4 Behovet for en ny tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus - Fylkeskommunal styringsrett - fylkeskommunal valgfrihet

Sykehusdrift er en virksomhet som må være i kontinuerlig endring, ikke minst fordi den medisinsktekniske utviklingen går så fort. Det krever at sykehus har en driftsform og en organisatorisk tilknytning som tillater raske omstillinger og tilpasninger. I så måte skiller sykehusvirksomhet seg en del ut fra annen offentlig, forvaltningsmessig oppgaveløsning.

I NOU 1999:15 har Sørensenutvalget foretatt en systematisk vurdering av hva som er hensiktsmessig tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Utvalgets utredning viser at det er behov for reformer for å sikre effektiv utnyttelse av de samlede ressursene innen spesialisthelsetjenesten. Sykehusene må få bedre muligheter for å tilpasse seg den medisinske og teknologiske utviklingen og de nye, offentlig initierte markedsbaserte rammevilkårene, som for eksempel innsatsstyrt finansiering og fritt sykehusvalg.

Det er nylig vedtatt ny lovgivning som gir pasientene mer omfattende rettigheter i forhold til sykehusene. Dagens pasienter er mer bevisst sine rettigheter. Med økt adgang til medbestemmelse og innsyn vil bevisstheten hos pasientene øke og stille ytterligere krav til sykehusene. Lovens krav til systemet og ledelsen ved sykehusene er også skjerpet. Med de nye forventningene som er skapt til sykehusene, vil ansvaret for utøvelse av sykehusvirksomheten øke. I en slik situasjon er det viktig å sørge for at muligheten til å etterkomme kravene er til stede. Lovgivningen må derfor sørge for at de fylkeskommunale eierne får mulighet til å gi de nødvendige gjennomføringsfullmaktene til ledelsen av sykehusene. Det vil i praksis bli sykehusene og deres ledelse som får ansvaret for å oppfylle alle disse forventningen gjennom den daglige driften.

Det foregår også en rask utvikling innenfor den private helsesektor, både på tilbuds- og etterspørselsiden. Denne utviklingen stiller krav til at det offentlige helsevesen. Markedet som etterspør helsetjenester er ikke lenger bare enkelte pasienter, men forsikringsselskaper, bedrifter og andre store organisasjoner. Dette øker volumet på etterspørselen, og bidrar også til å endre strukturen i, og finansiering av, helsemarkedet. Den offentlige helsepolitikken må møte denne utviklingen, og det stiller krav til de offentlige sykehusene.

Utvalgets utredning viser at det er nødvendig med en bedre klargjøring av fylkeskommunenes rolle som myndighetsutøvere, som eiere og som oppdragsgivere for de fylkeskommunale sykehusene. Det vil si at lovverket må tilby de fylkeskommunale sykehuseieren tilknytningsformer som legger til rette både for at sykehusledelsen kan utøve profesjonell ledelse og for at eier kan gi klare politiske signaler for sykehusdriften. Utvalget har drøftet om de tilknytningsformene som er tilgjengelige for fylkeskommunale sykehuseiere i dag kan imøtekomme disse styringsmessige utfordringene, og har konkludert med at det er behov for en ny tilknytningsform.

På bakgrunn av utvalgets konklusjoner og den brede tilslutningen utvalgets utredning og problembeskrivelse har fått blant høringsinstansene, har departementet kommet til at det er riktig å legge fram forslag til en tilknytningsform som har felles trekk med statsforetaksformen, men som er tilpasset fylkeskommunens særlige styringsbehov. I denne proposisjonen legges det derfor frem forslag om at fylkeskommunale sykehus skal kunne organiseres som selskaper, fylkeskommunale sykehusselskaper. Forslaget omfatter en ny tilknytningsform. Det vil si et nytt system for styring av sykehusvirksomhet. Det berører i liten grad den interne organiseringen av sykehusene. Forslaget berører ikke spørsmål om eierskapet til fylkeskommunale sykehus eller spørsmål om privatisering. Formålet er å kunne tilby fylkeskommunene større variasjonsbredde i tilknytningsformer. Fylkeskommunene må selv ut fra lokale forhold vurdere om tilknytningsformen tilfredsstiller deres styringsmessige ønsker og behov eller ikke. Dette må behandles på lokalpolitisk nivå.

Lovforslaget følger opp utvalgets forslag og er i hovedtrekkene fullt ut i samsvar med dette. Forslaget ligger på de fleste punkter nær opp til bestemmelsene om interkommunale selskaper. Lover som regulerer kommunal sektor bør ikke ha ulike regler i større grad enn nødvendig.

Den foreslåtte tilknytningsformen skal ivareta sykehusenes samfunnsmessige rolle og ansvar. Forslaget legger til rette for bruk av incitamenter for effektiv ressursbruk og brukerstyring. Det innebærer ikke noen fullstendig fristilling av sykehus, men de kan få større ansvar og flere fullmakter i styringen av den løpende driften. Det foreslås ikke et markedssystem som ensidig satser på økonomiske incitamenter. Målsettingen om god og lik tilgang til viktige helsetjenester for hele befolkningen lar seg ikke realisere i et markedssystem. Sykehussektoren må derfor ha et betydelig innslag av politisk styring. Styring vil også skje gjennom det regionale helsesamarbeidet, sentral styring av fordelingen av legeressurser og nasjonal styring av viktige sykehusutbygginger. Helsemyndigheten vil fortsatt måtte stille tydelige krav til sykehusene når det gjelder hensyn som ikke lett lar seg fange opp gjennom økonomiske incitamenter, som psykiatri, geriatri, pasienter med kroniske sykdommer, samarbeid med primærhelsetjenesten osv.

Et av de viktigste elementene i den foreslåtte tilknytningsformen er at det legges til rette for en klar rollefordeling og ansvarsdeling mellom de som eier sykehus og de som forvalter det på eiers vegne gjennom den daglig driften. Tilknytningsformen legger til rette for at fylkeskommunenes politiske styring foregår som rammestyring gjennom selskapets eierorgan og at fylkeskommunen i tillegg stiller krav til sykehusets tjenesteyting gjennom kontraktstyring og utøvelse av en bestillerrolle.