6 Virkeområdet for den nye forskriften – lovhjemmel

6.1 Forslaget i høringen

Helsedirektoratet foreslo en felles forskrift for alle institusjoner som tilbyr tjenester til personer med rusmiddelproblemer, både offentlige og private. Denne vil regulere ulike tjenestenivåer, ulike institusjoner og institusjoner som har ulike formål med oppholdet. En hovedbegrunnelse for dette er at én felles forskrift vil være lettest å forholde seg til, og at det ikke skaper noen tvil om hvilket regelverk som til enhver tid gjelder. En felles forskrift kan legge godt til rette for at personer med rusmiddelproblemer og personell ved alle berørte institusjoner blir kjent med regelverket.

Direktoratet foreslo følgende bestemmelse om forskriftens virkeområde:

«§ 2 Virkeområde

Forskriften gjelder for følgende døgninstitusjoner som yter helse- og omsorgstjenester for personer med rusmiddelproblemer:

• a) institusjoner i helseforetak som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet og private institusjoner som har avtale med regionalt helseforetak om å tilby tverrfaglig spesialisert behandling som nevnt i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd nr. 5, inkludert innleggelse med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2, 10-3 og 10-4,

• b) private institusjoner som har inngått avtale med Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) som tilbyr tjenester som tilsvarer innholdet i tverrfaglig spesialisert behandling,

• c) kommunale institusjoner for personer med rusmiddelproblemer og private institusjoner for personer med rusmiddelproblemer som har avtale med kommunen,

• d) private institusjoner for personer med rusmiddelproblemer finansiert helt eller delvis gjennom statlige tilskuddsordninger

• e) private institusjoner for personer med rusmiddelproblemer uten avtale med kommunen eller avtale med regionalt helseforetak»

Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd, jf. § 1-2 første ledd, gir i dag hjemmel for å gi forskrift for gjennomføring av opphold i kommunale rusinstitusjoner og private rusinstitusjoner med avtale med kommunen. Private rusinstitusjoner uten avtale med kommunen omfattes derimot ikke, slik helse- og omsorgstjenesteloven lyder i dag. Helsedirektoratet foreslo at helse- og omsorgstjenesteloven endres, slik at forskriften også kan omfatte private institusjoner uten avtale og institusjoner som ikke mottar offentlig tilskudd. Når det gjelder spesialisthelsetjenesten, er forskriftshjemmelen i § 3-14 andre og tredje ledd allerede dekkende for det foreslåtte virkeområdet.

Departementet stilte seg i høringsbrevet ikke bak forslaget om å inkludere private institusjoner uten avtale eller offentlig tilskudd, og foreslo å stryke § 2 bokstav e i forskriftsutkastet.

Departementet foreslo at forskriften bare skulle gjelde for offentlige institusjoner og private institusjoner som mottar offentlig finansiering. Når institusjonene er private og pasientene betaler hele oppholdet selv uten offentlig tilskudd, burde institusjonene stå friere til å organisere virksomheten sin. For eksempel burde de ikke pålegges å opprette et husordensreglement som skal godkjennes av fylkesmannen, jf. forskriftsutkastet § 4. Når det offentlige ikke finansierer eller støtter driften økonomisk, har det offentlige mindre interesse av å detaljregulere. Departementet viste til at reguleringen i slike tilfeller kan henvises til avtale mellom brukeren og institusjonen.

6.2 Høringsinstansenes syn

Av de 60 instansene som avga høringsuttalelse, har 37 uttalt seg om forskriftens virkeområde. Av disse er det 22 som støtter direktoratets forslag om å inkludere private institusjoner uten avtale, mens 11 støtter departementets forslag.

Blant dem som støtter en felles forskrift for alle typer institusjoner, finner vi Helsetilsynet, Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Norsk Sykepleierforbund, pasient- og brukerombudene, Legeforeningen, Actis – rusfeltets samarbeidsorgan, brukerorganisasjonen MARBORG (Medikament Assistert Rehabiliterings Bruker Organisasjon), 12 trinn kurs- og kompetansesenter og Fagforbundet.

Helsetilsynet påpeker at det kan være mange årsaker til at noen velger én bestemt institusjon foran en annen:

«Det kan være ulike grunner til at personer velger et privat tilbud de selv må finansiere, uten at dette ville ha vært førstevalg for dem det gjelder. Det kan bl.a. ha sammenheng med ventetider i offentlig finansierte tilbud, og omfatte personer og deres pårørende som vurderer at den rusmiddelavhengige har et akutt behov for bistand. Rusmiddelavhengigheten tilsier at han/hun ikke vil være i en posisjon der avtalefriheten kan være det rettslige utgangspunktet for å definere innholdet/rammer for hjelpen de har behov for. Disse institusjonene bør derfor omfattes av forskriften.»

Pasient- og brukerombudene mener det vil gagne pasientene om alle institusjonene omfattes og skriver i sin felles uttalelse:

«Pasient- og brukerombudene støtter direktoratets forslag om å la gjennomføringsforskriften være gjeldende for alle institusjoner, uavhengig av om de mottar offentlige tilskudd eller ikke. Vi er med andre ord ikke enige i departementets synspunkt. Vårt standpunkt begrunnes med at det avgjørende er hva som best ivaretar pasientene som mottar behandling – ikke hva som vil være mest hensiktsmessig for institusjonen ut fra driftsmessige synspunkter.»

Fylkesmannen i Oslo og Akershus uttaler at departementets forslag ikke ivaretar pasientsikkerheten i tilstrekkelig grad:

«Vi legger vekt på at pasienten/brukeren og en institusjon som tilbyr opphold ikke er likeverdige forhandlingsparter. Pasienten/brukeren kan være i en presset situasjon når han/hun får tilbud om et oppholdssted, ev. får et tilbud der andre betalingsdyktige velger oppholdssted for personen med rusmiddelavhengighet (f.eks. familie eller arbeidsgiver).»

Klinikk psykisk helse og rusbehandling SIV HF uttaler seg i samme retning:

«Rusavhengige er en sårbar pasient/bruker gruppe som i noen tilfeller har liten innsikt/forståelse i hva som er til det beste for seg selv […]. Pasientene/brukerne i private institusjoner uten offentlig støtte må også ha et lovverk å forholde seg til slik at de har de samme klagemuligheter til offentlige myndigheter som andre som mottar helsehjelp.»

Legeforeningen tar opp at både personale og pasienter/brukere har behov for forutsigbarhet, uavhengig av om institusjonen er offentlig eller privat:

«Slik vi forstår Departementet vil man unnta de private uten offentlig avtale på bakgrunn av at dersom det offentlige ikke betaler for plassene bør det offentlige heller ikke kunne stille krav til driften. Dette er en argumentasjon Legeforeningen ikke kan stille seg bak. Bakgrunnen for denne forskriften er å sikre pasientene/brukernes rettigheter og skape forutsigbarhet i gjennomføringen av opphold ved disse institusjonene – også med tanke på de ansatte ved institusjonene. Brukere/pasienter og ansatte ved private institusjoner har i så måte det samme behovet som de ved offentlige institusjoner. Det samme behovet for rettssikkerhet gjør seg gjeldende, og vi vil her bemerke at det at man har de samme reglene ved alle institusjonene i seg selv er et poeng knyttet til rettssikkerhet og forutsigbarhet.»

Brukerorganisasjonen MARBORG påpeker at institusjonenes finansiering ikke er et godt grunnlag for å avgrense virkeområdet for forskriften:

«MARBORG er av den oppfatning at forskriften bør gjelde for alle institusjoner for personer med rusmiddelproblemer uavhengig av finansiering. Å skille mellom de forskjellige institusjonene alt etter hvordan de er finansiert fremstår som lite fornuftig. Brukerorganisasjonene på rusfeltet er opptatt av likhet og likeverdighet også i behandlings- og omsorgstilbudet. Det burde derfor være et regelverk å forholde seg til, uavhengig av finansiering.»

Kristiansand kommune skriver at begrepet «institusjon» ikke er godt nok definert, og at det kan bli vanskelig å definere virkeområdet for forskriften hvis man skal ta utgangspunkt i hvordan institusjonene blir finansiert:

«Forskriftsforslaget forutsetter at det er et klart skille mellom offentlig finansierte og helprivate institusjoner, noe som ikke stemmer med virkeligheten. For eksempel blir Kristiansand kommune stadig bedt om å betale for opphold på institusjoner som i utgangspunktet er helprivate, og der kommunen ikke har hatt noen rolle i forbindelse med innleggelsen. Blir da institusjonen å betrakte som offentlig finansiert, og dermed kommer inn under regelverket? Og gjelder det bare for den pasienten som får offentlig støtte for å være på institusjonen, eller også for de pasientene som betaler hele oppholdet selv? Dette må avklares før forskriften og lovendringene settes ut i livet.»

Blant dem som støtter departementets forslag, finner vi Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF, KoRus Sør Borgestadklinikken, Stavanger kommune, Oslo kommune, Sør-Varanger kommune, Ski kommune og Troms fylkeskommune.

Helsedirektoratet støtter nå departementets forslag og uttaler:

«Vi er enig i at disse bør stå friere til å organisere driften sin. Dette gjelder uansett få institusjoner, med en selvbetalende pasientgruppe som det er grunn til å tro i mindre grad trenger beskyttelse for ubegrunnet tvang enn personer med rusmiddelproblemer for øvrig.»

Oslo kommune uttaler at forskriften ikke er tilfredsstillende innrettet mot de kommunale institusjonenes behov, og tar opp bruken av gjennomgangsleiligheter i kommunal rusbehandling:

«Oslo kommunes generelle vurdering er at til tross for at utkast til forskrift er ment også å omhandle rusinstitusjoner på kommunalt nivå, er utkastet i for stor grad rettet utelukkende mot institusjoner i spesialisthelsetjenesten og ivaretar i for liten grad de spesifikke sidene ved drift av rusinstitusjoner på kommunalt nivå.

[…]

Forskriften bør også gjelde gjennomgangsleiligheter knyttet opp til bemannede institusjoner og der det betales en egenandel, men der husleieloven ikke gjelder. I motsatt fall vil kommunene miste et viktig trinn i sin rehabiliteringsstige.

I utkast til forskrift legges det til grunn at heldøgnsinstitusjon forutsetter heldøgnsbemanning, noe flere av institusjonene på kommunalt nivå ikke har. Eksempelvis vil det kunne være aktuelt at små institusjoner med beboere som er i en sluttfase av sitt rehabiliteringsforløp, ikke har bemanning om natten. Dette må forskriften ta høyde for dersom den skal gjelde institusjoner på kommunalt nivå. Boforhold som reguleres av husleieloven faller utenfor forskriftens virkeområde.»

Helse Vest RHF uttrykker tvil, og skriver:

«Helse Vest er noe i tvil i dette spørsmålet, og helseforetakene er av ulik oppfatning.

Forskriften gir hjemmel til økt tvangsbruk. Det er av generell interesse å ikke øke tvangsbruk. Dersom forskriften skal gjelde for private uten avtale, så innebærer det at disse institusjonene kan ta i bruk virkemidlene beskrevet i forskriften, overfor pasienten.

På en annen side er ofte pasienten i en avmaktssituasjon når han/hun trenger behandling for sitt rusproblem og blir innlagt i en døgninstitusjon. Reglene som følger av forskriften vil kunne virke beskyttende overfor pasienten. Men pasientens rettsikkerhet er også ivaretatt gjennom ordinær lovgivning.

Vi vurderer derfor at forskriften ikke bør gjelde for private institusjoner som ikke har avtale eller som ikke mottar noe form for offentlige tilskudd, og er på linje med departementets ståsted i dette spørsmålet.»

De understreker at forskriften også bør gjelde for institusjoner som blir godkjent etter lov om spesialisthelsetjenester § 4-3 (fritt behandlingsvalg), hvis utkastet § 2 bokstav e tas bort.

Helse Sør-Øst RHF påpeker at det kan være vanskelig å definere hvilke institusjoner som skal omfattes, siden helprivate virksomheter kan omfatte mange forskjellige typer pasienter:

«Helse Sør-Øst RHF ser at det kan være problematisk å definere hva som er en institusjon for personer med rusmiddelproblem, og hva som ikke er det, da slike helprivate virksomheter ofte favner en bred målgruppe. Dersom virkeområdet for forslag til forskrift også skulle omfatte private institusjoner for personer med rusmiddelproblemer uten avtale med det offentlige, slik det foreslås i rapporten fra Helsedirektoratet, så vil virkeområdet for gjennomføringsbestemmelsene ikke være klart avgrenset.»

Nasjonal kompetansetjeneste TSB foreslår en særskilt løsning for institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB):

«[D]et burde vært utviklet en egen forskrift som regulerer gjennomføring av døgnopphold og spesielt bruk av tvang innenfor TSB. Formålet med innleggelser i spesialisthelsetjenester er ulikt opphold i kommunale omsorgsinstitusjoner.»

De ser at det kan være krevende for enkeltinstitusjoner å håndtere ulike lovverk, men det gjør institusjonene allerede i dag. Den praktiske grenseoppgangen mellom TSB og psykisk helsevern er vel så krevende som grenseoppgangen mot kommunenes institusjoner. De støtter ellers at forskriften omfatter private institusjoner med avtale med Helseøkonomiforvaltningen om å gi tilbud som tilsvarer TSB. Dette er særlig viktig etter innføringen av fritt behandlingsvalg, som kan øke innslaget av tilbud fra private aktører. Nasjonal kompetansetjeneste TSB uttaler videre:

«Private institusjoner uten avtale og finansiering fra det offentlige er lite beskrevet når det gjelder omfang og innhold. NK-TSB vil poengtere at brukere/pasienter av disse tjenestene har et like stort behov for rettsvern som andre brukere og pasienter innlagt på offentlige eller private institusjoner finansiert av det offentlige.»

Samarbeidsforum for norske kollektiv tar opp at institusjonene kan ha mange ulike formål med behandlingen, og at de ikke nødvendigvis vil ha behov for samme rettslige regulering:

«Mange av forslagene til ny forskrift støttes av SNK, men vi stiller spørsmålstegn ved bredden som forskriften skal favne. Adgang til bruk av tvang i institusjoner – hvor formålene med oppholdet er så differensierte – mener vi er en svakhet i forskriften – særlig siden en ikke velger å bruke muligheten til å la noen paragrafer/bestemmelser i samme forskrift eksklusivt gjelde bestemte målgrupper og/eller behandlingsformål.

I institusjoner med langtidsbehandling og rusmiddelfrihet som uttalt mål, bør det være adgang til begrensninger som er i samsvar med formålet med behandlingen. Hensynet til medpasienter, fellesskapet og til trygghet, trivsel og optimale endringsvilkår, må tillegges vesentlig vekt. Dette er trolig ikke gjeldende i samme grad i institusjoner med andre formål.»

Norsk psykologforening støtter verken direktoratets eller departementets forslag, og foreslår at forskriften bare skal gjelde for institusjoner i helseforetak som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og private institusjoner med Helfo-avtale som tilbyr slike tjenester:

«Det regelverk som her foreslås innebærer at det kan gjøres inngripende vedtak i den enkelte pasients liv. Det er Psykologforeningens klare mening at slike vedtak ikke kan gjøres uten at det samtidig er sikret at det ligger solid kompetanse til grunn når vedtaket gjøres.

I forslaget til «forskriftens virkeområde: § 2» mener Psykologforeningen at det kun kan være de institusjoner som inkluderes i punktene a) og b) som vil ha tilstrekkelig faglig kompetanse til å stå ansvarlige for vedtakene. I Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) finnes det garanti for spesialistkompetanse i tjenesten. Det finnes ikke tilsvarende sikring av kompetanse i kommunale institusjoner som vil variere fra behandlingstiltak til noe som stort sett er forsterkede boliger. Det samme er tilfelle for de ulike private institusjonene som ikke «tilsvarer innholdet i tverrfaglig spesialisert behandling». Psykologforeningen kan derfor ikke anbefale at institusjoner som dekkes av punktene c), d) og e) skal dekkes av dette regelverk.»

6.3 Departementets vurderinger og forslag

Uenigheten blant høringsinstansene har i all hovedsak dreid seg om forskriften også skal gjelde for institusjonene som omfattes av forskriftsutkastet § 2 bokstav e – private institusjoner for personer med rusmiddelproblemer uten avtale med kommune eller med regionalt helseforetak. Disse institusjonene er private og mottar ikke støtte fra det offentlige.

Om lag to tredeler av de høringsinstansene som uttaler seg om spørsmålet, støtter forslaget fra Helsedirektoratet om at gjennomføringsforskriften også skal gjelde for private institusjoner uten offentlig finansiering. En tredel har støttet departementets forslag om at disse institusjonene ikke bør inkluderes.

I høringsrunden har Helsedirektoratet skiftet syn, og støtter departementets forslag til virkeområdebestemmelse i høringsbrevet. De argumenterer for at pasientgruppen i de aktuelle private institusjonene skiller seg fra pasientgruppen i de øvrige institusjonene.

Da departementet foreslo å holde visse private institusjoner utenfor, var dette det viktigste: Når institusjonene er private og pasientene betaler hele oppholdet selv, bør institusjonene stå friere til å organisere driften sin. Det offentlige har mindre interesse i å detaljregulere. Pasientene som velger nettopp disse institusjonene har tatt et informert valg og er i stand til selv å ivareta sine interesser.

Det argument at denne pasientgruppen er mer ressurssterk og har mindre behov for beskyttelse, får ikke støtte av et flertall av instansene. En oppsummering av høringen viser at flertallet av instansene mener det er samme gruppe pasienter og brukere i de private institusjonene som i de øvrige institusjonene. Dette taler for at forskriften også skal gjelde for private institusjoner uten offentlig avtale eller finansiering. Flere har påpekt at det kan være mange grunner til at en pasient/bruker velger den ene institusjonen foran den andre. Det kan for eksempel ha med ventetider å gjøre, eller ha andre praktiske årsaker. Fylkesmannen i Oslo og Akershus peker på at pasienten/brukeren og en institusjon som tilbyr opphold, ikke er likeverdige forhandlingsparter, og at pasienten/brukeren kan være i en presset situasjon når han/hun får et tilbud om opphold. Og det kan være for eksempel familie eller arbeidsgiver som betaler for oppholdet.

Mange av høringsinstansene gir uttrykk for samme standpunkt som Legeforeningen, om at det samme behovet for rettssikkerhet gjør seg gjeldende i alle typer institusjon.

Et sentralt argument mot en felles forskrift er at virkeområdet for forskriften kan være vanskelig å avgrense, slik blant annet Helse Sør-Øst RHF uttaler.

Departementet ser at det kan oppstå visse avgrensningsproblemer, men antar at dette vil være tilfelle uansett om de rent private institusjonene omfattes, og finner ikke at det er et tungtveiende argument for å utelate disse. Samtidig er det ikke slik at forskriften pålegger institusjonene å bruke de forskjellige tiltakene som finnes i forskriften. Riktignok må institusjonene utarbeide husordensregler. Men utover det, er det ikke slik at institusjonene etter forskriften må drive virksomheten på en annen måte hvis de ikke ønsker det. Selv om forskriften vedtas slik at den for eksempel gir adgang til rutinemessig kroppsvisitasjon ved ankomst, står den enkelte institusjon fritt til om de vil bruke dette virkemiddelet.

Samtidig legger departementet vekt på at muligheten for å drive tilsyn svekkes dersom det ikke foreligger noen normer for hvordan institusjonen skal håndtere bruk av tvang overfor den enkelte pasient.

På denne bakgrunn tar departementet sikte på å vedta en forskrift som omfatter alle institusjonene på rusfeltet, også private institusjoner uten avtale med kommune eller regionalt helseforetak og uten offentlig tilskudd.

Som nevnt i punkt 6.1 vil et slikt virkeområde forutsette en utvidelse av dagens forskriftshjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven. Departementet foreslår derfor endringer i lovens § 12-4 slik at forskriftshjemmelen også omfatter private rusinstitusjoner som ikke har avtale med kommunen. Se lovforslaget punkt III. Når det gjelder spesialisthelsetjenesten, vil den nye forskriftens virkeområde ha tilstrekkelig hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14. Samlet sett skal de to forskriftshjemlene omfatte alle institusjoner som yter helse- og omsorgstjenester for personer med rusmiddelproblemer, enten de er private eller offentlige, og uavhengig av finansiering eller avtaleforhold til det offentlige.

Departementet har for øvrig merket seg at enkelte høringsinstanser tar opp den nærmere avgrensningen av forskriftens virkeområde. Departementet vil ta med seg innspillene i arbeidet med forskriften og vurdere eventuelle presiseringer. Blant annet vil departementet vurdere innspillene fra Oslo kommune om hva som skal regnes som institusjon etter forskriften. Departementet legger til grunn at den nye hjemmelen til å gi forskrifter ikke bør være avgrenset til institusjoner med døgnbemanning.