»

I dette perspektivet står valg av tilknytningsform sentralt. Tilknytningsformen dreier seg om sykehusets «eksterne» organisering og viser til forhold mellom virksomheten og dens overordnede nivå.

I dag er alle fylkeskommunale sykehus organisert etter forvaltningsorganmodellen. Dette innebærer at sykehusene er en del av fylkeskommunene som juridisk person, og at de får sine budsjetter fastsatt gjennom de årlige budsjettvedtakene i fylkeskommunen. Sykehusene omfattes av fylkeskommunens felles styringssystemer. Etter hvert som mål- og rammestyring preger offentlig virksomhet, har det blitt vanlig at mye av styringsdirektivene gis gjennom premisser til årsbudsjettene, men sykehuseieren kan gjennom etatsstyring gripe inn i alle deler av sykehusdriften.

Denne situasjonen blir annerledes dersom fylkeskommunale sykehuseiere velger å organisere sykehusene som selskap. I så fall vil det bare være tilskuddene som fastsettes i de årlige fylkeskommunale budsjettvedtakene, mens det innenfor de rammene som her gis, vil være sykehusselskapenes egne styringsorganer som fastsetter deres drifts- og investeringsbudsjetter. Ved selskapsorganisering kan eieren bare styre sykehuset gjennom lovbestemte fora.

Departementet vil framheve at i praksis trenger ikke forskjellen mellom de to tilknytnings- og styringsformene være så stor. Ved forvaltningsorganisering er det mulig å legge til grunn mål- og rammestyringsteknikker som vektlegger å gi sykehusene og deres ledelser mest mulig langsiktige og forutberegnelige mål- og rammebetingelser. Utvalgets omtale av dagens situasjon viser at flere fylkeskommuner har kommet langt i retning av å praktisere slike målstyringsprinsipper. På den annen side vil det for selskapsorganiserte sykehus være aktuelt for den fylkeskommunale eieren å fastsette begrensninger for sykehusledelsens handlefrihet ut fra hensynet til helsepolitiske mål og sykehuseierens økonomiske ansvar.

Selv om det i praksis er forhold som gjør at de to tilknytnings- og styringsformene trekkes mot hverandre, har departementet merket seg at utvalget framhever at forskjellene kan ha stor reell betydning. Ved kontraktsstyring fokuseres det på at det offentlige organet (fylkeskommunen) disponerer de økonomiske ressurser som det offentlige har avsatt til de aktuelle helsetjenestene. Med basis i disse ressursene inngås det kontrakter med sykehusene der de gjensidige forpliktelsene tilstrebes klarlagt. Fylkeskommunen vil stille krav til kontraktenes innhold og på denne måten sikre at tjenestene ytes i henhold til de helsepolitiske målsettingene. Bruk av kontraktstyring innebærer en bevisstgjøring og markering av skillet mellom bestiller- og utførerfunksjonen.

2.3.6 Reformbehov i styringen av de offentlige sykehusene

Et samlet utvalg framhever at det er et generelt reformbehov i styringen av de offentlige sykehusene. Departementet er enig i denne vurderingen. Spørsmålet om tiltak knyttet til sykehusenes tilknytningsform bør derfor, etter departementets mening, særlig vurderes ut fra hvordan de kan bidra innenfor rammen av en samlet utviklingsstrategi for styringen av de offentlige sykehusene.

Departementet mener at den mest grunnleggende utfordringen ligger i å klargjøre de roller som er knyttet til styringen av sykehus. Dette gjelder særlig forholdet mellom de overordnede og fylkeskommunalt forankrede eier-, etterspørsels- og styringsrollene og den utøvende og tjenesteytende rollen som ligger til sykehusene. At det utvikles klare og tilpassede roller er avgjørende for at sykehusene skal kunne fylle sin samfunnsmessige rolle. Det som er sagt ovenfor om sykehusenes størrelse og kompleksitet og også utviklingen av en mer sammensatt og mindre monopolpreget virkemiddelbruk, gir nye utfordringer for disse rolleavklaringene. Det kreves avklaring og bevisstgjøring om hvilke saker som «hører hjemme på politikernes bord» og på hvilken måte det overordnede politiske nivået i fylkeskommunen skal involveres. Det kreves videre bevissthet om hvordan det skal legges til rette for utøvelse av ledelsesfunksjonen i sykehus, slik at ledelsen får den nødvendige fleksibilitet og forutberegnelighet til å lede sykehusene innenfor de politisk opptrukne rammene. Som det er pekt på ovenfor vil sykehusledelse framover utføres i situasjoner med store omstillingsbehov og med mange mulige prioriterings- og konfliktsituasjoner der det vil være helt avgjørende at det gjennom de organisatoriske rammebetingelsene er lagt til rette for at ledelsen kan utvikle den nødvendige autoritet. Med dette som bakgrunn er departementet enig med utvalget at det er behov for reformer i styringen med følgende egenskaper:

Styringsoppleggene bør gi grunnlag for avklaring av på den ene siden fylkeskommunenes rolle som myndighetsorgan, som oppdragsgiver og som eier og på den annen side sykehusenes rolle som utøvende tjenesteprodusent. Større rollebevissthet kan både legge bedre til rette for den overordnede politiske styringen og for en effektiv drift innenfor de politisk opptrukne rammene.
Styringsoppleggene må understøtte intensjonene i helsepolitikken om at sykehusene skal bli mer pasientrettede.
Sykehusene og sykehusledelsene bør i mange tilfeller gis et klarere oppdrag til å drive sykehusene. Innenfor fastsatte mål, resultatkrav og økonomiske rammer bør ledelsen ved de offentlige sykehusene gis autonomi og fleksibilitet slik at sykehusenes ressurser kan utnyttes bedre til pasientenes og samfunnets beste.
Kapital og personellressurser er sykehusenes to store innsatsfaktorer. Utvalget peker på at det i forhold til begge ressurstypene bør skje endringer, slik at ressursene kan brukes mer rasjonelt i forhold til helsepolitiske mål.
Fylkeskommunen vil ha det økonomiske ansvaret for sine sykehus og de må da som eiere ha den nødvendige rammekontroll over sykehusenes kostnader.
Tilknytningsformen må kunne gi grunnlag for kontrakts- og avtalestyring. Det innebærer at den fylkeskommunale oppdragsgiver, også i tilfeller der det dreier seg om egne sykehus, kan inngå kontrakter med sykehusene. Innenfor rammen av tildelte ressurser vil sykehusene forplikte seg til å levere de avtalte tjenestene.
Tilknytningsformene må også legge til rette for at sykehus kan fungere i forhold til de ulike samarbeidselementene som inngår i norsk helsepolitikk og at de ikke hindrer ønskede strukturomlegginger. Tilknytningsformene må blant annet understøtte det samvirke som forventes at skal skje gjennom det nye regionale helsesamarbeidet og de må understøtte samarbeidet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten.

2.3.7 Strategi for framtidig bruk av tilknytningsformer - etablering av fylkeskommunalt sykehusselskap som et element i denne strategien

Departementet er enig i utvalgets vurderinger av hvilke retningslinjer som bør legges til grunn for fylkeskommunenes tilgang til tilknytningsformer:

Menyprinsippet, ved at fylkeskommunene «tilbys» et begrenset antall tilknytningsformer.
Demokratiprinsippet, som innebærer at de offentlige sykehusene må være underlagt folkevalgt styring. Samtidig bør folkevalgte myndigheter - på grunnlag av en demokratisk prosess - ha anledning til å velge forskjellige tilknytningsformer, jf. prinsippet om organisasjonsfrihet som kommuneloven bygger på.
Prinsippet om oversiktlighet, ved at fylkeskommunal forvaltning står overfor et begrenset antall tilknytningsformer der hvert alternativ har et veldefinert formål og styringslogikk.

I tillegg vil departementet legge til at vurderingen av tilknytningsformenes hensiktsmessighet ikke utelukkende må gjøres isolert i forhold til den enkelte fylkeskommune. Tilknytningsformene som den enkelte fylkeskommune velger, må ikke underminere det samarbeid som skal skje mellom sykehus og fylkeskommune, og mellom sykehus i forskjellige fylkeskommuner, f. eks. ved at tilknytningsformen i overdreven grad legger opp til en konkurranseholdning fra sykehusets side.

Med dette som utgangspunkt er det departementets oppfatning at forvaltningsorganisering av sykehusene fremdeles vil være en høyst aktuell organisasjonsform. Departementet vil understreke at organisering av sykehusene som forvaltningsorganer har mange egenskaper som er godt tilpasset de hensyn som sykehusorganiseringen tilsikter å understøtte. Modellen legger til rette for politisk styring av sykehusene - noe som også understøtter det politiske ansvaret som er knyttet til sykehusenes virksomhet. Ved at budsjettene vedtas av fylkeskommunen legges det til rette for politisk styring og kontroll med sykehusenes utgiftsutvikling - altså en tilpasning til at det er fylkeskommunene som i siste omgang bærer det økonomiske ansvaret. Det ligger utenfor denne proposisjonens formål å gå inn på aktuelle utviklingstiltak slik at praktiseringen av modellen svarer på de styringsmessige utfordringene som er skissert ovenfor. Som utvalget beskriver, praktiseres denne modellen svært forskjellig. Med utgangspunkt i de egenskaper for sykehus organisert som sykehusselskap som er beskrevet foran, og de beskrevne retningslinjene for valg av tilknytningsform, mener departementet at fylkeskommunene også bør gis mulighet til å organisere sine sykehus som fylkeskommunale selskaper. Departementet mener at modellen både kan ivareta de helsepolitiske målene og demokratiske og forvaltningspolitiske hensynene og at de videre kan være nyttig at fylkeskommunene også gis tilgang til en supplerende organisatorisk løsning for å møte de styringsmessige utfordringene som spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene står overfor.

Departementets konklusjon om at tilknytningsformen fylkeskommunalt sykehusselskap bør etableres, underkjenner ikke at det er en risiko for at organisering av sykehus som selvstendige rettssubjekter kan gi negative utslag, for eksempel ved at sykehuset blir for lite samarbeidsorientert, at det drives så sterkt av økonomiske motiver at helsepolitiske hensyn blir skadelidende, eller at sykehusene får ulik evne og anledning til å gjennomføre lønnstiltak og at dette fører til fordeling av helsepersonell som er i motstrid til helsepolitiske mål. Men departementet vil vise til at det i helsepolitikken er tiltakstyper og strategier som gjør det mulig å hindre slik utvikling. Det vil være politiske organ på ulike nivå som innenfor rammen av sitt politiske ansvar i nødvendig utstrekning må ta i bruk virkemidlene. Særlig skal følgende virkemidler fremheves:

Det vil være en oppgave for de regionale helseutvalgene og de deltakende fylkeskommunene å følge opp at enkeltstående fylkeskommuner eller sykehus ikke utvikler styrings- og driftspraksis som underminerer nasjonale og regionale helsepolitiske mål. Gjennom det informasjons- og beslutningssystem som er etablert for regional planlegging, vil også sentrale helsemyndigheter kunne holde seg orientert om eventuelt behov for supplerende tiltak.
Sosial- og helsedepartementet vil i dialog med Statens helsetilsyn søke fram til ordninger for hvordan tilsynet, innenfor rammen av sin lovforankrede rolle, kan følge opp at det ikke skjer noen utvikling som bryter med fastsatte nasjonale helsepolitiske mål.

Neste kapittel

Forrige kapittel

Neste kapittel

Forrige kapittel

Til forsiden

Dokumentet i pdf-format

Til toppen