5 Behovet for tverrfaglig helsekartlegging

5.1 Forslaget i høringsnotatet og bakgrunnen for dette

5.1.1 Bakgrunnen for forslaget

5.1.1.1 Omfanget av helseproblemer blant barn i barnevernet

Både internasjonale og nasjonale studier viser at barn og unge i barnevernet har forhøyet risiko for å utvikle psykiske helseproblemer. Dette gjelder både barn som mottar hjelpetiltak i hjemmet og barn som bor i fosterhjem og institusjon. Studier på registerdata viser at barn i barnevernet har en klart forhøyet risiko for dårlig fysisk og mental helse, rusmisbruk og kriminalitet i voksen alder. Problemenes grad og art blir sett i sammenheng med omsorgssituasjonen før de eventuelt ble plassert utenfor hjemmet, samt i hvilken grad plasseringen har vært preget av stabilitet og hva slags hjelp de har fått i ettertid.

I Norge er den psykiske helsen hos barn i barnevernsinstitusjoner og barn i fosterhjem godt dokumentert. En undersøkelse fra 2013 viste at rundt halvparten av barn i fosterhjem som deltok i undersøkelsen oppfylte kriteriene for én eller flere psykiske lidelser.

I et forskningsprosjekt fra NTNU 2015 ble det funnet at tre av fire (ca. 76 prosent) av barn på barnevernsinstitusjon hadde opplevd å ha en eller flere psykiske lidelser.1 De hyppigste diagnosene er angst, kronisk nedstemthet, alvorlig depresjon, ADHD, alvorlige atferdsvansker og tilknytningsforstyrrelser. Studien inkluderte 400 ungdommer mellom 12-20 år. Sannsynligheten for at barn på barnevernsinstitusjon har behov for psykisk helsehjelp er dermed høy.

Av disse hadde 38 prosent fått hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge i løpet av de siste tre månedene og 86 prosent hadde fått hjelp fra spesialisthelsetjenesten i løpet av livet. Undersøkelsen viser også at barn og unge med utviklingsforstyrrelser er overrepresentert i barnevernet. Videre fra den samme studien heter det at:

«(…) mange ungdommer i barnevernsinstitusjoner har psykiske vansker som de i liten grad får psykiatrisk hjelp for. Institusjonspersonalet som skal gi dem omsorg og hjelp til å fungere bedre har i liten grad kunnskap om problematikken. Institusjonene er ikke utformet for å ta hånd om den høye komorbiditeten (samsykeligheten) mellom angst, depresjon og alvorlige atferdsforstyrrelser som ungdommene viser. Dette innebærer komplekse problemer og komplekse omsorgs- og behandlingsbehov.»

I oppsummeringen av resultatene pekes det på viktigheten av gode rutiner for en bred kartlegging før ungdom plasseres i et institusjonstilbud. Dette for å ha bedre kunnskap om hvilke utfordringer det må jobbes med og om de har behov for behandling.

5.1.1.2 Erfaringer fra CARE- prosjektet

Fra august 2017 til januar 2020 ble 200 barn kartlagt gjennom CARE. 98 av disse barna ble kartlagt av teamet for de minste barna i alderen 0-6 år, og 102 ble kartlagt av teamet for barn og unge i alderen 7-17 år. Funn fra CARE viser at syv av ti barn tilfredsstiller de diagnostiske kriteriene for psykiske lidelser. Dette gjelder i større grad for de eldre barna og i mindre grad for de yngre barna. For nær 60 prosent gjøres det funn knyttet til somatisk helse, dette gjelder særlig for de yngste barna. Det er stor variasjon av psykiske diagnoser og fysiske problemer og lidelser blant de kartlagte barna. Mange av barna fyller kriteriene for posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Noen barn har tegn på tilknytningsforstyrrelse, forstyrret regulering av følelser, innsovningsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser. Videre har flere av barna vært utsatt for skadelige forhold i svangerskapet og har problemer relatert til dette. Mange av barna har mageproblemer, enurese-/benkepress-problematikk (ufrivillig vannlating/avføring) og/eller for høy eller lav vekt. I tillegg har flere av barna problemer med synet eller med finmotorikken. Tannråte og andre tegn på dårlig tannhelse forekommer også hyppig.

I forbindelse med evalueringen svarte 71 prosent av de ansatte i barneverntjenesten at kartleggingsrapportene ga informasjon de ikke hadde hatt tidligere. Av de 102 barna som ble kartlagt i aldersgruppen 7-17 år var det kun ett av disse barna som ikke hadde behov for tjenester utenfor hjemmet. I aldersgruppen 0-6 år var det kun 14 av 98 barn som ikke hadde behov for tiltak utenfor hjemmet. Dette innebærer at 7 prosent av de kartlagte barna ikke hadde behov for tjenester utenfor hjemmet. 74 prosent av barna ble ansett å ha behov for to eller flere tjenester, mens 56 prosent av barna hadde behov for tre eller flere tjenester. Tjenester utenfor hjemmet omfatter blant annet PPT, fysioterapi, somatisk helsehjelp og psykisk helsehjelp.

5.1.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det lagt vekt på at en grundig kartlegging av barnets behov er en forutsetning for at barnevernet skal kunne gi riktig hjelp. Departementet viste til at forekomsten av psykiske lidelser hos barn som bor i fosterhjem og i barnevernsinstitusjon er langt høyere enn i barnebefolkningen for øvrig og at mange av barna som får hjelp fra barnevernet har vært utsatt for alvorlige belastninger. Videre ble det vist til at manglende kunnskap om barnets helse og fungering kan få negative konsekvenser, både for det enkelte barn, deres familie og samfunnet. En viktig begrunnelse for forslaget om tverrfaglig helsekartlegging var at barnevernstjenesten har behov for kunnskap om barnets historie, barnets psykiske og fysiske helse, barnets skolegang og barnets egne meninger, for å kunne gi barn et tilpasset og godt tilbud utenfor hjemmet. Departementet viste til at Bufetat har et ansvar for å bistå barnevernstjenesten med å finne fosterhjem eller institusjon når barnevernstjenesten ber om dette. Departementet la derfor til grunn at også Bufetat har behov for tilstrekkelig og oppdatert kunnskap om barnet. Videre viste departementet til at barnets nye omsorgsgivere (fosterhjem eller institusjon) har behov informasjon om barnet for å kunne gi barnet god omsorg og oppfølging.

Departementet la vekt på målsettingen om at tverrfaglig helsekartlegging skal bidra til å oppnå mer stabil plassering gjennom å redusere risiko for utilsiktet flytting og brudd. Departementet foreslo derfor at helsekartlegging skulle ha som formål å skaffe ulike instanser i barnevernet tilstrekkelig informasjon om barnet i forbindelse med valg av plasseringssted, innhold i tiltak og oppfølging. Det ble videre presisert at målet med kartleggingen ikke er å stille diagnoser, men å identifisere barnets behov. Det ble fremhevet at kartleggingen kan avdekke at barnet har behov for hjelp fra andre instanser enn barnevernet, og at det i slike tilfeller vil være barnevernstjenestens ansvar å legge til rette for at barnet får denne hjelpen.

Departementet la videre til grunn at tverrfaglige helsekartlegginger har et vesentlig annet formål enn bruk av sakkyndige i undersøkelsen etter barnevernloven § 4-3 fjerde ledd. Det ble vist til at sakkyndigutredninger i undersøkelser etter barnevernloven ikke innebærer en bred kartlegging av barnets somatiske og psykiske helse.

5.2 Høringsinstansenes syn

5.2.1 Behovet for tverrfaglig helsekartlegging

Om lag 100 instanser har sendt inn høringssvar til forslaget. I overkant av 80 av disse er positive til forslaget om tverrfaglig helsekartlegging. Dette omfatter blant annet Barneombudet, Barnesakkyndig kommisjon, Bufdir, Bufetat region nord, Bufetat region sør, Bufetat region vest, Bufetat region Midt-Norge, Den rettsmedisinske kommisjon, Diakonhjemmet Sykehus, Fylkesnemndene, Helsedirektoratet, Helse Bergen HF, Helsetilsynet, Helse Sør-Øst RHF, Lovisenberg diakonale sykehus, Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU), Nasjonalt kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse, Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM), Oslo Universitetssykehus HF, barne- og ungdomsklinikken, Oslo Universitetssykehus, Oslo Universitetssykehus HF, avdeling samhandling, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Pasient- og brukerombudet, Pilar kompetansetjeneste (tidligere RBUP Øst og Sør), RKBU nord, RKBU Vest, RVTS vest, Statens barnehus, Statsforvalteren i Innlandet, Statsforvalteren i Nordland, Statsforvalteren i Troms og Finnmark, Statsforvalteren i Trøndelag, Statsforvalteren i Rogaland, Statsforvalteren i Vestlandet, Sykehuset Telemark HF, Trøndelag fylkeskommune, Universitetet i Oslo, Forskergruppen for Barnerett ved Det juridiske fakultet UiT Norges arktiske universitet, VID vitenskapelig høgskole, Vestland tannhelsetjeneste, Viken fylkeskommune, Vestre Viken HF, Vestre Viken HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Høringsinstansene på helsesiden gir gjennomgående bred støtte til intensjonen i forslaget, men har en rekke innspill til innretningen av tilbudet. Innspillene knytter seg til at kartlegging basert på en dags undersøkelse faglig sett gir usikre resultater og rom for feiltolkninger, at modellen kan føre til prioriteringsmessige konflikter og ytterligere rekrutteringsutfordringer i BUP, økt diskontinuitet for barna når ukjente terapeuter kommer inn for å kartlegge uten videre oppfølging og at spesialistressursen i teamet går med til mye administrativt arbeid. Noen av disse høringsinstansene er også bekymret for at plassering utenfor helsetjenesten kan skape uklare roller og ansvarsforhold. Flere av merknadene vil bli nærmere vurdert i det videre arbeidet med utvikling og etablering av tilbudet om helsekartlegging. Det vises blant annet til at Helsedirektoratet i samråd med Bufdir har i oppdrag å utrede det faglige innholdet i kartleggingen.

Barneombudet støtter store deler av forslaget og uttaler at:

«Helsekartlegging vil være et viktig virkemiddel for å gi barn i barnevernet bedre omsorg og oppfølging, og vil også kunne bidra til færre brudd i fosterhjem, færre institusjonsplasseringer og mindre bruk av enetiltak (…) Til tross for at de barna det her gjelder tilhører en høyrisikogruppe for alvorlige helseplager, avdekkes ofte ikke helseplagene før det har gått lang tid, og problemene har forverret seg vesentlig. Vi mangler i dag systemer for å avdekke barnas behov på en god måte i forbindelse med flytting ut av hjemmet. (…) For å kunne sikre barns rett til forsvarlig omsorg mener vi det er avgjørende at det etableres et system med kartlegging av barnets somatiske og psykiske helse ved flytting ut av hjemmet.»

Universitet i Oslo mener at BUP lenge har hatt en tradisjon for å avvise henvisninger fra barnevernet fordi «omsorgssituasjonen for barnet ikke er avklart/stabil», og viser til at myndighetene har et felles ansvar for å sikre barn under offentlig omsorg de tjenester de behøver for å ivareta deres helse og utvikling og at sektortenkning ikke må stå i veien. Bufetat region nord uttaler at:

«Kartlegging etter modellen som beskrives i dette dokumentet er et komprimert, helhetlig og systematisk tilbud til barn som tidligere kun har fått sporadisk oppfølging av helse og omsorgsbehov. At barnets utfordringer ses i sammenheng, samtidig og fra et tverrfaglig perspektiv er nytt og helt vesentlig. Vi mener derfor at systematikken og samtidigheten som helsekartleggingen vil bidra til bør få større oppmerksomhet i dokumentet.»

RKBU nord mener høringsnotatet grundig tydeliggjør behovene for kartlegging av psykisk og somatisk helse for barn under barnevernets omsorg og at resultatene fra CARE evalueringen viser med all tydelighet behovet for endringer.

Den rettsmedisinske kommisjon mener det foreligger mye forskning som viser at barn i barnevernssystemet har en betydelig økt forekomst av både psykiske og somatiske helseplager, forskjellige sosiale vansker og en økt dødelighet både i ungdomsår og senere i livet. Kommisjonen uttaler at de «støtter helhjertet grunntanken i dette forslaget, nemlig økt fokus på en tverrfaglig utredning av barnas helseplager slik at denne kunnskapen kan danne grunnlag for bedre oppfølging og omsorg i regi av barnevernet.»

Bufdir støtter departementets beskrivelse av behovet for helsekartlegging av barn i barnevernet, og viser til at det er godt dokumentert gjennom forskning, tilsyn og undersøkelser at det ikke alltid foreligger tilstrekkelige opplysninger om barnets helse når vedtak om å flytte barnet ut av hjemmet fattes. Bufdirmener dette kan medføre at barnet ikke får rett tiltak, resultere i utilsiktede flyttinger og utgjøre en risiko for barnets videre utvikling og helse.

Helse Bergen HF uttaler at:

«Målgruppen for helsekartlegging er kjent, og det er viktig at denne gruppen får et godt og forenklet helsetilbud. Denne gruppen har i dag et manglende og fragmentert tilbud i helsetjenesten.»

Helsetilsynet støtter behovet for at barn og unge får god og tilstrekkelig kartlegging av sine helsemessige behov, og mener at en helhetlig forståelse av helsemessige utfordringer blant annet vil kunne sikre riktig hjelp til riktig tid. Helsetilsynet mener at en helhetlig helsekartlegging i større grad kan bidra til at barn og unge i barnevernet får forsvarlig omsorg, hjelp og oppfølging. Videre peker Helsetilsynet på at deres tilsynserfaringer har vist hvilke alvorlige konsekvenser det får for barn og unge når barnevernet og tilhørende tiltaksapparat har mangelfull og utilstrekkelig informasjon om deres behov. Helsetilsynet vurderer imidlertid at forslaget må være mer forpliktende for at det skal bidra til å sikre samarbeid mellom de involverte instansene.

Samtlige kommuner som har uttalt seg er positive til forslaget om tverrfaglig helsekartlegging, herunder Asker, Bergen, Bærum, Drammen, Horten, Kristiansand, Lillestrøm, Oslo, Sandnes, Trondheim og Tromsø. Flere kommuner har likevel innspill til innretningen av tilbudet.

Også flertallet av bruker- og interesseorganisasjoner er positive til tiltaket. Dette omfatter Actis – rusfeltets samarbeidsorgan, ADHD-Norge, Advokatforeningen, Akademikerforbundet, Autismeforeningen i Norge, Den norske tannlegeforening, Fagforbundet, FRI – foreningen for kjønns- og seksualitetsmangfold, Fokus på barnevernet, Foreldregruppen ved Stavanger barnevernstjeneste, FO Trøndelag, Hørselshemmedes landsforbund, Ideelt barnevernsforum, KS, Landsforeningen for barnevernsbarn, MiRA-senteret, Nasjonalt nettverk for seksuell og reproduktiv helse, Norsk barnevernlederorganisasjon (NOBO), Norsk fosterhjemsforening, Norsk Sykepleierforbund, Norsk tannpleierforening, Norsk Tourette forening, Norsk barnevernssamband, Organisasjon for barnevernsforeldre (OBF), SOS Barnebyer, Stine Sofie Stiftelsen, Sex og samfunn og UNICEF Norge.

Den norske legeforening støtter intensjonen i forslaget, men gjør oppmerksom på begrensningene som ligger i en slik prosess og at vurderingen som foretas i et «øyeblikksbilde» vil ha begrenset verdi. Det vises til at særlig barns psykiske helse og behov i den sammenheng er tilnærmet umulig å kartlegge ved ett møte og at man ved all helsekartlegging risikerer overdiagnostikk.

I underkant av 10 instanser er uttrykkelig imot forslaget. Helse Vest HF uttaler at de er sterkt kritiske til at det er barnets omsorgssituasjon, og ikke konkret mistanke om helseproblemer, som skal avgjøre om barnet skal få en helsekartlegging. Videre er de kritiske til at helsepersonell skal ta over ansvar og oppgaver som bør ligge i barnevernstjenesten og viser til at det er barnevernet sitt ansvar å hente inn helseopplysninger om barnet, oppsøke fastlege ved helseplager, henvise til BUP ved behov og generelt sørge for at barnet får den helseoppfølgingen som han eller hun har rett på.

Stillasbyggerne støtter intensjonene i forslaget, men er uenig i forslaget om å opprette tverrfaglige kartleggingsteam. Stillasbyggerne mener at et slikt team kan bidra til å styrke den systematiske diskontinuiteten tjenestene er preget av i dag og anbefaler at man legger pakkeforløpet «Kartlegging og undersøkelse av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet» til grunn.

Sykehuset Innlandet mener det bør være mulig å få en god nok oversikt over barna og ungdommenes psykiske og fysiske helse ved god screening og undersøkelse i tråd med rutinene som beskrives i pakkeforløpet «Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn og unge.»

Også Forandringsfabrikken er enig i intensjonene i forslaget, men gir likevel uttrykk for at de er kritiske til tiltaket. De viser blant annet til at høringsnotatet har mest fokus på barnets psykisk helse og for lite fokus på somatisk helse. Forandringsfabrikken viser også til at for stort fokus på psykisk helse kan bidra til å sykeliggjøre barnet. Videre er de opptatt av barns rett til medvirkning, og at barnet må få god informasjon og få uttale seg fritt.

Helse Stavanger mener at kartleggingen virker komplisert og det kan se ut som en bruker mere ressurser enn nødvendig. De uttaler at «Vår påstand er at allerede eksisterende informasjon ikke blir tatt hensyn til, og vi mener derfor at forbedringspotensialet ligger andre steder enn kartlegging» ogvidere «Det å møte et team på en hektisk dag og aldri se dem igjen, er etter vår erfaring ikke forenlig med barnets ønsker. Vår store utfordring i hjelpeapparatet er at barn ikke føler seg trygge nok til å fortelle det som gjør mest vondt og som er årsaken til alle symptomene.»

Den ideelle organisasjonen Diakonhjemmet omsorg er imot at det opprettes et statlig tilbud og mener kommunene selv må få bestemme hvordan de skal ivareta dette behovet. Stiftelsen Kirkens Bymisjon mener tiltaket som er foreslått ikke er riktig for målgruppen. Redd Barna mener at egnetheten av tiltaket bør utredes nærmere.

Diakonhjemmet sykehus mener en bør legge eventuelle nye nasjonale anbefalinger inn i det eksisterende pakkeforløpet. Sykehuset mener det er lagt ned mye arbeid i pakkeforløpet, og det bør kunne benyttes og eventuelt videreutvikles også i denne sammenheng. Norsk pyskologiforening mener at forslagene kan gripe uhensiktsmessig inn i en rekke pågående prosesser, og viser til pakkeforløpet, barnevernsreformen og utviklingen av en ny tverrsektoriell veileder for arbeid med psykisk helse barn og unge, nedfelt i Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse.

Bufetat region øst uttaler at tverrfaglig helsekartlegging vil bli en forsterkning av pakkeforløpet. Region øst mener at disse to tiltakene bør ses i sammenheng, slik at de kan understøtte og utfylle hverandre. Bufdir mener at tverrfaglig helsekartlegging vil gi et godt grunnlag for å vurdere om pakkeforløpet kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn og unge skal iverksettes. RKBU nord mener at de foreslåtte endringer gir mening sett hen til etableringen av pakkeforløpet.

Helse Stavanger har spilt inn at det bør vurderes å ta inn informasjonsinnhentingen i pakkeforløpet frem for i helsekartleggingen, og at en heller bør utvide/ endre pakkeforløpet slik at denne utredingen blir utført i forbindelse med dette pakkeforløpet. Det vises til at barna ikke må utsettes for to kartleggingsperioder med relativt kort tid mellom hver kartlegging.

5.2.2 Formålet med tverrfaglig helsekartlegging

Flere instanser er opptatt av at formålet må inkludere helsehjelp til de barna som kartlegges. Barneombudet og Helsedirektoratet støtter formålet slikt det er beskrevet i forslaget, men mener i tillegg at helsehjelp må være en del av formålet. Oslo Universitetssykehus, Barne- og ungdomsklinikken og Oslo Universitetssykehus avd. samhandling mener også at helsehjelp bør inngå som en del av formålet med kartleggingene.

Helse Bergen HF uttaler at:

«Målsetningen med tverrfaglig kartlegging må være å bedre psykisk og somatisk helse, med fokus på bedre funksjonsnivå, redusere sykdomstrykk og bedre livskvalitet. Kartleggingen skal gi anbefalinger for tiltak og oppfølging heller enn å stille diagnoser. Mangelfull somatisk helseoppfølging bør avdekkes og behandling igangsettes.»

Diakonhjemmet Sykehus, Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse, Statsforvalteren i Rogaland og Trøndelag fylkeskommune har spilt inn at barna må få et behandlingstilbud dersom det avdekkes et slikt behov.

Universitetet i Oslo har spilt inn at det er behov for prosedyrer for henvisning og oppfølging av barna som kartlegges. Den rettsmedisinske kommisjon mener forslaget bør omfatte henvisning til behandling. Sandnes kommune mener at barnets avdekte behov for oppfølging bør forplikte inn mot kommunale helsetjenester og eventuelt andre tjenester i kommunen. Videre mener Sandnes kommune at det bør presiseres om kartleggingen kan gi videre rettigheter i andrelinjetjenesten.

Helsedirektoratet viser til at kliniske rettsmedisinske undersøkelser av barn på Statens barnehus er en modell der helsepersonellet både har en sakkyndigrolle og yter helsehjelp til barnet. Helsedirektoratet mener dette kan fungere som en god modell på hvordan en undersøkelse kan ivareta begge formålene.

Statens barnehus viser til at det er mulig å gjøre medisinske undersøkelser som både har en sakkyndig funksjon og samtidig oppfølging av medisinske funn, og foreslår derfor at tverrfaglig helsekartlegging innebærer et sørge for-ansvar for at medisinske funn blir fulgt opp med nødvendig helsehjelp.

Helsetilsynet påpeker at forslaget i liten grad beskriver hva som vil vente barn i etterkant av kartleggingen og understreker at det innebærer en etisk forpliktelse til å tilby riktig behandling i helsetjenesten når det avdekkes og identifiseres helsemessige behov hos barn. Tilsvarende viser Helsetilsynet til at Bufetat må overholde bistandsplikten og finne et omsorgstilbud som ivaretar barnets behov.

Helsetilsynet uttaler videre at:

«Helsetilsynet oppfatter at forslaget fremmer ulike hensyn, formål og behov som helsekartleggingen skal dekke og ivareta. Beskrivelsene av formålet, hva kartleggingen skal bidra med, oppfatter vi står i motsetning til beskrivelsen av hvordan kartleggingen skal anvendes. Helsetilsynet støtter formålet om at kartleggingen skal bidra til at kommunal barneverntjeneste, fosterhjem og institusjon skal settes i bedre stand til å gi barn som plasseres utenfor hjemmet forsvarlig omsorg og oppfølging. Og at dette skal bidra til å sikre en mer stabil plassering, som igjen skal redusere risikoen for utilsiktede flyttinger og brudd. Det uttales også i forslaget at kartleggingen skal gi bedre grunnlag for valg av tiltak og hvorvidt vilkår for omsorgsovertakelse eller atferds-plassering er oppfylt. Når vurderingene og undersøkelsene som gjøres av kartleggingsteamene i tillegg skal betraktes som sakkyndigvurderinger, tolker Helsetilsynet det dithen at intensjonen med kartleggingen er å underbygge vilkårene for omsorgsovertakelse og plassering utenfor hjemmet. Dette mener Helsetilsynet vil bidra til å undergrave formålet om å gi kommunal barneverntjeneste, fosterhjem og institusjon bedre forutsetninger for å sikre barn som plasseres utenfor hjemmet forsvarlig omsorg og oppfølging. Det kan føre til konflikt i avveiningen mellom om det er barnets eller tjenestenes behov for helsekartlegging som skal være avgjørende i vurderingen. Vi mener derfor at det er nødvendig å rendyrke formålet og tydeliggjøre at kartleggingen skal identifisere barnets hjelpe- og helsebehov, samt bidra til å forebygge og forhindre videre skjevutvikling hos barnet.»

5.3 Departementets vurdering og forslag

5.3.1 Behovet for tverrfaglig helsekartlegging

Barnevernets hovedoppgave er å sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, samt å bidra til at barn og unge får trygge oppvekstsvilkår, jf. barnevernloven § 1-1. Det bør etter departementets syn være en høyt prioritert oppgave for barnevernet å sørge for at barn som plasseres utenfor hjemmet får god og tilpasset omsorg og oppfølging. Når myndighetene beslutter at et barn skal flytte ut av hjemmet, har det offentlige et særlig ansvar for at barnet får god omsorg og oppfølging. For å kunne ivareta dette ansvaret må kommunal barnevernstjeneste og nye omsorgsgivere (fosterhjem eller institusjon) ha tilstrekkelig informasjon om barnets helse, behov og fungering.

Forskning viser at det er stor forekomst av både somatiske og psykiske helseutfordringer hos barn i barnevernet, og i langt større grad enn hos barn som ikke mottar hjelp fra barnevernet. Barn som flyttes ut av hjemmet har ofte behov som må følges opp. Internasjonale retningslinjer anbefaler derfor at disse barna tilbys kartlegging av fagfolk som også kan vurdere behovene ut fra de belastningene det enkelte barn har opplevd.

Flere utredninger har påpekt viktigheten av tilstrekkelig kartlegging av barn som flyttes ut av hjemmet. Det vises blant annet til NOU 2018: 18 Trygge rammer for fosterhjem, NOU 2020: 1 Tjenester til personer med autismespeketerforstyrrelser og til personer med Tourettes syndrom, Helsetilsynets gjennomgang av barnevernets oppfølging av de to jentene som var plassert på Vestlundveien ungdomssenter og som senere døde, Barneombudets rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon «De tror vi er shitkids» og Riksrevisjonenes undersøkelse av om statlige barnevernsmyndigheter sikrer det beste for barn i barnevernsinstitusjoner. Evalueringen av CARE viser også at barna som ble kartlagt hadde en rekke utfordringer som tidligere ikke var blitt fanget opp, og at kartleggingen i mange tilfeller avdekket at barna hadde omfattende behov for hjelp. Uten denne kunnskapen er det krevende å legge til rette for en trygg og god omsorg. Manglende kunnskap om barnets helseutfordringer, fungering og behov kan både føre til at type tiltak og innholdet i tiltaket ikke er tilpasset barnet. Konsekvensene kan bli at barnet ikke får den hjelpen det trenger, og at det oppstår brudd og utilsiktede flyttinger. Departementet viser til at om lag 25 prosent av alle fosterbarn opplever å måtte flytte fem ganger eller mer.2 Barn som har vært utsatt for omsorgssvikt er ofte relasjonsskadet, og gjentatte flyttinger vil kunne forverre deres psykiske helse. Departementet oppfatter videre at høringen understøtter behovet for et tilbud om tverrfaglig helsekartlegging for barn som flyttes ut av hjemmet.

Departementet er enig med Helse Vest RHF i at det er barnevernstjenesten som skal innhente eksisterende helseopplysninger om barnet. Dette følger av barnevernstjenestens undersøkelsesplikt jf. barnevernloven § 4-3. Departementet viser til at det i Prop. 133 L (2020–2021) er fremhevet at det i forbindelse med en barnevernssak ofte vil være viktig å innhente opplysninger om barnets helse.3 Dette er også en forutsetning i forbindelse med tverrfaglig helsekartlegging. Departementet vil imidlertid bemerke at barnevernet ikke har mulighet til å pålegge helse- og omsorgstjenesten å gjennomføre undersøkelser og på den måten skaffe ytterligere opplysninger om barnet. Departementet fastholder på bakgrunn av det ovennevnte sin vurdering av at det er behov for et særskilt tilbud om helsekartlegging for barn som flyttes ut av hjemmet.

5.3.2 Formålet med tverrfaglig helsekartlegging

5.3.2.1 Innledning

Tilbud om tverrfaglig helsekartlegging har som målsetting å bidra til at barn og unge som flyttes ut av hjemmet får god og tilpasset omsorg, oppfølging og eventuell barnevernfaglig behandling. Tverrfaglig helsekartlegging skal bidra til å identifisere barnets hjelpe- og helsebehov. Formålet med tverrfaglig helsekartlegging er å skaffe ulike instanser i barnevernet tilstrekkelig informasjon om barnet i forbindelse med valg av plasseringssted, innhold i tiltak og oppfølging. Tilstrekkelig informasjon om barnets hjelpe- og helsebehov skal bidra til mer treffsikker hjelp og oppfølging av barn som flyttes ut av hjemmet. Riktig hjelp og god oppfølging vil bidra til å sikre en mer stabil plassering, som kan redusere risikoen for utilsiktede flyttinger og brudd i plasseringen. På bakgrunn av den tverrfaglige helsekartleggingen skal det utarbeides en rapport til barnevernstjenesten. Rapporten skal gi en beskrivelse av barnets hjelpe- og helsebehov, herunder barnets behov for oppfølging. Rapporten kan også inneholde eventuelle anbefalinger om veiledning av barnets nye omsorgsgivere, ut fra det enkelte barns behov.

5.3.2.2 Informasjon som har betydning for tilrettelegging i barnevernstiltaket

Tverrfaglig helsekartlegging skal bidra til å skaffe kommunal barnevernstjeneste et bedre grunnlag for å tilrettelegge omsorgen til og oppfølgingen av barn som plasseres utenfor hjemmet. Dersom barnet plasseres i fosterhjem har barnevernstjenesten også ansvar for oppfølging, inkludert veiledning av fosterhjemmet. Kartleggingen vil i slike tilfeller være et grunnlag for veiledning av barnets nye omsorgsgivere. God oppfølging og veiledning av fosterhjemmet er viktig for at barnet skal få nødvendig støtte og for å forebygge brudd i fosterhjemmet. Ved plassering i institusjon, vil kartleggingen gi viktig informasjon til institusjonen om hvordan institusjonstilbudet bør innrettes for å møte barnets behov. Ved atferdsplasseringer kan helsekartleggingen gi verdifull informasjon for innretningen av det barnevernsfaglige behandlingstilbudet. Kartleggingen skal bidra til at kommunal barnevernstjeneste, fosterhjem og institusjon settes bedre i stand til å gi barn som plasseres utenfor hjemmet god omsorg og oppfølging.

5.3.2.3 Informasjon som har betydning for tilrettelegging utover barnevernstiltaket

Tverrfaglig helsekartlegging kan avdekke om barnet har behov for hjelp fra andre instanser enn barnevernet. Etter departementets oppfatning kan kartleggingen dermed bidra til at barnet får et mer helhetlig tjenestetilbud, og riktig hjelp til rett tid. Kartleggingen kan for eksempel avdekke at barnet har behov for tilrettelegging i barnehage eller skole. Videre kan kartleggingen avdekke behov for tilbud fra helsetjenestene eller tannhelsetjenesten. I tillegg vil kartleggingen kunne avdekke om barnet har behov for ytterligere utredning innenfor helse- og omsorgstjenesten. Erfaringene fra CARE understøtter etter departementets vurdering dette. Det vises til at 74 prosent av barna som ble kartlagt i CARE hadde behov for hjelp fra en eller flere tjenester. Om lag 50 prosent av barna hadde behov for tre eller flere tjenester. For 80 prosent av de som trengte ytterligere hjelp ble det tilrådd oppfølgning fra kommunale tjenester, mens det i 13 prosent av tilfellene ble anbefalt henvisning til BUP og for 4 prosent henvisning til somatisk spesialisthelsetjeneste.

Erfaringene fra CARE viser også at flere barnevernstjenester opplevde at det var enklere å få koblet på andre tjenester og ressurser når barnevernstjenesten hadde en kartleggingsrapport som dokumenterte barnets behov for hjelp fra andre instanser. I evalueringen av CARE oppga 63 prosent av ansatte i barnevernstjenestene at kartleggingene medførte lettere tilgang til tjenester fra andre sektorer, og blant de som oppga hvilke tjenester ble særlig BUP fremhevet. Videre ble PPT, Habiliteringstjenesten og Bufetat trukket frem. Det ble også oppgitt at kartleggingen ga informasjon som kunne bidra til bedre tilrettelegging for barna i skole og barnehage. Dersom kartleggingen avdekker at barnet har behov fra andre tjenester enn barnevernstjenesten, må barnevernstjenesten legge til rette for at barnet får nødvendig oppfølging og hjelp fra disse tjenestene, se nærmere omtale i kapittel 5.3.3.

5.3.2.4 Informasjon som har betydning for valg av tiltak

Departementet vurderer at en tverrfaglig helsekartlegging i enkelte tilfeller kan benyttes som grunnlag i forbindelse med valg av tiltak. Valg av tiltak innebærer ved omsorgsovertakelse etter barnevernloven § 4-12 og frivillige plasseringer etter § 4-4 sjette ledd som hovedregel å velge mellom fosterhjem og institusjon, jf. § 4-14. Når det er nødvendig fordi barnet er funksjonshemmet kan opplærings- eller behandlingsinstitusjon være aktuelt, jf. § 4-14 bokstav c. Det vises til fylkesnemndas ansvar for å vurdere om barnet bør plasseres i institusjon eller fosterhjem ved omsorgsovertakelser, jf. § 4-15. Ved plassering i fosterhjem er det barnevernstjenesten som skal velge og godkjenne ett konkret fosterhjem for barnet, jf. § 4-22, og ved plassering i institusjon er det Bufetat som avgjør hvilken institusjon barnet skal bo på. Fylkesnemnda kan stille vilkår for plasseringen. Ved atferdsplasseringer er det fylkesnemnda som skal vurdere hvilket institusjonstilbud som er egnet til å ivareta barnet i forbindelse med atferdsplasseringer, jf. § 4-24 fjerde ledd. Det vises til kapittel 7.3 om tidspunkt for kartleggingen, hvor departementet foreslår at kartlegging alltid skal gjennomføres etter at barnet er flyttet ut av hjemmet ved omsorgsovertakelser etter § 4-12. For atferdsplasseringer og frivillige plasseringer utenfor hjemmet foreslår departementet at valg av kartleggingstidspunkt må vurderes konkret i hver enkelt sak. Dersom barnevernstjenesten ved atferdsplassering eller frivillig plassering utenfor hjemmet vurderer at det er forsvarlig og til barnets beste å kartlegge barn i forkant av flytting ut av hjemmet, kan kartlegging benyttes som et grunnlag for valg av tiltak som er tilpasset barnets behov. Helsekartlegging kan i slike tilfeller også bidra til et bedre beslutningsgrunnlag for fylkesnemnda.

Departementet har merket seg Helsetilsynets vurdering av at formålet og hva kartleggingen kan bidra med står i motsetning til hvordan kartleggingen skal anvendes. Departementet understreker at intensjonen med kartlegging ikke er å underbygge vilkårene for omsorgsovertakelse eller plassering på institusjon på grunn av alvorlige atferdsvansker. Uavhengig av formålet, kan imidlertid opplysninger som kommer frem i kartleggingen i praksis kunne få betydning for fylkesnemndas vurdering av hvorvidt vilkårene for atferdsplassering er til stede eller ikke. Det ble eksempelvis vist til at kartleggingen kan avdekke at barnet har behov for døgntilbud i helsetjenesten, fremfor i barnevern. Dersom slik informasjon foreligger i forkant av nemndsbehandling vil dette kunne få betydning for nemndas vurderinger, selv om dette ikke er siktemålet med helsekartleggingen.

5.3.3 Veien fra kartlegging til helsehjelp

Departementet er enig med høringsinstansene i at det det er viktig at barnets behov for helsehjelp eller videre undersøkelse følges opp. Barn og unge som har blitt utsatt for omsorgssvikt eller har atferdsproblemer vil ofte ha behov for ulike typer tiltak som hører inn under flere tjenesters ansvarsområde. Dette kan for eksempel være somatisk helsehjelp, psykisk helsehjelp, tannhelsehjelp, PPT, sosialhjelp mv. Et tverrfaglig tilbud vil i mange tilfeller være en forutsetning for at barnet skal få riktig og god hjelp. Det vises til vedtatte endringer i forbindelse med behandlingen av Prop. 100 L (2020–2021) Endringer i velferdstjenestelovgivningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator), herunder velferdstjenestenes plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere, når det er nødvendig for at barnet skal få et helhetlig og koordinert tilbud. I tilfeller der barnevernstjenesten plasserer et barn utenfor hjemmet, skal barnevernstjenesten samordne tjenestetilbudet barnet mottar, eksempelvis skoletilbud, tannhelsehjelp og helsehjelp. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller være en pådriver overfor andre tjenester, slik at barnet får de tjenestene som er nødvendige for at barnet skal få et riktig, helhetlig og koordinert tilbud.

Helsedirektoratet og Statens barnehus har spilt inn at kartleggingsteamene kan ivareta flere formål, gjennom å ha en sakkyndigfunksjon og samtidig sørge for at medisinske funn blir fulgt opp med nødvendig helsehjelp. Enkelte instanser har også pekt på at det bør vurderes om kartleggingsteamene skal kunne henvise barnet videre til helsehjelp. Departementet vurderer imidlertid at en slik løsning kan føre til uklare ansvarsforhold mellom kartleggingsteamene og barnevernstjenesten. Det vises til at barnevernstjenesten har et oppfølgingsansvar for barn som plasseres utenfor hjemmet, og at dette ansvaret innebærer å opprette kontakt med helse- og omsorgstjenesten ved behov. Barnevernstjenesten har også henvisningsrett til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Dersom kartleggingsteamene gis et særskilt ansvar for oppfølging av avdekkede helsebehov eller henvisningsmyndighet vil dette innebære overlappende ansvar mellom teamene og barnevernstjenesten. Uklare og overlappende ansvarsforhold gir økt risiko for at barnets behov for helsehjelp eller videre utredning ikke blir fulgt opp. Departementet mener derfor at det er barnevernstjenesten som bør ha ansvaret for å legge til rette for at barnet mottar nødvendig hjelp. Dette innebærer at barnevernstjenesten skal ta kontakt med aktuelle tjenester dersom kartleggingen avdekker at barnet har behov for hjelp eller oppfølging fra andre tjenester enn barnevernet. Det vises videre til at det er barnevernstjenesten som er bestiller og mottaker av rapport fra tverrfaglig helsekartlegging.

Dersom rapporten avdekker behov for tilrettelegging i barnehage eller skole er det naturlig at det er barnevernstjenesten som kontakter den aktuelle barnehagen eller skolen for å få på plass nødvendig tilrettelegging. På samme måte bør det være barnevernstjenesten som kontakter aktuelle helse- og omsorgstjenester ved behov, eksempelvis fastlege, fysioterapeut eller tannlege. Dersom kartleggingen avdekker behov for videre utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten, kan barnevernstjenesten med utgangspunkt i informasjonen og vurderingene i rapport fra tverrfaglig helsekartlegging henvise barnet til BUP. Etter departementets vurdering vil kartleggingsrapporten bidra til økt kvalitet på henvisningene fra barnevernstjenesten til BUP. Departementet viser i den forbindelse til Barneombudets rapport «Jeg skulle hatt BUP i en koffert», hvor en av anbefalingene handler om å sikre at BUP innhenter nødvendig informasjon før det treffes vedtak om barnets rett til helsehjelp. Grundig kartlegging og vurdering av barnets behov for helsehjelp kan bidra til et bedre vurderingsgrunnlag for BUP.

Departementet understreker likevel at dersom kartleggingen avdekker behov for helsehjelp eller videre utredning i helse- og omsorgstjenesten er det helse- og omsorgstjenesten som har ansvaret for å yte slik hjelp. Det er helse- og omsorgstjenesten som i slike tilfeller har kompetanse og riktig tiltak for barnet, og som har ansvar for å yte den helsehjelp som er nødvendig, se nærmere omtale i kapittel 4.6. Dersom kartlegging viser at barnet har behov for helsehjelp skal barnevernstjenesten kontakte aktuell tjeneste og be om slik helsehjelp til barnet. Barnevernstjenestens ansvar er begrenset til å formidle kontakt med helse- og omsorgstjenesten og være en aktiv pådriver for at barnet får den helsehjelpen barnet har rett på. Det vil være helse- og omsorgstjenesten som vurderer om barnet har rett til helsehjelp og eventuelt hvilken hjelp som skal iverksettes overfor barnet.

Departementet mener at tverrfaglig helsekartlegging kan avdekke om barnet har behov for hjelp fra andre instanser enn barnevernet, og at det i slike tilfeller vil være barnevernstjenestens ansvar å legge til rette for at barnet får denne hjelpen. Dette ansvaret følger av barnevernstjenestens omsorgs- og oppfølgingsansvar, se kapittel 4.5 for nærmere omtale.