3 Forholdet til reglene om risikovurderinger mv. i lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven)
En forsikringsavtale innebærer en risikooverføring fra den som tegner forsikring til forsikringsselskapet. Forsikringstakeren overfører usikkerheten knyttet til om en risiko vil inntreffe (eksempelvis ved uføreforsikring) eller når den vil inntreffe (livsforsikring). Forsikringsselskapet påtar seg en rekke tilsvarende risikoer fra andre forsikringstakere. Til sammen oppnås på denne måten en risikoutjevning. Statistisk sett vil enkelte av avtalene innebære erstatningsutbetalinger. Det skal likevel ikke være flere enn at utbetalingene dekkes gjennom innbetaling av premie fra forsikringstakerne i samme risikogruppe. Mens den enkelte forsikringsavtalen representerer en sikkerhet for den enkelte, utgjør dermed forsikringskollektivet sikkerheten for selskapet. I tillegg skal premien dekke selskapets administrative kostnader og lignende.
Forsikringsavtaleloven regulerer spørsmål knyttet til inngåelsen av forsikringsavtalen, oppsigelse av forsikringsavtalen, forutsetninger for selskapets ansvar, erstatningsoppgjøret mv. Forsikringsavtaleloven skiller mellom skaldeforsikring og personforsikring. Skadeforsikring er forsikring mot skade på eller tap av ting og andre verdier, samt forsikring mot ansvar eller kostnader og lignende, typisk vanlig hjemforsikring og bilforsikring, se forsikringsavtaleloven § 1-1. Personforsikring er livsforsikring, ulykkesforsikring og sykeforsikring, jf. forsikringsavtaleloven § 10-1. (Spørsmål knyttet til helseopplysninger er først og fremst relevant for personforsikringene.
Forsikringsselskapenes organisering og virksomhet er regulert i lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven). Forsikringsloven inneholder ikke regler om krav til saklig grunn ved forsikringsnektelse eller nærmere regler om selskapenes innhenting av opplysninger i forbindelse med tegning av forsikring. Loven inneholder imidlertid generelle krav til vilkår, premier og risikovurderinger, som er relevante for forslagene i proposisjonen her. Justisdepartementet legger i proposisjonen her til grunn at reglene i forsikringsavtaleloven om forholdet mellom selskapet og forsikringstakerne må utformes innenfor de rammene som er nedfelt i lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven) (men bemerker samtidig at disse rammene gir rom for et visst skjønn). Videre må det unngås en dobbeltregulering som vil inntreffe om det gis regler i forsikringsavtaleloven om forhold som allerede er regulert i forsikringsloven.
Etter forsikringsloven § 6-7 gjelder for det første et generelt krav til at «et forsikringsselskap skal benytte forsikringsvilkår som er rimelige og betryggende». Kredittilsynet skal føre kontroll for å påse at de vilkårene som tilbys, er i samsvar med dette, og kan forby bruk av ubetryggende eller urimelige vilkår. Bestemmelsen viderefører § 7-7 i den tidligere forsikringsvirksomhetsloven av 1988.
Forsikringsloven setter i § 9-3 femte ledd krav til utformingen av selskapets premietariffer for livsforsikring, bl.a. for å sikre at premiene vil stå i et rimelig forhold til den risiko som overtas. Bestemmelsen lyder:
«Ved utformingen av pristariffene skal selskapet sørge for at:
a) selskapets premier vil stå i rimelig forhold til den risiko som overtas og de tjenester som ytes,
b) selskapets premier vil være tilstrekkelige til å gi sikkerhet for at forpliktelsene etter inngåtte kontrakter blir oppfylt, og vil være betryggende ut fra selskapets økonomi, og
c) det ikke vil skje urimelig forskjellsbehandling mellom produkter, produktkombinasjoner eller kundegrupper.»
Etter § 9-6 annet ledd skal Kredittilsynet føre kontroll for å påse at premier som benyttes, er i samsvar med reglene i § 9-3.
Tilsvarende regler gjelder for skadeforsikring etter § 12-1, som lyder:
«Et skadeforsikringsselskap skal benytte premier som står i rimelig forhold til den risiko som overtas og de tjenester som ytes.
Selskapets premier skal være tilstrekkelige til å gi sikkerhet for at forpliktelsene etter inngåtte kontrakter blir oppfylt og skal være betryggende ut fra selskapets økonomi.
Selskapet skal påse at premietariffene utformes slik at det ikke vil skje urimelig forskjellsbehandling mellom produkter, produktkombinasjoner eller kundegrupper.
Kredittilsynet skal føre kontroll for å påse at de premier som benyttes er i samsvar med reglene i første til tredje ledd. Kongen kan forby bruk av premier som Kongen finner er ubetryggende eller urimelige.»
Bestemmelsene i §§ 12-1 og 9-3 femte ledd viderefører § 7-6 i forsikringsvirksomhetsloven 1988.
Kravet om at premien skal stå i et rimelig forhold til risikoen, innebærer for det første at premien ikke skal være vesentlig lavere enn det risikoen tilsier. Dette har sammenheng med at det er nødvendig at premiene er tilstrekkelig høye til at selskapene kan dekke sine forpliktelser. Videre innebærer kravet til forholdsmessighet mellom premie og risiko at det ikke skal tas en vesentlig høyere premie enn det risikoen tilsier. Dette har blant annet sammenheng med at forsikring er et produkt som selges i et marked, basert på individuelle kost-nyttevurderinger hos kundene. Forsikring skiller seg derved prinsipielt fra trygdesystemet, som er en obligatorisk ordning der alle må være med, og der formålet er en samfunnsmessig utjevning. Markedet (forsikringskundene) antas generelt å være lite innstilt på å betale en premie som er vesentlig høyere enn det den risikoen som de selv representerer, skulle tilsi, for å finansiere forsikring av grupper av forsikringstakere med en betydelig høyere risiko. Man antar på denne bakgrunn at forsikringssystemet ikke ville fungere, som en frivillig ordning i et marked, om det skulle baseres på den samme typen utjevningstankegang som trygdesystemet er basert på. Utvalget drøfter dette i NOU 2000: 23 på side 33 under punkt 6.1.1, som følger:
«Et grunnleggende hensyn i forsikring er at det skal være samsvar mellom premie og den risikoen selskapet løper (se ovenfor 4). Sett fra kundens side er dette et spørsmål om det er samsvar mellom den premien som betales og den sjansen vedkommende har for å få en utbetaling fra selskapet etter forsikringsavtalen. Prisen skal med andre ord ikke være verken for høy eller for lav. Premien for en livsforsikring for en trettiåring skal slik sett være forskjellig fra den premien som en sekstiåring må betale, fordi sjansen for at et dødsfall skal inntre er vesentlig forskjellig for de to.
I sammenheng med helseopplysninger til forsikringsselskaper taler dette hensynet for at i den grad helseopplysninger er relevante for å vurdere selskapenes risiko og premie, bør slike opplysninger kunne kreves. Bare om selskapet får vite om en forsikringssøker har en særlig risiko for sykdom eller ikke, vil det være mulig å oppnå et samsvar mellom premie og risiko. Men prinsippet gir ikke grunnlag for å kreve helseopplysninger som ikke er relevante for å bedømme fremtidig risiko.
Fullt ut er det vel ingen som tenker seg at premien skal samsvare med risikoen på individnivå. I forsikring har en alltid operert med ganske grove risikogrupper. Særlig før har dette vært en dyd av nødvendighet: Det har ikke vært mulig å beregne risikoen helt nøyaktig, og derfor heller ikke en premie som svarer helt til risikoen. Men ettersom en i fremtiden ser muligheten for en enda mer nøyaktig risikoberegning, for eksempel når det gjelder helseforhold ved hjelp av analyser av genmaterialet, kan gruppene om ønskelig gjøres mindre. Ved å benytte eller ikke benytte denne muligheten, har en da muligheten til å velge om forsikring skal innebære en viss grad av bevisst omfordeling av goder: De med best helsemessig prognose vil i så fall i noen grad subsidiere de med dårligst prognose. Dette synet går altså mye lenger enn risikoutjevning mellom medlemmer i tilnærmet samme risikogruppe.
Den mest ytterliggående varianten av omfordelingssynspunktet finner en i trygdesystemet. Her er alle med og betaler premie etter de samme regler, uansett hvilken risiko deres helsetilstand måtte representere når det gjelder utbetalinger. Det spørres derfor ikke en gang etter helseopplysninger. Men i et frivillig system, som forsikring i Norge i dag, vil dette trolig skremme bort de som mener de har minst helserisiko og trekke til seg de med høy risiko. Det meste av det de med minst helserisiko betaler, vil jo måtte gå til å subsidiere andre. Det blir da, basert på synet om bevisst omfordeling av goder, om å gjøre å finne et balansepunkt, der det er en passe grad av omfordeling. Premien må samsvare med risikoen på den måten at forsikringskunden ikke føler at de betaler en overpris. Men på den andre siden må samsvaret mellom premie og risiko ikke bli så rigid at det overhodet ikke er noen spredning av risiko forsikringskunder imellom.
I samband med helseopplysninger innebærer prinsippet om en passe grad av omfordeling at de beregninger som ligger til grunn for selskapenes beregning av premie på grunnlag av helserisiko ikke bør være altfor finmaskede. Dette trekker igjen i retning av at de helseopplysninger som innhentes, ikke skal være altfor detaljerte.
En konsekvens av tankegangen her er at det ikke er naturlig å se spørsmålet om helseopplysninger bare som et spørsmål om forholdet mellom den enkelte kunde eller forsikrede og selskapet. Helseopplysninger er også nødvendig av hensyn til de øvrige forsikringstakere for å sikre en passe grad av omfordeling. Uten slike opplysninger vil de med best helse kunne komme til å subsidiere de med dårligst helse i en slik utstrekning at de ikke finner forsikring regningssvarende. Dette er uheldig for dem, fordi de må sikre seg på annen måte enn ved forsikring. Men det ville også være uheldig for forsikringssystemet som helhet, fordi det ikke blir særlig rom for omfordeling om bare de med dårligst prognose ser seg tjent med forsikring.»
Som utvalget her gir utrykk for, innebærer forsikring en risikoutjevning mellom forsikringskundene, ved at fellesskapet av forsikringskunder finansierer utbetalingene. Synspunktet som ligger bak lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven) § 9-3 femte ledd og § 12-1 om forholdet mellom premie og risiko, er at risikoutjevningen i forsikring skal skje innenfor atskilte grupper der kundene innenfor hver gruppe risikomessig er relativt like. I forarbeidene til forsikringsvirksomhetsloven 1988 drøftes dette nærmere. Det uttales der at hovedsynspunktet er at de enkeltrisikoer som slås sammen til felles premiekalkulasjon, bør være såpass ensartede at ingen subsidiering av betydning innenfor gruppen forutsettes. I Ot.prp. nr. 42 (1986-87) uttales nærmere om dette på side 118:
«Harlem-utvalget gir i motivene uttrykk for det syn at premier fra en bransje eller større forsikringstakergruppe over tid ikke skal subsidiere en annen. Etter Departementets syn bør skadeforsikringspremier til enhver tid kalkuleres slik at ingen subsidiering forutsettes. Dette bør gjelde ikke bare i forholdet mellom hele forsikringsbransjer eller i større forsikringstakergrupper. Det bør i prinsippet gjelde for hver enkelt risiko. Ingen risiko bør fungere som melkeku, heller ikke på kort sikt.
Et slikt prinsipp vil ikke være til hinder for premiekalkulasjon på massebasis, f. eks. i forbrukerforsikring. Men de enkeltrisikoer som slås sammen til felles premiekalkulasjon bør være såpass ensartede at ingen subsidiering av betydning innenfor gruppen forutsettes.
Departementet vil tilføye at undertariffering i skadeforebyggende øyemed selvsagt bør aksepteres. Premiereduksjoner pga. sikringstiltak i bedrifter mv. bør kunne være uforholdsmessig store, særlig dersom det gjelder tiltak for å forebygge personskader. Gode sikringstiltak bør oppmuntres gjennom lave forsikringspremier, selv om dette fører til at andre risikoer belastes noe høyere premier enn strengt tatt korrekt.»
Reguleringen av forholdet mellom premie og risiko i §§ 9-3 og 12-1 i forsikringsloven gjelder ikke direkte spørsmålet om avslag på forsikring. Selskapene kan i utgangspunktet påta seg enhver form for risiko, så lenge premien står i et rimelig forhold til risikoen. I noen tilfelle er det imidlertid ikke mulig for selskapene å beregne en riktig premie. Det kan tenkes at forsikringssøkeren representerer en så spesiell risiko at selskapet ikke er i stand til å bedømme denne, eller at selskapet av andre grunner ikke har tilstrekkelig informasjon til å bedømme risikoen. I slike tilfelle kan forsikringslovens regler tenkes å være til hinder for at selskapet kan tilby forsikring.
Videre kan det tenkes at forsikringssøkeren representerer en så høy risiko at en korrekt premie måtte bli så høy at den ville nærme seg den eventuelle forsikringssummen. Her mister forsikringen sin funksjon, og selskapene vil i en slik situasjon nekte forsikring fremfor å tilby forsikring til en slik premie. Forsikringslovens regler vil antakelig være til hinder for at selskapet i en slik situasjon likevel tilbyr forsikring til en betydelig lavere premie, og i stedet utjevner dette gjennom å øke premien til andre forsikringstakere. Man kan for eksempel tenke seg en gruppe forsikringstakere som er i en helsemessig situasjon som medfører en meget høy risiko for uførhet. I slike tilfelle kan forsikringsloven tenkes å være til hinder for at selskapet likevel tilbyr forsikring med uføredekning til denne gruppen, til en lavere premie enn det risikoen skulle tilsi, og i stedet dekker inn denne risikoen gjennom å øke premienivået for andre forsikringstakere. Den nærmere grensen for når forsikringsloven nødvendiggjør en forsikringsnektelse, og hva som ligger innenfor spillerommet for selskapenes vurdering av risikoen, er imidlertid ikke klar.
Utgangspunktet for tolkingen er her uttalelsene over fra Ot.prp. nr. 42 (1986-87) om at risikoer innenfor en gruppe bør være såpass ensartede at ingen subsidiering av betydning innenfor gruppen forutsettes, og tilsvarende at det ikke skal skje en subsidiering mellom ulike grupper. Det vil med dette utgangspunktet være opp til Kredittilsynet i det enkelte tilfellet å vurdere hvor langt forsikringsloven tillater subsidiering mellom ulike grupper av forsikringstakerne, ut fra de hensyn som lovens regler om forholdet mellom premie og risiko er ment å ivareta.
For å kunne oppfylle kravene i lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven) om forholdet mellom premie og risiko må forsikringsselskapene innhente nærmere opplysninger om forhold som de anser er av en slik betydning for risikoen at det må tas hensyn til dette ved premieberegningen. Reglene om forholdet mellom premie og risiko i forsikringsloven må på denne bakgrunn ses i sammenheng med regler i forsikringsavtaleloven om sikredes plikt til å gi opplysninger om risikoen. Etter forsikringsavtaleloven § 4-1 (skadeforsikring) og § 13-1 (personforsikringer) kan selskapet i forbindelse med inngåelsen eller fornyelsen av en forsikringsavtale be om opplysninger om forhold som kan være av betydning for risikoen. Forsikringstakeren plikter å gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. Videre skal forsikringstakeren av eget tiltak opplyse selskapet om særlige forhold som han eller hun må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen. Konsekvensene av at sikrede ikke oppfyller sin opplysningsplikt, er at selskapets ansvar kan settes ned, og at selskapet kan si opp forsikringen, jf. forsikringsavtaleloven §§ 4-2 til 4-4 og §§ 13-2 til 13-4.
Forsikringsselskapenes praksis når det gjelder risikovurderingene ved personforsikringer, herunder inndelingen av forsikringstakerne i ulike risikogrupper og betydningen av innhenting av risikoopplysninger om den enkelte forsikringssøkeren, beskrives som følger i NOU 2000: 23 side 18 flg. i punkt 4.1.2:
«I tillegg til en risikobedømming på individuell basis foretar forsikringsselskapene en risikovurdering i forbindelse med fastsettelsen av premietariffen for det enkelte forsikringsprodukt. Risikovurderingen som er beskrevet ovenfor blir altså delt i to. Først lages det en premietariff basert på statistikk om død, uførhet og liknende i vedkommende marked. Dernest vurderes den enkelte forsikringssøker med hensyn til om hans eller hennes risiko avviker vesentlig fra premietariffens bestemmelser.
I premietariffen inngår forutsetninger om sannsynligheten for død og uførhet hentet fra statistikk og generell erfaring i det markedet forsikringen skal tegnes. Disse forutsetningene vil avhenge av kundenes helsetilstand, bosted, alder med videre. I disse tallene legges det inn sikkerhetsmarginer, idet de forsikringstakerne som velger å kjøpe et bestemt forsikringsprodukt sjelden vil være lik den gruppe av befolkningen som statistikken er basert på. Normalgruppen i premietariffen vil som regel være relativt stor innenfor den målgruppen som forsikringsproduktet har. Dette er for å sikre forsikringsproduktet tilstrekkelig salgbarhet.
Når en forsikring skal tegnes, fastsettes premie og vilkår for den enkelte kontrakt med utgangspunkt i premietariffen. Forsikringsselskapet foretar en vurdering av om den enkelte kunde faller innenfor de forutsetninger som er gjort i premietarifferingen for forsikringsproduktet, eller om forsikringsselskapet antar at vedkommende har en høyere risiko enn normalgruppens. Dersom det dreier seg om forsikring der utbetalingene avhenger av en bestemt persons liv eller helse, vil helseopplysninger være relevante i denne risikovurderingen. Utvalgets mandat omfatter forsikringsselskapers bruk av helseopplysninger i denne sammenhengen.
(...)
Det er opp til selskapet å vurdere hvor stor overdødeligheten skal være for at det skal forlanges tilleggspremie, og på hvilke trinn høyere tilleggspremie kan kreves, eller forsikring avslås. I Norge skal det en del til for at det beregnes tilleggspremie i livsforsikring, sjelden under 50 %, men undertiden over.
På tilsvarende måte som en behandler overdødelighet i livsforsikring, kan en behandle forhøyet sannsynlighet for sykdom, uførhet eller andre forhold det tegnes forsikring mot. I alle tilfeller må det fastsettes hvor stor risikoen skal være før det skal forlanges tilleggspremie. Grensene for når det tas tilleggspremie kan variere.»
På side 21 i punkt 4.2 uttaler utvalget videre:
«Den viktigste tilsynsmyndigheten er Kredittilsynet. Forsikringsvirksomhet i Norge krever i regelen konsesjon fra tilsynet. Tilsynet skal blant annet påse at premiene er tilstrekkelige til å oppfylle inngåtte forsikringsavtaler, og at de står i et rimelig forhold til den risiko som overtas og selskapets økonomi (forsikringsvirksomhetslovens § 7-6). Det skal videre påse at det benyttes forsikringsvilkår som er rimelige og betryggende (forsikringsvirksomhetslovens § 7-7). Dette innebærer at det er en lovpålagt plikt for selskapene til å vurdere risikoen som forsikringssøkere representerer før de inngår en individuell avtale om for eksempel livsforsikring, slik at forsikringen kan fungere i samsvar med den grunnleggende ideen som er skissert ovenfor i 4.1.»
Når det gjelder selskapenes behov for å innhente helseopplysninger for å kunne bedømme risikoen, slik de plikter å gjøre etter forsikringsloven § 9-3 femte ledd, uttaler utvalget i NOU 2000: 23 punkt 9.1.1 side 50:
«Grunnen til at selskapene ber om helseopplysninger ved tegning, har sammenheng med den lovbestemte plikten til å påse at premiene står i forhold til risikoen (ovenfor i 4.2). En ønsker
balanse mellom pris (premie) og risiko i den enkelte kontrakt
å bevare selskapets solvens og soliditet over tid
at det ikke skal bli mer attraktivt for personer med høy helserisiko å tegne forsikring enn det er for andre og
at personer med normal eller ekstra god helserisiko skal få tegnet forsikring uten å belastes med ekstra premie for høye helserisikoer
Grunnen til at en kan ønske å begrense selskapenes adgang til å be om slike opplysninger, kan blant annet være personvernhensyn og en rett til å holde seg uvitende om egne risikoforhold.
(....)
Når helseopplysninger er innhentet, kan selskapet konkludere med at risikoen ved forsikringssøkeren er normal eller bedre. I så fall tilbys forsikring på vanlige vilkår. Er risikoen større enn normalt, kan forsikringen avslås helt, eller det kan kreves en tilleggspremie. I noen bransjer tilbyr en også forsikring med unntak (reservasjon) for forhold som gjør at risikoen anses høyere enn normalt – for eksempel reservasjon for ryggrelaterte plager i uføreforsikring.»
Som det fremgår over, er opplysningsplikten av grunnleggende betydning for at selskapene skal kunne oppfylle kravene til risikovurderinger og premiefastsettelsen i lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven).
I NOU 2000: 23 forslås det likevel regler som begrenser hvilke helseopplysninger selskapene kan kreve av forsikringssøkeren. Reglene om hvilke opplysninger selskapene kan kreve må imidlertid etter departementets syn ses i sammenheng med de risikovurderingene og den premiedifferensieringen ut fra risiko som forsikringsloven legger opp til. Selv om et forhold ikke innebærer en slik risiko at det bør kunne begrunne en forsikringsnektelse, kan selskapene likevel ha legitim grunn til å legge vekt på det aktuelle forholdet i premieberegningen. Med forslaget om å begrense opplysningsplikten vil utvalget blant annet hindre at selskapenes inndeling i risikogrupper med tanke på premiefastsettelsen, blir for finmasket, jf. punkt 9.4.2 på side 57 i utredningen. Spørsmålet om inndelingen i risikogrupper hører til de forhold som forsikringsloven § 9-3 femte ledd og § 12-1 skal regulere. (Se nærmere om disse reglene over.) En vurdering av endringer i disse grunnleggende prinsippene for forsikringsvirksomhet bør etter departementets syn eventuelt skje med utgangspunkt i reguleringen av dette i forsikringsloven, og ikke gjennom regler i forsikringsavtaleloven om hva selskapene kan kreve av opplysninger. Det vil gi liten sammenheng og konsekvens i systemet om man i forsikringsavtaleloven skulle begrense selskapenes mulighet til å innhente opplysninger som selskapene etter forsikringslovens system skal eller kan legge vekt på i premiedifferensieringen mellom ulike risikogrupper.
Utvalget mener i NOU 2000: 23 at den enkelte forsikringstakers rettsstilling generelt sett kan og bør styrkes i denne forbindelse. Departementet enig i det. Dette drøftes nærmere nedenfor i kapittel 9. Plikten til å gi helseopplysninger ved tegning av forsikring har også en side til den enkeltes personvern.
Departementet viser forøvrig til fremstillingen i NOU 2000: 23 kapittel 4, side 17 følgende, om forsikring i Norge i dag, som gir nærmere bakgrunn om forsikring generelt.