7 Nemndbehandling av saker om forsikringsnektelse

7.1 Gjeldende rett

Forsikringsskadenemnda er etablert ved en avtale mellom Finansnæringens Hovedorganisasjon, Næringslivets Hovedorganisasjon og Forbrukerrådet, «Avtale om nemndene og Forsikringsklagekontoret» («Avtalen» i det følgende). Avtalen, som revideres hvert år, senest 28. februar 2001, regulerer arbeidet ved Forsikringsklagekontoret og ­oppretter to nemnder under kontoret, For­sikringsskadenemnda og Avkortningsnemnda. Forsikringsavtaleloven regulerer ikke Forsikringsklagekontorets og nemndenes organisering, virksomhet, saksbehandling eller saksfelt. Loven inneholder bare en regel om at partene kan kreve nemndbehandling i en tvist der nemnda er kompetent, jf. § 20-1 første punktum, som lyder:

«Dersom det på grunnlag av avtale mellom selskapenes organisasjoner og forsikringstakernes organisasjoner eller Forbrukerrådet er etablert en nemnd for behandling av tvister i forsikring, og vedtektene er godkjent av Kongen, kan hver av partene kreve nemndbehandling av en tvist hvor nemnda er kompetent.»

For øvrig viser flere bestemmelser i forsik­ringsavtaleloven til at det skal opplyses om reglene for å bringe tvister om forsikringsavtalen inn for en klagenemnd etter § 20-1. (Se §§ 2-1, 2-2, 3-5, 3-7, 4-14, 8-5, 11-1, 11-2, 12-4, 13-13 og 18-5.)

Nemndas kompetanse følger av § 1 i Avtalen, som sier følgende om hvilke forhold forsikringstakeren kan klage inn til Forsikringsklagekontoret:

• «A. Forsikringstaker kan klage inn enhver tvist med sitt selskap når tvisten har relasjon til forsikringsavtalen.

• B. Skadelidt tredjepart som kan rette erstatningskrav direkte mot et selskap kan klage på selskapets behandling av dette kravet. I slike saker skal forsikringstaker varsles om at saken ønskes behandlet i FKK og gis anledning til å uttale seg. Varslingen skjer ved brev og med relativt kort frist for merknader.

• C. Klage i forbindelse med regress mot uforsikret skadevolder behandles i utgangspunktet ikke. Dette gjelder klager fra skadevolder som ikke er forsikret for den skade regressen gjelder, i det selskap som søker regress. Saken kan likevel behandles dersom det er nære bånd mellom forsikringstaker og den uforsikrede skadevolder (familie eller arbeidsgiver/ arbeidstakerforhold).

• D. Tvist om det foreligger et forsikringsforhold kan klages inn for behandling. Dette gjelder i forhold til samtlige av de tre ovenstående punkter.»

Saker om forsikringsnektelse dekkes ikke av denne listen, og er derfor ikke uttrykkelig omfattet av mandatet til Forsikringsklagekontoret. Forsikringsskadenemnda har likevel behandlet mange saker om forsikringsnektelse, blant annet nektelser begrunnet i betalingsanmerkninger. Selv om en sak etter Avtalen § 1 kan bringes inn for Forsikringsklagekontoret, kan Forsikringsklagekontoret og nemnda likevel avvise å realitetsbehandle klagen i visse tilfelle. Dette er nærmere regulert i Avtalen § 4, som lyder:

Ǥ 4 Henvendelser som kan avvises

Kontoret og nemndene kan avvise å realitetsbehandle klager:

• A. som naturlig hører inn under annet organ, f.eks. Forbrukerrådet, Forbrukerombudet eller Kreditttilsynet.

• B. som vanskelig lar seg behandle uten spesiell sakkyndig kompetanse, åstedsbefaring, gransking eller annen bevisvurdering.

• C. som på grunn av sitt omfang, kompliserte saksforhold, økonomiske betydning eller karakter for øvrig ikke egner seg for skriftlig saksbehandling eller nemndbehandling.

• D. som krever et nærmere samarbeid med klageren enn det kontoret kan tilby og som av den grunn finnes mer hensiktsmessig å henvise til privatpraktiserende advokat.

• E. som allerede er hos advokat, med mindre saken kan forelegges en av nemndene.

• F. som er under behandling i internt selskapsorgan inntil avgjørelse fra dette organ foreligger.

Ved vurdering av avvisningsspørsmålet skal alle forhold - også omkostninger ved alternativ håndtering av klagen - tas i betraktning. Når en sak avvises etter ovenstående, skal kontoret samtidig gi råd om hvor klageren bør henvende seg. Avvisningsspørsmålet kan i tvils- eller konflikttilfeller forelegges formannen i den nemnd saken hører inn under til endelig avgjørelse.

Kontoret fører ikke rettssaker.»

Om forsikringsnektelse på grunnlag av helseopplysninger har Forsikringsskadenemnda uttalt 10. september 2002 i sak 4293, som gjaldt avslag på å tegne uførekapital i gruppelivsforsikring, at nemnda i prinsippet må kunne behandle slike saker, forutsatt at den finner at den selv har tilstrekkelig grunnlag og innsikt til å avgi uttalelse. Fra nemndas uttalelse om dette hitsettes:

«Sett fra forsikredes side kan det være behov for ordninger som gir trygghet for at avslag er saklig begrunnet i foreliggende helserisiko, herunder mulighet for ny vurdering og evt. omgjøring av avslag som ikke er tilstrekkelig begrunnet i foreliggende helseopplysninger. Selskapene kan velge å forelegge tvilsomme tilfeller for Nevnden for helsebedømmelse. FSN mener at selskapet bør benytte denne adgangen i tilfeller hvor den som ønsker forsikring, sier seg uenig i et avslag, med mindre innsigelsene mot selskapets avgjørelse er åpenbart ubegrunnede. Selskapet synes å være enig med forsikrede i at fullt eller delvis avslag på forsikring må være saklig begrunnet. Det sies imidlertid intet om konsekvensen av at et avslag eventuelt ikke er saklig begrunnet. FSN ser det slik at den må kunne uttale seg om tvister knyttet til reservasjoner eller avslag av medisinske grunner i tilfeller hvor den selv finner at den har tilstrekkelig grunnlag og innsikt til å avgi slik uttalelse. Nemnda er imidlertid kommet til at dette ikke er tilfellet i herværende sak.»

Departementet er ikke kjent med at Forsikringsskadenemnda har realitetsbehandlet noen saker om forsikringsnektelse der medisinske forhold har ligget til grunn for nektelsen. Slike saker vil ofte falle inn under § 4 alternativ B i Avtalen, ved at de vanskelig lar seg behandle uten særlig sakkyndig kompetanse, granskning eller annen bevisvurdering. Det gjelder særlig der forsikringssøkerens innsigelser går ut på at selskapet har bedømt vedkommendes individuelle helsetilstand feil, slik at nærmere undersøkelser av vedkommendes personlige helsetilstand er nødvendig for å avgjøre klagen. Forsikringsklagekontoret omtalte dette som følger i artikkelen «Medisinske vurderinger», inntatt i kontorets årsberetning for 2002 og på Forsikringsklagekontorets internettsider:

«I enkelte saker er klager uenig i de beskrivelser og konklusjoner som er trukket av de legeerklæringer som foreligger i saken. Kritikken kan gjelde så vel beskrivelsen av klagers plager eller sykehistorie som fastsettelsen av en invaliditetsprosent. En slik uenighet har kontoret eller nemnda ingen mulighet for å ta stilling til. Denne type saker vil derfor normalt bli avvist under henvisning til avtalens § 4 pkt. B. Ved avvisningen vil vi normalt gjøre oppmerksom på at den eneste måten å forfølge en slik sak videre vil være å innhente en ny faglig uttalelse, noe kontoret ikke har anledning til. Unntaksvis kan vi ta opp med selskapet om man kan være villig til å medvirke til en slik videre faglig utredning.

I de sakene kontoret og nemndene behandler gjelder uenigheten hvordan de aktuelle vilkår eller lovgiv­ningen skal tolkes i forhold til fakta slik det er opplyst bl.a. av de foreliggende medisinske opplysninger. Gir den medisinske utredningen holdepunkter for at det f.eks. er årsakssammenheng mellom en bestemt skadehendelse og de lidelser som klager krever erstatning for? Og hvem har juridisk sett bevisbyrden dersom det medisinske bildet er uklart?»

Sitatet her synes først og fremst å ta sikte på oppgjørssituasjonen, og ikke saker om forsikrings­nektelse. I saker om forsikringsnektelse vil imidlertid § 4 alternativ B i Avtalen gjelde på tilsvarende måte. Nemnda vil i en slik sak normalt ikke vurdere fakta knyttet til vedkommendes helsesituasjon eller andre forhold som krever spesiell sakkyndig kompetanse som Forsikringsklagekontoret ikke innehar.

5. desember 2007 inngikk Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Forbrukerrådet og Finansnæringens Hovedorganisasjon en intensjonsavtale som tar sikte på å styrke forsikringsskadenemndas mulighet til å overprøve sakligheten av forsikringsnektelser som er begrunnet i vurdering av fremtidig helserisiko. Slik departementet forstår avtalen, er tanken bak intensjonsavtalen at nemnda skal kunne foreta vurderinger knyttet til om grunnlaget for slike avslag tilfredsstiller lovens krav til saklig grunn, men uten å foreta konkrete individuelle vurderinger av forsikringssøkerens helsetilstand. Det vil imidlertid være opp til partene i intensjonsavtalen hvordan man vil følge den opp når det gjelder slike endringer i nemndas sammensetning og virksomhet som man har sett for seg, i forbindelse med inngåelsen av intensjonsavtalen.

Intensjonsavtalen lyder som følger:

«Intensjonsavtale mellom Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Forbrukerrådet (FR) og Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) vedr. overprøving av sakligheten av avslag på søknad om forsikring som er begrunnet i vurderingen av fremtidig helserisiko

Intensjonsavtale mellom FFO, FR og FNH vedr. overprøving av saklighetskravet knyttet til avslag på søknad om forsikring grunnet helsevurderingen, bør bygge på disse forutsetningene:

• 1) Overprøvingsorgan

  Overprøvingen legges til Forsikringsskadenemnda (heretter kalt nemnda).

• 2) Det er spørsmålet om risikofaktorenes saklighet er godt nok dokumentert som skal prøves.

• 3) Nemnda skal ha følgende rolle i saker om forsikringsnektelse på grunn av fremtidig helserisiko:

  • Nemnda skal ikke foreta individuelle konkrete vurderinger av forsikringssøkerens helsetilstand.

  • Nemnda skal ikke selv foreta medisinske vurderinger når det gjelder hvilken fremtidig helserisiko som er knyttet til en bestemt lidelse, jf. avtale 28. februar 2001 om nemndene og Forsikringsklagekontoret (Avtalen) § 4, men skal kunne ta stilling til om det faktiske grunnlaget og de vurderingene av dette som selskapet har lagt til grunn ved en forsikringsnektelse, holder mål i forhold til lovens krav til saklig grunn.

  • Nemnda skal kunne utvikle en praksis som setter en standard for hvilke krav som bør stilles til det faktagrunnlaget som selskapene legger til grunn, når de nekter forsikring på grunnlag av fremtidig helserisiko.

• 4) Oppnevning av medisinsk sakkyndige

  Medisinske sakkyndige oppnevnes av partsrepresentantene i styret, jf. § 2 i Avtalen.

• 5) Medisinsk sakkyndige deltar i nemnda og da som ordinært nemndsmedlem når den skal behandle tvister som gjelder om risikovurderingen er saklig/begrunnet.

• 6) Ikrafttredelse og evaluering

  Det tas sikte på at avtalen om nemndene og Forsikringsklagekontoret skal være reforhandlet innen 1. mai 2008.

Partene er enige om at endringen evalueres innen to år etter ikrafttredelsen.»

Forsikringsskadenemnda anmoder i en del tilfelle selskapene om å bringe en sak inn for Nevnden for helsebedømmelse («Nevnden» i det følgende). Nevnden er et fellesorgan for forsikringsselskapene. Formålet er angitt å være «at alle forsikringssøkere skal bli behandlet objektivt, og å forhindre at øvrige forsikringstakere skal tape på nye forsikringstakere med uforholdsmessig høy risiko». Nevnden har til oppgave å utarbeide og oppdatere retningslinjer for helsebedømmelse og gi anbefalinger om bedømmelse av enkeltsaker.

Nevndens retningslinjer for helsebedømmelse gir veiledning i hvordan forskjellige helsemessige forhold påvirker dødelighet og fremtidig uførhet, og gir selskapene anbefalinger om hvordan dette bør behandles i forbindelse med en forsikringssøknad. Det er det enkelte selskapet som foretar risikovurderinger i de konkrete sakene om søknad om forsikring, men selskapene kan forelegge tvilstilfelle for Nevnden og be om veiledning. Nevndens retningslinjer for helsebedømmelse er ikke offentlig tilgjengelige. Nevnden administreres av Finansnæringens Hovedorganisasjon. I hvert møte deltar tre leger fra forsikringsselskapene, en lege fra Den norske legeforening, tre fagkyndige fra forsikringsselskapene og nevndsekretæren fra Finansnæringens Hovedorganisasjon. Internettsidene til Finansnæringens Hovedorganisasjon opplyser at alle forsikringssøkere som har fått avslag på sin søknad om forsikring eller tilbud om forsikring mot tilleggspremie eller reservasjon, på forespørsel til forsikringsselskapet kan få begrunnelse for vedtaket og rett til innsyn i de aktuelle delene av Nevndens retningslinjer.

7.2 Forslaget i høringsbrevet

I høringsbrevet foreslo departementet en bestemmelse om at underretning om avslag skal inneholde opplysninger om reglene for å bringe tvister om forsikringsavtalen inn for en klagenemnd etter reglene i § 20-1. I høringsbrevet uttales om de økonomiske og administrative konsekvensene av dette for nemnda:

«Også i dag bringes saker om avslag på forsikring inn for Forsikringsskadenemnda. Det er sannsynlig at antallet slike saker for nemnda vil øke noe som en følge av forslaget, noe som også vil kunne medføre en viss administrativ byrde for forsikringsselskapene. På den annen side antas forslagene i høringsbrevet å medføre en klargjøring av rettstilstanden, som kan medføre at enkelte av de sakene som i dag bringes inn for nemnda, vil bortfalle. Departementet antar imidlertid at forslagene ikke vil medføre noen vesentlig administrativ byrde, verken for forsikringsselskapene eller for nemnda.»

Høringsbrevet drøftet ikke Forsikringsskadenemndas rolle nærmere.

7.3 Høringsinstansenes merknader

Følgende høringsinstanser kommenterer spørsmålet om nemndbehandling: Norges Bank, Forbrukerrådet, Forsikringsklagekontoret, Finansnæringens Hovedorganisasjon, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Landsorganisasjonen i Norge.

Norges Bank viser til at adgangen til nemndbehandling bidrar til større tillit til forsikringsbransjen.

Ingen høringsinstanser går imot at Forsikringsskadenemnda i prinsippet skal kunne behandle saker om forsikringsnektelse. Både Forsikringsklagekontoret og Forbrukerrådet støtter at nemndas mandat bør omfatte nektelse av forsikring, og uttaler at man er enig i departementets vurdering av at dette ikke vil få store konsekvenser for saksmengden ved Forsikringsklagekontoret.

Forsikringsklagekontoret viser også til den rollen som Nevnden for helsebedømmelse spiller når det gjelder å løse konflikter som nemnda behandler, og uttaler om dette:

«Et ikke uvanlig eksempel er at man enten får avslag eller «reservasjon» pga. sykmelding eller behandling for psykiske problem, som ifølge klager er helt situasjonsbetinget og knyttet til f.eks. samlivsbrudd eller dødsfall. Kontorets erfaring er at disse konfliktene lar seg løse ved at selskapet ved avslag eller tilbud med reservasjon mot nervøse lidelser, samtidig opplyser om alternative dekningsmuligheter eller at man kan fremme en ny søknad etter en viss tid. Her nevnes at det bransjeinterne organet Nevnden for helsebedømmelse bidrar til en likebehandling av forsikringssøkere i forhold til likelydende regler, hvilket i seg selv kan være en akseptabel begrunnelse for et avslag. I motsetning til Forsikringsklagekontoret og Forsikringsskadenemnda har nevnte organ medisinsk kompetanse, som kan bidra til å løse et annet gjenganger problem i disse klagesakene, nemlig at egen fast lege og selskapets lege ser høyst forskjellig på f.eks. faren for tilbakefall etter alvorlige sykdommer.

For ordens skyld presiseres at det alene er selskapet som kan velge å legge saken frem for nevnte organ og det er også opp til selskapet om nevndens anbefaling skal følges. Kontoret har innenfor disse begrensninger høstet gode erfaringer ved å be selskapet i en oppstått konfliktsituasjon om å legge saken frem for nevnden. Noen ganger har dette medført at selskapet har omgjort sin første avgjørelse (med eller uten behandling i nevnden) og andre ganger har klager akseptert avslaget etter slik behandling. I denne forbindelse vises også til ut. 4293, dog med den tilføyelse at Forsikringsskadenemnda nå har mottatt en anmodning fra nevnden ikke å avgi slike uttalelser i fremtiden.»

Finansnæringens Hovedorganisasjon støtter i utgangspunktet forslaget om at nemndbehandlingen skal omfatte forsikringsnektelse, men presiserer at nemndas mulighet til å gå inn i disse sakene er begrenset, fordi nemnda ikke kan overprøve selskapets reelle risikovurderinger og forretningsmessige vurderinger. Finansnæringens Hovedorganisasjon viser særlig til at en eventuell overprøving av de risiko- og forretningsmessige vurderingene som knytter seg til forsikringsvirksomhetslovens bestemmelser, bør ligge hos Kredittilsynet. Videre vises til at nemnda ikke har faglig kompetanse til å overprøve slike vurderinger, og heller ikke kan besettes med slik kompetanse. Organisasjonen presiserer at man mener det ville være prinsipielt galt om nemnda skulle ta stilling til risikomessige spørsmål som griper direkte inn i selskapenes forretningsdrift. Finansnæringens Hovedorganisasjon uttaler:

«Når det gjelder klagemulighet og overprøving er det uttrykt at dette kan skje ved Forsikringklagekontoret / Forsikringsskadenemnda.

Denne klagebehandlingen må slik vi ser det nødvendigvis være avgrenset, og ber om at det kommer frem i lovbestemmelsene, alternativt i merknadene.

FNH ser at det kan være naturlig og hensiktmessig at FSN gis adgang til å vurdere om kunden har fått en begrunnelse som er tilfredsstillende i henhold til 4. ledd hhv § 3-10 og § 12-12. FSN bør forutsetningsvis ha kompetanse til å vurdere om lovens krav her skal anses oppfylt.

Dersom FSN kommer til at så ikke er tilfelle, må den kunne konkludere med at kunden har krav på en ny eller bedre begrunnelse. Det bør presiseres - enten i loven eller i merknadene – at konsekvensene av at FSN eventuelt kommer til at begrunnelsen er mangelfull, ikke er at selskapet automatisk da blir forpliktet til å inngå kontrakt med kunden.

FSN må også kunne vurdere spørsmålet om bestemmelsenes tredje ledd er tilfredsstilt.

FNH går imidlertid på det sterkeste mot at FSN i full bredde skal kunne overprøve selskapets reelle risikovurdering i en klagebehandling.

Skulle klagebehandlingen ved FSN være en full prøving av alle sider ved et saklighetskrav, ville det medføre at man reelt overprøvde selskapets faglige baserte risikovurdering som jo er et helt sentralt element i den forretningsmessige ansvarlige driften at et forsikringsselskap.

Vi antar at heller ikke departementet (slik høringsnotatet er utformet med henvisninger til at selskapene fortsatt skal ha frihet og ansvar i hht rammene i forsikringsvirksomhetsloven og at «lovforslaget ikke har til hensikt å pålegge selskapene å påta seg noen økt risiko i forhold til dagens praksis») har ment at slike risiko- og forretningsmessige vurderinger som må knyttes opp mot for eksempel de krav selskapene har på seg i forsikringsvirksomhetslovens §§ 7-6 og 7-7, bør ligge andre steder enn i selskapet selv samt selvfølgelig hos Kredittilsynet som rette myndighet.

Vi ber om at dette kommer klart frem av lovbestemmelsen eventuelt i merknadene.

FKK / FSN har ikke- og bør etter vårt syn ikke besettes med - et slikt omfattende spekter av ulik fagkompetanse som er nødvendig for å kunne foreta en fullstendig vurdering av alle sider av slike spørsmål (aktuariell, medisinsk, sosioøkonomisk, statistisk, teknisk m.m.). Skulle FKK / FSN hatt en full prøvingsadgang ville det reelt tilsi at dels FKK men i hvert fall FSN måtte vært «satt opp med» breddekompetanse som «matchet» selskapenes ulike brede fagmiljøer.

Videre er den saksbehandlingsformen som kontorets og nemndenes drift er basert på, ikke egnet til å belyse slike spørsmål i nødvendig bredde og dybde.

Endelig vil det være prinsipielt galt om denne klageordningen - som er satt opp for å løse rettslige spørsmål i tilknytning til forsikringskontrakter og avtaleforhold - skulle ta stilling til risikomessige spørsmål som på en så spesiell måte griper direkte inn i forretningsdriften.

På den annen side ser FNH at selskapenes praksis må kunne vurderes opp mot en slik rettslig standard som det foreslåtte saklighetskravet representerer. Slik full og reell saklighetsvurdering må skje ved domstolene som kan oppnevne særskilte sakkyndige etter behov.

FNH mener på denne bakgrunn at FKK / FSN må forestå en klart begrenset klagebehandling.»

Når det særlig gjelder vurderinger av helserisiko, viser Finansnæringens Hovedorganisasjon videre til at Forsikringsskadenemnda i dag ikke foretar nærmere vurderinger av helserisiko, men forelegger slike spørsmål for Nevnden for helsebedømmelse for å finne en løsning. Finansnæringens Hovedorganisasjon uttaler om dette:

«Det synes som om det i enkelte sammenhenger har vært fremholdt at FKK / FSN faktisk i dag foretar bred behandling av saker om nektelse av forsikring. Dette kan etter vårt skjønn ikke sies å være tilfelle i den forstand vi her har omtalt full og bred saklighetsvurdering.

Dette kan belyses ved å vise til brev av 5. juli 2005 fra FKK til Nevnden for Helsebedømmelse.

Det siteres;

«Så vidt vites er derfor alle henvendelser fra kontoret i saker vedrørende avslag på søknad om forsikring begrunnet i søkerens helse vært rettet til det aktuelle selskapet med spørsmål om selskapet kan forelegge saken for nevnden [Nevnden for Helsebedømmelse, vår mrkn]. Med andre ord har kontoret spurt om selskapet vil benytte sin mulighet til å be om nevndens anbefaling til bedømmelse av enkeltsøknader omforsikring av vanskelig medisinsk karakter.»

Dette viser at FKK når det gjelder slike spørsmål ikke har noen praksis på å prøve selve realiteten (i form av å overprøve selskapenes forsikringsrisikomessige vurderinger) i slike spørsmål. Kontoret har derimot heller inntatt en rolle som mellomledd i dialogen og forsøker å få selskapene til å foreta en ny vurdering av realitet eller av avgitt begrunnelse.

Slik praksis er det intet i veien for at de viderefører også etter at lovforslaget eventuelt er vedtatt. (I parentes skal det bemerkes at Nevnden for Helsebedømmelse ikke er noen overprøvingsinstans, men et veiledende rådgivende organ.)

I og med at det kan synes som om at det er ulikt bilde av - og kanskje manglende informasjon om - hva slags behandling FKK har av slike saker er det derfor behov for at merknadene til lovbestemmelsene reflekterer og presiserer klageinstansens avgrensede kompetanse og behandling av slike saker.

Det siteres i så måte videre fra brevet;

«Forsikringklagekontoret ser det som sin hovedoppgave å løse tvister mellom forsikringsselskapene og kundene i minnelighet. Klager som gjelder avslag på søknader om personforsikringer er ikke så ofte forekommende, men de byr på spesielle problem når begrunnelsen er basert på medisinske vurderinger. Den beskrevne fremgangsmåte har, som det fremgår overfor, både løst foreliggende konflikter og/eller medført at klager har fått en mer utfyllende begrunnelse for et avslag som gjør det lettere å akseptere.»

Full prøving av om lovens saklighetskrav er oppfylt vil måtte skje ved domstolene som kan oppnevne særlige sakkyndige etter behov, og hvor partenes adgang til vitneførsler, bevisførsler og muntlige forhandlinger er av en helt annen karakter enn det vil være ved FKK/FSN.»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon krever i sin høringsuttalelse at det opprettes en ny nemnd for å behandle medisinske spørsmål, og uttaler:

«FFO mener det må være adgang til å overprøve forsikringsselskapenes vurdering av om det foreligger særlige helsemessige forhold, og om det kan påvises en årssakssammenheng mellom de helsemessige forhold som foreligger og risiko for at forsikringstilfellet vil inntreffe, og det sannsynlige omfanget av en eventuell skade.

På denne bakgrunn krever FFO at det opprettes en nøytral nemndsordning for medisinske spørsmål. Denne nemnden bør sammensettes av representanter fra både forsikringssiden og brukersiden, samt medisinske spesialister.

FFO vil bemerke at den eksisterende «Nemnden for Helsebedømmelse» ikke kan anvendes i denne sammenheng. For det første er denne nemnden kun ment som en rådgivende instans for forsikringsselskapene. Forsik­ringstakere og søkere kan ikke kreve at denne nevnden vurderer en sak der det foreligger uenighet mellom søker og forsikringsselskap. For det andre kan ikke denne nemnden oppfattes som en nøytral klageinstans ettersom den er sammensatt av representanter fra forsikringsbransjen.»

Et særlig spørsmål som Finansnæringens Hovedorganisasjon har tatt opp i høringen, er om reglene om sletteplikt etter selskapenes konsesjoner fra Datatilsynet i medhold av personopplysningsloven er til hinder for at selskapene kan oppbevare nødvendig dokumentasjon til en eventuell klagebehandling ved nemnden.

7.4 Departementets vurdering

På samme måte som i høringsbrevet foreslår departementet en bestemmelse i §§ 3-10 og 12-12 om at underretningen om avslag skal opplyse om reglene for å bringe tvister inn for en klagenemnd, jf. femte ledd. Det foreslås ikke nærmere bestemmelser om Forsikringsskadenemndas behandling av saker om forsikringsnektelse. Dette er i tråd med systemet i forsikringsavtaleloven § 20-1. Ingen av partene i Avtalen, Forbrukerrådet og Finansnæringens Hovedorganisasjon, har i høringen gått mot at Forsikringsskadenemnda i utgangspunktet skal kunne behandle saker om forsikringsnektelse. Som det fremgår i punkt 7.1, er det etablert praksis at Forsikringsklagekontoret behandler saker om forsikringsnektelse, selv om dette ikke er uttrykkelig nevnt i Avtalen. Ut fra informasjonshensyn og for å fjerne enhver tvil om nemndas myndighet ser departementet det som ønskelig å få presisert uttrykkelig i Avtalen i § 1 at nemnda kan behandle saker om forsikringsnektelse. Departementet har derfor i møte med Forbrukerrådet og Finansnæringens Hovedorganisasjon anmodet om at det gjøres en slik presisering i Avtalen § 1. Det er foreløpig ikke endelig avklart om og i så fall når en slik presisering vil bli inntatt i Avtalen, eller hvilken form den vil få. Departementet legger i det følgende likevel til grunn at partene i Avtalen er enige om at nemnda i utgangspunktet skal kunne behandle saker om forsikringsnektelse, i hvert fall innenfor de begrensningene som følger av § 4 i Avtalen.

Departementet forstår Finansnæringens Hovedorganisasjon slik at det ikke anses aktuelt at nemnda skal foreta konkrete risikomessige og forretningsmessige vurderinger, sett i lys av Avtalens § 4. Etter § 4 i Avtalen kan nemnda avvise å realitetsbehandle klager som naturlig hører under Kredittilsynet, klager som vanskelig lar seg behandle uten spesiell sakkyndig kompetanse, gransking eller annen bevisvurdering, samt klager som på grunn av sitt kompliserte saksforhold eller økonomiske betydning ikke egner seg for skriftlig saksbehandling eller nemndbehandling. I saker om forsikringsnektelse vil nemnda i utgangspunktet ha samme adgang til å avvise saken som i andre saker. Nemnda vil blant annet ikke ta stilling til den konkrete helsetilstanden til en person dersom dette vil kreve nærmere undersøkelser og bevisvurdering. Nemnda vil heller ikke kunne uttale seg om spørsmål som hører under Kredittilsynet, herunder forholdet mellom premie og risiko og andre spørsmål knyttet til premiefastsettelsen.

Selv om det gjelder viktige begrensninger i hva nemnda vil vurdere innenfor rammene i Avtalen, vil adgangen til nemndbehandling etter departementets syn likevel kunne få stor praktisk betydning for forsikringssøkerne. Et eksempel er sakene som nemnda har behandlet der grunnlaget for avslag har vært betalingsanmerkninger, betalingsmislighold overfor selskapet eller mistanke om forsikringssvindel. Med de nye reglene styrkes her forsikringssøkernes rettigheter i slike tilfelle. Videre mener departementet at nemnda etter Avtalen bør kunne ta stilling til om en bestemt risikofaktor generelt kan være saklig grunn for forsikringsnektelse, uten at det er nødvendig å gå nærmere inn i konkrete vurderinger av om vedkommende klager selv kan anses å tilhøre den aktuelle risikogruppen. For eksempel bør nemnda kunne ta stilling til hvilke krav som mer generelt bør stilles til generell statistikk overfor en risikogruppe, jf. kravet om at risikoøkningen må ha en rimelig sammenheng med avslaget. I noen slike saker vil forholdet kunne være at det er uenighet i det aktuelle fagmiljøet om en omstendighet gir økt risiko eller ikke. I slike tilfelle antar departementet at det neppe vil være aktuelt for nemnda å ta stilling til hvem som i det aktuelle fagmiljøet skal anses å ha rett, men at det bør være nok for selskapet å kunne vise til at det er god faglig dekning for å anta at den aktuelle omstendigheten vil kunne gi økt risiko. Vurderingen av disse spørsmålene vil imidlertid være opp til nemnda i dens praktisering av avvisningsreglene i § 4. I andre tilfelle kan det antakelig være mer åpenbart at selskapet mangler det nødvendige statistiske grunnlaget for å legge til grunn at et forhold medfører en bestemt risiko, eller at den aktuelle statistikken ikke har tilstrekkelig sammenheng med den konkrete saken. Etter departementets syn gir § 4 i Avtalen nemnda mulighet til å finne frem til en praktisk håndtering av hvilke spørsmål av denne typen det kan være aktuelt for nemnda å ta stilling til. Det vil nok kunne være en glidende overgang mellom det å ta stilling til hva som generelt kan være saklige omstendigheter å legge vekt på, og den individuelle vurderingen av forsikringssøkeren. Dette må imidlertid nemnda finne ut av i sin praktisering av § 4 i Avtalen. Alt i alt vil departementet anta at § 4 i Avtalen vil gi nemnda en hensiktsmessig ramme for behandlingen av klager om usaklig forsikringsnektelse. Den gir mulighet til å avvise saker der nemnda ikke har faglig kompetanse eller faktisk grunnlag for å ta stilling. Samtidig gir bestemmelsen en viss mulighet til å kunne slå ned på de klarere tilfellene av brudd på saklighetskravet.

Et særlig spørsmål er om de ovennevnte begrensningene i nemndas rolle og myndighet tilsier at det bør vurderes å opprette et nytt offentlig organ som kan foreta en mer fullstendig overprøving av selskapenes avslag på forsikring, slik Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon tar til orde for i høringen. Departementet mener for sin del at dette neppe vil være hensiktsmessig. Et organ som skal kunne foreta en full overprøving av saker om forsikringsnektelse, måtte inneha et bredt spekter av ulik fagkompetanse. Dette ville være relativt ressurskrevende. Departementet finner det tvilsomt om de offentlige ressurser som et slikt organ eventuelt ville kreve, vil stå i forhold til nytten.

Departementet er imidlertid av det syn at nemndas myndighet og mulighet til å overprøve selskapenes vurderinger av fremtidig helserisiko bør styrkes. Endringer i Avtalen som utvider nemndas myndighet og rolle i saker om forsikringsnektelser, herunder tilgangen til fagkompetanse på ulike områder, krever enighet mellom partene i Avtalen. Dette er ikke noe som kan pålegges fra lovgivers side. Intensjonsavtalen mellom Funksjonshemmedes Fellesorganisajon, Forbrukerrådet og Finansnæringens Hovedorganisasjon av 5. desember 2007, se punkt 7.1 foran, tar nettopp sikte på en styrking av nemndas mulighet til å behandle prinsipielle spørsmål knyttet til sakligheten av selskapenes vurderinger av fremtidig helserisiko i saker om forsikringsnektelse. Etter departementets syn er dette en viktig utvikling.

Departementet vil understreke at det neppe er hensiktsmessig å legge opp til at nemnda skal foreta noen konkret bevisvurdering av forsikringssøkerens helse eller andre faktiske forhold knyttet til den enkelte forsikringssøkeren. Det ville gi nemnda en helt annen rolle enn i dag, da det ville innbære behov for innhenting av medisinske sakkyndigvurderinger av den enkelte mv. Også intensjonsavtalen 5. desember 2007 synes å gi uttrykk for at nemnda ikke skal foreta konkrete individuelle vurdering av forsikringssøkerens helsetilstand.

Departementet har forelagt Datatilsynet Finansnæringens Hovedorganisasjons spørsmål om reglene om sletteplikt etter selskapenes konsesjoner fra Datatilsynet kan være til hinder for at selskapene oppbevarer nødvendig dokumentasjon til en eventuell klagebehandling ved nemnda. Datatilsynet viser til at informasjonen vil kunne beholdes i den grad dette er nødvendig for å oppfylle formålet med reglene om nemndbehandling. I den forbindelse anbefaler Datatilsynet at det ut fra personvernhensyn fastsettes en tidsfrist for når forsikringssøkeren kan påberope seg at det har skjedd en ulovlig forsikringsnektelse. Datatilsynet uttaler til departementet om dette:

«Tilsynet har forståelse for at det er nødvendig for selskapene å beholde informasjon innhentet fra kunden og eventuelle andre kilder i forbindelse med behandling av en forsikringssøknad for å kunne oppfylle kravet til å gi begrunnelse for avslag eller at forsikringstilbudet gis på svært spesielle vilkår.

Datatilsynet understreker at det er viktig at informasjonen som beholdes begrenses i den grad det er mulig for å oppfylle dette formålet. Det er videre viktig at det går frem av merknader til bestemmelsen (i Ot.prp.) at det er behov for å oppbevare opplysninger for å oppfylle kravet og at opplysninger som oppbevares kun kan benyttes til dette formålet og ikke i senere saksbehandling eller til utveksling selskapene imellom. I slike tilfeller må informasjonen innhentes av kunden på nytt. Dette av hensyn til kravet om tilfredsstillende datakvalitet.

Det er videre et grunnleggende personvernprinsipp at opplysninger ikke oppbevares lenger enn det som er nødvendig. Dersom kunden for all mulig fremtid har rett til å klage på avgjørelsen, vil dette samtidig medføre et behov for selskapene til å oppbevare informasjonen. Lenger oppbevaringstid etablerer en større personverntrussel og en større sannsynlighet for at informasjonen benyttes til andre formål enn begrunnelseskravet. Tilsynet oppfordrer derfor departementet til å foreslå en klagefrist. Av personvernhensyn bør den være av relativt kort varighet.

Det er videre et krav etter personopplysningsloven §§ 19 og 20 at forsikringssøker - på forhånd - informeres om at opplysninger vil kunne bli oppbevart for det formål å oppfylle begrunnelsesplikten.

Opplysninger som oppbevares av denne årsak må tilgangsbegrense. Det vil si at kun et fåtall ansatte, med et tjenstlig behov, kan ha tilgang til denne informasjonen. Det må ikke gis tilgang gjennom vanlige saksbehandlingssystemer.

Etter en ny vurdering vil det, etter tilsynets oppfatning, ikke være nødvendig å endre konsesjonen. Det er også andre lovhjemlede formål som tilsier videre oppbevaring, utover den angitte slettefrist; disse er heller ikke angitt i konsesjonen. Dersom det er behov for endring av pedagogiske årsaker, kan dette vurderes neste gang konsesjonen revideres.»

På bakgrunn av Datatilsynets uttalelse foreslår departementet av personvernhensyn en tidsfrist for når forsikringssøkeren kan påberope seg at det foreligger et ulovlig avslag på forsikring. Dette er en type sak der spørsmålet er av størst praktisk betydning for forsikringssøkeren i den nærmeste tiden etter avslaget. Forbrukerhensyn taler derfor etter departementets syn neppe sterkt imot at det gjelder en viss klagefrist i saker om forsikringsnektelse. Etter mønster av den tilsvarende regelen i forsikringsavtaleloven § 8-5 foreslår departementet en frist på seks måneder fra skriftlig underretning om avslaget ble mottatt. Tidsfristen avbrytes ved melding til selskapet og gjelder for både nemndbehandling og domstolsbehandling.