3 Nåværende organisasjonsformer - gjeldende rett

3.1 Sykehus som er organisert etter sykehusloven og kommuneloven

Gjeldende rett

Sykehusloven av 19. juni 1969 nr. 57 og kommuneloven av 25. september 1992 nr. 107 fastsetter rammer for hvorledes fylkeskommunene kan organisere sin sykehusvirksomhet. Etter sykehusloven skal sykehus ha et styre - eller flere institusjoner kan ha felles styre. For øvrig fastsetter kommuneloven rammene for tilknytningen og for hvorledes sykehusets virksomhet skal styres.

Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten viderefører ikke kravet om at sykehus skal ha et styre. Når denne loven trer i kraft, vil kommuneloven fastsette rammene for tilknytningen mellom fylkeskommunen som eier og en sykehusvirksomhet, med mindre fylkeskommunen positivt har vedtatt at tilknytningen skal reguleres med hjemmel i annen lovgivning, for eksempel som aksjeselskap. Kommuneloven har ingen bestemmelser om hvilke oppgaver fylkeskommunene skal løse eller hvorledes de skal løses og finansieres. For sykehusenes vedkommende fremgår dette av helselovgivningen, særlig av spesialisthelsetjenesteloven, lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. og lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.

Kommuneloven har bestemmelser om hva slags styringsorganer fylkeskommunen kan ha for sin virksomhet, herunder sykehusvirksomhet. Hvis ikke fylkeskommunen har bestemt noe annet, er sykehuset en fylkeskommunal etat eller del av en etat. Fylkeskommunen kan bestemme at ett av fylkestingets underordnede politiske organer, et eget fast utvalg etter kommuneloven § 10 eller et styre etter kommuneloven § 11, skal styre sykehuset. Etter disse bestemmelsene blir sykehuset en del av fylkeskommunen som juridisk person. Kommuneloven fastsetter bestemmelser om opprettelse av, delegasjon (kompetansetildeling) til og saksbehandling for disse styringsorganene. Sykehusets økonomi er en del av fylkeskommunens egen økonomi. Fylkeskommunens budsjett, økonomiplan og regnskap omfatter sykehuset på linje med fylkeskommunens øvrige virksomhet.

Dersom fylkeskommunen ønsker det, kan den gi styret for en institusjon etter kommuneloven § 11 myndighet som gjelder drift og organisering av sykehuset. Administrasjonssjefen og de ansatte kan få adgang til å oppnevne styremedlemmer. Sykehus som er institusjoner etter kommuneloven § 11, kan ha eget driftsbudsjett. Da fremgår sykehusets drift kun som en tilskuddspost i fylkeskommunens driftsbudsjett. Det kan imidlertid ikke delegeres til sykehusets styre å vedta investeringsdelen av budsjettet. Fylkeskommunen kan ta opp lån til sykehusvirksomhet. Kommuneloven begrenser adgangen til låneopptak til kapital- og konverteringsformål og til likviditetsformål innenfor budsjettåret. Departementet skal godkjenne lånevedtakene. I og med at fylkeskommunen ikke kan gå konkurs, kan heller ikke sykehus organisert som en del av fylkeskommunen slås konkurs. Hittil har fylkeskommunale, offentlige sykehus blitt styrt etter sykehuslovens og kommunelovens bestemmer.

Fra 1. januar 2000 kan sykehus også organiseres som fylkeskommunalt foretak. De bestemmelsene som er særskilte for kommunalt foretak, er tatt inn et nytt kapittel 11 i kommuneloven. Bestemmelsene om kommunalt foretak ble fremmet i Ot.prp. nr. 53 (1997-98). Sykehusforetak skal ha eget styre og en daglig leder. Fylkestinget skal fastsette egne vedtekter for sykehusforetak. Fylkestinget velger styret, men de ansatte kan kreve å bli representert ved styremedlemmer som de selv har valgt. Styrets myndighet er i utgangspunktet tilsvarende styrets myndighet i et aksjeselskap, men fylkestinget kan begrense myndigheten gjennom vedtektene og gjennom instruks. Styret er direkte underordnet fylkestinget og daglig leder er direkte underordnet styret, ikke fylkeskommunens administrasjonssjef. Administrasjonssjefen har imidlertid rett til å få sykehusforetaks beslutninger overprøvd av fylkestinget. I fylkeskommuner med parlamentarisk styringsform kan styret underordnes fylkesrådet.

Sykehus organisert som fylkeskommunalt foretak blir en del av fylkeskommunen som juridisk person. Det innebærer blant annet at sykehus ikke får avtalerettslig partsstilling eller blir part i forvaltningssak eller overfor domstolene. Det vil ikke være noe skille mellom sykehusforetakets og fylkeskommunens økonomi. Ved omgjøring til foretak vil sykehus ikke blir tilført egenkapital. Budsjett og økonomiplan for sykehuset må vedtas av fylkestinget og kommunelovens bestemmelser om økonomiforvaltning gjelder for sykehusforetak på samme måte som for sykehus som er en fylkeskommunal etat eller institusjon. Med mindre departementet bestemmer noe annet, skal sykehusforetak følge kommunelovens budsjett- og regnskapsprinsipper og revideres av fylkeskommunens egen revisjon.

Forvaltningslovens og offentlighetslovens bestemmelser gjelder for sykehus organisert etter kommuneloven.

Både de som er tilsatt i sykehus organisert som fylkeskommunal etat og institusjon, og de som er tilsatt i fylkeskommunalt sykehusforetak, er tilsatt i fylkeskommunen. Deres rettigheter reguleres av arbeidsmiljøloven av 4. februar 1977 nr. 4, arbeidstvistloven av 5. mai 1927 nr. 1 og kommuneloven. Avtaleverket mellom fylkeskommunen som arbeidsgiver og de ansatte er først og fremst hovedavtalen og hovedtariffavtalen inngått mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) som arbeidsgiverrepresentant og de ansattes organisasjoner i kommunesektoren. Fylkeskommunen avgjør selv om den skal være tilknyttet en arbeidsgiversammenslutning. Alle fylkeskommunene er pr i dag medlemmer i KS. Oslo kommune, som arbeidsgiver, er ikke tilknyttet KS men har som selvstendig arbeidsgiverpart inngått tilsvarende tariffavtaler med hovedorganisasjonene i kommunal sektor. Det er derfor i dag tre hovedavtale-/hovedtariffområder i sykehussektoren, staten, KS og Oslo kommune.

Verken sykehusloven, spesialisthelsetjenesteloven eller kommuneloven har bestemmelser om at fylkeskommunens valg mellom disse organiseringsmåtene skal godkjennes.

Utvalgets vurderinger og forslag

I NOU 1999:15 gir utvalget følgende generelle vurdering når det gjelder å organisere offentlige sykehus som forvaltningsorgan (alle romertallshenvisningene referer seg til figur 2.1):

«Offentlige sykehus er i dag i hovedsak organisert som forvaltningsorganer. Et samlet utvalg mener at dette er et aktuelt alternativ også i framtiden. Gjennom forvaltningsorganisering har sykehuseierne styringsmessige muligheter til ivareta bredden i de helsepolitiske målene. Organisering innenfor fylkeskommunen kan gi forutsetninger for å tilgodese behovet for samordning og oppgavefordeling mellom sykehus i regionen og utvikle samarbeid mellom sykehus og kommunens helse- og sosialtjeneste. Utvalget legger også vekt på demokratiske og forvaltningsmessige hensyn: Ved bruk av forvaltningsorganer markeres at folkevalgte organene har et klart ansvar for sykehusene, og at de har myndighet til å styre disse. Under enhver omstendighet vil det stride mot hensynet til organisasjonsfrihet å avskjære stat og fylkeskommune fra å benytte forvaltningsorgan som tilknytningsform. Gjennomgangen i kapittel 4 og 5 viser imidlertid at styringspraksis i staten og i fylkeskommunene i mange tilfeller ikke er tilpasset sykehusenes ansvar, oppgaver og kompleksitet. Spesielt blir det hevdet at adgangen til å delegere fullmakter til sykehusene bør utnyttes bedre for å sikre mer forutsigbar styringsatferd. Utvalget mener derfor at styringsmessige hensyn tilsier en gjennomgang av forvaltningsorgan som tilknytningsform.»

Utvalget gir følgende anbefaling når det gjelder bruttobudsjettering av sykehus som er forvaltningsorgan:

«Utvalget mener at dette er modell som normalt ikke bør brukes for offentlige sykehus. Vurderingene er særlig knyttet til det punkt der modellen adskiller seg fra det nettobudsjetterte forvaltningsorganet (se vurderingen nedenfor), nemlig at sykehusene bruttobudsjetteres. Modellen er dårlig tilpasset de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjenesten og sykehusene står overfor. Omleggingen av finansieringsmåten fra rammefinansiering til at en stor andel gis som innsatsstyrt finansiering tilsikter å gi sykehusledelsen økonomiske incitamenter. Bruttobudsjettering er ikke tilpasset dette opplegget, fordi sykehuset i utgangspunktet ikke vil ha adgang til å øke utgiftene selv om inntektene økes (og adgangen til å bruke bevilgede midler vil gjelde uavhengig av om forutsatte inntekter oppnås).

Organisasjonsformen opphever de produktivitetsincitamenter som nå er lagt inn i den aktivitetsbaserte finansieringsordningen. Det skal bemerkes at bruttobudsjettering kan tilpasses aktivitetsbaserte finansieringsordninger ved at bevilgende myndighet gir virksomheten en merinntektsfullmakt. Men dersom det er ønskelig at utgifter skal kunne tilpasses til oppnådde inntekter, tilsier hensynet til oversiktlighet at rammebetingelsen kommer til uttrykk på en åpen og direkte måte, hvilket mer oppnås gjennom nettobudsjettering enn merinntektsfullmakt. Unntak er aktuelt for sykehus med oppgaver som i liten utstrekning omfattes av aktivitetsbaserte inntekter, eller for sykehus der eier har et særskilt behov for å styre aktivitets- eller brutto utgiftsnivå.

Utvalget mener at bruttobudsjettert forvaltningsorgan (I) normalt ikke bør brukes for offentlige sykehus.»

Utvalget gir følgende anbefaling når det gjelder nettobudsjettering av sykehus som er forvaltningsorgan:

«Utvalget mener at de nettobudsjetterte modellene fremdeles bør være tilgjengelige, og at de vil være aktuelle å anvende for offentlige sykehus.

Modellene etablerer et klart og helhetlig politisk og økonomisk ansvar og en direkte styringsmulighet som er tilpasset dette ansvaret. Modellene gir således grunnlag for direkte politisk driftsstyring av spesialisthelsetjenesten. Denne styringsmuligheten kan brukes til å sikre at sykehuset ikke pådrar seg forpliktelser utover økonomiske rammer som er akseptable for fylkeskommunen. Den kan også brukes for å ivareta de ulike helsepolitiske målene eller hensynene. Dette kan gjelde styring av nasjonal og regional struktur for sykehusene, prioritering mellom helsetjenestene, ivaretakelse av hensyn som eventuelt kan risikeres nedprioritert under en mer aktivitetsbasert finansiering med videre.

Nettobudsjetterte modeller er kjent og brukes i stor grad i fylkeskommunal forvaltning, blant annet for sykehusene, og har etter hvert fått en viss anvendelse i statlig forvaltning. Radiumhospitalet og Rikshospitalet er fra 1999 organisert som nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon. Bruk av modellen understøtter således oversiktlighet i forvaltningen.

Hvor godt modellene er egnet til å svare på de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjeneste og sykehus står overfor, vil blant annet avhenge av hvordan modellene videreutvikles og praktiseres. Det er i kapittel 5 pekt på hvordan forvaltningsorganets rammebetingelser kan endres ved at sykehuset gis større fullmakter. Likeens er det vist til at fylkeskommunene i ulik grad benytter modellenes mulighet til å delegere fullmakter til sykehusene. Forutsatt at forutsetningene ligger til rette, vil større grad av fullmaktsdelegering til sykehuset kunne øke modellenes evne til å svare på de styringsmessige utfordringene.

Utvalget mener at nettobudsjettert forvaltingsorgan/nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon (II) bør være en tilgjengelig modell for organisering av offentlige sykehus.»

Utvalget gir følgende anbefaling når det gjelder organisering av sykehus som fylkeskommunalt foretak:

«Modellen er en alternativ organisasjonsvariant innenfor fylkeskommunen som juridisk person som blant annet kan gi grunnlag for avtalestyring. Modellen legger til rette for at fylkestinget gjennom vedtekter, styring av foretaket og gjennom avtaler kan ivareta behovene for helsepolitisk styring. Ved at foretakets budsjettrammer vedtas som en integrert del av fylkeskommunens budsjett- og økonomiplaner, gir modellen god kontroll med fylkeskommunens økonomiske forpliktelser. Kravet til formalisert styring gir muligheter for bedre rolleavklaring mellom fylkeskommune og sykehus ved at inngrep ikke kan skje formløst. Utvalget mener at det er behov for mindre modifikasjoner i denne modellen før den eventuelt kan anvendes på fylkeskommunale sykehus.

Utvalget mener at det bør være samme adgang til delegasjon i kommunalt foretak som i andre typer forvaltningsorganer eller i alternative tilknytningsformer som aksjeselskap. Det bør derfor være adgang til å delegere fylkestingets myndighet til fylkesutvalg, faste utvalg, fylkesordfører eller administrasjonssjef. Det er anledning til å delegere fylkestingets myndighet til fylkesrådet i parlamentarisk styrte fylkeskommuner.

Utvalget mener at det i praksis neppe vil være aktuelt å delegere denne myndigheten til administrasjonssjefen dersom større sykehus organiseres som kommunale foretak.

Kommunelovens kapittel 11 pålegger ikke at regnskapsprinsippet (antagelig mener utvalget regnskapsloven, departementets merknad) skal følges, men gir Kommunaldepartementet myndighet til å fastsette forskrifter om bruk av regnskapsprinsippet. Et samlet utvalg mener at det for kommunalt foretak, gjennom forskrifter til kommuneloven, bør pålegges å følge regnskapsprinsippet. Dette vil gi sykehuseierne betydelig bedre oversikt over den samlede ressursbruk i sykehusene, og spesielt bedre innsikt i kapitalinnsatsen i sykehusene. Videre vil foretaksledelsen få et mer samlet uttrykk for alle typer kostnader, noe som vil understreke dens helhetlige ansvar for forholdet mellom ressursinnsats og resultater.

Utvalget mener at kommunalt foretak med de tilpasninger som her er beskrevet (III), bør være en tilgjengelig tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus.»

Høringsinstansene

Så godt som alle høringsinstansene mener at fylkeskommunale sykehus fortsatt bør kunne organiseres som forvaltningsorgan innenfor kommunelovens system.

Seks fylkeskommuner, åtte sykehus, flere av fylkeslegene og fylkesmennene og så godt som alle arbeidstakerorganisasjonene mener at disse tilknytningsformene som er best egnet for fylkeskommunale sykehus. Mange av disse mener at slike sykehus bør nettobudsjetteres og gis videre fullmakter når det gjelder økonomi- og personalforvaltning. To fylkeskommuner, fem sykehus og alle unntatt en av arbeidstakerorganisasjonene, mener at kun fylkeskommunalt foretak er egnet for sykehusorganisering blant forvaltningsorganmodellene.

Tre av fylkeskommunen mener at fylkeskommunale sykehus bare bør kunne styres innenfor kommunelovens system. De legger vekt på sterk eierstyring, en nasjonalt styrt helsepolitikk og desentralisert sykehusstruktur. På denne bakgrunn tar de avstand fra markedsstyring innen sykehussektoren og mener at sykehus ikke bør tillates organisert som eget rettssubjekt.

Departementets merknader

Formålet med lovforslaget er å gi de fylkeskommunale sykehuseierne mulighet til å organisere sine sykehus som sykehusselskap dersom de etter en konkret vurdering kommer til at det er den tilknytningsformen vil være mest hensiktsmessig når det gjelder styring og drift av et bestemt sykehus.

Etter gjeldende rett har staten som sykehuseier adgang til å velge en tilknytningsform som gjør statlige sykehus til eget rettssubjekt og som er tilpasset behovet for offentlig styring. Statforetaksformen er riktignok ikke utviklet med sikte på organisering av sykehusvirksomhet, men det er åpent for å omdanne sykehus til statsforetak. Fylkeskommunene har ikke den samme muligheten i lovverket. Det har fra mange hold blitt anført at dette kan gi statlige sykehus et fortrinn fremfor de fylkeskommunale og føre til ulike konkurranseforhold innen sykehussektoren. På bakgrunn av utvalgets vurderinger og anbefalinger, og ikke minst på bakgrunn av den brede tilslutningen som høringsinstansene har gitt denne anbefalingen, har departementet kommet til at det er riktig å foreslå å lovfeste en ny tilknytningsform som gjør fylkeskommunale sykehus til eget rettssubjekt og er tilpasset fylkeskommunalt eierskap. Det vil si en selskapsbasert tilknytningsform som sikrer demokratisk styring og kontroll med forvaltningen av sykehuset.

Departementet mener at det ikke er grunnlag for å anta at de nåværende forvaltningsorganbaserte tilknytningsformene vil være mindre egnete tilknytningsformer for sykehus i fremtiden. Så ulike som de fylkeskommunale sykehusene er, ikke minst når det gjelder størrelse og omfang av virksomheten, mener departementet at det ikke er aktuelt å begrense fylkeskommunenes valgmulighet når det gjelder disse tilknytningsformene. Departementet vil derfor heller ikke fremheve den foreslåtte sykehusselskapsformen som mer egnet enn forvaltningsorganmodellene. Det må fortsatt være opp til fylkeskommunene selv å vurdere og komme frem til hvilken tilknytningsform som er mest egnet for det enkelte sykehus. Det foreslås derfor ingen innskrenkninger i nåværende valgmuligheter for fylkeskommunale sykehuseiere mellom de ulike forvaltningsorganmodellene.

3.2 Aksjeselskap

Aksjeselskapsformen reguleres av aksjeloven av 13. juni 1997 nr. 44 og allmennaksjeloven av 13. juni 1997 nr. 45. I praksis er det bare aksjeselskaper som er organisert etter aksjeloven som er en aktuell organisasjonsform for offentlig eide sykehus. Denne tilknytningsformen er først og fremst tilpasset styring av forretningsmessig eller annen næringsvirksomhet med utbytte som formål. Aksjeselskap er en eierform som legger til rette for finansiering av virksomhetens egenkapital gjennom delt eierskap og risikospredning. Den begrenser eiers ansvar til selskapets kapital og selskapet kan gå konkurs. Selv om aksjeloven ikke åpner for finansiering gjennom allmenn aksjetegning i markedet, har eierne like fullt begrenset ansvar og aksjeselskapet kan slås konkurs.

Aksjeselskapsformen kan også benyttes for virksomhet med allment samfunnsmessig formål og offentlig virksomhet som har som formål å realisere sektorpolitikk. Lovgivningen er ikke til hinder for at fylkeskommunene organiserer fylkeskommunalt eide sykehus som aksjeselskap. Aksjeselskapsformen kan benyttes enten fylkeskommunen eier selskapet fullt ut eller sammen med andre. Andre eiere kan for eksempel være andre fylkeskommuner, staten eller private.

Dersom fylkeskommunene benytter aksjeselskapsformen som tilknytningsform for sykehus, må fylkeskommunen som eier sikrer seg at sykehuset ivaretar de formål som ikke er av forretningsmessig karakter gjennom vedtektenes formålsbestemmelse og andre vedtektsbestemmelser.

Fylkeskommunens styring av sykehusvirksomheten må foregå gjennom generalforsamlingen først og fremst ved at fylkeskommunen velger et styre som står for den løpende ledelsen på vegne av fylkeskommunen.. Fylkeskommunens styringsmuligheter over sykehuset vil avhenge av hvor stor andel av aksjene den eier. Det er aksjelovens bestemmelser som regulerer hvilke styringsorganer sykehuset skal ha, hvordan de skal sammensettes og hvordan sykehuset skal treffe beslutninger. Sykehus som er organisert som aksjeselskap, er et eget rettssubjekt og har en økonomi som er helt adskilt fra eiers økonomi. Sykehuset eier sine egne midler. Inntektene kan delvis være fylkeskommunale bevilgninger i form av tilskudd eller avtaleregulerte kjøp av sykehustjenester. Ellers må selskapet skaffe seg inntekter i markedet.

Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder i utgangspunktet ikke for sykehus som er aksjeselskap, men disse bestemmelsene kan gjøres gjeldende gjennom vedtektene. De tilsatte i et sykehusaksjeselskap er tilsatt i aksjeselskapet, ikke i fylkeskommunen. Et aksjeselskapet vil selv forhandle og inngå tariffavtaler eller så er det medlem av en arbeidsgiverorganisasjon som forhandler og inngår tariffavtaler på selskapets vegne.

Utvalgets vurderinger og forslag

Utvalget uttaler følgende om bruk av aksjeselskapsformen:

«Sentrale egenskaper i aksjeselskapet er:

• at virksomheten er eget rettssubjekt

• eiers ansvarsbegrensning, det vil si at eier ikke hefter ut over den innskutte aksjekapital

• at virksomhetens økonomi er adskilt fra den statlige og fylkeskommunale økonomi

• at virksomhetenes medarbeidere er ansatt i aksjeselskapet. Konsekvensene for medarbeiderne må vurderes i forhold til omdanning, jf. kapittel. 10.3

• eiers styring må skje gjennom generalforsamlingen

• at det gjennom vedtektene kan trekkes opp særskilte rammer og retningslinjer for styringskommunikasjonen mellom selskap og eier.»

Ett av flertallene uttaler om organisering av offentlige sykehus som aksjeselskap:

«..medlemmene mener at aksjeselskap (V) og stiftelse (VI) som hovedregel ikke vil være hensiktsmessige tilknytningsformer for offentlige sykehus. Dette skyldes at disse tilknytningsformene har et formål og en styringslogikk (se prinsippet om oversiktlighet) som ikke er tilpasset offentlige sykehus. Aksjeselskapet er utformet for forretningsvirksomhet der eier ønsker å begrense sitt økonomiske ansvar, mens stiftelser er utformet for å gi organisasjonen en særlig sterk rettslig uavhengighet. Det vises til omtalen i kapittel 8. Ved å omdanne offentlige sykehus til aksjeselskap eller stiftelse, kan det skapes usikkerhet om sykehusets formål, hvorvidt sykehuset kan gå konkurs og dets økonomiske handlefrihet. Dette er en begrunnelse for forslaget om kommunalt selskap (IV) som ny tilknytningsform tilpasset offentlige sykehus.»

Utvalgets flertall mener allikevel at det fortsatt bør være tillatt å organisere offentlige sykehus som aksjeselskap. I begrunnelsen legger utvalget vekt på tre hovedargumenter. For det første mener flertallet at helsepolitiske hensyn kan bli ivaretatt. Fylkeskommuner kan utøve styringen ved utformingen av sykehusets vedtekter. Vedtektene bør definere sykehusets kjerneoppgaver og grunnleggende forpliktelser. Kontrakter mellom sykehuseier og sykehus gir rike muligheter for å beskrive sykehusenes oppgaver. Modellene legger opp til at mye av styringsbehovet skal kunne ivaretas gjennom definisjon av oppdrag og inngåelse av kontrakter.

Utvalgets flertall påpeker videre at det er få formelle restriksjoner på hvilke styringsmessige pålegg fylkeskommune kan gi dersom styringen skjer gjennom generalforsamlingen. Dessuten har sykehuseier styringsmessig innflytelse ved å peke ut styret - og eventuelt avsette det. Flertallet mener at også lovpålagte oppgaver kan bli ivaretatt gjennom vedtekter, kontrakter og eventuelle styringsmessige pålegg i generalforsamlingen.

For det andre legger flertallet i utvalget avgjørende vekt på sykehuseiernes organisasjonsfrihet som et grunnleggende demokratisk og forvaltningsmessig hensyn. Sykehuseierne har ansvaret for å frambringe helsetjenester i tilstrekkelig omfang og med god kvalitet, og utvalget mener at de derfor bør ha handlefrihet når det gjelder bruk av organisatoriske virkemidler for å nå disse målene. Dette hensynet mener flertallet tilsier at fylkeskommuner også bør ha anledning til å organisere sykehus som eget selskap, herunder aksjeselskap.

For det tredje legger flertallet vekt på mulige styringsmessige gevinster ved selvstendige rettssubjekter. Gjennom selskapsetablering kan det oppnås en klarere deling mellom rollene som overordnet styringsorgan, eier og oppdragsgiver for fylkeskommunens sykehus. Ved forpliktende kontrakter legges et formelt grunnlag for disse rollene. Innenfor flertallet er det noe ulike oppfatninger om hvor betydningsfulle disse styringsmessige gevinstene er. Flertallet har vurdert faren for uønsket kostnadsvekst og lønnsglidning.

Flertallet går i mot et lovforbud mot at fylkeskommuner eller stat organiserer sine sykehus som aksjeselskap.

Mindretallet tilrår at aksjeselskapsformen ikke skal kunne brukes som tilknytningsform for offentlig eide sykehus.

Høringsinstansene

Det er bred enighet blant høringsinstansene om at aksjeselskapsformen ikke er en egnet tilknytningsform for offentlige sykehus. Det er kun fire høringsinstanser som mener at aksjeselskapsformen er best egnet. Det er en fylkeskommune og to sykehus og en arbeidsgiverorganisasjon. Arbeidstakerorganisasjonene er meget negative til aksjeselskapsformen. De fleste ønsker å forby den.

Departementets merknader

Departementet har i sin vurdering av denne tilknytningsformen lagt særlig vekt på at aksjeselskapsformen er utviklet for å fungere i et konkurrerende marked. Dessuten bygger finansieringen av aksjeselskap på spredning av risiko og begrensning av ansvar. Organisasjonsformen bygger på den forutsetning at aksjeeierens innskudd i selskapet skal gi grunnlag for utdeling av utbytte. Dette er helt andre forutsetninger og hensyn enn de som er vesentlige ved tjenesteproduksjon i offentlig sektor og gjør i seg selv at aksjeselskapsformen er en lite egnet tilknytningsform for offentlige sykehus. Aksjeselskapsformen bør fortrinnsvis benyttes for typer virksomhet som kan gis en forholdsvis selvstendig stilling i forhold til den offentlige eieren. Det er ikke tilfellet når det gjelder sykehusvirksomhet.

Hovedmålsettingen om likeverdige tjenestetilbud for alle, uavhengig av bosted, økonomi, alder, kjønn, sosial status, mv. forutsetter offentlig finansiering og offentlig eierskap av sykehusene. I og med at finansieringen av denne sektoren representerer en vesentlig del av de offentlige budsjettene, både nasjonalt og fylkeskommunalt, må det utøves offentlig og politisk kontroll med anvendelsen av midlene. Dessuten er det nødvendig med demokratisk og politisk styring av den gjennomføringen av nasjonale, regionale og fylkeskommunale helsepolitiske målsettinger som realiseres gjennom fylkeskommunal sykehusvirksomhet. Departementet ser ikke bort fra at det er mulig for en fylkeskommunen å oppfylle sitt ansvar for spesialisthelsetjenesten selv om enkelte fylkeskommunale sykehus omdannes til aksjeselskaper, men det vil være svært krevende å sikre den nødvendige offentlige og demokratiske styringen gjennom et aksjeselskaps vedtekter, avtaler og instruksjon gjennom generalforsamling. Faren for at fylkeskommunene ikke klarer å etablere en tilfredsstillende demokratisk styring og kontroll med sykehus som organiseres som aksjeselskap, er etter departementets vurdering til stede.

Det er en fare for at et sykehus som organiseres som aksjeselskap ikke kan dekke sine forpliktelser gjennom egne inntekter. Det er imidlertid nærmest utenkelig at en fylkeskommune kan la et sykehus gå konkurs. Men usikkerheten omkring dette vil i seg selv være uheldig. Det er nødvendig at sykehusenes dimensjonerte tjenestetilbud er stabilt og tilgjengelig til en hver tid. En eventuell trussel om konkurs vil, selv om den ikke blir realisert, sette denne stabiliteten i fare dersom det oppstår usikkerhet blant ansatte og pasienter om hvorvidt driften vil fortsette.

Skal den demokratiske kontrollen fungere, er det helt vesentlig at offentligheten kan få innsyn i den delen av driften av sykehus som ikke er undergitt taushetsplikt. Aksjeselskapsformen er en lukket driftsform som i utgangspunktet ikke er regulert av offentlighetsloven og heller ikke av forvaltningsloven. Dette kan også gjøre tilknytningsformen lite egnet for virksomhet som er av så stor velferdsmessig og økonomisk betydning for offentligheten.

Aksjeselskap er et eget rettssubjekt som har arbeidsgiveransvar og adgang til selv å forhandle og inngå tariffavtale med de ansattes organisasjoner. I praksis gjennom den arbeidsgiverorganisasjon der et selskap er medlem. Det er derfor en fare for at omdanning av sykehus til aksjeselskap kan øke faren for oppsplitting av det kommunale tariffområdet. En slik oppsplitting kan føre til usunn lønnsbasert konkurranse mellom sykehusene om helsepersonell som det er mangel på. En slik konkurranse kan medføre ytterligere distriktsmessig skjevfordeling av etterspurt helsepersonell. Lovgivningen er ikke til hinder for at en fylkeskommune som ønsker å omdanne sykehus til aksjeselskap, kan iverksette tiltak som hindrer en slik uheldig utvikling av lønnsforholdene. Fylkeskommunen kan, blant annet gjennom instruksjon på generalforsamlingen, gi selskapet nødvendige føringer, for eksempel i forbindelse med lønnsoppgjør. En slik inngripen i et aksjeselskaps adgang til å selv å styre den interne driften av selskapet, vil imidlertid bryte med styringslogikken i denne selskapsformen og vil være vanskeligere i håndtere i praksis enn en tilsvarende styring innenfor den foreslåtte selskapsformen, fylkeskommunalt sykehusselskap. Se nærmere om dette under kapittel 5.8.

Departementet er kommet til samme konklusjon som utvalget og høringsinstansene. Aksjeselskapsformen vil normalt ikke være en egnet tilknytningsform for offentlige sykehus. Det kan imidlertid stille seg noe annerledes når det gjelder organisering av deler av sykehusets virksomhet som aksjeselskap. Det kan også oppstå behov i konkrete tilfeller der aksjeselskapsformen er den eneste tilgjengelige, for eksempel dersom stat og fylkeskommune på avgrensede områder skal eie sykehusvirksomhet sammen.

Departementet har vurdert om det ville være riktig å avskjære bruk av aksjeselskapsmodellen for å organisere sykehus. Sykehussektoren er en sektor i rask utvikling. Det kan oppstå nye samarbeidsformer på en rekke fagområder, for eksempel på tvers av tradisjonell funksjonsfordeling og mellom ulike sektorer. Man kan derfor ikke se bort fra at det i spesielle tilfeller blant annet som nevnt ovenfor, kan oppstå legitimt behov for å benytte aksjeselskap som eierskapsform for styring av nye typer virksomheter. Et forbud ville dessuten stride mot det generelle prinsippet om frihet for kommunal sektor til organisering av sin virksomhet. Departementet har derfor kommet til at aksjeselskapsformen ikke bør forbys som tilknytningsform for sykehus i dag.

Når det gjelder spørsmålet om godkjenning av omdanning av sykehus til eget rettssubjekt, foreslås det at etablering av sykehus som aksjeselskap forutsetter godkjenning fra departementet, se kapittel 5.9. Departementets vurdering er at det bare i særlige tilfeller vil være aktuelt å godkjenne aksjeselskapsformen for et sykehus.

3.3 Stiftelser

Stiftelser reguleres av lov 23. mai 1980 nr. 11 om stiftelser mv. Stiftelser er egne rettssubjekter uten eier som er opprettet ved at en formuesverdi er stilt til disposisjon for å fremme et bestemt formål. Ingen er ansvarlig for en stiftelses gjeld. Ingen utenfor stiftelsen selv har rett til å utøve eierstyring av stiftelsens drift eller disponere over stiftelsens midler.

Lovgivningen er i utgangspunktet antagelig ikke til hinder for at en fylkeskommune organiserer et sykehus som stiftelse.

Utvalgets vurderinger og forslag

Når det gjelder spørsmålet om hvorvidt det bør være adgang til å benytte stiftelsesformen for offentlige sykehus, legger utvalget de samme vurderinger og prinsipielle synspunkter til grunn som for aksjeselskap og konkluderer:

«Utvalget tilrår at sykehus som er organisert som forvaltningsorganer, ikke bør omdannes til stiftelser. Flertallet mener at hensynet til organisasjonsfrihet tilsier at slik omdanning ikke bør forbys.»

Høringsinstansene

Ingen av høringsinstansene mener at stiftelse er en egnet tilknytningsform for offentlige sykehus. Justisdepartementet uttaler dessuten:

«Når det gjelder utvalgets uttalelser om bruk av stiftelsesformen, kan man få inntrykk av at utvalget ikke i tilstrekkelig grad har tatt hensyn til stiftelseslovens krav om at en stiftelse må forvaltes på en selvstendig måte i forhold til stifteren eller andre mulige eierpretendenter. Selvstendighetskriteriet innebærer at det er grenser for hvor langt stifteren (i dette tilfellet det offentlige) kan gå i å styre forvaltningen av stiftelsen - uansett hvilken type virkemidler det er tale om.»

I NOU 1999:15 side 80 uttaler utvalget om styring av sykehus organisert som stiftelse:

«Hvis disse forholdene suppleres med nøye spesifiserte vilkår for anvendelse av midlene og krav til driften, kan stiftelsen styres fra vedkommende myndigheter i et omfang som ikke avviker så mye fra et forvaltningsorgan.»

Justisdepartementet peker på at denne uttalelsen harmonerer dårlig med stiftelsesloven.

Departementets merknader

Departementet slutter seg til utvalget og høringsinstansene og mener at stiftelsesformen ikke er en egnet tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus. På bakgrunn av Justisdepartementets vurdering, synes det også å være tvil om hvorvidt fylkeskommunen vil kunne etablere nødvendig demokratisk og politisk styring og kontroll av et sykehus som er stiftelse.

Departementet ser imidlertid ikke bort fra at tilknytningsformen kan vise seg å være hensiktsmessig i helt spesielle tilfeller og foreslår derfor ikke å forby denne tilknytningsformen for fylkeskommunale sykehus.

Det foreslås imidlertid at det tas inn en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven om at etablering og omdanning av fylkeskommunale sykehus til stiftelse forutsetter godkjenning av departementet, se kapittel 5.9.